Персонифицированное применение технологий восстановительной медицины в послеоперационной реабилитации маммологических больных

Рекомендуя нашим пациенткам изменения их пищевого рациона мы исходили из того, что даже для банального снижения массы тела не достаточно ограничить суточный каллораж пищи, но необходимо принципиально перестроить совокупность потребляемых продуктов. С этой целью, основываясь также и на рекомендациях Американского онкологического общества, мы преимущественно акцентировали внимание на необходимости увеличения доли потребления свежих овощах и фруктах, салатах, зелени, сухофруктах, зерновых (рисе и гречке, учитывая их микробиотическое воздействие на организм), крестоцветных (основанием для назначения которых являлся высокий уровень содержания в них индол-3-карбинола), повышенного содержания жидкости (в том числе и за счет натуральных лечебных и столовых минеральных вод, богатых микроэлементами, в том числе и галогенового ряда). Включение питьевых режимов приема натуральных минеральных вод выступало в качестве одного из ведущих ингредиентов реабилитационного курса в связи с многообразием саногенетических эффектов данного вида бальнеотерапии.

Положительные изменения в течении основного заболевания - диффузной мастопатии, на фоне проведения реабилитационных мероприятий имели место у 84,7% больных. Пациентки отметили практически полную редукцию болевого синдрома, уменьшение степени набухания молочных желез и циклической масталгии в предменструальный период, при этом ультразвуковое исследование показало снижение степени выраженности фиброаденоматоза молочных желез до 2 - 3 балла по шкале Л.Н.Сидоренко в 72,4% случаев, а до 1 - 2 баллов у 15,5% больных.

Необходимо отметить, что психоэмоциональное состояние пролеченных пациенток основной группы значительно улучшилось по сравнению с дооперационным и ранним послеоперационным периодом. Психологические пробы показали повышение темпа сенсомоторных реакций на 79,4%, нормальный уровень кратковременной памяти был зафиксирован у 87,5% больных, существенно возрос и уровень самооценки женщин. Результаты теста САН указывали на то, что компенсированное состояние было диагностировано в 59,8% случаев, что почти в 2 раза больше, чем до начала курса реабилитации: его интегративная оценка повысилась с 154,2+16,7 до 194,0+11,5 баллов (p<0,01). Проведенный тест ПДО показал снижение степени донозологических психоэмоциональных изменений почти в 3 раза, более чем в 2,5 раза уменьшилась частота средних и выраженных форм астено-невротического и ипохондрического синдромов.

Результаты кардиоинтервалографии указывали на позитивную динамику волновой структуры вегетативной регуляции: анализ их динамики на протяжении менструального цикла позволил выявить преобладание адренергических влияний во II фазе у 75,5% основной группы, что проявилось в виде снижения мощности быстрых волн с 523,3+11,5 до 437,5+943, на фоне роста мощности медленных с 217,3+02 до 241,5+12,4 и очень медленных с 418,0+12,4 до 607,4+12,4 (p<0,05).

Вегетативная реактивность и обеспечение деятельности соответствовали возрастным нормам у 62,5% больных. Рефлекторная диагностика выявила приближение показателей активности аккупунктурных каналов к границам нормы в 82,5 % случаев, незначительное преобладание “яньских” меридианов во II фазе менструального цикла, что может быть связано с физиологическим усилением в этот период адренергических влияний.

Позитивная коррекция показателей психо-вегетативного тонуса обеспечила и рост показателей качества жизни - PCS в среднем составил 47,3+1,2, а MCS - 41,7+2,4 балла (p<0,05).

Проведенное лабораторно-инструментальное исследование подтверждало позитивную динамику клинического состояния больных. Интегративная оценка состояния защитно-приспособительных механизмов гомеостаза по методу Гаркави выявила повышение уровней реактивности и количества полноценных реакций, среди которых у 72,4% обследованных преобладали реакции повышенной активации. Реабилитационный курс восстановительного лечения оказал позитивное воздействие на гормональный фон пациенток основной группы, у которых в отличие от контрольной группы в 62,7% случаев отмечалось повышение уровня прогестерона до нормальных значений, овуляторные менструальные циклы отмечались в 71,8% случаев. При этом отмечалось восстановление концентрации в сыворотке крови свободного тироксина в пределах медианы нормальных значений у 86,5% пациенток основной группы (p<0,05).

Персонифицированное применение преформированных физических факторов, фито- и диетотерапии оказало позитивное воздействие на обменно-метаболические и иммунологические показатели. В когорте пациенток, имевших до оперативного лечения повышенную массу тела и отметивших ее снижение уже на этапе ранней послеоперационной реабилитации, нормализация ИМТ была отмечена в 57,4% случаев, а у 81,5% обследованных улучшились показатели углеводного обмена. Анализ динамики характера липидограммы указывал на то, что в 83,6% случаев снижался уровень общего холестерина и триглицеридов, при этом отмечалось повышение концентраций ЛПВП и снижение уровня ЛПВП. Достоверно снижалась и доля пациенток с явлениями диспротеинемии, составив к окончанию курса реабилитации в основной группе только 17,4% против 65,6% в соответствующей контрольной подгруппе наблюдения.

Позитивные изменения наблюдались и в системе перекисного окисления липидов: у всех больных снижалась активность ПОЛ, верифицируемая нами по уровню малоновых деальдегидов липидов и эритроцитов, диеновых коньюгатов, что происходило на фоне оптимизации состояния АОС, проявлявшемся снижением концентрации каталазы, супероксиддисмутазы и нормализацией уровня церулоплазмина.

Изучение иммунологического фона указывало на то, что участи больных с имевшимися неблагоприятными иммунологическими сдвигами преимущественно обусловленными гинекологическими заболеваниями у женщин репродуктивного возраста или экстрагенитальными заболеваниями у женщин переменопаузального и климактерического возраста) отмечалась статистически достоверная нормализация соотношения субпопуляций Т- и В-лимфоцитов, обеспечившая итоговые значения иммунно-регуляторного коэффициента на уровне 1,31+0,07 (p<0.05).

В целом, можно констатировать высокую эффективность двухэтапного метода медицинской реабилитации больных после секторальной резекции молочных желез при ДЗМЖ, отмечая при этом его саногенетическую направленность, простоту применения (обусловливающую медико-экономическую значимость), отсутствие осложнений и побочных действий.

В целом применение избранных технологий восстановительной медицины обеспечило улучшение клинического состояния у 67,7% пациенток в основной и у 43,7% больных в контрольной группе исследования, при этом количество снятых с диспансерного учета женщин в основной группе в 3 раза превышало данный показатель в контрольной группе (таблица 34). Последнее позволяет говорить о достаточной лечебно-профилактической эффективности применения технологий восстановительной медицины в послеоперационной реабилитации маммологических больных.

Таблица 34.

Лечебно-профилактическая эффективность предложенного комплекса восстановительного лечения в послеоперационном периоде.

Группы наблюдения	Динамика клинического состояния после курса восстановительного лечения у постоянных жителей курорта Сочи, состоявшие под диспансерным наблюдением в местных ЛПУ после оперативного лечения ЖКБ, p<0,05.
	Сняты с диспансерного учета	Значительное улучшение	Улучшение	Без положительной динамики.
Основная группа	37,4%	25,2%	42,2%	32,3%
Контрольная группа	12,5%	7,9%	35,8%	56,3%

5.2 Методологические аспекты маммопластики: послеоперационная медико-психологическая реабилитация, клинические исходы и качество жизни

Обсуждая вопросы, связанные с проведением эстетических пластических операций и необходимостью, а также вариантами послеоперационной медицинской реабилитации, необходимо дифференцировать ряд наиболее распространенных послеоперационных осложнений.

Говоря об осложнениях впервые произведенных операций необходимо упомянуть такие ранние послеоперационные осложнения, как затяжное и отсроченное заживление раны, в том числе и заживление определенных участков послеоперационного шва вторичным натяжением, инфекционно-воспалительные осложнения, формирование гематомы или серомы, лигатурные абсцессы, расхождение швов, а в отдельных более тяжелых случаях и некроз ареолы и соска, формирование свищей (иногда гнойных) , а также снижение тактильной чувствительности зоны ареолы и соска.

Среди наиболее частых отсроченных осложнений мы хотели бы отметить образование грубых рубцов, интракапсулярной контрактуры и возникновение ассиметрии молочных желез, в том числе как за счет вторичного птоза, так и дислокации эндопротеза.

Перечисленные выше ранние послеоперационные осложнения как правило связаны с модификацией оперативного вмешательства, опытом хирурга, и отчасти с индивидуальными особенностями защитно-приспособительных механизмов гомеостаза, обусловливающих полноценность иммунного ответа и способностей тканей к репарации. Проблема же профилактики образования «грубых» рубцов, являющаяся одной из основных проблем в пластической эстетической хирургии, обусловлена тем, что именно псевдоинтактный характер зоны оперативного вмешательства является целью косметического лечения. Согласно данным патоморфологических исследований, процесс рубцевания относится к неполной регенерации при заживлении ран первичным натяжением, когда образование рубца идет путем организации содержимого раневого канала и молодая соединительная ткань в виде фибробластических тяжей образуется в первые дни заживления, а в дальнейшем преобладание клеточных элементов сменяется образованием преколлагеновых волокон, дающих начало коллагеновым. И хотя при уплотнении образовавшийся рубец, как правило, не выступает за пределы раны, тем не менее в большом числе случаев существует вероятность возникновения широкого и гипертрофического рубца.

При мастопексии формирование широких или гипертрофических рубцов обусловлено техническими особенностями оперативного вмешательства (протяженность и форма разреза). Учитывая, что наиболее часто в практике пластических хирургов используется разрез в виде перевернутой буквы Т, причинами формирования «мощных» рубцов является расположение швов перпендикулярно или под углом к "силовым" линиям кожи. Также склонны к гипертрофии и рубцы, расположенные вблизи грудины. При этих локализациях хирургических разрезов применение сверхпрочного нерассасывающего инертного материала не в состоянии предупредить растяжение рубцов вокруг ареолы и вертикальных рубцов, идущих книзу от нее к субмаммарной складке, что может быть объяснено тем, что без наложения с натяжением шва на вертикально расположенную рану получение удовлетворительного эстетического результата крайне проблематично. Образование гипертрофического рубца также связано и с индивидуальными особенностями реакции соединительной ткани на травму, как и крайняя степень ее реакции - келлоидоз. Учитывая достаточно молодой возраст больных и зачастую отсутствие у них в анамнезе серьезных хирургических вмешательств, возникновение гипертрофических или келоидных рубцов в ряде случаев не достаточно хорошо предсказуемо.

Обсуждая проблему формирования контрактуры вокруг установленного протеза, необходимо понимать, что данный процесс по своей сути является биологически детерминированным. В связи с этим капсулярный фиброз можно считать нормальным прогнозируемым явлением, в ходе которого происходит сокращение, уплотнение и утолщение фиброзной ткани капсулы, обусловливающее сдавление эндопротеза, уплотнение и деформацию тканей молочных желез, что значимо ухудшает результаты эндонротезирования. Формирование капсулярной контрактуры происходит в течение 1-7 лет, при этом факт её образования в течение 1 года наиболее тревожен, так как именно в эти сроки происходит первичное формирование капсулы вокруг имплантата, компенсируются различного рода изменения в ткани молочной железы, обусловленные хирургическим вмешательством и определяется окончательная форма молочной железы после операции. Причинами, приводящими к формированию контрактуры могут явиться травматичная оперативная техника, нагноение раны, формирование гематомы или несоразмерность формируемой полости величине протеза (Wang L, Qiao Q. Luan J., 2000; KjofJer K, Hofmich LR, 2001). Возникновение капсулярной контрактуры и/или птоза молочных желез в более поздние сроки после операции может быть связано с гормонозависимыми или физиологическими изменениями тканей молочной железы в процессе и после беременности, родов и кормления грудью, а также механическими (в том числе и гравитационными) факторами (перенебрежение больной необходимостью ношения бюстгалтера, нерациональный режим двигательной активности или травма молочной железы).

Для профилактики образования гематомы или серомы могут быть использованы дренажи, также с целью профилактики образования деформирующей капсулы традиционно рекомендуется использование компрессионного бюстгальтера в течение 1,5 месяцев после операции (считаем недостаточным его применение менее этого срока, как и скоропалительное восстановление активного двигательного режима женщины). Применение антибактериальной терапии (в виде антибиотиков широкого спектра действия) интраоперационно и в течение 7 дней после операции является достаточно надежным способом профилактики инфекционно-воспалительных осложнений. Однозначно подготавливаемая полость должна соответствовать размеру импланта, чтобы исключить избыточное натяжение тканей и связанные с этим неблагоприятные изменения в области послеоперационных швов.

Формирование ассиметрии молочных желез (уровни расположения субмаммарной складки и сосков, векторы направленности последних, визуальные объемы молочных желез и т.п.) является одним из наиболее неприемлимых отсроченных осложнений, поскольку частично сводит на нет эффекты пластических операций, поскольку именно итоговый результат мастопексии и редукционной маммопластики во многом определяется наличием или отсутствием асимметрии молочных желез в отдаленном периоде, хотя в норме более или менее выраженная ассиметрия имеет место практически у всех женщин, что подтверждается мнением отечественных и зарубежных исследователей (М.В. Беляев, 1996; И.А. Фришберг И. А., 1997; А.А. Копыльцов, 1998; Jose Juri, 1989; А. Агасо, 1991; Arnleto Gliosci, 1994).

Анализ лечебно-профилактической эффективности и итоговой эстетической приемлемости результатов проведенных нами операций позволяет констатировать, что с целью профилактики ранних и отсроченных послеоперационных осложнений целесообразно следование приводимому ниже алгоритму. Для профилактики гнойных осложнений интраоперационно и в течение 7 суток после операции должны быть использованы антибактериальные препараты широкого спектра действия, желательно с сопутствующими эффектами, направленными на предотвращение антибиотикорезистентности и перекрытия спектра анаэробных бактериальных агентов. С целью профилактики образования грубых послеоперационных швов и капсулярной контрактуры необходимо проводить профилактику образования гематомы (тщательный гемостаз во время операции, достаточный режим дренирования области операции), интраоперационное формирование достаточного объема кармана для установки имплантата, использование качественных современных имплантатов, использование компрессионного белья в течение 6 недель.

Обсуждая причины, обусловливающие повторные пластические операции, необходимо отметить, что наибольшую их часть составляют ранние и отсроченные осложнения впервые произведенных операций. И хотя мы отметили многие из них выше, анализируя достоинства и недостатки различных методик эстетических хирургических вмешательств на молочных железах следует дополнительно отметить, что сочетание одномоментной мастопексии и эндопротезирования молочных желез, достоверно увеличивает вероятность послеоперационных проблем, требующих повторных корригирующих операций, за счет кумуляции факторов риска: собственно имплант способствует дополнительному натяжению тканей, приводящему как к простому растяжению рубца, так и к некрозу кожи, сосковоареолярного комплекса или ткани молочной железы с инфицированием и потерей имплантата, а необходимость коррекции периареолярных рубцов также остается достаточно высокой.

К причинам повторных корригирующих операций после выполнения редукционной маммопластики, обеспечивающей достаточно высокую степень удовлетворенности пациенток в отдаленном периоде с точки зрения размеров и формы молочной железы, следует в первую очередь отнести вторичный птоз, обусловленный снижением массы тела женщины, однако при этом длина и ширина рубцов, связанные с объемом резекции, также вносят свой негативный вклад в общую эффективность оперативных вмешательств.

В целом, комплексный анализ выполненных нами повторных операций указывает на то, что их основная причина обусловлена неудовлетворительными результатами эндопротезирования, в том числе и образованием капсулярной контрактуры, на устранение которой и была более чем в 70% случаев ориентирована использованная хирургическая техника.

В связи с этим реэндопротезирование молочных желез является наиболее частой повторно выполняющейся операцией, при этом ликвидация капсулярной контрактуры и птоза являются ее основными задачами. К сожалению, необходимо признать, что хотя более чем в 95,3% случаев непосредственные результаты повторных операций были вполне удовлетворительными, в отсутствии этапной преемственной послеоперационной медицинской реабилитации отдаленные результаты характеризовались определенным количеством (24,7% случаев) неудовлетворительных с эстетических позиций исходами, что обусловливает необходимость дальнейшего совершенствования методологии подготовки пациентки к операции и оптимизации собственно хирургического вмешательства. При этом проведение персонифицированных реабилитационных мероприятий обеспечило снижение их частоты в 3,7 раза.

Сравнительный анализ эффективности проведенных нами эстетических пластических операций неоспоримо указывает на то, что применяемые способы коррекции инволюции и мастоптоза - аугментационная мастопластика, включающая в себя ретромаммарную имплантацию эндопротеза (отличающего текстурированнной поверхностью оболочки и наполнением высококогезивным гелем) и заднюю верхнюю ретромаммарную мастопексию, а также проведение периареолярной мастопексии, сочетающей кожную и железистую фиксацию тканей молочной железы, позволяют снизить количество осложнений по сравнению с традиционными методами оперативного лечения практически в два раза. Данная методика позволяет добиться более стойкого эстетического эффекта, сохранности физиологических свойств молочных желёз и оставляет фактически малозаметные послеоперационные рубцы по сравнению с изученными нами случаями проведения эстетических пластических операций при данных показаниях в других клиниках. При этом данная методика аугментационной мастопластики, обеспечивающая восполнение объёма и максимальное восстановление формы молочных желёз, в отличие от прочих методов обеспечивает и снижение риска формирования в отдаленном периоде капсулярной контрактуры.

Применение в раннем послеоперационном периоде избранной нами методики эндоэкологической реабилитации обеспечивает статистически достоверное снижение инфекционных осложнений, ускоряет темпы у повышает качество заживления послеоперационных швов, способствует ускорению темпов уменьшения отека тканей молочной железы, фактически полностью предотвращая послеоперационные осложнения. Проводимая с пациентками в клинике рациональная психотерапия, выполнение ими по месту жительства рекомендаций, направленных на коррекцию психоэмоционального состояния (занятия аутогенной тренировкой, йогой, плавное наращивание режима двигательной активности и физической нагрузки в период через 2 месяца после операции) обеспечивают физиологические темпы восстановления психо-вегетативного статуса и защитно-приспособительных механизмов гомеостаза. Дополнение этих мероприятий сеансами НГТ и ТЭС, в особенности в санаторно-курортных условиях на фоне стандартного восстановительного лечения, обеспечивает пролонгацию лечебно-профилактического воздействия, способствует развитию саногенетических эффектов, характерных для использования данных методов аппаратной физиотерапии, стимулярует защитно-приспособительные механизмы гомеостаза, способствует повышению уровня психоэмоционального состояния, снижает частоту отсроченных послеоперационных осложнений в 3,7 раза, и в целом, существенно повышает качество жизни женщин и уровень их социальной адаптации.

Заключение

Подводя итог проведенного исследования необходимо констатировать, что маммологические больные с нераковыми заболеваниями молочной железы представляют собой достаточно сложный контингент, для которого характерна выраженная диссеминация предикторов развития различных общесоматических и гинекологических заболеваний и факторов риска развития РМЖ.

Не смотря на кажущееся отсутствие клинически выраженных заболеваний, позволяющее относить женщин обращающихся для проведения эстетических пластических операций, у них также выявляется достаточно широкий спектр донозологических неблагоприятных изменений гомеостаза, обусловливающий показания для проведения спектра лечебно-профилактических мероприятий с использованием технологий восстановительной медицины. Необходимость коррегирующего комплесного (хирургического и восстановительного) лечения у данных пациенток обусловлена как субъективными факторами, мотивирующими женщину на эстетическую пластику молочных желез, так и объективными изменениями, связанными с постлактационной гипотрофией, птозом, врожденными дефектами и ассиметрией груди, функциональными изменениями тканей молочных желез при сопутствующих экстрагенитальных (гипотиреоз, тиреотоксикоз, заболевания ЖКТ, сопровождающиеся гепатопатиями) и гинекологических (гипо- и гиперэстрогения, гипопрогестеронемия, гиперандрогения и пр.) заболеваниях и патологических синдромах.

Актуальным вопросом является и проведение эстетических пластических операций с эндопротезированием у женщин с узловыми формами мастопатии после обширного удаления патологически измененной железистой ткани. На наш взгляд вполне логично противопоставить многократно повторяющимся секторальным резекциям у больных с ДЗМЖ (сопровождающимся подчас крайне неудовлетворительными с эстетической точки зрения результатами) тотальное удаление железистой ткани (подкожную мастэктомию) с последующим замещением сформировавшейся полости имплантом. Данный подход безусловно не может быть использован во всех случаях: необходим учет возраста женщины; её репродуктивных планов и соответствующей возможности полноценной лактации после родов; реальной степени риска рецидивирования конкретных локализованных форм фиброаденоматоза. Однако для части пациенток, в частности уже реализовавших свои репродуктивные планы, данный методологический подход мог бы быть методом выбора и реальной первичной профилактики РМЖ.

В этой связи рационален персонифицированный анализ степени риска прогрессирования фиброаденоматоза молочных желез. Проведенный нами анализ указывает на широкую распространенность предикторов маммологической патологии в популяции женщин - жительниц Краснодарского края. Их индивидуализированная верификация обусловливает необходимость синдромно-патогенетической коррекции выявленных донозологических состояний, основой которой по праву может явиться методологический инструментарий восстановительной медицины. Динамическая оценка степени риска развития и прогрессирования ДЗМЖ, предложенная в настоящем научном исследовании, на фоне динамического наблюдения или активного оздоровления, профилактики и восстановительного лечения, может явиться базовой основой для принятия решения о необходимости оперативного лечения и его объемах.

По нашему мнению, преимущественно немедикаментозное, патогенетически обусловленное лечение, основанное на применении технологий восстановительной медицины, способно минимизировать полифармакопрогнозию, характерную для современного этапа лечения маммологических больных в России. Доказательством этому служит достаточно высокая лечебно-профилактическая эффективность этапеного применения эндоэкологической реабилитации, дието- и психотерапии, КВЧ-терапии на БАТ акупунктуры, нормобарической гипокситерапии и транскраниальной электронейростимуляции в ходе послеоперационной медицинской реабилитации маммологических больных. Результаты исследования убедительно доказывают отсутствие побочных и неблагоприятных эффектов на фоне применения данных методов, их хорошую переносимость и высокий уровень комплаентности у больных, стабильные и пролонгированные результаты лечебных воздействией. Суммация последних обеспечивает статистически достоверно более высокий уровень качества жизни данных пациенток, базирующийся на достигнутых в ходе медико-реабилитационных мероприятий физиологических параметрах психо-вегетативных, иммунологических и биохимических показателей.

Важным аспектом, доказывающим актуальность применения технологий восстановительной медицины с выраженным саногенетическим эффектом, является и их позитивное системное воздействие на различные звенья гомеостаза, стимуляция защитно-приспособительных механизмов, повышение неспецифической реактивности организма. Учитывая достаточно высокую частоту заболеваний ЖКТ у обследованных больных следует признать адекватной нашу попытку коррекции пищевого рациона и стереотипа пищевого поведения у данных женщин. В связи с тесной вовлеченность психо-вегетативной сферы в процессы регуляции обмена веществ и определенной степенью субъективных стрессорных влияний диетотерапии, на ее фоне можно считать показанным проведение рациональной психотерапии или физиотерапевтических процедур, оказывающих гармонизирующее и стабилизирующее воздействие на психоэмоциональную сферу (транскраниальная электронейростимуляция и гипокситерапия).

Таким образом, следует признать актуальным проведение этапной, преемственной, персонифицированной послеоперационной реабилитации маммологическим больным с нераковыми заболеваниями, а использование при этом технологий восстановительной медицины достаточно эффективным и медико-экономически оправданным.

Выводы

1. Анализ клинического течения доброкачественных заболеваний молочной железы, спектра сопутствующей экстрагенитальной и гинекологической патологии, диссеминации донозологических состояний и синдромов у женщин, постоянно проживающих в Краснодарском крае, указывает на ведущую роль таких потенциально предотвратимых факторов риска прогрессирования и малигнизации фиброаденоматоза молочных желез, как обусловленных хроническим психоэмоциональным стрессом нарушений психо-вегетативного статуса; обменно-метаболических и гормональных нарушений, связанных с эндокринными и гинекологическими заболеваниями (94,8% случаев); негативных проявлений последствий вредных привычек и воздействия ряда экологических факторов (62,4% случаев).

2. Для больных с узловыми формами мастопатии в 82,8% случаев характерны неблагоприятные изменения психо-эмоционального профиля личности, в 94,7% случаев - нарушения вегетативного обеспечения деятельности, в 52,4% случаев - дисбаланс тиреоидных и яичниковых гормонов, в 43,7% случаев - снижение иммунитета и в 46,7% случаев - дислипидемия различной степени выраженности, что в целом формирует взаимосвязанный комплекс психо-нейро-эндокринных, иммунных и метаболических нарушений, обусловливающий высокую частоту прогрессирования ДЗМЖ и повторных случаев формирования локализованных форм фиброаденоматоза у больных перенесших секторальную резекцию молочной железы.

3. Среди предикторов развития послеоперационных осложнений у пациенток, перенесших эстетические пластические операции на молочных железах, наряду с ятрогенными факторами, важное значение имеют неблагоприятные изменения психоэмоционального профиля личности, обусловленные индивидуальными особенностями межличностного взаимодействия и социальной коммуникации, и патогенетические механизмы, родственные с факторами риска развития таких гормонозависимых заболеваний репродуктивной системы, как мастопатия, эндометриоз и миома матки, что в целом обусловливает необходимость длительного наблюдения данной группы маммологических больных в специализированных ЛПУ акушерско-гинекологического профиля.

4. Персонифицированное применение низкодозовой фармакотерапии и питьевых режимов приема натуральных минеральных вод в рамках проведения курса эндоэкологической реабилитации, а также нормобарической гипокситерапии и транскраниальной электронейростимуляции с целью коррекции нейро-эндокринных, иммунологических и психо-вегетативных нарушений в комплексной послеоперационной реабилитации маммологических больных обеспечивает восстановление физиологических показателей овариально-менструального цикла у 71,8% больных, обусловливающее повышение уровня прогестерона до 31,2+3,56 нмоль/л (p<0,05) у женщин репродуктивного возраста; способствует стойкому снижению пролактина и восстановлению функциональной активности щитовидной железы; корректирует абсолютное количество и соотношение Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций; снижает активность ПОЛ и оптимизирует функционирование гепатобилиарной системы, участвующей в метаболизме эстрогенов.

5. Персонифицированное использование технологий восстановительной медицины в послеоперационной реабилитации маммологических больных профилактирует прогрессирование диффузных форм мастопатии, позволяя снизить на 64,7% частоту повторного формирования очагов локализованного фиброаденоматоза; улучшает общее клиническое состояние, за счет профилактики или снижения частоты обострения экстрагенитальных и гинекологических заболеваний в 2,43 раза, и на 47,4% повышает качество жизни женщин после проведения курса медико-реабилитационных мероприятий по сравнению с пациентками, находящимися под традиционно осуществляемым диспансерным наблюдением.

Практические рекомендации

Рекомендуется довести до сведения руководителей департаментов здравоохранения субъектов Федерации и руководителей профильных ЛПУ сведения о высокой лечебно-профилактической эффективности послеоперационной медицинской реабилитации маммологических больных. Комплексное обследование маммологических больных наряду с классическим исследованием репродуктивной системы (органов малого таза и молочных желез) должно включать расширенную клинико-лабораторную диагностику донозологических синдромов, отражающих функциональное состояние психо-вегетативного статуса, эндокринной системы (гипофизарных, яичниковы, тиреоидных и надпочечниковых гормонов) и органов желудочно-кишечного тракта. Синдромально-ориентированная восстановительная коррекция является неотъемлемым компонентом системного оздоровления, послеоперационной медицинской реабилитации и профилактики прогрессирования фиброаденоматоза молочных желез. Наиболее целесообразной является тактика этапной послеоперационной реабилитации, которая может проводиться на базе ЛПУ и санаторно-курортных учреждений, включая активное персонифицированное применение природных и преформированных физических лечебных факторов (йодобромной бальнеотерапии, питьевых режимов приема лечебных минеральных вод, современных методов аппаратной физиотерапии - транскраниальной электронейростимуляции, озоно- и КВЧ-терапии, нормобарической гипокситерапии).

Применение в раннем послеоперационном периоде избранной нами методики эндоэкологической реабилитации, основанной на комбинированной низкодозовой фармакотерапии и питьевых режимах приема натуральных лечебных минеральных вод курортно-рекреационых зон Кубани, обеспечивает статистически достоверное снижение послеоперационных осложнений. Проводимая с пациентками в клинике рациональная психотерапия, выполнение ими по месту жительства рекомендаций, направленных на коррекцию психоэмоционального состояния (занятия аутогенной тренировкой, йогой, плавное наращивание режима двигательной активности и физической нагрузки в период через 2 месяца после операции) обеспечивают физиологические темпы восстановления психо-вегетативного статуса и защитно-приспособительных механизмов гомеостаза. Дополнение этих мероприятий сеансами нормобарической гипокситерапии и транскраниальной электронейростимуляции, в особенности в санаторно-курортных условиях на фоне стандартного восстановительного лечения, обеспечивает пролонгацию лечебно-профилактического воздействия, способствует развитию саногенетических эффектов, характерных для использования данных методов аппаратной физиотерапии, стимулирует защитно-приспособительные механизмы гомеостаза, способствует повышению уровня психоэмоционального состояния, снижает частоту отсроченных послеоперационных осложнений в 3,7 раза, и в целом, существенно повышает качество жизни женщин и уровень их социальной адаптации.

При организации реабилитационных медицинских мероприятий целесообразен учет психо-вегетативного статуса больных, сопутствующих экстрагенитальных заболеваний (транзиторная гиперпролактинемия, дисфункция щитовидной железы, патология органов гепатопанкреатодуоденальной зоны) и состояния нейро-эндокринной регуляции репродуктивной системы (в аспектах сопутствующих гормонозависимых гинекологических заболеваний и индивидуальных особенностей гормонального фона).

Назначаемая в раннем послеоперационном периоде эндоэкологическая реабилитация может включать: назначение ферментных препаратов, энтеросорбентов, витаминов и пробиотиков, иммуностимулирующих и лимфотропных средств ( вобензим 5т 3р/д за 40 мин до еды, одестон 2т 3р/д за 10 мин до еды, аскорутин 2т 3р/д, Нарине-Форте 1 ст.л. 3р/д, эссенциале 2 капс. 3р/д или 1 капс 5р/д, энтеросгель-паста 1ст. л. 2р/д через 1,5 ч после еды, галавит (Тимоген 1,0 в/м через день №10, чередуя с алоэ 2,0 в/м №10), генферон 1 млн. ЕД в прямую кишку №20).

Питьевые режимы приема галогенсодержащих натуральных минеральных лечебных вод Краснодарского края («Пластунская», «Лазаревская», «Сочинская», «Чвижепсе», «Горячий ключ») также являлись одним из методов бальнеотерапии и назначались с учетом функционального состояния органов ЖКТ:

- при пониженной секреторной функции желудка - по 150 мл. названной минеральной воды в подогретом виде (до 35-40°С) 3 раза в день за 15 минут до еды в течение 20-дневного курса лечения;

- при нормальной секреции желудка по 200-250 мл. названной минеральной воды в подогретом виде (до 35-40°С) 3 раза в день за 30-40 минут до еды в течение 20-дневного курса лечения;

- при повышенной секреторной функции желудка по 250 мл. названной минеральной воды (до 35-40°С) 3 раза в день за 1,5 часа до приема пищи в течение 20-дневного курса лечения.

При назначении аппаратной физиотерапии учитывалось наличие сопутствующих гормонозависимых гиперпластических гинекологических заболеваний: миомы матки и эндометриоза, - данным больным преимущественно назначались нормобарическая гипокситерапия по 30 мин. на сеанс, по 10-12 сеансов на курс от отечественного аппарата БиоНова-204 и транскраниальная электронейростимуляция от аппарата «Трансаир-01» по 30 мин. на сеанс, до 10 процедур на курс.

КВЧ-терапия может назначаться как на раннем, так и в отсроченном послеоперационном периоде. При сопутствующих хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза может быть использована озонотерапия и КВЧ-терапия с длиной волны 5,6 мм. от аппарата КВЧ-НД на область проекции матки и ее придатков на передней брюшной стенке.

Литература

1. Абалмасов К.Г., Егоров Ю.С., Гануллин P.M. Осложнения просле реконструкции груди TRAM-лоскутом. // Анн. пластической, реконстр. и эстетич. хирург.- 1997 №3 с.64-69.

2. Адамян А.А. Атлас пластических операций на грудной стенке с использованием эндопротезов. М. 1994.- 158 с.

3. Адамян А.А., Ромашов Ю.В., Султанова Н.О., Копыльцов А.А., Зураев Г.Ц. Синхронная субтотальная радикальная резекция молочной железы с билатеральной увеличивающей маммопластикой и пексией. // - 2001.- №3. С.38-45.

4. Аксель Е.М. Злокачественные новообразования молочной железы: состояние онкологической помощи, заболеваемость и смертность / Е.М. Аксель // Маммология. 2006. - № 1. - С. 9-13.

5. Аксель Е.М. Статистика рака молочной железы в России / Е.М. Аксель, В.П. Летягин // Маммология. 1998. - № 1. - С. 3-18.

6. Асеев А.В. Психологические изменения у женщин, больных раком молочной железы /А.В. Асеев, В.Я. Васютков, З.М. Мурашова // Маммология. -1994.-№3.- С. 14--16.

7. Асеев А.В. Характеристика сексуального статуса больных раком молочной железы / А.В. Асеев, Л.Н. Коготкова, Н.Е. Виноградова // Маммология. 1997. - № 2. - С. 30-36.

8. Аско-Сельяваара С., Смиттен К. Каким способом реконструировать грудь, желающим этого. //Анн Пласт, Реконстр Эстетич Хир 1997.- №3. -С.42-46.

9. Блохин С.Н., Лактионов К.П., Дадыкина И.Ю., Мелихова Е.А. Первичные пластические операции в хирургии рака молочной железы. // Анн. пластической, реконстр. и эстетич. хирург.- 1997.- №3 С.59-63.

10. Блохин С.Н. Первичная реконструкция молочной железы при раке / С.Н. Блохин, С.М. Портной, К.П. Лактионов // Клиническая маммология. Современное состояние проблемы / Под ред. Е.Б. Камповой-Полевой, С.С. Чистякова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. - С. 500-511.

11. Боровиков A.M. Восстановление груди после мастэктомии. Тверь: Губернская медицина. 2000 286 с.

12. Братик А.В. Отдаленные результаты и осложнения после реконструктивно-пластических операций на молочной железе с использованием эндопротезов у онкологических больных. Автореф. дисс. канд. мед. наук.- М., 1997.- 25с.

13. Брускин Я.М. Дисгормональные заболевания молочной железы и их лечение / Я.М. Брускин. -- М. : Медгиз, 1962. -- 200 с.

14. Бурлаков А.С., Радлевич В.В. Одномоментное восстановление груди TRAM-лоскутом при радикальных операциях по поводу рака молочной железы. //Анн Пласт Реконстр Эстет Хир 1997.- №3.- С. 52-58.

15. Васильев С.А.Пластическая хирургия в онкологии.- Челябинск, 2002.-259 с.

16. Васютков В.Я. Психологические и социальные проблемы у больных раком молочной железы после выписки из стационара / В.Я. Васютков, А.В. Асеев // Иероглиф. 1999. - № 8. - С. 14-16.

17. Вишневский А.А. Пластическая хирургия последствий гнойного мастита / А.А. Вишневский, В.П. Оленин, Т.А. Шамурадов // Вестн. хирургии. -1985. Т. 135, № 9. - С. 104-108.

18. Вишневский А.В. Пластическая хирургия молочной железы / А.В. Вишневский, М.И. Кузин, В.П. Оленин. - М. : Медицина, 1987. 224 с.

19. Вишневский А.А., Оленин В.П. Реконструктивно-восстановительные операции на молочных железах. // Хирургия. 1982.- N9. С. 94-96.

20. Герасименко В.Н., Артюшенко Ю.В., Амирасланов Ф.Т. Реабилитация онкологических больных. М. Медицина, 1988. С.178-79.

21. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные образования в России и в странах СНГ в 2002 году. - Москва, 2004.- С. 116.

22. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2003 году. - М., 2005.

23. Демидов В.П., Вишневский А.А., Евтягин В.В. Первичная реконструкция при операциях по поводу местно-распространенного рака молочной железы. // Маммология - 1994, № 4.- с. 40-46.

24. Добрякова О.Б. Профилактика и лечение осложнений при пластике молочных желез : автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.27 / О.Б. Добрякова. -- Омск, 1996.-35 с.

25. Ермилова В.Д. Опухоли и опухолеподобные процессы молочных желез / В.Д. Ермилова // Патологоанатомическая диагностика опухолей человека. М.: Медицина, 1993. - С. 193.

26. Жаркин А.Ф., Жаркин Н.А., Егина Л.В. Особенности дисгормональных заболеваний матки и молочных желез // Вестник Волгоградской медицинской академии.-Волгоград.-1997.-С.73-76.

27. Заболотская Н.В. Ультразвуковая маммография / Н.В. Заболотская, B.C. Заболотский. -М., 1997. 104 с.

28. Заридзе Д.Е., Кушлинский Н.Е., Лифанова Е.Э. Некоторые показатели гормонального статуса и риск рака молочной железы // Вопросы онкологии.-1990.-№ 7.- С.817-822.

29. Зубкин В.И., Золичев Г.Е., Ордиянц И.М. Прогнозирование и диагностика нарушений репродуктивной системы женщин, оперированных по поводу доброкачественных опухолей молочных желез // Вестник РУДН.-М., 2002.- № 1.- С.240-241.

30. Зубкин В.И., Казачков А.Р., Золичев Г.Е. Новый подход к оперативному лечению доброкачественных образований молочных желез//Эндоскопическая хирургия.-2002.-№ 4.-С.54-55.

31. Зубкин В.И. Патогенез, диагностика, комплексное лечение и профилактика рецидивов доброкачественных заболеваний молочной железы:авторф. … дис.докт.мед.наук.-М., 2004.-47 с.

32. Злокачественные новообразования в России в 1999 году: (заболеваемость и смертность) / Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского. М., 2000. - С. 262.

33. Зотов А.С. Мастопатии и рак молочной железы / А.С. Зотов, Е.О. Бе-лик. 4-е изд., доп. - М. : МЕДпресс-информ, 2005. - 112 с.

34. Инъекционный полиакриламидный гидрогель «Формакрил» и тканевая реакция на его имплантацию / А.Б. Шехтер, В.В. Лопатин, СЛ. Чочия и др. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -- 1997.- №2. -С. 11-21.

35. Канцалиев A.JI. Эффективность ограносохраняющих операций в лечении рака молочной железы. // Herald 2002 №2. С.37-41.

36. Комплексная диагностика заболеваний молочной железы / Н.В. Нуднов и др. // Медицинская визуализация. -- 2000. № 4. - С. 46-53.

37. Коренькова Е.В., Боровиков A.M. Практический опыт реабилитации инвалидов с постмастэктомическим синдромом. //Анн. пластической, реконстр. и эстетич. хирург.- 1997. №3. - С.70-80.

38. Летягин В.П. Первичные опухоли молочной железы. Практическое руководство по лечению. М. 2004. -- 331 с.

39. Летягин В.П., Лактионов К.П., Высоцкая И.В. и др. Рак молочной железы. 1996.- 150 с.

40. Линденбратен Л. Д., Бухтеева Н. Ф., Зальцман И. Н. и др. Ранняя диагностика рака молочной железы при массовых проверочных обследованиях женского населения. М., 1975.

41. Лиденбратен Л.Д. Маммография (учебный атлас) / Л.Д. Лиденбратен, Л.М. Бурдина, Е.Г. Пинхосевич. М. : Видар, 1998. - 128 с.

43. Малыгин Е.Н., Малыгин С.Е. Способ первичной пластики молочной железы при ее хирургическом лечении. Патент РФ №2021784 1994.

45. Малыгин Е.Н. Разработка реконструктивно-пластических операций при реабилитации больных молочной железы / Е.Н. Малыгин // Рак молочной железы : сб. науч. тр. / Под ред. В.П. Демидова. -- М., 1991. С. 154-161.

47. Малыгин С.Е. Современные онкологические принципы реконструкции молочной железы.// Матер. III международного конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -М., 2002. -С. 94-95.

48. Мастерс У. Основы сексологии / У. Мастере, В. Джонсон, Р. Коллодии. М.: Мир, 1998. - С. 253-262.

49. Миланов Н.О. Реконструктивные операции с использованием широчайшей мышцы спины в коррекции постмастэктомического синдрома / Н.О. Миланов, A.M. Боровиков // Вопросы онкологии, 1983. - Т. 19, № 9. - С. 7-10.

50. Михайлов Э.А. Возможности профилактики рака молочной железы: Автореферат дисс. докт. мед. наук. М., 2000.- 47 с.

51. Молочные железы и гинекологические болезни / Под ред. В.Е. Радзинского.- М., 2010.-304 с.

52. Клиническая маммология. Современное состояние проблемы / Под ред. Е.Б. Камповой-Полевой, С.С. чистякова.-М.:ГЭОТАР-Медиа, 2006.-512 с.

53. Коган М.И., Перехов А.Я. Женские сексуальные дисфункции.-М.:Практическая медицина, 2011.- 206 с.

54. Нейштадт Э.Л. Патология молочной железы / Э.Л. Нейштадт, О.А. Воробьева. СПб. : ООО «Издательство Фолиант», 2003. - 208 с.

55. Никитин А.И. Вредные факторы среды и репродуктивная система человека (ответственность перед будущими поколениями).-СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2008.-240 с.

56. Остапенко В.М. Пластические корригирующие и реконструктивные операции больным с предраковыми заболеваниями и раком молочной железы: авто-реф. дис. канд. мед. наук : Вильнюс, 1992. - 22 с.

57. Орлов О.А. Частота местных рецидивов и возникновения второй локализации рака молочной железы после органосохраняющих операций. // Актуальные проблемы маммологии. М., 2000. С. 243-51.

58. Павлова Е.А. и др. Современные представления о доброкачественных дисплазиях молочных желез и их связи с гинекологическими заболеваниями // Вестник РУДН.-2012, № 5.- С.487-494.

59. Пак Д.Д., Евтягин В.В. Органосохняющие и реконструктивно-пластические операции в лечении больных раком молочной железы. //Акт. Проблемы Онкологии.- 1998.- С.229-235.

60. Пак Д.Д. Подкожные радикальные мастэктомии с одномоментной маммопластикой при лечении больных раком молочной железы / Д.Д. Пак, Л.И. Захарков, Е.А. Рассказова // Российский онкологический журнал. 2007. -№ 1.- С. 10-12.

61. Пинхосевич Е.Г., Бурдина Л.М., Горячева Л.А. Фитотерапия при заболеваниях молочных желез и клинико-рентгенологическая оценка результатов лечения // Актуальные вопросы маммологии: материалы научно-практической конференции.-Ижевск, 1998.- С.177-181.

62. Подгайский В.Н., Сербенков С.В. и др. «Наш опыт восстановления груди после мастэктомии» Третий международный конгресс по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. М., 2002г. С. 121-122.

63. Портной С.М., Лактионов К.П., Барканов А.И. Лечение больных прогностически отягощенным раком молочной железы. // Актуальные вопросы маммологии. М., 2001. с. 249-253.

64. Практическая маммология / под ред. М.И. Давыдова и В.П. Летягина. - М.: Практическая медицина, 2007. 272 с.

65. Прилепская В.Н. Доброкачественные заболевания молочных желез: принципы терапии / В.Н. Прилепская, О.Б. Швецова // Гинекология. 2000. -- Т. 2, №6.-С. 201-204.

66. Радзинский В.Е., Зубкин В.И., Семятов С.Д. Лечение диффузных форм доброкачественных заболеваний молочных желез // Развитие научных исследований на медицинских факультетах России: материалы 1 Всероссийской конференции.-М., 2001.- С. 95-96.

67. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Комплексный подход к диагностике и лечению гинекологических и маммологических заболеваний и нарушений // Гинекология.-2003.-Т.5.-№ 4.-С.144-147.

68. Реконструкция молочной железы как наиболее конструктивный механизм психологической защиты у женщин после радикального лечения рака молочной железы / О.Н. Шарова и др. // Анналы пласт., реконструктив. и эстет. хирургии. 2001. - № 1. - С. 43-49.

69. Реконструкция молочной железы после подкожной мастэктомии / Г.Г. Немеадзе // Georgial Medical News. 1999. - № 1. - P. 3-4.

70. Реконструкция молочной железы при органосохраняющей операции по поводу рака / Д.Д. Пак и др.. М.: Изд-во МНИОИ, 2005. - 10 с.

71. Рожкова Н.И. Рентгенодиагностика заболеваний молочных желез / Н.И. Рожкова. М. : Медицина, 1993. - 279 с.

72. Сидоров С.В. Одномоментная и отсроченная реконструкция молочной железы с использованием собственных тканей у онкологических больных: автореферат дис. … докт. мед. наук. - Новосибирск, 1998. -25 с.

73. Сидоров С.В. Эндопротезирование молочной железу у онкологических больных с использованием большой грудной мышцы: автореф. дисс. … канд. мед. наук. - М., 1992. - 15 с.

74. Сидоров С.В., Цацанашвили С.Г. Выбор оптимальной методики реконструкции у больных раком молочной железы. // Herald. 2002. №3. -С. 18-22.

75. Семиглазов В.Ф. Лечение ранних форм рака молочной железы / В.Ф. Семиглазов // Маммология. 1996. - № 2. - С. 3-8.

76. Семиглазов В.Ф. Опухоли молочной железы (лечение и профилактика) / В.Ф. Семиглазов, К.Ш. Нургазиев, А.С. Арзуманов. Алматы, 2001. - 344 с.

77. Соколова И.Г. Предоперационная химиотерапия в комплексном лечении местно-распространенного рака молочной железы. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1983. 25с.

78. Состояние онкологической помощи населению России в 1999 г. / под ред. В .И. Чиссова, В.В. Старинского. -М., 2000. С. 175.

79. Трапезников Н. Н., Аксель Е. М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1996г. М., 1997. С. 5--20.

80. Федоров Ю.Ю. Устранения дефектов и деформаций молочной железы различной этиологии / Ю.Ю. Федоров // Органосохраняющая и реконст-руктивно-пластическая хирургия в онкологии: материалы межрегион, симпоз., 14-17 марта, 1997. Челябинск, 1997. - С. 41-42. 81. Фишер Б. материалы XXIV конгресса международного общества хирургов. Т. 1. Москва, 21 -26 августа 1971.

82. Фришберг И.А. Хирургическая коррекция косметических деформаций женской груди. -М., 1997. -256 с.

83. Холин А. В. Национальная программа массового обследования молочных желез в Великобритании // Маммология. 1995. № 2. - С. 9--11.

84. A sociodemographic and economic comparison of breast reconstruction, mastectomy, and conservative surgery / C.E. Desch et al. // Surgery. 1999. -Vol. 125, N4.-P. 441-447.

85. Abner A.L., Recht A., Eberlein Т., et al. Prignosis following salvage mastectomy for recurrence in the breast after conservative surgery and radiation therapy for early stage breast cancer. // J Clin Oncol. 1993, 11:44-48.

86. Adams W.M. Labial transplant for correction of loss of the nipple. Plast Recon Surg 1949, 4:295-297.

87. Alderman А.К., Wilkins E.G., Lowery J.C., Kim M., Davis J.A. Determinants of patient satisfaction in postmastectomy breast reconstruction. // Int J Cancer. 2000. 15; 88(2):301- 6.

88. Assessment of immediate conservative breast surgery reconstruction: a classification system of defects revisited and an algorithm for selecting the appropriate technique / A.M. Munhoz et al. // Plast. Reconstr. Surg. 2008 Mar. -N121 (3).-P. 716-727. 89. Armstrong, R.W., Berkowitz, R.L. and Bolding, F. Infection following breast reconstructions. // Ann. Plast. Surg. 1989, 23:284-7.

90. Arnez Z.M., Smith R.W., Eder E. et al. Breast reconstruction by the free lower transverse rectus abdominis musculocutaneous flap. // Brit J Plast Surg. 1988, 41:500-4.

91. Bader K., Pellettiere E., Curtin J.W. Definitive surgical therapy for the "premalignant" or equivocal breast lesion. // Plast Reconstr Surg. 1970. 46:120-3.

92. Bartlett W. An anatomic substitute for the female breast. // Ann Surg 1917 66:208-11.

93. Вaines С. The Canadian national breast screening study: why? what next? and so that? Cancer. 1995. 76. № 10. Suppl. P. 2107-2112.

94. Barton F., English J.M. et al. Glandular excision in a total glandular mastectomy and modified radical mastectomy: a comparision. // Plast Reconstr Surg 1991. 88(3):389-92

95. Blichert-Toft M., Rose C., Andersen J.A., et al. Danish randomized trial comparing breast conservation therapy with mastectomy: six years of life-table analisis. Danish Breast Cancer Cooperative Group. Monogr Natl Cancer Inst. 1992, 11:19-25.

96. Bishop C.C.R. Mastectomy and breast reconstruction preserving the nipple / C.C.R. Bishop, S. Singh, A.G. Nash // Annals of Royal College of Surgeons of England. 1990. - Vol. 72. - P. 87-89.

...