Персонифицированная прегравидарная подготовка гинекологических больных с хроническими вульвовагинитами

На ведущее место в этиологической структуре воспалительных процессов родовых путей у пациенток с развившейся на фоне акушерских осложнений полиорганной недостаточностью таких микроорганизмов как энтерококки и энтеробактерии, относящиеся к условно-патогенным аэробным микроорганизмам указывает Е.Ф. Черкасская и соавт. (2012). Авторы указывают на полимикробную обсемененность полового тракта женщин с преобладанием анаэробной флоры и высокую частоту случаев резистентности к антибактериальной терапии (Черкасская Е.Ф., Мальгина Г.Б., Мазуров О.И., 2012).

В своем последнем исследовании Т.В. Кадзына, С.В. Баринов, Т.И. Долгих и соавт. ( 2012) указывают на существенную роль уреоплазменной, энтерококковой инфекции, вируса Эпштейна-Барра в патогенезе такого акушерского осложнения, как выход мекония в околоплодные воды. Авторы справедливо отмечают, что это явление обусловлено внутриутробной гипоксией и асфиксией, а подобные роды в 36,6% случаев заканчиваются кесаревым сечением. Косвенными признаками внутриутробных инфекций выступают: изменение количества околоплодных вод, острая респираторно-вирусная инфекция, нарушения плодово-плацентарного кровотока, рецидивирующая угроза прерывания беременности и перманентная фето-плацентарная недостаточность. Исследование также показало, что беременные, имеющие повышенную обсемененность влагалища вышеуказанными микроорганизмами отличаются провоспалительной направленностью иммунного ответа, в сочетании со снижением гуморального фактора неспецифической резистентности - лактоферрина. При этом у новорожденных отмечается повышение провоспалительных цитокинов и лактоферрина в крови.

Таким образом, патологическое воздействие инфектов, преимущественно относящихся к спектру условно-патогенных микроорганизмов, на течение беременности, родов и послеродового периода, а также на здоровье новорожденных несомненно, что обусловливает необходимость профилактики нарушений биоценоза влагалища у беременных. Учитывая серьезные ограничения по применению антибактериальных препаратов у беременных, в особенности на ранних сроках, когда и происходит до 80% самопроизвольных выкидышей, основное внимание должно быть обращено на этап прегравидарной подготовки.

1.3 Сравнительный анализ лечебно-профилактической эффективности методов лечения хронических вульвовагинитов

Перманентно проводящиеся научные исследования в области лечения вульвовагинитов и профилактики их рецидивов в женской популяции обусловили эволюцию практических подходов, которую лучше других авторов описывают В.Е. Радзинский и И.М. Ордиянц (2011), разработавшие концепцию двухэтапной терапии вагинальных инфекций. Авторы указывают на то, что на этапе элиминации неспецифических инфектов большинство существующих фармакологических средств дают сходные положительные эффекты (улучшение в 88% случаев), при этом сопоставимы как эффекты монотерапии так и комбинированного лечения (хлоргексидин биглюконат, деквалиния хлорид, препараты аскорбиновой кислоты, повидон-йод, клиндамицин, метронидазол с миконазолом и т.п.), однако «санация» половых путей не снижает частоту дисбиотических нарушений в связи с гибелью как патогенной, так и естественной микрофлоры, что обусловливает рецидивирование вульвовагинитов.

Принципы восстановления микробиоценоза влагалища включают в себя: восстановление топографии тазового дна; ликвидацию запоров; заселение влагалища лактобациллами; диету, включающую употребление йогуртов, биокефира, квашеной капусты; применение эубиотиков per os; улучшение трофики слизистой, в том числе и в связи с применением физио- и бальнеолечения; восстановление и поддержание физиологического рН влагалищной среды.

В связи с этим для второго этапа - восстановительного авторы предлагают использовать препарат «Гинофлор Э», включающий лактобактерии и эстриол, что отвечает этаопатогенезу вульвовагинитов. Данный метод приемлем у женщин активного и в особенности позднего и перименопаузильного возраста, с признаками дефицита эстрогенов.

Несколько иная схема может использоваться у девочек, подростков и юных женщин: на первом этапе предпочтительнее местное лечение в виде влагалищных ванночек с 2-3% раствором перекиси водорода, с 0,5% раствором метронидазола. Дополнительно во влагалище 1 раз в день можно вводить по 2-3 г крема “Макмирор” в течение 7-8 дней, крема “Клиндамицин” в течение 3 дней, геля “Метронидазол” в течение 5-7 дней. Однако применение только местного лечения далеко не у всех девочек дает стойкий терапевтический эффект: рецидивы развиваются практически у всех пациенток, у которых еще не устранены (или их невозможно устранить) причины развития дисбиоза. В этом случае целесообразнее пероральное назначение препаратов 5-нитроимидазола или орнидазола из расчета 25 мг на 1 кг массы тела на 1 прием в сутки или разделенные на 2 приема в течение 5-7 дней, при этом проведение указанных выше местных процедур не требуется.

Однако наибольшее значение имеет этап восстановления нормальной микрофлоры влагалища. На сегодняшний день предлагается большое количество способов восстановления физиологической вагинальной флоры: наиболее перспективным из таких методов представляется восстановление физиологического бактериального фона влагалища через нормализацию кислотности среды и насыщения её лактобактериями. С этой целью могут использоваться пробиотики (эубиотики), пребиотики, симбиотики, синбиотики. Так Neri A. (1993) отметил, что у женщин ежедневно употребляющих не мнее 150 граммов йогурта не отмечается рецидивов дисбиоза влагалища.

Весьма эффективным методом снижения рН является также топическое использование аскорбиновой кислоты, которая имеет низкое значение рН в растворе (константа кислотной диссоциации составляет pKa=4,1), при этом следует отметить, что в аскорбиновой кислоте не содержится карбоксильной группы - характерного признака подавляющего большинства органических кислот, так как аскорбиновая кислота является винилоподобной карбоксильной кислотой, в которой происходит перераспределение заряда в водном растворе. Поэтому топическое применение аскорбиновой кислоты (препарат Вагинорм-С) приводит к снижению рН, активации процессов выживания положительной лактофлоры, и в то же время к разрушению бактериальных пленок G.vaginalis, приводящих к возникновению резистентных форм бактериального вагиноза (В.Е. Радзинский и соавт., 2011; Petersen E.E., 1999).

В целом, лечение бактериальных вагинозов - существенная составляющая акушерско-гинекологической практики. Терапия антибиотиками имеет неизбежные побочные эффекты, обусловленные гибелью естественной флоры, и не всегда эффективна вследствие высокого разнообразия патогенных организмов и образования определенными разновидностями бактерий бактериальных пленок.

Однако, при всем обилии научных трудов, посвященных высокой лечебно-профилактической эффективности технологий восстановительной медицины (диетотерапия, лечебные минеральные воды, физиолечеие и пелоидотерапия) при лечении заболеваний органов ЖКТ и гинекологической патологии, в доступной нам литературе мы не обнаружили этиопатогенетического обоснования применения бальнеофакторов при комплексном лечении бактериальных вульвовагинитов.

1.4. Возможности применения немедикаментозных методов в комплексном лечении и профилактике рецидивов вульвовагинитов.

Исходя из особенностей этиопатогенеза вульвовагинитов необходимыми условиями их лечения являются: элиминация инфектов, восстановление низкого уровня кислотности среды влагалища (желательно в диапазоне рН=5-4,5), достаточный уровень эстрогенизации женского организма, нормализация влагалищной микробиоты за счет насыщения ее лактобациллами. Если вопросы элиминации патогенной или условно-патогенной микрофлоры, обусловливающей развитие вульвовагинитов достаточно хорошо изучены и имеется широкий спектр антимикробных и антисептических средств, успешно используемых с этими целями, то методологическое сопровождение этапа восстановления влагалищной микробиоты вызывает интенсивную научную дискуссию.

Большинство авторов справедливо указывают на системные изменения в организме женщины при наличии дисбиоза влагалища. Исследования А.Н. Рымашевского и соавт. (2012) показывают степень диссеминации условно-патогенной микрофлоры и даже связывают отдельные звенья этиопатогнеза миомной болезни с дисбиотическими процессами во влагалище: нарушениями соотношения естественной физиологической микрофлоры (лактофлоры) и условно-патогенных для слизистой влагалища микроорганизмов (E.coli, Eubacterium sp., Propionibacterium sp., Bacteroides sp., Peptococcus sp.), которые выделялись из влагалища в предельно допустимых концентрациях. При этом была значительно выше нормы и частота коагулазоподобных стафилококков и стрептококков.

Однако, в редких работах можно встретить рекомендации по системному лечению данной гинекологической патологии. В большинстве современных исследований рекомендуется дифференцированный подход при лечении больных с использованием иммуномодуляторов, ферментных препаратов, витаминов и пробиотиков.

Заслуживает внимание исследование Т.А. Щетининой (2008), оценившей значение бальнеологического средства «Эльтон» в комплексном противовоспалительном лечении острых и хронических воспалительных заболеваний шейки матки и влагалища. Автору удалось в ходе его использования добиться биоценоза влагалища 1 типа у 62,6%, а 2 типа у 37,4% пролеченных женщин, при этом нормальная кольпоцитологическая картина диагностировалась у 86,9% женщин. Рецидивы вульвовагинального кандидоза отмечались в 12,1% случаев через 2 месяца после окончания лечения. В ходе лечения была выявлена достоверная позитивная динамика иммуноглобулинов классов M, J и А.

Успешному применению биофлавоноидов для повышения иммунитета посвящены работы В.И. Лавренева (2009). Автор указывает на достаточно высокую эффективность фитопрепаратов в том числе и в лечении герпесовирусных генитальных инфекций.

Одним из наиболее широкомасштабных в аспекте немедикаментозного лечения хронических вульвовагинитов следует признать исследование О.Б. Фроловой (2010), которая изучила санационную интеркурентность природных иммуномодуляторов при восстановительной терапии данной группы гинекологических больных. Использование талассотерапии, аэро- и гелиотерапии, пелоидо- и бальнеотерапии, а также отваров лечебных растений Сочинской рекреационной зоны позволило автору добиться существенных позитивных сдвигов в иммунном статусе больных, видовом спектре влагалищной микробиоты и собственно клиническом течении вульвовагинитов.

Существенное значение применению природных и преформированных физических лечебных факторов в процессе санации влагалища и восстановления системных защитно-приспособительных механизмов гомеостаза у больных с относительным бесплодием в ходе их комплексного лечения и прегравидрной подготовки, придает Е.Ф. Филиппов (2012). Автор научно обосновывает комплексное применение озонотерапии, лазеро- и КВЧ-терапии в комплексе с природными лечебными факторами курорта Сочи при восстановительной коррекции гомеостатических сдвигов в целом, и дисбиоза влагалища в частности.

Однако, по нашему мнению, акцент в научном обосновании направленности выбранных методов воздействия и научном толковании биомеханизмов их воздействия на женский организм смещен больше в сторону восстановления показателей неспецифического иммунитета, что и обусловливает актуальность продолжения исследований в этой области.

1.5 Технологии восстановительной медицины в профилактике акушерской и перинатальной патологии

Целеположение данной научной работы предусматривает пролонгированный анализ аспектов влияния ряда патогенетических механизмов клинического течения хронического вульвовагинита на течение гестационного процесса. В связи с этим представляется актуальным не только оценить возможности применения технологий восстановительной медицины в узких рамках комплексного лечения воспалительного процесса нижних отделов женского полового тракта, но и использовать их на этапе прегравидарной подготовки и на фоне беременности с целью более эффективной профилактики акушерской и перинатальной патологии. Таким образом, целесообразным видится процесс алонжированного использования избранных медицинских технологий в процессе подготовки и ведения беременности у женщин с хроническим рецидивирующим течением вульвовагинитов.

В современной методологии профилактики и лечения акушерской патологии отчётливо прослеживаются следующие принципиальные подходы: раннее выявление патологических состояний, активная профилактика и раннее начало лечения; разумная и научно обоснованная демедикализация лечебного процесса и перинатальная направленность акушерских мероприятий, подразумевающая применение современных медицинских технологий не только в интересах здоровья матери, но и плода (В.Н. Серов, 2009; В.Е. Радзинский и соавт., 2010).

Одной из первых в прегравидарной подготовке женщин с привычным невынашиванием беременности в санаторно-курортных условиях Российского Причерноморья талассотерапию, ЛФК, аппаратную физиотерапию использовала Л.А. Малкина (2006). Автору удалось добиться наступления беременности у 95% женщин, причем у 88,2% из них она развивалась успешно и закончилась своевременными родами.

Высокой эффективности применения талассотерапии в ходе подготовки к беременности и в течение гестационного периода посвящены исследования И.И. Поспелова (2009), который убедительно продемонстировал не только позитивную динамику клинического состояния беременных и родильниц, но и доказал высокий уровень медико-экономической обоснованности внедрения данных методов в акушерско-гинекологическую практику.

На ранних сроках беременности с целью коррекции водно-солевого дисбаланса при ранних токсикозах беременных Л.М. Несват (2008) использовала комбинацию питьевых режимов приема лечебных минеральных вод, комплексной климато- и талассотерапии и диеты, обогащенной морепродуктами. В ходе санаторной аффилиации инградиентов восстановительного лечения автор не только добилась улучшения клинического состояния у 65,7% беременных, но и достигла позитивной динамики биохимических и гормональных показателей, обусловивших компенсацию имевшихся экстрагенитальных заболеваний.

Приоритет в научно обоснованном применении немедикаментозных методов профилактики и лечения патологии беременности принадлежит научной школе А.Ф. Жаркина, проводившего на кафедре акушерства и гинекологии Волгоградского медицинского университета в период 1980-2010 годов широкий спектр исследований по данной тематике. Сотрудниками данной кафедры были разработаны высоко эффективные медицинские технологии коррекции клинического состояния беременных, основанные на применении психотерапии, иглорефлексотерапии, фито- и диетотерапии, акупунктуры с использованием современной физиотерапевтической аппаратуры (лазеропунктура, КВЧ-терапия и пр.)

Ряд авторов рекомендуют использование в комплексной профилактике наиболее грозных осложнений гестационного процесса - ОПГ-гестозов методов лечебной физкультуры (В.А. Епифанова, Г.Л. Апанасенко, 1990; В.Н. Кулаков, 2002; Гоцеридзе М.Г., 2006 и др.). Также для профилактики ОПГ-гестоза В. Н. Сердюк и соавт. (2003) использовали комплекс лечебно-профилактических мероприятий включающий соблюдение щадящего лечебно-охранительного режима, корригированное и сбалансированное диетическое питание, ЛФК, электроаналгезию, ультразвуковую или микроволновую терапию на область почек, электрорелаксацию матки по А. З. Хасину, фито- и физиотерапевтические воздействия: использованные методы профилактики позволили предотвратить развитие клиники гестоза у 50 из 58 беременных (98%) в условиях женской консультации.

Наряду с ЛФК использовать иглорефлексотерапию и бальнеотерапию в виде прием минеральной воды “ Волжанка” в качестве метода превентивной немедикаментозной терапии гестоза рекомендует В. К. Дорожкин (2002). Согласно его данным лечение, проводившееся в группе беременных с измененными реограммами за 4-6 недель до появления клинических симптомов гестоза и позволило нормализовать функции почек, увеличить суточный диурез за счет дневной порции, повысить интенсивность клубочковой фильтрации, нейтрализовать лейкоцитурию и нормализовать реографические и гемоваскуляторные показатели.

Следует признать, что достаточно эффективно в лечении ОПГ-гестозов, особенно отеков используется бальнеотерапия, поскольку отеки, при ОПГ-гестозе являются лишь внешним проявлением глубокого нарушения гомеостаза в целом и в частности, баланса внутри и внесосудистой жидкости. Поскольку в механизме возникновения отеков большая роль принадлежит увеличению проницаемости эндотелия и нарушению дренирования жидкости по лимфатической системе из интерстициального пространства (Д.Н. Киншт, Е.И. Верещагин, Н.М. Пасман, И.П.Верещагин, 1999.). использование бальнеотерапии, по мнению ряда авторов (В.И. Кулаков, Л.Е. Мурашко, В.А Бурлев, 1995), способствует коррекции отечного синдрома и гиповолемии в условиях эндотелиального повреждения. Метод погружения в воду метод называли “погружение в воду по шею” (head out water immersion), а наиболее распространенное название метода при клиническом исследовании сформировалось, как «водно-иммерсионная компрессия» (Э.Б. Яковлева, 1995).

Высокую лечебно-профилактическую эффективность гидротерапии отмечают А. П. Зильбер и Е. М. Шифман (1996) , которые при лечении волемических и гемодинамических нарушений, патогномоничных для ОПГ-гестоза, использовали метод водно-иммерсионной компрессии. Суть данного метода состоит «в погружении в ванну, заполненную водопроводной водой термонейтральной температуры (34⁰С), до уровня I шейного позвонка. Сеанс пребывания в воде продолжается 1,5-2 часа, оптимальное количество с сеансов - 6-8 (до 10), ежедневно или через день». Методика оказалась эффективной у 83,4% беременных с ОПГ-гестозом, что позволило пролонгировать беременность до 37-39 недель, периодически повторяя курсы терапии. На фоне предлагаемой методики авторами было отмечено как клиническое улучшение течения заболевания, так и уменьшение степени отечности, а также улучшение микроциркуляции, и регресс неврологической симптоматики, отмечались оптимизация темпа диуреза, уменьшение и стабилизация массы тела. При этом комплексный анализ ряда инструментально-лабораторных показателей выявил отрицательное влияние водно-иммерсионной компрессии на параметры механики дыхания: было отмечено снижение жизненной емкости легких на 11,1% которая не восстанавливалась до исходных показателей даже по истечению трех часов постиммерсионного периода, что могло быть обусловлено чрезмерной длительностью процедуры и отсутствием двигательной активности, приводящей к гиповентиляции.

В терапии гестоза применяются и физиотерапевтические методы (электросон, транскраниальная электронейростимуляция, электротранквилизация, иглоукалывание и акупунктура, электрофорез магния), однако, как свидетельствуют многие организаторы отечественного здравоохранения, эти методы имеют незаслуженно недостаточно широкое распространение в практике акушерских стационаров и женских консультаций (В.М. Стругацкий, Т.Б. Маланова, К.Н. Арсланян, 2005)

В предупреждении перенашивания и различной патологии родового акта профилактический подход реализуется в основном в виде активной профилактики, которая состоит из динамического наблюдения за состоянием плода (с целью выявления клинических и аппаратных признаков гипоксии) с использованием метода кардиотокографии; уточнения биологической готовности шейки матки к родам при бимануальном исследовании; своевременной индукции родов или родоразрешения путём кесарева сечения Е.А. Чернуха, 2001-2006, В.Н. Серов, 2006), однако методы восстановительной медицины в этих аспектах до настоящего времени используются крайне ограниченно, что вступает в противоречение с их высокой лечебно-профилактической и медико-экономической эффективностью (И.И. Поспелов, 2008). Применение ЛФК, талассотерапии и модифицированных режимов бальнеотерапии в виде приема нативных лечебных минеральных вод Сочинской рекреационной зоны согласно исследованиям, проведенным на базе МУЗ «Перинатальный Центр г.Сочи» обеспечила статистически достоверное снижение материально-финансовых затрат: финансовые затраты на подготовку к родам на одну беременную снижаются с 3.634,2 руб до 1.920 руб.; стоимость лечения патологического предвестникового периода - 1.181,5 руб. до 960 руб.; стоимость лечения гестоза, ассоциированного с фето-плацентраной недостаточностью - с 12338,2 до 6000 руб.; затраты на дородовую госпитализацию падают с 3187,3 руб. до 422 руб.

Таким образом, сравнительный научный анализ отечественных и зарубежных научных литературных данных свидетельствует, что за последние два десятилетия достигнуты определенные успехи в изучении факторов риска, аспектов этиопатогенеза, разработке новых методов профилактики и лечения хронических вульвовагинитов и изучено их патологическое влияние на частоту и клиническое течение акушерской и перинатальной патологии. В целом, можно считать доказанным факт необходимости повышенного внимания к женщинам, планирующим беременность, или уже беременным, в случаях наличия у них клинико-лабораторных признаков воспалительного процесса вульвы и влагалища. В достаточном объеме разработан вопрос медикаментозного этапа лечения данной патологии, однако высокая частота рецидивирования, опасность полифармакопрогнозии, в особенности на фоне гестации, а также результаты научных исследований, указывающие на высокую лечебно-профилактическую и экономическую эффективность применения технологий восстановительной медицины на этапах прегравидарной подготовки гинекологических больных и в процессе беременности с целью профилактики акушерской и перинатальной патологии, предопределяют актуальность взаимосочетанного и более глубокого изучения данной научной проблемы.

Глава 2. Организация исследования. Материал и методы исследования. Методы лечения

2.1 Организация исследования. Предмет и объект исследования, единицы наблюдения

Предмет исследования составили современные научные воззрения на методологию комплексного лечения хронических вульвовагинитов и прегравидарную подготовку женщин репродуктивного возраста с высоким риском развития акушерских и перинатальных осложнений в рамках применения низкодозовой фармакотерапии и избранных технологий восстановительной медицины.

Объектом исследования явились гинекологические больные репродуктивного возраста, страдавшие хроническими рецидивирующими вульвовагинитами и проходившие этапное преемственное лечение в ЛПУ г. Краснодара и здравницах Краснодарского края, включавшее низкодозовую фармакотерапию и применение природных и преформированных лечебных физических факторов, направленное: на коррекцию гормонального фона, восстановление иммунного статуса, коррекцию психо-вегетативного статуса, профилактику манифестации экстрагенитальных заболеваний в период беременности, обеспечение физиологического течение гестационного периода и снижение перинатальной заболеваемости.

Работа выполнена в ФБГУ «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии» ФМБА России. Клиническими базами исследования в рамках настоящей работы были определены ЛПУ г.Краснодара и здравницы Краснодарского края (МБУЗ «Краснодарская бальнеолечебница»; ООО «Клиника Екатерининская»). В названных лечебных учреждениях проводилось основное обследование и дифференцированное лечение изучаемого контингента гинекологических больных; в муниципальных ЛПУ г.Краснодара проводилось динамическое наблюдение и родозазрешение беременных, при необходимости с последующим переводом рожениц и новорожденных в педиатрический стационар. На базе названных здравниц проводилось дообследование гинекологических больных с применением специальных методов лабораторного и инструментального исследования, формирование для обследованных женщин, страдающих хроническими вульвовагинитами индивидуальных схем восстановительного лечения и прегравидарной подготовки, включая применение технологий восстановительной медицины. Таким образом, комплексное лечение названного контингента гинекологических больных и их прегравидарная подготовка проводилась в 3 этапа. Изучение влияния применения технологий восстановительной медицины на клиническое течение беременности, частоту акушерской и перинатальной патологии проводилось преимущественно на основании катамнестических данных, имевшихся в медицинской документации стационаров, а также с учетом результатов дополнительного клинико-лабораторного и инструментального исследований, проводившихся в нашей клинике.

В ходе настоящего исследования было обследовано 543 женщин, из которых 271 пациентка (основная группа) проходила комплексное преемственное лечение хронических вульвовагинитов с использованием авторских рекомендаций в аспектах применения избранных технологий восстановительной медицины (сероводородная бальнеотерапия в виде общих ванн и влагалищных орошений по Ягунову, комбинированной лазеро-магнито-электротерапии, комбинированной с нейростимуляцией, с последующей санацией влагалища и инстилляциями композитных смесей натуральных эфирных масел) с последующим проведением на прегравидарном этапе и в течение II-III триместра беременности модифицированного курса психофизиопрофилактики акушерской и перинатальной патологии, включавшей наряду со низкодозовой стандартной фармакотерапией, рекомендованной Приказом № 50 МЗ и СР, диетотерапию, дифференцированные режимы ЛФК и питьевые режимы приема лечебных минеральных вод. В контрольную группу было отобрано 272 женщины, имевших в анамнезе неоднократные (3 и более) эпизоды обострения вульвовагинитов, у которых беременность наступила без специальной прегравидарной подготовки. Лечение обострений вульвовагинитов на фоне беременности у части из них осуществлялось по стандартным методикам в соответствии со сроком гестации. Группы были сопоставимы по возрасту, паритету беременности, трудовому анамнезу и социальному положению.

Таблица 3.

2.2 Методы исследования

Исходя из цели и задач исследования основные акценты при проведении клинического обследования больных были сделаны на данные гинекологического обследования, бактериальный спектр микрофлоры влагалища, иммунный статус и гормональный фон женщины, а также стандартные клинико-статистические и медико-экономические показатели, характеризующие течение и исходы беременности и родов, здоровье новорожденных, стоимость медицинских услуг. С целью выявления донозологических патологических состояний синдромов дополнительно изучался психо-вегетативный фон, результаты кардиоинтервалографии, уровень защитно-приспособительных реакций гомеостаза, биохимический статус, коагулограмма, общий анализ крови и мочи. У всех больных проводился сравнительный анализ качества жизни по шкалам

Стандартное гинекологическое исследование проводилось согласно Пр. МЗ и СР РФ № 808-н и включало бимануальное исследование, кольпоскопию, УЗИ органов малого таза, объективизацию клинических проявлений хронических вульвовагинитов по данным ПЦР- диагностики, а также по данным микроскопирования соскобов и серозных вагинальных выделений. Эхография малого таза выполнялась на аппарате Philips HD 11XE. Кольпоскопия проводилась при помощи кольпоскопа Olimpus OCS 500. Полимеразную цепную реакцию (ПЦР) проводили с использованием амплификаторов ДТ-96и ДТ-322 (производство "НПФ ДНК-Технология», г. Москва, Россия). Исследование индивидуальных показателей спектра микрофлоры производилось при помощи диагностической системы Фкмофлор (ДНК-Технологии, Россия), основанной на применении детектирующих амплификаторов для ПЦР с выдачей результатов в режиме реального времени. Фемофлор позволяет выявлять условно- и безусловно-патогенные микрооорганизмы (простейшие, вирусы и бактерии), колонизирующие урогенитальный тракт, давать количественную оценку бактериальной массы и лактобактерий, а также основных анаэробных микроорганизмов, микоплазм и дрожжеподобных грибов, значимых для развития дисбиотических процессов различной степени тяжести (таблица 4).

Таблица 4.

Диагностические возможности комплектов реагентов Фемофлор

Примечание: под spp. подразумевается широкая группа микроорганизмов, значимая для диагностики дисбиоза, которая относится к данному роду, но может не соответствовать полностью роду в его систематическом понимании.

Система определяет 16 показателей, включающих диагностику лактобактерий, 3 видов аэробов, 16 видов анаэоробов, микоплазм, уроплазм и грибов рода Candida. Общая бактериальная масса служит показателем обсемененности урогенитального биотопа и в норме может составлять от 10⁶ до 10⁹. Соотношение лактобактерий и общей бактериальной массы может служить показателем состояния биоценоза: у здоровых женщин репродуктивного возраста лактобактерии составляют от 95 до 100% бактериальной массы.

Особое внимание было уделено изучению иммунного статуса больных хроническими вульвовагинитами. Иммунологическое обследование обеих групп изучаемых пациенток проводилось методом проточной цитофлюориметрии по методике П.Д. Новикова и соавт. (2000). Субпопуляционный состав лимфоцитов исследовали с использованием моноклональных антител, меченных FITS и РЕ (Петров Р.В. и др., 1999) к кластерам дифференцировки CD3, CD4, CD8, CD19, CD15\56 и HLA-DR (набор “IMK Plus” , “Becton Dickinson”, США). Лимфоциты выделяли центрифугированием при 1500об\мин. на градиенте плотности фиколл-верографина (1,076г\см3) в течение 30 минут. Оценку уровня экспрессии поверхностных антигенов проводили методом двухцветного маркирования лимфоцитов периферической крови. Результаты учитывали на двухлазерном проточном цитофлюориметре “FACSCalibur” (“Becton Dickinson, США”) в программе “SimulSET”. Среди маркёров клеточной дифференцировки, характеризующих степень участия лимфоцитарных субпопуляций в иммунном ответе, использовались: CD3 - маркёр зрелых Т-клеток и зрелых (медуллярных) тимоцитов; CD8 - маркёр активации супрессорно-цитотоксических Т-лимфоцитов; CD4 - маркёр Т-хелперных (индукторных) клеток; CD16 - маркёр NK-лимфоцитов; CD22 - маркер зрелых В-лимфоцитов. Содержание иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови изучали по методу Манчини.

Комплексная оценка фагоцитарного звена включала: определение суммарной люминолзависимой эффекторной функции нейтрофилов (СЭФН) биохемилюминесцентным методом (БХЛ) (Владимиров Ю.А., Шерстнев М.П., 1989); поглотительной (фагоцитарный индекс - ФИ и фагоцитарное число - ФЧ) и киллинговой функции по кислородзависимому (КЗТ) и -независимому типам (КЗНТ). Для активности бактерицидных процессов по КЗТ использовали НСТ тест, по КНЗТ - лизосомальные катионные белки (ЛКБ) (Лебедев К.А., Понякина И.Д., 1990). Все параметры оценивали в базальных и стимулированных условиях. БХЛ методом тестировались количественные показатели способности нейтрофилов к образованию активных форм кислорода: выраженность стадий опсонизации, адгезии и качество фагоцитоза, определяемого по картине фагоцитарной кривой, отражающей завершенность фагоцитоза: 1- нормальный тип, 2- аутоиммунный, 3 - незавершенный, 4 - ближе к нормальному (Кузьмина Е.И. и др., 1988).

Дополнительно оценивали степень эндотоксической нагрузки организма, путем расчетных индексов крови: интоксикации, инфицированности, аллергизации (Савченко РП и др., 2002).

При расчетах использовались стандартные расчетные индексы крови по следующим группам:

Интоксикации:

1. Лимфоцитарно -миелоцитарный индекс (ЛМИ) - дифференцирует аутоинтоксикацию с инфекционной интоксикацией организма

ЛМИ = ЛФх10\Миел+Мет+ п\я+С\я+Эо+Ба = 3,8-4,2

Индекс соотношения лейкоцитов и СОЭ (ИЛСОЭ) - судят о наличии интоксикации, связанной с инфекционным (снижение) и ли аутоиммунным (повышение) процессом

ИЛСОЭ= ЛфхСОЭ\100=1,4-1,9

3. Общий индекс интоксикации (ОИ) - позволяет различить характер интоксикационного процесса (инфекционный или аутоиммунный) на ранних стадиях заболевания, когда индексы ЛМИ и ИЛСОЭ выражены незначительно

ОИ = ИЛСОЭ + ЛМИ = (5-6)

4. Кальф-Калифа (КИИ) - характеризует степень эндогенной интоксикации организма.

ККИ= (2пал.+сегм.) (пл.кл.+1)(4м+3ю+1)/ (лф+м) (э+1).

Лейкоинтоксикационный индекс - характеризует степени интоксикации

ЛИИ=Ми+Ю+Пл+П+С\Э+Б+М+Л

От 1до 2 - легкая степень; 2,1-7,0 - средняя; 7,1-12 - тяжелая, более 12,1 -терминальное состояние

Индекс сдвига лейкоцитов по Н.И. Ябучинскому

ИСЛ= Э+Б+П\я+С\я/Л+М = 1,94

Индекс аллергизации (расчетный показатель) - лф.+10(э+1)/ нф+мц+б . Характеризует степень аллергизации организма.

Индекс инфицированности Шагана (ИИ) - важно снижение показателя при инфекционном процессе (до 0,1) , при реконвалесценсии он нормализуется или возрастает.

ИИ=Лф\ Миел+Мет+ П\я+С\яЕ

Ядерный индекс интоксикации (ЯИИ) по А.Г.Даштаянцу

ЯИИ= Мо+Мет+Пя\ Ся

0,05 - 0,08 - удовлетворительное состояние больного

0,08 - 0,3 - легкая степень интоксикации организма

0,30 - 1,0 - средней степнь интоксикации

> 1.0 - тяжелая степень интоксикации

С целью скриниговой интегративной клинико-лабораторной оценки проявлений реакций воспаления была использована лазерная корреляционная спектроскопия плазмы крови больных с применением лазерного корреляционного спектрометра марки ЛКС-03 «ИНТОКС».

Учитывая важную роль гипоэстрогении в генезе дисбиозов влагалища выявляли признаки нарушения функциональной активности яичников, с целью чего определяли уровни гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ), пролактина, андрогенов (дегидроэпиандростерона-сульфата, тестостерона), тиреотропного гормона, концентраций общего и свободного трийодтиронина и тироксина. Использовали наборы «RIA-gnost» (фирмы CIS bio international, Франция). При аутоиммунном поражении тиреоидной ткани исследовали: антитела к тиреоглобулину (АТкТГ), антитела к тиреопероксидазе (ТПО), для чего использовали наборы «Эритрогност» (Россия) и «RIA-gnost». Анализ состояния нейро-эндокринной регуляции репродуктивной системы производился в каждом индивидуальном случае на основании сопоставления клинической картины, параметров менструального цикла. У беременных для оценки гормонального статуса изучали концентрацию хорионгонадотропина - ХГ и а-фетопротеина, АФП, которые определяли в венозной крови беременных методом ECLIA на аппарате Еlecsys 1010 (производитель: фирма «Roche Diagnosties». Также для оценки активности яичников использовались тесты функциональной диагностики (симптомы «зрачка» и арборизации слизи, динамическое исследование базальной температуры).

В начале и по окончании лечения у обследуемых гинекологических больных, а также у части беременных, исследовалась периферическая кровь, по которой кроме обычной гемограммы определялись адаптационные реакции по Л.Х.Гаркави (2000). При оценке характера защитно-приспособительных реакций, по соотношению лимфоцитов к сегментоядерным нейтрофилам, выделялись следующие уровни: реакция тренировки, реакция спокойной активации, реакция повышенной активации, угроза стресса. До и после лечения больным производился общий анализ мочи.

Психо-эмоциональное состояние больных ХВЗОТ изучалось при помощи следующих психологических тестов, рекомендованных В.Е.Рожновым (1979), М.М.Орловой (1982), М.М.Кабановым (1987), Б.Д.Карвасарским (1990) и другими отечественными психотерапевтами:

- тест САН («самочувствие», «активность», «настроение») использовался для выявления самооценки испытуемых на момент обследования. Методика заключалась в выборе одного из двух противоположных состояний и характеристики его выраженности. Предлагались пары состояний типа: «грустный-веселый», «активный-пассивный», «больной-здоровый» и т.п. Каждый признак имел значение от 0 до 3 баллов. При обработке теста выбранной паре присваивалось значение от 1 до 7 в зависимости от направленности выбора, характеризующего самочувствие, активность и настроение. Значения складывались. При сумме от 150 до 210 состояние считалось компенсированным, от 120 до 90 - субкомпенсированным, а ниже 60 - декомпенсированным, согласно методическим рекомендациям М.М.Орловой (1982).

- проба Лурии (оценка кратковременной памяти) анализировалась по результатам запоминания пациентом 10 слов после их 3-х кратного прослушивания, за нормальный показатель принималось запоминание 7 слов);

- проба Шульте-Горбова (в простом варианте) использовалась для изучения темпов сенсомоторных реакций и особенностей внимания испытуемых в виде поочередной выборки из таблицы, содержащей цифры от 1 до 25, чисел по порядку по мере их возрастания;

- метод Дембо-Рубинштейна, позволяющий оценить уровень самооценки пациенткой основных социально значимых показателей качества жизни.

Психологическое тестирование расширялось за счет введения в опросный лист ряда вопросов из Female Sexual Function Index (1991). Однократное психологическое обследование каждой женщины проводилось в течении 2 дней с учетом санитарных норм проведения подобных исследований. Полученные результаты сравнивались с нормальными значениями, указанными авторами методик.

Состояние надсегментарного уровня регуляции ВНС обследуемых оценивали с помощью опросника для выявления признаков синдрома вегетативной дисфункции, рекомендованного А.М.Вейном (1991) и метода кардиоинтервалографии с применением програмно-аппаратного комплекса «Поли-Спектр» («Нейросовт», Россия).

Для выявления и комплексной объективизации обменно-метаболического кластера донозологических состояний проводилось и исследование липидного спектра плазмы крови (при помощи полуавтоматического анализатора «Тарго Б- 2000» (Россия), для чего кровь брали из локтевой вены натощак. При этом, определяли следующие фракции липидов: общие фосфолипиды (ОФЛ), свободный холестерин (СХ), неэстерифицированные жирные кислоты (НЭЖК), триглицериды (ТГ), а также концентрации ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), расчет отношения атерогенных фракций липидов к неатерогенным проводили по методике А.Н. Климова и К. Г. Никульчевой (2003).

Исследование системы гомеостаза включало: определение концентрации фибриногена по Рудбергу; анализ показателей тромбоэластограммы крови и агрегации тромбоцитов с адреналином и АДФ по методике G.Bom-J. O'Brien, в т.ч. исчисление фибринолитической активности крови по методике Е. Bidwell.; определение вязкости крови (ВК), определявшейся на капиллярном и ротационном (АРК-2) вискозиметрах (единицы измерения ВК -Спз - сантипуазейль); гематокрита (ГТ) по модифицированной А.Г. Аминтаевой и соавт. методике; определение протромбинового индекса; рассчитывался также индекс фибринолиза (ИФ). Содержание продуктов ПОЛ в сыворотке крови определяли спектрофотометрически с раздельной регистрацией липопероксидов в гептановой и изопропанольной фазах липидного экстракта.

Оценку состояния гемодинамических изменений в системе мать-- плацента--плод анализировали с помощью ультразвукового сканирования, допплерометрии кровотока на аппарате «Алока SSD-3500». Ультразвуковая фетометрия, регистрация кривых скоростей кровотока в обеих маточных артериях, артерии пуповины с последующим вычислением индекса резистентности по методике М.В.Медведева и Е.В. Юдиной (1998), осуществлялись до лечения, после его окончания и перед родоразрешением.

Внутриутробное состояние плода оценивалось по данным кардиотокографии (КТГ), которая проводилась на фетальном мониторе «Team-Duo» с компьютерным анализом.

Клинико-лабораторное и инструментальное исследование дополнялось определением качества жизни пациенток с использованием стандартных диагностических шкал.

Объективным методом оценки динамики качественных показателей был выбран метод условных баллов (Б.Л.Винокуров (1999), А.В.Криничанский (2002) и др.), который предусматривал оценку от 4 баллов (при полном выздоровлении) до -1 балла при ухудшении клинического состояния.

Отдаленные результаты санаторно-курортного лечения больных оценивались путем анкетирования женщин, проходивших восстановительное лечение, в период до 1 года после проведенного курса восстановительного лечения, с уточнением срока наступления беременности, особенностей ее течения и осложнений, у всех больных, в том числе, у которых беременность не планировалась оценивались: длительность периода ремиссии хронических вульвовагинитов, частота обострений воспалительного процесса внутренних гениталий, характер сопутствующей экстрагенитальной патологии.

При статистической обработке данных использовался пакет программ STATISTICA for Windows 5.0 Stat-Soft, включавший расчет средних значений и их ошибок с определением достоверности различий по t-критерию Стьюдента. Статистическое исследование проводилось в рамках доверительных границ, установленных с вероятностью безошибочного прогноза р=0,95 и более при ( > или равном 2. Объем выборки наблюдений был репрезентативным, так как он лежал в пределах от р=0,95 до р=0,97.Статистическая обработка включала в себя группировку и зонирование данных, построение простых и сложных таблиц, расчет интенсивных и экстенсивных показателей, их средних ошибок. Для оценки статистической связи полученных результатов исследования использовался корреляционный метод и метод регрессии. Построение графических изображений проводилось при использовании стандартного пакета программ Microsoft Exсel 7.0, таблиц - с помощью Microsoft Word.

2.3 Методы лечения

Согласно современным рекомендациям лечение хронических вульвовагинитов как в основной, так и контрольной группах проходило в 2 этапа: целью 1 этапа являлась элиминация инфектов; целью 2 этапа восстановление нормального уровня обсемененности влагалища лактобациллами.

На 1 этапе у всех больных использовалась фармакотерапия, дифференцированная в зависимости от степени дисбиоза влагалища и индивидуальных особенностей патологических сдвигов в микробном спектре влагалищной микробиоты (превалирование аэробной, анаэробной микрофлоры, микоплазм или грибов).

Для этиопатогенетической терапии использовались приводимые ниже препараты для перорального и местного применения.

При бактериальном вагинозе использовались: per os - метронидазол по 500 мг 2 раза в день - 7 дней; местно - вагинальный гель Метронидазол 0,75% на ночь или клиндамицин вагинальный крем 2% на ночь - 7 дней или комбинированный препарат «НеоПенетронФорте» в свечах - 14 дней. Лечение полового партнера не проводилось.

При кандидозном вульвовагините использовались: per os - флуконазол капсулы по 150 мг однократно с последующим назначением его же по 50 мг через день - 10 капсул или интраконозол в капсулах по 200 мг двухкратно в течение 1 дня; местно применялись вагинальные суппозитории (Клотримазол по 500 мг, Эконазол по 150 мг, Фентиконазол по 600 мг, Миконазол по 100 мг, нистатин по 100000 Ед.), вагинальные таблетки и шарики (Изоконазол по 300 мг, Миконазол по 1,2 г), вагинальный кремс нистатином или имизазолом. Лечение полового партнера при отсутствии у него жалоб не проводилось.

При инфекционном неспецифическом вульвовагините различной этиологии (с безусловным учетом особенностей превалируюшей условно-патогенной микрофлоры влагалища) преимущественно использовались: per os метронидазол по 500 мг 2 раза в день - 7 дней или ниморазол («Наксоджин») по 0,5 мг. 2 раза в день - 7 дней; местно - вагинальный гель Метронидазол 0,75% на ночь или клиндамицин вагинальный крем 2% на ночь - 7 дней или комбинированный препарат «НеоПенетронФорте» в свечах - 14 дней или комбинированный препарат «Тержинан". Лечение полового партнера проводилось с применением анлогичных по антимикробной направленности действия пероральных и местных препаратов.

У больных основной группы наблюдения данная терапия дополнялась назначением курса эндоэкологической реабилитации и снижения выраженности эндотоксиновой агрессии. Последний включал:

1. Вобензим 5 таб 3 раза в день за 40 мин до еды запивая 1-2 стаканами воды - 1 мес.

2. Желчегонное - Одестон (Хофитол) по 2 таб. 3 раза в день за 10 мин до еды - 1 мес.

3. Аскорутин 2 таб 3 раза в день после еды 1 мес.

4. Пробиотик «Нарине-Форте» по 2 таб. или «Нарине» (жидкая форма) по 1 ст. ложке 3 раза в день после еды - 1 мес.

5. Поливитамины с микроэлементами после еды по схеме - 1 мес.

6. Энтеросгель (паста) 1 ст. ложка 2 раза в день через 1,5 часа после еды (или до еды) 2 раза в день - 20 дней.

7. Тимоген 2 амп. внутримышечно через день 10 инъекций чередуя с Алоэ по 2 апм. внутримышечно через день 10 инъекций.

8. Свечи Генферон (1 млн.ед.) ректально, на ночь № 10.

Рекомендации по модификации диетического рациона включали прием клюквенного морса до 1,5 литров в сутки, использование квашенной капусты, салатов из свежих овощей и свежевыжатые соки. Дополнительно рекомендовался питьевой прием натуральных лечебных минеральных вод.

Курс фармакотерапии дополнянлся аппаратной физиотерапией с использованием аппаратно-програмного комплекса КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин», сущностным наполением которой являлось применение электро-лазеро-магнитотерапии вагинально и электронейростимуляции наружно на область проекции матки и ее придатков на пояснично-крестцовой области. Для проведения комбинированных физиопроцедур был выбран 3 режим воздействия: стимуляция накожная - нейростимуляция (НС), внутриполостная стимуляция - электростимуляция (ЭС), полярность НС (положительная - 10 мин., отрицательная - 10 мин.), полярность ЭС (положительная - 10 мин., отрицательная - 10 мин.), сочетание полирностей НС и ЭС противофазное, амплитуда НС - 5%, амплитула ЭС - 5%, частота 80 Гц, длительность возбуждения - 6 сек., пауза 2 сек., лазер внутриполостной - синфазно; цветоритмотерапия: мощность - 4, переключение - 4 сек., частота - 10 Гц, режимы левого и правого стимуляторов - прерывистые, продолжительность - 20 мин., выбор цвета зависил от исходного психо-эмоционального состояния и гормонального фона больной (как правило изменялся от синего и зеленого к оранжевому и красному).

На 2 этапе больным контрольной группы проводилась коррекция биоценоза кишечника и влагалища путем назначеия пробиотиков с аддитивным назначением для местного лечения аскорбиновой кислоты или эстрогенов (влагалищные свечи «Вагинор-С» или «Гинофлор-Э»).

У пациенток основной группы наблюдения 2 этап лечения был совмещен с прегравидарной подготовкой, котрая проводилась в санаторно-курортных условиях. Сущностное наполнение санаторно-курортного этапа лечения, являвшегося по сути базовой основой прегравидарной подготовки данной группы гинекологических больных, зависело от индивидуальных особенностей клинического течения основного заболевания, гормонального статуса пациенток (гипо-, нормо- или гиперэстрогении), сопутствующей экстрагенитальной патологии. Разнообразие курортных ресурсов лечебных местностей Кубани позволило дифференцировать назначение климато- и бальнеотерапии: пациенткам с хроническими вульвовагинитами с признаками гипо- и нормоэстрогении, при отсутствии противопоказаний к сульфидной бальнеотерапии и грязелечению со стороны экстрагенитальных органов и систем рекомендовалось санаторно-курортное лечение на курортах Анапа, Горячий Ключ, Ейск, Сочи - Мацеста, в то время как больным с признаками гиперэстроении и/или наличием противопоказаний к сульфидной бальнеотерапии проводилась йодобромная бальнеотарапия в санаториях Апшеронска, Горячего ключа, Хадыженска, Сочи.

Сероводородные или йодобромные ванны, как элемент этапа медицинской реабилитации, назначались при температуре 36,5-37⁰С, продолжительностью от 6 до 15 минут, на курс 8 ванн, через день, концентрация йодоброма постоянная, сероводорода - синусоидально изменяющаяся (50-100-150-100-50 мг/л) или постоянная в зависимости от минерализации источника. Сероводородные или йодобромные влагалищные орошения проводились по стандартной методике с использованием наконечника Ягунова, при температуре воды 39-40⁰С в течение 10-15 минут, на курс 8 процедур, через день.

Дополнительным элементом бальнеотерапии явилось назначение питьевых режимов приема лечебных минеральных вод в зависимости от сопутствующей экстрагенитальной нозологии. Преимущество отдавалось галогенсодержащим минеральным водам за счет особенностей их механизма действия на организм человека, для которого характерны иммуномодулирующий эффект, восполнение и нормализация соотношений микроэлементов, активности основных ферментов, оптимизация процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты. На курорте Сочи использовалась модификация питьевых режимов природной минеральной галогенсодержащей гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием Мд и фтора) воды «Лазаревская» скважины № 84-М Волконского месторождения (Е.Ф. Филиппов, 2012). В установочный период (3-5 дней) названному контингенту пациенток назначалась указанная минеральная вода по 200-250 мл. t°=23-25°C за 30 минут до еды, а затем (при хорошей переносимости) переходили к шестикратному приему в сутки по 300 мл за 30 минут до еды и через 2-3 часа после еды. Для поддержания диуреза на постоянно высоком уровне в течение суток температуру употребляемой лечебной минеральной воды поднимали до субтермальной (28-36°С). Применение минеральных вод курорта Горячий ключ (скважины № 32/2 и №4) в ряде здравниц было показано при сопутствующей патологии кожи и органов дыхания; при сопутствующем психо-вегетативном синдроме возможно применение йодобромных вод курорта Ейск; больным с сопутствующими болезнями органов пищеварения и обмена веществ показана бальнеотерапия (минеральные воды скважин № 1-Л-бис и № 2-Л); на курорте Лабинск; минеральные воды курорта Хадыженск и Апшеронск показаны больным с сопутствующим психо-вегетативным синдромом и болезнями органов пищеварения и обмена веществ, а особенности климато-бальнеологических ресурсов курорта Анапа обусловливали направление на этот курорт больных с широким спектром сопутствующей экстрагенитальной патологии.