Персонифицированное применение технологий восстановительной медицины в послеоперационной реабилитации маммологических больных

Схемы послеоперационной медицинской реабилитации включали в себя рациональную психотерапию, диетотерапию и коррекцию пищевого поведения пациенток, питьевой прием натурыльных лечебных минеральных вод, нарастающие по интенсивности режимы ЛФК, КВЧ-терапию с длиной волны 5,6 мм на область послеоперационных швов, 5-10 процедур транскраниальной электронейростимуляции и курс нормобарической гипокситерапии, проводившейся на аппарате «БиоНова-204». На санаторно-курортном этапе проводилась климато- и бальнеотерапия (схема 2).

Было пролечено 257 больных с ДЗМЖ, которые перенесли секторальную резекцию молочной железы по поводу узловых форм мастопатии. В ходе формирования индивидуальных программ послеоперационной реабилитации пациентки были разделены на 4 подгруппы в зависимости от преимущественного варианта нарушений гормонального фона: 1 подгруппа - гиперпролактинемия; 2 подгруппа - гипотиреоз различной степени выраженности; 3 подгруппа - ановуляторный менструальный цикл или НЛФ с явлениями гипопрогестеронемии; 4 подгруппа - отсутствие выраженных гормональных нарушений на фоне сопутствующей экстрагенитальной патологии в виде заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Для каждой подгруппы основной группы наблюдения нами были разработаны схемы лечения, включавшие фармакотерапию, назначение и виды которой были обусловлены особенностями клинического состояния, и применение преформированных физических лечебных факторов системного действия, ориентированных в соответствии с ведущими синдромами донозологических состояний. Для больных 1 подгруппы неотъемлемым компонентом фармакотерапии являлись препараты, подавляющие выработку пролактина (бромкриптин, достинекс); для 2 - препараты йода или тиреоидные гормоны; для 3 - различные гестагены; для 4 - гепатопротекторы и желчегонные средства (схема 3).

Рациональная психотерапия являлась неотъемлемым компоненнтом комплексной послеоперационной реабилитации как больных, перенесших секторальную резекцию молочной железы по поводу узловых форм фиброаденоматоза, так и пациенток после эстетических маммологических операций. Ее сущностным наполнением явилось разъяснение пациентке аспектов этиопатогенеза и причинно-следственных связей развития заболевания, снижение выраженности канцерофобии при одновременной стимуляции комплаентности к назначаемому лечению, обучение больной основам правильного образа жизни (рациональное питание, регуляция режима труда и отдыха, повышение двигательной активности, профилактика абортов и ВЗОТ). Особо актуальным являлось подробное разъяснение правил поведения в послеоперационном периоде после эстетических маммологических операций (длительность ношения компрессионного белья, дозирование двигательного режима)

Всем больным основной группы наблюдения в раннем послеоперационном периоде проводилась низкодозовая медикаментозная эндоэкологическая реабилитация, включавшая назначение ферментных препаратов, энтеросорбентов, витаминов и пробиотиков, иммуностимулирующих и лимфотропных средств: вобензим 5т 3р/д за 40 мин до еды, одестон 2т 3р/д за 10 мин до еды, аскорутин 2т 3р/д, Нарине-Форте 1 ст.л. 3р/д, эссенциале 2 капс. 3р/д или 1 капс 5р/д, энтеросгель-паста 1ст. л. 2р/д через 1,5 ч после еды,

Алгоритм синдромально-ориентированного подхода к комплексному лечению и послеоперационной реабилитации маммологических больных с ДЗМЖ

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

галавит (Тимоген 1,0 в/м через день №10, чередуя с алоэ 2,0 в/м №10), генферон 1 млн. ЕД в прямую кишку №20.На этом же этапе лечения при наличие показаний им также дополнительно назначались антиксиолитики Грандаксин в дозе 50 мг. 2 раза в сутки или Афабазол по 1 таб. 3 раза в день.

При назначении аппаратной физиотерапии учитывалось наличие сопутствующих гормонозависимых гиперпластических гинекологических заболеваний: миомы матки и эндометриоза, - данным больным преимущественно назначались нормобарическая гипокситерапия по 30 мин. на сеанс, по 10-12 сеансов на курс от отечественного аппарата БиоНова-204 и транскраниальная электронейростимуляция от аппарата «Трансаир-01» по 30 мин. на сеанс, до 10 процедур на курс. При сопутствующих хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза использовались озонотерапия и КВЧ-терапия с длиной волны 5,6 мм. от аппарата КВЧ-НД на область проекции матки и ее придатков на передней брюшной стенке.

Климатотерапия включала процедуры аэро- и талассотерапии преимущественно в щадящем режиме и соотносились с показателями эквивалентно-эффективной температуры (ЭЭТ). Апробированные авторские схемы отпуска климатопроцедур предусматривали для всех пациенток основной группы обследования врачебные назначения аэротерапии (тёплые воздушные ванны при ЭЭТ от 23є и выше: среднединамичные (при скорости ветра 1-4 м/сек.), которые следовало начинать с 10 мин., прибавляя ежедневно по 15 мин. до суммарного достижения 3 часов при относительной влажности 55% (сухие) или 56-70% (умеренно сухие), а в случае повышения влажности воздуха более 85% (сырые воздушные ванны) суммарная продолжительность теплых воздушных ванн сокращалась до 1-1,5 часа в день. Дифференцированного назначения для послеоперационной реабилитации маммологических больных требовал режим врачебных назначений морских купаний, что было продиктовано разумным ограничением физической нагрузки у больных после эстетических пластических операций. В прохладное время года при tє воды менее 18єС морские купания не рекомендовались. В теплое время года при tє воды 20-22єС талассопроцедуры рекомендовалось начинать с обтираний и обливаний (1-3 дня ежедневно), а затем переходить к дозированному плаванию (не более 20 гребков в мин.) 1-2-3 мин. по режиму слабого воздействия. В последующие дни санаторно-курортного этапа восстановительного лечения наблюдаемых пациенток морские купания назначались по режиму умеренно-интенсивного воздействия: тёплые ( при tє 24єС и выше) до 15-20 мин. и умеренно-тёплые ( при tє 21-23єС) - до 10-12 мин. Эксклюзивный режим солнечных ванн (в тёплый период, т.е. с середины мая до середины сентября) рекомендовался при режиме № 1 (слабого воздействия) от начальной биодозы 0,5 до максимальной - 1,5. Методом выбора бальнеотерапии явились: общие йодобромные ванны, температурой 37⁰С по 15 мин., 10 общих бальнеопроцедур на курс, которые у больных с ХВЗОТ и различными сопутствующими нозологическими вариантами дисфункции яичников дополнялись влагалищными орошениями йодобромной водой, температурой 39⁰С по 15 мин., 10 местных бальнеопроцедур на курс.

Питьевые режимы приема галогенсодержащих натуральных минеральных лечебных вод Краснодарского края («Пластунская», «Лазаревская», «Сочинская», «Чвижепсе», «Горячий ключ») также являлись одним из методов бальнеотерапии и назначались с учетом функционального состояния органов ЖКТ:

- при пониженной секреторной функции желудка - по 150 мл. названной минеральной воды в подогретом виде (до 35-40°С) 3 раза в день за 15 минут до еды в течение 20-дневного курса лечения;

- при нормальной секреции желудка по 200-250 мл. названной минеральной воды в подогретом виде (до 35-40°С) 3 раза в день за 30-40 минут до еды в течение 20-дневного курса лечения;

- при повышенной секреторной функции желудка по 250 мл. названной минеральной воды (до 35-40°С) 3 раза в день за 1,5 часа до приема пищи в течение 20-дневного курса лечения.

Глава 3. Научное обоснование дифференцированных подходов к применению технологий восстановительной медицины в маммологической практике

3.1 Особенности исходного клинического состояния обследованных больных основной и контрольной группы наблюдения

Возраст пациенток контрольной и основной групп составил от 18 до 58 лет. Наибольшее количество составили больные в возрастном интервале от 35 до 46 лет (39%) ( Таблица 3).

Таблица 3.

Возраст обследуемых больных по группам (в %)

Возраст	18 - 23	23 - 28	29 - 34	35 - 40	41 - 46	47 - 52	53 - 58
Основная группа	7%	8%	15%	21%	18%	16%	15%
Контрольная группа	6.7%	8%	16.6%	24.8%	16.6%	14.5%	12.8%

По месту жительства пациентки распределились следующим образом:

основная группа - 74,1% горожане, 25,9% из районов края; контрольная группа - 71,6% - жители г. Краснодара, 28,4% - из районов края. Подавляющая часть больных основной и контрольной групп (76% и 75% соответственно) были связаны с трудовой или учебной деятельностью, требующей длительного психо-эмоционального напряжения: учеба в высших учебных заведениях, работа с людьми у медиков и педагогов, должности, связанные с материальной ответственностью и финансовой отчетностью, операторские специальности ( таблица 4).

Семейный анамнез (таблица 5) больных обеих групп отличался мало и характеризовался напряженностью супружеских отношений в 32% (в т.ч. в 27% по причине злоупотребления мужа спиртными напитками), эмоциональной отчужденностью супругов в результате излишней занятости на производстве мужа, перегруженности жены работой, семейными обязанностями и уходом за ребенком, различным кругом интересов, сформировавшихся у супругов.

Таблица 4.

Взаимосвязь диссеминации ДЗМЖ от вида профессиональной деятельности

Вид деятельности	Основная группа	Контрольная группа
1. Рабочие	14%	8.9%
2. Служащие	58%	59.9%
В том числе: медработники	18%	14.9%
педагоги и воспитатели детских дошкольных учереждений	14%	13.3%
экономисты, бухгалтеры, складские раб-и	12%	13.3%
операторы и пользователи ЭВМ	6%	10%
ИТР	4%	5%
прочие	4%	3.3%
3. Учащиеся	18%	16.6%
4. Пенсионеры и инвалиды	7%	8%
5. Прочие	3%	6.7%

Только 27,4% обследованных были удовлетворены семейными отношениями и оценивали их как хорошие, теплые, партнерские.

Таблица 5.

Диссеминация ДЗМЖ и характер семейного положения женщины.

Семейное положение	Основная группа	Контрольная группа
Замужем	74%	78%
Незамужние	26%	22%
В том числе : Незамужние до 30 лет	14%	10%
Вдовы	2%	2%
Разведенные		10%

Наследственный анамнез по онкологическим заболеваниям репродуктивной системы был отягощен у 3% основной и 3,12% контрольной групп.

Экологические вредности на производстве отмечали 5% основной и 3,12% контрольной групп, в том числе 3 пациентки участвовали в ликвидации последствий Чернобыльской аварии. Среди обследуемых были 6 пациенток - вынужденных переселенцев из стран СНГ, где имели место военные действия. Больные обеих групп отличались высоким индексом заболеваемости, 14,2% основной и 15,5% контрольной групп стояли на диспансерном учете в поликлинике. У больных, как правило, имело место сочетание нескольких заболеваний (таблица 6).

Таблица 6.

Распространенность экстрагенитальных заболеваний среди больных с ДЗМЖ

Заболевание	Основная группа	Контрольная группа
Считают себя здоровыми на момент обследования	8%	8,3%
Болезни сердца и сосудов	27%	26,7%
Органов дыхания	14%	5%
Желудка и кишечника	62%	56,7%
Печени и желчевыводящих протоков	41%	45%
Почек и мочевого пузыря	19%	20 %
Обменно-эндокринные нарушения в т.ч ожирение	48 %	41,7%
Прочие заболевания	12 %( 12)	10% ( 6)

Травмы в анамнезе отмечали 12% основной и 8% контрольной групп, аппендектомию перенесли 17% и 14.9% соответственно, операции на желчном пузыре и желчевыводящих протоках 8% и 10% пациенток, прочие оперативные вмешательства проводились среди 2% и 3,12% больных основной и контрольной групп. На различные аллергические явления (крапивница, сенная лихорадка, бронхиальная астма, повышенная кожная чувствительность, лекарственная аллергия) указали по 10% больных в обеих группах.

Жалобы больных и объективный клинический статус пациенток с локализованными формами ДЗМЖ отличался относительно выраженностью вариабельности: 40,4% больных основной группы и 41,2% - контрольной не отмечали болезненности в молочных железах и уплотнение было обнаружено только было во время медицинского осмотра или самостоятельно при самообследовании; около трети пациенток в каждой группе заставило обратиться к врачу появление выделений из сосков; на боли различной интенсивности в молочных железах, связанные с менструальным циклом, жаловались 60,2% обследованных в основной и 58,8% женщин контрольной групп, у трети этих больных болезненность, «нагрубание груди» появлялось ранее 7 дней до менструации; в 10,2+0,13% (p<0,01) случаев в каждой группе жалобы на боли не были связаны с менструальным циклом - они возникали периодически, после физической нагрузки или психоэмоционального напряжения.

Длительность основного заболевания колебалась от 2 мес. до 15 лет, в среднем составив 3,57+0,13 года (p<0,01). Лечение проводилось у 52,4% больных основной и 48,9% контрольной групп, однако оно, как правило, не отвечало этиопатогенетическим принципам лечения ДЗМЖ, носило шаблонный и эпизодический характер, а схемы лечения изобиловали назначением БАДов и фитопрепаратов, лечебно-профилактическая эффективность назначения которых не имела достаточного уровня доказательности научного подкрепления.

Грудное вскармливание новорожденных, достаточное по продолжительности (более 6 мес.) практиковали 67,4% обследованных основной и 65,9% - контрольной групп, при этом лактостаз или лактационый мастит отмечали 6,2% и 4,8% групп, соответственно, прооперированы по поводу гнойного мастита были 4 пациентки основной группы и 3 - в контрольной. Около трети пациенток в обеих группах отмечали гипогалактию. Фармакологические препараты для приостановления лактации (бромкриптин, каберголин, оральные эстрогенсодержащие контрацептивы) использовались в 7,4% случаев в основной и в 8,1% случаев в контрольной группе.

Примененный спектр клинико-инструментальных методов обследования позволил выявить локализованный фиброаденоматоз на фоне диффузного у 53,5% больных основной и 51,6% пациенток контрольной групп; локализующийся фиброаденоматоз на фоне диффузного был выявлен в 22,5% случаев и 23,2% случаев, соответственно; единичные фиброаденомы были обнаружены у 16,3% и 15,2% обследованных, соответственно, а множественные в 7,7% и 10,0% случаев. При этом пролиферативные формы составили 26,8% и 25,2% случаев. Сопутствующий внутрипротоковый папилломатоз отмечался в 24,3% случаях в основной и 26,4% - в контрольной группе, а признаки хронического воспаления были обнаружены у 16,4% и 20,5% обследованных, соответственно. Двухсторонняя секторальная резекция была выполнена 21 пациентке в основной и 17 больным в контрольной группе.

Гинекологический статус больных с локализованными формами фибро-аденоматоза молочных желез был сходен в обеих группах. Особенности менструальной функции отражены в таблице 7 и отражают достаточно высокую частоту нарушений овариально-менструального цикла в исследованной когорте больных.

Возраст начала половой жизни колебался внутри групп: от 15 до 28 лет. Девственницы составили 4% в основной и 3,12% в контрольной группах. Средний возраст начала половой жизни составил 17,4+1,45 года и редко совпадал со вступлением в брак. Регулярную половую жизнь вели в среднем 60,4+2,56% пациенток основной и контрольной групп. Полностью удовлетворены сексуальными отношениями были только 16,5%, на отсутствие или непостоянство оргазма указывали 38,2% всех больных. Наиболее частыми причинами назывались: отсутствие сексуальных знаний в молодости, редкий ритм половой жизни, употребление мужем спиртных напитков, отсутствием или снижением либидо, повышенной физической и умственной утомляемостью, сопутствующими заболеваниями.

Таблица 7.

Характер становления менструальной функции

у обследованных больных

Показатель	Основная группа	Контрольная группа
1. Возраст наступления menarhe в годах
12 - 13 лет	62,3 %	63,3%
14 - 15 лет	25,7%	26,7%
15 - 18 лет	7,2%	6,6%
> 18 лет	4,8%	3,4%
2. Характер менструаций
Болезненный	27,8%	25,5%
Безболезненный	59,2%	64,5%
Антепонирующий м/цикл	29%	23,3%
Нормопонирующий м/цикл	47,2%	55,6%
Постпонирующий м/цикл	10,8%	11,0 %
Регулярные	47,2%	48,4%
Нерегулярные	40,0%	41,4%
3. Менопауза в т.ч. ранний (до 2 лет) менопауз. период	12,8%	10,2%

В основной группе женщин имели беременность в анамнезе 74,3%, рожавших было 71,2% обследованных, из них дважды - 27 женщин, трижды - 5 пациенток. Осложнения в родах отмечались у 12 пациенток: - ручной контроль полости матки у 3-х, выраженная слабость родовых сил у 9. В основной группе производили аборты 74,7% женщин, самопроизвольные аборты имели место у 17,4%, первая беременность закончилась артифициальным абортом у 12,3%. Более 3-х искусственных абортов сделали 34,5%, более 5- 16,8% обследованных. Внематочная беременность имела место у 4,2% обследованных. В контрольной группе имели беременность в анамнезе 75,8%, рожавших было 69,1%, из них дважды- 12 женщин, трижды- одна. Осложнения в родах отмечали 7 пациенток. Аборты в анамнезе были у 72,5% больных, из них самопроизвольные составили 14,9% (9), первая беременность закончилась артифициальным абортом у 10% пациенток. Более 3-х искусственных абортов сделали 32,2% больных, более 5- 10%. Оперированы по поводу внематочной беременности - 3,2%.

С практически равной частотой диагностивались и нарушения менструального цикла: у 40% основной и у 41,4% контрольной группы. Хронический сальпингоофорит диагностирован у 58,7% и 59,8%, миома матки у 24,1% и 21,6%, соответственно. Гиперпластические процессы эндометрия диагностировались у 10,1% пациенток каждой группы, ДМК в анамнезе отмечали 12,5% основной и 11,6% контрольной групп. Нейроэндокриные синдромы были диагностированы у 28,4% основной группы: 16%-климактерический синдром, 13,2%- нейрообменный синдром связанный с беременностью.

В ходе исследования у 23,6% больных контрольной группы были выявлены: 11,6%-климактерический синдром, 10,4%- нейрообменный синдром связанный с беременностью, 1,6%-синдром поликистозных яичников. Гинекологические операции перенесли 12,1% основной и 11,6% контрольной групп: 3,2% и 3,2%- экстирпация матки с придатками, 4,2% и 3,2%- внематочная беременность, 5,1% и 5,2% операции по поводу доброкачественных опухолей яичников.

Ультразвуковая фолликулометрия, гормональный скрининг, тесты функциональной диагностики эндокринной активности яичников позволили установить у 59,3+1,24% пациенток обеих групп двухфазный менструальный цикл, у 39,8+2,34% - ановуляторный, при этом данные измерения базальной температуры показали, что среди пациенток, с сохраненной овуляцией у трети она запаздывала за счет удлинения I фазы менструального цикла и укорочения II фазы. Результаты исследования гормонального фона пациенток подтвердили высокую частоту распространенности неблагоприятных сдвигов гормонального фона и выбранную нами концепцию дифференциации векторов послеоперационной реабилитации в зависимости от особенностей нейроэндокринного статуса (таблица 8).

Таблица 8.

Исходные результаты исследования гормонального фона пациенток, поступающих для проведения маммологических операций.

Показатели	Основная группа	Контрольная группа
	Больные перенесшие секторальную резекцию молочной железы по поводу ДЗМЖ	Пациентки, перенесшие эстетические пластические операции	Больные перенесшие секторальную резекцию молочной железы по поводу ДЗМЖ	Пациентки, перенесшие эстетические пластические операции
	n=164	n=101	n=127	n=136
ФСГ (3,03-8,08 мЕд/мл)	6,3+0,12	5,7+0,13	5,7+0,15	6,0+0,14
ЛГ (2.39-6,6 мЕд/мл)	4,4+0,38	4,2+0,32	4,1+0,47	4,1+0,37
Пролактин (5,18-26,53 нг/мл)	32,3+1,5	30,3+11,4	19,3+2,4	19,3+0,4
ТТГ (1.0-3,5 МЕ/л)	2,17+0,36	2,24+0,35	2,14+0,39	2,44+0,19
Эстрадиол (520-624 пмоль/л)	515,4+27,5	305,4+21,5	485,4+23,5	325,4+23,5
Прогестерон (24,0-33,0 нмоль/л)	12,6+0,54	18,6+0,54	11,6+2,58	17,6+2,58
Т 4 (90-141 нмоль/л)	94,6+0,57	126,6+0,43	105,6+2,58	122,6+2,58
Тестостерон (1,0-2,5 нмоль/л	1,15+0,52	1,54+0,32	1,14+0,31	2,04+0,41
Свободный тестостерон (174-729 пмоль/л)	225,4+21,6	215,4+11,5	285,4+13,6	275,4+15,7
Глобулин, связывающий половые гормоны 19,8-155,2 нмоль/л	108,6+3,51	117,6+4,54	121,6+4,58	120,6+4,34

Анализируя исходное психоэмоциональное состояние обследованных нами больных необходимо отметить, что по мнению таких отечественных и зарубежных авторов, как Гиссен Л.Д. (1990), Орлова М.М. (1990)., Сидоренко Л.Н. (2007), Радзинский В.Е. (2010) и др. онкологические больные вообще и пациентки, страдающие ДЗМЖ, в частности, имеют разнообразные неблагоприятные изменения нервно-психического статуса, обусловленные как первичным стрессогенным воздействием внешних факторов, так и вторичным воздействием собственно факта наличия «предракового заболевания молочной железы». Канцерофобия является одним из основных побудительных мотивов, заставляющих женщину обратиться за медицинской помощью. При этом если дисморфофобия обусловливает обращение женщин для выполнения эстетических пластических операций, то одновременно она и является сдерживающим факторов в проведении адекватной и достаточной по объему хирургической операции при ДЗМЖ.

В комплексе жалоб на общее состояние лидировали преимущественно те, которые отражали напряженность или истощение процессов в нервной системе: жалобы на хроническую усталость (91,2%), отсутствие чувства отдыха после ночного сна (84,5%), лабильность настроения и эмоциональную реакцию на перемену погоды (71,8%), снижение памяти и работоспособности (52,4%), беспокойный сон (51,3%),частые головные боли (52,9%). Канцерофобия отмечена у 42,5%, а у возрастной группы старше 49 лет в 74,6% случаях, сходным по частоте был этот симптом и больных с отягощенным семейным анамнезом по онкологическим заболеваниям. Жалобы больных обеих групп были сходными по выраженности и частоте. В результате анализа полученных данных было обнаружено, что у 97,3% обследубыло емых можно диагностировать донозологические изменения нервно-психической и эмоциональной сферы.

При оценке своего самочувствия, активности и настроения по методике САН больные основной группы продемонстрировали: компенсированное состояние в 12,4% случаев, субкомпенсированное - в 63,5%, декомпенсированное - в 24,1% случаев; в контрольной - 11,6%, 64,8%, 21,6% случаев соответственно. Из тридцати оцениваемых пар характеристик самочувствия, активности и настроения, наиболее высокие оценки были получены в графах:

напряженность, возбужденность, озабоченность, утомленность, разочарованность; а наиболее низкие - в графах: здоровье, увлеченность, радость, бодрость, работоспособность.

Проба Лурии показала снижение кратковременной памяти у пациенток, больные основной и контрольный групп могли запомнить, в среднем, 5 слов и вспомнить 4 через 30 минут, т.е. выполняли пробу на 62-71%. В основной группе "хорошо" выполнили пробу - 20,3%, "удовлетворительно" - 68,7%, "неудовлетворительно"- 11% больных, в контрольной соответственно - 21,5%,69,2% и 9,3% обследованных.

Темпы выполнения простого и сложного варианта пробы Шульте-Горбова были замедленными на 25-40% (40 и более секунд вместо 25-30 в норме). В основной группе пациентки выполняли тест на 68%, в контрольной на 70%. В пробе Дембо-Рубинштейна уровень самооценки был ниже по сравнению со здоровыми женщинами на 20-30% (1-3 балла), причем наибольшее снижение касалось графы - ”здоровье” и “удовлетворенность сексуальными отношениями”. Результаты пробы были сходными в обеих группах обследуемых.

Оценивая совокупный результат теста САН, можно описать больных с ДЗМЖ после секторальной резекции как утомленных, сконцентрированных на проблемах своего здоровья, пессимистично настроенных, со сниженной активностью и работоспособностью, угнетенным настроением, недовольных собой женщин. Для больных, перенесших эстетические операции на молочных железах более характерными были повышенная тревожность на фоне преимущественно оптимистичного прогноза на исход лечения и дальнейшее социальное функционирование.

Наиболее развернутую оценку психо-эмоционального профиля личности больных ДЗМЖ дает анализ результатов адаптированного теста ММР1 (таблицы 9 и 10). Для каждого из выявленных психопатологических синдромов характерно усиление определенных личностных черт.

Таблица 9.

Варианты психо-эмоционального профиля личности у больных с ДЗМЖ.

Вариант психо-эмоционального состояния	Основная группа	Контрольная группа
Устойчивое психо-эмоциональное состояние	11,4%	11.6%
Астено-невротический синдром	65,8%	68.4%
легкой степени	16,9%	21,6%
средней степени	31,9%	33,3%
выраженной степени	17%	13,3%
Ипохондрический синдром	22,8%	20%
легкой степени	12,2%	13,3%
средней степени	6,4%	1,6%
выраженной степени	4,2%	5%

Таким образом, больные ДЗМЖ имеют существенные различия в психо-эмоциональном профиле личности: как следует из представленных в таблице № 10 данных это выраженность таких показателей, как ипохондрия, зависимость, общительность, интроверсия, утонченность. Больные с ипохондрическим синдромом более скованы в общении, скрытны, подвержены ипохондрии, что затрудняет вступление с ними в эмоциональный контакт и проведение психотерапевтических мероприятий. Анализируя отдельные ответы на вопросы - утверждения теста можно отметить у больных достаточно выраженный негативизм к окружающим и членам своей семьи, низкую успеваемость и дисциплинированность в школе, то есть черты определенной социальной дезадаптации. При сравнении пациенток с различным психоэмоциональным состоянием, можно отметить, что больные с астено-невротическим синдромом являются наиболее социально дезадаптированными среди всех пациентов с ДЗМЖ.

Таблица 10.

Зависимость экспрессии личностных черт от выявленного психоэмоционального профиля личности у больных с ДЗМЖ оценка в баллах от 1 до 10).

Вид синдрома NN шкалы	Астено-невротический	Ипохондрический	Устойчивое психоэмоциональное состояние
Раздражительная слабость	9	9	7
Тревожность	7	8	5
Ипохондрия	5	8	4
Фобии	7	6	7
Подозрительность	7	8	7
Паранойяльность	6	7	5
Шизоидность	8	7	6
Интрапсихическая неупорядоченность	8	9-10	6
Гипотимия	8	8	7
Конфликты узкого круга	7	6	6
Зависимость	3	7	3
Совестливость	4	4	5
Расторможенность	6	5	5
Общая активность	5	5	3
Робость	6	6	5
Общительность	7	4	7
Эстетическая впечатлительность	6	7	6
Женственность	7	4	8
Астения	7	8	5
Психотизм	8	8	6
Депрессия	6	9	5
Психопатия	7	7	6
Интроверсия	5	7	5
Утонченность	8	5	7
Психическая неуравновешенность	8	9	6

Изменения вегетативной регуляции отмечаются у 100% больных основной и контрольной групп, что подтверждалось как результатами кардиоинтервалографии, так и анализом результатов других тестов.

Таблица 11.

Данные кардиоинтервалографии до курса реабилитации

Показатели КИГ	Основная группа	Котрольн. группа
	1 подгруппа	2 подгруппа	3 подгруппа	4 подгруппа
HF	894,1+15,5	864,8+12,7	758,5+19,6	613,8+14,5	794,8+12,7
LF	234,9+14,4	297,0+13,2	352,2+10,3	346,3+18,3	291,0+14,2
VLF	498,5+25,4	640,8+25,1	504,4+15,5	672,0+11,4	440,8+12,1
IC	1,411+0,02	1,327+0,02	1,403+0,02	1,603+0,02	1,437+0,02
SDNN	35,5+1,3	35,0+1,2	41,0+1,4	40,3+0,95	35,0+1,7

Из представленных в таблице № 11 данных становится очевидным, что у всех пациенток, поступавших на восстановительное лечение была исходно снижена суммарная мощность всех волн, и при этом имело место относительное преобладание парасимпатических влияний. При этом преобладание тонуса парасимпатического отдела ВНС как в I, так и во II фазах менструального цикла можно констатировать у 87% основной и 86,4% контрольной групп. Таким образом, у обследованных больных с локализованными формами ДЗМЖ, как правило, отсутствует цикличность процессов вегетативной регуляции функции молочных желез.

Анализ динамики адаптационных реакций указывал на разнонаправленные изменения состояния активации у больных с различными вариантами патологии репродуктивной системы и преимущественный рост доли полноценных реакций у пролеченных больных (таблица № 12). Выявленные компоненты стресс-реакции (психоэмоциональные и вегетативные), выражающиеся в донозологических психологических изменениях, свидетельствуют о перенапряжении и срыве адаптационных возможностей нервной системы и связанным с этим ослаблением эрготрофной системы ВНС. Согласно исследованиям Л.М. Вейна (1991) тесты психо-эмоциональной диагностики могут свидетельствовать о состоянии надсегментарного отдела ВНС и в данном случае убедительно демонстрируют относительное преобладание активности трофотропной системы с характерной для нее парасимпатической активацией у 88,2% больных основной и 88,4% пациенток контрольной групп.

Таблица 12.

Соотношение вариантов адаптационных реакций у маммологических больных в раннем послеоперационном периоде.

Группы обследованных	Варианты адаптационных реакций (%)
	Тренировка	Спокойная активация	Повышенная активация	Полноценные реакции	Неполноценные реакции
Основная группа
Подгруппа 1	3,1	33,3	63,6	33,6	66,4
Подгруппа 2	1.3	23,0	75,7	31,4	68,6
Подгруппа 3	1,8	32,1	65,1	41,1	58,9
Подгруппа 4	2,6	37,7	59,7	40,0	60,0
Контрольная группа	2,3	37,0	60,7	31,2	68,8

Таким образом, подавляющее большинство пациенток обеих групп (как больные с ДЗМЖ, так и пациентки, перенесшие эстетические операции на молочных железах) имели все 4 субсиндрома стресс-реакции (изменение мышления, общения, эмоциональный и вегетативный субсиндромы) и, следовательно, нуждались в коррекции нарушений в нервно-психической сфере.

Также среди объективно подтвержденных в ходе нашего исследования предикторов прогрессирования ДЗМЖ необходимо отметить и неблагоприятные биохимические сдвиги: диспротеинемию, нарушения соотношения липопротеидов, тенденцию к повышению общего холестерина, активацию ПОЛ. Независимо от вида произведенного хирургического вмешательства у обследованных пациенток в 63,4% случаев определялась диспротеинемия, проявлявшаяся повышением уровня альбуминов выше нормальных значений в 33,7% и ниже нормы в 29,7% случаев.

Таблица 13.

Состояние основных биохимических показателей

у обследованных маммологических больных.

Показатели	Основная группа	Контрольная группа
	Больные перенесшие секторальную резекцию молочной железы по поводу ДЗМЖ	Пациентки, перенесшие эстетические пластические операции	Больные перенесшие секторальную резекцию молочной железы по поводу ДЗМЖ	Пациентки, перенесшие эстетические пластические операции
Альбумины 43,1+0,50%	49,7+0,44	43,7+0,55	57,5+0,74	54,3+0,81
Альфа - 1 -глобулины 5,0+0,03%	4,8+0,06	4,1+0,09	4,8+0,11	5,1+0,18
В -глобулины 11,2+0,19%	10,8+0,27	9,3+0,25	10,4+0,11	10,9+0,12
Гамма -глобулины 18,7+0,36%	19,4+0,14	17,4+0,17	19,9+0,21	19,3+0,34
Каталаза сыворотки 16,8+1,59 мк кат/л	34,2+2,12	35,9+1,96	36,5+2,04	32,7+2,70
Церулоплазмин 0,340+0,009 г/л	0,311+0,011	0,344+0,021	0,314+0,014	0,345+0,016
Диеновые коньюгаты 1,56+0,14 ед	2,92+0,23	2,04+0,31	3,65+0,25	2,02+0,35
МДА - липидов 11,6+0,20 нмоль/мл липидов	11,4+0,36	11,9+1,22	10,5+0,74	9,4+0,58
Холестерол 3,10-5,70 ммоль/л	4,34+0,35	4,67+0,54	5,27+0,84	5,05+0,14
ЛПНП 2,60-4,32 ммоль/л	3,01+0,13	2,67+0,56	3,09+0,43	3,02+0,13
ЛПОНП 0,26-1,04 ммоль/л	0,28+0,03	0,26+0,04	0,85+0,01	0,27+0,01
ЛПВП 1,16-1,68 ммоль/л	1,13+0,35	1,45+0,17	1,25+0,29	1,55+0,25
Триглицериды 0,40-1,71 ммоль/л	0,59+0,13	0,31+0,04	0,69+0,07	1,09+0,05

Концентрация глобулинов превосходила нормальные значения у 51,4% больных, а ниже нормальных показателей определялась у 14,5% обследованных. Значения альбумин/глобулинового коэффициента соответствовали норме только в 6,3% случаев, а у 42,1% больных были выше нормальных значений и у 53,6% ниже их (таблица 13).

Также необходимо отметить у данных больных активацию процессов ПОЛ на фоне снижения резервных возможностей антиоксидантной системы: значения уровня каталазы сыворотки крови превышали нормальные значения у 73,4% обследованных и находились в пределах от 31,8+0,17 до 41,2+0,85 мккат/л (p<0,05); концентрация церулоплазмина в сыворотке крови превосходила нормальные значения лишь в 7,8% случаев, и была ниже нормы у 35,2% обследованных. Уровень первичных и конечных продуктов ПОЛ был существенно повышен у большинства больных: исходная концентрация диеновых коньюгатов в сыворотке крови была повышена в 62,5% случаев, и составила в среднем 2,6+0,17 отн.ед., превышая верхнюю границу нормальных значений на 25,2+0,97% (p<0.01), при этом и уровни малонового деальдегида эритроцитов также были повышены у 65,9% обследованных.

Данным неблагоприятным биохимическим сдвигам сопутствовали и нарушения липидного обмена, зафиксированные нами у 34,6% обследованных больных, более половины которых имела повышенную массу тела.

Учитывая, что в составе обследованных пациенток были выявлены и больные с патологией органов гепатодуоденопанкреатической зоны у них были дополнительно изучены печеночные пробы (таблица 14). Проведенное исследование позволило констатировать и неблагоприятные тенденции в иммунологическом статусе обследованных пациенток, при этом они были выявлены нами не только среди пациенток в ДЗМЖ, но и у существенной части женщин, считавших себя практически здоровыми и обратившихся в клинику для проведения эстетических пластических операций.

Таблица 14.

Биохимические маркеры нарушений функциональной активности гепатобилиарной системы у больных с ДЗМЖ.

Показатели и их нормальные значения	Основная группа	Контрольная группа
Общий билирубин (2,0-21,0 мкмоль/л)	19,7+1,47	18,4+3,41
АСТ (5,0-31,0 Ед\л)	15,9+0,56	17,2+2,56
АЛТ (5,0-31,0 Ед\л)	12,7+1,61	19,7+1,07
АСТ/АЛТ ( 0,90-1,70 )	1,25+0,01	0,87+0,02
Щелочная фосфатаза (32,0-92,0 Ед\л )	65,9+3,41	55,9+3,18

Комментируя приведенные в таблице № 15 данные необходимо указать, что у обследованных больных на фоне практически нормального уровня лейкоцитов и лимфоцитов отмечалось нарушение соотношения Т- и В-лимфоцитов, характеризовавшееся снижением уровня Т-хелперов, повышением уровня Т-супрессоров. При этом наиболее значимые неблагоприятные сдвиги были зафиксированы нами у больных с дисфункцией щитовидной железы, возможно за счет доли пациенток, страдавших её аутоиммунными заболеваниями, и у больных с заболеваниями гепатобилиарной системы, что по-видимому могло быть обусловлено хроническими воспалительными процессами.

В целом, анализ исходного клинического состояния маммологических больных, поступивших на оперативное лечение убедительно доказывал, что среди пациенток с ДЗМЖ имело место широкая диссеминация нарушений психо-вегетативного, биохимического и иммунологического статусов. Характеризуя уровень общесоматического здоровья пациенток, обратившихся для проведения эстетических пластических операций, также необходимо отметить, что состояние их здоровья рациональнее было отнести в большинстве случаев к группе «Пограничных и донозологических состояний», чем к группе «Практически здоровых». Полученные данные убедительно свидетельствовали об актуальности послеоперационной роведения дифференцированной медицинской реабилитации.

Таблица 15

Исходное состояние иммунологических показателей у обследованных маммологических больных

Показатели	Основная группа	Контроль-ная группа
	1 подгруппа	2 подгруппа	3 подгруппа	4 подгруппа
Лейкоциты	5,6+0,27	5,5+0,19	8,3+0,31	7,7+0,22	6,7+0,11
Лимфоциты	35,2+3,25	36,0+0,44	42,1+0,52	39,2+0,17	39,7+1,56
CD3+-лимфоциты	1381,0+34,1	1389,2+61,3	1169,1+42,8	1164,2+31,3	1201,0+71,7
CD20+-лимфоциты	368,1+11,2	398,2+17,4	499,2+17,6	485,1+49,7	454,6+14,1
CD4+-лимфоциты	737,1+25,2	648,2+34,1	745,8+21,3	715,1+34,1	702,8+44,2
CD8+ -лимфоциты	631,1+12,4	629,8+37,1	527,4+38,6	752,1+29,8	651,6+18,1
CD4/ CD8	1,21+0,01	1,03+0,01	1,41+0,02	0,97+0,01	1,05+0,02

3.2 Типологизация предикторов развития и прогрессирования доброкачественных заболеваний молочных желез у женщин репродуктивного возраста

В ходе настоящего исследования дополнительно к обследованию пациенток было изучено 1485 историй болезни маммологических больных, перенесших различные хирургические вмешательства на молочных железах. Для выявления прогностического значения и оценки влияний экзо- и эндогенных факторов мы использовали модифицированный метод нормированных интенсивных показателей Байеса (Л.С.Персианинов, Л.Н.Быховский, Н.Д.Селезнева и др., 1980г., Е.Н.Жиган, 1973г.). В ходе математического анализа отобрано 152 достоверных анамнестических факторов ( K > 1), из которых сформировано 19 групп признаков. Каждая отражает определенную этиопатогенетическую направленностьт: возраст, профессия, нозологические группы заболеваний и другие.

В нашем исследовании пик частоты (38%) узловых форм ДЗМЖ, требующих оперативного лечения, диагностировался в возрасте 35 - 47 лет. При этом если пик впервые произведенной секторальной резекции приходится на 40 - 43 года, то в 48 - 51 год (что составило 22% случаев) наиболее часто производят уже повторные секторальные резекции.

Таблица 16.

Возрастная динамика диссеминации ДЗМЖ

в популяции женщин Краснодарского края

Возрастные группы	Число болевших	%%	Весовой индекс (К)	Нормированный интенсивный показатель (НИП)	Прогностический коэффициент (R)
10-15	14	0.94	17.91	0.05	0.9311
16-18	21	1.40		0.08	1.3967
19-22	102	6.82		0.38	6.7837
23-26	121	8.09		0.45	8.0474
27-30	109	7.29		0.40	7.2493
31-34	108	7.22		0.40	7.1828
35-39	187	12.50		0.69	12.4369
40-43	197	13.17		0.73	13.1019
44-47	183	12.23		0.68	12.1708
48-51	140	9.36		0.52	9.3110
52-55	131	8.76		0.49	8.7125
56-60	85	5.68		0.32	5.6531
61-65	26	1.74		0.10	1.7292
66-70	61	4.08		0.23	4.0569

Анализ медицинской документации указал, что сроки между первой и повторной операцией составил от 3 до 11 лет, в среднем 5,4+ 1,37года (p<0,05). Частота же секторальных резекций, произведенных во второй или третий раз составила 20% случаев. Таким образом, полученные нами данные указывали на то, что секторальная резекция молочных желез не только не устраняет причин, породивших ДЗМЖ, но и более чем в 20% обусловливает проведение повторных хирургических вмешательств, что согласуется с результатами исследований Н.А.Волкова (1995), считавшего, что хирургическое вмешательство на молочной железе часто является пусковым моментом для стремительного развития фиброаденоматоза.

По мнению отечественных ученых В.В.Двойрина, А.В.Медведева (1977), Л.Н.Сидоренко (2007), В.Е. Радзинского (2011), среди многочисленных факторов, влияющих на развитие у женщин ДЗМЖ важное значение имеют социогенные стрессовые ситуации, среди которых социально-бытовые условия (особенности профессиональной деятельности женщины) играют важную роль. Профессиональный анамнез пациенток с ДЗМЖ показал, что из них 76,6% больных были служащими, 11% - рабочие, 12.4% - учащиеся, домохозяйки, пенсионеры и неработающие инвалиды (таблица 17). Приведенные данные демонстрируют тесную взаимосвязь степени риска развития ДЗМЖ и степени психоэмоционального напряжения в ходе трудовой деятельности: наибольший риск имеют женщины с высшим образованием, занятые интеллектуальным трудом с длительным и постоянным эмоциональным напряжением.

На рост онкологической патологии негативное воздействие оказывает процесс урбанизации: у женщин, которым была проведена секторальная резекция молочных желез по поводу узловой мастопатии, обнаружена закономерность распространения частоты ДЗМЖ среди сельского и городского населения, что согласуется с данными Заридзе Д.Г. с соавт. (1987). В нашем исследовании к городскому населению относилось 78% больных, к сельскому - 22% пациенток: прогностический коэффициент для городского населения составил R=15.1553, для сельского R=4.3226 .

Таблица 17.

Взаимосвязи частоты дисгормональных заболеваний молочных желез и профессионального статуса женщины

ФАКТОР Служащие, из них:	Число болевших	%%	Весовой индекс (К)	Нормированный интенсивный показатель (НИП)	Прогностический коэффициент<...

Страница:

•  1 
•  2 
•  3 
•  4 
•  5 
•  6 

диссертация "Персонифицированное применение технологий восстановительной медицины в послеоперационной реабилитации маммологических больных" скачать

Подобные документы

• Профилактика заболеваний молочной железы

  Заболевания молочных желез – распространенная группа заболеваний среди женского населения. Они бывают доброкачественные и злокачественные, то есть онкологические. Медицинские исследования молочной железы, помогающие поставить или опровергнуть диагноз.
  
  реферат [30,1 K], добавлен 06.07.2010
  

• Рак молочной железы

  Факторы риска развития рака молочной железы (РМЖ). Порядок осмотра и пальпации молочных желез. Дифференциальная диагностика между доброкачественной опухолью молочной железы и РМЖ. Методы лечения данного заболевания, условия назначения лучевой терапии.
  
  презентация [6,2 M], добавлен 20.09.2016
  

• Лучевая терапия больных раком молочной железы

  Структура онкологической заболеваемости женского населения. Особенности раковой опухоли. Современные методы диагностики РМЖ. Виды рака молочной железы, симптомы. Риск развития рецидива. Эффективность лучевой терапии рака молочных желез (менее сантиметра).
  
  реферат [20,0 K], добавлен 30.05.2013
  

• Совершенствование процесса восстановления речевой функции у больных с афазией в резидуальном периоде заболевания

  Характеристика направлений и методов коррекционно-восстановительной работы по преодолению афазии у больных с последствиями очаговых поражений головного мозга. Применение вспомогательных компьютерных технологий в процессе комплексной реабилитации больных.
  
  дипломная работа [3,1 M], добавлен 30.10.2017
  

• Злокачественные опухоли молочных желез. Профилактика и ранняя диагностика

  Причины развития рака молочных желез. Локализация онкопатологии в молочной железе. Группы риска, симптомы и лечение. Роль акушерки в профилактике рака молочной железы. Ранняя диагностика. Система мероприятий по раннему выявлению данного заболевания.
  
  дипломная работа [1,9 M], добавлен 10.11.2015
  

• Основы реабилитации неврологических больных

  Методы современной медицинской реабилитации больных. Основные заболевания нервной системы. Показания к реабилитации демиелинизирующих и дегенеративных заболеваний. Оценка эффективности применения нейрореабилитации. Эффект двигательного восстановления.
  
  презентация [2,0 M], добавлен 20.12.2014
  

• Опухолевые заболевания молочной железы. Рак молочной железы

  Распространенность доброкачественных и злокачественных опухолей молочной железы, их виды. Эпителиальная опухоль, исходящая из протоков или долек железы (рак груди), причины ее возникновения и типичные симптомы. Клиническая картина течения заболевания.
  
  презентация [1,6 M], добавлен 19.03.2017
  

• Применение физической реабилитации детей, больных ревматоидным артритом, на восстановительном этапе лечения

  Особенности санаторного и поликлинического этапов физической реабилитации детей, страдающих ревматоидным артритом. Влияние возраста, формы заболевания, степени ее активности на комплексное лечение больных. Реализация и успешное решение намеченных задач.
  
  реферат [27,3 K], добавлен 11.01.2015
  

• Злокачественные опухоли молочных желез. Профилактика и ранняя диагностика

  Проблема раковых заболеваний. Причины развития, группы риска, стадии, симптомы, лечение рака молочных желез. Деятельность и роль медицинской сестры в профилактике и раннем выявлении патологии молочных желез. Локализация онкопатологии в молочной железе.
  
  курсовая работа [1,4 M], добавлен 18.11.2017
  

• Злокачественные опухоли молочных желез. Профилактика и ранняя диагностика

  Роль медицинской сестры в осуществлении первичной профилактике рака молочной железы. Перспективы комбинированного лечения злокачественных заболеваний. Пути профилактики, ранней диагностики и сохранения груди. Локализация онкопатологии в молочной железе.
  
  курсовая работа [47,5 K], добавлен 05.04.2017
  

• Профилактика рака молочной железы

  Распространенность заболевания раком молочной железы (злокачественная опухоль железистой ткани молочной железы). Структура онкологической заболеваемости у женщин. Зависимость возникновения заболевания от возраста. Первичная профилактика рака груди.
  
  презентация [2,1 M], добавлен 03.05.2015
  

• Алгоритмы диагностики заболевания раком молочной железы

  Анатомия молочных желез. Устройства, методы диагностики рака молочной железы. Физикальное и ультразвуковое исследования, маммография. Магнитно резонансная томография и радионуклидная диагностика. Использование метода акустической резонансной визуализации.
  
  дипломная работа [2,0 M], добавлен 06.11.2012
  

• Применение физических факторов в лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы

  Современные подходы к физиотерапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы в сочетании с сопутствующим хроническим простатитом. Физиотерапия больных на этапе санаторно-курортного лечения. Применение методики домашней физиотерапии и массажа.
  
  реферат [524,7 K], добавлен 30.06.2015
  

• Эффективность метода ТРИАР-массажа в комплексной реабилитации больных с ишемическим инсультом

  Общее представление об ишемическом инсульте и методы физической реабилитации пациентов с данным заболеванием. Методы лечения и физическая реабилитация заболевания. Влияние ТРИАР-массажа на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы больных.
  
  дипломная работа [275,5 K], добавлен 29.06.2014
  

• Опухоли молочной железы

  Классификация мастопатий, их клинические проявления. Доброкачественные опухоли молочной железы. Истинная и ложная гиникомастия. Злокачественная опухоль у женщин, патогенетические факторы риска. Гистологическая классификация рака молочной железы.
  
  презентация [198,7 K], добавлен 10.04.2015
  

• Рак молочной железы

  Злокачественная опухоль, которая образуется при развитии рака молочной железы. Этиология и факторы риска, генетические факторы развития заболевания. Диагностика рака и основные принципы лечения. Способ самостоятельного обследования молочных желёз.
  
  презентация [223,9 K], добавлен 28.09.2015
  

• Рак молочной железы

  Этиологические факторы рака молочной железы, его разновидности и характеристика. Локализация рака молочной железы, методы самообследование и диагностики. Обзор способов лечения и профилактики заболевания. Рекомендации женщинам, перенесших мастэктомию.
  
  презентация [5,7 M], добавлен 31.05.2013
  

• Физические методы лечения пневмоний

  Особенности остротекущей и затяжной форм пневмонии. Роль физических факторов в лечении больных острой пневмонией. Аспекты применения аэрозолей. Рекомендации по реабилитации больных. Значение закаливания организма. Специфика лечения хронических пневмоний.
  
  реферат [24,3 K], добавлен 06.07.2011
  

• Скрининг молочной железы

  Понятие, основные причины и факторы развития рака молочной железы как наиболее распространенного злокачественного заболевания и ведущей причины смертности среди женщин. Сущность и методы проведения скрининга, его значение в диагностике этого заболевания.
  
  презентация [306,5 K], добавлен 19.06.2014
  

• Лабораторная диагностика у больных с хроническим вирусным гепатитом С

  Современные аспекты этиопатогенеза и клинико-лабораторной диагностики вирусного гепатита С. Оценка показателей клинического анализа крови и поражения печени у больных хроническим ВГС. Комплекс профилактических мероприятий по снижению заболеваемости ВГС.
  
  курсовая работа [102,3 K], добавлен 25.06.2015
  

Другие документы, подобные "Персонифицированное применение технологий восстановительной медицины в послеоперационной реабилитации маммологических больных"

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам