Персонифицированное применение технологий восстановительной медицины в послеоперационной реабилитации маммологических больных

Важную роль в реализации повреждающего и стимулирующее воздействия стероидов на ткани молочной железы играют транспортные белки. Уровень половые-стероиды-связывающего глобулина повышен у вегетарианцев (Adlercreutz H., Hockersteot K., Bannwart C. et al., 1987), а Key T.J.(1991) отмечает положительную корреляцию ожирения в постменопаузальном возрасте, соответственно и привычек питания обусловленных им, и уровня половые-стероиды-связывающего глобулина, служащего важной детерминантой риска развития опухолей МЖ.

В зарубежных исследованиях обсуждается значимость растительной клетчатк в ускорении выведения эстрогенов из организма, тза счет инициации пассажа пищи через ЖКТ, при задержке которой выделенные с желчью эстрогены подвергаются обратному всасыванию и патогенно влияют на молочные железы, особенно метаболит С-16, поскольку не представляется возможным убедительно сопоставить неблагоприятное воздействие фитоэстрогенов и ксенобиотиков, содержащихся в растительной пище в ряде сельскохозяйственных регионов развивающихся стран (А.И. Никитин, 2008; T.Mizutani, 1982; O.Jallut,). На способность биофлавоноидов и лимонинов, содержащихся в цитрусовых, и лигнанов из цельного зерна и бобовых, позитивно влиять на обмен эстрогенов и снижать частоту опухолей молочных желез указывает Адлеркрейц Х. (1984). Таким образом, рациональное питание и сбалансированный пищевой рацион безусловно позитивно влияют на клиническое течение гиперпластических процессов в молочных железах, однако выбор «натуральных» продуктов питания остается существенной проблемой, оказывающей существенной влияние на сферы сельского хозяйства и здравоохранения в Европе и США(А.И. Никитин, 2008 и др.)

На большое значение нарушений уровней витаминов и микроэлементов в организме человека при развитии гиперпластических заболеваний, в том числе и молочных желез указывают H.Nielsen-Forrest (1983), Macquart-Moulin Y. et al. (1983), выделяющие калий, селен, железо, цинк, медь, магний, марганец и даже мышьяк как агенты, ингибирующие канцерогенез и тормозящие индуцированную промоторами гиперплазию. Антиоксиданты признанный компонент комплексного лечения многих заболеваний, в том числе и онкологических. На важную роль витаминов в профилактике РМЖ, особенно каратиноидов и витамина А, аскорбиновой кислоты и витаминов группы В указывают результаты многочисленных научных исследований (M.Cols et al.,1983, Y.Kvalc et al., 1983; Y.Muto, H.Morwaki, 1984; Хантер Д.Дж., Мэнсон Дж.И., Колдиш Г.А. идр., 1993). У каратиноидов выявлена способность поддерживать морфологическую специфику различных форм эпителия, активность гуморального иммунитета, вызывать регрессию полипептидных трансформирующих факторов, задерживать выражение ракового фенотипа, взаимодействовать с процессом канцерогенеза или связываться с ДНК, т.е. оказывать противоопухолевое воздействие в целом (Levinson E.,1980; Nestle m., 1986).

Протективный эффект аскорбиновой кислоты основыван на её участии в тканевом обмене и окислительно-восстановительных реакциях, как антиоксиданта, способного индуцировать выработку оксикортикостероидов, белковообразовательную функцию печени, восстанавливать имунную реактивность, дезактивировать канцерогенные агенты (R.Prasad, 1980; Berenblum J., 1981; L.Pauling, 1981; V.Young, 1981; Houston R., 1982; Boutwell, 1983; P.NewBerne, T.Schrager, 1983), что обусловлено даже присуждение Нобелевской премии в области медицины Л. Поллингу за вклад в изучение свойств витамина С. Также отмечена способность аскорбиновой кислоты стимулировать симпатический отдел ВНС, участвующий в нейро-эндокринном обеспечении лютеиновой фазы менструального цикла и достаточной секреции прогестерона (Л.В.Егина, 1982).

В комплексном лечении многих заболеваний репродуктивной системы, в том числе и мастопатии успешно используется токоферол, что связано также с его антиоксидантными свойствами (Л.Н. Сидоренко, 2007; В.Е. Радзинский и соавт., 2010; N.Wald et all, 1984, M.Micozzii et all, 1985 и др.) Разнообразная экстрагинетальная патология, диссеминация заболеваний ЖКТ, нарушения белковообразующей функции печени, диспротеинемия и дислипидемия обусловливают применение в лечении мастопатий и профилактике РМЖ витаминов группы В (В.Н. Серов, В.Н. Прилепская, Г.Я. Пшеничникова, 1994; В.Е. Радзинский, И.М. Ордиянц, В.И. Зубкин и соавт., 2000; V.Young, P.NewBerne, 1981; L.Marshall, 1983 и др).

Так как пусковым моментом к развитию пролиферативного процесса в эпителиальных клетках молочных желез является контакт эстрогенов и рецепторов клеток, зарубежные исследователи изучают вещества, связывающие эти рецепторы, и изменения в пищевом рационе, способные снижать чувствительность этих рецепторов к эстрогенным влияниям, пролактину. F.Junug et al., (1983), C.Ayeswarth,(1984) указывают на уменьшение числа и размеров опухолей у недокармливаемых животных, объясняя это способностью избытка жиров в диете влиять на способность мембран к рецепции пролактина.

Интересны результаты применения тамоксифена с целью лечения РМЖ и пролиферативных форм мастопатии. Зарубежные исследователи указывают на снижение уровня гонадотропинов и пролактина через 2-12 недель его приема (Morrow m., Jordan V.C., 1993; Hurst J.L. et all., 1998). Однако, ссылаясь на многочисленные осложнения и побочные эффекты на фоне его приема Л.М. Бурдина и соавт. (1994) считают, что его назначение не может являться методом выбора при лечении нераковых заболеваний молочных желез. Пролиферативный эффект тамоксифена на эндометрий резко ограничивает возможности его применения у маммологических больных, у которых широко распространены и гормонозависимые гинекологические заболевания (Beckmann M.W., Niederacher D., Bender H.G., 1998). В связи с этим создание БАД на основе растительных биологически активных веществ («Стелла», «Промисан», «Эпигалат»), сходных с тамоксифеном по способности блокировать эстрогенчувствительные рецепторы.

Лишены побочных эффектов тамоксифена новые антиэстрогены (Торемифен) и селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (Ралоксифен). На хорошую переносимость и высокую лечебно-профилактичекую эффективность торемифена в дозе 30 мг/сут. при мастопатиях указывают результаты исследований Cong C. Et all. (2006), Oksa S. et al. (2006).

На высокую эффективность применения ингибиторов синтеза пролактина указывают В.Н. Прилепская (2000) и В.В. Кавнецова (2001), однако В.П. Летягин и соавт. (1997) справедливо отмечают, что после отмены препарата болевой синдром нарастает у 20% пролеченных женщин, а побочные эффекты каберголина зачастую не позволяют пролонгировать курсы его приема, при этом его эффективность максимальна в возрасте 29-47 лет, а далее резко снижается. Определенные надежды исследователей и практических врачей связаны с внедрением в практику препарата «Достинекс», обладающих крайне высокой эффективностью, длительным эффектом последействия и низкой частотой побочных эффектов.

Производные тестостерона также нашли свое применение у маммологических больных. высоку эффективность, достигающую 90% в группе больных перименопаузального и менопаузального возраста (48-54 года) отмечает В.П. Летягин (1997), проаназировавший клиническое течение гормонозависимых заболеваний молочных желез на фоне приема метилтестостерона и «Тестобромлецита». Положительный эффект даназола (изоксалонового производного синтетического стероида 17-а-этилтестостерона) В.В. Кавнецова (2008) отмечает у 70% пациенток, однако у четверти пациенток на фоне его приема возникают андогеннозависимые побочные эффекты (акне, гирсутизм, дислипидемия, нарушение тембра голоса и ожирение).

Патогенетически обосновано назначение системных гестагенов у маммологических больных. Их высокая лечебно-профилактическая эффективность доказана многочисленными зарубежными исследованиями, выполненными в соответствии с требованиями доказательной медицины (Winkler u.H. et al., 2001; Schindler a.e., 2010). Однако неоднозначное влияние системных пероральных гестагенов на патогенез миомы матки обусловили разработку и применение трансдермальных форм гестагенов, среди которых наибольшее распространение получил гель «Прожестажель». Его достаточно высокую эффективность у 82-97% пациенток при лечении диффузных форм мастопатии отмечают А.Л. Тихомиров и Д.М. Лубнин (2005), в тоже время зарубежные данные указывают, что положительная динамика эхографических и термографических показателей была зарегистрирована только у 75% обследованных ( Lotze W., 1990).

Применение комбинированных оральных контрацептивов является пожалуй наиболее дискутабельным вопросом в лечении маммологических больных. Данной тематике посвящены тысячи научных исследований, однако не смотря на позитивные реляции многих исследователей о позитивном воздействии КОКов на отдельные звенья патогенеза гиперпластических процессов в молочных железах, в том числе и при локализованных формах фиброаденоматоза (М.С. Габуния и соавт., 2001; Leichter I., Fields S., Nirel R. Et al., 2000 и др.) в итоге частота РМЖ на фоне их приема остается несколько более высокой чем в популяции (Л.Н. Сидоренко, 2007).

В связи с неоднозначностью результатов применения многочисленных фармакологических средств для лечения мастопатий и профилактики РМЖ фитотерапия продолжает оставаться наиболее распространенным методом воздействия и входит в большинство врачебных назначений маммологических больных (В.Е. Радзинский, И.М. Ордиянц, 2001).

В целом, можно констатировать, что, по видимому, патогенетическая обусловленность назначения и биомеханизмы воздействия на организм женщины различных лечебных средств, их переносимость, частота побочных эффектов и осложнений, и как результат лечебно-профилактическая эффективность как в аспектах коррекции состояния тканей молочной железы, так и в аспектах обеспечения системного саногенетического воздействия, преимущественно обусловлены индивидуальными (возраст, наличие сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, особенности психоэмоционального профиля личности, нейро-эндокринный статус и пр.) особенностями организма женщины. В связи с этим оперативное лечение нераковых заболеваний молочной железы не теряет своей актуальности, что сохраняет интерес к вопросам послеоперационной реабилитации данной группы больных.

1.3 Аспекты послеоперационной реабилитации больных, перенесших оперативное лечение доброкачественных заболеваний и гормонозависимых опухолей молочной железы

В спектре доброкачественных заболеваний и гормонозависимых опухолей молочной железы наибольшую частоту имеют врожденные дефекты молочных желёз (синдром Поланда и синдром Тинлея), последствия лечения гнойного мастита, также рубцовая деформация молочной железы различной этиологии, локализованные формы фиброаденоматоза, обусловливающие проведение секторальных резекций (В.П. Летягин, К.П. Лактионов, И.В. Высоцкая и др., 1996; М.И. Давыдов, Е.М. аксель, 2004; В.П. Летягин, 2004). При узловых формах мастопатии важное и зачастую неблагоприятное значение имеет высокая степень пролиферации процесса, повышающая частоту малигнизации и развития РМЖ в десятки раз. В связи с этим оперативное лечение - неотъемлимый компонент комплексного лечения маммологических больных с узловыми формами мастопатии.

Однако многочисленными медико-психологическими исследованиями убедительно доказано, что как скрытые нарушения, обусловливающие необходимость оперативных вмешательств, так и видимые дефекты (врожденные, приобретенные, посттравматические или послеоперационные) молочной железы, а в особенности состояние, характеризующееся её отсутствием, обусловливают выраженные психологические страдания женщины, связанные с канцерофобией, дисморфофобией, снижением личностной самооценки или социальной (чаще межличностной) дезадаптацией. Наиболее детально данные вопросы были отработаны в онкологической практике, где впервые были разработаны и внедрены разнообразны способы пластики молочной железы после радикальных мастэктомий, обусловленных РМЖ, что в последствии распространилось и на практику оперативного лечения нераковых образований.

В связи с этим хирургическое удаление патологического образования логично дополняется попытками восстановления внешнего вида молочной железы. При этом традиционно восстановление молочной железы после устранения ее дефектов может производиться следующими методами: с использованием собственных тканей пациентки, эндопротеза молочной железы или в ходе их сочетания. В настоящее время пластическая реконструктивная хирургия молочной железы стремительно развивается: по данным Американского общества пластических хирургов в США в 2007 году было выполнено 57107 реконструкций молочных желёз, что на 93% больше по сравнению с 1992 годом, а в 2008 году в США было выполнено уже 117354 мастопексий и 139926 редукционных маммопластик. При этом в 2007 году женщины трудоспособного возраста (от 30 до 54 лет - 36081) составляли наиболее широкий акцептор хирургического воздействия, что придает проблеме устранения дефектов молочных желёз дополнительную социальную значимость.

Причины, обусловливающие необходимость эстетических пластических операций на молочных железах условно можно разделить на две большие группы: частично обусловленные медицинскими показаниями (аномалии развития или осложнения, в том числе и послеоперационные) и собственно мотивированные эстетическими предпочтениями женщины. В тоже время свести последние чисто к «женскому капризу» было бы не совсем правильно, так как наряду с ситуативными факторами при обращении за данным видом хирургической помощи существенную роль играет дисморфофобия, попытки компенсации сексуальных дисфункций, различные акцентуации психоэмоционального профиля личности в стадии суб- и декомпенсации, что подтверждают преимущественно зарубежные исследования, указывающие на то, что «любые отклонения в размерах и форме молочной железы от эстетического идеала могут приводить к тяжелым психоэмоциональным нарушениям, которые проявляются снижением самооценки и, соответственно, ухудшением качества жизни» (Baker J.L., Kolin I S., Bartlett E.S., 1974; Howrigan P.J., 1994; Shipley R.H., CT Donnell J.M., BaderK.F., 1997).

Обсуждая проблему первой из описанных выше групп, необходимо указать на то, что наиболее часто сугубо медицинскими показаниями к хирургическому лечению являются такие врожденные дефекты молочных желёз как синдром Поланда и синдром Тинлея. Среди приобретенных причин маммопластики более распространены состояния после секторальной резекции молочной железы, мастэктомии, лечения гнойного мастита, а также рубцовая деформация молочной железы различной этиологии.

Если в онкологической практике в настоящее время общепризнанным стандартом в устранении дефектов молочной железы, в том числе и её реконструкции, являлось использование аутотканей, требующее от хирурга высокого уровня практических навыков и клинического опыта, а пациентки не всегда готовы подвергать себя подобной операции, то сегодня более лёгким, с точки зрения техники, представляется использование эндопротезов. При этом следует признать, что несмотря на большой отечественный и зарубежный опыт ( А.А. Вишневский, В.П.Оленин, 1982; А.А.Адамян, 1994; С.Н. Блохин, К.П.Лактионов, И.Ю.Дадыкина, Е.А. Мелихова, 1997; К.Г Абалмасов., Ю.С.Егоров, P.M.Гануллин, 1997; С. Аско-Сельяваара, К. Смиттен, 1997) даже при использовании эндопротезов для устранения дефектов молочной железы или восстановления утраченной молочной эстетические результаты не всегда могут быть признаны удовлетворительными, что по мнению многочисленных авторов может быть связано с особенностями дефектов молочных желёз, вызывающими определенные трудности при их коррекции, которые не могут быть решены только имплантацией эндопротеза молочной железы.

К вышеназванным проблемам следует отнести дефицит мягких тканей в проекции молочной железы или их рубцовая деформация, отсутствие/недоразвитие сосково-ареолярного комплекса или его дислокация относительно контрлатеральной стороны, асимметрия, возникающая после односторонней имплантации эндопротеза молочной железы. Также развитие осложнений, связанных с использованием эндопротезов в условиях измененной анатомии молочной железы, также ухудшают эстетический результат коррекции, а коррекция дефекта не заканчивается на этапе имплантации эндопротеза и требует от хирурга комплексного подхода к решению проблем асимметрии молочных желёз (Е.Н., Малыгин, В.П. Летягин, В.И. Иванов, 1996; С.В. Сидоров, 1998; С.Е. Малыгин, 2000 и др.).

Следует признать, что как и рецидивы локализованных форм фиброаденоматоза молочных желез, так и недостаточная эстетическая удовлетворенность женщин результатами пластических операций, обусловленных как объективными медицинскими, так и субъективными социально-психологическими факторами, обусловливают достаточно высокую частоту повторных лечебно-профилактических и/или корригирующих операций на молочной железе. Необходимость повторных хирургических вмешательств может быть обусловлена как объективными факторами, к которым относятся например, рубцы, являющиеся платой за совершенство формы, так и субъективными критериями, например, оценкой эстетического результата выполненной операции хирургом и пациенткой. Видимо определенную роль при этом играет и оправданное распространение в последнее время среди хирургов оправданного желания совместить лечебный и эстетический эффекты. Важным фактором может являться и желание хирурга с целью максимальной профилактики малигнизации иссечь патологический участок фиброаденоматоза в пределах неизмененных тканей, что зачастую принципиально мало осуществимо, и при этом минимизировать негативное влияние хирургической травмы. По мнению Hindcrer U,, (2001), для некоторых видов пластических эстетических операций на молочной железе необходимость повторной коррекции может достигать 50% случаев (Wang L., Qiao Q., Luan J., 2000).

Важной дилеммой в связи с приведенными данными является вопрос о целесообразности подкожной мастэктомии с одномоментным протезированием имплантами у женщин с рапространенными формами фиброаденоматоза и/или высоким риском развития РМЖ.

Касаясь необходимости послеоперационной реабилитации пацинток с доброкачественными и дисгормональными заболеваниями молочных желез, следует признать необходимость лечения сопутствующих, а часто и этиопатогенетически их обусловливающих, гинекологических и эндокринных заболеваний.

Как мы указали в предыдущем разделе лечебные средства, направленные на коррекцию гормонального фона нашли свое широкое применение в комплексном лечении доброкачественных заболеваний молочной железы и сопутствующих гинекологических и эндокринных заболеваний, в связи с чем их использование в послеоперационном периоде абсолютно обосновано. В аспектах послеоперационной медицинской реабилитации маммологических больных с нераковыми заболеваниями с успехом применяются фитотерапия, ноотропные средства, оральные контрацептивы, андрогены, физиотерапия и рефлексотерапия (А.Ф. Жаркин и др., 2000). Эффективность фитотерапии крайне вариабельна и составляет от 4 до 90% (А.И. Новиков и соавт., 1993; Е.Г. Пинхосевич, Л.М. Бурдина, 1996; Т.Т. Тагиева, А.И. Волобуев, 2000; В.Е. Радзинский, И.М. Ордиянц, 2011). Логично предпочтение ряда авторов к системным методам воздействия, охватывающим многочисленные звенья патогенеза дисгормональных заболеваний молочной железы и включающим психотерапевтическое воздействие, фито- и витаминотерапию, оптимизацию пищевого поведения и коррекцию массы тела, активизацию двигательного режима, низкодозированную персонифицированную фармакотерапию и рефлексотерапию (К.В. Скрипниченко, 1996).

Комментируя роль КОКов в послеоперационной реабилитации маммологических больных необходимо отметить их неоднозначное влияние на процессы пролиферации элементов железистой ткани, что предопределяет их сугубо индивидуальное назначение. Существенно, что и многие экстрагенитальные заболевания являются противопоказанием для лечения КОКами и другими гормональными средствами. Неоправданно малое внимание уделяется восстановлению функциональной активности щитовидной железы: рутинное скрининговое гормональное или эхографическое обследование не позволяют выявить латентное клиническое течение гипотиреоза, который часто и обусловливает недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла, гипопрогестеронемию, нарушения иммунного и биохимического статуса, психоэмоциональную лабильность, лежащие в основе развития ДЗМЖ (К.В. Гордон и соавт., 2010). При этом по официальным данным распространенность гипофункции щитовидной железы, обусловленной дефицитом поступления йода в организм, имеет в России крайне широкое распространение колеблясь от 35 до 90% в различных регионах, и оказывает существенное неблагоприятное влияние на формирование специфических функций женского организма у девочек-подростков и клиническое течение патологии репродуктивной системы (И.Э. Асланян и соавт., 2011; О.В. Авагимова и соавт., 2011 и др.). А ведь еще в 1912 году Н.А. Вельяминов и в 60-х годах ХХ века Я.М. Брускин со всей очевидностью доказали важную роль дисфункции щитовидной железы в патогенезе мастопатий.

В связи с этим, многие практические врачи относятся к гормонотерапии с оправданной осторожностью, и больные, в лучшем случае получают стандартизированную общеукрепляющую витамино- и фитотерапию, йодид калия, различные БАДы (причем без учета их механизма воздействия на женский организм) и обычно лишь эпизодически наблюдаются у гинеколога или онколога. Такое положение дел приводит к так называемому “рецидиву” мастопатии и повторной секторальной резекции в более чем 20% случаев (М.Я.Брускин, 1975; В.Ф.Семиглазов, 1992; В.Е. Радзинский и соавт., 2010 и др.). Большинство авторов считают, что термин “рецидив” мастопатии необоснован (В.П. Летягин, 2000; Л.Н.Сидоренко, 2007), т.к. в молочных железах даже при локализованном фиброаденоматозе изменена тотально вся ткань, в связи с чем речь должна идти не о рецидивах, а о дальнейшем развитии и росте объема непальпируемых участков фиброаденоматоза (Л.Н.Сидоренко, 2007). Ряд авторов считают, что исходя из распространившейся практики экономных секторальных резекций, производимых в амбулаторных условиях, как в России так и за рубежом можно объяснить такой высокий процент “рецидивов” мастопатии, что неизбежно связано с невозможностью тотального удаления всех мелких кист или оставлением участков нерадикально удаленной фиброаденомы. На это указывает Л.Н.Сидоренко (2007), предупреждая о низкой лечебно-профилактической эффективности подобной врачебной тактики в профилактике РМЖ, призывая производить секторальную резекцию только в стационаре. Таким образом, можно отметить единодушие отечественных онкологов, в том что легко объяснимая заинтересованность больной минимизировать объем операции, и часто имеющие место наработки практической медицины, вступают в противоречие с требованиями радикального хирургического лечения локализованных форм фиброаденоматоза с целью эффективной профилактики РМЖ.

В этой связи индивидуальное объективное определение степени риска больной до операции может помочь решить вопрос об объеме операции и наметить направления постоперационной реабилитации. Медицинская реабилитация после резекции должна быть персонифицирована и достаточно продолжительна (О.В.Святухина, 1973; К.В. Гордон, 2005; Е.Б. Камповой-Полевой, С.С. Чистяков, 2006; Л.Н.Сидоренко, 2007; P.Maurais-Jarvis, 1974 и др.). Очевидно, что ее направленность, спектр организационно-методологических и лечебных мероприятий должны учитывать, как неустранимые факторы риска, так и возможные к минимизации этиопатогенетические неблагоприятные воздействия, среди которых существенную роль можно отвести неспецифическим предикторам патологических состояний, ответственных за развитие общесоматической патологии, заболеваний репродуктивной системы, психо-вегетативных нарушений (А.Т. Быков и соавт., 2009; К.В. Гордон и соавт., 2012).

1.4 Актуальные вопросы послеоперационной реабилитации больных после протезирования молочных желез

Протезирование молочных желез с эстетическими целями в последние годы достаточно распространено в России. Безусловно, ведущим побудительным мотивом, обусловливающим проведение этих операций является желание женщины вернуть или сохранить свою физическую и сексуальную привлекательность, а также обусловленный ими социальный статус и качество жизни. Изменение формы молочных желез могут быть обусловлены как врожденными факторами, особенностями конституции и формирования репродуктивной системы женщины, факторами гестации и лактации, проблемами последующего восстановления функции яичников.

Наиболее частой причиной возрастных изменений молочных желез является постлактационная инволюция, которая развивается у 60% женщин после родов и кормления ребёнка грудью (О.Б. Гребенькова, 1994; И.А.Фришберг, 1997 и др.). На сегодняшний день предложено много модификаций пластических операций для коррекции формы молочных желёз, однако по мнению отечественных и зарубежных авторов зачастую они сопровождаются высоким процентом ближайших и отдалённых осложнений, а устойчивость косметического результата бывает непродолжительна.

Достоверные статистические данные, касающиеся маммопластик по России, на сегодняшний день отсутствуют, и хотя их частота безусловно уступает зарубежной (в 2008 году в США было выполнено 117354 мастопексий и 139926 редукционных маммопластик) однозначно число таких пациенток в течение ближайших лет будет неуклонно увеличиваться. Мастопексия и редукционная маммопластика приносят пациенткам не только эстетическое удовлетворение, но и устраняют физический дискомфорт. Так мастопексия направлена на устранение дефектов молочной железы, которые неизбежно возникают в после родов, особенно повторных, и кормления ребенка. Пациентки, особенно с избыточной массой тела, обращаются за редукционной маммопластикой по причине болей в спине, шее и плечах, образование желобка от бюстгальтера, опрелости и неспособности быть физически активными (А.А. Вишневский, 1987; И.А. Фришберг, 1997; Elenie В. et al. 2001, Piza-Katzer Н. 2003, O'Blenes, Debridge C.L. et al. 2006 и др.).

В силу методологической схожести мастопексии и редукционной мам-мопластики, проблемы, возникaющие после них также схожи, однако спектр возможных послеоперационных проблем и осложнений после редукционной маммопластики шире, так как добaвляются проблемы, связанные с резекцией железы: наиболее частые из них заключаются в отсроченном заживлении раны, сероме, гемaтоме, инфекции; некрозе ареолы и соска, липонекрозе, лигатурных абсцессах, рaсхождении швов, снижении чувствительности ареолы и соска (Л.А. Ли, 1998; К. Ли, 2000; В.Ф. Семиглазов, 2000 и др.. Многие авторы выделяют в отдельную кaтегорию осложнений асимметрию молочных желез после данных операций, хотя она практически всегда, становится результатом вышеперечисленных осложнений (Jose Juri, 1989; А. Аrасо, 1991; Arnleto, Gliosci, 1994 и др.). Существует мнение, что результат мастопексии и редукционной мaммопластики во многом определяется наличием или отсутствием асимметрии молочных желез в исходе, которая в норме имеет место прaктически у всех женщин, а также нaличием или отсутствием асимметрии после них.

Отдельное место зaнимает и проблема коррекции формы молочных желез после лактации. Современное состояние хирургической коррекции постлaктационной инволюции молочной железы, несмотря на достигнутые успехи, не может считаться до конца решенной проблемой, поскольку остаются спорными вопросы выбора методa оперативного вмешательства при различных формах постлaктационной инволюции молочной железы. При достаточно большом количестве исследований, выполненных в аспектах данной проблематики аyгментационная мастопластика, выполняемая с применением эндопротезов, хорошо исправляет форму молочной железы, но также до конца не решено, какую из методик увеличивающей мaстопластики выбрaть в каждом конкретном случае, кaкой из видов эндопротезов предпочесть (М.В. Беляев, 1996; А.А. Копыльцов, 1998; Л.Л. Пaвлюк-Пaвлюченко, 1998 и др.). Доказано, что постлактационную инволюцию с уменьшением объёма молочной железы и с выраженным птозом невозможно корригировать только увеличивающей маммопластикой, кроме этого необходимо ещё выполнять и мастопексию, при этом отсутствует и единое мнения и об одномоментности или этапности проведения двух этих хирургических вмешательств (А. М. Боровиков 2002; Е.Б. Камповой-Полевой, С.С. Чистяков, 2006; R. Baroudi, J. R. Lewis 1976; L. Pucett, 1985). Следует признать, что имеющиеся в литературе сведения о методиках операций, включающих одномоментное проведение увеличивающей мам-мопластики и мастопексии, встречаются редко и не отражают в полной мере действия хирурга во всём диапазоне возможных клинических ситуаций. К сожалению следует признать многочисленные модификации выполнения мастопексии обусловливают не только положительные результаты, но и недостатки: ассиметрию и заметные послеоперационные рубцы, резко снижающие удовлетворенность пациентки от эстетических результатов косметической операции.

Среди прогнозируемых причин повторных оперативных вмешательств после эстетической маммопластики, помимо перечисленных выше общих факторов, включают специфическую лабильность молочной железы с точки зрения ее формы и размеров в возрастном аспекте жизни женщины, связанную с циклическими или перигравидарными физиологическими изменениями тканей, а также её анатомией и подвешенным положением. Также и собственно использование имплантов для увеличивающей маммопластики определяет зависимость результата эстетической операции от индивидуальной реакции организма женщины на инородное тело. Следует признать крайне позитивным отказ от различного рода гелей и полужидких силиконовых масс с целью коррекции формы молочной железы, вызывавших развитие у ряда женщин «силиконовых мастопатий» (L. Smith, 1999).

Перечисленные выше факторы указывают на то, что при условии успешного проведения оперативного вмешательства акцент в организации послеоперационных мероприятий должен быть сделан на коррекцию психоэмоционального состояния больной, устранение у нее дисморфофобии и сексуальных дисфункций, профилактику гормональных и обменно-метаболических нарушений.

В целом, подводя итог анализу современных научных данных об этиопатогенезе рака и доброкачественных заболеваний молочной железы, послеоперационной реабилитации данной группы маммологических больных следует признать, что результаты продолжающейся научной дискуссии до настоящего времени не однозначны. До настоящего времени четко не определены критерии объемов оперативных вмешательств при доброкачественных формах мастопатии, обсуждаются варианты послеоперационного ведения и медицинской реабилитации больных, перенесших секторальные резекции молочной железы и эстетические пластические операции.

Глава 2. Материалы и методы исследования, методы лечения

2.1 Предмет и объекты исследования

Предмет исследования составили современные научные воззрения на методологию профилактики, комплексного лечения и послеоперационной реабилитации доброкачественных заболеваний молочной железы в аспектах применения низкодозовой фармакотерапии и избранных технологий восстановительной медицины.

Объектом исследования явились женщины репродуктивного возраста с высоким риском развития мастопатии и маммологические больные с доброкачественными заболеваниями молочной железы, находившиеся на диспансерном наблюдении, проходившие лечение или послеоперационную реабилитацию в ЛПУ г. Краснодара, включавшие низкодозовую фармакотерапию и персонифицированное применение природных и преформированных лечебных физических факторов, дифференцированное в зависимости от особенностей этиопатогенеза доброкачественных заболеваний молочной железы и степени выраженности клинических проявлений мастопатии.

С целью формализации и уточнения спектра лечебно-диагностических мероприятий, осуществляемых на конкретных этапах данного исследования был разработан его дизайн, включающий аналитический, медико-статистический, клинический и описательный этапы исследования. Первый и последний этапы были посвящены критическому анализу современных научных данных, посвященных проблеме оперативного лечения нераковых бзаболеваний и состояний молочной железы, а также описанию результатов настоящего исследования. Центральное место исследования заняло изучение и систематизация неспецифических предикторов и индивидуальных факторов риска развития ДЗМЖ и осложнений оперативных вмешательств на молочной железе в ходе эстетических пластических операций; разработка и реализация персонифицированных медико-реабилитационных мероприятий, оценка их лечебно-профилактической эффективности (схема 1).

2.2 Базы исследования и единицы наблюдения

Работа выполнена в ФБГУ «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии» ФМБА России и на клинических базах ЛПУ и здравниц Краснодарского края. Для достижения цели исследования и решения поставленных задач было проведено обследование, оперативное лечение и медицинская реабилитация 540 пациенток в возрасте от 18 до 55 лет с доброкачественными заболеваниями молочной железы, а также пациенток, обратившихся для проведения эстетических пластических операций. Больные были направлены на обследование и лечение женскими консультациями г. Краснодара и Краснодарского края, а также обращались самостоятельно. Основную группу наблюдения составили 274 пациенток, контрольную - 266 женщины, группы были сходны по видам и модификациям проведенных оперативных вмешательств, а также распределению сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии, возрасту и социальному статусу, что позволило считать их репрезентативными, а результаты исследования статистически достоверными.

Медицинская послеоперационная реабилитация пациенток проводилась на базе физиотерапевтического отделения маммологической клиники «МАММЕ» г. Краснодар, МУЗ г. Краснодара «Центр восстановительной медицины и реабилитации», а также ряда санаториев федеральных курортов Краснодарского края.

Исходя из различий клинических ситуаций больные основной и контрольной групп были разделены на подгруппы (таблица 1.). Результаты обследования и цели реабилитации больных предопределили разделение основной и контрольной подгруппы в зависимости от варианта проведенного хирургического лечения и особенностей клинических проявлений заболеваний молочной железы, что обусловило различия лечебно-оздоровительных комплексов, примененных данным пациенткам на этапе послеоперационной реабилитации (таблица 2).

Таблица 1.

Распределение обследованных больных в зависимости от клинической ситуации и вида оперативного лечения.

Таблица 2.

Распределение больных основной и контрольной групп в зависимости от варианта проведенного хирургического лечения ( в %).

2.3 Методы исследования

В комплекс обследования входили: изучение анамнеза, а при повторных оперативных вмешательствах на молочных железах и катамнестических данных после проведенного хирургического лечения, наружный и внутренний осмотр половых органов, пальпаторное исследование молочных желез, их ультразвуковое исследование и маммография, гистологическое исследование материала, полученного при пункционной биопсии и после секторальной резекции молочной железы.

Пункционная биопсия проводилась пациенткам перед проведением оперативного вмешательства путем введения тонкой иглы в толщу уплотнения и аспирации через шприц частиц ткани.

Маммография проводилась с целью дифференциальной диагностики между раком и доброкачественными дисгормональными гиперплазиями молочной железы, а также для уточнения степени выраженности фиброаденоматоза. Во время исследования применялась максимальная, но безболезненная для пациентки компрессия, что наряду со снижением уровня рассеянного излучения, способствовало выравниванию плотности снимка по всему полю, улучшало геометрию за счет максимального приближения органа к пленке и предотвращало нерезкость от движений. Каждая молочная железа исследовалась в двух проекциях (под углом в 45⁰), при интерпретации результатов оценивалось количество и локализация узлов, плотность тени, форма и структура контуров, изменения в окружающих тканях (протоках, сосудах, подкожной клетчатке, коже, ареоле).

Ультразвуковое исследование молочных желез органично дополняет маммографию, успешно применяется при высокой плотности фиброзно- кистозной ткани, особенно у молодых женщин, и позволяет проводить обследование груди в течение лечения неоднократно для оценки его эффективности. Исследования производились на Philips HD 11XE, работающих в реальном времени, линейными датчиками высокой частоты (7,5 МГц) мультиформатной камеры.

Учитывая тесную связь состояния молочных желез и функциональной активности репродуктивной системы в целом, всем пациенткам проводилось расширенное гинекологическое исследование. Бимануальное исследование дополнялось эхографией малого таза, которая выполнялась на аппарате Philips HD 11XE. При выявлении сопутствующих воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) данной группе больных гинекологическое исследование дополнялось изучением состояния шейки матки, исследованием на наличие заболеваний передающихся половым путем (ЗППП), реографией сосудов малого таза. Кольпоскопическое исследование в кабинете патологии шейки матки выполняли при помощи кольпоскопа Olimpus OCS 500.

Учитывая преимущественно дисгормональный генез доброкачественных дисплазий молочных желез всех больных с узловыми формами мастопатии определяли состояние системы гипоталамо-гипофизарно-яичниковой регуляции (уровни гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ), пролактина, андрогенов (тестостерон, свободный тестостерон, дегидроэпиандростерона сульфат, 17-гидроксипрогестерон) и гормонов щитовидной железы (трийодтиронин и свободный тироксин), эстрадиола, прогестерона и кортизола. Уровень гормонов оценивался на 5-7 и 20-22 дни менструального цикла. Для гормонального исследования использовались наборы FSH IRMA, LH IRMA, PROLAKTIN IRMA (Чехия), РИО-Т4-ПГ, ИБОХ (Белорусь).

Особое внимание было уделено качеству жизни (КЖ) пациенток, которое изучалось с помощью опросника MOS SF-36 с определением физического и психологического здоровья. Всем больным производилось измерение артериального давления, ЧСС.

Учитывая важность психо-вегетативного состояния в патогенезе заболеваний молочной железы всем больным проводилось расширенное психологическое тестирование и изучение функциональной активности ВНС.

Ключевым психологическим тестом в нашем исследовании явилась методика САН (самочувстие, активность, настроение), служившая в данном исследовании для выявления самооценки испытуемых на момент обследования (которое производилось трижды - до хирургического лечения, через 3-7 дней после операции в день снятия накожных швов и через 3 месяца после операции), заключалась в ответе - выборе одного из двух противоположных состояний и характеристики его выраженности. Предлагались пары состояний типа: активный-пассивный, грустный-веселый, больной-здоровый и т.п. Каждый признак имел значение от 0 до 3 баллов. При обработке теста выбранной паре присваивалось значение от 1 до 7 в зависимости от направленности выбора, характеризующего самочувствие, активность или настроение. Значения складывались. При сумме от 150 до 210 состояние считалось компенсированным, от 120 до 90 - субкомпенсированным, а ниже 60 - декомпенсированным.

Проба Лурия с запоминанием 10 несвязанных между собой по смыслу слов и воспроизведением их после трехкратного прочтения, служила для оценки кратковременности памяти ( Карвасарский Б.Д., 1985).

Проба Шульте - Горбова проводилась в двух вариантах в виде поочередной выборки из таблицы, содержащей цифры от 1 до 25 одного или двух цветов, чисел по порядку по мере их возрастания. Результаты пробы характеризовали темпы сенсомоторных акций и особенности внимания испытуемых.

Метод Дембо - Рубинштейна для определения самооценки больных в отношении своего здоровья, умственных способностей, удовлетворенности от половой жизни и характера семейных отношений применялся в модифицированном варианте: использовалась шкала оценок от -5 до +5 баллов, итоговая оценка выдавалась в виде суммы четырех цифр (Рожнов В.Е., 1985).

Для объективизации результатов психологического обследования использовалась компьютеризированная психодиагностическая система, позволяющая оценивать профиль личности по 25 факторам и диагностировать характер нарушений психо-эмоционального состояния, уровень интенсивности и напряженности психических процессов, социальную адаптацию индивидуума (адаптированный опросник MMPI). Система содержит 257 утверждений. Компьютерный анализ анкет позволяет оценить каждый фактор по 10 бальной шкале. С помощью компьютерного анализа по программе, разработанной на кафедре акушерства и гинекологии ВГМУ, производилась оценка психоэмоционального состояния больных в виде ориентировочных заключений в виде следующих вариантов: психоэмоциональное состояние устойчивое, астено-невротический или ипохондрический синдром трех степеней выраженности (легкой, средней и выраженной).

Дополнительно, у пациенток и средними и выраженными степенями изменений психоэмоционального профиля личности в ходе психологического тестирования использовалось применение госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS и опросника депрессии Бека).

Оценка функциональной активности ЦНС осуществлялась методом электроэнцефалографии (ЭЭГ) с использованием програмно-аппаратного комплекса «Нейрон-Спектр» («Нейросовт») с оценкой частотно-амплитудных показателей альфа- и бета-ритмов, тета-колебаний в состоянии спокойного расслабленного бодроствования при закрытых глазах в затемненном помещении.

Однократное психологическое обследование каждой женщины проводилось в течение 1 дня с учетом существующих санитарных норм проведения подобных исследований (Л.Н. Собчик, 1989; М.М. Орлова, 1982).

Для определения тонуса и параметров функционирования ВНС был использован опросник Соловьевой-Вейна (А.М. Вейн, 1991) и метод спектрального анализа кардиоритма (Баевский Р.М., Берсенева А.П., 1997) с применением отечественного компьютеризированного аппаратного комплекса «Поли-Спектр» («Нейросовт», Россия).

Значимый блок способов исследования больных основной и контрольной групп составили методы клинической лабораторной диагностики, результаты которой дополняли показатели, полученные при проведении общеклинического и инструментального исследований.

В начале и по окончании лечения у обследованных женщин исследовалась периферическая кровь, по которой кроме обычной гемограммы определялись адаптационные реакции по Л.Х.Гаркави (2000).

Учитывая распространенность среди обследованных больных пациенток с обменно-метаболическими нарушениями и избыточной массой тела, части пациенток определяли индекс массы тела (ИМТ - индекс Кетле) и отношение окружности талии к окружности бедер, характеризовавшего тип ожирения (абдоминально-висцеральный или глютео-феморальный). Пациенткам с избыточной массой тела дополнительно назначалась биометрия, проводившаяся при помощи анализатора оценки баланса водных секторов организма АВС-01 «Медасс» с программным обеспечением по ТУ 9441-003-33682701-97 (Рег.удост. МЗ РФ № ФСР 2007/01219 от 26.11.2007; ЗАО Нучно-техн. Центр 2МЕДАСС», Россия). В ходе данного исследования проводилась биометрическая оценка состава тела (биоимпедансный анализ) с определением ИМТ, жировой массы, нормированной по росту, тощей массы, активной клеточной массы, доли активной клеточной массы, скелетно-мышечной массы, удельного основного обмена (ккал/кв.м./сут) и основного обмена (ккал./сут.), общей жидкости, внеклеточной жидкости с итоговой классификацией по проценту жировой массы.

Учитывая высокий процент среди обследованных больных с повышенной массой тела для выявления метаболического синдрома проводилось биохимическое исследование, которое включало стандартный пероральный тест толерантности к глюкозе, определение общего белка, печеночных ферментов, показателей липидограммы (общий холестерин (ОХС), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), триглицериды (ТГ), по стандартным методикам, утвержденным МЗ и СР РФ.

Изучение состояния процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и ответных реакций в системе антиоксидантной защиты (АОЗ) проводили, исходя из концентрации общих липидов; уровня малонового диальдегида липидов и эритроцитов; показателей концентраций диеновых конъюгатов, церулоплазмина, супероксиддисмутазы и каталазы.

Иммунологические исследования проводили по показателям первого уровня с определением абсолютного и относительного (в процентах) количества Т- и В-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, иммуноглобулинов класса G, А, М, с оценкой иммуно-регуляторного индекса (ИРИ).

При наличие показаний пациентки были проконсультированы эндокринологом, терапевтом, окулистом, невропатологом, диетологом, с которыми согласовывался план лечебных мероприятий на санаторно-курортном этапе лечения.

С целью решения задач исследования - для анализа предикторов заболевания и выявления факторов риска ранних и отсроченных осложнений дополнительно было проанализировано 1485 историй болезни пациенток с узловыми формами мастопатии и ДЗМЖ, подвергнутых оперативному лечению в различных ЛПУ Краснодарского края.

Статистическую обработку данного материала осуществляли с использованием пакета программ «Statistika for Windows 6,0», при анализе таблиц сопряженности признаков оценивались значения статистики Пирсона, число степеней свободы, достигнутый уровень значимости (р). Взаимосвязи между показателями изучаемых групп оценивали с помощью корреляционного анализа Спирмена. Различия считались достоверными при p<0,05. В ходе математического анализа был использован модифицированный метод Байеса. Каждому из анализируемых факторов, выбор которых был продиктован имеющимися в литературе данными (возраст, репродуктивный анамнез, сопутствующие гинекологические и экстрагенитальные заболевания, масса тела и пр.), а также имевшимися у нас к началу исследования клиническими наработками (результаты исходов тех или иных вариаций оперативных вмешательств), в ходе математической обработки присваивался свой весовой индекс - К, представляющий собой отношение максимальной интенсивности показателя к минимальной внутренней градации каждой группы факторов. Также для каждого показателя был рассчитан нормированный интенсивный показатель - НИП, представляющий собой отношение частоты оперативных вмешательств (секторальная резекция или эстетическая пластическая операция), произведенных на фоне наличии конкретного фактора, к частоте этого показателя для всей группы. Так как каждый показатель имел свой вес, был введен дополнительный - прогностический коэффициент - Р, который был равен произведению НИП на “вес” исследуемого фактора.

С целью персонификации результатов полученного анамнестического или катамнестического исследований, на конечном этапе у больных основной группы наблюдения и пациенток из контрольной группы, вынужденных прибегнуть к повторному хирургическому лечению в нашей клинике, информация уточнялась с использованием данных индивидуального клинического, инструментального и лабораторного обследований.

Обследование пациенток групп наблюдения проводились с учетом фазы менструального цикла женщины. Состояние больных изучалось в трех точках исследования (предоперационный и ранний послеоперационный период, после 1 и 2 этапа реабилитации): пациентки основной группы проходили комплексное многофакторное исследование при поступлении в клинику, после завершения этапа ранней послеоперационной реабилитации и через 1 год после хирургического лечения, в течение которого они выполняли комплекс врачебных назначений, преимущественно включавший применение низкодозовой фармакотерапии и технологий восстановительной медицины, что по своей сути представляло отсроченный этап реабилитационных мероприятий. Клиническое состояние пациенток контрольной группы оценивалось до оперативного вмешательства и повторно изучалось через год после оперативного лечения. Применяя разработанную прогностический алгоритм нами оценивались изменения выраженности (прогностический коэффициент) факторов риска и вычислялась индивидуальная степень и группа риска в отдаленном послеоперационном периоде.

При статистической обработке данных наряду с другими математическим инструментами использовался пакет программ STATISTICA for Windows 5.0 Stat-Soft, включавший расчет средних значений и их ошибок с определением достоверности различий по t-критерию Стьюдента.

2.4 Методы лечения больных

Исходя из цели и задач исследования нами был сформирован алгоритм послеоперационной реабилитации маммологических больных (схема 2), основным сущностным наполнением которого явились дифференцированные подходы к выбору методов лечебно-оздоровительного воздействия на раннем и отсроченном этапах реабилитации, обусловленные различием выраженности предикторов развития и прогрессирования ДЗМЖ, индивидуальными особенностями клинического течения мастопатии, сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологией, возрастом больных, особенностями реализации репродуктивной функции, а у пациенток, которым были произведены эстетические пластические операции, и особенностями хирургической техники.

Говоря о последних необходимо отметить ряд существенных отличий в спектре предикторов формирования у них патологии молочных желез, риске послеоперационных осложнений, показаниях к проведению повторных оперативных вмешательств и соответственно направленности медицинских реабилитационных мероприятий по сравнению с пациентками, уже страдающими мастопатиями. Однако, как показало наше исследование, среди предикторов развития послеоперационных осложнений у пациенток, перенесших эстетические пластические операции на молочных железах, наряду с ятрогенными факторами, важное значение имеют неблагоприятные изменения психоэмоционального профиля личности (преимущественно дисморфофобического плана), обусловленные индивидуальными особенностями межличностного взаимодействия и социальной коммуникации, и системные патогенетические механизмы (изменения функциональной активности ВНС, снижение уровня адаптационных реакций гомеостаза, извращение иммунного статуса, нарушение компонентов спектра биохимических процессов, активация ПОЛ), родственные с факторами риска развития таких гормонозависимых заболеваний репродуктивной системы, как мастопатия, эндометриоз и миома матки, что в целом обусловливает необходимость длительного наблюдения данной группы маммологических больных в специализированных ЛПУ акушерско-гинекологического профиля. При этом необходимо отметить, что и такие первичные показания для проведения эстетических маммологических операций, как: гипоплазия молочных желез, часто ассоциированная с их ассиметрией; постлактационная гипотрофия, - тесно взаимосвязаны с уровнем эстрогенов, характером кровообращения и микроциркуляции, вегетативной регуляцией и другими аспектами гомеостатических процессов в женском организме, что по сути наличие стигм нарушенного развития и постгравидарного функционирования молочных желез является подтверждением «системного неблагополучия» регуляции гомеостаза в женском организме. Данный факт обусловливает необходимость проведения послеоперационной реабилитации данных пациенток, алгоритм формирования спектра мероприятий которой может быть схож с послеоперационной реабилитацией больных с ДЗМЖ.