Персонифицированное применение технологий восстановительной медицины в послеоперационной реабилитации маммологических больных

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное учреждение

«Пятигорский государственный научно-исследовательский институт

курортологии Федерального медико-биологического агентства»

На правах рукописи

Диссертация

Персонифицированное применение технологий восстановительной медицины в послеоперационной реабилитации маммологических больных

Специальность: 14.03.11- Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия (медицинские науки)

Худоев Эдуард

Пятигорск - 2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

Глава 1. Литобзор. Современные аспекты системного оздоровления и комплексного лечения маммологических больных

1.1 Доброкачественные заболевания и рак молочной железы: современные аспекты этиопатогенеза

1.2 Современные научные подходы к профилактике и комплексному лечению заболеваний молочной железы

1.3 Аспекты послеоперационной реабилитации больных, перенесших оперативное лечение доброкачественных опухолей молочной железы

1.4 Актуальные вопросы послеоперационной реабилитации больных после протезирования молочных желез

Глава 2. Материалы и методы обследования и лечения больных

2.1 Предмет и объект исследования

2.2 Базы исследования и единицы наблюдения

2.3 Методы исследования

2.4 Методы лечения больных

Глава 3. Научное обоснование дифференцированных подходов к применению технологий восстановительной медицины в маммологической практике

3.1 Особенности исходного клинического состояния обследованных больных основной и контрольной группы наблюдения

3.2 Типологизация предикторов развития и прогрессирования доброкачественных заболеваний молочных желез у женщин репродуктивного возраста

3.3 Дифференциация векторов лечебной направленности комплексов медицинских мероприятий по оздоровлению, восстановительной коррекции и клинической реабилитации маммологических больных

3.4 Научное обоснование возможности применения технологий восстановительной реабилитации в спектре медицинских мероприятий по оздоровлению, восстановительной коррекции и клинической реабилитации маммологических больных

Глава 4. Лечебно-профилактическая эффективность дифференцированной восстановительной коррекции состояния здоровья маммологических больных

4.1 Позитивная динамика клинической картины и основных исходных результатов лабораторных и инструментальных методов исследования у больных с диффузными формами мастопатии под воздействием избранных технологий восстановительной медицины.

4.2 Лечебно-профилактическая эффективность послеоперационной реабилитации больных, после пластических операций на молочной железе

Глава 5. Значение применения технологий восстановительной медицины в послеоперационной медицинской реабилитации избранных групп маммологических больных

5.1 Роль природных и преформированных физических факторов в профилактике рецидивирования клинических проявлений дисгормональных заболеваний молочной железы

5.2 Методологические аспекты маммопластики: послеоперационная медико-психологическая реабилитация, клинические исходы и качество жизни

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ, СИМВОЛОВ, ЕДИНИЦ И ТЕРМИНОВ

АОЗ - антиоксидантная защита

ВМ - восстановительная медицина

ВНС - вегетативная нервная система

ДЗМЖ - дисгормональные заболевания молочной железы

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

КИГ - кардиоинтервалография

ЛГ - лютеинизирующий гормон гипофиза

ЛФК - лечебная физкультура

МДА - малоновый диальдегид

НГТ - нормобарическая гипокситерапия

П - прогестерон

Прл - пролактин

ПОЛ - перекисное окисление липидов

РМЖ - рак молочной железы

СД - сексуальные дисфункции

СПКЯ - синдром поликистозных яичников

ТТГ - тиреотропный гормон гипофиза

Т4 (св) - тироксин свободный

Т(св) - тестостерон свободный

ТЭС - транскраниальная электронейростимуляция

ФКМ - фиброзно-кистозная мастопатия

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЦП - церулоплазмин

ХВЗОТ - хронические воспалительные заболевания органов таза

Э - эстрадиол

Введение

Актуальность. Болезни молочных желез диагностируются у 60% женщин до 40 лет и у 65% в возрасте от 41 до 50 лет, причем риск малигнизации имеет каждая третья больная. В связи с этим совершенствование работы маммологической службы можно с полным основанием отнести к одним из наиболее актуальных задач Российского здравоохранения в области охраны здоровья женщин (Н.И. Рожкова, М.Л. Мазо, 2009; В.Е. Радзинский и соавт., 2010; С.А. Леваков, 2012). Рак молочной железы (РМЖ) - наиболее частая опухоль у женщин, ежегодно уносящая жизни до 450 тысяч больных (В.Ф. Семиглазов, П.В. Криворотько, Г.А. Дашян и соавт., 2009). С 1996 года РМЖ вышел на первое место среди прочих видов онкологических заболеваний и сегодня является основной причиной смертности женщин репродуктивного возраста, усугубляя сложную демографическую ситуацию в России. Если в мире ежегодно диагностируется от 1 до 1,3 миллиона новых случаев заболевания, то в России - 35000 случаев, причем на возраст от 30 до 49 лет приходится первый пик его частоты (А.Э. Мационис и соавт., 2009; С.И. Лемешко и соавт., 2009). рак молочная железа репродуктивный

Сложившаяся неблагоприятная ситуация логично обусловила принятие Приказа Минздравсоцразвития РФ от 15.03.2006 № 154 «О мерах по совершенствованию медицинской помощи при заболеваниях молочной железы», регламентирующего разнообразные аспекты лечебно-профилактической помощи данной группе пациенток. Последующими нормативными актами, в том числе и Пр. МЗСР РФ № 808н, ответственность за профилактику и лечение доброкачественных заболеваний молочной железы у гинекологических больных была возложена на акушеров-гинекологов первичного звена медико-профилактической помощи.

Однако практическая реализация данных решений по своей эффективности пока не достаточно успешна: если в США при сохраняющемся ежегодном приросте заболеваемости в 1,2% с 1992 по 1998 годы, смертность снижалась на 3,4%, то в России стандартизированный показатель смертности женщин от РМЖ возрос за 1991-2000 годы на 17,3%, обеспечив ежегодный прирост в 1,8% (А.С. Зотов, Е.О. Белик, 2005). В этой связи логичным является усиление внимания к различным мерам профилактики и раннего выявления РМЖ, в особенности среди женщин репродуктивного возраста, представляющих обширную когорту социально активного трудоспособного населения.

РМЖ встречается в 3-5 раз чаще на фоне доброкачественных заболеваний молочных желез, а частота их нераковых заболеваний возрастает до 76-98% на фоне заболеваний репродуктивной системы (В.Н. Серов, В.П. Харченко, 2011). Этиопатогенез РМЖ и доброкачественных гиперпластических заболеваний молочных желез во многом сходен и связан с широкой гаммой неблагоприятных факторов (С.Н. Блохин, 2005; Е.Б. Кампова-Полевая, С.С. Чистяков, 2006; Л.Н. Сидоренко, 2007; В.Е. Радзинский и соавт., 2010). Среди них необходимо отметить такие непредотвратимые факторы как генетическая предрасположенность, сроки наступления и прекращения менструаций, так и широкий спектр таких предотвратимых условий прогрессирования патологического процесса, как особенности полового поведения, гинекологические и экстрагенитальные заболевания, прерывания беременности, вредные привычки, травмы молочных желез.

Степень разработанности проблемы. Детальный анализ спектра предотвратимых факторов риска и предикторов развития и прогрессирования заболеваний молочных желез логично обусловливает возможность применения как широкого спектра медикаментозных средств, так и избранных технологий восстановительной медицины в профилактике РМЖ и мастопатии. Медикаментозное и хирургическое лечение являются сегодня лидирующими методами терапии больных с мастопатиями и профилактики РМЖ. Спектр предлагаемых препаратов крайне широк, хотя статистически достоверных результатов их применения в открытой литературе крайне недостаточно. Дифференцированные подходы этиопатогенетической фармакотерапии апробированы А.Л. Тихомировым (2012), преимущественно рекомендовавшим трансдермальное введение прогестеронов. Аспекты гормонотерапии мастопатий рассматриваются в многочисленных отечественных и зарубежных исследованиях, поскольку системные нарушения гормонального фона признаны одной из ведущих причин развития и малигнизации мастопатий (И.М. Ордиянц, 2010; Е.А. Ульрих, 2012; Е.Н. Андреева, 2012; С.А. Леваков, 2012). На существенную роль медико-профилактических образовательных программ, направленных на оптимизацию образа жизни и репродуктивного поведения справедливо указывает В.Е. Радзинский (2010).

Обсуждая современные тенденции в реконструктивной и эстетической хирургии молочной железы Л.Н. Сидоренко (2007), Н.О. Миланов (2012) отмечают достаточно высокий процент осложнений и неопределенность отдаленных результатов пластических операций. Немедикаментозные методы лечения, в том числе и методы аппаратной физиотерапии, диффузных форм мастопатии с успехом применяли А.Ф. Жаркин (1996), Л.В. Егина (1999), Н.А. Жаркин (2004), Л.Н. Сидоренко (2006).

Гипотеза исследования: учитывая, прогрессирующий рост частоты доброкачественных заболеваний молочной железы на фоне нарастающий диссеминации факторов риска и предикторов развития РМЖ (неблагоприятные экологические факторы, неослабевающее воздействие на психо-вегетативный статус женщин неблагоприятных социальных факторов, распространенность в женской популяции табакокурения и алкоголизма, сохраняющаяся высокая частота гинекологических дисгормональных заболеваний, бесплодия, прерываний беременности, низкий уровень общесоматического здоровья населения, полифармакопрогнозию и отсутствие стандартов консервативного лечения мастопатий и пр.), представляется целесообразной актуализация профилактического направления в маммологической практике, сущностным наполнением которого может явиться персонифицированный системный подход к восстановительной коррекции неблагоприятных психо-вегетативных и гомеостатических сдвигов у женщин репродуктивного возраста с высоким риском развития мастопатии и маммологических больных с доброкачественными заболеваниями молочной железы.

Теоретической и методологической основой проведенного исследования явились научно-методические подходы, разработанные зарубежными и отечественными учеными, которые используются ведущими профильными клиническими научно-исследовательскими учреждениями (Российский Онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Московский медико-стоматологический университет, Эндокринологический научный центр РАМН, Российский Университет Дружбы народов, Российским научным Центром акушерства, гинекологии и перинатологии, Российским научным Центром восстановительной медицины и курортологии) для научного анализа лечебно-профилактической эффективности различных этапов комплексного лечения и медицинской реабилитации маммологических больных, а также медико-профилактических мероприятий среди женщин с высокими рисками развития заболеваний молочных желез. Дизайн и методология исследования базировались на научных трудах (1990-2011 годы) ведущих отечественных и зарубежных онкологов, акушеров-гинекологов и специалистов по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии: М.И. Давыдова, И.И. Дедова, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского, Н.А. Жаркина, Л.Н. Сидоренко, В.М. Боголюбова, Г.Н. Пономаренко, Б.Л. Винокурова.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработка системы персонифицированного применения технологий восстановительной медицины в спектре лечебно-профилактических мероприятий у женщин с высоким риском развития мастопатий и маммологических больных с доброкачественными заболеваниями молочной железы, основанная на применении низкодозовой фармакотерапии и природных и преформированных лечебных физических факторов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. На основании критического анализа отечественных и зарубежных научных данных, а также результатов настоящего исследования уточнить распространенность, характер, значимость факторов риска и предикторов развития, прогрессирования и малигнизации доброкачественными заболеваниями молочной железы у женщин, постоянно проживающих в Краснодарском крае.

2. Оценить особенности психо-вегетативного статуса, гормонального фона, иммунологических и биохимических показателей у больных с узловыми формами мастопатии, перенесшими секторальную резекцию молочной железы.

3. Изучить характеристики психоэмоционального профиля личности, уточнить совокупность гормональных, иммунологических и биохимических показателей и оценить значимость предикторов развития послеоперационных осложнений у пациенток, перенесших эстетические пластические операции на молочных железах.

4. Разработать и апробировать систему персонифицированного применения низкодозовой фармакотерапии, избранных природных и преформированных физических лечебных факторов в комплексной послеоперационной реабилитации маммологических больных.

5. На основании непосредственных и отдаленных результатов исследования оценить лечебно-профилактическую эффективность применения технологий восстановительной медицины в послеоперационной реабилитации маммологических больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые на достаточном статистическом материале (n=540) уточнена распространенность и оценена значимость ряда факторов риска и предикторов развития и прогрессирования доброкачественных заболеваний молочной железы у женщин, постоянно проживающих в Краснодарском крае, среди которых лидирующее положение занимали неблагоприятные изменения психоэмоционального профиля личности и обменно-метаболические нарушения, обусловленные как гинекологическими и экстрагенитальными заболеваниями, так и экологическим факторами;

Проанализирована и дифференцирована типология предикторов послеоперационных осложнений после эстетических пластических операций и секторальных резекций молочной железы, произведенных при узловых формах мастопатий;

Впервые разработана и успешно апробирована система персонифицированной послеоперационной реабилитации маммологических больных, основанную на низкодозовой негормональной фармакотерапии, трансдермальном применении микронизированного прогестерона, дифференцированном применении природных и преформированных лечебных физических факторов.

Существенность отличий (от результатов, полученных другими авторами) заключается в том, что использование авторской системы послеоперационной реабилитации маммологических больных, включающей эндоэкологическую реабилитацию, трансдермальное применение микронизированного прогестерона, дифференцированное применении природных (питьевые режимы приема лечебных минеральных вод) и преформированных (нормобарическая гипокситерапия и транскраниальная элнктронейростимуляция) лечебных физических факторов обеспечивает выраженное уменьшение (по сравнению с традиционно применяемыми подходами) частоты послеоперационных осложнений после эстетических пластических операций и секторальных резекций молочной железы, произведенных при узловых формах мастопатий, а также достоверно снижает риски прогрессирования диффузной мастопатии и образования локализованных участков фиброаденоматоза у больных репродуктивного возраста.

Теоретическая значимость представленной научной работы для специальности 14.03.11 определяется тем, что в рамках настоящего исследования проведен дифференциальный анализ факторов риска развития и прогрессирования диффузной мастопатии и образования локализованных участков фиброаденоматоза у больных репродуктивного возраста у жительниц Краснодарского края, и научно обоснована система дифференцированной послеоперационной реабилитации маммологических больных после эстетических пластических операций и секторальных резекций молочной железы, произведенных при узловых формах мастопатий.

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям Паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Практическая значимость данной научной работы для специальности 14.03.11 определяется тем, что в рамках настоящего исследования была разработана и на статистически достоверном уровне наблюдений (p<0,01) апробирована авторская система дифференцированной послеоперационной реабилитации маммологических больных после эстетических пластических операций и секторальных резекций молочной железы, произведенных при узловых формах мастопатий, отличавшаяся от стандартно используемых лечебных схем комбинированным назначением низкодозовой фармакотерапии и питьевых режимов приема натуральных лечебных минеральных вод с целью проведения эндоэкологической реабилитации, а также нормобарической гипокситерапии и транскраниальной электронейростимуляции с целью коррекции психоэмоционального статуса и защитно-приспособительных механизмов гомеостаза, что в целом было направлено на снижение частоты послеоперационных осложнений, повышение качества жизни женщин, профилактику развития различных заболеваний и рака молочной железы. Эти положения соответствуют пункту 5 Паспорта указанной специальности, утвержденного ВАК в формулировке: «Разработка теории и практики организации и оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий».

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ряда ЛПУ и здравниц гг. Сочи и Краснодара: МБУЗ г.Сочи «Городская поликлиника № 1»; ООО «МАММЕ»; Центральный сочинский военный санаторий; ООО «Клиника Екатерининская»; ФБГУ «Базовая акушерско-гинекологическая клиника КубГМУ». Результаты исследования используются в циклах обучения и последипломной подготовки специалистов на базе: НОЧУ ВПО «Кубанский медицинский институт»; кафедры медико-биологических дисциплин и кафедры рекреации и спортивно-оздоровительного туризма Сочинского государственного университета, кафедры восстановительной медицины, физиотерапии, мануальной терапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины Кубанского государственного медицинского университета.

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (83 отечественных и 63 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику деятельности санаториев и учреждений здравоохранения г. Краснодара и г. Сочи. Текст диссертации изложен на 149 страницах стандартного машинописного текста, включающего 38 иллюстраций, в т.ч. 33 таблицу и 5 рисунков.

Первая глава диссертации представляет критический анализ, посвященный обзору современных научных данных об этиопатогенезе заболеваний молочной железы и аспектах системного оздоровления и комплексного лечения маммологических больных. В этой главе автор рассматривает отечественные и зарубежные научные подходы к профилактике и комплексному лечению заболеваний молочной железы, а также вопросы послеоперационной реабилитации после эстетических пластических операций и секторальных резекций, выполненных по поводу доброкачественных опухолей молочной железы. Вторая глава содержит описание организации работы: клинико-статистические материалы наблюдения, предмет и объект исследования, единицы наблюдения и базы исследования, методы обследования маммологических больных и статистической обработки полученных результатов исследования, дифференцированные методы послеоперационной реабилитации и восстановительного лечения обследованных пациенток. Третья глава диссертации посвящена научному обоснованию дифференцированных подходов к применению технологий восстановительной медицины в маммологической практике. В ней автор описывает особенности исходного клинического состояния обследованных больных основной и контрольной группы наблюдения, проводит типологизацию предикторов развития и прогрессирования доброкачественных заболеваний молочных желез у женщин репродуктивного возраста, на основании чего научно обосновывает дифференциацию векторов лечебной направленности комплексов медицинских мероприятий по оздоровлению, восстановительной коррекции и клинической реабилитации маммологических больных. Четвертая глава содержит описание позитивной динамики изучавшихся психо-вегетативных, клинико-функциональных и инструментально-лабораторных показателей на фоне послеоперационной реабилитации и восстановительного лечения изучаемого контингента больных. В пятой главе автор анализирует роль природных и преформированных физических факторов в профилактике рецидивирования клинических проявлений дисгормональных заболеваний молочной железы, а также обсуждает значимость ряда методологических аспектов маммопластики, клинические исходы эстетических пластических операций и качество жизни прооперированных больных. Заключение диссертации включает в себя обсуждение теоретической значимости полученных результатов исследования, из которого следуют представленные выводы и подробные практические рекомендации по профилактике осложнений оперативных вмешательств на молочной железе у женщин репродуктивного возраста.

Личный вклад автора. За период проведения научного исследования (2008-2013) автор (как ассистент кафедры онкологии Кубанского медицинского института) лично осуществлял: дифференцированное консервативное и оперативное лечение маммологических больных в стационаре, организацию лечебно-диагностических и комплексных реабилитационных мероприятий; разработку и реализацию мероприятий по персонифицированному применению низкодозовой фармакотерапии, природных и преформированных физических лечебных факторов, фито- и диетотерапии с целью коррекции психо-вегетативного, иммунного и гормонального статусов, восстановления физиологических показателей репродуктивной системы и достижения достаточного уровня качества жизни маммологических больных. При этом производилась статистическая обработка результатов исследования, составление таблиц, диаграмм и схем, а также реализовывались на практике схемы послеоперационной реабилитации маммологических больных репродуктивного возраста.

Публикации. Автором опубликовано 8 печатных работ по теме диссертации, включая 3 статьи в научных журналах («Вестник СГУТиКД», «Вестник РУДН» и «Вестник новых медицинских технологий»), утвержденных ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущих рецензируемых журналов, выпускаемых в РФ, а также 2 публикации в международных научных журналах European research и European Journal of Medicine.

Результаты исследования докладывались и обсуждались на научных сессиях VIII научно-практической. Конференции «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 2012), XI Научно-практической конференции «Проблемы и перспективы санаторно-курортного лечения и реабилитации в здравницах России» (Сочи, 2012).

Положения и результаты диссертационного исследования, выносимые на защиту:

Анализ предикторов развития, прогрессирования и малигнизации доброкачественных заболеваний молочной железы у женщин, постоянно проживающих в Краснодарском крае, указывает на ведущую роль таких потенциально предотвратимых факторов риска, как обусловленных хроническим психоэмоциональным стрессом нарушений психо-вегетативного статуса; обменно-метаболических и гормональных нарушений, связанных с эндокринными и гинекологическими заболеваниями; негативных проявлений последствий вредных привычек и воздействия ряда экологических факторов.

Для больных с узловыми формами мастопатии характерны неблагоприятные изменения психо-эмоционального профиля личности, нарушения вегетативного обеспечения деятельности, дисбаланс тиреоидных и яичниковых гормонов, снижение иммунитета и дислипидемия различной степени выраженности, что в целом обусловливает высокую частоту повторных случаев формирования локализованных форм фиброаденоматоза у больных перенесших секторальную резекцию молочной железы.

Среди предикторов развития послеоперационных осложнений у пациенток, перенесших эстетические пластические операции на молочных железах, ведущую роль играют неблагоприятные изменения психоэмоционального профиля личности и гинекологические гормонозависимые гиперпластические заболевания.

В комплексной послеоперационной реабилитации маммологических больных целесообразно персонифицированное применение низкодозовой фармакотерапии и питьевых режимов приема натуральных минеральных вод в рамках проведения курса эндоэкологической реабилитации, а также нормобарической гипокситерапии и транскраниальной электронейростимуляции с целью коррекции нейро-эндокринных, иммунологических и психо-вегетативных нарушений.

Технологии восстановительной медицины в послеоперационной реабилитации маммологических больных обладают высокой лечебно-профилактической эффективностью, позволяя снизить на 64,7% частоту повторного формирования очагов локализованного фиброаденоматоза; профилактирует прогрессирование диффузных форм мастопатии; улучшает клиническое состояние и качество жизни больных как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде после оперативных вмешательств на молочных железах.

Глава 1. Литобзор. Современные аспекты системного оздоровления и комплексного лечения маммологических больных

1.1 Доброкачественные заболевания и рак молочной железы: современные аспекты этиопатогенеза

В настоящее время маммология выделилась в самостоятельную научную дисциплину, интегрирующую последние научные данные таких врачебных специальностей как онкология, акушерство и гинекология, эндокринология и платическая эстетическая хирургия (Е.Г. Пинхосевич, 1992; Л.Н. Сидоренко, 2007; В.Е. Радзинский, 2011). Широкое многообразие доброкачественных и предраковых заболеваний молочной железы, сопутствующая экстрагенитальная и гинекологическая патология, рост частоты рака молочной железы (РМЖ) в женской популяции всего мира и России предопределяют мультидисциплинарный подход к решению вопросов охраны женского здоровья и профилактики онкологических заболеваний органов репродуктивной системы.

Сегодня болезни молочных желез диагностируются у 60% женщин до 40 лет и у 65% в возрасте от 41 до 50 лет, причем риск малигнизации имеет каждая третья больная, в связи с чем совершенствование работы маммологической службы можно с полным основанием отнести к одним из наиболее актуальных задач Российского здравоохранения в области охраны здоровья женщин (Н.И. Рожкова, М.Л. Мазо, 2009; В.Е. Радзинский и соавт., 2010; С.А. Леваков, 2012). Рак молочной железы (РМЖ) - наиболее частая опухоль у женщин, ежегодно уносящая жизни до 450 тысяч больных (В.Ф. Семиглазов, П.В. Криворотько, Г.А. Дашян и соавт., 2009). Общемировая медицинская статистика указывает на то, что с 1996 года РМЖ вышел на первое место среди прочих видов онкологических заболеваний и сегодня является основной причиной смертности женщин репродуктивного возраста, усугубляя сложную демографическую ситуацию в России. Если в мире ежегодно диагностируется от 1 до 1,3 миллиона новых случаев РМЖ, то в России - 35000 случаев, причем на возраст от 30 до 49 лет приходится первый пик его частоты (А.Э. Мационис и соавт., 2009; С.И. Лемешко и соавт., 2009). Сложившаяся неблагоприятная ситуация логично обусловила принятие Приказа Минздравсоцразвития РФ от 15.03.2006 № 154 «О мерах по совершенствованию медицинской помощи при заболеваниях молочной железы», регламентирующего разнообразные аспекты лечебно-профилактической помощи данной группе пациенток. Последующими нормативными актами, в том числе и Приказом Минздравсоцразвития РФ № 808н, ответственность за профилактику и лечение доброкачественных заболеваний молочной железы у гинекологических больных была возложена на акушеров-гинекологов первичного звена медико-профилактической помощи.

Однако следует констатировать, что практическая реализация данных организационно-правовых решений в России по своей эффективности пока не достаточно успешна: если в США при сохраняющемся ежегодном приросте заболеваемости в 1,2% с 1992 по 1998 годы, смертность снижалась на 3,4%, то в России стандартизированный показатель смертности женщин от РМЖ возрос за 1991-2000 годы на 17,3%, обеспечив ежегодный прирост в 1,8% впервые выявленных случаев РМЖ (А.С. Зотов, Е.О. Белик, 2005). В этой связи логичным является усиление внимания к различным мерам профилактики и раннего выявления РМЖ, в особенности среди женщин репродуктивного возраста, представляющих обширную когорту социально активного трудоспособного населения. Повышение внимания к проблеме вторичной профилактики РМЖ диктуется и медико-экономическими аспектами, поскольку если профилактика общесоматических заболеваний в 8 раз дешевле их лечения, то в онкологической практике это соотношение на порядки выше, причем лечебно-профилактическая эффективность комплексного лечения и уровень качества жизни больных на его фоне объективно не может удовлетворить большинство пациенток.

Доказано, что РМЖ встречается в 3-5 раз чаще на фоне доброкачественных заболеваний молочных желез, а частота их нераковых заболеваний возрастает до 76-98% на фоне заболеваний репродуктивной системы (В.Н. Серов, В.П. Харченко, 2011). Этиопатогенез РМЖ и доброкачественных гиперпластических заболеваний молочных желез во многом сходен и связан с широкой гаммой неблагоприятных факторов (С.Н. Блохин, 2005; Е.Б. Кампова-Полевая, С.С. Чистяков, 2006; Л.Н. Сидоренко, 2007; В.Е. Радзинский и соавт., 2010). Среди них необходимо отметить такие непредотвратимые факторы как генетическая предрасположенность, сроки наступления и прекращения менструаций, так и широкий спектр таких предотвратимых условий прогрессирования патологического процесса, как особенности полового поведения, гинекологические и экстрагенитальные заболевания, прерывания беременности, вредные привычки, травмы молочных желез.

Научная дискуссия, посвященная взаимосвязи этиопатогенеза РМЖ и мастопатий, насчитывает не одно десятилетие. Еще основоположник отечественной онкологии академик РАН Н.Н.Петров в 1948 году справедливо указывал, что возникновению злокачественных новообразований всегда предшествует пролиферация клеток, т. е. предраковое состояние. В аспекте РМЖ доказано наличие двух патогенетических путей малигнизации: «рак на фоне мастопатии» и рак «из мастопатии», сочетание рака и мастопатии диагностируется в 83% случаев, признана правомерность существования понятия «предрак», включающего в себя предраковые условия и предраковые изменения (Ф.И. Янишевский, 1966; K.Ewing, 1987; Okamoto H. et al., 1998). Анализ результатов многочисленных исследований позволил Л.М.Шабаду (1972) написать, что «каждая доброкачественная опухоль может малигнизироваться и явиться, таким образом, лишь стадией в развитии злокачественного новообразования, хотя вероятность малигнизации может быть весьма различной для различных доброкачественных новообразований». Проблеме диагностики и лечения доброкачественных заболеваний молочных желез посвящены многие исследования (Н.И.Рожкова, 1991; Е.Г.Пинхосевич, 1992; П.М.Бурдина, 1992; Д.О.Джума, 1995; А.Ф. Жаркин и соавт., 1996; В.Е. Радзинский, 2010; Е.А. Павлова и соавт., 2012 и др.). Отечественные и зарубежные авторы отмечают стремительную диссеминацию гормонозависимых заболеваний молочной железы, обусловленную воздействием широкого спектра неблагоприятных факторов, однако при этом в России и за рубежом тактика клинического ведения этих пациенток во многом различна: если в США и странах Европы предпочтение отдается скрининговым исследованиям, наблюдению и профилактическому, по своей сути, оперативному лечению (вплоть до подкожной мастэктомии при выявлении онкогенов семейства BRSA), то в России широко распространена практика консервативного лечения мастопатий, порой приводящая к пропускам моментов клинической манифестации РМЖ (И.Уайт, Э.Л.Шеттас, Э.Р.Кристалл, 1992; С.М.Демидов, 1992; Дж.Дж.Михнович, Д.Клейн, 1994; А.С. Зотов, Е.О. Белик, 2005; Л.Н.Сидоренко, 2007 и др.).

Общепризнано, что фиброaденоматоз с пролиферацией эпителия солидного типа, исходящий из ацинусов и кистовидно расширенных ходов, наиболее опасен в смысле малигнизации (Boyd N. Et al., 2009; Valerie A.Mc. at al.; 2009 и др.). I.Ferdoli (1973) считает, что склерокистозный мастит, имеющий за рубежом много синонимов (кисты молочной железы, болезнь Реклю, болезнь Шиммельбуша, фибрознaя дистрофия, склерозирующий аденоз), относится к заболеваниям, которые имеют тенденцию при определенных условиях мaлигнизироваться. По данным U.Veronest, G.Pizzocaro и B.Vittorio (1965) на основании катамнестического анализа более 1000 клинических случаев указывaют, что даже при отсутствии пролиферативных процессов в дaльнейшем рак развился у 1,8% больных, а при кистозной мастопатии с пролиферацией процент малигнизации был выше и составил уже 2,34%. Следует признать, что с годaми на фоне развития диагностических м, что риск возникновения рака молочной железы у пациенток с макрокистозной формой мaстопатии в 4 раза больше, чем у женщин общей популяции, а G.Wildner (1973) подчеркивал, что вероятность развития рака на фоне мастопатии зависит от ее гистологического строения, причем эта вероятность приобретает реальную угрозу при выраженной как внутрипротоковой, так и внутридольковой пролиферации эпителия.

Согласно дaнным А.Киреева (1999), риск перехода мaстопатии в рак у женщин старше 45 лет в 2,6 раза превышает риск развития рака молочной железы при отсутствии мастопатии, а при наличии атипических изменений -- в 6 раз. Сходные дaнные приводит и В.П.Летягин (2000), указывающий, что при мастопатии частота риска рака молочной железы повышена в 3--5 раз, а Д.Михнович и Д.Клейн (1994) указывают на то, что при наличии доброкачественных зaболеваний в молочных железах риск возникновения рака в них возрастает в 2,5 раза. По мнению K.Mizia-Stek (1997), кистозная мастопатия является предопухолевым заболеванием и обусловленa гиперэ-строгенемией, недостаточностью гормонов желтого тела яичников и гиперпролактинемией, что в особенности относится к крупнокистознои мастопатии, которая является предрaковым заболеванием и увеличивает риск заболевания РМЖ в 3--4 раза.

Следует признать, что продолжающаяся междисциплинарная научная дискуссия до сих пор не привела в России к формированию четких порядков оказания специализированной маммологической помощи, что негативно сказывается на статистике онкопатологии молочной железы и ежегодно уносит тысячи женских жизней. В связи с этим на первое место выходит задача разработки объективных патогенетически обусловленных лечебно-диагностических подходов к персонифицированной профилактике и дифференцированному лечению мастопатии. Необходимым является своевременной выявление факторов риска, уточнение их индивидуального значения и статистически достоверное прогнозирование течения патологического процесса у конкретной больной. (В.Ф.Левшин, 1985; Л.Н.Сидоренко, 1991; В.Ф.Семиглазов, 1992; Ю.В. Цвелев, А.Б. Ильин, 1999; Н.И.Рожкова, 2002; В.И. Стариков, 2002 и др.)

За последние 30 лет за счет широкого внедрения современных методов эхографии, маммографии и томографии возросла частота выявляемости мастопатии, которая еще 30 лет назад составляла 20% , а сегодня перешагнула 50% рубеж (В.В.Вишняков, 1973; В.В.Двойрин, А.Б.Медведев, 1977; В.Ф.Левшин, 1985; Н.А. Огнерубов, 1999; Л.Н.Сидоренко, 1986-2007; В.Е. Радзинский, 2010; Marcopolus C., Kouskos E., Mantas D. Et all, 2004 и др.). Среди них пациенток с локализованными (наиболее опасными в плане малигнизации) формами фиброаденоматоза - около 20% (В.Ф.Семиглазов, 1992; Л.Н.Сидоренко, 2007). После экономных резекций, выполненных по поводу локализованных форм мастопатии, в течение 5 лет опухоль, требующая хирургического лечения повторно была выявлена у 42% оперированных больных, при этом у всех этих больных при гистологическом исследовании препарата, удаленного во время секторальной резекции, обнаружены явления выраженной пролиферации (Л.А.Баталин и Л.Н.Тахтамыш (1989).

Частота узловых форм мастопатии крайне вариабельна, зависит от возраста, социального статуса обследуемой популяции, медико-экономических и социально-экономических факторов, традиций питания и многих других особенностей региона, где проводилось исследование.

По данным литературы, ранее фиброзно-кистозная мастопатия, как заболевание репродуктивной системы, наиболее часто впервые выявлялось в возрасте 30 - 49 лет, однако современные данные указывают на более молодой возраст (22-25 лет) женщин, обращающихся за маммологической помощью (Ю.В. Цвелев и соавт., 1999; Л.Н.Сидоренко, 2007;). Это может быть связано с тем, что это возрастной период представляет собой время наиболее активного функционирования репродуктивной системы женщины, в это время манифестирует нейро-эндокринная патология, обусловленная дисфункцией гипоталамо-гипофизарной системы (нарушения менструального цикла составляют сегодня до 50% случаев гинекологических заболеваний у девочек подростков), в период 20-45 лет наиболее активно используются средства гормональной контрацепции, при нерациональном назначении способные усугубить патоморфологическое состояние тканей молочной железы (Л.М. Бурдина, 1999; Л.Н. Сидоренко, 2007).

В несколько более позднем возрасте (35-50 лет) уже кумулируются эффекты неблагоприятные эффекты психоэмоциональных дисстрессов и экстрагинетальной патологии, неблагоприятных последствий осложнений искусственного прерывания беременности и хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов. Заболевания органов желудочно-кишечного тракта распространены среди больных мастопатией. На первом месте стоит патология гепато-билиарной системы и сочетающаяся с ней язвенная болезнь 12-перстной кишки (Т.Я.Пшеничникова, 1991; В.И. Зубкин, 2004; Л.Н.Сидоренко, 2007; И.Ю. Коган, 2008 и др.). Авторы объясняют эту зависимость нарушением метаболизма выведения эстрогенов из организма при патологии пищеварительной системы. Рядом исследований было установлено, что при токсических, вирусных гепатитах, хронических гепатохолециститах имеют место нарушения метаболизма стероидных гормонов, являющиеся непосредственной предпосылкой развития мастопатии (О.В.Святухина, 1974 и др.). Исследования Л.Н. Сидоренко (2007) выявили у многих больных с мастопатией различные нарушения функциональной активности печени и связанные с ними сложные биохимические изменения: в 25,5% случаев в анамнезе отмечались различного характера гепатопатии, холецистопатии, гепатохолангиты и гепатохолециститы. Автор указывает, что частота больных с мастопатией, страдающих заболеваниями печени и желчных путей, прамопропорциональна возрасту: «из 844 больных до 45 лет эти заболевания установлены в 20%, из 272 больных в возрасте 45--49 лет -- в 36,5%, а из 103 больных 50 лет и старше -- в 40,8% наблюдений», что указывает на статистически достоверное влияние возрастного фактора в увеличении вероятности нарушения метаболической функции печени у больных с мастопатией (р<0,05).

Для клинического течения гепатопатий различного генеза всегда характерна диспротеинемия. Исследования А.Е.Гурвича (2000) указывают на то, что хотя у 75% больных с ФКМ концентрация общего белка в сыворотке крови находится в пределах нормы (65--85 г/л), в 22,3% наблюдений были отмечены меньшие по сравнению с нижней границей нормы значения, при этом у больных с показателями содержания общего белка ниже 55 г/л констатированы либо сопутствующие ДЗМЖ хронические воспалительные процессы в половых органах, либо гепатопатии, обусловленные нарушениями функции органов ЖКТ.

В наблюдениях Л.Н. Сидоренко (2007) средние значения содержания липопротеидов и холестерина имели линейную возрастную зависимость: высокие средние значения содержания липопротеидов и холестерина констатированы у больных в возрасте 40--45 лет и старше, параллельно с возрастом увеличивалась и доля больных с повышенной массой тела. Автор указывает, что если среди обследованных пациенток в возрасте до 45 лет ожирение I и II степени зарегистрировано лишь в 16,8% наблюдений, то для больных в возрасте 45--49 лет этот показатель достигал 46,2%, при этом масса тела ниже нормы в первой возрастной группе отмечалась у 21,5% больных. Согласуются с этим и данные В.Г. Баранова (1972), указывающего, что отклонение массы тела относительно нормы часто определяется генетическими и конституциональными факторами.

В многочисленные научных исследованиях Л.Н. Сидоренко 91986-2007), Л.М. Бурдиной (1998-2004), В.Е. Радзинского (2010) справедливо указывается на частое сочетание различных неблагоприятных факторов эндо- и экзогенного характера. Эффекты их совокупности, модифицированные по мнению Л.Н. Сидоренко и К.В. Гордона, личностными психо-эмоциональными и психо-вегетативными (поскольку вегетативное обеспечение деятельности неразравно связано с характером высшей нервной деятельности) особенностями больных с мастопатией, изменяют нейро-эндокринную регуляцию: изменения гипоталамической активности и снижение содержания тиреоидных гормонов обусловливают рост концентрации липидов. Ряд авторов также полагают, «что больным с мастопатией часто присуще раннее «постарение» гипофизарно-гипоталамической зоны», своеобразие которого проявляется в общей астенизации -- понижении активности симпатоадреналовой системы, изменением активности гипофизарно-надпочечниковой, гипофизарно-тиреоидной и гипофизарно-яичниковой осей регуляции. Именно поэтому Л.Н. Сидоренко (2007) указывает, что «даже небольшое повышение содержания холестерина по сравнению со средним его значением у здоровых женщин необходимо оценивать как гиперхолестеринемию». Автор научно обосновывает схожесть метаболических нарушений у больных мастопатией и неврологических больных с неврастенией: увеличение концентрации холестерина в сыворотке крови при низком содержании тиреоидных гормонов, 17-ОКС, катехоламинов и ДОФА. По мнению К.В. Гордона (2010) данный факт может быть обусловлен недостаточно эффективно диагностируемым и соответственно не леченным латентным гипотиреозом, обусловливающим многочисленные неблагоприятные психо-вегетативные и метаболические проявления. На сочетание обменно-эндокринных нарушений и мастопатии, среди которых ведущими являются ожирение и заболевания щитовидной железы указывают и многие другие отечественные и зарубежные исследователи, отмечая, что при этих заболеваниях изменяется концентрация половые-стероиды-связующего глобулина, а также меняется соотношение фракций эстрогенов: в организме накапливаются агрессивные по отношению к тканям молочных желез метаболиты эстрогенов (М.И.Балаболкин, Е.В.Гембицкий, Е.Е.Гегин и др.,1991; Ciardetti P., Lazzerini F., Zuconi et al., 1983; Gutman H. Et all., 2003).

Согласно многочисленным исследованиям отечественных маммологов (В.В.Двойрин, А.В.Медведев, 1977; А.В.Власов и др., 1992; Л.А.Сидоренко, 2007 и др.) существенное значение имеют психосоциальные факторы. Психотравмирующие ситуации на работе и в быту, длительное психоэмоциональное напряжение на производстве приводят к срыву адаптации и формированию патологической системы нейроэндокринной регуляции в репродуктивной системе Вредные экологические и профессиональные факторы приводят к перенапряжению и истощению резервных возможностей организма, нарушениям вегететивной регуляции (А.М.Вейн, О.А.Колесова, 1991).

На тесную взаимосвязь доброкачественных дисплазий молочных желез и гинекологических нарушений указывают В.Е. Радзинский и соавт. (2010), Е.А. Павлова, С.Э. Аракелова, И.М. Ордиянц и др. (2012). Анализируя патологию овариально-менструального цикла авторы указывают на то, что при мастопатиях недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла выявляется в 25-45% случаев, ановуляция - в 26-53%. Гинекологическми заболеваниями страдают более 85% больных с мастопатиями.

Учитывая, важную роль особенностей психоэмоциональной сферы в этиопатогенезе РМЖ и мастопатий, а также данные ряда авторов об ассоциации неблагоприятных стрессовых факторов и реализации сексуальной функции, представляют интерес результаты исследований А.Я. Перехова, Н.А. Авадиевой и М.И. Когана (2011), которые указывают на наличие более или менее выраженных сексуальных дисфункций более чем у 90% жительниц Южного Федерального округа: расстройства возбуждения отмечены у 46%, любрикации - у 45,4%, оргазма - у 42,6%, удовлетворения - у 42%. Учитывая тесную роль сексуальных дисфункций и стереотипа полового поведения, можно предположить их широкую распространенность у больных с явлениями дисморфофобии, обращающихся для проведения эстетических пластических операций на молочных железах.

Подводя итог, обзору литературных данных по взаимосвязи факторов развития РМЖ и мастопатии следует признать общность их этиопатогенеза, широкую диссеминацию среди них психо-вегетативных нарушений, гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, в целом обусловливающих высокую частоту пролиферативных форм фиброаденоматоза молочных желез, соответствующую распространенность показаний к хирургическим методам лечения, необходимость комплексного лечения и послеоперационной реабилитации данной группы маммологических больных.

1.2 Современные научные подходы к профилактике и комплексному лечению заболеваний молочной железы

Среди отечественных научных подходов к вторичной профилактике РМЖ и патогенетическому лечению доброкачественных заболеваний молочной железы лидируют консервативные подходы, недостатком которых является отсутствие достаточного уровня статистической доказательности результатов исследования. Среди предлагаемых направлений и способов можно выделить следующие основные: патогенетическая коррекция образа жизни и пищевого рациона; симптоматическая терапия, основанная на применении БАДов и фитопрепаратов; гормонотерапия, включающая гестагены, антиэстрогены, агонисты дофаминовых рецепторов; трансдермальная гестагенотерапия; комплексная психотерапия. В зарубежных подходах превалируют методы хирургического удаления опасных в плане малигнизации очагов фиброаденоматоза вплоть до тотальной подкожной мастэктомии с последующими эстетическими пластическими операциями (С.Н. Блохин, 1996; Е.Н. Малыгин, 2001; Levitt S.H. et al., 1995; Carlson G.W. et al., 2003; Downes K.J. et al., 2005). Однако и этот подход имеет ряд недостатков, поскольку реальный выбор оптимального момента для проведения оперативного вмешательства по логике должен «опережать» момент манифестации онкопатологии, что с одной стороны обусловливает высокую частоту гипердиагностики, а с другой «подогревает страсти» у женщин по поводу неоправданного удаления молочной железы. В итоге в России и за рубежом частота РМЖ продолжает стремительно расти.

Исходя из особенностей этаопатогенеза доброкачественных заболеваний молочной железы психотерапия и психофармакотерапия в лечении больных мастопатией за последние годы заняла прочное место (Л.Н.Сидоренко, 2007). Медико-психологические критерии реабилитации больных РМЖ были предложены многими исследователями (Е.П.Куликов,1991, А.А. Амырбаев, 1991; Т.Ю.Маринова, 1991; А.В.Авсеев, 1993 и др.). Отмечено благотворное влияние на психику больных аутогенной тренировки, как одного из компонентов комплексной психотерапии (В.С.Лебзин с соавт., 1986). Наряду с рациональной психотерапией, включающей разъяснение больной причин заболевания, выявления факторов риска, помощь в формировании рационального режима труда и отдыха, помощь в разрешении психотравмирующих ситуаций, обучение элементам аутогенной тренировки, высоко эффективным признано применение средств, воздействующих ЦНС - адаптагенов, фитопрепаратов, ноотропных, седативных и транквилизирующих средств (В.И. Купина, 1986; Г.В.Ковалев, 1990; К.Л.Малевич, П.С.Русакевич, 1994; Л.Н. Сидоренко, 2007 и др.)

Широкая диссеминация заболеваний органов желудочно-кишечного тракта у больных с мастопатиями предопределяет важность коррекции пищевого рациона у данной группы маммологических больных. Результаты исследований, обобщенных в метаанализе Кохрейновского научного сообщества, доказывают высокую эффективность сокращения в рационе животных жиров, повышение доли растительной клетчатки и (J.Hagginson, 1983; P.J. Goodwin, M. Neelam, N. Boyd, 1988 и др.). За последние 30 лет обозначился ряд возможных патогенных факторов питания и благоприятных возможностей использования пищевых растительных культур при мастопатиях и РМЖ. По данным Л.Н. Сидоренко (2007), A.Miller (1983), L.Dao-Thomas, Chao Po-Chucr (1983), прослеживается зависимость частоты опухолей МЖ от избыточного веса, особенно в менопаузальном возрасте, и при повышенном уровне холестерина крови - более 5,20 ммоль/л (P.Taster et al., 1981, R.Smith, 1981). На увеличение частоты как дисгормональных заболеваний, так и РМЖ при повышенной энергетической ценности пищи, за счет большой доли животных жиров в рационе, указывают Лихтман С.У., Писарская В.К., Берман И.Р. и др. (1992). Авторы связывают данные факты со способностью жиров увеличивать количество желчных кислот и их дериватов, которые оказывают преканцерогенное и канцерогенное действие. Жирные продукты содержат генотоксические канцерогены, играющие роль промоторов в развитии РМЖ и прямой кишки (Weisburder J., Wunder E., 1984). На связь отдельных форм рака и факторов питания указывают данные Национального Совета при Национальной Академии Наук США (Fox J., 1982). На возрастающее патологическое воздействие продуктов питания, в силу особенностей их производства содержащих многократно повышенное по сравнению с ПДК химические ксенобиотики, пестициды, диоксины и пр., указывают О.К. Федорович (2004), А.И. Никитин (2008). Обобщая многочисленные отечественные и зарубежные данные авторы справедливо доказывают, что успешная профилактика онкопатологии и нарушений в репродуктивной системе не возможна без принципиальной коррекции пищевого рациона. Возможно с этим связаны результаты исследований зарубежных исследователей (Уайт И., Шеттас Э.Л., Кристал Э.Р. и др., 1992; Маршал И., 1990; Стейнмец К.Э., Петтер Дж.Д.,1991; Блок Г., Паттерсон Б. и Субар Э.Ю., 1992), которые отметили, что если наряду с ограничением жиров до 20-30% от рациона, происходит увеличение употребления растительной пищи, то имеет место достоверное снижение заболеваемости РМЖ. При этом Бредлоу Х.Л., Теланг Н.Т. (1991), Дж.Дж.Михнович, Д.Д.Клейн (1994), Д.Карпер (1996) объясняют этот факт положительным влиянием биоактивных растительных веществ на метаболизм эстрогенов, отмечая в частности способность индолов, содержащихся в представителях семейства крестоцветных, направлять распад эстрогенов в сторону менее активного метаболита С-2, а не патогенного С-16, который по мнению Шнайдера Дж., Кини Д., Фпаччиа А. и др. (1981) имеет свойства эстрогенов индуцировать рост клеток железистой ткани молочных желез.