Клиническая картина психических расстройств и особенностей психического развития у детей, подвергшихся сексуальному насилию

1. регрессивное поведение, то есть возвращение к более ранним формам поведения, которые уже были преодолены с возрастом, что особенно характерно для маленьких детей (например, недержание мочи или сосание большого пальца);

2. фобии или страхи, имеющие внезапное начало, особенно боязнь темноты, незнакомых мужчин; или страх особых ситуаций или действий. Например, ребенок необъяснимо боится выходить из дома, или, напротив, не хочет оставаться дома вечером;

3. побег из дома - наиболее частая и понятная реакция в случаях инцеста. Некоторые дети убегают из дому для того, чтобы навсегда покинуть дом, где с ними жестоко обращались;

4. несоответствующее возрастное поведение. У детей, которые стали жертвами сексуального насилия, присутствует несоответствующее их возрасту понимание сексуального поведения;

5. внезапное появление проблем с чрезмерной мастурбацией, несоответствующие возрасту сексуальные игры, промискуитет или соблазняющее поведение со взрослыми противоположного пола;

6. появление у подростков злоупотребления алкоголем или наркотиками для подъема настроения;

7. глубокие и быстрые личностные изменения, включающие выраженную депрессию, враждебность и агрессию, часто сопровождаемые социальным уходом; суицидальные попытки или мысли;

8. проблемы с обучением. Дети, испытавшие сексуальное насилие, либо плохо учатся в школе, либо наоборот, используют свои академические достижения для того, чтобы скрыть факт насилия.

Отдаленные последствия перенесенного в детстве сексуального насилия развиваются через несколько лет и могут сохраняться как в подростковом, так и в зрелом возрасте. Факты наличия инцеста или интенсивных телесных наказаний в анамнезе пациентов с пограничными психическими расстройствами занимают ведущее место и считаются их «визитной карточкой» [41]. В исследованиях M.H. Stone [142], 75% пациентов с пограничным личностным расстройством сообщают о фактах инцеста. Дж. Брайер с соавт. [126] отмечают, что сексуальное насилие в детстве пережили 86% опрошенных больных с пограничными психическими расстройствами, по сравнению с 21% больных с другими патологиями. По данным J.L. Herman [129], от 67 до 76% пограничных пациентов имеют в анамнезе случаи инцеста, по сравнению с 26% больных другими психическими расстройствами.

Briere J., Runtz M. [113] предложили свою классификацию отдаленных психологических последствий сексуального насилия: нарушения сексуального поведения; трудности при воспитании детей; психические расстройства; асоциальное поведение. Наиболее разнообразны нарушения сексуального поведения, которые могут включать сексуализированное поведение; расторможенность сексуального влечения; нарушения полового влечения по объекту (гомосексуализм, педофилия) или способу удовлетворения (садизм, мазохизм); неспособность к стабильным и длительным сексуальным отношениям (промискуитет или проституция); настороженное отношение к представителям противоположного пола, страх близких отношений, отвращение к сексуальным контактам, фригидность, аноргазмию [37].

Следует отметить, что системных клинико-психологических исследований проблемы сексуального насилия над детьми раннего и дошкольного возраста не проводилось. Изучение этой актуальной проблемы современности в указанном ракурсе заслуживает более пристального внимания.

Глава 2. Организация клинического и клинико-психологического исследования

Исследование психических расстройств и особенностей психического развития у детей раннего и дошкольного возраста, подвергшихся сексуальному насилию, проводилось в отделе по изучению психической патологии раннего детского возраста ФГБУ «Научный центр психического здоровья» РАМН и его клинических базах.

2.1 Характеристика исследуемой выборки

Общее количество обследованных - 68 человек (22 мальчика (32%) и 46 девочек (68%)) в двух возрастных категориях от 2 до 3 лет (±2,5) и от 3 до 6 лет (±4,5).

Критерии включения: дети в возрасте 2-3 и 3-6 лет с установленным врачами фактом СН и признанные потерпевшими по юридическому статусу.

Критерии исключения: наличие психического заболевания (шизофрения, эпилепсия, умственная отсталость).

В соответствие с целью исследования выборка разделена на группы по возрасту (ранний и дошкольный) и типу сексуального насилия (семейное и внесемейное).

Первую группу составило 35 детей (51%), подвергшихся семейному насилию (11 мальчиков и 24 девочки). Среди них было 20 детей раннего возраста (от 2 до 3 лет - 29%) и 15 детей дошкольного возраста (от 3 до 6 лет - 22%).

Вторую группу составило 33 ребенка (49%), подвергшихся внесемейному насилию (11 мальчиков и 22 девочки). Среди них было 18 детей раннего возраста (от 2 до 3 лет - 27%) и 15 детей дошкольного возраста (от 3 до 6 лет- 22%).

В процессе исследования была сформирована катамнестическая группа, в которую вошло 38 детей (56% от общей выборки), 20 из условий семейного насилия и 18 из внесемейного.

Кроме того, была обследована группа контроля - здоровые дети - 20 человек тех же возрастов (10 - раннего и 10 - дошкольного).

Распределение обследуемых детей в исследуемых группах по возрасту и типу насилия представлены в таблице 1.

Таблица 1.Характеристика обследуемых групп детей раннего и дошкольного возраста, подвергшихся сексуальному насилию

Исследуемые группы пациентов	Количество обследуемых пациентов (в %)
	Тип насилия
	Семейное	внесемейное	Общее кол-во
	мальчики	Девочки	мальчики	девочки
Группа детей раннего возраста (от 2 до 3 лет)	7	22	6	21	56
Группа детей дошкольного возраста (от 3 до 6 лет)	9	13	10	12	44
Общее кол-во	16	35	16	33	100
	51	49

Для сравнения показателей, полученных в обследуемых группах, была набрана группа детей тех же возрастов, не подвергавшихся сексуальному насилию, воспитывающиеся в полных благополучных семьях (группа контроля). Распределение детей в группе контроля представлено в таблице 2.

Таблица 2.Характеристика обследуемых групп детей раннего и дошкольного возраста не подвергшихся сексуальному насилию (контрольная группа)

Исследуемые группы детей	Количество обследуемых детей (в %)
	мальчики	девочки	Общее кол-во
Группа детей раннего возраста (от2 до 3 лет)	25	25	50
Группа детей дошкольного возраста (от 3 до 6 лет)	25	25	50
Общее кол-во	50	50	100

Была сформирована катамнестическая группа, в которую вошло 38 детей (56% от общей выборки), 20 (53%) из условий семейного насилия и 18 (47%) из внесемейного, в числе которых также преобладали девочки 25 (66%), и мальчиков 13 (34%) и дети раннего возраста (до 3 лет) 20 (53%), дошкольного возраста (3-6 лет) - 18 (47%). Дети были обследованы неоднократно в течение катамнестического периода клинически и параклинически психиатром (клиническое наблюдение, беседа с ребенком и родителями), неврологом и клиническим (медицинским) психологом с применением проективных методик и тестов. Распределение детей в катамнестической группе представлено в таблице 3.

Таблица 3. Характеристика обследуемых групп детей раннего и дошкольного возраста, подвергшихся сексуальному насилию (по катамнезу)

№	Исследуемые группы	Мальчики (кол-во человек)	Девочки (кол-во человек)	Всего (кол-во человек)
1	Группа детей раннего возраста (до 3 лет), подвергшихся внесемейному насилию	2	7	9
2	Группа детей дошкольного возраста (от 3 до 6 лет), подвергшихся внесемейному насилию	4	5	9
3	Группа детей раннего возраста (до 3 лет), подвергшихся длительному семейному насилию	3	8	11
4	Группа детей дошкольного возраста (от 3 до 6 лет), подвергшихся длительному семейному насилию	4	5	9
Всего (кол-во):	13 (34%)	25 (66%)	38 (100%)

2.2 Методы исследования

В качестве основных методов исследования использовались:

1. Клинико-психопатологические методы.

2. Экспериментально-психологическое исследование.

3. Катамнестические.

4. Статистические методы обработки результатов.

Для проведения психотерапевтической и психокоррекционной работы были апробированы медикаментозные методы лечения в комплексе с физиотерапией, а также комплекс психотерапевтических и психокоррекционных методик. Дети обследованы проспективно и ретроспективно, катамнез составил 5 лет.

Методы клинического обследования

Источниками информации при оценке психического состояния детей служили:

1. «медицинские карты амбулаторного больного» из детских поликлиник по месту жительства. В информацию включались сведения о течении беременности и родов, раннем психомоторном развитии, особенностях поведения и вегетативной реактивности в годы предшествующие совершенному насилию. То есть, информация по существу представляла картину «преморбида» или психического здоровья перед фактом стрессового воздействия;

2. характеристики из дошкольных образовательных учреждений;

3. информация об обстоятельствах сексуального посягательства, полученная в ходе бесед с родителями, привлеченными к участию в уголовном деле в качестве законного представителя ребенка;

4 клиническая беседа с ребенком и его родителями в форме интервью, в ходе которой собиралась информация о психологическом состоянии ребенка, его социальном статусе, особенностях микросоциалъных условий жизни, состоянии семьи и ее функциональности и дисфункциональности (см. Приложение 1. и Приложение 2.).

Клиническое интервью с обследованными детьми, пострадавшими от сексуального насилия, особенно в младшей возрастной группе, имело свои особенности. Его начинали с обсуждения нейтральных для детей тем, не связанных с травмирующей ситуацией. Это могли быть любимые игры, посещение детского сада, взаимоотношения с другими малышами и т. д. Затем переходили к вопросам о доме и семье: «Где и с кем ты живешь, большая ли у тебя комната, как ты проводишь свой день, есть ли у тебя совместные игры и занятия с родителями?» и т. д. Потом говорили о чувствах: «Что делает тебя радостным? Что происходит, когда тебе грустно?» И лишь после того, как была сформирована атмосфера доверия и безопасности, переходили к вопросам, связанным с возможным (перенесенным) насилием: «Происходило ли с тобой что-нибудь плохое? Было ли так, что с тобой делали то, что тебе не нравилось?» В ряде случаев для выяснения обстоятельств на этой стадии использовались проективные картинки или рисование (особенно во второй возрастной подгруппе).

Как правило, тестирование во время первой встречи не проводилось. Данная схема общения имела относительный характер: в процессе интервью мы следовали за ребенком и поддерживали темы, к разговору на которые ребенок был готов. Как мы считаем, на всех этапах общения с обследуемыми детьми целесообразно придерживаться тактики «мягкого ведения», максимально заботясь о безопасности ребенка. Как правило, сначала дети рассказывали лишь о небольшой части того, что произошло с ними, чтобы получить представление о том, как взрослый отреагирует на сказанное. Только в том случае, если в ответ ребенок получал поддержку и одобрение, он чувствовал себя достаточно защищенным для того, чтобы рассказать остальное. С особым вниманием мы относились к признаниям детей о сексуальных посягательствах, даже самым кратким и невразумительным. В подобной ситуации необходимо продемонстрировать ребенку свою поддержку, после чего постараться собрать у него дополнительную информацию, необходимую для оценки сложившейся ситуации.

На практике признание детей дошкольного и особенно раннего возраста практически всегда могут вызывать сомнения. В этих случаях мы обращали внимание на признаки, свидетельствующие о достоверности слов ребенка: например, использование им для обозначения половых органов и сексуальных действий привычной детской лексики («пися», «делать больно» и т.п.); описание субъективных ощущений ребенка во время совершения действий сексуального характера («противно», «страшно», «неприятно» и т. п.); описание деталей, которые с точки зрения взрослых представляются малозначительными, например, погода в день происшествия, наличие или отсутствия света в комнате, игрушки, находившиеся неподалеку и т.п. Ребенок может рассказывать только о том, что является частью его жизненного опыта, даже его фантазии основываются на собственном жизненном опыте и том, что известно ему из книг и других источников информации. В ряде случаев обследуемые дети делали двусмысленные заявления, например о «другом маленьком мальчике, которого я знаю», описывая свою собственную ситуацию относительно этого вымышленного ребенка.

Для анализа клинических расстройств, связанных с пережитым сексуальным насилием, применялись как традиционные оценки физического, психического и неврологического статуса детей, так и комплекс специальных методик для оценки выраженности симптомов посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).

Симптомы ПТСР оценивались:

1. родителями ребенка с помощью оригинальной, специально разработанной «Родительской анкеты для оценки травматических переживаний у детей» (см. Приложение 3.);

2. врачом в ходе клинического обследования по МКБ-10 и опроснику на выявление симптомов ПТСР (С.А. Хусейн, В.Р. Холкомб, 1998 [93]). Данная методика была адаптирована к конкретной ситуации (СН) и дошкольному возрасту пациентов. Вопросы опросника задавались врачом и им же интерпретировались и фиксировались в анкету. Кроме того, ответы на вопросы данной методики отмечались и во время клинического наблюдения за ребенком (cм. Приложение 3.).

«Родительская анкета для оценки травматических переживаний у детей» состоит из двух таблиц. Первая таблица включает 5 вопросов, описывающих поведение ребенка непосредственно после травмы, вторая таблица, состоящая из 23 вопросов, описывает поведение ребенка в течение последнего месяца. Ответы на вопросы по этим анкетам оцениваются по пяти критериям: 1) немедленное реагирование, 2) навязчивое воспроизведение события, 3) избегание обсуждения события, 4) возросшая возбудимость, 5) нарушение функционирования, отражающее общий уровень посттравматических симптомов (см. Приложение 2.).

Психическое состояние ребенка оценивалось клинически по критериям МКБ-10 в рубрике F4 - невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F41, F42, F43, F48).

Заключение по психическому состоянию ребенка выносилось после повторных клинико-психопатологических осмотров. Также, дети консультировались клиницистами отдела по изучению психической патологии раннего детского возраста ФГБУ «НЦПЗ» РАМН.

Методики клинико-психологического исследования детей, подвергшихся сексуальному насилию

Психологические особенности детей раннего возраста, подвергшихся сексуальному насилию, изучались с помощью стандартизованной количественной клинико-психологической методикой «График нервно-психического обследования младенца и малыша» (ГНОМ) (Козловская Г.В., Калина М.А., Горюнова А.В., 2012). Методика включает программы тестов для обследования детей раннего возраста до 3-х лет (включительно) и позволяет проводить компьютерную или ручную обработку полученных результатов с расчетом коэффициента психического развития ребенка и заключения о его общем нервно-психическом развитии (см. Приложение 5.).

Психологическое исследование развития детей дошкольного возраста от 3 до 6 лет, подвергшихся сексуальному насилию, диагностировалось с помощью комплекса психологических методов, включающих наблюдение, беседу, анализ ведущей деятельности и стандартизированные психологические методики. Была произведена оценка особенностей когнитивного развития детей, а также эмоционально-личностных особенностей, включая фантазирование и специфику влечений и привязанностей.

Для оценки когнитивного развития детей дошкольного возраста применялся тест Д. Векслера, версия WPPSI для детей дошкольного возраста в адаптации и стандартизации (Панасюк А.Ю. [65]) и дополненный и исправленный (Филимоненко Ю.И., Тимофеев В.И. [88, 91]). Тест состоит из вербальной и невербальной шкал интеллекта (IQ), так и общего его показателя (см. Приложение 6.).

Оценка эмоционально-поведенческих особенностей, особенностей влечений и привязанностей проводилась при помощи наблюдения за игровой деятельностью детей, диагностической беседы и проективных рисуночных методик («Несуществующее животное», «Дом, дерево, человек», «Рисунок семьи»), методики САТ и методики М. Люшера (Базыма Б.А. [7]), также адаптированных к дошкольному возрасту.

В ходе наблюдения за игровой деятельностью детей специалист заполнял специальный бланк наблюдения (см. Приложение 7.). Игровая деятельность оценивалась по степени ее сформированности в соответствии с возрастом ребенка, а также по специфическим проявлениям эмоционально-поведенческих особенностей конкретного ребенка.

Применение проективных рисуночных тестов с детьми старше 5 лет, позволили провести оценку следующих диагностических показателей: страх, равнодушие, депрессия, сексуализированные признаки, агрессивность, конфликтность, привязанность к родным. Для оценки типа привязанности к родным также применялась методика САТ (детский вариант методики ТАТ), разработанный Леопольдом и Соней Беллак (см. Приложение 9.).

В литературе отмечается, что для оценки сексуального насилия могут использоваться рисунки детей. На практике используется рисунок как инструмент подтверждения факта сексуального насилия у детей (Burgess A.W., Hartman C.R. [116]). Однако остаются споры о диагностических критериях сексуального насилия, которые бы достоверно отличали рисунок ребенка подвергшегося насилию от рисунка ребенка, не подвергавшегося (Wakefild H., Underwager R. [147, 148]).

Статистические методы обработки результатов исследования

Статистическая обработка данных проводилась с помощью компьютерных программ «StatSoft Statistica v. 6.0», Microsoft Excel и др.

В ходе исследования определено процентное соотношение детей с выделенными клиническими расстройствами в группах детей с семейным и внесемейным сексуальным насилием. С помощью описательной статистики проведен уровневый анализ показателей клинических расстройств и психологического развития детей раннего и дошкольного возраста, подвергшихся внесемейному и длительному насилию внутри семьи. Достоверность статистических различий между показателями, отражающими клинические расстройства и особенности психологического развития, в исследуемых группах детей проверялась при помощи статистических критериев.

Глава 3. Клиническая картина психических расстройств у детей, подвергшихся сексуальному насилию

Для оценки клинических расстройств, связанных с пережитым сексуальным насилием, проводился традиционный анализ физического, психического и неврологического статуса детей, который входил в комплекс педиатрического, психиатрического, неврологического и психологического обследования, а также применялись специально разработанные методики.

3.1 Клиника психических расстройств у детей, подвергшихся семейному сексуальному насилию

Обследованная нами первая группа детей, которые подвергались сексуальному насилию в семье, составила 35 человек - 51% (11 мальчиков (16%) и 24 девочки(35%)). Среди них было 20 детей раннего возраста (29%) и 15 дошкольников (22%).

Семейное сексуальное насилие - это сексуальное насилие, которое совершается со стороны ближайших кровных родственников (родители, братья, сестры) или лиц, заменяющих родителей (усыновители опекуны, попечители); лиц, выполняющих функции родителей (муж или сожитель матери, жена или сожительница отца); близких родственников (дяди, тети, прародители, двоюродные братья или сестры), с которыми ребенок вместе проживает или часто общается. Все эти взрослые авторитетны для ребенка, он привязан к ним и находится в жесткой зависимости от них. Данный тип сексуального насилия носил перманентный пролонгированный характер.

Проводилась оценка функционального состояния ребенка и особенностей его внешнего вида, которые могли быть характерными для детей, подвергающихся насилию, а также свидетельствовали о плохом уходе и недостаточном внимании со стороны родителей (см. таблицу 4).

Таблица 4.Характеристика функционального состояния детей-жертв, подвергшихся семейному сексуальному насилию

№	Внешний вид ребенка	Дети до 3 лет (в %)	Дети 3-6 лет (в %)
1.	Санитарная запущенность	-	20
2.	Неопрятная одежда и обувь	-	25
3.	Одежда, не соответствующая сезону	10	15
4.	Наличие следов повреждений	25	33

Как видно из представленной таблицы, как в первой, так и во второй возрастной группе детей, подвергшихся сексуальному насилию в семье, были выявлены признаки наличия следов от случайных повреждений: телесные повреждения, царапины, синяки.

Для оценки психофизического развития и поведения детей были разработаны специальные шкалы, фиксирующие ряд признаков: настроение ребенка, общительность, отношение к незнакомым людям, психофизическое здоровье (см. таблицы 5).

Таблица 5.Особенности психофизического развития и поведения детей различных возрастных групп, подвергшихся семейному сексуальному насилию

№	Шкалы	Дети до 3 лет (в %)	Дети 3-6 лет (в %)
1.	Отставание в психическом и физическом развитии (малый вес)	48	55
2.	Сниженный фон настроения и тревожность	25	47
3.	Замкнутость, страх при общении с незнакомыми взрослыми	78	73
4.	Чрезмерная доверчивость и готовность вступить в контакт с незнакомыми людьми	5	13

Как видно из вышепредставленной таблицы, отставание в физическом и психическом развитии более выражено в группе детей дошкольного возраста (55%). В этой же группе преобладают такие показатели, как сниженный фон настроения (47%), тревожность, чрезмерная доверчивость. Чувство страха при общении с незнакомыми людьми, замкнутость, примерно в равной степени (78 и 73%) характерно для обеих возрастных групп.

Характер детско-родительских отношений исследовался путем определения типа привязанности и других признаков психической адаптации (см. таблицу 6).

Таблица 6. Признаки проявления дизадаптационных детско-родительских отношений в зависимости от возраста детей-жертв семейного сексуального насилия

Возраст	Признаки дизадаптационных отношений
дети 2-3 лет (70%)	тревожно-амбивалентная или небезопасная привязанность, «прилипчивость» по отношению к малознакомым взрослым, повышенная тревожность, раздражительность, а также гиперактивность, недостаточность активного внимания
дети 3-6 лет (73%)	трудности во взаимоотношениях со сверстниками, стремление привлечь к себе внимание окружающих, навязчивость в общении с незнакомыми взрослыми, снижение чувства дистанции

Из данных вышеприведенной таблицы № 4 видно, что дизадаптация детско-родительских отношений происходит практически в равной степени, как в раннем возрасте (70%), так и в дошкольном (73%) у детей из условий семейного СН.

Наблюдаются лишь качественные различия: в раннем возрасте доминируют избегающая небезопасная или тревожно-амбивалентная привязанность, тревожность, раздражительность, в то время как в дошкольном возрасте на первый план выступают трудности во взаимоотношении со сверстниками, стремление привлечь к себе внимание, снижение чувства дистанции.

Исследование соматического состояния у детей из группы семейного СН выявило наличие энуреза, энкопреза. У них отмечены нарушения сна, аппетита, головные боли, боли в области живота, тошнота и др. Соматическое состояние дошкольников страдает в большей степени, чем у детей из группы раннего возраста, однако в обеих группах отмечено преобладание нарушений сна и аппетита (см. таблицу 7).

Таблица 7.Соматическое состояние детей-жертв семейного сексуального насилия

№	Соматическое состояние	Дети до 3 лет (в %)	Дети 3-6 лет (в %)
1.	Энурез	10	40
2.	Энкопрез	5	-
3.	Нарушения сна	55	60
4.	Нарушения аппетита	30	33
5.	Головные боли	15	20
6.	Боли в области живота	30	53
7.	Тошнота	-	13

Разделение последствий перенесенного насилия на ранние и поздние вызвало некоторые трудности в связи с отсутствием четкой объективной хронологии случаев насилия и частой встречаемостью перманентных сексуальных отношений.

При анализе полученных нами данных, мы опирались на известный факт, что при чрезмерной силе воздействия стрессовой ситуации на ребенка, в нашем случае насилия, после ослабления острой реакции на стресс формируется комплекс психических и поведенческих нарушений, в виде посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Латентный период между действием стрессора и возникновением ПТСР может составлять от нескольких недель до нескольких месяцев, но, как правило, не превышает полугода.

Анализ ответов родителей, полученных нами с помощью «Родительской анкеты для оценки травматических переживаний у детей» и опросника С.А. Хусейна и В.Р. Холкомба [93], позволили выявить симптомы ПТСР.

Как видно из таблицы 8 и рисунка 1, для детей дошкольного возраста, семейное сексуальное насилие оказалось более значимым психотравмирующим фактором, чем для детей раннего возраста. В ответ на насильственные действия у них возрастала возбудимость и более активно формировалась реакция протеста - избегания насилия в семье. Результаты исследования наглядно отражены на представленном ниже рисунке.

Таблица 8. Симптомы ПТСР у детей раннего и дошкольного возраста - жертв семейного сексуального насилия

№	симптомы	Дети до 3 лет (в %)	Дети 3-6 лет (в %)
1.	Немедленное реагирование	6	18
2.	Навязчивое воспроизведение	17	28
3.	Избегание	22	44
4.	Возросшая возбудимость	20	33
5.	Нарушение функционирования	25	35
6.	Высокий уровень ПТСР ( 50 %)	7	12

Рис. 1 Сравнительная характеристика клинических проявлений ПТСР у детей раннего и дошкольного возраста - жертв семейного сексуального насилия.

Оценка ПТСР по МКБ-10 проводилась в ходе клинического обследования врачом. Полученные данные отражены в таблице 9 и на рисунке 2.

Таблица 9. Клиническая структура психических расстройств по МКБ-10 у детей раннего и дошкольного возраста - жертв семейного насилия

№	Психические расстройства по МКБ-10	Дети до 3 лет (в %)	Дети 3-6 лет (в %)
1.	Острая реакция на стресс (F43.0)	6	-
2.	ПТСР (F43.1)	17	28
	Обсессивные расстройства	-	10
	Симптомы избегания	22	44
	Нейро-вегетативные расстройства	11	28
3.	Обсессивно-компульсивные расстройства (F42)	20	28
4.	Расстройства адаптации (F43.2)	17	33
5.	Деперсонализация-дереализация (F48.1)	-	20
6.	Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2)	11	39
7.	Сексуализированное поведение	10	44

Таблица 9 отражает спектр клинических психических нарушений у детей в ответ на сексуальное насилие в семье. Острая реакция на стресс зарегистрирована у детей раннего возраста (6%) и не отмечена у детей старше 3-х лет на момент обследования. У дошкольников отмечаются симптомы избегания насилия (44%) наряду с сексуализированным поведением (44%), что отражает, с нашей точки зрения, глубину психотравмы, ее разрушающий характер для психики растущего ребенка. Подтверждает этот вывод и частая встречаемость смешанных тревожных и депрессивных расстройств (39%), а также расстройств адаптации (33%). Результаты представлены на рисунке 2.

Установление доверительных отношений с членами семей детей-жертв насилия оказалось непростой задачей. Некоторые родители отрицали наличие насилия над ребенком. Причины этого состояли в том, что родители могли быть и сами вовлечены в ситуацию насилия или были ее прямыми виновниками.



Рис. 2. Структура психических расстройств по МКБ-10 у детей раннего и дошкольного возраста - жертв семейного насилия

Поэтому информация, полученная нами от родителей, не считалась достаточной и полностью достоверной, особенно если она противоречила показаниям ребенка или тем нарушениям в его поведении, которые позволяли предполагать существование насилия.

Во многих случаях внутрисемейного насилия вследствие закрытости семьи от внешнего контроля, зависимости детей раннего и дошкольного возраста от взрослых членов семьи, выявление сексуального посягательства значительно затруднено. Возможность манипулировать ребенком, использовать его доверие, контролировать и подчинять себе ситуацию в семье, наличие времени, необходимого для постепенного вовлечения ребенка в сексуальные отношения, обусловливают не столь частое использование физического насилия или угроз. Однако семейное насилие представляет собой значительную разрушительную силу для формирующейся психики ребенка. Этому способствует и то, что насилие в семье, как правило, многократно повторяется и может продолжаться длительное время. К тому же, в большинстве случаев, другие члены семьи не знают о происходящем насилии, однако, даже замечая необычность обстановки и отношений в семье, они ничего не делают, чтобы понять ситуацию и принять меры к защите ребенка, что создает благоприятные условия для продолжения насилия.

В качестве клинического примера приводим истории болезни обследованных нами детей, подвергшихся сексуальному насилию в семье (см. приложение 10.).

3.2 Клиника психических расстройств у детей, подвергшихся внесемейному сексуальному насилию

Алгоритм оценки клинических расстройств, характер проведения клинического интервью с детьми, подвергшихся внесемейному сексуальному насилию, были аналогичны методам, использованными нами при обследовании детей - жертв семейного насилия и описанными в предыдущем параграфе.

Обследованная нами подгруппа детей, которые подвергались сексуальному насилию вне семьи, составила 33 человека - 49% (11 мальчиков (16%) и 22 девочки (33%)). Среди них было 18 детей раннего возраста (27%) и 15 дошкольников (24%).

Внесемейным сексуальным насилием детей считалось сексуальное насилие со стороны посторонних взрослых.

К случаям внесейного насилия относятся так называемое «уличное насилие», которое заключается в сексуальных посягательствах со стороны незнакомых лиц или случайных знакомых. Эту форму насильственных действий отличают внезапность нападения, использование физической силы или угроз для подавления сопротивления ребенка.

Объектом сексуального посягательства могут быть дети любого возраста, начиная с первых месяцев жизни. Общение детей первых лет жизни с окружающим миром практически полностью контролируется родителями или лицами, их заменяющими. В связи с этим для ребенка раннего возраста стать жертвой сексуального посягательства со стороны незнакомого или малознакомого лица маловероятно. Однако, если в ближайшем окружении маленького ребенка существует человек с выраженными нарушениями полового влечения, то опасность использования ребенка в сексуальных целях резко возрастает. Зависимость ребенка от взрослого человека может способствовать тому, что ребенок окажется вовлеченным в действия сексуального характера и никому не сообщит об этом.

Было установлено, что в подгруппе детей с внесемейной формой насилия, больше половины жертв (58%) проживали в дизадаптированных семьях, в которых были обострены социальные и бытовые проблемы. Часто родители злоупотребляли алкоголем и/или наркотиками, являлись стойко безработными. Среди них часто встречались лица с физическими органическими недостатками или психическими заболеваниями. 14 семей были неполными (42% из числа детей, подвергшихся внесемейному СН).

Оценка функционального состояния ребенка, особенностей его внешнего вида и поведения позволили нам выявить признаки задержки физического развития, телесные повреждения, плохой уход и недостаточность внимания со стороны родителей (cм. таблицу 10).

Таблица 10. Характеристика функционального состояния детей - жертв внесемейного сексуального насилия

№	Внешний вид ребенка	Дети до 3 лет (в %)	Дети 3-6 лет (в %)
1.	Санитарная запущенность	17	15
2.	Неопрятная одежда и обувь	-	33
3.	Одежда, не соответствующая сезону	17	47
4.	Наличие следов повреждений	28	53

Как видно из представленной таблицы, у детей, подвергшиеся сексуальному насилию вне семьи, в отличие от первой группы детей - жертв семейного насилия, отмечаются признаки недостаточного ухода и внимания со стороны родителей. Как в первой, так и во второй возрастной категории у них были выявлены признаки наличия следов от случайных повреждений: телесные повреждения, царапины, синяки, что превышает количество таковых у детей из группы семейного сексуального насилия. Большая часть детей - жертв внесемейного сексуального насилия, была из дизадаптированных семей, чьи родители злоупотребляли алкоголем и/или наркотиками и являлись стойко безработными. Ответы родителей на вопрос о причине их появления были аналогичными: ссылались на повышенную двигательную активность и непослушание детей, а также на собственную занятость и невозможность обеспечения должного присмотра.

Психофизическое развитие и поведение детей оценивалось по разработанным нами специальным шкалам, фиксирующим ряд признаков: настроение, общительность, отношение к незнакомым людям, психофизическое здоровье. Результаты отражены в таблице 11.

Таблица 11.Особенности психофизического развития и поведения детей-жертв различных возрастных групп, подвергшихся внесемейному сексуальному насилию

№	Шкалы	Дети до 3 лет (в %)	Дети 3-6 лет(в %)
1.	Отставание в психическом и физическом развитии (малый вес)	44	47
2.	Сниженный фон настроения и тревожность	67	60
3.	Замкнутость, некоторый страх при общении с незнакомыми взрослыми	80	80
4.	Чрезмерная доверчивость и готовность к контакту с людьми	-	-

У детей подвергшихся внесемейному сексуальному насилию обнаружено отставание в психическом и физическом развитии (малый вес) в равной степени в обеих возрастных группах (44% детей раннего возраста и 47% детей дошкольного возраста); у детей раннего возраста преобладает сниженный фон настроения, повышенная тревожность (67% детей раннего возраста и 60% детей дошкольного возраста), замкнутость, страх при общении с незнакомыми взрослыми (по 80%). В этой подгруппе мы не обнаружили детей с чрезмерной доверчивостью и готовностью к контакту. Скорее можно было говорить о наличии у детей дизадаптации. Признаки проявления дизадаптивных детско-родительских отношений приведены в таблице 12.

Таблица 12. Признаки проявления дизадаптационных детско-родительских отношений в зависимости от возраста детей-жертв внесемейного сексуального насилия

Возраст	Признаки дизадаптационных отношений
дети 2-3 лет (56%)	нарушения сна и аппетита, гиперактивность, повышенная тревожность, раздражительность, тревожно-амбивалентная привязанность, истерические реакции протеста
дети 3-6 лет (80%)	отмеченные выше, а также педагогическая запущенность, недостаточное развитие социальных навыков, трудности во взаимоотношениях со сверстниками, негативизм, двигательные стереотипии, агрессивность, а также стремление привлечь к себе внимание взрослых любыми средствами

Из данных вышеприведенной таблицы видно, что дизадаптация детско-родительских отношений, при внесемейном типе СН, происходит в обеих возрастных группах, с более выраженными проявлениями в дошкольном возрасте (ранний возраст - 56%, дошкольный - 80%).

В раннем возрасте на первый план выступают сомато-вегетативные расстройства, маскирующие нарушения поведения, в виде частых нарушений сна, аппетита. Собственно поведенческие девиации наблюдались в виде гиперактивности, повышенной тревожности, истерических реакции протеста и проявления тревожно-амбивалентной привязанности.

Ведущим в психическом состоянии в дошкольном возрасте являются трудности во взаимоотношениях со сверстниками, негативизм, агрессивность, а также двигательные стереотипии.

Исследование соматического состояния детей обеих возрастных групп внесемейного СН выявило у них сходные расстройства: энурез, энкопрез, нарушения сна, аппетита, головные боли, боли в области живота, тошнота и др. Однако, следует отметить, что соматическое состояние из группы внесемейного СН хуже по всем показателям у дошкольников, чем в раннем возрасте, за счет более выраженных нарушений сна (трудности засыпания, кошмарные сновидения и др.), головных болей, сниженного аппетита (см. таблицу 13).

Таблица 13. Соматическое состояние детей-жертв внесемейного сексуального насилия

№	Соматическое состояние	Дети до 3 лет (в %)	Дети 3-6 лет (в%)
1.	Энурез	17	27
2.	Энкопрез	-	7
3.	Нарушения сна	67	67
4.	Нарушения аппетита	22	20
5.	Головные боли	11	33
6.	Боли в области живота	28	40
7.	Тошнота	6	13

Ближайшие последствия перенесенного насилия проявлялись эмоциональными (сниженное настроение, тревога), когнитивными (навязчивые воспоминания о случившемся), поведенческими (нанесение самоповреждений) и вегетативными (нарушение сна и аппетита) расстройствами. К когнитивным нарушениям нами были отнесены также трудности сосредоточения и повышенная утомляемость. Поведенческие нарушения у детей в значительной мере зависели от возраста ребенка. Так, у детей раннего возраста они проявлялись капризами и плаксивостью, у дошкольников - недоверием к взрослым. Среди ближайших психологических последствий стресса мы отметили у детей эмоциональные нарушения: переживания гнева и злости. Дети раннего возраста не всегда осознают эти чувства, однако они отчетливо проявляются в нарушениях поведения: немотивированных конфликтах со сверстниками, отвержение родителей.

Анализ ответов родителей, полученных нами с помощью родительской анкеты для оценки травматических переживаний у детей и опросника С.А. Хусейна и В.Р. Холкомба [93], позволили выявить симптомы ПТСР. При чрезмерной силе воздействия стресса на ребенка, в данном случае насилия, после ослабления острой реакции на стресс формируется комплекс психических и поведенческих нарушений - ПТСР, отсроченная во времени и затяжная реакция на психотравму.

Как видно из таблицы 14 и рисунка 3, для детей дошкольного возраста, внесемейное сексуальное насилие оказалось более значимым психотравмирующим фактором, чем для детей раннего возраста. Выявлено и существенное нарастание психопатологического реагирования по мере взросления ребенка (56% высокого уровня ПТСР у детей дошкольного возраста, 11% у детей младше 3 лет), что наглядно иллюстрирует нижеприведенный рисунок сравнительных характеристик клинических проявлений ПТСР (см. таблицу 14, рисунок 3).

Таблица 14. Симптомы ПТСР у детей раннего и дошкольного возраста - жертв внесемейного сексуального насилия

№	Критерии	Дети до 3 лет (в %)	Дети 3-6 лет (в %)
1.	Немедленное реагирование	61	61
2.	Навязчивое воспроизведение	33	33
3.	Избегание	44	50
4.	Возросшая возбудимость	67	61
5.	Нарушение функционирования	11	33
6.	Высокий уровень ПТСР ( 50 %)	11	56



Рис. 3. Сравнительная характеристика клинических проявлений ПТСР у детей раннего и дошкольного возраста - жертв внесемейного сексуального насилия

Оценка ПТСР по МКБ-10 проводилась в ходе клинического обследования врачом. Полученные данные отражены в таблице 15 и на рисунке 4.

Таблица 15. Клиническая структура психических расстройств по МКБ-10 у детей раннего и дошкольного возраста - жертв внесемейного сексуального насилия

№	Психические расстройства по МКБ-10	Дети до 3 лет (в %)	Дети 3-6 лет (в %)
1.	Острая реакция на стресс (F43.0)	56	61
2.	ПТСР (F43.1)	48	56
	Обсессивные расстройства	-	22
	Симптомы избегания	44	56
	Нейро-вегетативные расстройства	39	44
3.	Обсессивно-компульсивные расстройства (F42)	28	33
4.	Расстройства адаптации (F43.2)	20	28
5.	Деперсонализация-дереализация (F48.1)	-	22
6.	Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2)	28	28
7.	Сексуализированное поведение	22	33

Таблица 15 отражает спектр клинических психических нарушений у детей в ответ на внесемейное сексуальное насилие. Острая реакция на стресс достаточно зарегистрирована в обеих возрастных группах. У дошкольников достаточно выражены проявления посттравматического стрессового расстройства и симптомы избегания насилия наряду с нейро-вегетативными проявлениями, что отражает, разрушающий характер сексуального насилия на личность ребенка в целом. Результаты представлены на рисунке 4.

Рис. 4. Структура психических расстройств по МКБ-10 у детей раннего и дошкольного возраста - жертв внесемейного сексуального насилия

В качестве клинического примера приводим истории болезни двух обследованных детей, подвергшихся сексуальному насилию вне семьи (см. Приложение 11.). В таблице 16 представлены данные по клинической структуре психических расстройств по МКБ-10 у детей раннего и дошкольного возраста - жертв семейного и внесемейного СН.

Таблица 16. Сводная таблица клинической структуры психических расстройств по МКБ-10 у детей раннего и дошкольного возраста - жертв семейного и внесемейного сексуального насилия

№	Психические расстройства по МКБ-10	Тип сексуального насилия
		семейное	внесемейное
		Дети до 3 лет (в %)	Дети 3-6 лет (в %)	Дети до 3 лет (в %)	Дети 3-6 лет (в %)
1.	Острая реакция на стресс (F43.0)	6	-	56	61
2.	ПТСР (F43.1)	17	28	48	56
	Обсессивные расстройства	-	10	-	22
	Симптомы избегания	22	44	44	56
	Нейро-вегетативные расстройства	11	28	39	44
3.	Обсессивно-компульсивные расстройства (F42)	20	28	28	33
4.	Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2)	11	39	28	28
5.	Расстройства адаптации (F43.2)	17	33	20	28
6.	Деперсонализация-дереализация (F48.1)	-	20	-	22
7.	Сексуализированное поведение	10	44	22	33

В возникновении и тяжести клинической картины большую роль играют возраст ребенка, его индивидуальные особенности, сила и длительность воздействия стрессогеного фактора. Так, высокий процент острой реакции на стресс (ОРС) (F43.0) зарегистрирован в обеих возрастных группах при внесемейном типе насилия. При семейном же типе сексуального насилия ОРС отмечалась у детей раннего возраста (до 3 лет), а у детей дошкольного возраста (3-6 лет) отмечалась ретроспективно (по данным катамнеза). Клиническая картина представлена преимущественно аффективными реакциями в виде выраженного эмоционального напряжения, испуга, страха, растерянности, эмоциональной лабильности.

В формировании ПТСР (F43.1) у детей играет большую роль тип СН. Особенно ярко признаки этого расстройства проявляются при внесемейном типе СН, как в раннем (48%), так и в дошкольном (56%). В клинической картине характерным является эпизоды навязчивого повторного переживания травмы (картины пережитого насилия), избегание мест связанных с психотравмирушющей ситуации, повышенная тревожность, недифференцированные страхи, нарушения сна, кошмарные сновидения. Проявления симптомов ПТСР в большинстве случаев протекает на депрессивном фоне, в сочетании с сомато-вегетативными нарушениями, наличием неприятных телесных ощущений, в том числе в области половых органов.

У детей-жертв СН диагностируются обсессивно-компульсивные расстройства (F42) с преобладанием обсессивного компонента. Причем у детей дошкольного возраста (3-6 лет) этот компонент доминирует при внесемейном типе насилия (33%), а при семейном (28%). Характерным является то, что обсессивный компонент развивается на депрессивном фоне. Уточнение преобладания компонента, важно для последующего подбора адекватной терапии.

В клинической картине у детей-жертв СН отмечается сниженный фон настроения, тревожность, беспокойство, которые нарушают нормальное социальное функционирование ребенка (расстройства адаптации - F43.2). При внесемейном типе СН большой разницы между показателями в раннем и дошкольном возрасте не просматривается. Однако, при семейном типе СН расстройства адаптации более выражены у дети дошкольного возраста (33%), при сравнении с ранним возрастом (17%).

Симптомы деперсонализации-дереализации (F48.1) присутствуют в группе детей-жертв СН дошкольного возраста с незначительной разницей при разных типах СН (семейное - 20%, внесемейное - 22%). У детей отмечается болезненно измененное восприятие окружения, измененность телесных ощущений, считают свое тело чужим и переживают по этому поводу.

В клинической картине смешанного тревожно-депрессивного расстройства (F41.2) у детей-жертв СН одновременно присутствует тревога, страх и депрессия. В дошкольном возрасте депрессия сочетается с выраженным сомато-вегетативным компонентом (тремор, сердцебиение, повышенная потливость, усиленная перистальтика кишечника, снижение аппетита, нарушения сна и т.д.). Преобладание смешанного тревожного и депрессивного расстройства отмечается у детей дошкольного возраста при семейном типе СН (39%), по сравнению с меньшей выраженностью у детей раннего возраста (11%). При внесемейном СН степень выраженности тревожно-депрессивного расстройства в каждой возрастной группе составляет 28%.

Отдельного рассмотрения заслуживает отмечаемое у детей-жертв СН сексуализированное поведение, которое доминирует у дошкольников из условий пролонгированного семейного СН. Возрастная разница сексуализированного поведения при семейном типе СН (44/10%), более очерчена, чем при внесемейном типе (33/22%). Сексуализированное поведение проявлялось в повышенном интересе к сексуальной тематике, в совершении сексуальных действий (мастурбация, демонстрация половых органов и т.п.), вовлечении окружающих детей в сексуальные отношения с другими детьми или взрослыми, утратой чувства стыдливости и дистанции, копролалией, эксбиционизмом. В игровой деятельности обнаруживался повышенный интерес к раздеванию кукол, закрашивали губы кукол и их интимные зоны фломастерами ярких цветов, преимущественно, красным. Укладывали кукол спать в определенных «интимных» позах. Мальчики пациенты демонстрировали в игре агрессию по отношению к игрушкам. По отношению к взрослому в игровой ситуации обнаруживали обидчивость, агрессию, расторможенность либо отрешенность, болезненно реагировали на замечания.

Как известно, раннее детство является тем периодом, в которой закладывается фундамент личности; именно в детстве формируются нравственные и эстетические эталоны, правила поведения и нормативная деятельность, характер ребенка. Психика ребенка чрезвычайно пластична и способна к изменения...