Обсуждая вопросы возможности восполнения лактофлоры влагалища необходимо учитывать, что семейство Lactobacillus имеет 11 родов:

Lactobacillus, Lactococcus, Leuconostoc, Camobacterium, Enterococcus, Streptococcus, Pediococcus, Tetragenococcus, Vagococcus, Oenococcus, Weissella. При этом род Lactobacillus объединяет 56 видов, из которых 5 подразделяют на два и более подвидов. Представители этого рода распределяются на три филогенетические группы: L. delbrueskii, L. casei-Pediococcus, Leuconostoc.

Также в составе семейства рассматривают три нуклеотидные группы:

I (31--39% GC), II (40--46% GC), III (47--53% GC). В соответствии с тремя нуклеотидными группами эти бактерии классифицируются на три рода:

первый -- с типовым видом L. acidophilus (32--37% GC),

второй -- с типовым видом L. casei (45--47% GC),

третий -- с типовым видом L. delbrueskii (49--53% GC).

Учитывая, что влагалище женщины пердставляет собой высоко динамичную микробную экосистему, в которой в норме до 95-98% биомассы представлено лактобактериями, относящимися преимущества к L. crispatus, L. jensenii, L. gasseri, L. Iners, то при коррекции микрофлоры рекомендуется подбирать штаммы, имеющие необходимые свойства. К сожалению, приводит к улучшению состояния пациенток. Заканчивая обсуждение возможностей коррекции микрофлоры влагалища нельзя не отметить, что с 2009 по 2010 год уровень продаж препаратов для лечения неспецифической инфекции влагалища для местного применения вырос с 27 375 904 до 30 321 523 упаковок, а препаратов, содержащих лактобактерии, пробиотики (бифидум бактерин, лактобактерин, ацилакт, вагилак) и вспомогательные вещества (аскорбиновую кислоту и эстрогены - Гинофлор-Э и Вагинорм-С) за этот же период времени возрос с 1 396 902 до 1 655 211 упаковок. Учитывая стоимость продаж этих препаратов и их достаточно не высокий клинический результат следует признать, что проблема применения немедикаментозных методов коррекции микрофлоры влагалища приобретает еще и медико-экономическое значение.

3.4 Стратегия и тактика построения программ прегравидарной подготовки у гинекологических больных с хроническими вульвовагинитами

Основными побудителынвми мотивами модернизации имеющихся научно-практических подходов к лечению хронических вульвовагинитов в период прегравидарной подготовки женщин явилась необходимость достижения длительного периода ремиссии заболевания с целью обеспечения снижения риска развития акушерской и перинатальной патологии. Если вне подготовки к беременности предлагаемый ведущими отечественными акушерами-гинекологами двухэтапный метод лечения бактериальных вагинозов и вульвовагинитов можно признать достаточным, то перспектива беременности в корне меняет ситуацию: поскольку, как правило, дисбиозы влагалища являются следствием гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, женщин, страдающих ими, следует относить к группе высокого риска по развитию акушерской и перинатальной патологии (невынашивания беременности, гестозов и ФПН, акушерского травматизма и перинатальной патолгии). В связи с этим имеющиеся подходы были дополнены нами технологиями восстановительной медицины с этиопатогенетической направленностью в отношении: коррекции дисбиозов кишечника и влагалища, гармонизации эндокринного фона, восстановления показателей психо-вегетативного и иммунного статусов.

С этой целью нами были выбраны такие аддитивные методы как эндоэкологическая реабилитация и снижение выраженности эндотоксиновой агрессии (для коррекции синдрома интоксикоза и дисбиоза); комбинированная аппаратная физиотерапия и сероводородная бальнеотерапия (для обеспечения противовоспалительного, рассасывающего эффектов, нормализации микроциркуляции, стимуляции функции яичников и рецепторного аппарата репродуктивной сферы); климато- и талассотерапия, а также йодобромная бальнеотерапия (для коррекции психо-вегетативного статуса и обменно-метаболических процессов). В целом, их применение должно было обеспечить более длительный эффект последействия по сравению с применяемыми сегодня методами лечения (схема 5). Дополнительной задачей их включения в комплесное лечение было сущностное наполнение этапа прегравидарной подготовки с целью снижение рисков акушерской и перинатальной патологие. Целесообразность данного методическогоподхода была подтверждена нижеследующими данными, посвященными результатам динамического клинико-лабораторного и инструментального исследований.

Глава 4. Позитивная динамика изучаемых клинико-лабораторных показателей на фоне этапного применения избранных методов лечения и профилактики осложнений хронических вульвовагинитов

Применение избранных технологий восстановительной медицины обеспечило системные позитивные сдвиги в организме пролеченных больных, что сопровождалось не только нормализацией секреторной функции, но и восстановлением физиологических взаимоотношений в гомеостатических функциональных системах организма: произошла статистически достоверная коррекция психо-вегетативного статуса и адаптационных реакций.

Таблица 22.

Показатели психо-эмоционального состояния на фоне применения избранных технологий восстановительной медицины у больных основной группы и двухэтапного медикаментозного лечения хронических вульвовагинитов в пациенток контрольной группы (p<0,01).

Примечание: в числителе показатели до лечения, в знаменателе - после.

Изменения неспецифической резистентности организма и уровня защитно-приспособительных реакций гомеостаза нашло свое отражение и в динамике показателей кардиоинтервалографии: на фоне повышения общей мощности отмечалось снижение мощности волнового спектра в диапазоне быстрых волн (мощность HF снизилась с 643,5+8,2 до 374,1+3,5), что обеспечило нормализацию соотношения HF и LF спектров при повышении VLF до 932,1+6,4, свидетельствовавшем об усилении центральных регуляторных влияний (p<0,01).

Таблица 23.

Динамика уровней адаптационных реакций (p<0,05-0,001).

Примечание: в числителе показатели до лечения, в знаменателе - после.

Таблица 24

Динамика показателей кардиоинтервалографии.

Примечание: в числителе показатели до лечения, в знаменателе - после; при * - p<0,01, при ** - p<0,001.

Таблица 25.

Динамика иммунологических показателей у больных основной и контрольной групп.

Примечание: В числителе - результаты до лечения, в знаменателе - после курса; при * - p<0,01, при ** - p<0,001.

Динамика показателей иммунного статуса достоверно (p<0,01) указывало на более существенные позитивные сдвиги у больных основной группы, у которых по совокупности полученных результатов иммунологического исследования можно было констатировать редукцию системного воспалительного ответа, что подтверждалось не сколько снижением уровня лейкоцитов, сколько нормализацией соотношения лимфоцитов и нейтрофилов, Т- и В-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, и обеспечило нормализацию иммуннорегуляторного индекса (ИРИ) в пределах 1,35+0,03. При этом в контрольной группе воспалительные изменения и диспропорции в клеточном звене иммунитета сохранялись в 67,7% случаев.

Динамика биохимических показателей колебалась в пределах нормальных значений, однако отмечалась позитивная тенденция снижения концентрации С-реактивного белка до 1,37+0,94мг/л и ЛПОНП до 0,27+0,01 ммоль/л (p<0,05).

Таблица 26.

Динамика основных биохимических показателей у больных основной и контрольной групп.

Таблица 27.

Динамика показателей белкового спектра сыворотки крови у больных с хроническими рецидивирующими вульвовагинитами.

Примечание: при * - p<0,01, при ** - p<0,001.

В целом, выявленная в ходе обследования пролеченных больных динамика биохимических и иммунологических показателей также указывала на системный позитивный характер воздействия избранных нами медицинских технологий. И хотя в контрольной группе как до, так и после лечения практически не выявлялись изменения, характерные для острого воспалительного процесса, тем не менее сохранявшиеся диспропорции в иммунологическом статусе могли обусловить повышение риска развития акушерской патологии и послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний. Характеризовавшиеся снижением уровней белков острой фазы, нормализацией альбумин/ глобулинового коэффициента, нормализацией количественных и качественных показателей иммунограммы, восстановлением физиологического соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов изменения, сопровождались и ассоциированными с ними позитивными сдвигами в системе перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, выразившихся в статистически достоверном подъеме уровня церулоплазмина с 0,247±0,02 до 0,341±0,02 г/л; снижения уровней МДА - эритроцитов до 32,1±1,03 нмоль/мл эритр. массы и МДА -липидов до 10,8±1,31 нмоль/мл липидов (p<0,01).

Таблица 28.

Динамика состояния показателей системы ПОЛ и АОС у больных.

Примечание: при * - p<0,01, при ** - p<0,001.

Глава 5. Лечебно-профилактическая эффективность прегравидарной подготовки гинекологических больных с хроническими вульвовагинитами

5.1 Непосредственные и отдаленные результаты лечения: динамика клинических проявлений, частота рецидивирования, исходы комплексного лечения и прегравидарной подготовки

Непосредственные результаты лечения у больных основной и контрольной группы наблюдения были сопоставимы по эффективности: все пациентки с началом лечения отметили снижение уровня дискомфорта и диспареунии, уменьшение выраженности гиперемии вульвы, снижение количества выделений. Однако данная динамика логично объясняется элиминацией вегетативных форм инфектов и не дает реального представления об истинной, объективной клинической картине заболевания. С целью объективизации полученных данных нами был проведен сравнительный анализ результатов ПЦР-диагностики, проведенной через 1 - 1,5 месяца после окончания курса лечения по окончанию очередной менструации. Как следует из приведенных в таблице данных после проведенного лечения у больных основной группы наблюдения восстановление уровня бактериальной массы и концентрации лактобактерий происходило более быстрыми темпами (таблица 33). При этом в биотопе 27,5% больных контрольной группы сохранялись «пограничные» уровни ряда условно-патогенных микроорганизмов, среди которых наиболее часто встречались следующием анаэробы (Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Atopobium vaginae) и аэробы (Streptococcuc spp.), а также грибы рода Candida. У данных больных к этому периоду концентрация лактобактерий находилась на нижних границах нормальных значений, характерных для нормобиоценоза влагалища, а биомасса при этом уже тяготела к верхним значениям физиологического коридора.

Таблица 29.

Динамика микробиологической картины влагалищногобиоценоза после проведенного лечения у больных основной и контрольной групп наблюдения (амплификация с использованием реагентов Фемофлор 16).

Примечание: под spp. подразумевается широкая группа микроорганизмов, значимая для диагностики дисбиоза, которая относится к данному роду, но может не соответствовать полностью роду в его систематическом понимании.

У пролеченных по авторским схемам пациенток отмечалась позитивная динамика гормонального фона: в лютеиновую фазу менструального цикла средние значения эстрадиола возросли с 87,4+2,5 до 356,7+10,3 пмоль/л, прогестерона - с 4,08+0,72 до 11,2+1,34 нг/мл, свободного тироксина с 1,05+0,02 до 1,23+0,07 нг/дл, а уровень пролактина снизился с 389,4+11,4 до 278,3+9,8 нг/мл (p<0,05), в то время как в контрольной группе наблюдения существенная динамика данных показателей отмечена не была.

Проведенный ретроспективный анализ показал, что в первые 3 месяца рецидивы хронических вульвовагинитов были отмечены у 16,1% пациенток контрольной группы.

Таблица 30

Непосредственные сравнительные результаты лечения хронических вульвовагинитов в основной и контрольной групп пе (период до 6 мес. после окончания лечения)

Следует отметить, что для данных больных были характерны сопутствующие гинекологические и экстрагенитальные заболевания, и хотя они и находились в стадии стойкой ремиссии или в стадии компенсации, однако в комплексе с другими имевшимися неспецифическими предикторами заболеваний и патологическими донозологическими синдромами выступили в качестве неблагоприятных и провоцирующих факторов. Последнее позволило нам трактовать такую динамику клинического состояния, как «ухудшение». В период до 6 месяцев после лечения рецидивы вульвовагинита, как основного гинекологического заболевания были отмечены у 28,0% больных контрольной и у 15,7% пациенток в основной группе, что позволило нам оценить данный результат в качестве отсутствия положительной динамики. Эти данные в полном объеме согласуются с данными специальной научной литературы, указывающей на частоту рецидивов вульвовагинитов от 12% до 30% случаев в первые 6 месяцев после лечения (В.Е. Радзинский, И.М. Ордиянц, 2012). У остальных больных мы фиксировали «улучшение» и «значительное улучшение» клинического состояния: в основной группе наблюдения в 30,3% и 54,0% случаев, а в контрольной группе соответственно в 23,2% и 32,7% случаев. Необходимо отметить, что данная оценка результатов их лечения подкреплялась и фактом наступления и прогрессирования у этих женщин беременности.

5.2 Аспекты клинического течения беременности, родов и послеродового периода у гинекологических больных с хроническими вульвовагинитами, прошедших персонифицированную прегравидарную подготовку

Из числа женщин, планировавших беременность, последняя наступила в основной группе наблюдения в период до 3 месяцев после окончания прегравидарной подготовки у 147 (54%), от 3 до 6 месяцев - у 82 (30,3%), от 6 до 9 месяцев - у 21 (7,7%) и с 9 до 12 месяцев - у 9 (3,3%) женщин; в контрольной группе соответственно - у 89 (32,7%), 63 (23,2%), 22 (8,1%), 27 (9,9%) женщин, что указывает на высоку эффективность проведенного курса в отношении восстановления репродуктивной функции. При этом, анализ катамнестических данных показал, что у больных основной группы наблюдения с наступившей беременностью угроза прерывания диагностировалась у 54 (20,8%), а в контрольной у 87 (41,2%) больных, соответственно госпитализация в стационар потребовалась на ранних сроках беременности 19 (7,3%) и 34 (16,1%) пациенткам. Случаи самопроизвольных выкидышей или замершей беременности, обусловившие прерывание беременности на ранних сроках, имели место у 3 (1,1%) женщин из состава основной группы наблюдения и у 9 (3,4%) больных из контрольной группы. Таким образом, беременность наступила у 220 больных в контрольной и 262 в основной группе, а сохранилась соответственно у 211 и 259 женщин.

Таблица 31.