Персонифицированная прегравидарная подготовка гинекологических больных с хроническими вульвовагинитами

Лечебный комплекс у больных основной группы проводился на фоне умеренно-интенсивного (щадяще-тренирующего) режима физической активности, лечебной гимнастики и климатотерапии, а на приморских курортах - талассотерапии. Морские купания назначались по режиму умеренно- интенсивного воздействия (тёплые, т.е. при t° 24°С и выше) до 15-20 мин., умеренно-тёплые (т.е. при t° 21-23°С)-до 10-12 мин., прохладные (т.е. не ниже 17°С) - 1-2 мин. суммарно) (при T морской воды не ниже 18-20С - 3-4 мин.; 21-23С - 4-6 мин; 24-26С - 15-25 мин.). Воздушные ванны также отпускались в щадящее-тренирующем режиме (при ЭЭТ не ниже 17 до 20 мин.; при ЭЭТ 19-20 до 30 мин.; при ЭЭТ 21-22 до 60 мин.; при ЭЭТ выше 23 - не ограничиваются). Учитыва неоднозначные научные данные о воздействии солнечной радиации на иммунологический статус нами был выбран режим постепенного наращивания интенсивности гелиопроцедур: прием солнечных ванн в тёплый период ( с середины мая до середины сентября) рекомендовался при режиме № 1 (слабого воздействия) от начальной биодозы 0,5 до максимальной - 1,5; при режиме № 2 (умеренно интенсивном) начальная биодоза была равна - 1,0, а максимальная доводилась до 2,0 биодоз; в прохладный период времени года солнечные ванны на лечебных пляжах рекомендовались по режиму № 1 и № 2 с 1,0 (начальная доза) до 2,5 биодоз максимально. Зимой естественные климатопроцедуры заменялись общим ультрафиолетовым облучением в зимнем аэрофотарии и плаванием в бассейне.

Глава 3. Научное обоснование применения технологий восстановительной медицины в прегравидарной подготовке гинекологических больных с хроническими вульвовагинитами

3.1 Анализ особенностей этиопатогенеза и клинического течения хронических вульвовагинитов у обследованных больных

Все обследованные пациентки основной и контрольной групп имели выраженные прихнаки дисбиоза влагалища, которые могли трактоваться как вульвовагиниты. Средний период заболевания составил 3,45+0,47 года, рецидивы заболевания 1 раз в год имели - 12,4% больных, 2 раза - 27,6%, 3 и более раз - 54,7%, у остальных пациенток дисбиотические процессы с клиническими проявлениями носили перманентный характер. В период обострения все больные предъявляли жалобы на зуд или чувтсво дискомфорта во влагалище, диспареунию, выделения отмечали более 60% обследованных. У всех пациенток отмечался отягощенный гинекологический анамнез (таблица 5).

Таблица 5.

Спектр сопутствующей гинекологической патологии у больных с хроническими вульвовагинитами.

На момент лечения вульвовагинита и прегравидарной подготовки у всех больных были пролечены воспалительные процессы внутренних гениталий, что позволяло констатировать если и не полное их излечение, то отсутствие специфических жалоб и стадию стойкой ремиссии данных заболеваний. Данные ПЦР-диагностики указывали на отсутствие абсолютных патогенов: возбудителей хламидиоза, трихомониаза и гонореи. Последнее позволило пациенткам планировать беременность. Однако наличие рецидивирующих вульвовагинитов явилось поводом для обращения за медицинской помощью и проведения соответствующего обследования и лечения. Более половины пациенток обоих групп указали на достаточно ранее, хотя и характерное по данным ряда авторов для жительниц Краснодарского края начало половой с 15 - 16 лет: с 15 лет в 22,3 %, с 16 лет у 41,7 %, с 17 - 22,4 %, остальные - до 20 лет (В.А. Крутова, И.Э. Асланян, 2011; А.М. Чулкова, 2011). Количество половых партнеров по результатам опроса составило: один - в 24,5 %, 2-4 - у 56,5 %, 4-6 и более у остальных больных, что подтверждало литературные данные о роли промискуитета в патогенезе дисбиотических процессов нижних отделов женского полового тракта.

Барьерная контрацепция использовалась 85,4 % опрошенных, при этом для предохранения от нежелательной беременности, как правило, наряду с механическим способом использовался и прерванный половой акт у 52,7%, а незащищенные половые контакты с приемом оральных контрацептивов имели место у 14,7 % обследованных, упоминание об использовании методов экстренной контрацепции присутствовали в 14,5% случаев.

Гинекологическое обследование выявило типичные для дисбиотических процессов влагалища симптомы: гиперемию слизистой, наличие выделений, соответствующих преобладанию той или иной условно-патогенной микрофлоры. Проведение ПЦР-диагностики в реальном времени с использоваием реагентов «Фемофлор 16» выявило 3 типичных варианта дисбиотических процессов влагалища (таблица 6).

Таблица 6.

Варианты микробного спектра влагалища, выявленные у обследованных гинекологических больных до начала лечения (абсолютный анализ Lg(X).

Важность этапа прегравидарной подготовки была продиктована и тем, что, на нарушение репродуктивной функции жалобы предъявляли 19,2 % женщин из основной группы и 9,1% больных из контрольной в связи с ненаступлением беременности в течение 3-6 месяцев при регулярной половой жизни без контрацепции. Виды и частота неблагоприятных исходов предыдущих беременностей в группах исследования представлена в таблица № 7.

Таблица 7

Неблагоприятные исходы предыдущих беременностей в группах

Осложненное течение заболевания влагалища, свидетельствующее в пользу хронического процесса, в виде кератоза эпителия шейки матки, атипической зоны превращения, остроконечных кондилом влагалища и/или вульвы по результатам кольпоскопии выявлено у 15,4 % обследуемых в основной группе и у 16,1 % - в контрольной группе, в виде кератоза многослойного плоского эпителия шейки матки в 3,3% и 4,4% соответственно, у 7,3% и 5,5% женщин в группах отмечена атипическая зона превращения эпителия шейки матки. Результаты обследования в КПШМ в большинстве случаев подтверждены гистологически как плоская кондилома или лейкоплакия шейки матки. Остроконечные кондиломы влагалища и/или вульвы зарегистрированы у 6,2% пациенток основной и у 4,4% - контрольной группы. Воспалительные изменения наружного зева цервикального канала констатированы в 15,3 % обследуемых.

Транзиторные нарушения менструальной функции, возникшие на фоне вышеуказанных жалоб отмечали 12,0% пацинток основной и 14,8% - контрольной групп, дисменорея диагностировалась соответсвенно у 6,6% и 6,5% обследованных, а обильными и/или длительными менструации были соответсвенно у 7,7 % и 8,8 %, межменструальные кровянистые выделения были отмечены у 1,4 % и 2,1 % женщин, частые менструации - у 3,3 % и 4,6 % больных, скудные - у 0,7 % и 1,4 % соответственно. Овуляторный болевой синдром был диагностирован в 4,6 % случаев в основной и 5,8 % случаев в контрольной группе.

Обращало на себя внимание расстройство сексуальной функции у обследованных больных: перманентные нарушения отмечали до 25% обследованных в обеих группах наблюдения, транзиторные (во время обострения вульвовагинитов, на фоне их лечения и в последующий разновременной период) до 80% женщин. Согласно данных анамнеза половая функция страдала из-за диспареунии в 30,3% случаев в основной группе и 32,7 % - в контрольной, аноргазмия отмечалась у 3,6 % пациенток основной и 5,1 % - контрольной групп. Снижение либидо по причине нарушений секреторной функции, отсутствия оргазма и болезненность при половом акте отмечали 11,0% и 16,7% женщин, соответственно. Спектр и частота нарушений половой функции представлены в таблице № 8. При этом следует уточнить, что углубленное и расширенное исследование сексуальной функции не входило в отдельные задачи настоящего исследования (мы пытались лишь выявить их взаимосвязь с клиническим течением дисбиозов влагалища), и по нашему мнению, полученные и приводимые ниже данные могут быть существенно занижены по сравнению с реальными, поскольку по данным исследования сексуального здоровья жительниц Южного Федерального округа диссеминация подобных расстройств достигает 90% случаев (М.И. Коган, А.Я. Перехов, 2011).

Таблица 8.

Спектр и частота исходных нарушений половой функции

в группах исследования

Существенный вклад в спектр жалоб пациенток вносили и имевшиеся транзиторные урологические расстройства (эпизодические боли в апроекции мочевого пузыря, ощущения «рези» при мочеиспускании, учащенное мочеиспускание), которые присутствовали у 12,0% пациенток основной и 7,3 % - контрольной группы, при этом необходимо отметить, что у 20,8% больных в основной и у 27,5% женщин в контрольной группе в анамнезе имел место пиелонефрит, причем у трети из них манифестировавший в период беременности.

Исследование гормонального фона не выявило достоверных нарушений концентрации яичниковых, тиреоидных, надпочечниковых или гипофизарных гормонов, однако обращало на себя внимание тенденция к сдвигу средних значений эстрадиола и свободного тироксина к нижним границам нормальных значений, а пролактина к верхним (таблица 9). Тесты функциональной диагностики указывали на умеренно гипоэстрогенныйтип у 30,6% обследованных, а недостаточность лютеиновой фазы фиксировалась у 77,8% женщин.

Таблица 9.

Исходные показатели гормонального фона у обследованных больных с хроническими рецидивирующими вульвовагинитами

(анализ произведен в лютеиновую фазу менструального цикла)

Ультразвуковое исследование выявило остаточные признаки спаечного процесса в малом тазу; признаки ановуляции в 34,5% случаев; мультифолликулярные яичники у 24,7% женщин; кисты эндоцервикса в 26,5% случаев.

В целом анализ жалоб, данные анамнеза и результаты объективной оценки гинекологического статуса достоверно свидетельствовали о наличии патологии репродуктивной системы, повышающей степень риска развития патологии беременности и родов.

Проведение психо-вегетативного тестирования и дополнительных клинико-лабораторных исследований дополнили клиническую картину основного заболевания. Результаты психологического тестирования пациенток указывали на то, что несмотря на отсутствие значимых нарушений специфических функций, более половины больных (54% случаев) находились в субкомпенсированном психо-эмоциональном состоянии: в комплексе жалоб на общее состояние доминировали признаки напряжения психо-эмоционального состояния и адаптивных механизмов гомеостаза. Пациентки с хроническими вульвовагинитами отличались повышенной тревожностью, мнительностью, на хроническую усталость жаловались 42,4% женщин, лабильность настроения и негативные метеореакции отмечали 55,7%обследованных, беспокойный сон отмечался в 20,8% случаев, частое ощущение «зябкости» конечностей встречалось у 21% обследованных, гипергидроз конечностей отмечался у 32,8% женщин, проявления дискинезии желудочно-кишечного тракта, не связанные с морфологическими изменениями в пищеварительной системе отмечался в 30,3% случаев.

Характеризуя анамнез жизни, пациентки указывали, что при длительности заболевания более 3 лет, частоте рецидивов более 2-3 раз в год, наличии осложнений, «фактор болезни» начинал оказывать неблагоприятное воздействие на психо-эмоциональное состояние, на межличностные отношения в семье (сомнения в верности полового партнера, риски супружеских измен ир.) и ближайшем социальном окружении. Болезнь усугубляла умственное напряжение в процессе учебы и трудовой деятельности, а больные, являвшиеся работниками умственного труда, даже отмечали связь между интенсивностью проявлений патологического процесса и переутомлением на работе. С целью уточнения характера и степени нарушений нервно-психической сферы был проведен комплекс психологических исследований и вегетативных проб, направленный на оценку психо-эмоционального состояния и функций надсегментарного и сегментарного отделов ВНС.

Проба Лурии показала некоторое снижение кратковременной памяти у пациенток, больные могли сразу после прослушивания запомнить в среднем 7 слов и вспомнить 5 слов через 30 минут, т.е. выполняли пробу на 70-85%. Темпы выполнения простого и сложного варианта пробы Шульте-Горбова были замедленными на 37,6% (40 и более секунд вместо 25-30 в норме). При оценке своего самочувствия, активности и настроения по методике САН больные из тридцати оцениваемых пар характеристик самочувствия, активности и настроения, наиболее высокие оценки были в графах: напряженность, озабоченность, утомленность, разочарованность, а наиболее низкие - при заполнении граф: здоровье, увлеченность, радость, бодрость, работоспособность. Последнее обусловило следующие результаты: компенсированное состояние было выявлено в 35,4+1,46 % случаев, субкомпенсированное - в 52,5+1,89 %, декомпенсированное - в 12,1+0,75 % случаев. Анализ результатов пробы Дембо-Рубинштейна показал снижение уровня самооценки у всех пациенток.

При оценке вегетативного тонуса при помощи опросника А.М. Вейна и А.Д.Соловьевой синдром вегетативной дисфункции был выявлен у 84,3 % обследованных: при границе нормальных значений до 15 баллов, 32,7% обследованных набрали более 20 баллов, а 67,3% - более 30 баллов, что свидетельствовало о наличии у данной группы больных синдрома вегетативной дисфункции. При анализе различных жалоб, связанных с особенностями вегетативной регуляции, обращала на себя внимание зависимость их выраженности как от длительности основного заболевания, так и от сопутствующей экстрагенитальной патологии.

Таблица 10.

Исходные показатели психо-вегетативного статуса.

При оценке характера защитно-приспособительных реакций, по соотношению лимфоцитов к сегментоядерным нейтрофилам по Л.Х. Гаркави (2000), выделялись следующие уровни: реакция тренировки, реакция спокойной активации, реакция повышенной активации, угроза стресса, - все типы разделялись на полноценные и неполноценные реакции, расчет осуществлялся на основе анализа 200 форменных элементов крови в образце.

Анализ состояния адаптационных реакций гомеостаза показал высокую степень напряженности защитно-приспособительных механизмов гомеостаза у названных пациенток (таблица 11).

Таблица 11.

Исходные уровни защитно-приспособительных реакций гомеостаза.

Изменения психо-вегетативного статуса пропериванных больных подтверждались и данными кардиоинтервалографии (таблица 12). Анализ волновой структуры ритма сердечных сокращений строится на изучении соотношения мощности волн, порождаемых различными отделами ВНС: быстрые волны ( HF ) обязаны свом происхождением влияниям парасимпатического отдела ВНС, медленные волны ( LF ) - могут порождаться как симпатикусом, так и вагусом, а сверхмедленные волны (VLF) отражают центральные влияния и функциональную активностью гипоталамо-гипофизарной системы, являясь чувствительным индикатором управления метаболическими процессами и хорошо отражающим энергодефицитные состояния.

Считается, что повышение последнего указывает на проявление гиперадаптивной реакции и высоком уровне потребностей метаболических и энергетических составляющих сердечного ритма. У здоровых людей мощность быстрых волн в покое составляет в среднем 975+203 мс^*мс, медленных - 1170+416 мс^*мс, общая мощность волн (ТР= HF+LF+VLF) равна 3466+1018 мс^*мс. Индекс напряжения (SI) характеризует активность механизмов регуляции, состояние центрального контура регуляции. Активация центрального контура на фоне психических или физических нагрузок в норме проявляется стабилизацией ритма с уменьшением разброса длительности кардиоинтервалов, обусловливающих увеличение количества однотипных по длительности интервалов (рост Amo). Индекс централизации (IC) отражает соотношение гуморальных и симпатических влияний к мощности спектра парасимпатического отдела ВНС.

Таблица 12.

Исходные показатели кардиоинтервалографии.

Из представленных в таблице № 12 данных становится очевидным, что у всех пациенток, поступавших на восстановительное лечение была исходно снижена суммарная мощность всех волн, и при этом имело место относительное преобладание парасимпатических влияний.

В целом, полученные данные указывают на исходные патологические сдвиги психо-нейро-эндокринной регуляции гомеостаза, что обусловливает необходимость воздействия на психо-эмоциональную и нейро-вегетативную сферу больных с хроническими вульвовагинитами как на патогенетические звенья патологии репродуктивной системы.

Данные инструментально-лабораторного исследования, приведенные в вышеприведенных таблицах указывают, что субъективная оценка клинического состояния в полной мере корреллировала с основными объективными показателями, что безусловно указывает на необходимость проведения системного восстановительного лечения данной группе больных, с включением в лечебную схему методов воздействия, как на органы репродуктивной системы, так и на психо-вегетативную сферу, иммунный статус и процессы перекисного окисления липидов. Последнее подтверждается данными, полученными при проведении иммунологического и расширенного биохимического исследований (таблицы 13-17).

Таблица 13.

Исходные показатели гемограммы у больных с хроническими вульвовагинитами.

Гематологические показатели практически не отражали наличия воспалительного процесса, что было характерно для хронического течения ВЗОТ в целом и хронических вульвовагинитов в частности. Однако обращало на себя внимание повышение уровня JgA, отражавшего местную воспалительную реакцию.

Таблица 14.

Исходные иммунологические показатели у больных.

Обсуждая данные, приведенные в таблице 15, хочется отметить, что хотя и среднестатистические результаты исходных биохимических анализов и не выходили за пределы нормальных значений, у 42,3% больных отмечалось повышение общего холестерина выше 5,70 ммоль/л, за счет повышения концентрации ЛПНП и ЛПОНП. Возможно данные изменения отражали взаимосвязанные процессы в обмене липидов и гормональном фоне пациенток, характеризовавшемся признаками латентного гипотиреоза, обусловленного недостаточным поступлением в организм йода.

Таблица 15.

Основные биохимические показатели у обследованных больных.

Диспротеинемияв виде снижения уровня общего белка и повышения уровня острофазных белков, выявлялась у 33,4% обследованных больных с хроническими рецидивирующими вульвовагинитами, что возможно было обусловлено хроническим клиническим течением у них ВЗОМТ.

Таблица 16.

Исходные показатели белкового спектра сыворотки крови у больных с хроническими вульвовагинитами.

Таблица 17.

Исходное состояние системы ПОЛ и АОС у больных ЖКБ.

Данные неблагоприятные изменения биохимических показателей могут являться отражением состояния дисрегуляции основных обменно-метаболических и иммунологических процессов у обследованного контингента больных.

3.2 Прогнозирование частоты акушерской и перинатальной патологии у гинекологических больных с хроническими вульвовагинитами

Выявленная экстрагенитальная патология по данным анамнеза и на момент обращения в клинику обследуемых на первый взгляд уже многочисленна (диагнозы зафиксированы у 72% обследованных) и представлена в основном хроническими воспалительными заболеваниями различной локализации, чаще мочевыводящих путей, и патологией органов желудочно-кишечного тракта (таблица № 18). Однако проведенные нами исследования позволили еще дополнить уже имеющиеся диагнозы донозологическими нарушениями со стороны психо-вегетативной сферы, которые можно рассматривать как предикторы развития и прогрессирования общесоматических и гинекологических заболеваний, а также их осложнений.

В связи с этим, в ходе настоящего исследования был использован метод лазерной корреляционной спектроскопии, основанный на изучении гидродинамических размеров биологических объектов, степени сольватирования и гидратирования сферических частиц с применением квазиупругого светорассеяния света в различных биологических жидкостях. Применение данного метода позволило предложить новую модель липопротеидов очень низкой плотности, оценить загрязнение образцов посторонними включениями, изучить явления модификации, полимеризации, расслоения, конформации молекулярных и субмолекулярных биологических структур. Все это позволяет изучать симптоматическую скоррелированность патологических изменений в различных гомеостатических системах организма и затем трактовать данные изменения в аспектах наличия того или иного симтомокомплекса. Результаты метода не могут трактоваться с позиций этиологического фактора, но могут характеризовать патогенетическую направленность патологических сдвигов и служить объективизации динамики системных показателей в ходе лечения.

Таблица 18.

Спектр сопутствующих экстрагенитальных заболеваний у

пациенток активного репродуктивного возраста с хроническими рецидивирующими вульвовагинитами

Метод прост в практическом применении и не трудозатратен (анализируется только плазма крови, химические реактивы для проведения исследования не требуются). Весь диапазон спектра подразделяется на 5 зон в зависимости от размера светорассеивающих частиц: 1- от 0 до 10 нм; 2 - от 11 до 30 нм; 3 - от 31 до 70 нм; 4 - от 71 до 150 нм; 5 - более 150 нм. Учитывая, что для различных биологических объектов (аминокислот, белков, сложных белковых соединений и комплексов, вирусов, субклеточных и клеточных структур) характерны свои размеры, то по доли представленности в спектре и их соотношению можно судить о тех или иных метаболических процессах в живых организмах. Согласно информации, полученной разработчиками метода ЛКС на различных моделях патологии, в 1 зону попадают преимущественно низкомолекулярные мономерные альбулярные белки и глико-липидные свободные комплексы; во 2 - глобулярные белки и низкомолекулярные липопротеиновые комплексы; в 3 - высокомолекулярные липопротеиновые комплексы; в 4 - конститутивные иммунные комплексы среднего размера; 5 зона имеет место при наличии индуцированного иммунного ответа с образованием высокомолекулярных комплексов, что чаще характерно для процессов аллергизации и аутоиммунной сенсибилизации организма). Разработчики метода лазерной корреляционной спектроскопии Ю.И. Бажора, В.С. Соколовский, Л.А. Носкин и др. по результатам научных исследований 1995-2002 годов, на основе сопоставления результатов ЛКС и традиционных данных клинико-лабораторных исследований, выделяют нижеследующие типы различных симптомокомплексов: нормологические; интоксикационноподобные, катаболические, дистрофическиподобные (гидролитический тип распределений); аллерго-интоксикационноподобные, аутоиммунно- дистрофическиподобные, аллерго-дистрофическиподобные (смешанный тип распределений); аллергоподобные, аутоиммуноподобные (анаболический тип распределений). Отличия гистограмм распределения от условно нормологического типа распределения определяют направленность и степень выраженности различных патологических сдвигов. Исследованиями этих авторов установлены распределения определенных симптомокомплексов при аутоиммунных заболеваниях (миастения, ревматизм), сосудистой патологии, доброкачественных и злокачественных новообразованиях, гепатитах, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, острых респираторных инфекциях, легочной патологии и различных видах интоксикаций (промышленная, алкогольная), радиационных поражениях.

Таблица 19.

Направления спектральных сдвигов при различных симптомокомплексах.(по данным Ю.И. Бажора и Л.А. Носкина, 2002)

Применение в ходе нашего исследования лазерной корелляционной спектроскопии позволило выявить у них лазеро-корреляционные спектры плазмы крови, свидетельствующие о наличии аллергизации (9,4%), интоксикации (28,7%) и аутоиммунных нарушений (19,4%). При этом аллергизация на фоне интоксикации была выявлена у 38,1% обследованных, а нарушения иммунитета на фоне интоксикации у 11,7%. У пациенток с ВЗОМТ групповой спектр имел мономодальное распределение, в котором до 26% возрастает вклад второй фракции и до 16% первой фракции.

Полученные в ходе исследования результаты явились объективным показанием для применения в ходе реабилитационных мероприятий медикаменнтозных и нелекарственных способов снижения выраженности эндотоксиновой агрессии, однако они нуждаются в дальнейшем изучении.

Таблица 20.

Исходные показатели лазерной корреляционной спектроскопии больных раннего репродуктивного возраста с хроническими рецидивирующими вульвовагинитами.

Изучение иитегративных показателей иммунного статуса (индексов интоксикации и характеристик фагоцитоза) также указывали на напряженность и недостаточную адекватность направленности ответных иммунологических реакций, отражающих функциональную активность клеточного звена иммунитета и фагоцитоз, которые не могли обеспечить нормальные значения индекса Кальф-Калифа, ядерного индекса интоксикации, индекса аллергизации.

Таблица 21

Исходные интегративные показатели имунного статуса у больных с хроническими рецидивирующими вульвовагинитами

Таким образом, полученные в ходе обследования больных результаты указывали на существенное повышение у них риска инфекционно-воспалительных осложнений и иммунологических нарушений, способных вызвать разнообразную акушерскую патологию: от ранних сроков беременности в виде угрозы прерывания и самопроизвольных выкидышей до послеродового периода в виде послеродовых эндометритов. Вышеуказанное предопределило необходимость разработки методологии комплексного лечения хронических рецидивирующих вульвовагинитов, включающего этиопатогенетически ориентированное и взаимосвязанное применение методов коррекции гормонального фона, иммунного статуса, биоценоза кишечника и микрофлоры влагалища, на основе персонифицированного использования с этой целью природных и преформированных физических лечебных факторов на амбулаторно-поликлиническом и санаторно-курортном этапах лечения.

3.3 Научное обоснование применения избранных технологий восстановительной медицины в комплексном лечении и профилактике осложнений хронических вульвовагинитов

Проведенный анализ клинического состояния женщин активного репродуктивного возраста - постоянных жительниц Краснодарского края, страдающих хроническими рецидивирующими вульвовагинитами, позволяет отметить большую частоту инфекционно-воспалительных гинекологических заболеваний и высокий уровень диссеминации общесоматических предикторов развития акушерской и перинатальной патологии (синдромов интоксикоза и иммунологических нарушений; психо-вегетативного синдрома; дисбиозов и дисбактериозов; обменно-метаболических нарушений; гиповитаминозов и микроэлементозов и пр.), что совпадает с современными научными данными отечественных и зарубежных исследований и предопределяет необходимость системного многофакторного подхода к организации спектра медицинских мероприятий на амбулаторно-поликлиническом и санаторно-курортном этапах их прегравидарной подготовки.

Исходя из известных этиопатогенетических факторов, обусловливающих дисбиотические процессы в нижних отделах женского полового тракта (схема 2) и полученных нами данных о широкой диссеминации среди данной группы гинекологических больных донозологических патологических состояниях и синдромах, в целом выступающих предикторами не только хронизации воспалительных процессов в малом тазу, но и развития акушерской и пенатальной патологии представляется целесообразным формирование ниже приводимой схемы этиопатогенеза данной патологии у женщин с хроническими вульвовагинитами.

Исходя из сформированной концепции представляется актуальным модернизация процесса комплексного лечения (за счет расширения границ метологических подходов как к непосредственному лечении вульвовагинитов, так и в особенности к прегравидарной подготовке и профилактике акушерской и перинатальной патологии) у данного контингента гинекологических больных.

Таким образом не вызывает удивления прогрессирующий процент рецидивов вульвовагинитов, достигающий к 6 месяцу после лечения 30-35% случаев.

Однако, было бы не правильно упрощать механизмы развития рецидивов вульвовагинитов. Многие авторы указывают, что несмотря на клиническое выздоровление, у пациенток с дисбиозом влагалища в многослойном плоском эпителии была выявлена биопленка, где преобладали Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae. Биопленки представляют собой колонии бактерий, чья выживаемость чрезвычайно усилена за счет активной кооперации между отдельными бактериями (так называемой кворумной сигнализации)и так как фармакологических средств с доказанным эффектом для борьбы с бактериальными пленками пока е существует, изучение воздействия препаратов не на отдельные бактерии, а на бактериальные пленки в целом представляет крайне актуальное направление исследований как в фармакологии, так и в клинической практике, в том числе и в акушерстве и гинекологии. По своей сути биопленка представляет собой совокупность микроорганизмов, которые взаимодействуют друг с другом и с поверхностью субстрата. При этом условно «слипшиеся» бактериальные клетки часто окружают себя так называемой «матрицей» внеклеточных полимерных веществ - полимерным конгломератом, состоящим из внеклеточной ДНК, белков, полисахаридов. Доказано, что биопленки могут образовываться как на поверхности тканей (как правило, эпителия), так и на неорганических поверхностях (посуда, хирургический инструментарий, стены, мебель и т.д.) и являются наиболее распространенной формой выживания микробов в агрессивной среде существования (Hall-Stoodley L., Costerton J.W., Stoodley P. , 2004). По разным данным от 65% до 85% патогенных и условно-патогенных микроорганизмов образуют устойчивые биопленки, которые обнаруживаются при инфекции мочевыводящих путей, среднего уха, гингивите, инфекциях при муковисцидозе, при инфицировании катетеров и контактных линз, при трансплантации искусственных суставов и клапанов сердца, что существенно осложняет заживления любых ран и процесс комплексного лечения пациентов (Lewis K. , 2001; Parsek M.R, Singh P.K. , 2003; Rogers A.H., 2008; Imamura Y.., Chandra J., Mukherjee P.K. et al., 2008; Davis SC, Ricotti C., Cazzaniga A . et al., 2008). Авторы считают, что формирование биопленок следует рассматривать как способ адаптации бактерий к особым внешним воздействиям, таким как опознавание микробами подходящих участков присоединения к субстрату, оценка состава питательной среды и изменение ее кислотности, наличие антибиотиков, при этом в момент перехода бактерий в режим роста в составе биопленки, отмечаются значительные изменения в экспрессии де...