Персонифицированное применение технологий восстановительной медицины в послеоперационной реабилитации маммологических больных

Выявленные донозологические состояния у больных с ДЗМЖ предопределили выбранные нами направления синдромально-патогенетической восстановительной коррекции: комплексная коррекция обменно-метаболических нарушений, основанная на низкодозированной фармакологической эндоэкологической реабилитации, дието- и фитотерапии; рациональная психотерапия, аутогенная тренировка и оптимизация двигательной активности, нацеленные на коррекцию психо-вегетативного статуса; оптимизация защитно-приспособительных и саногенетических механизмов гомеостаза, за счет применения как природных лечебных физических факторов (климато- и талассотерапия; дифференцированные методы бальнеотерапии - йодобромной в виде общих ванн и их сочетания с влагалищными орошениями при наличии явлений ХВЗОТ; питьевые режимы приема натуральных лечебных минеральных вод) и системного воздействия современных технологий аппаратной физиотерапии (КВЧ-терапия, транкранитальной электронейростимуляции и нормобарической гипокситерапии).

Таблица 22.

Спектр донозологических состояний, выявляемых у больных с ДЗМЖ

Выбор ряда технологий восстановительной медицины с целью синдромально-патогенетической коррекции нарушений гомеостаза у маммологических больных был продиктован широкой диссеминацией среди них донозологических патологических состояний и синдромов, что и потребовало многофакторного воздействия на разноуровневые защитно-приспособительные, регуляторные и адаптационные механизмы.

3.4 Научное обоснование возможности применения технологий восстановительной реабилитации в спектре медицинских мероприятий по оздоровлению, восстановительной коррекции и клинической реабилитации маммологических больных

Позитивное воздействие климато- и талассотерапии на динамику психо-вегетативного состояния, основные показатели иммунного и биохимического статусов у больных с патологией репродуктивной системы, в том числе и в аспектах послеоперационной медицинской реабилитации, хорошо изучены и отражены в многочисленных научных работах сотрудников Сочинского НИЦ курортологии и реабилитации (Т.В. Мельникова и соавт., 1994-2009; Л.Н. Сидоренко, 2007; Е.Н. Шаманская, 2008; И.Г. Юшина, 2008; К.В. Гордон и соавт., 1998-2011 и др.), как и высокая лечебно-профилактическая эффективность применения комплексной йодобромной бальнеотерапии у данной группы больных. В связи с этим хотелось бы большее внимание уделить научному обоснованию использования таких современных методов аппаратной физиотерапии, как нормобарическая гипокситерапия, которая была впервые применена в послеоперационной медицинской реабилитации больных с заболеваниями репродуктивной системы, а также осветить актуальные в сфере маммологии аспекты направленности хорошо себя зарекомендовавших методов аппаратной физиотерапии: транскраниальной электронейростимуляции и КВЧ-терапии.

Гипоксическая тренировка - методика улучшения функционального со стояния, работоспособности, жизнеспособности и качества жизни здорового человека путем дозированных гипоксических воздействий в нормобарических или гипобарических условиях, которая осуществляется с использованием гипоксических (со сниженным содержанием кислорода) газовых смесей (кислорода и азота), подаваемых для дыхания (через систему трубопроводов и кислородную маску) из баллонов (дыхательных мешков) или от гипоксикаторов - специальных приборов, способных точно дозировать содержание кислорода во вдыхаемой газовой смеси.

Как и при гипоксической тренировке, при гипокситерапии основным тренирующим (лечебным) фактором является низкое содержание кислорода во вдыхаемом воздухе, создаваемое в нормобарических (с использованием баллонов, дыхательных мешков, гипоксикаторов) или гипобарических (в барокамерах) условиях. Режимы гипокситерапии в основном значительно «мягче» чем при гипоксической тренировке, поскольку ориентированы на состояние больных с парциальной функциональной недостаточностью отдельных органов или систем организма. В основе развития метода лежит удачный клинический эксперимент, который в 1939 г. провел Р. Леви для оценки состояния коронарного кровотока. В ходе него он предложил нормобарическую гипоксическую пробу вдыхание в течение 20 мин гипоксической газовой смеси, содержащей 10% кислорода и 90% азота. Преимущества использования нормобарической гипоксической гипоксии по-сравнению с горноклиматической терапией и барокамерной гипоксией связаны с экономичностью и доступностью применения в клинике, отсутствием негативных эффектов перепадов барометрического давления и пребывания в замкнутом пространстве (клаустрофобия), возможностью строгой дозировки лечебного фактора и адекватного непосредственного контроля функционального состояния пациента.

В практике физиотерапии различают три основных режима гипоксической гипоксии: непрерывный; прерывистый (периодический), когда сеансы (в барокамере или с использованием газовой смеси в нормобарических условиях) продолжительностью от 20-30 мин. до нескольких часов проводятся ежедневно или через день; интервальный (импульсный, циклично-фракционный) повторяющиеся в течение одного сеанса циклы (по 5-10 мин) гипоксических воздействий, чередующиеся с периодами (по 5-15 мин) нормоксической респирации. Курс НГТ представляет собой 12-15 сеансов дыхания гипоксической газовой смесью (ГГС), проводимых ежедневно. Продолжительность каждого сеанса составляет 30 минут непрерывного дыхания ГГС.

Непрерывный вариант НГТ используется весьма редко. Чаще применяется периодический вариант НГТ. Содержание кислорода в ГГС ступенчато снижают в течение первых 4-5 дней НГТ с 16-17% до 12%, после чего не меняют на протяжении всего курса. Выбор именно периодического варианта ГТ обусловлен тем, что, как показали исследования, непрерывное дыхание в условиях гипоксии позволяет организму выйти на новый стабильный уровень функционирования, благодаря полноценному развитию компенсаторных изменений.

По данным различных исследователей НБГ: повышает общую резистентность и адаптационные силы организма действием; улучшает нервно-рефлекторную регуляцию сосудистого тонуса; активизирует коллатеральное кровообращение; улучшает реологические свойства крови; снижает и стабилизирует как внутричерепное, так и системное артериальное давление; препятствует застойным явлениям в головном мозге; облегчает работу сердечной мышцы; интенсифицирует периферическое кровообращение; поддерживает объемный кровоток в периферических органах; повышает эффективность доставки кислорода на периферию в результате адаптивных сдвигов в системе микроциркуляции; обладает феноменом повышения кислородной емкости крови (за счет новообразования гемоглобина и эритроцитов); увеличивает размеры эритроцитов, способствует более быстрому насыщению кислородом гемоглобина в легких и снижению насыщения в тканях, вследствие увеличения площади контакта между эритроцитом и стенкой капилляра; стимулирует собственные скрытые резервы организма; повышает физическую работоспособность, снижает утомляемость; повышает устойчивость организма к неблагоприятным климатическим факторам и стрессам.

Исходя из особенностей биомеханизма воздействия НГТ на организм человека становится очевидным позитивный эффект данного метода лечения на системные механизмы гомеостаза, подверженные повышенному неблагоприятному воздействию в ходе реализации таких ключевых звеньев патогенеза маммологических заболеваний, как нарушения психонейроэндокринной регуляции, активность и направленность обменно-метаболических процессов, а также характер микроциркуляции и локальной гемодинамики.

Именно нарушения психонейроэндокринной регуляции и функцииональной активности ВНС, а также способность к стимуляции процессов репарации и обусловили применение транскраниальной электростимуляции (ТЭС) в спектре послеоперационной медицинской реабилитации маммологических больных. ТЭС представляет собою электрическое воздействие на мозг через покровы черепа, посредствам которой происходит стимуляция некоторых медиально расположенных структур мозгового ствола (ядер гипоталамуса, околоводопроводного серого вещества среднего мозга, ядер шва моста и продолговатого мозга), формирующих антиноцицептивную систему ЦНС (АНС). Известно, что АНС не только участвует в регуляции болевой чувствительности, но и вовлекается в гомеостатическую регуляцию ряда нарушенных функций организма, используя при этом эндогенные морфиноподобные вещества (эндорфины), серотонин другие биологически активные вещества в качестве нейротрансмиттеров и нейромодуляторов.

Исследованиями О.Ф. Дмитриевой (1989), Ю.Д. Зильбера, М.В. Степановой, Ю.В. Киселева (1987), В.П. Лебедева, Я.С. Кацнельсона (1988), С.В. Рычковой, В.А. Александрова (1991-1993) был выявлен основной биомеханизм воздействия ТЭС на организм человека: в ходе сеанса ТЭС и после нее усиливается выделение опиоидного пептида - бета-эндорфина в мозге и увеличение его концентрации в спинномозговой жидкости и крови. В связи с этим эффекты ТЭС по механизму действия подразделяются: на центральные (связанные с усилением выработки и действия бета-эндорфина, серотонина других биологически активные веществ); периферические (связанные с действием эндорфинов, поступивших в кровь); смешанные. Использование ТЭС в нашем исследовании было обусловлено тем, что обусловленное ею повышение уровня опиоидных пептидов оказывает репаративное и цитопротективное действие. Так рядом исследований было экспериментально показано, что ТЭС ингибирует процессы ульцерогенеза и значительно стимулирует процессы регенерации язвенных дефектов желудка и двенадцатиперстной кишки; транскраниальные электрические воздействия ускоряют процесс заживления кожных ран; вызывает позитивную модуляцию динамики острофазового ответа при воспалении; стимулируют ускорение заживления кожных ран, язвенных дефектов слизистой оболочки желудка, очага некроза при инфаркте миокарда (Айрапетов Л. Н. и соавт., 1985; Александрова В. А. и соавт., 1994; Савченко А. Б., 1994). При этом во всех случаях лечебное действие сказывается лишь на начальной фазе процесса репарации, что предопределяет максимально ранее начало курса ТЭС в спектре послеоперационной реабилитации.

При рекомендованном авторами метода сагиттальном расположении электродов ток распространяется внемозговым ( по цепи последовательно связанных ликворных цистерн на базальной поверхности мозга) и внутримозговым ( через тонкую медиальную стенку передних рогов латеральных желудочков, III и IV желудочки) путям. Таким образом, при сагиттальном направлении распространения тока, он имеет доступ к основным элементам АНС (вентромедиальный гипоталамус, околоводопроводное серое вещество, дно IV желудочка) (Basbaum A.I., Fields H.L.,1984; Reynolds D.V. , 1969). В ходе нашего исследования был использован классический режим ТЭС с прямоугольными импульсами с частотой 77 Гц, длительностью (3,75+0,25) мс в сочетании с гальванической составляющей, в 2-5 раз превышающей по своей величине средний импульсный ток, при величине суммарного тока не менее 3-3,5 мА.( Лебедев В.П. и соавт., 1993).

В целом, ТЭС, благодаря активации АНС, обеспечивает анальгетический, репаративный, седативный, иммуномодулирующий и противоопухолевый эффекты, а простота и доступность метода, практическое отсутствие осложнений и противопоказаний обусловливают целесообразность применения данного метода физиотерапии в клинической практике при различных нозологиях, в том числе и в хирургической практике.

Основанием для использования КВЧ-терапии в комплексной ранней и отсроченной послеоперационной медицинской реабилитации маммологических больных явилось многофакторное воздействие ЭМВ КВЧ на человеческий организм. Наблюдаемые закономерности действия на живые организмы ЭМИ диапазона волн нетепловой интенсивности объясняется тем, что, проникая в организм, эти излучения на определенных несущих частотах (резонансных) имеют в своем составе информационные сигналы, которые влияют на управление обменно-метаболическими реакциями в тканях. Результаты исследований сотрудников гинекологической клиники Сочинского НИЦ КиР ФМБА РФ, посвященные анализу клинических эффектов, развивающихся на фоне применения технологий квантовой медицины, позволяют констатировать, что обеспечивает выраженный анальгезирующий, противоотечный, противовоспалительный и рассасывающий эффекты. Местное применение в гинекологической практике способствует восстановлению физиологических морфо-функциональных соотношений органов малого таза у женщин, а воздействие с помощью КВЧ-терапии на БАТ акупунктуры общего и местного действия приводит к развитию положительных системных сдвигов, нормализации психонейроэндокринной регуляции репродуктивной системы, коррекции иммунного статуса, оптимизации процессов ПОЛ и антиоксидантной защиты.

Таким образом использование выбранных технологий восстановительной медицины было патогенетически обусловлено и рационально распределено во временных рамках послеоперационной медицинской реабилитации маммологических больных.

Глава 4. Лечебно-профилактическая эффективность дифференцированной восстановительной коррекции состояния здоровья маммологических больных

4.1 Позитивная динамика клинической картины и основных исходных результатов лабораторных и инструментальных методов исследования у больных с диффузными формами мастопатии под воздействием избранных технологий восстановительной медицины

Использование стандартного курса антибиотикотерапии и эндоэкологической реабилитации в сочетании с КВЧ-терапией с длиной волны 5,6 мм. на область послеоперационного шва в раннем послеоперационном периоде у пациенток после операций на молочной железе обеспечило надежную профилактику инфекционных осложнений. Пациентки основной группы отмечали быстрое и адекватное купирование болевого синдрома к 3 дню после операции, в то время как опрос женщин из контрольной группы выявил сохранение у 63,4% из них болевого синдрома или выраженного дискомфорта до 7 дня после операции, а у 23,2% до 14 дня. На фоне проведения реабилитационных мероприятий 1 этапа отмечалось более быстрое улучшение общего состояния: так субфебрильная температура после операции держалась всего 1 - 2 дня, болевой синдром купировался на 5 день без применения анальгетиков, дискомфорт в молочных железах исчезал в течение 1 месяца. Таким образом, процесс восстановления функции молочных желез в основной группе проходил в 2 - 2,5 раза скорее, чем в контрольной группе наблюдения.

Результаты психологического тестирования указывали на то, что состояние нервно-психической сферы в течение 1 этапа реабилитации в основной группе наблюдения также имело более положительную динамику: в ходе проведения теста САН декомпенсированное и субкомпенсированное состояние отмечалось у 64,7% основеной группы, против 86% случаев в контрольной; темпы сенсомоторных реакций возросли на 42,6%; кратковременная память на 24,3%; пробу Шульте - Горбова успешно выполнило 76%.

Существенная позитивная динамика была отмечена и со стороны функциональной активности ВНС: в период первых 2-х месяцев восстановительного лечения у 72,4% пациенток было отмечено появление физиологических колебаний в проявлении вегетативных реакций на протяжении менструального цикла, усиление адренергических влияний во II фазу менструального цикла, при проведении нагрузочных проб вегетативная реактивность и обеспечение деятельности в пределах границ нормы была отмечена у 49,5% больных основной группы наблюдения, что в целом указывало на снижение изначально повышенной парасимпатикотонии и физиологическую активацию симпатоадреналовой системы.

Гинекологический статус больных претерпел позитивные изменения: больные, имевшие в анамнезе нарушения менструального цикла или дисменорею, отмечали нормализацию ритма и характера менструации, снижение уровня болезненности. Восстановление нейро-эндокринной регуляции функции яичников и наличие овуляции было диагностировано у 73,2 % пациенток с сохраненной менструальной функцией. Улучшение в течение общесоматических заболеваний отметили 64% пациенток: большая часть из них (46,4% обследованных) указали на компенсацию функциональных и органических заболеваний ЖКТ, при этом масса тела начала снижаться у 47,5% больных, страдавших ожирением. Таким образом, результатом I этапа послеоперационной реабилитации явилась четкая тенденция к нормализации психо-вегетативного фона, компенсации сопутствующих функциональных и органических заболеваний, снижение степени обменно-эндокринных нарушений, восстановление нейро - эндокринной регуляции репродуктивной системы, при этом темпы восстановления морфо-функционального состояния молочных желез были в 2- 2,9 раза выше, чем в контрольной группе.

После курса отсроченной реабилитации положительные изменения в течении основного заболевания - диффузной мастопатии, на фоне проведения реабилитационных мероприятий имели место у 84,7% больных. Пациентки отметили практически полную редукцию болевого синдрома, уменьшение степени набухания молочных желез и циклической масталгии в предменструальный период, при этом ультразвуковое исследование показало снижение степени выраженности фиброаденоматоза молочных желез до 2 - 3 балла по шкале Л.Н.Сидоренко в 72,4% случаев, а до 1 - 2 баллов у 15,5% больных. Психоэмоциональное состояние пролеченных пациенток основной группы значительно улучшилось по сравнению с дооперационным и ранним послеоперационным периодом: отмечалось повышение темпа сенсомоторных реакций на 79,4%, нормальный уровень кратковременной памяти был зафиксирован у 87,5% больных, существенно возрос и уровень самооценки женщин, компенсированное состояние было диагностировано в 59,8% случаев, что почти в 2 раза больше, чем до начала курса реабилитации: его интегративная оценка повысилась с 154,2+16,7 до 194,0+11,5 баллов (p<0,01), более чем в 2,5 раза уменьшилась частота средних и выраженных форм астено-невротического и ипохондрического синдромов.

Таблица 22

Динамика показателей состояния психо-вегетивного фона и качества жизни маммологических больных на фоне восстановительного лечения

Результаты кардиоинтервалографии указывали на позитивную динамику волновой структуры вегетативной регуляции: анализ их динамики на протяжении менструального цикла позволил выявить преобладание адренергических влияний во II фазе у 75,5% основной группы, что проявилось в виде снижения мощности быстрых волн с 523,3+11,5 до 437,5+943, на фоне роста мощности медленных с 217,3+02 до 241,5+12,4 и очень медленных с 418,0+12,4 до 607,4+12,4 (p<0,05). Вегетативная реактивность и обеспечение деятельности соответствовали возрастным нормам у 62,5% больных. Позитивная коррекция показателей психо-вегетативного тонуса обеспечила и рост показателей качества жизни - PCS в среднем составил 47,3+1,2, а MCS - 41,7+2,4 балла (p<0,05).

Динамика показателей кардиоинтервалографии свидельствовала о достоверной перестройке соотношения активности влияний различных отделов ВНС (таблица № 23). К завершению курса медицинской реабилитации имело место повышение преимущественно мощности волн, порождаемых симпатическим отделом ВНС, что свидетельствовало о стимуляции симпато-адреналовой системы и в полной мере отвечало характеру биомеханизма воздействия НГТ на организм человека.

Таблица 23

Динамика поазателей кардиоинтервалогрфии на фоне восстановительного лечения

Примечание: В знаменателе - результаты до проведения пробы, в числителе - на фоне пробы; * - p<0.05; ** - p<0.01.

Анализ динамики адаптационных реакций указывал на однонаправленные позитивные изменения состояния защитно-приспособительных механизмов гомеостаза у пролеченных нами постоперационных маммологических больных (таблица № 24).

Таблица 24

Динамика адаптационных реакций у маммологических больных на фоне курса послеоперационной медицинской реабилитации.

Примечание: В знаменателе - результаты до лечения, в числителе - после лечения; * - p<0.05; ** - p<0.01.

Пролонгация медицинских реабилитационных мероприятий в отсроченном послеоперационном периоде способствовала повышению эффективности восствановительной коррекции гинекологического статуса маммологических больных: отмечалась стойкая нормализация ритма и характера менструации, снижение уровня их болезненности. Восстановление нейро-эндокринной регуляции функции яичников и наличие овуляции к этому периоду было диагностировано у 83,7 % пациенток с сохраненной менструальной функцией, при этом уровни гипофизарных и яичниковых гормонов у 87,5% обследованных находились в пределах нормальных значений. Реабилитационный курс восстановительного лечения оказал позитивное воздействие на гормональный фон пациенток основной группы, у которых в отличие от контрольной группы в 62,7% случаев отмечалось повышение уровня прогестерона до нормальных значений, овуляторные менструальные циклы отмечались в 71,8% случаев. При этом отмечалось восстановление концентрации в сыворотке крови свободного тироксина в пределах медианы нормальных значений у 86,5% пациенток основной группы (p<0,05) (таблица № 25).

Таблица 25

Динамика показателей гормонального фона во II фазу менструального цикла у обследованных больных.

Примечание: В знаменателе - результаты до лечения, в числителе -после лечения;

* - p<0.05; ** - p<0.01.

В тоже время у больных контрольной группы в послеоперационном периоде значительно чаще отмечалась дисменорея, ановуляция или недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла, сохранившаяся к 6 месяцу после оперативного лечения у 67,4% обследованных. Однако у 32,5% больных обеих групп наблюдения уже в раннем послеоперационном периоде отмечалось снижение, в пределах нормальных границ, уровня свободного тирозина, что обусловило назначение по согласованию с эндокринологом пациенткам основной группы малых доз L-тироксина (25-50 мг. в сутки), что обеспечило нормализацию уровней тиреоидных гормонов ко второму этапу реабилитации.

Персонифицированное применение преформированных физических факторов, фито- и диетотерапии оказало позитивное воздействие на обменно-метаболические и иммунологические показатели. В когорте пациенток, имевших до оперативного лечения повышенную массу тела и отметивших ее снижение уже на этапе ранней послеоперационной реабилитации, нормализация ИМТ была отмечена в 57,4% случаев, а у 81,5% обследованных улучшились показатели углеводного обмена. Анализ динамики характера липидограммы указывал на то, что в 83,6% случаев снижался уровень общего холестерина и триглицеридов, при этом отмечалось повышение концентраций ЛПВП и снижение уровня ЛПВП (таблица 26). Достоверно снижалась и доля пациенток с явлениями диспротеинемии, составив к окончанию курса реабилитации в основной группе только 17,4% против 65,6% в соответствующей контрольной подгруппе наблюдения.

Таблица 27

Динамика белкового спектра сыворотки крови

на фоне послеоперационной медицинской реабилитации.

Примечание: В графах 1 и 3 - результаты до хирургического лечения, в графах 2 и 4 - после отсроченного курса восстановительного лечения.

Таблица 28

Динамика основных биохимических показателей на фоне послеоперационной реабилитации у больных основной и контрольной групп.

Примечание: В графах 1 и 3 - результаты до хирургического лечения, в графах 2 и 4 - после отсроченного курса восстановительного лечения.

Комментируя приведенные в таблице № 28 данные необходимо отметить, что несмотря на то, что подавляющее большинство усредненных показателей по группам находилось в пределах нормальных значений, пациентки основной и контрольной групп отличались различной направленностью динамики концентраций общего холестерина (за счет уровней ЛПВП и ЛПНП), АСТ и АЛТ, а также щелочной фосфатазы, что могло иметь место за счет недостаточно активной восстановительной коррекции функционального состояния органов гепатопанкреатодуоденльной зоны у женщин, страдавших заболеваниями ЖКТ, из состава контрольной группы. Более позитивные изменения наблюдались в основной группе наблюдения и в системе перекисного окисления липидов: у всех пролеченных по авторским схемам больных снижалась активность ПОЛ, верифицируемая нами по уровню малоновых деальдегидов липидов и эритроцитов, диеновых коньюгатов, что происходило на фоне оптимизации состояния АОС, проявлявшемся снижением концентрации каталазы и нормализацией уровня церулоплазмина.

Под влиянием этапного применения лечебных комплексов отмечалась достоверная нормализация иммунного статуса. У пациенток основной группы нормализовался уровень лейкоцитов, лимфоцитов, соотношение их субпопуляций, фагоцитарная активность нейтрофилов, концентрация иммуноглобулинов (таблица № 29). Исходно сниженное процентное количество Т-лимфоцитов после отсроченного курса послеоперационной реабилитации увеличилось в 54,6% случаев, Т-хелперов - у 44,3% (p<0,05-0,01) больных (преимущественно в 3 и 4 подгруппах основной группы наблюдения), достигнув нормальных значений, что также сопровождалось нормализацией количества Т-супрессоров. К окончанию лечения у 42,4% пациенток основной группы было отмечено увеличение соотношения CD4/CD8.

При этом в контрольной группе больных достоверной статистической динамики описанных иммунологических показателей после оперативного лечения выявлено не было: уровень Т-лимфоцитов возрос только на 1,6%, а соотношение CD4/ CD8 практически не изменилось. Как следует из представленных данных наиболее выраженная динамика иммунологических показателей отмечалась в подгруппах больных, где имели место явления воспалительного процесса: преимущественно в 3 и 4 подгруппах, больные которых страдали ХВЗОТ и воспалительными заболеваниями желчевыводящих путей.

Таблица 29

Динамика иммунологических показателей у обследованных больных на фоне санаторно-курортной реабилитации.

Примечание: В знаменателе - результаты до лечения, в числителе -после лечения;

* - p<0.05; ** - p<0.01.

4.2 Лечебно-профилактическая эффективность применения технологий восстановительной медицины в послеоперационной реабилитации пациенток после пластических операций на молочной железе

Использование стандартного курса антибиотикотерапии и эндоэкологической реабилитации в сочетании с КВЧ-терапией с длиной волны 5,6 мм. на область послеоперационного шва в раннем послеоперационном периоде у пациенток после пластических операций на молочной железе обеспечило надежную профилактику инфекционных осложнений. Ни у одной больной данной подгруппы основной группы наблюдения не были зафиксированы ранние послеоперационные осложнения, заживление швов происходило первичным натяжением. Пациентки основной группы отмечали быстрое и адекватное купирование болевого синдрома к 3 дню после операции, в то время как опрос женщин из контрольной группы выявил сохранение у 63,4% из них болевого синдрома или выраженного дискомфорта до 7 дня после операции, а у 23,2% до 14 дня. В дальнейшем более 56,4% пациенток контрольной группы испытывали более или менее неприятные ощущения в молочных железах до 30 дня после эндопротезирования, а у 14,3% дискомфорт сохранялся и в более поздние сроки, что могло быть обусловлено и развившимися послеоперационными осложнениями. Учитывая ношение больными компрессионного белья и естественный процесс привыкания к эндопротезу, самооценка больных состояния молочных желез не могла быть использована как достоверный критерий объективной клинической картины. С целью объективизации динамики состояния пациенткам основной и контрольной группы, прошедшим эндопротезирование, было проведено УЗИ молочных желез на 7, 14 и 30 дни после операции (таблица 30).

Таблица 30

Эхографическая картина тканей молочной железы после эндопротезирования на 7, 14 и 30 дни послеоперационного периода.

У пациенток контрольной подгруппы сохранение отечности стромы, гематомы и серомы, а также воспалительные инфильтраты, визуализировавшиеся на эхографии как гипоэхогенная зона с нечеткими контурами и усилением васкуляризации, выявлялись достоверно чаще и сохранялись значительно дольше в основной группе наблюдения. Отмеченные дебюты ранних послеоперационных осложнений обусловили пролонгацию курсов антибиотикотерапии и назначение дополнительных фармакологических средств с противовоспалительным и обезболивающим эффектами 27,2% больных контрольной подгруппы.

Сохранение болевого синдрома оказывало неблагоприятное воздействие на психоэмоциональное состояние больных, обусловливая повышенный уровень тревожности, фобически-депрессивные настроения и соответствующие изменения функциональной активности ВНС, характеризовавшиеся разнонаправленной динамикой, зависящей от исходных индивидуальных особенностей психо-вегетативного статуса больных. Учитывая объективное состояние больных их психо-вегетативное обследование в раннем послеоперационном периоде было ограничено психологическими тестами и оценкой состояния ВНС при помощи опросника Вейна (таблица 31).

Таблица 31

Состояние психо-вегетативного статуса пациенток на фоне раннего послеоперационного периода.

Примечание: в числителе показатели до лечения, в знаменателе - после.

В данный послеоперационный период среди результатов лабораторного обследования статистически достоверные результаты были выявлены только при анализе уровня адаптационных реакций по Гаркави (таблица 32). Непосредственные результаты оперативного лечения, проведенного в нашей клинике, указывали на то, что у 97,4% пациенток основной и у 81,3% женщин в контрольной подгруппе наблюдался хороший эффект непосредственных результатов операций, соответственно у оставшихся пациенток результаты были оценены как неудовлетворительные, что обусловило выполнение им в последствие корригирующих операций.

Таблица 32

Состояние защитно-приспособительных механизмов гомеостаза на фоне раннего послеоперационного периода у больных после пластических эстетических операций на молочных железах.

Примечание: в числителе показатели до лечения, в знаменателе - после.

Однако, учитывая достаточно большой процент женщин, поступивших на повторные эстетические пластические операции представляет интерес сравнительный анализ отдаленных осложнений у этих пациенток, явившихся поводом для проведения повторных операций, и отдаленных исходов оперативных вмешательств, проведенных пациенткам основной подгруппы наблюдения в нашей клинике (таблица 33). Как следует из приведенных в этой таблице данных наибольшее количество выполненных нами повторных операций было обусловлено необходимостью коррекции неудовлетворительных результатов первичного эндопротезирования молочных желез: 71,4% случаев от общего количества корригирующих операций на молочной железе.

Таблица 33.

Сравнительный анализ отдаленных результатов оперативного лечения с применением эндопротезирования молочных желез.

Большинство этих операций была направлена на устранение сочетанных нарушений в виде грубых послеоперационных рубцов, капсулярной контрактуры, деформации за счет ротации импланта и возникшей на этом фоне в среднем по видам оперативных вмешательств в 67,8+1,56% случаев ассиметрии молочных желез. Сравнительный анализ отдаленных результатов операций проводили спустя 6, 12 и 18 месяцев после операции по следующим критериям: 1) стабильность эстетического эффекта, 2) жалобы и качество жизни пациентки, 3) результаты психологического, клинического и инструментально-лабораторного исследований; 4) отдаленные послеоперационные осложнения.

Необходимо отметить, что при этом стабильность эстетических эффектов положительно кореллировала с качеством жизни женщин, позитивной динамикой психоэмоционального состояния и результатов иммунологического исследования. Отрицательная корреляция оправданно наблюдалась между стабильностью эстетического эффекта и частотой отдаленных послеоперационных осложнений, и, что интересно, между значимыми изменениями массы тела в сторону ее снижения, хотя это и сопровождалось улучшением биохимических показателей у данных больных (диаграмма 1). Последнее однозначно указывает на необходимость коррекции обменно-метаболических нарушений, массы тела и структуры клеточной массы в предоперационный период. Также нами были отмечены нарастающие негативные изменения психоэмоционального состояния и параметров качества жизни более чем у трети больных, которым медицинская реабилитация не проводилась (диаграмма 2). Приведенные на диаграмме 2 данные указывают, что отсроченные послеоперационные осложнения являются доминирующим фактором снижения качества жизни и психоэмоционального статуса в первый год после операции. При этом у части больных эти изменения прослеживаются и на фоне вполне удовлетворительных результатов операции. В дальнейшем эти неблагоприятные изменения скорее связанны с глубинными особенностями психики женщины, характером ее мироощущения и уровнем межличностной и социальной коммуникации. В целом, анализ лечебно-профилактической эффективности эстетических пластических операций указывает на целесообразность применения технологий восстановительной медицины с целью профилактики неблагоприятных иммунных сдвигов и связанных с ними послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном периоде, а также для коррекции психо-вегетативного статуса в отсроченном периоде после хирургического вмешательства для оптимизации качества жизни женщин и их системного оздоровления.

Диаграмма 1.

Соотношение отдаленных результатов и качества жизни после эстетических пластических операций на молочных железах.

Диаграмма 2.

Динамика показателей психоэмоционального состояния, качества жизни и послеоперационных осложнений в отсутствии проведения медицинской реабилитации.

Глава 5. Значение применения технологий восстановительной медицины в послеоперационной медицинской реабилитации избранных групп маммологических больных

5.1 Роль природных и преформированных физических факторов в профилактике рецидивирования клинических проявлений дисгормональных заболеваний молочной железы

Существующие способы лечения ДЗМЖ имеют различную эффективность в пределах от 14 до 62% (Семиглазов и др., 1992; Дж.О. Джума, 1995; Л.Н.Сидоренко, 2007 и др.). Активное внедрение современных методов инструментальной и лабораторной диагностики в маммологическую практику обосновано привели к пониманию необходимости дифференцированного подхода к решению данной проблемы. На лечебно-профилактическую эффективность комплексного лечения ДЗМЖ существенно влияет возраст женщины, поскольку с ним тесно ассоциированы функциональная активность яичников, гормональный фон и иммунный статус. Крайне важное значение имеет экстрагенитальная патология, в том числе и эндокринной системы, среди которой наибольшее значение следует придать латентному гипотиреозу и гиперпролактинемии. Существенное значение имеет стереотип пищевого поведения и двигательной активности. В связи с этим становится очевидным, что не может существовать стандартной схемы лечения мастопатии. При этом в отечественных и зарубежных научных литературных источниках мы не встретили описания методологии медицинской реабилитации больных с ДЗМЖ после выполнения секторальной резекции, содержащей четкие указания по профилактике рецидивов образования локализованных форм ДЗМЖ. При этом исследования К.В. Скрипниченко (1996) указывают, что уже в первый год после операции на повторное хирургическое лечение направляются до 20% пациенток. Полученные на аналитическом и статистическом этапах исследования позволили нам сделать попытку формирования ...