Клиническая картина психических расстройств и особенностей психического развития у детей, подвергшихся сексуальному насилию

В случае насилия стараться собрать полную информацию: что произошло, кто, где, когда, каким образом, как часто. Обстоятельства раскрытия насилия, наличие свидетелей.

3

Сбор информации о семье:

*состав и отношения в семье;

*материальные условия

*отношение к ребенку других членов семьи;

*кто поддерживает ребенка

Целесообразно использовать

метод генограммы.

Задавать уточняющие вопросы для

анализа полноты собранной

информации.

Возможно использование опросников, тестов для предварительной диагностики.

4

Характеристика ребенка взрослым:

*здоровье ребенка;

*его особенности (поведенческие, личностные);

*социальная адаптация (успехи в школе, ДОУ, отношения со сверстниками, ближайшими родственниками);

*куда ранее обращались, какую помощь получали и ее эффективность

Течение беременности, родов, раннее развитие, заболевания в раннем возрасте и настоящее время. Для уточнения предложить принести медицинскую карту ребенка.

При таких проблемах, как девиантное поведение, дизадаптация и др. целесообразно попросить характеристику из школы

5

Предварительная оценка полученной информации:

· позиция и возможности родителей;

· чьи проблемы решает взрослый;

· его отношение к безопасности ребенка;

· степень активности;

· заинтересованность в дальнейшей работе;

· готовность взять ответственность

6

Заключение:

· формулирование запроса и согласование его со взрослым

· предварительное решение об объеме помощи ребенку;

· ознакомление взрослого с предварительным планом работы с ребенком и семьей;

· оформление решения на проведение работы;

· запись на следующую встречу

В заключительной части следует собрать формальную информацию для социальной части карты: адрес, телефон, место работы, ФИО других значимых взрослых. Сбор этой информации позволит клиенту расслабиться.

Родительская анкета для оценки травматических переживаний детей

Таблица 1. Психическое состояние после травмы (остры период):

№	Переживания и поведения ребенка	Да	Нет
1	Страх, тревога
2	Ретардация поведения на более ранний возраст (беспомощность, расстройство навыком самообслуживания)
3	Двигательное возбуждение, импульсивность
4	Подавленное настроение, плаксивость, капризность
5	Поведение ребенка изменилось, по сравнению с прежним (стереотипная игра, медлительность, отвлекаемость и др.)

Таблица 2. Психическое состояние в отдаленном периоде (в течение месяца после травмы):

№	Признаки (симптомы) ПТСР у детей раннего и дошкольного возраста с семейным и внесемейным насилием	Да	Нет
	Навязчивое воспроизведение
1	Ребенок рассказывает о событии
2	Ребенок переживает его снова
3	Ребенок играет в случившееся
	Избегание
1	Ребенок расстраивается (плачет, хмурится) вспоминая о событии
2	Ребенок избегает действий, напоминающих о событии
3	Ребенку трудно вспомнить случившееся
4	Ребенок избегает мест, напоминающих о событии
5	Ребенок не хочет говорить и думать о событии
6	Ребенок смущается при обсуждении события
7	Ребенок избегает людей напоминающих о событии
	Возросшая возбудимость
1	Ребенок стал злым, раздражительным, агрессивным
2	Ребенок стал двигательно беспокойным, суетливым, но удерживается на месте
	Нарушение функционирования
1	Ребенок пуглив, вздрагивает при громких звуках, прикосновении
2	У ребенка нарушился сон
3	Ребенок держится в стороне от окружающих
4	Ребенок с трудном остается наедине с близкими или незнакомыми
5	У ребенка появились поступки, свойственные более раннему возрасту
6	Ребенок медлителен, заторможен
7	У ребенка появились жалобы на плохое физическое самочувствие
8	У ребенка появились неприятные ощущения в теле (боли в низу живота), чувство загрязнения
9	У ребенка появились жалобы о том, что окружающие о он сам изменились, «все другое»
10	У ребенка появились игры воспроизводящие событие

Родительская анкета содержит 27 вопросов по острому периоду после психической травмы и в отдаленном (в течение месяца после травмы) периоде. 5 вопросов касается острого периода и 22 отдаленного. Все вопросы касаются поведения ребенка, доступного наблюдению родителей (настроение, наличие страхов, особенности функционирования) в первые дни после травмы.

В отдаленном периоде родители отмечают по возможности ряд симптомов, характерных для ПТСР - навязчивое воспроизведение события, избегание изменения поведения, сомато-внегетативное реагирование.

Анкета заполняется на каждого ребенка.

Ответы фиксируются утверждением «да» (наличие признака) или отрицанием «нет». Все полученные ответы подсчитывались. Преобладание ответов «да», подтверждало наличие симптома и наоборот. Позже полученные сведения сводились в общую таблицу и рассчитывались в процентах.

Опросник на посттравматическое состояние при насилии (С.А. Хусейн, В.Р. Холкомб)

Фамилия, имя	Пол: М / Ж	Возраст: ____лет ____мес.	Дата заполнения:
Назови событие, которое с тобой случилось, и ты из-за него переживал(-а) -
Когда это событие произошло: число месяц год

ИНСТРУКЦИЯ: охарактеризуй свое состояние в связи с этим событием. Ответь (перечеркни) “ДА”, если ты можешь утвердительно ответить на вопрос, и “НЕТ”, если не согласен с вопросом.

1	Ты расстраиваешься, когда вспоминаешь об этом событии?	ДА НЕТ
2	У тебя есть страх (опасение) повторения события?	ДА НЕТ
3	Часто ты испытываешь страх, когда думаешь об этом событии?	ДА НЕТ
4	Ты стремишься избегать воспоминаний, связанных с событием?	ДА НЕТ
5	При воспоминании содержания события, ты становишься нервным и возбужденным?	ДА НЕТ
6	Ты избегаешь чувств, эмоций связанных с событием?	ДА НЕТ
7	Ты постоянно мысленно возвращаешься к содержанию события?	ДА НЕТ
8	У тебя “тяжёлые”, страшные сновидения?	ДА НЕТ
9	Ты считаешь, что у тебя нарушен сон?	ДА НЕТ
10	Тебя преследуют зрительные и звуковые картины события?	ДА НЕТ
11	Из-за этого события у тебя потерян интерес к деятельности (учебе, занятиям, играм, развлечениям)?	ДА НЕТ
12	Тебе трудно сконцентрировать внимание на чем-либо?	ДА НЕТ
13	В связи с событием ты испытываешь отчужденность (никого не хочешь видеть)?	ДА НЕТ
14	Мысли о событии влияют на твои текущие жизненные дела?	ДА НЕТ
15	Ты испытываешь чувство вины?	ДА НЕТ
Укажи, сколько времени ты находишься (находился) в таком состоянии:
Дней (или)	Недель	Месяцев	Лет

Оценка выраженности симптомов ПТСР проводится в ходе количественной обработки полученных данных. Подсчитывается количество утвердительных ответов («да» / «нет»), после чего переводится в процентное выражение. Уровень выраженности ниже 30% демонстрирует низкой уровень симптомов ПТСР, выше 50% - высокий.

Методика «Гном»

Методика «ГНОМ» состоит из стандартных программ на каждый возрастной этап для первых трех лет жизни; программы содержат тесты: для первого года жизни - помесячные, для второго - поквартальные, и для третьего - полугодовые. Тесты включают вопросы и задания, постепенно усложняющиеся с возрастом, о состоянии и развитии пяти основных нервно-психических сфер; сенсорной, моторной, эмоционально-волевой, познавательной, социально-коммуникативной. Для определения состояния различных аспектов той или иной сферы предлагаются четыре задания. Таким образом, в каждом возрастном периоде исследуются 20 видов нервно-психической деятельности.

При исследовании моторного развития в качестве индикаторов выбраны два вида двигательных функций: формирование положения или позы и собственно движений. Анализ формирования двигательной активности в таком аспекте позволяет первоначально разделить полезные функции, способствующие поддержанию тела в определенном положении и формирующие антигравитационные двигательные механизмы, двигательные аспекты и первые целенаправленные движения. Эволюция этих движений указывает на сроки созревания различных структур головного мозга, участвующих в сложной иерархии организации двигательных актов. Кроме того, в тестах первого года жизни учитывается степень выраженности и сроки редукции безусловных рефлексов. Важное значение в эволютивной динамике движений отведено тонкой моторике и мимике, которые отражают степень зрелости и включения в двигательный анализатор высших моторных центров и их интегративных функций.

В эмоционально-волевой сфере исследуются формирование и постепенное усложнение и дифференцирование эмоциональных реакций (улыбка, смех, удивление, обида, гнев и т.д.), появление и характер эмоционального резонанса (способность воспринимать эмоциональное состояние матери, близких людей и адекватно на него реагировать).

Волевые реакции оценивают по степени спонтанной и ответной (после стимуляции) психической активности при выполнении заданий.
Из большого числа параметров познавательной сферы были отобраны для наблюдения: внимание, речь (импрессивная и экспрессивная), мышление, игра. Легко понять, что если эволюцию внимания от элементарного непроизвольного до произвольных форм можно исследовать с первых месяцев жизни с помощью эксперимента, то формирование мышления оценивалось путем опроса родителей, а также в процессе наблюдения за выполнением игровых заданий и речью.

Формирование поведенческих функций исследуется в двух направлениях; биологическом, с учетом пищевого поведения и предикторов навыков опрятности и социальном с акцентом на характер установления контактов в системе «мать-дитя» и внешних.

Обработка результатов обследования. Выполнение каждого задания оценивается в 5 баллов, невыполнение - 0 баллов. Задание считается выполненным, если ребенок справился хотя бы с одним вопросом внутри теста данной функции. При отсутствии критериев оценки состояния отдельных функций, например, мышление, речь в возрасте первого месяца и др., в общей сумме засчитывается 5 баллов. Расчет коэффициента психического развития ребенка может производиться как в ручной, так и в компьютерной обработке. Ребенок, выполнивший все предъявленные задания для своего возраста, получает первичную оценку 100 баллов. При «мозаичном» выполнении заданий (одни задания ребенок не выполняет, другие, напротив, ? с опережением) можно произвести расчет коэффициента психического развития с учетом индивидуальных возможностей по каждой функции, предъявляя задания младше либо старше возраста.

Методика Векслера

1. Шкала вербальная:

1) Субтест общей осведомленности. Исследует запас относительно простых сведений и знаний. Предлагается 29 вопросов, оценка ? 1 балл за правильное решение каждого вопроса.

2) Субтест общей понятливости. Оценивает полноту понимания смысла выражений, способность к суждению, понимание общественных норм. Испытуемый должен дать ответ о своих предполагаемых действиях в описанной ситуации. Предлагается 14 вопросов, оценка в зависимости от точности ответа ? 0, 1 или 2 балла.

3) Арифметический субтест. Оценивает концентрацию внимания, легкость оперирования числовым материалом. Испытуемый должен устно решить серию арифметических задач. Дается оценка не только точности ответа, но и затраченного на решение времени.

4) Субтест установления сходства. Оценивает способность к формированию понятий, классификации, упорядочиванию, абстрагированию, сравнению. Испытуемый должен установить и охарактеризовать общность между парой понятий. Оценка варьирует от 0 до 2 баллов, в зависимости от достигнутого уровня обобщения: конкретного, функционального, концептуального. В субтесте предлагается 13 пар понятий.

5) Субтест повторения цифровых рядов. Направлен на исследование оперативной памяти и внимания, состоит из двух частей: запоминания и повторения чисел в прямом и обратном порядке.

6) Словарный субтест. Направлен на изучение вербального опыта (понимания и умения определить содержание слов). Предлагается объяснить значение ряда слов. Всего в задании 42 слова: первые 10 - весьма распространенные, повседневного употребления; следующие 20 - средней сложности; третью группу составляют 12 слов высокой степени сложности. Оценка - от 0 до 2 баллов.

2. Шкала невербальная:

7) Субтест шифровки цифр. Изучает степень усвоения зрительно-двигательных навыков. Задача состоит в том, чтобы написать под каждой цифрой в клеточке соответствующий ей символ (набор символов предлагается). Время выполнения лимитировано. Оценка соответствует количеству правильно зашифрованных цифр.

8) Субтест нахождения недостающих деталей. Изучает особенности зрительного восприятия, наблюдательность, способность отличить существенные детали. Испытуемому предъявляют 21 изображение, в каждом из которых необходимо отыскать какую-либо недостающую деталь или какое-то несоответствие. Правильный ответ оценивается одним баллом. Время выполнения - 20 секунд.

9. Субтест кубиков Коса. Направлен на изучение сенсомоторной координации, способности синтеза целого из частей. Испытуемому предлагают последовательно воспроизвести десять образцов рисунков из разноцветных деревянных кубиков. Время ограничивается по каждому заданию. Оценка зависит как от точности, так и от времени исполнения задания.

10.Субтест последовательности картинок. Исследует способность к организации фрагментов в логическое целое, к пониманию ситуации и предвосхищению событий. В задании предлагается восемь серий картинок. В каждой серии картинки объединены сюжетом, в соответствии с которым испытуемый должен расположить их в определенной последовательности. Оценка зависит от правильности и времени решения.

11.Субтест составления фигур. Направлен на изучение способности синтеза целого из частей. Испытуемому предлагают в определенной последовательности детали четырех фигур без указания на то, что из этих деталей должно быть составлено. В оценке учитывается время и правильность решения.

В ходе обработки полученных данных осуществляется подсчет первичных оценок по каждому из применявшихся вербальных и невербальных субтестов. Согласно таблицам переходов «сырых» показателей в оценки шкальные, могут быть получены стандартные оценки результатов выполнения каждого отдельного субтеста. По суммам «сырых» оценок (отдельно вербальной и невербальной частей теста) с помощью специальных таблиц определяются шкальные оценки IQ-вербального, IQ-невербального и общего IQ-показателя. Интерпретация IQ-показателей по Векслеру проводится в соответствии со схемой: при показателе IQ 130 и выше наблюдается весьма высокий интеллект; 120-129 - высокий интеллект; 110-119 - норма развития; 90-109 - средний уровень; 80-89 - сниженная норма; 70-79 - пограничный уровень; 69 и ниже - умственный дефект.

Оценка игровой деятельности ребенка

БЛАНК НАБЛЮДЕНИЙ

Фамилия, имя	Пол: М / Ж	Возраст: ____лет, ___ месяцев
Качества и бальные критерии / Дата:
I. Интерес к игровой ситуации (сумма критериев)	=	=	=	=	=	=	=	=
1. Активен при распределении ролей	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3
2. Действует по правилам игры	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3
3. Склонен к импровизации	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3
4. Умеет сам организовать игру	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3
II. Страхи (сумма критериев)	=	=	=	=	=	=	=	=
1. Наличие страха (какого)	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3
2. Капризничает, отказывается играть	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3
3. Прячется	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3
4. Убегает	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3
5. Просит о помощи	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3
III. Переживание своего успеха в игре (сумма критериев)	=	=	=	=	=	=	=	=
1. Радостный (хороший, готов стать еще лучше	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3
2. Внешне безразличен	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3
3. В игре преодолевает страх (неуверенность)	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3
IV. Переживание неудачи в игре (сумма критериев)	=	=	=	=	=	=	=	=
1. Обижается (огорчается)	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3
2. Плачет	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3
3. Теряет интерес к игре, отказ от игры	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3
4. Агрессивен в игре, конфликтен	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3
V. Эмоциональные особенности (сумма критериев)	=	=	=	=	=	=	=	=
1. Адекватность эмоционального реагирования	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3
2.Эмоциональная лабильность	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3
3.Эмоциональная ригидность	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3
4.Эмоциональная возбудимость	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3
VI. Признаки последствий сексуального насилия (сумма критериев)	=	=	=	=	=	=	=	=
1. Сексуализированные игровые действия	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3
2. Отчужденность	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3
3. Негативизм	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3
4. Агрессивность	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3
VII. Знания и опыт нравственного общения (сумма критериев)	=	=	=	=	=	=	=	=
1. Владеет знаниями о нормах общения	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3
2. Поступает в соответствии с нормами общения	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3
3. Неигровое поведение	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3	0-1-2-3
VIII. Степень привязанности к игрушкам и животным
Сумма баллов одной сессии (баллы суммируются по вертикали)	=	=	=	=	=	=	=	=
Бальная оценка	Критерии для количественной оценки игрового поведения ребенка
0	- полное отсутствие выраженности критерия поведения
1	- слабая выраженность критерия (неопределенность, пассивность, слабое желание)
2	- средняя выраженность критерия (некоторая определенность, скрываемый интерес, стеснительность)
3	- высокая выраженность критерия (определенность, интерес, любопытство, активность).

Краткий вариант цветового теста М. Люшера (ЦТЛ)

Краткий вариант цветового теста М. Люшера (ЦТЛ) представляет набор из 8-ми цветов: серого (условный номер 0), темно-синего (1), сине-зеленого (2), красно-желтого (3), желто-красного (4), красно-синего или фиолетового (5), коричневого (6) и черного (7).

В ходе диагностики каждому ребёнку предлагалось осуществить процедуру ранжирования цветовых карточек от самого приятного до самого неприятного, в результате чего получаем восемь позиций: первая и вторая ? явное предпочтение (обозначаются + + ); третья и четвертая ? предпочтение (обозначаются х х); пятая и шестая ? безразличие к цвету (обозначаются = = ); седьмая и восьмая ? антипатия к цвету (обозначаются ??). Запись выбранных цветов осуществляется перечнем номеров в порядке предпочтения с указанием позиций.

Интерпретация результатов тестирования осуществляется на основе оценки положения основных цветов. Если они занимают позицию далее пятой, значит, характеризуемые ими свойства, потребности не удовлетворены, следовательно, имеют место тревожность, негативное психоэмоциональное состояние. За положительный выбор цветов по тесту, в исследовании считался выбор на первых двух местах основных цветов (синего, зеленого, красного или желтого), а на последних двух местах ? дополнительных цветов (коричневого, серого или же черного). Если на первых двух местах располагались дополнительные цвета, а на последних основные, то выбор считался отрицательным. Если же цвета смешивались, т.е. на первых двух позициях были как основные, так и дополнительные цвета и также на последних позициях, то выбор считался смешанным. Подробное описание интерпретации результатов тестирования по методике ЦТЛ представлено в пособии Е. Завьяловой Цветовой тест Люшера: психологический практикум. / Под ред. Е. Завьяловой. - М. Эксмо, 2005 - 192 с. .

На основании позиции того или иного цвета в выборе ребёнка нами рассчитывались показатели суммарного отклонения от аутогенной нормы (СО) и вегетативный коэффициент (ВК). Расчёт значений СО и ВК производится по формулам А.И. Юрьева и К. Шипоша Тимофеев В., Филимоненко Ю. Краткое руководство практическому психологу по использованию цветового теста М. Люшера. СПб, 1995. - 30 с..

1) Расчет СО. На основании работ Вальнеффора определенный порядок выбора цветов (34251607) был принят за аутогенную норму ? индикатор психологического благополучия. Для расчёта СО необходимо сравнивать порядок мест, которые занимают цвета в выборе ребёнка, с их «идеальным» расположением (34251607). Сначала вычисляется разница между реально занимаемым местом и нормативным положением цвета, затем эти разницы (без учёта знака) суммируются. Значение СО отражает устойчивый эмоциональный фон, т.е. преобладающее настроение ребёнка, изменяется от 0 до 32 и имеет три уровня выраженности: больше 20 - преобладание отрицательных эмоций, у ребенка доминируют плохое настроение и неприятные переживания, имеются проблемы, которые ребенок не может решить самостоятельно; 10 - 18 - эмоциональное состояние в норме. Ребенок может радоваться и печалиться, поводов для беспокойства нет; менее 10 - преобладание положительных эмоций.

2) Расчет ВК. Вегетативный коэффициент характеризует энергетический баланс организма: его способность к энергозатратам или тенденцию к энергосбережению. Расчёт производится по формуле:

ВК = 18 - место красного цвета - место жёлтого цвета

18 - место синего цвета - место зелёного цвета

Значение коэффициента изменяется от 0,2 до 5 баллов и имеет 4 уровня выраженности: 0 - 0,5 - хроническое переутомление, истощение, низкая работоспособность; 0,51 - 0,91 - компенсируемое состояние усталости, самовосстановление оптимальной работоспособности происходит за счет периодического снижения активности; 0,92 - 1,9 - оптимальная работоспособность; свыше 2,0 - перевозбуждение, чаще является результатом работы ребенка на пределе своих возможностей, что приводит к быстрому истощению.

Описание и типичные реакции на картины САТ

Детский вариант методики ТАТ разработан Леопольдом и Соней Беллак. Методика предназначена для детей 3-10 лет, время проведения теста ? 30-40 мин. Ребенку легче рассказывать о своем личном опыте и своих проблемах, если он видит перед глазами картинки с сюжетами о животных, включенных в человеческие ситуации. Стандартный набор методики САТ содержит 10 картинок, на которых изображены различные звери в разных ситуациях. Процедура диагностики проводится индивидуально в виде игры. Подробное описание интерпретации полученных данных представлено в пособии А.Г. Лидерса Лидерс А. Г. Психологическое обследование семьи : учеб. пособие-практикум для студ. фак. психологии высш. учеб. заведений / А. Г. Лидерс. - 2-е изд., стер. - М.: Издательский центр «Академия», 2007. - 432 с..

Картина 1 («Цыплята за столом»)

Цыплята сидят за столом, на котором большая миска с пищей. С одной стороны большая курица, неясно очерченная.

Ответы вращаются вокруг пищи, достаточно ли его кормил каждый из родителей. Темы конкуренции братьев -- сестер сводятся к тому, кто получит больше, кто лучше себя ведет и т.д. Пища может оказаться подкреплением или, наоборот, от нее отказывается как от представляющей опасности, основные проблемы связаны с удовлетворением или - фрустрацией, пищевыми проблемами и т.п.

Картинка 2 («Медведи, перетягивающие канат»)

Один медведь, тянущий канат в одну сторону в то время, как другой медведь с медвежонком тянут в другую сторону.

Интересно наблюдать идентифицирует ли себя ребенок с фигурой, которая сотрудничает, с отцом или матерью. Это может выглядеть как серьезная борьба, сопровождающаяся страхом или агрессией, которая завершает собственную агрессию или автономию ребенка. Более мягко эта картина может казаться игрой (в перетягивании каната, например). Например, сам канат может быть источником рассмотрения - канат порвался -- это является источником последующей опасности.

Картинка 3 («Лев с трубкой»)

Лев с трубкой и тростью, сидящий в кресле, в нижнем правом углу маленькая мышь появляется в норе.

Льва обычно видят как фигуру отца, экипированного такими предметами, как трубка и трость. Позже это может видеться как инструмент агрессии или может быть использовано, чтобы сделать родительскую фигуру старой, беспомощной, которую не нужно будет бояться. Если лев воспринимается как сильная родительская фигура, важно отметить - мягкий ли он или сильный и опасный.

Мышь большинство детей видят как ребенка и часто идентифициуют с собой. В этом случае, посредством хитрости и обстоятельств мышь могут сделать более сильной. С другой стороны, она может быть полностью во власти льва. Некоторые дети идентифицируются со львом, давая подтверждение конфликту между согласием и автономией и т.д.

Картина 4 («Кенгуру с кенгурятами»)

Кенгуру в дамской шляпке на голове, несущая сумку с молочными бутылками. В ее сумке кенгуренок с воздушным шаром, на велосипеде кенгуренок побольше.

Тут обычно проявляются темы конкуренции с братом или сестрой, или беспокойство по поводу появления малыша. В то же время, здесь просматривается связь с матерью - часто важная черта.

Иногда ребенок, который старший брат или сестра, идентифицирует себя с младенцем в сумке. Это показывает регрессивное желание с целью быть ближе к матери. С другой стороны, ребенок, который реально моложе, может идентифицировать себя со старшим, это означает его желание независимости и власти. Сумка может давать пищевые темы. Также может быть введена тема бегства от опасности. Это может быть связано с бессознательным страхом в области взаимоотношений отца и матери, секса, беременности.

Картинка 5 («Два медвежонка в кроватке»)

Затемненная комната с большой кроватью на заднем плане. Детская кроватка на переднем плане, в которой два маленьких медвежонка.

Ребенок рассматривает то, что происходит между родителями в кровати. Эти истории хорошо отражают догадки, наблюдения, смущения и эмоциональные переживания у части детей. Два ребенка в детской кроватке -- дает темы о взаимных манипуляциях и исследованиях между детьми.

Картина 6 («Медведи в затемненной пещере»)

Темная пещера с двумя фигурами медведей, неясно очерченными, на заднем плане; медвежонок, лежащий впереди.

Эта картина используется в сумме с Картиной 5. Картина 6 будет с большей частотой и сильнее действовать на все, что оставалось на заднем плане в реакциях на изначальную сцену. Будет отражена ревность в этой тройственной ситуации. Проблема мастурбации во время пребывания в постели может проявиться как в реакциях на картину 5, так и на картину 6.

Картина 7 («Разъяренный тигр и обезьяна»)

Тигр с обнаженными клыками и когтями, прыгающий на обезьяну, которая также прыгает в воздух.

Здесь демонстрируются страхи, избегание агрессии и способы борьбы с ними. Часто становится очевидной степень напряжения ребенка. (Это может быть настолько сильным, что ведет к отвержению картины, или могут быть такие защитные реакции, как превращение в безобидный рассказ. Обезьяна может даже перехитрить тигра. Хвосты животных легко могут вызвать рассказы, ведущие к проецированию страха).

Картина 8 («Взрослая обезьяна беседует с маленькой обезьянкой»)

Две взрослых обезьяны сидят на софе и пьют из чайных чашек. Одна взрослая обезьяна сидит на подушечке и беседует с маленькой обезьянкой.

Тут часто выявляется роль, в которую ребенок помещает себя внутри семейного созвездия. Его интерпретация главной (на переднем плане) обезьяны как фигуры отца или матери становится значимой в отношении его восприятия этой фигуры как доброй обезьяны, или как делающей выговор, подавляющей.

Картина 9 («Зайчонок в темной комнате»)

Темная комната просматривается из освещенной комнаты через открытую дверь. В темноте - зайчонок, сидящий в детской кровати, смотрящий в дверь.

Тема страха темноты, одиночества, страха быть брошенными родителями, удовлетворяют наше любопытство посредством того, что может быть в следующей комнате или общего ответа на картину.

Картина 10 («Щенок на лапах взрослой собаки»)

Щенок, лежащий на лапах взрослой собаки, обе фигуры с минимумом выразительных черт

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № 1

Таня,5 лет

Жалобы: Частые смены настроения, беспокойный сон, агрессивное поведение, снижение познавательной активности, повышенная отвлекаемость, проявляется в виде повышенного интереса к мальчикам, вовлечения их в игры «сексуального» содержания.

Анамнез: Психопатологическая наследственность не отягощена. Девочка от четвертой беременности, вторых родов. Первая беременность матери в 17 лет закончилась прерыванием на позднем сроке против ее желания по настоянию бабушки. После заключения брака первые роды закончились рождением мальчика, которых умер от врожденной гидроцефалии в возрасте семи дней. Третья беременность - медаборт. Настоящая беременность (желанная) протекала с угрозой выкидыша в первой половине, мать лежала на сохранении. Роды кесаревым сечением, вес 4,050 кг, длина 51 см. Из роддома выписана на девятый день. Первый месяц после выписки отмечались явления везикулеза, пупочная грыжа, дермоидная киста надбровья слева, ассиметрия ягодиц, бедренных и паховых складок. После проведенного курса массажа перечисленная патология нивелировалась. До настоящего времени страдает плосковальгусной стопой. Раннее психомоторное развитие: головку начала держать с полутора месяцев, сидеть - с восьми месяцев, ходить - в один год. Мокрые пеленки не терпела, навыки опрятности - к году. Была спокойной, мать старалась предупредить желания дочери, не давала ей долго плакать. Речевое развитие: лепет - в три месяца, отдельные слова - в девять месяцев, фраза - к двум годам. На вопрос о эмоциональном развитии девочки, мать ответить не смогла. Профпрививки в срок без осложнений, судорог, травм черепа не отмечалось. Из перенесенных заболеваний - с двух лет (до настоящего времени страдает хроническим пиелонефритом, периодически находится на стационарном лечении и обследовании. С раннего возраста склонность к запорам (синдром раздражения толстого кишечника). Наблюдается в Институте педиатрии с диагнозом «дуоденит, дисбактериоз, ротация левой почки, вульвит, гипертензионно-гидроцефальный синдром». До трех лет девочка воспитывалась дома, затем начала посещать детский сад, быстро освоилась, участвовала во всех мероприятиях, дружить предпочитала с мальчиками.

Мать, 30 лет, образование среднее специальное, надомная портниха. Воспитывалась в авторитарной среде: ее мать - воспитатель детского сада, всю жизнь проработавшая в детском образовательном учреждении, всегда была крайне требовательной к дочери, настаивала на беспрекословном подчинении как в быту, так и в личной жизни дочери, пользуется авторитетом в семье до настоящего времени. Открытого выражения ласки, тепла от матери дочь не испытывала.

Ее отец с семьей не живет с 18-летнего возраста дочери. Работал милиционером, много времени уделял девочке, все друзья ей завидовали, что у нее «самый лучший в мире папа». По характеру был добрый, справедливый, в отличие от матери, был нежен к дочери. За несколько лет до развода начал злоупотреблять алкоголем, ушел с оперативной работы, устроился на стройку. В настоящее время связь с семьей практически не поддерживает. Повторно женат на женщине, также злоупотребляющей алкоголем. Второй муж бабушки появился в семье за год до рождения Тани, прожил в семье восемь лет, последние полгода в семье не живет. В прошлом - капитан дальнего плавания, в настоящее время ему 74 года. По характеру общительный, темпераментный, ревнивый, сибарит.

Мать девочки по характеру тревожная, неуверенная в себе, исполнительная до мелочей, ригидная. Состоит на учете у эндокринолога в связи с резкой прибавкой в весе (на 40 кг) после рождения девочки. В семейной иерархии на первое место ставит мужа, высоко оценивает его профессиональные и личные качества, относится к нему с любовью и теплом.

Мать до четырехлетнего возраста девочки ухаживала за ней механически («Я ее не любила, нежности не было»). Позднее свое отношение к дочери мать стала характеризовать как «интересное общение»: «Теперь с ней интересно, она высказывает свои суждения, теперь появилась любовь». В настоящее время внимательна к дочери, к проблемам ее здоровья, в то же время остается недостаточно теплой и ласковой с ней («Я иногда себя заставляю проявлять ласку к дочери»).

Отец, 35 лет, образование среднее специальное, механик швейного оборудования. Страдает болезнью Бехтерева с 18 лет. Воспитывался в полной семье, родители - рабочие, стиль воспитания - авторитарный, жесткий. По характеру справедливый, добрый, чуткий, практичный. До настоящего времени отец поддерживает тесную связь с семьей родителей, отношения носят характер взаимовыручки и поддержки. В отношении собственной дочери отец придерживается привитого ему стиля воспитания; взгляды ригидные, трудно поддаются коррекции. При этом девочка тянется к отцу больше, чем к матери, получая от него эмоциональный отклик. Круг друзей семьи ограничен, свои отношения с друзьями отец и мать строят по принципу «ты - мне, я - тебе».

История настоящего заболевания.

Причиной обращения родителей в Центр послужила поступившая информация от матери одногруппницы Тани по детскому саду о том, что дедушка (второй муж бабушки) совершал с девочкой развратные действия сексуального характера, о чем Таня рассказала своей подруге. Также одногруппница рассказала о неправильном поведении Тани в детском саду: Таня целуется под столом с мальчиками, ходит с ними в туалет, где они лазают друг другу в трусы. После разговора с матерью о поведении в детском саду, Таня призналась, что она водила мальчиков в туалет, предлагала им «потрахаться». На вопрос матери, что это такое, ответила: «Заниматься сексом, как все, то есть раздеваться и трогать друг друга за разные части тела». Были случаи, когда девочка предлагала мальчикам «пососать их писю». Также однажды Таня в гостях затащила под стол двоюродную сестру и стала снимать с нее колготки и трусы. Сестра расплакалась и пожаловалась маме.

В отношении дедушки девочка призналась матери, что полтора года назад на квартире у бабушки дважды дедушка показывал ей «секс-кассеты», раздевал ее, целовал интимные части тела, принуждал ее к оральному сексу. Девочке он объяснял свои действия таким образом: «Это будет наш секрет. Мы будем играть в мужа и жену». Мать при этом вспомнила, что девочке нравилось оставаться с дедушкой, и если он уходил куда-либо из дома с бабушкой, ревновала его и говорила: «Я - дедушкина жена, и я должна с ним ходить». Мать наблюдала игру Тани, в которой та говорила, что ее дед - папа-лев, Таня - его жена-львица и у них ребенок-тигренок. Также девочка с теплотой вспоминала о совместном с дедушкой и бабушкой отдыхе на море, когда дедушка часто плавал с ней, носил на плечах.

После полученной информации родители обратились к дедушке за разъяснением, пригласив его на беседу к себе домой. Он отрицал, что что-то делал с Таней, и пригрозил повеситься, если они обратятся в милицию. С тех пор дедушка проживает в другом месте. Бабушка чувствует себя виновной в происшедшем («Как это я - педагог с 25-летним стажем - не усмотрела у себя под носом, что творилось»).

Когда мать узнала о происшедшем с дедушкой, и о поведении дочери в школе, она вспомнила о том, что уже с трехлетнего возраста Таня начала подсматривать, как кто-либо из родителей моется в душе и проявлять повышенный интерес к сексуальной стороне жизни. С 5,5 лет мать заметила, что девочка занимается онанизмом, который продолжается до настоящего времени только во сне. Также дочь в общении всегда предпочитала мальчиков, причем старших по возрасту, стремилась сесть им на колени, обнять за плечи. В 6 лет начала говорить о своей любви к мальчикам. Мать наблюдала ситуацию, когда, в присутствии в гостях у них мальчика, Таня раздела куклу, раздвинула ей ноги и, помахивая куклой перед лицом мальчика, повторяла: «Я готова, я готова». Также был случай, когда родители застали Таню и соседского мальчика со спущенными трусами, Таня сказала, что они «писали». В таких ситуациях мать старалась переключать внимание девочки на что-то другое. Мать отмечает, что до последнего времени все куклы, с которыми Таня играла, были голыми. Предпочтение в играх отдает мягким пушистым игрушкам, изображающих животных, до настоящего времени спит с тремя меховыми зайцами («мама, папа, ребенок»). Играя, любит перевоплощаться в тигров, одевает кожаные перчатки, из фольги делает когти, пояс от халата служит хвостом, при этом издает рычащие звуки. В игру включает родителей: мама - «киска», папа - «кот». Тяжело выходит из роли, так, например, изображая кошку, за обедом лакала из тарелки и пальцами руки изображала кошачьи коготки. Год назад в доме появился кот, за которым девочка ухаживала, но вскоре характер отношения к коту изменился: сильно прижимала его к себе, называла «самкой», комментируя прижимание как процесс спаривания. Часто закрывала его в шкафу, оставляя без воздуха, не реагируя на его мяуканье. Самостоятельно гуляя, девочка ведет себя не так, как в присутствии взрослых: становится грубой, развязной, использует нецензурные слова, лазает по деревьям, помойкам. Недостаточно развито чувство самосохранения. Не испытывает страха перед незнакомыми мужчинами. Грызет ногти с 4-х лет, иногда вырывая их. Очень чувствительна к запахам, никогда не попробует новую пищу, пока не понюхает ее. Любит запахи метро, но отворачивается от плохо пахнущих нищих. Говорит, что у подружки Яны изо рта пахнет «как от верблюда». Когда девочка обижается на маму, то проявляет свою злость не прямо: обрывает и топчет ее любимые цветы. Мать характеризует дочь упрямой и слишком самостоятельной: даже, когда девочка испытывает трудности при приготовлении уроков, никогда не обращается к ней за помощью. Последние полтора года у девочки отмечается неустойчивое настроение, с преобладанием депрессивного, когда девочка часто повторяет: «Зачем вы меня родили, зачем я вам такая нужна?», - или сидит, уставившись в одну точку.

Психический статус.

В кабинет вошла в сопровождении матери, смущаясь. Сразу выбрала себе место в углу комнаты в окружении игрушек, отвернувшись от матери и специалиста. В течение беседы с матерью, когда она рассказывала о случившемся, девочка ни разу не подняла глаз, крутила в руках куклу. Мимика соответствует переживаниям. Внешне опрятна, в волосах - бантики. После ухода матери из кабинета, по просьбе специалиста, села ближе, была напряжена, часто отводила глаза в сторону, когда беседа касалась отношений с дедушкой. На вопрос, почему мама привела ее в Центр, девочка ответила, что у нее «серьезная проблема»: «Так нельзя делать: сексом по-взрослому заниматься, нельзя с мальчиками целоваться до 18 лет, можно только дружить». Затем рассказала о том, что с ней делал дедушка: «снимал штаны и трусы, показывал свою писю, она была большая, говорил, «соси писю», она была мокрая». В другой раз дедушка показывал девочке «секс-кассеты». Тогда страшно Тане не было. Девочка маме и бабушке об этом не рассказывала, но через несколько месяцев призналась своей подружке Яне. Яна стала угрожать Тане, что расскажет об этом всем в группе детского сада. Это Тане было очень неприятно. Она сказала: «Когда Яна об этом говорит, мне неприятно, мне это вспоминается». После произошедшего Таня больше с дедушкой не виделась.

Девочка охотно рассказала, что в детском саду ей нравится целоваться с мальчиками, считает, что в нее были влюблены мальчики из группы. Рассказывая об отношениях с мальчиками в детском саду, смущается, не хочет говорить на эту тему.

Речь в виде коротких фраз с небогатым словарным запасом. Интеллектуальный уровень - нижняя граница возрастной нормы. Желает произвести благоприятное впечатление, показывает себя «примерной девочкой», использует много уменьшительных слов в речи, старается говорить то, что по ее мнению взрослые хотят от нее услышать: «Надо хорошо учиться. Никому не надо рассказывать о том, что происходит дома». Говорит, что хочет стать портнихой, как мама.

В психологическом исследовании у девочки отмечаются нарушения познавательной деятельности по органическому типу: внимание неустойчивое, истощаема, снижен объем кратковременной памяти, при запоминании воспроизводит «лишние» слова, использование рисунков-средств ухудшает запоминание; в мыслительной деятельности уровень обобщения снижен, мышление эгоцентричное, грубо конкретное. В эмоциональной сфере отмечается выраженная неустойчивость эмоций. В рисунке семьи ставит себя на первое место. Свой повышенный интерес к сексуальной стороне жизни девочка в обследовании пыталась скрыть, даже при конкретном стимульном материале («беременная кошка»).

В течение работы с психологом на протяжении нескольких занятий сексуализированное поведение девочки несколько нивелировалось. Таня стала более доступна в своих переживаниях, более непосредственна в их проявлении. Однако со слов матери у девочки остается повышенный интерес к противоположному полу, когда в любой компании выбирает мужчин, садится на колени, обнимает за плечи, шею. В детском саду отмечался эпизод, когда Таня целовалась с мальчиком. Предпочитает игры с сюжетом о животных, эмоционально изображает движения, походку, манеру рычать тигров, динозавров. Игры с котом по-прежнему носят агрессивный характер, считает кота «своим сыночком», говорит: «Хотя я его не родила, но я за ним ухаживаю». Таня говорит, что ее самое заветное желание - «быть кошкой»: нравится, как они мурчат, как они трутся о человека, а их раскраска нравится больше, чем ее одежда. К маме продолжает обращаться «кис-кис, мур-мур», хотя мама постоянно дочке объясняет, что она девочка, человек, а не кошка.

Папа избрал собственную тактику борьбы с неправильным поведением дочери. Он заставляет ее вечером перед сном и утром перед детским садом повторять «правила хорошего поведения»: «Не целоваться, не ходить в туалет с мальчиками, не прятаться с ними под стол».

Заключение. Ребенок из семьи с эмоциональной депривацией, авторитарным стилем воспитания, передающимся в семье, как по линии отца, так и по линии матери. В раннем онтогенезе девочка не обнаруживает признаков психической нестабильности. В дальнейшем у девочки отмечаются, с одной стороны, вегето-соматические проявления в виде ослабленности, частых простудных заболеваний, утомляемости, сниженной работоспособности; с другой стороны - специфические проявления сексуализированного поведения, ярко проявляющиеся в играх девочки с игрушками и вовлечение в них других детей. Обращают на себя внимание проявления деперсонализации в виде игрового перевоплощения в кошку. Особая охваченность процессом игры свидетельствует о лежащих в ее основе механизмах сверхценности. Меньшая глубина «ухода в изображаемый образ», с сохранением контактов с реальной ситуацией, психологически понятное содержание игры говорит в данном случае о психогенной природе расстройств. Преобладает сниженный фон настроения с нарушением чувства самосохранения. Очевидное сексуализированное поведение (2-3 степени) появилось полтора года назад вследствие развратных действий сексуального характера со стороны дедушки. Однако по интересам и поведению девочки можно предположить, что вовлечение дедушкой в «сексуальные игры» произошло гораздо раньше. Отсутствие страха и протеста со стороны девочки в процессе этих «игр» подтверждают это предположение. Раскрытие родителями ситуации насилия со стороны дедушки вызвало у девочки реакцию, напоминающую реактивную депрессию: пониженный фон настроения, плаксивость, нарушение чувства самосохранения, игры агрессивного содержания с садистическим компонентом.

Состояние ребенка определяется пролонгированной реакцией на стресс (F43.1) (сексуальное внутрисемейное длительное насилие). В структуре расстройства:

- обсесивные расстройства - навязчивые воспоминания о сексуальных притязаниях;

- деперсонализация на уровне сверхценных образований;

- тревожно - фобическое расстройство;

- элементы депрессивного состояния, со сниженной самооценкой («я плохая»);

- устойчивое сексуализированное поведение с утратой критики.

В психологическом состоянии ребенка определяются психопатологические расстройства, которые относятся к специфическим нарушениям (сексуальное насилие, сексуализированное поведение, обсессивные расстройства, связанная с ними деперсонализация).

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № 2

Данила, 5 лет.

Первичный осмотр.

Жалобы: изменение поведения мальчика в течение последнего года, повышенная возбудимость, агрессивность, плаксивость, страхи (боится спать один в комнате), вскрикивает по ночам.

Анамнез: Психопатологическая наследственность: дед по л/м -вспыльчивый, агрессивный, в течение всей жизни злоупотребляет алкоголем, на учете не состоит, не лечился.

Мальчик от 1 беременности, протекавшей с угрозой выкидыша в 1 -ой половине, мать получала гормональную терапию. Роды в возрасте 30 лет, в срок, со стимуляцией родовой деятельности, вес при рождении 3600, дл. 53 см, закричал сразу, оценка по шкале Апгара 8/9; к гру...