Клиническая картина психических расстройств и особенностей психического развития у детей, подвергшихся сексуальному насилию

Для оценки особенностей когнитивного развития детей дошкольного возраста нами применялся тест Д. Векслера для дошкольников и младших школьников (версия WPPSI), адаптированная и стандартизированная версия А.Ю. Панасюка [65], дополненная и исправленная Ю.И. Филимоненко и В.И. Тимофеевым [88, 91]. Методика включает 11 субтестов, составляющих вербальную (субтесты общей осведомленности, общей понятливости; арифметический, установления сходства, повторения цифровых рядов, словарный) и невербальную шкалы (субтесты шифровки цифр, нахождения недостающих деталей, кубиков Коса, последовательности картинок, составления фигур). В ходе обработки полученных данных осуществлялся подсчет первичных оценок по каждому из вербальных и невербальных субтестов. Затем определялись шкальные оценки IQ-вербального, IQ-невербального и общего IQ-показателя.

Оценка эмоционально-поведенческих особенностей и привязанностей проводилась при помощи наблюдения за игровой деятельностью детей, диагностической беседы, проективных рисуночных методик («Несуществующее животное», «Дом, дерево, человек», «Рисунок семьи»), методики САТ (детский вариант методики ТАТ), методики М. Люшера.

Результаты анализа когнитивного развития в группах детей дошкольного возраста от 3 до 6 лет с внесемейным и семейным насилием представлены в таблице 18 и рисунке 6.

Таблица 18.Особенности когнитивного развития детей дошкольного возраста от 3 до 6 лет, подвергшихся семейному и внесемейному насилию по данным теста Д. Векслера

Рис. 6. Особенности когнитивного развития детей дошкольного возраст от 3 до 6 лет, подвергшихся семейному и внесемейному насилию, по данным теста Д. Векслера

Как показывают результаты, приведенные в таблице, когнитивное развитие детей дошкольного возраста, в целом, более нарушено при семейном сексуальном насилии (нижняя граница нормы - 27%, пограничный уровень - 19%). Но нижняя граница нормы чаще отмечается при внесемейном сексуальном насилии (33%), а также при семейном (11%) и в контрольной группе (13%). Полученные результаты свидетельствуют о преобладании в нашей выборке детей со средним и сниженным уровнями когнитивного развития. Уровень когнитивного развития ребенка не связан сам по себе с формой возможного сексуального насилия. Однако мы считаем, что семейное насилие имеет наиболее тяжелые последствия для психического развития ребенка. Это можно объяснить тем, что семейное насилие является не эпизодом в жизни ребенка, а повторяющейся микро-социальной негативной ситуацией.

Кроме того, специально была организована диагностическая игра на сюжетно-бытовые темы: укладывание спать разных игрушек, обед и т.д. Игровая ситуация оценивалась нами по специально разработанной шкале по 8-ми критериям: интерес к игровой ситуации, наличие или отсутствие страхов, особенности переживания своего успеха или неудачи в игре, эмоциональные проявления во время игры, признаки последствий сексуального насилия, степень привязанности к игрушкам и животным. В итоге производилась балльная оценка игрового поведения ребенка. Отсутствие выраженности критерия в игре оценивалось в 0 баллов; слабая выраженность критерия оценивалась в 1 балл; средняя выраженность критерия оценивалась в 2 балла; высокая выраженность - в 3 балла (см. Приложение 7.).

Анализ игровой деятельности показал, что у всех (100%) детей из группы семейного насилия наблюдались признаки сексуализированного поведения. Дети обнаружили повышенный интерес к раздеванию кукол, закрашивали губы кукол и их интимные зоны фломастерами ярких цветов, преимущественно, красным. Укладывали кукол спать в определенных «интимных» позах. Мальчики пациенты демонстрировали в игре агрессию по отношению к игрушкам. По отношению к взрослому в игровой ситуации, дети обнаруживали обидчивость, агрессию, расторможенность либо отрешенность. Болезненно реагировали на замечания.

Также нами проводилось изучение особенностей фантазирования и наличие устрашающих фантазий у детей дошкольного возраста в ходе диагностической игры (см. таблицу 19, рисунок 7).

Таблица 19. Распределение детей дошкольного возраста от 3 до 6 лет с семейным и внесемейным сексуальным насилием с разным уровнем фантазирования

Рис. 7. Распределение детей дошкольного возраста от 3 до 6 лет с внесемейным и семейным насилием с разным уровнем фантазирования

В группе детей дошкольного возраста, которые перенесли внесемейное сексуальное насилие, наибольшее количество (39%) имели высокую выраженность устрашающих фантазий, 33% выявили среднюю выраженность устрашающих фантазий, слабая выраженность устрашающих фантазий отмечалась у 28% выборки. В группе детей дошкольного возраста с семейным сексуальным насилием 39% выборки составляют дети со слабой выраженностью устрашающих фантазий, у большинства детей (61%) выявлена средняя выраженность устрашающих фантазий.

Анализ результатов свидетельствует о том, что дети, подвергшиеся внесемейному сексуальному насилию, часто не могут избавиться от острых неприятных воспоминаний. Их фантазии носят устрашающий характер, что характерно для острой реакции на стресс и посттравматического стрессового расстройства. Состояние детей в ситуации длительного внутрисемейного насилия больше соответствует расстройству адаптации с риском патохарактерологического формирования личности.

Особенности структуры игровой деятельности детей дошкольного возраста от 3 до 6 лет, подвергшихся семейному и внесемейному насилию представлены в таблице 20 и рисунке 8.

Таблица 20.Особенности игровой деятельности детей дошкольного возраста от 3 до 6 лет, подвергшихся семейному и внесемейному насилию

Рис. 8. Особенности игровой деятельности у детей дошкольного возраста от 3 до 6 лет, подвергшихся семейному и внесемейному насилию

Как показывают результаты, приведенные в таблице, у детей дошкольного возраста, при сексуальном насилии, выявлены существенные характерные особенности игровой деятельности. В структуре игры часто доминировал сексуальный аспект. Так, сексуализированные игры выявлены у 78% детей дошкольного возраста с семейным сексуальным насилием, и у 58% детей с внесемейным сексуальным насилием. Однако, на наш взгляд, семейный аспект насилия в большей степени фиксируется в сознании ребенка и оказывает патологическое влияние на содержание его игровой деятельности в силу повторяемости и проявляется это в стойкости сексуализированного содержания игры, когда ребенок неоднократно имитирует половой акт (раздевают кукол, укладывают их друг на друга и т.п.).

Проявления агрессии в игре были также характерны для детей дошкольного возраста, подвергшихся сексуальному насилию, и выявлялись как при семейном (у 39% детей), так и при внесемейном (у 44% детей) насилии, по сравнению с контрольной группой, в которой отмечалось 17%.

В литературных источниках описан факт, свидетельствующий о том, что дети, не подвергавшиеся сексуальному насилию, редко принимают участие в сексуализированных играх. Напротив, дети, имевшие в анамнезе факт сексуального насилия, предпочитают игры на сексуальные темы. Вероятно, сам факт насилия сохраняется в сознании ребенка и оказывает значительное влияние на его дальнейшее развитие.

Сексуализация и агрессивность игрового поведения отражают деструктивное влияние, деформацию формирования психики, личности, поведения и представлений о сексуальной жизни у детей-дошкольников, подвергшихся сексуальному насилию.

Результаты анализа эмоциональных особенностей и типа привязанности к родным у детей дошкольного возраста от 3 до 6 лет с внесемейным и семейным насилием представлены в таблице 21 и рисунке 9.

Таблица 21.Эмоциональные особенности и наличие привязанности у детей дошкольного возраста от 3 до 6 лет, подвергшихся семейному и внесемейному насилию, по данным методики САТ

Рис. 9. Эмоциональные особенности у детей дошкольного возраста от 3 до 6 лет, подвергшихся семейному и внесемейному насилию,по данным методики САТ

Ведущими эмоциональными особенностями в группе детей дошкольного возраста с семейным сексуальным насилием являлись депрессия, безразличие, а также «сексуализированные признаки», выявленные у 44% детей. Достаточно часто отмечались агрессивность и конфликтность: у 39% детей; привязанность к родным показали 33% детей.

В группе детей дошкольного возраста, перенесших внесемейное сексуальное насилие, ведущими эмоциональными особенностями оказались страх и агрессивность, выявленные у 56% детей. У 44% детей была обнаружена повышенная конфликтность; у 33% отмечалась депрессия и «сексуализированные признаки». Таким образом, были обнаружены как сходные, так и различные последствия изучаемых типов сексуального насилия на психику ребенка. Так, ребенок, подвергшийся насилию вне семьи, чаще испытывает страх и ведет себя агрессивно по отношению к посторонним, даже знакомым взрослым людям. Большинство этих детей испытывают эмоциональные чувства к родным, а именно стараются найти у них поддержку и защиту. В случаях семейного насилия у детей чаще развивается депрессия и безразличие, что, по-видимому, является своеобразной защитной реакцией психики ребенка на длительную стрессовую ситуацию, которые создают ребенку близкие ему люди. Чувство привязанности к родным страдает (вплоть до формирования небезопасной избегающей привязанности).

Мы обнаружили, что в случаях длительного внутрисемейного насилия изменения психики менее экспрессивны, относятся в большей степени к внутренним переживаниям и проявляются в состояниях тревоги, агрессивности и конфликтности, призванные защитить ребенка от пребывания в неблагоприятной ситуации. Дети выглядят подавленными, сломленными. Дело в том, что насильник, как правило, обманывает или шантажирует жертву, ситуация зачастую происходит при попустительстве, невнимательности или безразличии других членов семьи, часто подавленных насильником. Часто члены семьи не способны распознать или не верят сигналам ребенка-жертвы.

Эпизоды сексуального злоупотребления постепенно входят в жизненный стереотип ребенка и начинают восприниматься им как допустимые, привычные и приемлемые. В качестве защитных псевдоадаптивных механизмов развиваются отрешенность, равнодушие. От длительного безрезультатного переживания агрессия блокируется, превращается в подавленность, депрессию. Переживания от длительной, преждевременной стимуляции сексуализируются. При этом неизбежно нарушаются наиболее значимые механизмы развития личности ребенка, формируется внутриличностный конфликт. Состояние, как видно из клинической части исследования, все больше напоминает расстройство адаптации с риском дальнейшего перехода в посттравматическое формирование личности.

Ситуация внесемейного сексуального насилия является острой, болезненной, выпадающей из привычного уклада жизни ребенка. Результаты, полученные по методике САТ у дошкольников, свидетельствуют о наличии повышенной тревожности, страха, конфликтности и агрессии. Близкие, родные люди воспринимаются ребенком позитивно и выполняют функцию защиты, вызывают доверие. В клиническом ключе это состояние больше соответствует острой реакции на стресс, ПТСР, переживается более бурно, ярко, преимущественно внешне, чем отличается от состояния детей, перенесших внутрисемейное насилие.

Для оценки психоэмоционального состояния детей дошкольного возраста от 3 до 6 лет - жертв насилия нами применялся краткий вариант цветового теста М. Люшера. Оценка производилась по критериям суммарного отклонения от аутогенной нормы и вегетативного коэффициента (см. таблицу 22; рисунки 10 и 11; приложение 8).

Таблица 22.Особенности психоэмоционального состояния детей дошкольного возраста (от 3 до 6 лет), подвергшихся семейному и внесемейному насилию, по данным краткого варианта цветового теста М. Люшера (ЦТЛ)

Рис. 10. Суммарное отклонение от аутогенной нормы (СО) у детей дошкольного возраста (от 3 до 6 лет), подвергшихся семейному и внесемейному насилию, по данным краткого варианта цветового теста М. Люшера

Рис. 11. Вегетативный коэффициент (ВК) детей дошкольного возраста (от 3до 6 лет), подвергшихся семейному и внесемейному насилию, по данным краткого варианта цветового теста М. Люшера

Как показали результаты теста, приведенные в таблице 22, в группе детей дошкольного возраста у 67% детей - жертв семейного насилия выявлено преобладание отрицательных эмоций; у 72% детей отмечалось хроническое переутомление и снижение работоспособности; у 28% детей определялось компенсируемое состояние усталости с самовосстановлением оптимальной работоспособности за счет периодического снижения активности.

В группе детей дошкольного возраста, перенесших внесемейное сексуальное насилие, у 56% выборки эмоциональное состояние оказалось на момент обследования в пределах нормы, однако у 44% детей преобладали отрицательные эмоции. Перевозбуждение, которое приводило к быстрому истощению, выявлено у 33% выборки. Компенсируемое состояние усталости и оптимальная работоспособность выявлена у 28% детей, для 11% детей с внесемейным насилием было характерно хроническое переутомление.

Мы полагаем, что в семьях, где имеет место сексуальное насилие над детьми, часто присутствует авторитарный уклад жизни, при котором ребенка подавляют авторитетом, не учитывают его собственные желания и вынуждают во всем подчиняться старшим. Подобная атмосфера подчиненности снижает активность ребенка, провоцирует в нем развитие страха, равнодушия и апатии, что и является средой для возможных развратных действий со стороны родственников. У большинства таких детей преобладают отрицательные эмоции и хроническое переутомление, то есть психическое развитие ребенка происходит в условиях постоянного стресса. Результаты, полученные с помощью теста Люшера, дополнили результаты, полученные с помощью САТ и клинического наблюдения. Можно сделать вывод о преобладании у детей - жертв семейного насилия отрицательных эмоций, наличии переутомления и нарушения адаптационных и вегетативных механизмов, что характерно для хронической психотравмирующей ситуации.

У детей с внесемейной формой насилия обнаружена иная тенденция, а именно, тенденция к перевозбуждению с последующим истощением, что соответствует повышенному уровню бодрствования, алертности, повышенной активности ориентировочного четверохолмного рефлекса, характерного для ПТСР, развитие которого можно считать закономерным у детей с острой ситуацией внесемейного сексуального насилия.

Таким образом, можно сделать вывод, что сексуальное насилие, независимо от типа его проявления (семейное или внесемейное), оказывает множественное негативное воздействие на психическое развитие ребенка, становясь причиной травматического опыта, переживаемого им.

Характерными особенностями психического развития детей, подвергшихся сексуальному насилию, являются:

- повышенный риск возникновения нервно-психических нарушений;

- значительное доминирование сниженного когнитивного развития;

- наличие стойких неприятных воспоминаний, устрашающих фантазий;

- высокая частота депрессий и безразличия (чаще при семейном насилии);

- страхи и проявления агрессивности в игре; агрессивность и конфликтность в поведении (чаще при внесемейном насилии);

- наличие сексуализированных признаков в поведении; игры с сексуальным содержанием;

- нарушение взаимоотношений в семье, частое снижение качества привязанности к родным, вплоть до формирования небезопасной избегающей привязанности (особенно при семейном насилии);

- хроническое переутомление и снижение работоспособности (чаще при семейном насилии)

- преобладание отрицательных эмоций и перевозбуждения (чаще при внесемейном насилии).

Следовательно, сексуальное насилие в различных своих проявлениях (семейное, внесемейное) оказывает разрушительное влияние на психическое развитие ребенка, изменяя его психологическое, эмоциональное, когнитивное и социальное функционирование.

В то же время, сексуальное насилие над детьми раннего и дошкольного возраста, в любом случае оказывает пагубное и болезнетворное влияние на состояние и развитие психики ребенка, при любом сценарии, хотя и формирует отличные друг от друга отклонения. Так, психологическое состояние детей-дошкольников после длительного внутрисемейного сексуального насилия характеризуется безразличием, депрессией, преобладанием негативных эмоций, сексуализированностью переживаний, хроническим переутомлением и истощением вегетативных механизмов, что отражает декомпенсацию компенсаторных механизмов и деформацию психического развития. Нарушается развитие личности ребенка в целом, в частности, его представлений о мире и сексуальной жизни. Можно говорить об ассимиляции этого патологического опыта, его эгосинтонности, формировании представлений о нормальности таких отношений, эксплуатации и искажении наиболее значимых ролевых позиций.

Психологическое состояние детей после внесемейного насилия отличается наличием высокого уровня устрашающих фантазий, страха, конфликтности, агрессивности и перевозбуждения, что отражает пребывание в остром стрессе, формировании острой реакции на стресс и ПТСР. Психопатологические проявления при внесемейной травме яркие, экспрессивные, но поверхностные. Привязанность и доверие к родным, естественно, сохраняется.

4.3 Особенности психического развития детей раннего и дошкольного возраста, подвергшиеся семейному и внесемейному сексуальному насилию в катамнестическом периоде

Нами были изучены отдаленные последствия сексуального насилия. Проанализированы данные наблюдений за пять лет. В катамнестическую группу вошли 38 детей (56% от общего числа выборки), в том числе из условий семейного насилия - 20 человек, из внесемейного - 18. Дети были обследованы неоднократно в течение катамнестического периода клинически и параклинически психиатром (клиническое наблюдение, беседа с ребенком и родителями), неврологом и клиническим (медицинским) психологом с применением проективных методик и тестов.

Анализ психического состояния детей-жертв СН (обоих типов) в раннем и дошкольном возрасте в катамнестическом периоде показал, что у них нарастали конфликтность, агрессивность и эмоциональная неустойчивость. Во многих случаях возникла задержка психофизического развития.

У дошкольников отмечалось отсутствие чувства дистанции в общении со взрослыми, расторможение влечений. Последнее проявлялось в виде сексуализированного поведения: эксцессивной мастурбации, копролалии, вовлечении окружающих в сексуальные игры, уменьшении чувства стыдливости, повышенного интереса к сексуальной тематике. Постепенно именно эти нарушения становились облигатной формой психопатологии.

Наши результаты соответствовали описанным в литературе ранее, трем степеням выраженности сексуализированного поведения (Сафонова Т.Я., 2001). Первая степень включает повышенный интерес к сексуальной тематике, а так же повышенную осведомленность (сексуальная озабоченность); вторая - совершение сексуальных действий, направленных на себя: мастурбация, демонстрация половых органов и т.п.; третья - вовлечение детьми в сексуальные отношения других детей или взрослых, утрату чувства стыдливости и дистанции, копролалия, эксбиционизм.

В картине отдаленных психопатологических последствий внутрисемейного насилия в препубертатном периоде имели место побеги из дома, промискуитет, ранняя алкоголизация, употребление наркотиков, виктимное поведение, нарушение половой идентификации.

Особое место среди отдаленных последствий сексуального насилия занимали дисморфофобические нарушения. Дети с неприязнью относились к своему телу, считали его грязным. У них развивались навязчивые действия в виде частого мытья тела, отряхивания одежды, повышенной брезгливости к прикосновениям. У них же отмечались определенные сенестопатии внизу живота, в области половых органов и ануса, ощущения загрязнения кожи и одежды. В других случаях, дети преувеличивали свои внешние достоинства, карикатурно подкрашивали лицо, делали вычурные прически, предпочитали яркую, порой нелепую одежду.

Для большинства жертв СН оказались характерны проблемы с обучением. Дети, испытавшие в раннем и дошкольном возрасте сексуальное насилие, как правило, плохо учатся в школе, не обнаруживая учебной мотивации. У них наблюдался ограниченный кругозор, примитивные фантазии, склонность к копролалии, тяготение к общению с маргинальными лицами. Из литературных источников известно, что в редких случаях дети-школьники, чтобы скрыть факт насилия, добиваются высоких академических достижений, у них отмечаются серьёзные увлечения - музыкой, литературой, спортом и др. В нашем исследовании таких примеров обнаружено не было.

В проведенном исследовании у всех детей в отдаленном периоде СН наблюдались глубокие личностные изменения в виде депрессивно-злобного настроения, социальной аутизации, суицидальных мыслей или попыток, появления враждебности и агрессии к окружающим.

Наблюдаемая клиническая картина нарушений может быть определена как патохарактерологическое формирование личности преимущественно смешанного типа, в числе которых: истерошизоидные, истероэпилептоидные, астенические и эмоционально неустойчивые. В структуре отдаленных психопатологических проявлений особенно в рамках нарушения личности (последствий внутрисемейного СН) наряду с повышенной эмоциональной возбудимостью сосуществует эмоциональное уплощение в виде утраты тонких этических чувств. На этом фоне отмечаются многочисленные невротические состояния возникающие аутохтонно, такие как трихотилломания, онигофагия, эпизодический энурез и энкопрез, астенические и субдепрессивные состояния, навязчивые страхи, дисморфофобии и др. Дисморфофобии наблюдаются у наших пациентов дошкольной группы и в группе катамнеза. Как правило развернутые синдромы дисморфофобии наблюдаются в пубертатном возрасте, однако они иногда возникают и у более младших детей (Ковалев В.В. [46]). По нашим наблюдениям дисморфофобии, встречаемые у детей дошкольного возраста (без выраженных особенностей связанных с полом), подвергшихся внесемейному СН, имеют определенные особенности: это не желание похудеть (исправить свое тело), а неприятие своего тела, страх загрязнения, брезгливость к самому себе из-за чувства вины.

Исследование показало ряд общих для всех подгрупп СН проявлений нарушений психического здоровья. Так было выявлено, что девочки раннего и дошкольного возраста чаще оказывались жертвами внесемейного и семейного насилия, чем мальчики. В отдаленном периоде у мальчиков при обоих типах насилия более всего проявлялись нарушения поведения в виде конфликтности, агрессивности, неумения дружить, злопамятности и повторения паттернов поведения насильника. У девочек имели место эмоциональные нарушения, соматические и функциональные жалобы на здоровье и сексуализированное поведение. Вместе с тем, у дошкольников (и мальчиков и девочек) были выражены проявления посттравматического стрессового расстройства, в том числе, симптомы избегания насилия, наряду с бурными нейровегетативными проявлениями.

Известно, что отдаленные последствия перенесенного в детстве СН могут развиваться несколько лет и сохраняться не только в подростковом, но и в зрелом возрасте. По мнению ряда известных специалистов, факты наличия инцеста или других сексуальных злоупотреблений в анамнезе являются «визитной карточкой» пограничных психических расстройства (Finkelhor D. [120], Hobbs C, Hanks G., Wynn J. [131], Bentovin A. [110], Burgess A. [114]). Авторы подчеркивают, что среди факторов, способствующих возникновению домашнего насилия женщин со стороны мужчин, опыт СН в детстве занимает лидирующее место.

Таким образом, клиническая картина психопатологических отклонений у детей, возникшая в результате сексуального насилия, как в остром, так в отдаленном периоде, свидетельствует о выраженных нарушениях психического развития и здоровья жертв насилия, и зависит как от вида насилия, его продолжительности, так и от возраста и пола ребенка.

Глава 5. Формы медико-психологической работы с детьми раннего и дошкольного возраста, подвергшихся сексуальному насилию

5.1 Методические основы медико-психологической работы с детьми раннего и дошкольного возраста, подвергшихся сексуальному насилию

Среди форм коррекции психических нарушений и психологических проблем у детей после сексуальных злоупотреблений, применявшихся в работе, следует выделить:

1. режимно-организационные мероприятия;

2. медикаментозные методы лечения (в их числе общепедиатрические и общепсихиатрические).

Режимно-организационные мероприятия, при вынужденном сохранении связи ребенка с насильником, выражались в необходимом, часто принудительном их разделении, а также в организации профессионального наблюдения за жертвой правоохранительными и социальными органами опеки.

Общепедиатрические методы проводились у всех обследуемых детей.

Среди них - санация имеющихся отклонений общего состояния здоровья. Это мероприятия, направленные на коррекцию последствий неудовлетворительного ухода (диетотерапия, выхаживание, обучение санитарно-гигиеническим навыкам), общеукряпляющее лечение, витаминотерапия и фитотерапия. Фитотерапия является наиболее эффективной при психических расстройствах, степень выраженности которых ограничивается аффективными нарушениями (Антропов Ю.Ф. [2]).

В общепсихиатрические методы лечения включены различные группы препаратов (см. таблицу 23).

Таблица 23.Медикаментозные методы в комплексной медико-психологической работе с детьми-жертвами сексуального насилия

Немедикаментозные методы включали в себя психотерапию и психокоррекцию и проводились у всех пациентов.

Детям и семьям детей, перенесших сексуальное насилие, было целесообразно проведение физиотерапевтического и курортологического методов лечения.

Психотерапия оказывалась по методу Свядоща А.М. (2000) в виде воздействия на психику пациента информацией. В психокоррекции применялась психологическая модель психотерапии Михайлова Б.В. и др., (2002), осуществляемая квалифицированными медицинскими (клиническими) психологами.

И психотерапевтическая, и психокоррекционная терапия проводились совместно, в комплексе.

В основу методологии психотерапии и психокоррекции детей раннего и дошкольного возраста, перенесших сексуальное злоупотребление были положены принципы, взятые из разработок ФГБУ «Научный центр психического здоровья» РАМН (Козловская Г.В. [48], Голубева Н.И. [26], Шимонова Г.Н. [102] и др.) и адаптированных к использованию у детей, перенесших сексуальное насилие. Среди этих принципов:

- комплексность («преемственность в срезе») - включала задействование ряда специалистов и даже служб в организации помощи ребенку и семье одновременно;

- системность («ребенок-семья-общество») состояла в психотерапевтической и психокоррекционной работе не только с ребенком, но и с микросоциальной системой - семьей. Уделялось внимание и взаимодействию микросоциальной системы с макросистемой - семьи с обществом, социальными институтами поддержки ребенка. Таким образом, помощь ребенку оказывалась без отрыва от его среды, одновременно были задействованы родители и родные;

- этапность («преемственность в длиннике») - очевидно, что оказание помощи было необходимо непосредственно после произошедшего стресса, оказавшегося причиной психотравмы, события или периода злоупотребления. Важным является и то, что данный аспект помощи это лишь ее ранний этап. После первого этапа необходим был и последующий этап помощи - отдаленный, когда реабилитационные, а зачастую и психокоррекционные и психотерапевтические мероприятия были продолжены;

- индивидуальность подхода вытекала из психического состояния пациента и обстоятельств ситуации. При этом учитывалось следующее: состояние пациента и обстоятельств ситуации, особенности личности и психики ребенка - уровень и соответствие его развития паспортному возрасту; состав и особенности личности родителей, сибсов, других членов семьи и их взаимоотношений; выяснение причин стресса («как такое произошло?»); особенностей фабулы ситуации (психотравмирующего события).

Обязательным было выявление, в данном случае, длительности ситуации сексуальных злоупотреблений; характер злоупотреблений - изнасилование, изнасилование в извращенной форме, ласки сексуального характера, вуайеризм, принуждение ребенка к действиям сексуального характера с собственным телом, с телом насильника, другое.

Терапевтический план базировался на объеме и характере проблем, оставшихся после эксцесса, а также на нуждах, как каждого члена семьи в отдельности, так и всей семьи в целом.

Первейшая потребность, цель психотерапевтических и психокоррекционных мероприятий - обеспечение дальнейшей безопасности ребенка, предотвращение повторной травматизации, как продолжения в первичном, исходном сценарии, так и повторной травматизации во вторичном сценарии - неосторожное или, что еще хуже, целенаправленное использование произошедшей ситуации в отношении ребенка - упреки взрослых, насмешки, третирование сверстниками или сибсами.

В случае сохранения связи с насильником, были необходимы, в зависимости от особенностей случая, разделение жертвы с насильником, профессиональное наблюдение (часто принудительное), задействование программ медико-психологического сопровождения.

Значимость таких мероприятий объяснялись закономерностями формирования реактивных состояний. Известно, что невротический процесс продолжает развиваться при сохранении причины расстройства. То есть, реактивное невротическое состояние, развившееся по какой-то причине, нельзя купировать и санировать, не прекратив воздействия психотравмы [100, 101].

Нельзя избежать системного семейного подхода, особенно в целях повышения безопасности ребенка, защиты его от повторных злоупотреблений, физического, сексуального и психологического насилия разных форм. Очевидно, что произошедшее насилие обнаруживает несостоятельность, неспособность семьи, как системы защитить ребенка от неблагоприятных и даже катастрофических действий окружения.

Так как чрезвычайно часто ребенок и семья вовлечены в терапевтически-коррекционный процесс принудительно, по постановлению суда или других силовых структур, семейная система может сопротивляться терапевтическим мероприятиям, даже явкам на коррекционные занятия. Такое реагирование могут демонстрировать не только сопротивляющиеся взрослые, но и следующий за их сознательным или бессознательным настроем ребенок. В этом случае от терапевтически-реабилитационной команды требуется гибкость и широта, свобода поведенческого реагирования. Следует избегать настаиваний на принудительном приводе ребенка. Возможно посещение ребенка специалистом на дому с игровым, арт и сенсорным материалом.

Виды психотерапии подразделялись на активные (арт-терапия, сказкотерапия, игротерапия, игра с песком, манкой и водой) и пассивные (сухой бассейн, сенсорная комната).

Совокупность психотерапевтических мероприятий была разделена на три большие группы: мероприятия, ориентированные на ребенка-жертву; мероприятия, ориентированные на родителя, детско-родительские отношения и семейно-ориентированные подходы; и наконец, психотерапевтические мероприятия, ориентированные на насильника-правонарушителя.

Сразу после выявления факта сексуального злоупотребления ребенок должен быть защищен от повторных стрессовых ситуаций. Прежде всего, это освобождение ребенка от опасного или не защищающего его окружения.

Вторым направлением были семейно-ориентированные подходы. Основной их целью было выявление и коррекция особенностей семейной системы, позволивших произойти сексуальному злоупотреблению. Оно включало ответы на вопросы: «почему? как произошло? как избежать?», а также повышение ответственности и самосознания всех членов семьи, коррекцию причин социально-педагогической запущенности и погрешностей ухода за ребенком, отказ от попустительства, подчинения и доминирования отдельных членов семьи (часто с чертами асоциальности) и отказ от игнорирования и недоверия состоянию, жалобам и мнению ребенка.

Кроме того, мероприятия должны были помочь созданию благоприятной атмосферы в семье для реабилитации и выздоровления ребенка, коррекции развившихся у него психосоматических нарушений, а также создание условий для проведения пролонгированной психотерапии, не только в реабилитационном центре, но и во время проживания ребенка в семье.

Объем и характер мероприятий, ориентированных на ребенка, принципиально зависел от степени и формы осознавания ребенком, произошедших событий, как имеющих сексуальный, половой подтекст.

Степень отражения ситуации злоупотребления в сознании ребенка варьировала от полного непонимания характера проводимых с ним действий, до неотличения преступных действий с ребенком от других бытовых взаимодействий со взрослым.

5.2 Результаты медико-психологической работы с детьми, подвергшихся сексуальному насилию

В среднем, обследованные дети прошли по 10 сеансов психотерапии и психокоррекции. Результаты работы оценивались на клинико-неврологическом и психологическом уровнях, а также родственниками пациентов по специальным анкетам и опросникам. Положительный результат был отмечен в 80% случаев, в 16% случаев изменений в состоянии ребенка не обнаруживалось, и в 4% случаев состояние детей несколько ухудшилось. Это было связано с сохранением конфликтных ситуаций и напряженной эмоциональной атмосферой в семье этих детей, а также недостаточным сотрудничеством семьи с бригадой психотерапевтической и психокоррекционной помощи, с отказом посещения терапевтических занятий. Ниже представлены показатели соматических жалоб у детей рассматриваемых возрастных групп при семейном и внесемейном насилии до и после прохождения медико-психологической коррекции (см. таблицы 24 и 25 и рисунки 12 и 13).

Таблица 24. Соматические жалобы у детей-жертв из группы семейного сексуального насилия до и после прохождения медико-психологической коррекции

Таблица 25.Соматические жалобы у детей-жертв из группы внесемейного сексуального насилия до и после прохождения медико-психологической коррекции

Рис. 12. Соматические жалобы у детей-жертв из группы семейного сексуального насилия до и после прохождения медико-психологической коррекции

Рис. 13. Соматические жалобы у детей-жертв из группы внесемейного сексуального насилия до и после прохождения медико-психологической коррекции

Как видно из вышеприведенных таблиц и рисунков, после проведения комплексной медико-психологической работы у детей, перенесших сексуальное насилие, изменились не только психологические показатели, но и также ассоциированные с ними соматические. Так, после прохождения психокоррекции у детей обеих групп наблюдаются достоверно улучшение сна, а также в группе 3-6 летних детей уменьшение нарушений аппетита, тошноты и головных болей. Исчез энкопрез, уменьшилась частота энуреза. Причем, положительная динамика отмечена в обеих возрастных группах детей.

В нижеприведенных таблицах представлены показатели уровня сформированности игровой деятельности, психофизического развития и поведения у детей, подвергшихся различным типам насилия до и после проведения медико-психокоррекционной работы (см. табл. 26, 27 и рисунках 14, 15).

Таблица 26. Уровень сформированности игровой деятельности у детей, подвергшихся различным типам насилия до и после проведения медико-психокоррекционной работы

Таблица 27.Особенности психофизического развития и поведения детей раннего и дошкольного возраста, подвергшихся сексуальному насилию, до и после проведения медико-психокоррекционной работы

Рис. 14. Особенности психофизического развития и поведения детей раннего возраста (до 3 лет), подвергшихся сексуальному насилию до и после проведения медико-психокоррекционной работы

Рис. 15. Особенности психфизического развития и поведения детей дошкольного возраста (3-6 лет), подвергшихся сексуальному насилию, до и после проведения медико-психокоррекционной работы

Еще более заметна динамика психического состояния жертв СН прослеженная по методике САТ (см. таблицу 28).

Таблица 28.Эмоциональные особенности у детей дошкольного возраста (3-6 лет), подвергшихся сексуальному насилию, до и после проведения психокоррекционной работы (по данным методики САТ)

Результаты анализа эмоциональных особенностей к родным у детей дошкольного возраста от 3 до 6 лет с внесемейным и семейным насилием по методике САТ подтверждают данные клинической оценки психического состояния детей. Следует отметить, что сексуальное насилие над детьми раннего возраста, особенно внутрисемейное, оставляют после себя тяжелые, малокурабельные психопатологические последствия.

В то же время, в результате проведенной психотерапевтической и психокоррекционой работы, уменьшилась сверхценность сексуального содержания игры, увеличилась доля ролевой игры иной направленности, сгладилась агрессивность. В клинической картине психического состояния стали менее выраженными симптомы расторможения влечений. Дети стали более спокойными. У них уменьшились страхи, безразличие, агедония, депрессивный фон настроения. Улучшилось качество привязанности к родным. При этом, без изменений или почти без изменений остались такие показатели как, замкнутость, некоторый страх в общении с незнакомыми взрослыми. Также почти не изменился показатель чрезмерной доверчивости и готовности вступить в контакт с другими людьми, что отражает тактику коррекционной работы, направленную, среди прочего, на повышение чувства безопасности у ребенка. Незначительно изменился показатель отставания в психическом развитии детей (изменения статистически недостоверны).

Таким образом, можно сделать вывод, что коррекционные мероприятия у детей раннего и дошкольного возраста, перенесших сексуальное насилие, проведенные в соответствии с выше описанными принципами, особенно в комплексе социальных, медицинских и психологических мер, с учетом всей психодиагностической информации, эффективны, в частности, в отношении тревожных, депрессивных и поведенческих симптомов. Однако, оценив эффективность разработанного и апробированного комплекса коррекционных мероприятий в сопоставлении с опытом применения существующих в науке подходов, можно заключить, что не существует метода или комплекса методик, позволяющих восстановить психику ребенка после сексуального насилия или злоупотребления до прежнего, до эксцесса, состояния, ad integrum. То есть, несмотря на развитие методов коррекции и терапии данных нарушений, сексуальное насилие, злоупотребление, развратные действия с малолетними детьми остаются, по своему общественному резонансу, одними из наиболее тяжких преступных действий, и цель общества - полное их искоренение.

Заключение

Тенденция нарастания насилия в современном обществе во всем мире находит свое отражение и в росте сексуального насилия над детьми. Дети все чаще становятся жертвами насилия, в том числе сексуального (СН), которое является самой тяжелой формой насилия, совершенного по отношению к ребенку. По подсчетам благотворительного фонда «Защита детей от насилия», сексуальным домогательствам по России ежегодно подвергается более 60 000 детей. Чем моложе ребенок, тем опаснее и тяжелее психологическая травма жертвы, которая оказывает психогенное влияние на всю последующую жизнь человека, формирование его характера, психическое и физическое здоровье, адаптацию в обществе (Сухарева Г.Е. [87], Кербиков О.В. [44], Ковалев В.В. [47], Лангмейер Й., Матейчик З. [54], Козловская Г.В., Проселкова М.Е. [70] и др.).

Одной из самых тяжелых форм насилия является сексуальное насилие (СН), включая в себя как физическое, так и моральное, особенно, если ему подвергаются дети, личность которых еще формируется. СН приводит к возникновению психических расстройств и нарушает весь последующий ход психического развития ребенка. В отечественных и зарубежных публикациях описываются различные психологические последствия СН у детей, в том числе посттравматические стрессовые расстройства, личностные нарушения, девиантное и аутодеструктивное поведение, алкоголизм, наркомании и даже психозы (Печерникова Т.П. [67], Шостакович Б.В. [103-105], Бенаму Э. [10], Самохвалов B.E. [76], Морозова Н.Б. [62], Finkelhor D. [120], Summit R. [143], Bentovin A. [110], Burgess A. [114-116], Hobbs C, Hanks G., Wynn J. [131], Levit E. [134], Gabbay V., Oatis M.D., Silva R.R. [125], Ford J.D. [123] и др.).

В нашей стране, по данным Уполномоченного при Президенте РФ по правам ребенка П.А. Астахова [36], в последние годы зарегистрировано омоложение контингента потерпевших от преступлений сексуального характера. Так, по сравнению с 2011-2012 гг., на 39,2% возросло число насильственных действий по отношению к детям 12-13 лет и в 4 раза увеличилось число потерпевших детей в возрасте до 12 лет.

В отечественной психиатрической практике проблема клинических расстройств и особенностей психического развития у детей-жертв СН специальному исследованию не подвергалась. В работах, посвященных конкретным задачам судебно-психиатрического освидетельствования несовершеннолетних, потерпевших от сексуальных преступлений, рассматриваются в основном вопросы, касающиеся юридических аспектов события, например, способности жертвы давать показания, степени тяжести физических повреждений и т.п. (Palusci V.J., Сох E.O., Cyrus T.A. [140], Ткаченко А.А., Потапов С.А. [69], Догадина М.А., Пережогин Л.О. [34, 35], Бадмаева В.Д. [5, 6] и др.).

В настоящее время имеется небольшое количество отечественных исследований, посвященных изучению различных аспектов этой проблемы. Были исследованы психологические факторы виктимности несовершеннолетних жертв изнасилования (Захарьева И.А. [39]), медико-психологические последствия СН над детьми и взрослыми и возможности его профилактики (Воронова И.Ю. [18], Цыганков Б.Д., Тюнева А.И., Былим А.И. [95]), рассмотрены взаимосвязи между психическими расстройствами и психотравмирующими воздействиями СН несовершеннолетних (Яковлева Е.Ю. [107]). Ряд работ посвящен некоторым аспектам семейного насилия над детьми, в том числе сексуального характера (Кошелева А.Д., Алексеева Л.С. [52], Ильина С.В.[41] и др.).

Недостаточные знания о клинике психопатологических проявлений у детей в ответ на СН препятствуют разработке, как адекватных мер профилактики, так и методов реабилитации данного контингента детей.

Целью работы было выявить клинические и возрастные особенности психических расстройств у детей-жертв СН семейного и внесемейного типа и разработать основы медико-психологической коррекции.

Были сформулированы задачи, в числе которых - анализ научной литературы по проблеме исследования; изучение и систематизация известных психопатологических расстройств у детей, подвергшихся СН, в возрастном аспекте; исследование особенностей психопатологических расстройств у детей, подвергавшихся разным типам СН (семейное и внесемейное); последней задачей исследования, было разработка адекватных форм лечения и коррекции психических расстройств у детей раннего и дошкольного возраста, подвергшихся СН.

Гипотезой исследования является мнение о том, что у детей-жертв СН возникают нарушения психического здоровья и высока вероятность развития психического заболевания, специфика которого может определяться возрастом, полом и типом насилия ...