Система комплексной немедикаментозной коррекции нарушений у больных с метаболическим синдромом в амбулаторных и санаторных условиях

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное учреждение

«Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии

Федерального медико-биологического агентства»

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

СИСТЕМА КОМПЛЕКСНОЙ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ В АМБУЛАТОРНЫХ И САНАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

СОРОЧИНСКАЯ ИРИНА НИКОЛАЕВНА

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Чернышёв Андрей Владимирович

Пятигорск 2014

Оглавление

Введение

1. Современные особенности распространённости, этиопатогенеза, диагностики и научно-методические подходы к лечению метаболического синдрома в амбулаторных и санаторных условиях

1.1 Метаболический синдром в современный период

1.1.1 История изучения метаболического синдрома

1.1.2 Критерии диагностики и определение метаболического синдрома

1.1.3 Эпидемиология и группа риска метаболического синдрома

1.1.4 Этиология и патогенез метаболического синдрома

1.1.5 Диагностика метаболического синдрома и формулировка диагноза

1.1.6 Медикаментозное лечение метаболического синдрома

1.2 Основные направления немедикаментозного лечения метаболического синдрома

1.2.1 Режим питания и уменьшение массы тела при метаболическом синдроме

1.2.2 Метаболический синдром и двигательная активность

1.2.3 Метаболический синдром и санаторно-курортное лечение

2. Материал и методы исследования

2.1 Предмет и объект исследования

2.2 Базы исследования и единицы наблюдения

2.3 Методы исследования

2.4 Методы лечения

2.4.1 Методы немедикаментозного лечения пациентов с метаболическим синдромом в амбулаторных условиях

2.4.2 Методы немедикаментозного лечения пациентов с метаболическим синдромом в санаторных условиях

3. Динамика клинико-функциональных показателей у пациентов с метаболическим синдромом, получающих традиционное и оптимизированное немедикаментозное лечение в амбулаторных и санаторных условиях

3.1 Клинико-функциональная характеристика больных с метаболическим синдромом в начале исследования

3.2 Оценка клинических, лабораторных и функциональных показателей у больных с метаболическим синдромом в процессе амбулаторного традиционного физического лечения и предлагаемой оптимизированной немедикаментозной терапии

3.3 Сравнительный анализ динамики клинико-функциональных изменений у больных с метаболическим синдромом, после общепринятого и оптимизированного курса санаторно-курортного лечения

4. Оптимизация комплексного немедикаментозного лечения больных с метаболическим синдромом в амбулаторных и санаторно-курортных условиях

4.1 Оптимизация немедикаментозного лечения пациентов с метаболическим синдромом в амбулаторных условиях

4.2 Оптимизация комплекса физического лечения метаболического синдрома в санатории

4.3 Особенности медикаментозного лечения больных с метаболическим синдромом в санатории

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список использованной литературы

Перечень условных обозначений, символов, единиц и терминов

метаболический синдром амбулаторный санаторный

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АО - абдоминальное ожирение

БИСТ - биоимпедансное исследование состава тела

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ВМ - восстановительная медицина

ВЭМ - велоэргометрия

ГБ - гипертоническая болезнь

ГИ - гиперинсулинемия

ГТГ - гипертриглицеридемия

ГХС - гиперхолестеринемия

ДЛ - дислипидемия

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

ИР - инсулинорезистентность

КА - коэффициент атерогенности

КДО - конечно-диастолический объём левого желудочка

КМП - кардиометаболическая патология

КМС - группа сравнения больных с метаболическим синдромом

КСО - конечно-систолический объём левого желудочка

ЛЖ - левый желудочек

ЛПВП - липопротеины высокой плотности

ЛПОНП - липопротеины очень низкой плотности

ЛПНП - липопротеины низкой плотности

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ЛФК - лечебная физическая культура

МАУ - микроальбуминурия

МИ - мозговой инсульт

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МТ - масса тела

НК - недостаточность кровообращения

НТГ - нарушенная толерантность к глюкозе

ОБ - окружность бёдер

ОМС - основная группа больных с метаболическим синдромом

ОО - основной обмен

ОТ - окружность талии

ОХ - общий холестерин

ПРТ - психорелаксирующая терапия

ПТТГ - пероральный тест толерантности к глюкозе

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

СКЛ - санаторно-курортное лечение

САС - симпатоадреналовая система

СД - сахарный диабет 2 типа

СРБ - С-реактивный белок

ССС - сердечно-сосудистая система

СОАС - синдром обструктивного апноэ сна

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

СУВ - «сухие» углекислые ванны

ТГ - триглицериды

ТИМ - толщина (комплекса) интима-медиа

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФВ - фракция выброса левого желудочка

ФР - фактор риска

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭхоКГ - эхокардиография

CPAP - Continous Positive Airway pressure

Введение

Актуальность исследования. В 2011 г. средняя продолжительность жизни населения нашей страны составила 70,3 года: мужчин - 64,3 года, женщин - 76,1 года. Несмотря на то, что эти показатели за последние 7 лет выросли примерно на 5 лет, по общей продолжительности жизни Россия по прежнему отстаёт от Японии на 12 лет, от США - на 8 лет, от Китая - на 5 лет, от «старых» стран Евросоюза (15 стран, вошедших в Евросоюз до мая 2004 г.) на - 9 лет и от «новых» стран Евросоюза (10 стран: европейские страны бывшего социалистического лагеря и страны Балтии, вошедшие в Евросоюз после мая 2004 г.) - на 4 года. На сегодня смертность в России - одна из самых высоких в Европе (А.А. Александров, Д.М. Аронов, Г.П. Арутюнов и др., 2009).

В последние десятилетия сердечно-сосудистые заболевания (CCЗ) являются основной причиной заболеваемости, инвалидизации и смертности населения большинства экономически развитых стран (Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова, 2000-2004). В России эти показатели являются одними из самых высоких в мире, хотя в последние годы темпы их роста замедлились (Е.И. Чазов, 2008).

Основной причиной высокой популяционной смертности от ССЗ, по мнению исследователей, является игнорирование модифицируемых факторов риска (ФР). Каждый из 4-х главных ФР ССЗ (дислипидемия (ДЛ), табакокурение, артериальная гипертония (АГ), сахарный диабет (СД) повышает риск не более чем в 3 раза, но сочетаемость этих ФР многократно увеличивает риск сердечно-сосудистой смертности - три ФР - в 15 раз, а четыре - в 65 раз. Всего эти 4 фактора приводят к 75% СС смертей. Кроме того, СД, ожирение, ДЛ и АГ очень часто встречаются в сочетании (Р.Г. Оганов, 2001; G. Assman et аl., 1993).

Степень разработанности проблемы соотносится с результатами многочисленных научных исследований, начиная с опубликования в 1988 г. американским ученым Reaven G. работы о синдроме инсулинорезистентности (ИР), суть которого заключается в том, что абдоминальное ожирение (АО), нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), АГ и ДЛ имеют патогенетическую взаимосвязь. Например, ИР и, вызываемая ей гиперинсулинемия (ГИ), являются независимыми ФР ССЗ, триггерами целого ряда метаболических нарушений (H.M. Lakka, 2006). В исследование Botnia Study доказано, что МС в 2-3 раза повышает риск ССО (S. Mottilio, K.B. Filion, J. Genest et al., 2004). Наличие МС в 3-6 раз повышает риск развития АГ (R.S. Vasan et al., 2002), СД (M.I. Schmidt et al., 2005) и приводит к ускоренному развитию атеросклероза (R. Kavamoto, H. Tomita, 2005).

С появлением новых критериев ATP III (Критерии группы экспертов по лечению взрослых Национальной образовательной программы по холестерину США) (2001) и, далее критериев IDF (Критерии Международной федерации сахарного диабета) (2005) и JIS (Критерии Совместного Предварительного Заявления) (2009) были проведены множественные эпидемиологические исследования по МС. Полученные данные показывают, что во взрослой популяции МС встречается у 10-25% (E. Standl 2005) в целом на земном шаре, а в европейской популяции - 20-30% с примерно равным гендерным распределением (Eurohean health for all database). В России распространённость МС составляет 20-40% (Рекомендации экспертов ВНОК по диагностике и лечению метаболического синдрома, 2-й пересмотр, 2009).

Клинические проявления этого заболевания имеют половые, возрастные и этнические особенности (И.Е. Чазова, 2007). В Европе доминирующим компонентом МС является ДЛ, в США - ожирение, а в африканских странах чаще встречается АГ (М.Н. Мамедов, 2008). По данным Российского эндокринологического научного центра из 855 пациентов с ожирением у 72% было АО, у 40% - АГ, у 30% - ДЛ и у 12% - нарушение толерантности к глюкозе (НТГ).

Широкая распространённость и опасность возникновения при наличии МС фатальных сердечно-сосудистых осложнений (ССО), диктуют необходимость поиска дополнительных, эффективных методов его профилактики и лечения. Однако, медикаментозные средства, для коррекции проявлений МС при длительном применении снижают свою эффективность и не свободны от негативных побочных эффектов (Ж.Д. Кобалава, В.В. Толкачева, 2005).

В связи с этим, особую актуальность приобретает научное обоснование применения преформированных и естественных физических лечебных факторов для лечения МС и профилактики его осложнений (Л.А. Ботвинева, 2001; Э.М. Орехова, 2007; М.Ю. Герасименко, 2007; А.Н. Разумов, 2007; И.П. Бобровницкий, 2008). Это связано с тем, что целенаправленное персонализированное немедикаментозное лечебно-профилактическое воздействие способно влиять как на патологию, так и на общие регуляторные функции организма, что приводит к уменьшению основных проявлений МС и снижению его осложнений (Г.Н. Пономаренко, 2002; А.Т. Быков, 2009). В последнее время достигнуты успехи в применении различных немедикаментозных, в том числе санаторно-курортных, технологий для лечения МС. К ним относятся диетотерапия (А.Б. Лемеш, 2005), физические нагрузки, минеральные воды (Д.А. Еделев, 2007; А.Н. Елизаров, 2008), различные методы традиционной медицины (В.Б. Раднаев, 2008). Показана перспективность применения гидролизатов белка (М.А. Филиппова, 2004). Научные поиски в этом направлении продолжаются.

Таким образом, комплексное лечение больных с МС, своевременная и эффективная профилактика его осложнений - задача большой социальной и медицинской значимости. Однако, в литературе недостаточно данных о применении немедикаментозного лечебного комплекса, включающего, в том числе, обучающие программы и методы газовой терапии, которые можно было бы успешно применять в санаторных и амбулаторных условиях, что делает оптимизацию физического комплекса восстановительного лечения больных с МС актуальным.

Разработке, клиническому обоснованию и доказательству целесообразности применения оптимизированной системы комплексного немедикаментозного лечения больных с метаболическим синдромом в санаторных и амбулаторных условиях посвящена настоящая работа.

Цель исследования: разработка системы комплексной немедикаментозной коррекции нарушений у больных с метаболическим синдромом в амбулаторных и санаторных условиях.

Гипотеза исследования: эффективность лечебно-профилактических программ у больных с метаболическим синдромом в амбулаторных условиях значительно повышается при включении в комплекс озонотерапии, а санаторно-курортного лечения (СКЛ) - при включении гиперкапнотерапии. Оптимизированный комплекс физического лечения больных с метаболическим синдромом в санаторных и амбулаторных условиях подразумевает использование на фоне базовой медикаментозной терапии обучающих программ, применение психотерапии, климатолечения, а также персонализированные подходы к назначению диетотерапии и физических нагрузок.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-функциональное состояние больных с метаболическим синдромом в начале исследования.

2. Оценить эффективность комплексного применения озоно- и психотерапии на фоне базовой медикаментозной терапии, персонализированной кардиометаболической диеты, двигательной активности и обучающих программ у больных с метаболическим синдромом на амбулаторном этапе лечения.

3. Проанализировать динамику клинико-функциональных показателей у больных с метаболическим синдромом при комбинированном воздействии климато-, гиперкапнотерапии на фоне базовой медикаментозной терапии, персонализированной кардиометаболической диеты, двигательной активности, психотерапии и обучающих программ на санаторно-курортном этапе.

4. На основании полученных результатов исследования разработать лечебно-профилактическую систему немедикаментозных технологий лечения больных с метаболическим синдромом в санаторных и амбулаторных условиях.

Теоретической и методологической основой исследования являются существующие научно-методические подходы, которые используются ведущими научными обществами и профильными клиническими научно-исследовательскими учреждениями (Российским кардиологическим обществом, Российским кардиологическим научно-производственным комплексом, Государственным научно-исследовательским центром профилактической медицины, Российским научным Центром медицинской реабилитации и курортологии, Пятигорским Государственным Научно-исследовательским Институтом курортологии, Сочинским Научно-исследовательским Центром курортологии и реабилитации, Томским Научно-исследовательским Институтом курортологии и физиотерапии, Кубанским государственным медицинским университетом) для научно-практического анализа лечебно-профилактической эффективности санаторно-курортного и амбулаторного лечения больных с МС. Дизайн и методология исследования базировались на научных трудах (1995-2012 годы) ведущих отечественных и зарубежных специалистов в области восстановительной медицины, курортологии, кардиологии, эндокринологии и физиотерапии: (И.П. Бобровницкого, В.М. Боголюбова, С.А. Бойцова, А.Т. Быкова, Ю.А. Карпова, М.Н. Мамедова, В.Ю. Мареева, В.Б. Мычка, Р.Г. Оганова, А.Н. Разумова, И.Е. Чазовой и др.).

Научная новизна исследования:

- впервые с позиций доказательной медицины научно обоснована эффективность сочетанного, персонализированного, этапного применения физических методов лечения метаболического синдрома, таких как озонотерапия и гиперкапнотерапия на фоне базовой медикаментозной терапии;

- оптимизирована и внедрена в практику система немедикаментозного лечения больных с метаболическим синдромом включающая климатотерапию, диетотерапию, режим двигательной активности, психотерапию, газовую терапию и обучающие программы, которую можно эффективно применять как в санаторных, так и в амбулаторных условиях;

- доказана эффективность оптимизированной программы по физическим тренировкам, диетотерапии и психотерапии в рамках «Школы для больных с метаболическим синдромом».

Существенность отличий (от результатов, полученных другими авторами) заключается в более выраженной положительной динамике основных клинико-функциональных и лабораторно-инструментальных показателей, отражающих состояние больных с метаболическим синдромом, которая была обусловлена комплексностью, системностью и индивидуальным подходом в назначении физических воздействий, а также преемственностью этапного лечения вышеуказанной категории больных, при применении оптимизированной системы немедикаментозного лечения.

Теоретическая значимость представленной научной работы для специальности 14.03.11 определяется тем, что в рамках настоящего исследования проведен анализ эффективности сочетанного применения природных, преформированных лечебных физических факторов и современных технологий восстановительной медицины на различных этапах лечения больных с метаболическим синдромом, а также научно обоснована система этапного комбинированного и персонализированного применения этих факторов и технологий у данной категории пациентов, включая климатолечение на Черноморском побережье Кавказа.

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальности ВАК (по медицинским наукам). Практическая значимость данной научной работы для специальности 14.03.11 определяется тем, что в рамках настоящего исследования на статистически достоверном уровне наблюдений (p<0,01) доказано повышение эффективности лечения больных с МС с помощью активных, персонализированных физических воздействий и современных технологий восстановительной медицины, что значительно улучшило течение заболевания и снизило количество осложнений у пациентов санатория и клиники. Обучающие программы для больных с метаболическим синдромом повысили приверженность пациентов к лечению и здоровому образу жизни, уменьшили проявления заболевания и число осложнений, что является основанием для более широкого их применения в санаторных и амбулаторных условиях. Эти положения соответствуют пункту 5 Паспорта указанной специальности, изложенного и утвержденного ВАК в следующей формулировке: «Разработка теории и практики организации и оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий».

Внедрение. Результаты работы внедрены в практическую деятельность ряда ЛПУ и здравниц Краснодарского края: ООО «Клиника Екатерининская» (350038, Россия, Краснодарский край, г. Краснодар, проезд Ломоносова, 26); ОАО ЦВМР Краснодарская бальнеолечебница (350062, Россия, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Герцена, 267); ФГКУ «Центральный клинический санаторий им. Ф. Э. Дзержинского ФСБ России» (354010, Россия, г. Сочи, ул. Виноградная, 35); пансионата с лечением Факел МСЧ ОАО «Газпром трансгаз Краснодар» (354000, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Первомайская, 31-А); МБУЗ г. Сочи «Центр медицинской профилактики» (354000, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Навагинская, 9); МБУЗ г. Сочи «Городская поликлиника № 1» (354000, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Конституции, 24). Результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе кафедры восстановительной медицины, физиотерапии, мануальной терапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России (354000, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Навагинская, 9); ФГБУ «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства» (357500, Россия, Ставропольский край, г. Пятигорск, пр. Кирова, 30); кафедры медико-биологических дисциплин Сочинского государственного университета (354000, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Макаренко, 8-А); кафедры рекреации и спортивно-оздоровительного туризма Сочинского государственного университета (354000, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Макаренко, 8-А).

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материала, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 2-х глав собственных исследований; заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (99 отечественных и 33 зарубежных источника), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику деятельности санаториев и учреждений здравоохранения гг. Краснодара, Пятигорска и Сочи. Текст диссертации изложен на 138 страницах стандартного машинописного текста, включающего 34 иллюстрации, в т.ч. 32 таблицы. Первая глава диссертации представляет критический научный обзор, посвященный современным особенностям распространённости, этиопатогенеза, диагностики и лечения МС в амбулаторных и санаторных условиях. Вторая глава содержит описание организации работы: клинико-статистические материалы наблюдения, предмет и объект исследования, единицы наблюдения и базы исследования, методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования, дифференцированные методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе автором приводится клиническая характеристика обследованного контингента больных в начале исследования, динамика клинико-функциональных показателей у пациентов с МС, получающих традиционное и оптимизированное немедикаментозное лечение в амбулаторных и санаторных условиях, а также проводится сравнительный анализ эффективности общепринятого и предлагаемого лечебных комплексов. Четвертая глава содержит описание оптимизированного комплекса немедикаментозного лечения больных с МС для использования в санаторно-курортных и амбулаторно-поликлинических учреждениях. Заключение включает в себя обсуждение результатов диссертационного исследования, обусловливающих представленные выводы и практические рекомендации.

Личный вклад автора. За период проведения научного исследования (2009-2013) автор (как терапевт и врач восстановительной медицины «Клиники Екатерининская») участвовала в клиническом обследовании и лечении больных с МС, организовала проведение клинических, инструментальных и лабораторных исследований больных, проведение процедур климато-, гидро-, психо-, диетотерапии, бальнеотерапии, газовой терапии и лечебной физкультуры. Диссертант обеспечила интеграционные связи и преемственность лечения между клиникой и санаторием. Автор является создателем «Школы для больных с метаболическим синдромом» в ООО «Клиника Екатерининская». Диссертантом разработана формализованная история болезни для больных с метаболическим синдромом для лечения в санаторных и амбулаторных условиях.

Автором лично проведен анализ медицинской документации, выполнено формирование базы данных, статистическая обработка и обобщение полученных результатов, а также обоснована оптимизация комплексного немедикаментозного лечения больных с МС синдромом в санаторных и амбулаторных условиях.

Публикации. По теме исследования опубликовано 20 печатных работ, включая 7 статей в научных журналах («Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры», «Вестник восстановительной медицины, «Доктор.Ру», «Вестник Российского университета дружбы народов» (серия «Медицина»), «Известия Сочинского государственного университета»), «Вестник новых медицинских технологий», «Курортная медицина», утвержденных ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущих журналов, рекомендованных ВАК РФ.

Апробация работы. Материалы исследования доложены и обсуждены на III Всероссийской (с международным участием) научно-практической конференции «Спортивная медицина. Здоровье и физическая культура», XIII Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы и перспективы восстановительной медицины и санаторно-курортного лечения в здравницах России», Юбилейной научно-практической конференции, посвящённой 150-летию Русского бальнеологического общества «Актуальные вопросы курортной науки: прошлое, настоящее, будущее», научно-практической конференции «Курортная медицина, как этап реабилитационно-восстановительного лечения», посвященной 75-летию ФГБУЗ Санаторий «Смена» ФМБА России (г. Кисловодск).

Апробация диссертации прошла на расширенном заседании кафедры восстановительной медицины, физиотерапии, мануальной терапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета, кафедры медико-биологических дисциплин Сочинского государственного университета, кафедры рекреации и спортивно-оздоровительного туризма Сочинского государственного университета и Организационно-методического совета ФГКУ «Центральный клинический санаторий им.Ф.Э. Дзержинского ФСБ России» и на заседании Учёного Совета Пятигорского государственного научно-исследовательского института курортологии Федерального медико-биологического агентства.

Положения и результаты диссертационного исследования, выносимые на защиту:

1. У 28-30% пациентов, обращающихся за лечением в краснодарский медицинский центр, определяются достоверно значимые нарушения липидного, углеводного, пуринового обмена, на фоне артериальной гипертензии, абдоминального ожирения, а также значительное изменение психологического статуса и снижение качества жизни.

2. Восстановительное лечение больных с метаболическим синдромом на амбулаторно-поликлиническом этапе с комбинированным применением персонализированной диетотерапии, физических нагрузок, психотерапии, озонотерапии и обучающих программ способствует повышению эффективности лечения на 18-20%.

3. Санаторно-курортная реабилитация больных с метаболическим синдромом с комплексным применением оптимизированных технологий климатолечения, питания, физических нагрузок, психотерапии, обучающих программ и гиперкапнотерапии достоверно повышают эффективность санаторно-курортного лечения на 20-22,5%.

4. Разработанная этапная, персонализированная система, с использованием оптимизированных технологий физического воздействия, повышает общую эффективность лечения больных с метаболическим синдромом на 35-40%.

1. Современные особенности распространённости, этиопатогенеза, диагностики и научно-методические подходы к лечению метаболического синдрома в амбулаторных и санаторных условиях

1.1 Метаболический синдром в современный период

1.1.1 История изучения метаболического синдрома

Практическим врачам давно известно, что при ожирении отмечается высокий риск развития ССЗ, ранняя инвалидизация и преждевременная смерть (K. Fontaine et al., 1996). Ещё в 1948 г. Е.М. Тареев писал: «Представление о гипертонике особенно часто ассоциируется с ожирелым гипертоником, с нарушением белкового обмена, с засорением крови продуктами неполного метаморфоза - холестерином, мочевой кислотой и т.д.». J. Camus в 1966 году предположил связь между СД 2 типа, гиперлипидемей и подагрой (trisyndrome metabolique). Н. Mehnert и Н. Kuhlmann в 1968 году описали взаимосвязь факторов, приводящих к обменным нарушениям при АГ и СД, и ввели понятие «синдром изобилия». Позднее, в 1980 г, М. Henefeld и W. Leonhardt подобный вид нарушений стали описывать как «МС».

В конце 1980-х годов несколько авторов (A.R Christlieb, М. Modan, L. Landsberg, Е. Ferranini, Н. Lithell) независимо друг от друга отметили взаимосвязь между развитием у пациентов АГ, гиперлипидемии, ИР и ожирения.

Всего более 20 учёных считают себя «пионером» теории о МС, однако общепризнанным считается первенство американского учёного G. Reaven, который в 1988 году в своей Бантигской лекции сформулировал основные положения концепции МС (автор назвал его синдромом Х). Согласно G. Reaven, сочетание АГ, гипертриглицеридемии (ГТГ), низкого уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) и нарушения толерантности к глюкозе (НТГ) (вплоть до развития СД) носит неслучайный характер (С.В. Елисеева, А.Х. Коган, С.В. Грачев, 1996).

N. Kaplan в 1989 году в своей работе продемонстрировал, что у большинства пациентов с МС имеет место висцеральное ожирение, а для развернутой клинической картины этого патологического состояния необходимы ещё АГ, ДЛ и СД (он предложил термин «смертельный квартет»).

В настоящее время термин «МС» используется повсеместно. Он стал официальным благодаря признанию Всемирной организации здравоохранения и Третьему докладу Национальной образовательной программы США по холестерину (ATP III). Хотя МС не имеет своего кода в МКБ-10 (ВОЗ, 1998), это отнюдь не свидетельствует о его невысокой значимости.

1.1.2 Критерии диагностики и определение метаболического синдрома

В настоящее время выделяется шесть компонентов, входящих в состав МС и связанных с повышенным риском развития ССО. К ним относятся следующие: абдоминальная (андроидная) форма ожирения (АО); ДЛ; повышение АД; ИР и/или НТГ; высокая активность неспецифического воспаления сосудов артериального русла; предрасположенность к тромбозам.

Эти компоненты разделяются на предрасполагающие факторы, основные факторы и ФР (согласно определению АТР III).

Предрасполагающими факторами развития ССЗ (осложнений) являются ожирение (абдоминальная его форма), сниженная физическая активность и атерогенная диета.

К основным факторам относятся курение табака, АГ, повышение уровня ЛПНП, снижение ЛПВП, возраст, семейная предрасположенность к ССЗ.

ФР включают повышение уровня ТГ в крови, ИР, НТГ, предрасположенность к тромбообразованию, признаки вялотекущего сосудистого воспаления.

Составляющие компоненты МС имеют следующую характеристику:

- ожирение определяется ВОЗ при ИМТ 30 кг/м² и более. АО (андроидное) характеризуется отложением жира в области талии, а также накоплением жировой ткани в брюшной полости (висцеральное ожирение). Клинически такое ожирение проявляется в виде увеличения ОТ и увеличения ОТ/ОБ;

- повышение АД часто связано с ожирением и нередко наблюдается у лип с ИР. В связи с этим АГ причисляется к метаболическим ФР. Вопрос заключается в том, какие величины АД следует включать в определение МС; кроме того, ряд пациентов, попадая в поле зрения врача, уже принимают антигипертензивные препараты (при этом величины АД достигают целевых значений и это также вносит дополнительные трудности в критерии диагноза);

- ДЛ характеризуется повышением уровня ТГ и снижением уровня ЛПВП. Кроме того, может наблюдаться одновременное повышение ХС ЛПНП, аполипопротеина В;

- ИР - наиболее важный компонент МС. Известно, что ИР сама по себе является независимым ФР развития ССЗ. У пациентов с ИР со временем развивается НТГ, имеющее самостоятельное значение в развитии атеросклероза. При прогрессировании НТГ появляются клинические признаки СД 2 типа, поэтому повышение уровня глюкозы в крови рассматривается как независимый фактор развития ССО;

- высокая активность неспецифического воспаления сосудов выявляется при повышении уровня базового С-реактивного белка (СРБ), также являющегося неотъемлемым компонентом МС. Одной из причин повышения СРБ, при отсутствии острых воспалительных заболеваний, является нарушение жирового обмена. При ожирении повышена выработка провоспалительных цитокинов, которые, в свою очередь, ведут к повышению уровня СРБ в крови;

- повышенная склонность к тромбообразованию характеризуется увеличением содержания в плазме крови ингибитора активатора плазминогена 1-го типа (ИАП-1) и фибриногена. Повышение уровня фибриногена также связывается с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов.

Все эти факторы нашли свое выражение в критериях диагноза МС, появлявшихся в различные годы. Первые критерии МС, предложенные экспертами ВОЗ в 1998 г. и утвержденные в 1999 г. поставили во главу угла диагностики МС ИР.

Критерии ВОЗ (1999 г.). СД, НТГ или гипергликемия натощак, или ИР (определенная методом клемпа) и два или более из следующих критериев:

Соотношение ОТ/ОБ > 0,9 у мужчин и > 0,85 у женщин.

ТГ > 1,7 ммоль/л или ЛВП < 1,0 ммоль/л у женщин и < 0,9 ммоль/л у мужчин.

АД > 140/90 мм рт. ст.

Выделение альбумина с мочой > 20 мкг/мин или отношение альбумин/креатинин > 30 мг/г.

В 1999 г. появились критерии ЕСIR (Европейской группы по изучению инсулинорезистентности), которые также отталкивались от наличия ИР (она в данном случае определялась на основании ГИ).

Критерии ЕСIR 1999 (European Group for the Study of Insulin Resistance). ГИ и любые два из нижеперечисленных признаков:

Окружность талии > 80 см у женщин и > 94 см у мужчин.

АД > 140/90 мм рт. ст.

Снижение ЛПВП < 1,0 ммоль/л или увеличение ТГ > 2 ммоль/л.

Глюкоза > 6,1 ммоль/л.

В 2001 г. появились критерии NСЕР-АТР III, цель которых была в выявлении пациентов высокого риска, которым было показано, прежде всего, изменение образа жизни. Эти критерии не ставили своей целью выявление ИР.

Критерии NСЕР-АТР III. Три или более из нижеперечисленных признаков:

Окружность талии > 102 см у мужчин и > 88 см у женщин.

Артериальное давление > 130/85 мм рт.ст.

Триглицериды > 1,7 ммоль/л.

Глюкоза сыворотки > 5,6 ммоль/л.

ЛПВП < 1,3 ммоль/л у женщин и < 1,0 ммоль/л у мужчин.

Американской ассоциацией клинических эндокринологов (ААСЕ) в 2003 г. были модифицированы критерии АТР III, в которых, вновь был выдвинут на первый план синдром инсулинорезистентности (табл. 1.1.2.1).

Таблица 1.1.2.1

Критерии ААСЕ

Фактор риска	Пограничные значения
Ожирение	ИМТ более 25 кг/м2
Триглицериды	> 150 мг/дл
ЛПВП - мужчины ЛПВП - женщины АГ Глюкоза натощак ГТТ Другие факторы риска	< 40 мг/дл < 50 мг/дл > 135/85 мм рт. ст. 110-126 мг/дл > 140 мг/дл Семейный анамнез (СД, АГ и ССЗ), гиподинамия, возраст, этническая группа риска

Примечание. АГ - артериальная гипертония; ЛПВП - липопротеины высокой плотности; ИМТ - индекс массы тела; СД - сахарный диабет; ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания; ГТТ - глюкозотолерантный тест

В 2005 г. предложены критерии Международной федерации сахарного диабета (IDF).

Критерии Международной федерации сахарного диабета (IDF 2005).

Главный признак - абдоминальное ожирение (окружность талии у женщин > 80 см, у мужчин > 94 см) и, в дополнение к нему два любых из четырех ниже перечисленных признаков:

1. Триглицериды > 1,7 ммоль/л (155 мг/дл) (или проводится гиполипидемическая терапия).

ХС ЛПВП < 39/50 мг/дл (1,03/1,29 ммоль/л) для мужчин/женщин, соответственно.

АД систолическое > 130 и/или АД диастолическое >85 мм рт. ст.

Уровень глюкозы в плазме > 101 мг/дл (5,6 ммоль/л).

Такое разнообразие критериев и противоречия, в них содержащиеся, не способствовало проведению эпидемиологических исследований по единому протоколу, и целый ряд таких исследований был проведен по разным критериям, что дало различные результаты распространения МС.

В 2005 г. Американская ассоциация кардиологов (АНА) совместно с Национальным институтом сердца, легких и крови (NНLВI) опубликовала новый консенсус по диагностике и ведению МС, в котором были обновлены критерии АТР III (АНА/NHLBI) и подчеркнуто отсутствие обязательного фактора для диагностики МС (табл. 1.1.2.2).

Таблица 1.1.2.2

Критерии АНА/NHLBI (2005)

3 из 5 признаков	Значение
Окружность талии	> 88 см у женщин и > 102 см у мужчин
Повышение АГ	> 130 мм рт. ст. - САД или > 85 мм рт. ст. - ДАД (или антигипертензивная терапия)
Снижение ЛПВП	< 1,3 ммоль/л (50 мг/дл) у женщин и < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) у мужчин (или лекарственная терапия для повышения ЛПВП)
Повышение ТГ	> 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) (или терапия по поводу ГТГ)
Повышение Глюкозы натощак	> 100 мг/дл (или гипогликемическая лекарственная терапия)

Примечание. АГ - артериальная гипертония; САД - систолическое артериальное давление; ДАД - диастолическое артериальное давление; ЛПВП - липопротеины высокой плотности; ТГ - триглицериды; ГТГ - гипертриглицеридемия

Последние критерии представляются наиболее адекватными, так как, во-первых, не имеют обязательный фактор для диагностики МС, во-вторых, учитывают проводимую терапию пациента (антигипертензивную. гипогликемическую, гиполипидемическую). Последнее представляется весьма важным, так как в настоящее время не столь уж редко можно встретить пациента, принимающего медикаменты в связи с имеющимися у него теми или иными компонентами МС (АО, АГ, НТГ, ДЛ).

Российские рекомендации по диагностике и лечению МС (2009 г.) представляют следующие критерии диагностики:

Основной признак: центральный (абдоминальный) тип ожирения - ОТ более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин.

Дополнительные критерии: артериальная гипертония (АД > 130/85 мм рт. ст.); повышение уровня триглицеридов (> 1,7 ммоль/л); гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак > 6,1 ммоль/л); НТГ (глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах > 7,8 и < 11,1 ммоль/л); снижение уровня ЛПВП ( < 1,2 ммоль/л у женщин и < 1,0 ммоль/л у мужчин); повышение уровня ЛПНП > 3,0 ммоль/л.

Наличие у пациента центрального ожирения и двух дополнительных критериев является основанием для диагностирования у него МС.

Анализ различных критериев, предложенных в последние годы, показывает обязательное присутствие в них ожирения, АГ, нарушений липидного и углеводного обменов, однако существуют различия в пограничных величинах при определении висцерального ожирения (окружность талии > 94 см и 80 см или >102см и 88 см) и величины АД (> 140/90 мм рт. ст. или 130/85 мм рт. ст.). Естественно, что это различия приведут к разным данным при проведении популяционных исследований. В подробном литературном обзоре Е.В. Шляхто и А.О. Конради (2007) приводятся этнические различия критериев ожирения (табл. 1.1.2.3).

Таблица 1.1.2.3

Этнические различия критериев ожирения

Страна/этническая группа	Пол	Окружность талии
Европейцы	Мужчины	94 см
	Женщины	80 см
Южная Азия	Мужчины	90 см
	Женщины	80 см
Китай	Мужчины	90см
	Женщины	80 см
Япония	Мужчины	90 см
	Женщины	85 см

Дислипидемии классифицируются по Фредриксону или классификации первичных дислипидемий по версии ВОЗ. Эти данные представлены в таблице № 1.1.2.4.

Таблица 1.1.2.4

Классификация первичных дислипидемий (ВОЗ)

Фенотип	ОХ	ТГ	Повышение липопротеинов	Атерогенность
I	Повышены	Повышены или в норме	ХМ	Неатерогенен
IIa	Повышены	В норме	ЛНП	Высокая
IIb	Повышены	Повышены	ЛНП и ЛОНП	Высокая
III	Повышены	Повышены	ЛПП	Высокая
IV	Чаще в норме	Повышены	ЛОНП	Умеренная
V	Повышены	Повышены	ХМ и ЛПОНП	Низкая

Примечание. ОХ - общий холестерин; ТГ - триглицериды; ХМ - хиломикроны; ЛНП - липопротеины низкой плотности; ЛОНП - липопротеины очень низкой плотности

Концентрация глюкоза плазмы, цельной венозной и капиллярной крови натощак и после приёма 75 грамм глюкозы, растворённой в 200 мл воды, в норме и при нарушениях углеводного обмена представлена в таблице № 1.1.2.5.

Таблица 1.1.2.5

Глюкоза крови при различном состоянии углеводного обмена

Концентрация глюкозы (ммоль/л)
	Цельная кровь	Плазма
	Венозная	Капиллярная	Венозная
	Норма
Натощак	3,3-5,5	3,3-5,5	4,0-6,1
Через 2 ч после ГТТ	<6,7	<7,8	<7,8
	Сахарный диабет
Натощак или через 2 часа после ГТТ или через 2 часа после приёма пищи или случайное определение гликемии в любое время дня вне зависимости от времени приёма пищи	>6,1	>6,1	>7,0
	>10,0	>11,1	>11,1
	>10,0	>11,1	>11,1
	Нарушенная толерантность к глюкозе
Натощак (если определяется)	<6,1	<6,1	<7,0
Через 2 часа после ГТТ	6,7-10,0	7,8-11,1	7,8-11,1
	Нарушенная гликемия натощак
Натощак	>5,6<6,1	>5,6<6,1	>6,1<7,0
Через 2 часа (если определяется)	<6,7	<7,8	<7,8

Примечание. ГТТ - глюкозотолерантный тест

Мы в своей работе будем руководствоваться вторым пересмотром Национальных рекомендаций по диагностике, профилактике и лечению метаболического синдрома (2009), где он характеризуется висцеральным ожирением, ИР и ГИ, которые вызывают развитие нарушений углеводного, липидного, пуринового обмена и АГ.

1.1.3 Эпидемиология и группа риска метаболического синдрома

Эпидемиологические исследования по оценке распространённости МС выполнялись практически во всех крупных европейских странах. Однако общей статистики не существует, из-за использования различных критериев диагностики и значительной вариабельности отдельных компонентов МС в различных популяциях.

В исследовании Hoorn (Нидерланды), проводившегося с использованием критериев NCEP-ATP, распространённость МС составила 19% у мужчин и 26% у женщин. В исследовании Botnia Stadi МС диагностировался по критериям ВОЗ и был выявлен и у 80% больных СД, у 50% больных с НТГ и у 10% лиц без нарушений углеводного обмена. Риск смерти в группе больных с МС составил 12% по сравнению с 2,2% в группе сравнения. Весьма существенно, что МС является более важным ФР, чем любой из его компонентов. Так, если при МС (по критериям ВОЗ) вероятность риска развития ИБС, ИМ и мозгового инсульта (МИ) составила 2,96; 2,63 и 2,27%, то риск этих же осложнений при наличии лишь одного компонента МС колебался в пределах 0,76 - 1,73%.

В Швеции распространённость МС была несколько выше, чем в странах Южной и Центральной Европы. По критериям ВОЗ МС выявлялся у 26% женщин и у 43% мужчин.

В Финляндии среди молодых лиц частота МС, в зависимости от применяемых критериев диагностики, колебалась в пределах 9,8 - 14,3%, при этом, частота МС увеличивалась с возрастом (с 4,0% в 24 года до 25% в 39 лет).

В Дании у лиц старше 60 лет частота МС (критерии ВОЗ) составляла 38% у мужчин и 22% у женщин.

В Великобритании (Лондонское исследование) распространённость МС, диагностируемого по критериям ВОЗ, у мужчин моложе 55 лет составила 35%, а у лиц старше 55 лет - 47%.

В итальянском исследовании PAMELA при исследовании 3200 лиц (по критериям ATP III) в возрасте 25 - 74 года МС у мужчин выявлен в 17,6%, у женщин - в 14,8% случаев. Распространённость МС увеличивалась с возрастом, и в группе лиц от 25 до 34 лет (5,3% против 27,2%). АГ была самой распространённой составляющей МС (95,4%), ГТГ была в 77%, снижение ЛПВП - в 72%, центральное ожирение - в 58,5% и НТГ - в 31,5%.

В Парижском проспективном исследовании наблюдались коренные жители Франции в возрасте от 43 до 52 лет. Применение диагностических критериев IDF выявило МС в 17,8%, тогда как по критериям ATP III МС мог быть диагностирован в 14,4%. Мужчины с МС имели риск ИБС, превышающий соответствующий риск в контрольной группе на 90%, а также повышение риска смерти на 68% по сравнению с контрольной группой.

В испанском исследовании VIVA МС встречался более чем у 30% лиц без СД, его распространённость была выше у мужчин и нарастала с возрастом.

В странах Восточной Европы также накоплен определённый опыт в отношении эпидемиологии МС. Так, в Венгрии МС по критериям ATP III и IDF выявлен у 14,9% мужчин и 8,6% женщин. В Польше МС выявлен у 23% лиц с сидячим образом жизни, у 23% лиц с умеренной активностью и лишь у 8,4% лиц среднего возраста и высокой физической активностью.

Таким образом, распространённость МС в Европе довольно высока и существенно варьирует в зависимости от применяемых критериев диагностики и региона.

В США работы по выявлению распространённости МС были выполнены в 80-90-х годах прошлого столетия. Одним из наиболее значимых было исследование NHANES III, во время которого наблюдались около 8000 пациентов в течение 10 лет. Отмечено нарастание распространённости МС с возрастом; было также показано, что наиболее распространёнными компонентами МС является ожирение (особенно у женщин) и АГ, при этом гипергликемия выявляется существенно реже. составила 23,7%. В последующем при анализе влияния расовой принадлежности было Согласно критериям NCEP-ATP III, суммарная распространённость МС выявлено, что около 12 млн. жителей США старше 40 лет имеют СД. Распространённость среди них МС у лиц белой расы составила 70%, для лиц чёрной расы - 65%, для мексиканцев - 62%. АО чаще встречалось среди представителей белой расы, имеющих СД (80%), против 68% у лиц чёрной расы, а АГ чаще отмечалась у представителей чёрной расы - 73%. При этом АГ у лиц без СД также чаще наблюдалась среди лиц чёрной расы (47,5%). Весьма существенно, что отдалённый анализ выявил чёткую связь между наличием у лиц МС и последующим развитием у них ИБС. При анализе отдалённых наблюдений Фремингемского исследования (белая популяция, 3224 пациента), согласно критериям ВОЗ, МС был выявлен у 30,3% мужчин и 18% женщин, при применении же критериев NCEP-ATP III эти показатели изменились соответственно до 26,9% и 21,4%. Риск развития ССО был выше в группах больных с МС и не зависел от критериев диагностики. Также было отмечено, что риск развития СД у пациентов с МС повышен в 3 раза по сравнению со здоровыми лицами, но максимальное повышение риска СД наблюдалось при наличии ранних нарушений углеводного обмена. В исследовании ARIC, включавшем 15792 мужчин и женщин в возрасте 45-64 лет, МС по критериям ATP III был диагностирован у 24% женщин и 23% мужчин. При этом распространённость МС была выше у женщин чёрной расы (28% против 23%), а у мужчин - наоборот (18% против 24%). 60% пациентов чёрной расы имели АГ, а белые - лишь в 23% случаев. Значимое повышение ОТ чаще отмечалось у женщин (59% против 31% у мужчин), и отмечено почти у 75% женщин чёрной расы. Небезынтересно сравнение частоты встречаемости в США и Европе (Германия): при применении критериев ATP III МС чаще встречался в США, чем в Германии как среди мужчин (30% и 25%), так и среди женщин (37% и 18%).

В Азии распространённость МС существенно выше, чем в европейской популяции и США что связано с наличием ИР при меньших показателях ИМТ и ОТ, и генетической предрасположенности к СД. В Сингапуре было выполнено исследование распространённости ФР и CCЗ. В исследование было включено 4723 пациента различных национальностей (54% китайцев, 46% - малайцы и азиатские индусы). При использовании критериев NCEP ATP III общая распространённость МС составила 18% (15% - у женщин; 21% - у мужчин). Наибольшая распространённость оказалась у индусов (28,8%), а самая низкая - у китайской субпопуляции (14,8%). Чрезвычайно высокая распространённость МС в 2002 г. отмечена в Индии (36,4% среди мужчин и 46,5% среди женщин).

В России в государственном научно-исследовательском Центре профилактической медицины в 1995-2001 гг. было проведено исследование по выявлению МС в специально отобранной группе лиц с АГ (500 пациентов). Отмечено, что у этой группы МС наблюдался в 64% случаев, а риск ССО был в 5 раз выше, чем у лиц с АГ без сопутствующего МС. Детальный анализ показал, что среди вариантов МС наиболее часто встречается сочетание АГ с АО, ГТГ и низким уровнем ЛПВП - 47%, в то время как комбинация без ТГ, но с высоким уровнем ЛПВП, встречается в 20% случаев. Классический вариант (АГ, ГТГ, низкий уровень ЛПВП, АО и НТГ) выявляется у 16% общего количества больных с МС, а сочетание АГ, с АО и ГТГ с нормальным уровнем ЛПВП составляет всего 8%.

Итак, использование различных критериев МС приводит к самым различным данным о частоте встречаемости МС в разных популяционных группа. Обобщая представленные данные, можно сказать, что распространенность МС в странах с развитой экономикой у взрослых людей составляет 10% - 40%, среди них лидируют страны Северной Америки, Европы (в том числе и Россия) и Азии (Беляков Н.А., Глухов Н.В., Сеидова Г.Б., 2005; Дедов И.И., Мельниченко Г.А. и др., 2006, Kahn В.В. et al., 2000; McFarlane S.I. et al., 2001). В последние годы наибольшая распространённость МС отмечена в развивающихся странах Азии и Африки. В России распространённость МС у женщин в менопаузе составляет 54%, а после гормональной перестройки - до 70%. У мужчин - несколько меньше, но увеличивается с возрастом во всех популяциях (Беляков Н.А., Глухов Н.В., Сеидова Г.Б, 2005, Дедов И.И. и др., 2006; E.Ainy с соавт., 2007).

Таким образом, из представленных данных можно сделать следующие выводы:

- существует зависимость частоты встречаемости МС от этнического фактора. На величину распространённости МС также влияет место проживания индивида, тот характер питания и образа жизни, которые приняты в данной местности и у данной народности;

- частота встречаемости МС во многом зависит от применяемых критериев диагностики. Критерии диагностики МС весьма различны по совокупности составляющих их компонентов. Совокупность всех составляющих МС не является обязательным признаком синдрома. Критерии МС, учитывающие проводимую терапию, вероятно, следует признать приоритетными. Назрела необходимость в унификации диагностических критериев МС;

- ожирение не всегда является обязательным компонентом МС (но согласно отечественным критериям МС - обязательным). Выраженность ожирения варьирует в различных критериях: величина ОТ не является незыблемой величиной;

- существует чёткая связь распространённости МС с возрастом и полом пациента.

В клинической практике часто возникает вопрос: у кого из тех, кто обратился к врачу (терапевту, кардиологу, эндокринологу) по тому или иному поводу, велика вероятность существования МС? С практической точки зрения, это пациенты, имеющие нарушение жирового обмена, страдающие АГ, а также СД. Как правило, обращаются к врачу последние две категории больных, тогда как увеличенная масса тела не является поводом для врачебной консультации. По данным ГНИЦ МП около 60% больных, имеющих повышенное АД, имеют различные варианты сочетания признаков, характерных для МС, а среди лиц с СД 2 типа МС встречается в 90% случаев. Наконец, среди больных, страдающих стенокардией напряжения и/или перенесших ИМ, в 50% случаев также выявляется МС. Конечно, имеет значение также и наследственная предрасположенность к ССЗ, СД, избыточной массе тела.

...