Персонифицированная прегравидарная подготовка гинекологических больных с хроническими вульвовагинитами

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное учреждение

«Пятигорский государственный научно-исследовательский институт

курортологии Федерального медико-биологического агентства»

Диссертация

Персонифицированная прегравидарная подготовка гинекологических больных с хроническими вульвовагинитами

Специальность: 14.03.11- Восстановительная медицина,

спортивная медицина, лечебная

физкультура, курортология и

физиотерапия (медицинские науки)

Автомеенко Светлана

Пятигорск - 2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

1. Глава 1. Литобзор. Хронические вульвовагиниты: аспекты этиопатогенеза, современные подходы к лечению и профилактике осложнений

1.1 Современные аспекты этиологии и патогенеза хронических вульвовагинитов

1.2 Хронические вульвовагиниты как предикторы акушерской и перинатальной патологии

1.3 Сравнительный анализ лечебно-профилактической эффективности методов лечения хронических вульвовагинитов

1.4 Возможности применения немедикаментозных методов в комплексном лечении и профилактике рецидивов вульвовагинитов

1.5 Технологии восстановительной медицины в профилактике акушерской и перинатальной патологии

Глава 2. Организация исследования. Материал и методы исследования. Методы лечения

2.1 Организация исследования. Предмет и объект исследования, единицы наблюдения

2.2 Методы исследования

2.3 Методы лечения

Глава 3. Научное обоснование применения технологий восстановительной медицины в прегравидарной подготовке гинекологических больных с хроническими вульвовагинитами

3.1 Анализ особенностей этиопатогенеза и клинического течения хронических вульвовагинитов у обследованных больных

3.2 Прогнозирование частоты акушерской и перинатальной патологии у гинекологических больных с хроническими вульвовагинитами

3.3 Научное обоснование применения избранных технологий восстановительной медицины в комплексном лечении и профилактике осложнений хронических вульвовагинитов

3.4 Стратегия и тактика построения программ прегравидарной подготовки у гинекологических больных с хроническими вульвовагинитами

Глава 4. Позитивная динамика изучаемых клинико-лабораторных показателей на фоне этапного применения избранных методов лечения и профилактики осложнений хронических вульвовагинитов

Глава 5. Лечебно-профилактическая эффективность прегравидарной подготовки гинекологических больных с хроническими вульвовагинитами

5.1 Непосредственные и отдаленные результаты лечения: динамика клинических проявлений, частота рецидивирования, исходы комплексного лечения и прегравидарной подготовки

5.2 Аспекты клинического течения беременности, родов и послеродового периода у гинекологических больных с хроническими вульвовагинитами, прошедших персонифицированную прегравидарную подготовку

5.3 Медико-экономические аспекты применения технологий восстановительной медицины в прегравидарной подготовки гинекологических больных с хроническими вульвовагинитами

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ЛИТЕРАТУРА

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ, СИМВОЛОВ, ЕДИНИЦ И ТЕРМИНОВ.

АОЗ - антиоксидантная защита

ВНС - вегетативная нервная система

ДГЭА - S - дегидроэпиандростерона сульфат

ИППП - инфекции, передающиеся половым путем

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

КИГ - кардиоинтервалография

ЛГ - лютеинизирующий гормон гипофиза

ЛФК - лечебная физкультура

МДА - малоновый диальдегид

П - прогестерон

Прл - пролактин

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СПКЯ - синдром поликистозных яичников

СКЛ - санаторно-курортное лечение

ТТГ - тиреотропный гормон гипофиза

Т4 (св) - тироксин свободный

Т(св) - тестостерон свободный

ТЭС - транскраниальная электронейростимуляция

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЦП - церулоплазмин

ХВЗОТ - хронические воспалительные заболевания органов таза

Э - эстрадиол

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭМИ - электромагнитное излучение

Введение

Актуальность. В настоящее время проблема инфекций в акушерстве и гинекологии превращается в глобальную угрозу: «эпидемический характер распостранения инфекций, передаваемых половым путем», обусловивший разработку и широкое внедрение селективных антибиотиков, вызвал бесконтрольное или неоправданное применение антибиотикотерапии, которое породило угрозу тотальной антибиотикорезистентности и появления «супербактерий», создающих риск мировых пандемий, что обусловило решение ВОЗ об учреждении 18 ноября 2011 года Европейского дня борьбы с нерациональным использованием антибиотиков. В акушерстве и гинекологии к антибиотикорезистентным микрооорганизмам относятся Escerichia coli и Klebsiella pneumoniае (В.Е. Радзинский и соавт., 2011). Распространение полифармакопрогнозии в акушерстве оказывает негативное влияние на течение гестационного процесса, показатели родов и здоровье новорожденных (В.И. Кулаков, 2004; В.Н. Серов, 2009; Д.Ю. Трофимов, 2010). хронический вульвовагинит прегравидарный

Современная демографическая ситуация в России характеризуется снижением младенческой смертности на 21% и ежегодным увеличением рождаемости. В тоже время прогнозы на динамику последней противоречевы: ведущие отечественные акушеры-гинекологи ожидают снижение прироста населения к 2030 году до - 5,2 на 1000 населения. При этом отмечается увеличение перинатальной заболеваемости, составляющей 549,5 промиля. По мнению Л.В. Адамян (2009), В.Е. Радзинского (2010), В.Н. Серова (2011) динамика данного показателя связана с низкой эффективностью антенатальных мероприятий по профилактике и лечению плацентарной недостаточности и в особенности ее суб- и декомпенсированных форм, предопределяющих задержку развития плода, более чем в 50% случаев являющуюся причиной неонатальной смертности. Многочисленными исследованиями убедительно доказано, что плацентарная недостаточность связана со срывом компенсаторно-приспособительных механизмов на тканевом уровне (А.А. Оразмурадова и соавт., 2010; О.М. Колесникова и соавт., 2012 ). Большую роль при этом играют инфекционно-воспалительные факторы и экстрагенитальные заболевания, оказывающие системное неблагоприятное воздействие на обменно-метаболические механизмы, участвующие в процессе обеспечения процесса гестации (Е.В. Николаева, Т.С. Быстицкая, С.С. Целуйко и др., 2012; И.М. Таюпова и соавт., 2012 ). Инфекционно-воспалительные факторы предопределяют и рост акушерского травматизма: бактериальный вагиноз и вагинит при III и IV степенях чистоты влагалища значительно повышают риск разрыва промежности в родах, на фоне их агрессивной антибиотикотерапии в 2 раза чаще развивается послеродовый эндометрит, в 1,5 - субинволюция матки, страдает процесс лактации (В.Е. Радзинский, И.М. Ордиянц, 2012).

Если хроническое воспаление признанно основной причиной прерывания беременности на раннем сроке в связи с формированием дегенеративных и дистрофических явлений в эндо- и миометрии, то такие экстрагенитальные заболевания и патологические состояния, как анемия, гипотиреоз, авитаминозы, диспротеинемия различного генеза, неблагоприятные иммунологические сдвиги и активация процессов перекисного окисления липидов, способствуют манифестированию ангиопатии сосудов матки, тканевой гипоксии, изменению синтеза мембранных белков и нарушениям микроциркуляции, в том числе и за счет активации тромбоцитов (А.Д. Макацария, 1994; В.Е. Радзинский, 2001; С.Н. Рыжкова и соавт., 2002; М.Ю. Базовая, 2003; Н.Ю. Владимирова, 2007 ). Таким образом, среди факторов, обусловливающих высокую частоту плацентарной недостаточности и прерываний беременности на ранних сроках, а также различной более поздно проявляющейся акушерской и перинатальной патологии, ведущее место занимают хронические воспалительные болезни женских тазовых органов и экстрагенитальные заболевания (Ш.Д. Муратова, 1990; Н.В. Терехова, 1999; Базовая М.Ю., 2003; Л.Д. Оразмурадова, 2011). Среди них на лидирующих позициях стоят хронические вульвовагиниты (распространенность - от 12 до 80% среди гинекологических больных), на фоне антибиотикотерапии которых у 15-30% больных рецидивы возникают уже через 3 месяца (Д.Ю. Трофимов, 2010).

Степень разработанности темы. Комплексному лечению хронических вульвовагинитов, в том числе и на санаторно-курортном этапе, посвящено достаточно много исследований, однако при кажущейся простоте решения данной медико-социальной проблемы частота данной группы гинекологических заболеваний не имеет тенденции к снижению (В.Е. Радзинский, 2012; Я.Б. Манкевич и соавт., 2012 ). При этом сопутствующие экстрагенитальные заболевания, низкий уровень общесоматического здоровья женщин репродуктивного возраста, диссеминация предикторов патологии формирования плацентарного ложа усугубляют патологическое влияние инфекционных факторов на течение беременности и родов (М.С. Селихова и соавт., 2012; Е.С. Андреева и соавт., 2012). Результаты многочисленных научных исследований указывают на достаточную эффективность комбинированного применения климато-, бальнео-, талассо- и гидротерапии, а также современных методов аппаратной физиотерапии у гинекологических больных с целью проведения прегравидарной подготовки и профилактики акушерской и перинатальной патологии (В.Н. Серов, 1998; Т.В. Мельникова, 2005; К.В. Гордон, 2005; И. И. Поспелов, 2010; Н.А. Жаркин, 2010). Применение природных и преформированных физических лечебных факторов обеспечивает нормализацию психо-вегетативного и иммунного статуса, оптимизирует гормональный фон и способствует снижению частоты анемий, поздних гестозов, фетоплацентарной недостаточности, благотворно сказывается на течении родов и уровне перинатальной заболеваемости. В связи с этим актуально исследование лечебно-профилактической эффективности схем комбинированного восстановительного лечения хронических вульвовагинитов и прегравидарной подготовки гнекологических больных.

Гипотеза исследования. С учетом многогранного патологического влияния комплекса инфекционно-воспалительных, дегенеративно-дистрофических и экстрагенитальных обменно-метаболических и иммунных факторов логична разработка системы этапной преемственной многофакторной профилактики плацентарной недостаточности, отличительной особенностью которой должны явиться раннее начало (на прегравидарном этапе) и комплексное воздействие на широкий спектр функциональных систем организма, участвующих в поддержании достаточного уровня защитно-приспособительных механизмов гомеостаза и обеспечении благоприятного клинического течения гестационного процесса.

Цель исследования

Разработка и научное обоснование методики прегравидарной подготовки гинекологических больных, страдающих хроническими вульвавагинитами, основанная на этапном применении низкодозовой фармакотерапии, природных и преформированных физических лечебных факторов на амбулаторно-поликлиническом и санаторно-курортном этапах медицинской реабилитации.

Задачи исследования

1. На основании критического изучения научных данных в отечественных и зарубежных литературных источниках, а также собственных результатов катамнестического анализа клинического течения и исходов беременности у женщин, страдающих хроническими рецидивирующими вульвовагинитами и сопутствующей экстрагенитальной патологией, уточнить значимость инфекционно-воспалительных и общесоматических предикторов акушерской и перинатальной патологии.

2. Уточнить особенности психо-вегетативного статуса, гормонального фона, иммунологических и биохимических показателей, микробного спектра влагалищной микрофлоры у больных репродуктивного возраста, страдающих хроническими рецидивирующими вульвовагинитами.

3. Оценить уровень диссеминации экстрагенитальных заболеваний и общесоматических предикторов акушерской и перинатальной патологии у больных репродуктивного возраста, страдающих хроническими рецидивирующими вульвовагинитами, постоянно проживающих на территории Краснодарского края.

4. Разработать и апробировать систему применения природных и преформированных физических лечебных факторов в комплексном лечении хронических рецидивирующих вульвовагинитов и в персонифицированной прегравидарной подготовке у больных репродуктивного возраста.

5. Изучить динамику психоэмоционального состояния, функциональной активности вегетативной нервной системы, основных показателей иммунного и биохимического статуса, параметров центральной и тазовой гемодинамики, микроциркуляции и гормонального фона у больных репродуктивного возраста, страдающих хроническими рецидивирующими вульвовагинитами, под воздействием избранных технологий восстановительной медицины.

6. Оценить лечебно-профилактическую эффективность этапного применения природных и преформированных физических лечебных факторов в ходе комплексного лечения хронических рецидивирующих вульвовагинитов и прегравидарной подготовки больных репродуктивного возраста.

Теоретической и методологической основой данного научного исследования явились организационно-методические подходы, разработанные зарубежными и отечественными учеными, которые сегодня используются ведущими профильными клиническими научно-исследовательскими учреждениями (Российским научным Центром акушерства, гинекологии и перинатологии, Российским Университетом Дружбы народов, Российским научным Центром восстановительной медицины и курортологии, Сочинским Научно-исследовательским Центром курортологии и реабилитации, Волгоградским и Кубанским государственными медицинскими университетами) для научного анализа лечебно-профилактической эффективности санаторно-курортного этапа лечения гинекологических больных, их прегравидарной подготовки и профилактики акушерской и перинатальной патологии. Дизайн и методология исследования базировались на научных трудах (1990-2012 годы) ведущих отечественных и зарубежных акушеров-гинекологов и специалистов по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии: В.Н. Серова, В.И. Кулакова, В.М. Стругацкого, Н.А. Жаркина, В.М. Боголюбова, Г.Н. Пономаренко, Б.Л. Винокурова, К.В. Гордона, В.Е. Радзинского, А.А. Оразмурадовой и др.

Научная новизна исследования

Уточнен характер диссеминации экстрагенитальных заболеваний, а также степень выраженности общесоматических и инфекционно-воспалительных предикторов акушерской и перинатальной патологии у больных репродуктивного возраста, страдающих хроническими рецидивирующими вульвовагинитами.

Впервые научно обосновано включение избранных природных и преформированных физических лечебных факторов в систему прегравидарной подготовки названного контингента гинекологических больных.

Впервые разработана и успешно апробирована система этапного преемственного лечения хронических рецидивирующих вульвовагинитов, основанную на применении природных лечебных физических факторов курортно-рекреационных зон Краснодарского края и современных методов аппаратной физиотерапии.

Впервые научно обосновано и успешно внедрено в практическую деятельность ЛПУ и здравниц Краснодарского края - клинических баз данного диссертационного исследования, система прегравидарной подготовки женщин репродуктивного возраста, страдающих хроническими рецидивирующими вульвовагинитами.

Впервые оценено влияние применения избранных немедикаментозных технологий восстановительной медицины на клиническое течение гестационного периода и частоту акушерской и перинатальной патологии у больных репродуктивного возраста, страдающих хроническими рецидивирующими вульвовагинитами.

Существенность отличий (от результатов, полученных другими авторами) заключается в том, что с целью ликвидации патологических морфо-функциональных изменений слизистой влагалища, стойкого разрушения бактериальных пленок условно-патогенных микроорганизмов, коррекции видового состава микрофлоры влагалища, стимуляции функциональной активности яичников и рецепторного аппарата эндометрия, восстановления микроциркуляции женских тазовых органов у больных репродуктивного возраста, страдающих хроническими рецидивирующими вульвовагинитами и сопутствующей экстрагенитальной патологией, на амбулаторно-поликлиническом и санаторно-курортном этапах прегравидарной подготовки была использована авторская система этапного преемственного применения низкодозовой фармакотерапии, природных (климато-, талассо- и бальнеотерапия в виде сероводородных или йодобромных общих ванн и влагалищных орошений по Ягунову, питьевые режимы приема минеральных вод, ароматерапия) и преформированных (электро-лазеро-магнитотерапия от отечественного полифизиотера-певтического аппарата КАП-ЭЛМ «Андрогин») лечебных физических факторов, что позволило достичь статистически достоверного снижения частоты акушерской и перинатальной патологии на фоне значимого снижения финансовых затрат на лечение беременных, родильниц и новорожденных.

Теоретическая значимость представленной научной работы для специальности 14.03.11 определяется тем, что в рамках настоящего исследования был проведен анализ факторов риска самопроизвольного прерывания беременности на ранних сроках, а также развития акушерской и перинатальной патологии у жительниц Краснодарского края репродуктивного возраста, страдающих хроническими рецидивирующими вульвовагинитами и сопутствующей экстрагенитальной патологией, и научно обоснована система дифференцированного применения низкодозовой фармакотерапии, избранных природных лечебных физических факторов и современных методов аппаратной физиотерапии на преемственных этапах их комплексного лечения и прегравидарной подготовки в ЛПУ и здравницах Кубани.

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям Паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Практическая значимость данной научной работы для специальности 14.03.11 определяется тем, что в рамках настоящего диссертационного исследования была разработана и на статистически достоверном уровне наблюдений (p<0,01) успешно апробирована авторская система применения технологий восстановительной медицины в прегравидарной подготовке гинекологических больных репродуктивного возраста, отличавшаяся от стандартно используемых лечебных схем этапным последовательным назначением низкодозовой фармакотерапии, климато-, талассо- и бальнеотерапии в виде сероводородных (с синусоидально изменяющейся концентрацией сероводорода от 50 до 150 мг/л, на курс 8 общих и местных бальнеопроцедур) или йодобромных общих ванн и влагалищных орошений по Ягунову, питьевых режимов приема лечебных минеральных вод, электро-лазеро-магнитотерапевтического воздействия и цветоритмохронотерапии от отечественного полифизиотерапевтического аппарата КАП-ЭЛМ «Андрогин», внутривлагалищных инстилляций композитных смесей натуральных эфирных масел в амбулаторно-поликоинических и санаторно-курортных условиях. Эти положения соответствуют пункту 5 Паспорта указанной специальности, утвержденного ВАК в формулировке: «Разработка теории и практики организации и оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий».

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ЛПУ и здравниц гг. Сочи и Краснодара: МБУЗ «Краснодарская бальнеолечебница»; МБУЗ г.Сочи «Городская поликлиника № 1»; Центральный сочинский военный санаторий; ООО «Клиника Екатерининская»; ФБГУ «Базовая акушерско-гинекологическая клиника КубГМУ». Результаты исследования используются в циклах обучения и последипломной подготовки специалистов на базе: НОЧУ ВПО «Кубанский медицинский институт»; кафедры медико-биологических дисциплин и кафедры рекреации и спортивно-оздоровительного туризма Сочинского государственного университета, кафедры восстановительной медицины, физиотерапии, мануальной терапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины Кубанского государственного медицинского университета.

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (144 отечественных и 61 зарубежный источники), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику деятельности санаториев и учреждений здравоохранения г. Краснодара и г. Сочи. Текст диссертации изложен на 149 страницах стандартного машинописного текста, включающего 42 иллюстраций, в т.ч. 37 таблиц и 5 рисунков. Первая глава диссертации представляет критический анализ, посвященный обзору современных научных данных об этиопатогенезе хронических вульвовагинитов, предикторах акушерской и перинатальной патологии, методологических подходах к комплексному лечению и профилактике рецидивов. В этой главе автор рассматривает современные научные воззрения на возможности применения методов восстановительной медицины в лечении и профилактике рецидивов вульвовагинитов, а также технологий восстановительной медицины в профилактике акушерской и перинатальной патологии. Вторая глава диссертации содержит описание организации работы: клинико-статистические материалы наблюдения, предмет и объект исследования, единицы наблюдения и базы исследования, методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования, дифференцированные методы лечения обследованных пациенток. Третью главу диссертации автор посвятила научному обоснованию применения технологий восстановительной медицины в прегравидарной подготовке гинекологических больных с хроническими вульвовагинитами. Она содержит анализ особенностей этиопатогенеза и клинического течения хронических вульвовагинитов у обследованных больных с прогнозированием частоты акушерской и перинатальной патологии и научным обоснованием применения избранных технологий восстановительной медицины в комплексном лечении и профилактике осложнений хронических вульвовагинитов, а также описание стратегии и тактики построения программ прегравидарной подготовки у данной группы гинекологических больных. Четвертая глава содержит описание позитивной динамики изучавшихся клинико-функциональных и инструментально-лабораторных показателей на фоне этапного применения избранных методов лечения и профилактики осложнений хронических вульвовагинитов в ходе персонифицированной прегравидарной подготовки. В пятой главе анализируется лечебно-профилактическая эффективность прегравидарной подготовки гинекологических больных с хроническими вульвовагинитами, приводятся данные по непосредственным и отдаленным результатам лечения, информация о клиническом течении беременности, родов и послеродового периода у гинекологических больных с хроническими вульвовагинитами, прошедших персонифицированную прегравидарную подготовку, а также анализируется медико-экономические аспекты применения технологий восстановительной медицины. Заключение диссертации включает в себя развернутое обсуждение полученных результатов исследования, из которого следуют представленные выводы и подробные практические рекомендации.

Личный вклад автора. За период проведения научного исследования (2008-2012) автор (как аспирант ФБГУ Научно-исследовательский Центр курортологии реабилитации ФМБА России и практикующий врач акушер-гинеколог) лично осуществляла: непосредственное лечение больных с хроническими вульвовагинитами и сопутствующей экстрагенитальной патологией, а также организацию широкого спектра лечебно-диагностических мероприятий, разработку и реализацию на амбулаторно-поликлиническом и санаторно-курортном этапе медико-профилактических мероприятий по персонифицированному применению природных и преформированных физических лечебных факторов, с целью профилактики акушерской и перинатальной патологии у вышеназванного контингента гинекологических больных. При этом производилась статистическая обработка результатов исследования, составление таблиц, диаграмм и схем, а также реализовывались на практике схемы этапного лечения и персонифицированной подготовки к беременности гинекологических больных репродуктивного возраста.

Публикации. Автором опубликовано 12 печатных работ, включая 5 статей в научных журналах («Вестник Российского университета дружбы народов», «Вестник СГУ», «Доктор.РУ (Аппаратная реабилитация)» и «Вестник восстановительной медицины», «Вестник новых медицинских технологий»), утвержденных ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущих рецензируемых журналов, выпускаемых в РФ, и 3 статьи в международных журналах European Reseacher и European Journal of Medicine.

Апробация работы. Результаты исследования докладывались и обсуждались на научных сессиях VI научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы санаторно-курортного лечения и реабилитации в детских и семейных здравницах Краснодарского края» (Анапа, 2008); VIII научно-практической конференции «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 2012); XIII научно-практической конференции «Проблемы и перспективы санаторно-курортного лечения и реабилитации в здравницах России» (Сочи, 2012); Всероссийской научно-практической конференции «Спортивная медицина. Здоровье и физическая культура» ( Сочи, 2012).

Положения и результаты диссертационного исследования, выносимые на защиту:

1. Проведенный катамнестический анализ клинического течения и исходов беременности у женщин репродуктивного возраста - жительниц Краснодарского края, страдающих хроническими рецидивирующими вульвовагинитами и сопутствующей экстрагенитальной патологией, позволяет отметить большую частоту инфекционно-воспалительных гинекологических заболеваний и высокий уровень диссеминации общесоматических предикторов акушерской и перинатальной патологии среди больных с хроническими рецидивирующими вульвовагинитами, что совпадает с современными научными данными отечественных и зарубежных исследований и предопределяет необходимость системного многофакторного подхода к организации спектра медицинских мероприятий на амбулаторно-поликлиническом и санаторно-курортном этапах их прегравидарной подготовки.

2. Для больных репродуктивного возраста, страдающих хроническими рецидивирующими вульвовагинитами, характерно наличие взаимосвязанных морфо-функциональных изменений в половой системе, гормональном и иммунном статусе, сопровождающихся неблагоприятными сдвигами психоэмоционального состояния, функциональной активности вегетативной нервной системы, центральной и тазовой гемодинамики, микроциркуляции, что в целом формирует пул предикторов акушерской и перинатальной патологии.

3. Латентное в большинстве случаев клиническое течение экстрагенитальных заболеваний у женщин репродуктивного возраста, обусловливает недостаточный уровень и активность лечебно-профилактических мероприятий по месту диспансерного наблюдения больных, что предопределяет патогенетические условия для рецидивирования вульвовагинитов и соответственно повышает степень риска развития акушерской и перинатальной патологии.

4. Комплексное лечение хронических рецидивирующих вульвовагинитов должно включать взаимосвязанные методы коррекции гормонального фона, иммунного статуса, биоценоза кишечника и микрофлоры влагалища, что предопределяет возможность использования с этой целью природных и преформированных физических лечебных факторов на амбулаторно-поликлиническом и санаторно-курортном этапах лечения.

5. Под воздействием современных технологий восстановительной медицины отмечается позитивная динамика психоэмоционального состояния, функциональной активности вегетативной нервной системы, основных показателей иммунного и биохимического статуса, параметров центральной и тазовой гемодинамики, микроциркуляции и гормонального фона у больных репродуктивного возраста, страдающих хроническими рецидивирующими вульвовагинитами, что в дальнейшем благоприятно сказывается на клиническом течении беременности и родов.

6. Применение природных и преформированных физических лечебных факторов в ходе комплексного лечения хронических вульвовагинитов и прегравидарной подготовки больных репродуктивного возраста обеспечивает: снижение частоты их рецидивирования, уменьшение медикаментозной нагрузки на организм женщины, готовящейся к беременности, благотворно сказывается на клиническом течении гестационного процесса, статистически достоверно снижает частоту акушерской и перинатальной патологии, а также финансовые затраты на лечение беременных, родильниц и новорожденных.

Глава 1. Литобзор. Хронические вульвовагиниты: аспекты этиопатогенеза, современные подходы к лечению и профилактике осложнений.

1.1 Современные аспекты этиологии и патогенеза хронических вульвовагинитов

Многочисленные научные исследования, результаты комплексных мероприятий по реформированию и модернизации сферы здравоохранения, практический опыт акушеров-гинекологов, неонатологов и педиаторов убедительно свидетельствует, что наиболее целесообразным, оправданным с медико-экономических и медико-социальных позиций способом повышения уровня здоровья населения является профилактика заболеваемости новорожденных. Только получение здорового потомства способно кардинально улучшить показатели заболеваемости населения и демографическую ситуацию на фоне реализуемых в России медико-социальных проектов по оздоровлению нации. Следует констатировать, что хотя современная демографическая ситуация в России и характеризуется снижением младенческой смертности на 21%, ежегодным увеличением рождаемости, при этом отмечается увеличение перинатальной заболеваемости, составляющей в среднем по стране 549,5%₀. По мнению Л.В. Адамян (2009), В.Е. Радзинского (2010), В.Н. Серова (2011) динамика данного показателя связана с низкой эффективностью антенатальных мероприятий по профилактике и лечению плацентарной недостаточности и в особенности ее суб- и декомпенсированных форм, предопределяющих задержку развития плода, более чем в 50% случаев являющуюся причиной неонатальной смертности. Многочисленными исследованиями убедительно доказано, что плацентарная недостаточность связана со срывом компенсаторно-приспособительных механизмов на тканевом уровне (А.А. Оразмурадова и соавт., 2010; О.М. Колесникова и соавт., 2012). Наиболее значимую роль при этом играют инфекционно-воспалительные факторы и экстрагенитальные заболевания, оказывающие системное неблагоприятное воздействие на обменно-метаболические механизмы, участвующие в процессе обеспечения процесса гестации (Е.В. Николаева, Т.С. Быстицкая, С.С. Целуйко и др., 2012; И.М. Таюпова и соавт., 2012 ).

Если хроническое воспаление признанно основной причиной прерывания беременности на раннем сроке в связи с формированием дегенеративных и дистрофических явлений в эндо- и миометрии, то такие экстрагенитальные заболевания и патологические состояния, как анемия, гипотиреоз, авитаминозы, диспротеинемия различного генеза, неблагоприятные иммунологические сдвиги и активация процессов перекисного окисления липидов, способствуют манифестированию ангиопатии сосудов матки, тканевой гипоксии, изменению синтеза мембранных белков и нарушениям микроциркуляции, в том числе и за счет активации тромбоцитов (А.Д. Макацария, 1994; В.Е. Радзинский, 2001; С.Н. Рыжкова и соавт., 2002; М.Ю. Базовая, 2003; Н.Ю. Владимирова, 2007 ). Таким образом, среди факторов, обусловливающих высокую частоту плацентарной недостаточности и прерываний беременности на ранних сроках, а также различной акушерской и перинатальной патологии, развивающейся и манифестирующей в более поздние сроки беременности, ведущее место занимают хронические воспалительные болезни женских тазовых органов и экстрагенитальные заболевания (Ш.Д. Муратова, 1990; Н.В. Терехова, 1999; Базовая М.Ю., 2003; Л.Д. Оразмурадова, 2011).

Казалось бы, что на фоне бурного развития антибиотикотерапии проблема инфекционно-воспалительных заболеваний в акушерско-гинекологической практике должна быть давно снята. Однако результаты последних исследований указывают на обратное: под воздействием неконтролируемой антибиотикотерапии, практикуемой в особенности в России, стремительно развивается антибиотикорезистентность инфекционных возбудителей, наблюдается динамичный патоморфоз воспалительных заболеваний женских тазовых органов, среди группы условно-патогенных микроорганизмов выделяются новые штаммы c измененной вирулентностью и патогенностью, способные вызывать серьезные воспалительные осложнения в ходе беременности и послеродового периода (Crotchfelt K.A. et al., 2007).

Снижение уровня соматического здоровья населения, нерациональное питание и особенности современного урбанистического образа жизни, обусловливающие стремительную диссеминация заболеваний ЖКТ, длительно персистирующие стрессы предопределяют иммунологические и нейро-эндокринные патологические сдвиги, в особенности характерные для женского организма (А.П. Никонова, 2009).

Общеизвестно, что биоценоз нижних отделов женского полового тракта тесно сопряжен с биоценозом кишечника и гормональным статусом (А.П. Никонова, О.Р. Асатурова, 2009; Е.Ф. Кира, 2011). Дефицит эстрогенов в конечном итоге предопределяет недостаток гликогена, являющегося питательной средой для лактобактерий влагалища. Снижение концентрации лактофлоры обусловливает колонизацию слизистой влагалища условно-патогенной микрофлорой, преимущественно кишечного происхождения.

В результате нарушения биоценоза влагалища развивается группа инфекционно-воспалительных и дисбиотических патологических процессов, среди которых наиболее часто выявляются дисбактериоз или дисбиоз влагалища, более характерные для детского и пубертатного возраста; инфекционный бактериальный вульвовагинит, который может быть специфическим или неспецифическим; бактериальный вагиноз и анаэробный вагинит, а также кандидиз влагалища или кандидозный вульвовагинит, чаще обусловленные системным применением антибиотикотерапии или комплексными изменениями гомеостаза, которые могут встречаться при различных патологических экстрагенитальных состояниях.

В целом, суммируя факторы роста количества дисбиотических и инфекционных заболеваний гениталий необходимо отметить, что на фоне устойчивой тенденции роста ИППП, принявшей с 1996 г. «эпидемиологическое распространение», сохраняются такие факторы как аборт, выступающий в России как метод регулирования рождаемости; рост экстрагенитальных и заболеваний, снижающих иммунорезистентность организма; рост частоты гинекологических заболеваний воспалительной этиологии; нерациональное использование противомикробных препаратов и прогрессирующая полифармакопрогнозия; необоснованное лечение несуществующих заболеваний, обусловленная неправильной трактовкой результатов лабораторных исследований (лечение «анализов», характерное для коммерческой медицины), а также самолечение различными безрецептурными препаратами с антимикробным действием.

Переходя к рассмотрению современных особенностей этиопатогенеза вульвовагинитов, необходимо отметить, что появление новых методов лабораторной диагностики привело к пониманию важных свойств влагалищного биотопа: для нормобиоценоза влагалища характерно сосуществование различных видов микроорганизмов, количественное соотношение которых зависит в первую очередь от кислотности влагалищного секрета. Колонизация наружных половых органов кожной икрофлорой начинается с 2-месячного возраста. В период полового созревания, благодаря циклическому влиянию эстрогенов увеличивается количество гликогена, что способствует пролиферации грамположительных палочек - лактобацилл. Они продуцируют перекись водорода за счет превращения глюкозы в молочную кислоту. Прекись водорода обеспечивает разрушение попавших во влагалище экзогенных бактерий, нормальный уровень pH влагалища 4,5, концентрация лактобактерий 10⁸ - 10⁹ . После дефлорации влагалище колонизируется кишечной микрофлорой. В норме во влагалище в крайне ничтожных количествах могут обнаруживаться факультативно-анаэробные микроорганизмы, облигатно-анаэробные микроорганизмы, грибы, некоторые виды мико- и уроплазм (схема 1).

Схема 1.

Вариант количественного соотношения и видового состава влагалищной микрофлоры при нормобиоценозе по данным ПЦР-диагностики в реальном времени (система Фемофлор)

В тоже время биоценоз влагалища сугубо индивидуален, поскольку его характер обусловлен взаимодействием и взаимовлиянием широкого спектра медико-социальных факторов.

Международная классификация болезней выделяет широкий ряд вульвовагинитов (таблица 1). Однако, на практике в России данная система используется больше в аспекте статистического анализа гинекологической патологии, а на практике применяются более расширенные и уточненные классификации.

Таблица 1.

Классификация болезней вульвы и влагалища по МКБ-Х

№№	Нозологические формы острых и хронических заболеваний
А 54.0	Гонококковый вульвовагинит
А 56.0	Хламидийный вульвовагинит
А 59.0	Урогенитальный трихомониаз: вагинальная лейкорея
N 76.0	Острый вагинит. Вагинит NOS. Вульвовагинит: NOS, острый.
N 76.1	Подострый и хронический вагинит Вульвовагинит подострый и хронический
N 76.2	Острый вульвит
N 76.3	Подострый и хронический вульвит
N 77.1	Вагиниты, вульвиты и вульвовагиниты, вызванные инфекционными и паразитарными болезнями В 37.3 кандидозный А 60.0 вызванные вирусом простого герпеса В 80.0 вызванные острицами
В 96.8	Другие специфические бактериальные агенты как причина заболеваний, классифицированных в других разделах
В 97.8	Другие вирусные агенты как причина заболеваний, классифицированных в других разделах

К инфекционным вульвовагинитам относятся неспецифический бактериальный вульвовагинит, а также гонорейный, трихомонадный, кандидозный, хламидийный, микоплазменный и герпетический вульвовагиниты.

Неоднозначность подходов к классификациям вульвовагинитов отмечается не только в России, но и зарубежом: так Sylvia K. Rosevel (2004) в изданном ею Справочнике гинеколога (изданном в России под редакцияе академика РАМН Э.К. Айламазяна) приводит ниже следующую классификацию (таблица 2). Актуальность проблемы вульвовагинитов предопределяется тем, что манифестация заболевания происходит еще в детском возрасте: по данным разных авторов, составляют до 65-70% от всех гинекологических заболеваний в детском возрасте и при хронизации воспалительного процесса в области гениталий могут развиваться нарушения менструального цикла, поражения матки и придатков, угрожающие правильному становлению репродуктивной функции.

Таблица 2.

Вагиниты: клиническая диагностика-симпоты, признаки и лечение (по Sylvia K. Rosevel (2004)

	Кандидоз	Трихомониаз	Бактериальный вагиноз
Этиология	Дрожжи, инвазивный псевдомицелий	Подвижные жгутиконосные простейшие	Избыточный рост влагалищной флоры, анаэробы, стрептококки, Ureaplasma, Prevotella, Gardnerella, Mobiluncus, стрептококки группы В
Инкубационный период	От 1-2 дней до 1 нед.	2-28 дней	5-14 дней
Характер выделений	Белые творожестые	Зеленые пенистые	Серые гомогенные
Данные осмотра	Бляшки Слизистая оболочка влагалища гиперемирована, отечна, с поверхностными изъязвлениями	Слизистая оболочка влагалища ярко красная «земляничного цвета» (2%), водянистые выделения из заднего свода	Густые липкие выделения, напоминающие клейстер покрывают стенки влагалища
pH	< 4,0	6-7,0	5-6,0+

Термин «неспецифический бактериальный вульвовагинит» достаточно условен, поскольку его причиной являются Staphylococcus epidermidis, aureus, saprophyticus; Streptococcus viridans, pyogenes; Enterococcus faecalis, faecium, durans, Esherichia coli; Proteus mirabilis, morganii; Klebsiella ozaenae, oxytoca и другие микроорганизмы, а также их ассоциации.

Бактериальный вагиноз и анаэробный вагинит достаточно часто распространенные диагнозы, подразумевающие дисбиоз влагалища, который у женщин чаще характеризуется развитием бактериального вагиноза с присущими ему симптомами: кремообразными выделениями из влагалища с неприятным "рыбным" запахом, положительной пробой с КОН, смещением рН в щелочную сторону, нормальным количеством лейкоцитов при микроскопии выделений и присутствием в них "ключевых" клеток. Физиологически развитие урогенитального кандидоза присуще женщинам активного репродуктивного возраста в связи с повышением уровня эстрогенов и обогащением клеток влагалищного эпителия гликогеном, к которому тропны грибы рода Candida: у подавляющего числа пациенток заболевание вызывается Candida albicans.

Характеризуя особенности этиопатогенеза хронических неспецифических вульвовагинитов необходимо отметить два ведущих фактора: гипоэстрогению и дисбиотические процессы кишечника.

Гипоэстрогения развивается в связи с возрастными изменениями функциональной активности яичников, оказывая неблагоприятное воздействие на различные функциональные системы гомеостаза. Развитие атрофических вульвовагинитов является наиболее яркой иллюстрацией данных процессов, однако в связи с целеположением настоящего исследования мы не будем уделять особого внимания данной проблеме, поскольку данная категория женщин находится за рамками репродуктивного периода. Более актуально рассмотреть варианты снижения функциональной активности яичников и рецепторного аппарата нижних отделов моче-половой системы у женщин репродуктивного возраста, в особенности планирующих беременность.

Общеизвестно, что такие хронические воспалительные процессы органов малого таза, как эндометриты и сальпингоофориты сопровождаются перманентным нарушением флоры влагалища, что связано как собственно с воспалительным процессом, так и с нарушением овариально-менструального цикла, сопровождающимся дисбалансом половых стероидов. Данному процессу сопутствует повреждение рецепторного аппарата эндометрия, цервикального канала и слизистой влагалища, что проявляется гипоэстрогенной реакцией тестов функциональной диагностики у этой группы гинекологических больных (В.Е. Радзинский и соавт., 2009). Дополнительным негативным факторм выступает и дисбиоз кишечника, развивающийся у пациенток на фоне часто повторяющихся курсов антибиотикотерапии, которые не всегда назначаются с учетом чувствительности микрофлоры и оказывают выраженное повреждающее воздействие на спектр кишечной макробиоты.

При комплексной оценке характера биотопов влагалища необходимо учитывать, что организм человека и населяющая его микрофлора (микроорганизмы и вирусы) представляют собой единую экологическую систему. Наибольшее количество микрофлоры находится в просвете кишечника, ее видовой состав и внутривидовое соотношение в норме стабильны, но крайне чувствительны к действию внешних факторов, что обосновывает их нарушения при нерациональном питании, антибиотикотерапии и вредных привычках. Последнее приводит к широкой диссеминации дисбиотических процессов в популяции (Э.К. Айламазян, В.И. Кулаков, В.Е. Радзинский, Г.М. Савельева, 2007; Xiao B.B. et all, 2009).

Исследование, проведенное в ФГБУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения РАМН позволило констатировать, что дисбиоз в кишечном биотопе имел место у девочек-подростков и женщин активного репродуктивного возраста, страдавших воспалительными заболеваниями органов малого таза и характеризовался дефицитом бифидобактерий в 90-64% случаев, лактобацилл в 72-35% случаев, типичных эшерихий в 28-43% случаев (Н.М. Шабанова и соавт., 2012). При этом отмечалась активная пролиферация условно-патогенной флоры. Однако при развитии дисбиотических процессов в кишечнике спектр измененного влагалищного биотопа имеет свои отличия: если в кишечнике грибы рода Candida высевались только в 7% случаев, то во влагалище обнаруживались более чем у 20% женщин, соответственно распространенность коагулазонегативных стафилококков составила 2,5% и 57%. Суммарно условные микроорганизмы на фоне ВЗОМТ занимали 43,8% объема микробиоты кишечника и 85% микробиоты влагалища. Наиболее часто из влагалища высевались S. epidermalis, E. faecalis, Candida, E. Colli, S. Piogenes.

Кроме нарушения видового состава микрофлоры кишечника большую роль играет и изменение условий и процесса существования условно-патогенных инфектов в нижних отделах мочеполового тракта женщины, для которого характерно образование так называемых «биологических пленок».

Распространенность вульвавагинитов по данным различных авторов составляет от 48 до 58% (В.Е. Радзинский, 2007; Е.В. Уварова, Н.Х. Латыпова, З.А. Плиева, 2008). При этом отмечается увеличение частоты и усугубление тяжести неспецифических заболеваний вульвы у девочек и подростков (Э.К. Айламазян и соавт., 2007; Xiao B.B., Liu Z.N., Liao Q.P., 2009). Результаты многоцентровых эпидемиологических исследований указывают на то, что частота бактериального вагиноза достигает 29% в женской популяции, а неспецифический вульвовагинит диагностируется в 20% случаев (MacPhee R.A., Hummein R., Bisanz J.E. et all., 2010). Несмотря на вполне удовлетворительный непосредственный эффект лечения, именно рецидивы данной группы гинекологических заболеваний представляют крайне актуальную проблему акушеров-гинекологов: до 50% пациенток уже в первые 6 месяцев после проведенного лечения повторно обращаются за медицинской помощью в связи с возобновлением симптомов заболевания (В.Е. Радзинский, И.М. Ордиянц, 2011). Низкая эффективность стандартных методов лечения данной группы гинекологических заболеваний приводит к их манифестации и рецидивированию на фоне беременности, что таит в себе широкий спектр рисков развития ранних и поздних акушерских осложнений и сопровождается достоверным ростом частоты перинатальной патологии.

1.2 Хронические вульвовагиниты как предикторы акушерской и перинатальной патологии

На существенную роль инфекционно-воспалительных заболеваний нижних отделов полового тракта в развитии акушерской и перинатальной патологии указывают результаты многочисленных научных исследований. У беременных бактериальный вагиноз встречается с частотой до 25% и является серьезным фактором развития инфекционно-воспалительных осложнений на фоне беременности и после родов ( Муллагалина А.З., 2011; Волков В.Г. и соавт., 2012).

Вирусно-бактериальная инфекция обусловливает 61,3% случаев ранних и 51,4% поздних самопроизвольных выкидышей, а в 74% случаев является ведущей причиной перинатальной смертности ( Н.Ю. Владимирова, 2007).

Бактериальный вагиноз способен привести к развитию хориамнионитов, преждевременным родам, рождению детей с низкой массой тела, патологическим изменениям в последе, гнойно-септическим осложнениям у матери и новорожденного в послеродовом периоде (Вербицкая М.С., 2007; Остапенко О.И., 2007; Батретдинова Ф.Ф., Ахметгалиева М.А., Нуртдинов М.А., 2008; Радзинский В.Е. и соавт., 2011). Бактериалый вагиноз должен рассматриваться как маркер хронического воспаления, а повышенная частота базального децудеита и хориоамнионита у родильниц с послеродовым эндометритом указывает на восходящий путь инфицирования, что предполагает специфические меры профилактики подобных осложнений (Ханпира Е., 2006; Радзинский В.Е., 2007; Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Оразмурадов А.А., 2009).

Динамика спектра инфектов, способных вызвать осложнения беременности и родов, требует постоянного мониторинга со стороны акушеров-гинекологов.

На роль кампилобактерной инфекции в развитии осложнений беременности и родов, а также и перинатального периода указывают А.А. Хасанов и соавт. (2012). Авторы отмечают, что кампилобактерные инфекции играют существенную роль в этиологии воспалительных заболеваний женских половых органов: при привычном невынашивании они диагностируются в 35% случаев, а у женщин с высокой степенью инфицированности Campylobacter fetus угроза прерывания беременности наблюдалась в 42,2% случаев, хроническая фето-плацентраная недостаточность в 30,8%, синдром задержки развития плода - в 19,4% случаев. Наиболее часто кампилобактерная инфекция выявлялась у женщин с хроническим воспалительными заболеваниями ЖКТ и органов дыхания (Хасанов А.А., Бакирова И.А., Орлов Ю.В., 2012). По данным этих авторов в родах аномалии родовой деятельности отмечались в 30,8% случаев, травмы родовых тканей - в 23%, асфикции новорожденных - в 30,8%, перинатальные травмы ЦНС диагностировались практически у 23% новорожденных. Авторы рекомендуют отнесение рожениц с высокой степенью обсемененности Campylobacter fetus к высокй группе риска по развитию чрезмерно сильной родовой деятельности.

Результаты исследований Н.М. Мамедалиевой и С.Ш. Исеновой (2001) указывают на то, что у 60% больных с невынашиванием в биоптате хориона и цервикальном канале выявлялась условно-патогенная микрофлора, микробные ассоциации и патогенные микроорганизмы. На изменения видового состава микробных ассоциаций, выявляемых у беременных с патологическим течением гестационного периода, указывает А.Р. Махмудова и соавт. (2001), отметившая уменьшение частоты микоплазмоза, токсоплазмоза и хламидийной инфекции, на фоне роста числа беременных, инфицированных вирусами.

Моноинфекцией в 60% случаев представлена структура вирусного инфицирования у женщин с привычным невынашиванием и перинатальной смертностью в анамнезе. По данным Н.Ю. Владимировой (2007) на первом месте стоит хроническая герпетическая инфекция (23,9% случаев), на втором - латентная энтеровирусная инфекция (18,9% больных), на третьем - цитомегаловирусная инфекция (16,4% женщин).

Анализ клинико-иммунологического статуса беременных с плацентарной недостаточностью, проведенный В.Ф. Долгушиным, И.В. Курносенко и А.П. Сипок (2012) убедительно продемонстрировал, что среди них в большинстве случаев отмечались воспалительные заболевания шейки матки и влагалища, среди которых преобладал хронический цервицит. В группе инфицированных женщин была достоверно повышена частота упорной угрозы прерывания беременности, чаще выявлялись случаи синдрома задержки развития плода, фетоплацентарной недостаточности, рождения детей с низкой массой тела и перинатальным поражением ЦНС. Авторы указывают на наличие выраженной дисфункции местной противоинфекционной защиты слизистых половых органов у инфицированных женщин и выраженное снижение у них функционального резерва нейтрофилов, в том числе и их способности к образованию внеклеточных нейтрофильных ловушек.

...