Система комплексной немедикаментозной коррекции нарушений у больных с метаболическим синдромом в амбулаторных и санаторных условиях

3326,6±39,1

3389,1±32,8

Толщина комплекса интима-медиа (мм)

1,06±0,030

1,11±0,023

После санаторно-курортного лечения

Среднее АД (мм.рт.ст.)

106,7±3,1

94,1±2,1*

Эпизоды ишемии миокарда на ХМ ЭКГ

0,06±0,02

0,2±0,01

Объём выполненной работы ВЭМ (кГм)

3368,4±32,7

3576,2±33,5*

Толщина комплекса интима-медиа (мм)

1,08±0,031

1,11±0,023

Примечание. *различия достоверны по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

АД - артериальное давление; ХМ ЭКГ - холтеровское мониторирование электрокардиограммы; ВЭМ - велоэргометрия

Снижение среднего АД и увеличение объёма выполненной работы по данным эргометрии зафиксировано в обеих группах больных с МС, однако, в основной группе - более выраженное. ТИМ увеличилась в контрольной группе и не изменилась в основной группе больных с МС. В начале исследования в обеих группах были зафиксированы редкие эпизоды ишемии миокарда по данным длительного мониторирования ЭКГ, количество которых не изменилось к концу СКЛ.

Изменения в липидном спектре анализа крови больных с МС за период СКЛ показаны в таблице № 3.3.4.

Таблица 3.3.4

Показатели липидного обмена пациентов с метаболическим синдромом в период санаторно-курортного лечения

Показатель	Группы (количество человек)
До санаторно-курортного лечения	КМС (n = 75)	ОМС (n = 194)
Общий холестерин (моль/л)	6,79±0,132	5,98±0,084
Триглицериды (моль/л)	3,45±0,141	3,02±0,079
ЛПНП (моль/л)	4,35±0,058	4,22±0,044
ЛПОНП (моль/л)	1,72±0,076	1,51±0,033
ЛПВП (моль/л)	0,96±0,086	1,16±0,041
Индекс атерогенности	6,07±0,112	4,38±0,41
После санаторно-курортного лечения
Общий холестерин (моль/л)	6,76±0,130	5,41±0,070
Триглицериды (моль/л)	3,56±0,144	1,66±0,051**
ЛПНП (моль/л)	4,31±0,062	2,89±0,042*
ЛПОНП (моль/л)	1,78±0,084	0,83±0,029**
ЛПВП (моль/л)	1,12±0,091*	1,29±0,044*
Индекс атерогенности	5,64±0,121	3,19±0,054*

Примечание. *различия достоверны по сравнению с контрольной группой (р<0,05); **высоко достоверно по сравнению с контрольной группой (р<0,001).

ЛПНП - липопротеины низкой плотности; ЛПВП - липопротеины высокой плотности; ЛПОНП - липопротеины очень низкой плотности

У пациентов обеих групп в начале исследования отмечалось повышение в крови атерогенных фракций липидов и липопротеинов. За время наблюдения у больных контрольной группы не наблюдалось существенной динамики ОХ, ТГ, ЛПНП и ЛПОНП, за счёт достоверного увеличения ЛПВП ИА несколько уменьшился. В основной группе больных с МС отмечалось более выраженное снижение ОХ, ЛПНП и увеличение ЛПВП, что привело к более значительному снижению ИА. Особенно выражено изменился триглицеридовый пул (ТГ, ЛПОНП), как более вариабельный показатель, оперативней реагирующий на лечебные воздействия.

В таблице 3.3.5 представлены показатели углеводного обмена у больных с МС во время СКЛ.

Таблица 3.3.5

Динамика показателей углеводного метаболизма у пациентов с метаболическим синдромом обеих групп в период санаторно-курортного лечения

Показатель	Группы (количество человек)
До санаторно-курортного лечения	КМС (n = 75)	ОМС (n = 194)
Глюкоза (ммоль/л)	6,23±0,124	6,50±0,051
HBA1c (%)	6,34±0,114	6,61±0,039
ПТТГ (ммоль/л)	6,81±0,119	6,62±0,063
После санаторно-курортного лечения
Глюкоза (ммоль/л)	6,07±0,116	5,71±0,042
HBA1c (%)	6,30±0,112	5,20±0,037*
ПТТГ (ммоль/л)	6,74±0,129	5,69±0,058

Примечание. *различия достоверны по сравнению с соответствующей контрольной группой (р<0,05).

HBA1c - гликозилированный гемоглобин; ПТТГ - пероральный тест толерантности к глюкозе

После амбулаторного лечения, в начале санаторно-курортного этапа лечения больные обеих групп имели показатели углеводного обмена, соответствующие верхним пределам референсных значений. В динамике наблюдения в обеих группах, имело место некоторое снижение концентрации глюкозы крови натощак, гликемии после глюкозной нагрузки и гликированного гемоглобина, но у пациентов основной группы эта положительная динамика была выражена в большей степени. По отношению к гликозилированному гемоглобину положительная динамика достигла достоверного уровня.

Данные некоторых лабораторных показателей, полученные во время санаторно-курортного лечения больных с метаболическим синдромом, которые рассматриваются, как факторы риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний или маркёры поражения органов мишеней при патологии органов кровообращения или метаболического синдрома представлены в таблице № 3.3.6.

Таблица 3.3.6

Динамика биохимических лабораторных показателей у больных с метаболическим синдромом во время санаторного лечения

Показатель	Группы (количество человек)
До санаторно-курортного лечения	КМС (n = 75)	ОМС (n = 194)
Креатинин (мкмоль/л)	93,4±1,19	91,1±1,18
Фибриноген (г/л)	2,9±0,03	2,2±0,02
С-реактивный белок (мг/л)	10,9±0,13	9,8±0,10
Мочевая кислота (мкмоль/л)	345,2±3,73	334,2±3,46
Микроальбуминурия (мг/л)	51,2±0,42	42,3±0,23
После санаторно-курортного лечения
Креатинин (мкмоль/л)	91,6±1,18	72,7±1,12*
Фибриноген (г/л)	3,1±0,04	2,1±0,01
С-реактивный белок (мг/л)	8,2±0,11	3,6±0,06**
Мочевая кислота (мкмоль/л)	326,6±3,68	262,5±3,12*
Микроальбуминурия (мг/л)	50,9±1,40	39,4±0,20

Примечание. *достоверно по сравнению с контрольной группой (р<0,05); **высоко достоверно по сравнению с контрольной группой (р<0,001)

За время амбулаторного исследования биохимические показатели большинства пациентов улучшились (в ОМС в большей степени) и пред СКЛ отмечались восновном нормальные показатели в обеих группах за исключением СРБ и МАУ. К концу исследования в группе КМС наблюдалось незначительное улучшение большинства показателей, за исключением фибриногена, хотя его концентрация в крови пациентов КМС осталась в референсных значениях. В ОМС, зафиксировано улучшение всех лабораторных показателей, которые являются маркёрами поражения органов мишеней или ФР ССЗ. Высоко достоверно в лучшую сторону изменился показатель СРБ.

Итак, на данном этапе обследования и лечения у больных с МС обеих групп наблюдалась положительная динамика, но более выраженные изменения были зафиксированы в основной группе, за счёт климатолечения, оптимизированной и персонализированной диеты, физической активности, гиперкапнотерапии, психотерапии, обучающих программ, положительного настроя на здоровый образ жизни.

Таким образом, оптимизированный санаторно-курортный комплекс продемонстрировал более высокую эффективность в отношении лечения пациентов с метаболическим синдромом по сравнению с традиционным.

4. Оптимизация комплексного немедикаментозного лечения больных с метаболическим синдромом в амбулаторных и санаторно-курортных условиях

4.1 Оптимизация немедикаментозного лечения пациентов с метаболическим синдромом в амбулаторных условиях

Пациенты ОМС получали оптимизированное амбулаторное лечение немедикаментозными средствами, которое включало в себя:

1. Рациональное питание и диетотерапию.

2. Адекватную физическую активность.

3. Озонотерапию.

4. Психотерапию.

5. Обучающие программы.

6. Рациональное питание и диетотерапия.

На амбулаторном этапе лечения больных ОМС, исходя из расчета величины индивидуального основного обмена (ОО), таблицы идеальной массы тела (табл. 4.1.1) рассчитывали калорийность дневного рациона питания, учитывая калорийность продуктов (табл. 4.1.2).

Таблица 4.1.1

Идеальная масса тела и суточная калорийность пищи у мужчин и женщин в зависимости от роста

Рост, см	Масса тела, кг	Калорийность пищи, ккал
	Мужчины	Женщины	Мужчины	Женщины
150	48,9	44,8	1600	1500
160	56,2	51,0	1900	1700
170	63,3	57,3	2100	1900
180	70,4	63,5	2350	2100
190	77,5	69,7	2550	2300

Таблица 4.1.2

Содержание белков, жиров, углеводов, холестерина и калорий в 100 г различных пищевых продуктов

Продукты питания	Белки, г.	Жиры, г.	Углево ды, г.	Энергоцен ность, ккал	Холесте рин, мг
Мясные продукты, яйца, рыба
Говядина	16,1	10,5	-	152	60
Свинина	12,8	36,1	-	388	70
Телятина	16,9	7,7	-	164	73
Мозги	7,6	8,4	-	109	2000
Гусь	11,8	36,9	-	382	80
Куры	17,2	12,3	-	185	74
Сосиски	10,5	18,2	0,4	204	69
Яйцо куриное	10,6	11,3	0,5	150	300
Колбаса любительская	11,6	26,2	-	198	67
Ветчина	14,4	32,9	-	314	77
Окунь	15,0	5,5	-	113	72
Треска	14,9	0,4	-	82	47
Икра рыбы	10,2	15,5	-	286	300
Молочные продукты и сыры, растительное масло
Молоко, 3% жирность	2,8	3,0	4,5	66	12,0
Кефир	2,8	3,0	4,5	66	12,0
Сметана	2,1	28,2	3,1	284	71,7
Масло слив.	0,4	78,5	0,5	734	240
Масло подсол.	-	93,8	-	927	-
Хлебобулочные изделия, крупы
Хлеб ржаной	5,2	1,2	44,3	214	-
Булки	8,7	1,9	51,6	265	-
Крупа греч.	10,6	2,3	64,4	329	-
Рис	6,4	0,9	72,5	332	-
Макароны	9,3	0,8	70,9	336	-
Сахар, конфеты, сухофрукты
Сахар	-	-	95	390	-
Мёд	0,3	-	77,7	320	-
Шоколад	5,8	37,5	47,6	568	-
Орехи грецкие	15,2	55,4	8,3	612	-
Овощи, фрукты свежие
Яблоки	0,3	-	11,5	48	-
Виноград	0,3	-	16,7	70	-
Абрикосы	0,8	-	12,0	49	-
Капуста	1,5	-	5,2	27	-
Картофель	1,7	-	20,0	89	-
Напитки
Водка	-	-	65	249	-
Пиво	3,6	-	4,0	58	-
Кола	-	-	4,0	46

Для долгосрочной диетотерапии больных с МС, целесообразно использовать чередование более строгой и менее строгой низкокалорийной и гиполипидемической диеты, задачей которой является препятствие набору веса. Нежирогенный режим задавался путем уменьшения в пище жира до 35-40 г в день, потребление же углеводов контролировалось не значительно. Менее строгая диета содержала меньше запретов и хорошо переносилась. Чередуя эти режимы по своему усмотрению, пациент мог сам выбрать тот режим, соблюдение которого в данный период ему по силам.

Нами ставилась задача одновременно и посильно снижать вес, и поддерживать достигнутый, на данный момент результат. Гипокалорийная диета приводила к снижению расхода энергии и снижению способности организма к окислению жиров. Меньшее количество ограничений в питании повышало приверженность пациентов к соблюдению диеты и увеличивало продолжительность её применения, а также приводило к плавному снижению веса. С этим связана, по нашему мнению, рациональность чередования гипокалорийного и низкокалорийного режимов питания.

Пациенты основной группы с МС 1 раз в неделю использовали разгрузочные дни. На выбор предлагались яблочные, кисломолочные, салатные разгрузочные дни: яблочный - 1,0-1,5 кг сырых или печеных яблок; салатный - 1,3-1,5 кг различных сырых овощей (моркови, капусты, редиса, огурцов) с добавлением небольшого количества растительного масла или нежирной сметаны. Разрешается 2 стакана некрепкого чая или кофе без сахара; кефирные - 1,3-2,0 л кефира или простокваши.

Соблюдались основные правила антиатерогенного питания и рациона для снижения веса: преобладание полиненасыщенных жирных кислот в составе жиров, ежедневное употребление менее 30 г растительного масла (лучше оливкового); ограничение животных жиров до 20 г; увеличение потребления жирных кислот из группы омега-3 - эйкозопентаеновой, докозагексаеновой, содержащихся в сортах рыб северных морей, в специальных пищевых добавках - омега-3, атероблок, омеганол; малокалорийная диета (индивидуальный расчёт по основному обмену) с содержанием сахара - не более 20-25 г, соли - до 4-5 г. в день; увеличение потребления продуктов, содержащих клетчатку, пищевых добавок с клетчаткой и пектином, отрубей (всего до700 г в день).

Для удобства контроля количественного и качественного состава рациона применялась система пищевых единиц. 1 единица, это один 1 кусок хлеба, овощ или фрукт среднего размера и т.д. Рекомендовали употреблять следующее количество единиц различных продуктов в день: хлеб, крупяные и макаронные изделия, рис и картофель (до 10 ед. в день); овощи и фрукты (до 8 ед.); мясо, птица, рыба, бобовые, яйца и орехи (2 ед.); молочные продукты (до 3 ед.); жиры и масла (до 3 ед.); алкоголь - (до 2 ед. - до 30 г. этанола в день).

Приведём пример дневного рациона для больных с МС.

1) Зерновые: 1 кусок хлеба из муки грубого помола, или 1 чашка (200 г) каши на завтрак, 1/2 чашки (100 г) макаронных изделий, риса, 1 средняя вареная или печеная картофелина.

2) Бобовые: 100 г, (1/2 чашки) 3-4 раза в неделю.

3) Молочные продукты: 1 чашка (200 мл) обезжиренного молока или кисломолочных продуктов, 30 г творога или сыра со сниженным количеством жира, 2-3 яйца в неделю.

4) Рыба, курица, индейка, постное мясо: до 100 г в день (лучше не каждый день).

5) Жиры: 20 г. в день ненасыщенных растительных масел.

6) Овощи: 400 г нелиственных вареных или свежих овощей, 800 г свежих зеленых лиственных овощей.

7) Фрукты: 4 фрукта среднего размера (яблоко, персик, абрикос, апельсин), или 8-12 штук фруктов маленького размера (слива, клубника), или 2 стакана фруктового сока (без сахара).

8) Алкоголь: менее 30 г этанола (40-50 мл крепких напитков, или 150 г сухого вина, или 350 г пива) не каждый день недели.

Адекватная физическая активность. Для пациентов ОМС показана индивидуально подобранная физическая нагрузка. Её адекватность устанавливалась с помощью определения оптимального тренировочного пульса в процессе функциональных проб с физической нагрузкой (велоэргометрия или тредмил-тест, система Kardiomed). Во время эргометрического исследования определялся тренировочный пульс и переносимость пациентом физических нагрузок. Этим достигалась способность пациентов самостоятельно контролировать интенсивность и продолжительность физических нагрузок в амбулаторных условиях.

Также, для определения оптимальной интенсивности физической нагрузки использовалось определение возрастной максимально допустимой величины пульса и тренировочного диапазона пульса по формуле: 220 - возраст = максимальная частота пульса. Тренировочная зона находилась между 60 и 80% от максимальной частоты пульса.

Метод дозирования физической нагрузки для самостоятельных тренировок в амбулаторных условиях представлен в таблице № 4.1.3.

Таблица 4.1.3

Рекомендуемый тренировочный диапазон изменений частоты сердечных сокращений при занятиях физкультурой

Частота сердечных сокращений	Возраст (годы)
	30	35	40	45	50	55	60	65	70	75
Максимальная 100%	190	185	180	175	170	165	160	155	150	145
Тренировочная зона (ЧСС в мин.)
Верхний уровень 80%	152	148	144	140	136	132	128	124	120	116
Нижний уровень 60%	114	111	108	106	102	99	96	93	90	87

Примечание. ЧСС - частота сердечных сокращений

Озонотерапия. В настоящее время накоплен значительный материал, свидетельствующий о многообразии действия озона в организме человека. Озон способствует сохранности мембран, повышает активность липидзависимых АТФаз в клетках сердечной мышцы, улучшает микроциркуляцию. Дилатация артериол и посткапиллярных венул приводит к противогипоксическому действию озона. Сосудорасширяющий эффект озонотерапии связывают с активацией NO-синтетазы. Образующаяся окись азота обладает вазодилятационным действием. Озон воздействует на перекисное окисление липидов (ПОЛ). Большое число патологических процессов сопровождается нарушением ПОЛ, прежде всего, полиненасыщенных жирных кислот. Введение озона, с одной стороны, усиливает ПОЛ, но с другой стороны, стимулирует внутриклеточный синтез антиоксидантов. Озон оказывает умеренное гипокоагуляционное действие.

Использование озонотерапии у больных с МС в нашем исследовании приводило к улучшению кислородного обеспечения тканей, активации кислородзависимых процессов в них, регуляции метаболических процессов, включая углеводный и липидный обмен, снижению АД и ингибированию атерогенеза.

Курс озонотерапии состоял из 4 процедур внутривенного капельного введения озонированного физиологического раствора - 200,0 мл с концентрацией озона 2,0 мг/л 2 раза в неделю.

Итак, учитывая многообразие физиологических механизмов действия озона на организм человека и полисимптомность МС, целесообразно использовать озонотерапию в комплексном лечении у этой категории больных, с целью регуляции метаболизма, гемодинамики, повышения функциональных резервов ССС, стимуляции адаптивных систем и повышения неспецифической резистентности организма.

Приёмы аутотренинга, релаксации и соблюдение гигиены сна. Базой для психологического и эмоционального тренинга в амбулаторных условиях является психорелаксационная терапия. Её основа - использование различных психологических приёмов для достижения нервно-мышечной релаксации. В нашем исследовании пациенты для этого применяли методы аутогенной тренировки, прогрессирующей мышечной релаксации и медитации, которым предварительно обучались в клинике.

В дополнение к этим методикам, использовалось замедленное дыхание - глубокий вдох и задержка дыхания на 5-7 секунд с концентрацией на звуке дыхания, тренинг воображения - визуализационная техника с фокусировкой на приятных или нейтральных образах, повторяющаяся концентрация - концентрация на звуке, крылатой фразе или мышечной активности.

Эти методики могут использоваться для психорелаксации в различных ситуациях в повседневной жизни с хорошим эффектом, например, в транспорте или во время перерыва на рабочем месте.

Пациентам ОМС рекомендовалось соблюдать гигиену сна. Её основные принципы заключались в следующем: исключение кофеина во второй половине дня, полное исключение табакокурения; отсутствие повышенных физических и эмоциональных нагрузок за 4-5 часов до времени ночного сна; ежедневные прогулки за 2 часа до сна; исключение обильной или трудно перевариваемой пищи перед сном; затемнение спальней; релаксация перед сном; соблюдение режима сна (ложиться спать и просыпаться по утрам каждый день в одно и то же время, продолжительность сна 7-8 часов); сон в проветренном помещении с комфортной температурой воздуха, на удобной кровати и с удобными пастельными принадлежностями из натуральных материалов.

V. Обучающие программы. Все пациенты основной группы на амбулаторном этапе лечения проходили занятия в «школе для больных с метаболическим синдромом». Занятия проходили 1 раз в неделю, по средам во второй половине дня, в течение часа и носили в основном групповой характер. Для занятий было выбрано помещение с комфортным освещением и удобными креслами, расположенными полукругом, по отношению к месту, занимаемому врачом, ведущим занятие. Суть бесед сводилась к обучению больных знаниям и навыкам, касающихся МС (составляющие здорового образа жизни, симптомы течения МС, методы контроля за состоянием здоровья и течением заболевания, профилактика обострений и осложнений, приёмы медицинской помощи и т.д.)

4.2 Оптимизация комплекса физического лечения метаболического синдрома в санатории

Пациенты с МС, включённые в основную группу, проходили в санатории оптимизированное комплексное немедикаментозное лечение. Этот комплекс включал в себя следующие компоненты:

I. Рациональное питание и диетотерапия.

II. Адекватная физическая активность.

III. Климатолечение.

IV. Гиперкапнотерапия.

V. Психотерапия.

VI. Обучающие программы.

Рациональное питание и диетотерапия.

Для формирования адекватного суточного рациона питания в санаторных условиях для больных с МС основной группы вычисляли основной обмен (ОО). Для его определения использовались следующие формулы: Женщины: 18-30 лет: 0,0621 х масса тела в кг + 2,0357; 31-60 лет: 0,0342 х масса тела в кг + 3,5377; > 60 лет: 0,0377 х масса тела в кг + 2,7545.

Мужчины: 18-30 лет: 0,0630 х масса тела в кг + 2,8957; 31-60 лет: 0,0484 х масса тела в кг + 3,6534; >60 лет: 0,0491 х масса тела в кг + 2,4587. Полученный результат умножают на 240. Для вычисления ОО можно использовать уравнения Гарриса-Бенедикта: у мужчин - 66 +13,7 х вес (кг) + 5 х рост (см) - 6,8 х годы; у женщин - 655 + 9,5 х вес (кг) + 1,8 х рост (см) - 4,7 х годы. При калькуляции общего расхода энергии с поправкой на физическую активность, скорость ОО умножали на коэффициент физической активности: 1,1 (низкая активность); 1,3 (умеренная активность); 1,5 (высокая активность).

Для успешного и физиологичного снижения веса за счёт жировой ткани у больных с МС в нашем исследовании суточный калораж пищи был на 500 ккал. меньше, полученной величины.

Больные основной группы с МС соблюдали следующие принципы диетотерапии: режим питания, для снижения избыточной МТ, в первую очередь был направлен на уменьшение в пище количества жиров и во вторую очередь, на уменьшение количества углеводов. При этом, регулируя степень снижения количества углеводов, мы могли регулировать темп снижения веса. По содержанию белка, основных витаминов и минералов, пищевых волокон и омега-3 полиненасыщенных жирных кислот рацион не отличался от физиологической нормы. Пациентов не ориентировали на максимально возможное снижение МТ за минимально возможный срок. Т. е., ставили реальные задачи, и избегали стрессовых ситуаций. Таким образом, потеря веса не должна была превышать 1 кг в неделю, а лучше, порядка, 0,5 кг в неделю.

Назначалась диета, способная повлиять на процессы атерогенеза сразу несколькими механизмами: уменьшение МТ, нормализация липидного обмена, нормализация уровня глюкозы, снижение АД, уменьшение вязкости крови. Соблюдались следующие принципы формирования диеты: пища была максимально разнообразной, а её энергетическая ценность такой, чтобы поддерживать МТ близкой к идеальной; в рацион входило больше количество овощей и фруктов, продуктов из цельных злаков, не жирных молочных продуктов, рыбы и нежирного мяса; жир составлял не более 10-20% общей энергетической ценности суточного рациона питания, а насыщенные жиры составляли не более 1/4-1/5 от всего потребляемого жира. Потребление холестерина не превышало 100-200 мг/день; стремились заменять насыщенные жиры сложными углеводами, моно- и полиненасыщенными растительными жирами и жиром морских рыб, не изменяя общую энергетическую ценность пищи.

Больные МС основной группы, вместо общего вида диеты по системе стандартных диет получали 3 вида модифицированных диет: больным с лёгкой гиперлипидемией (гиперхолестеринемия (ГХС) 5-6,5; гипертриглицеридемия (ГТГ) до 2,5 ммоль/л) назначалась диета № 1, с умеренной (ГХС 6,5-7,8; ГТГ до 3,5 ммоль/л) - диета № 2, с выраженной гиперлипидемией (ГХС 7,8 и более ммоль/л, ГТГ более 3,5 ммоль/л) - диета № 3. Уровень гиперлипидемии фиксировался без получения медикаментозных гиполипидемических средств.

Диета 1. Уменьшали количество жиров в потребляемой пище до 20% общей калорийности, соотношение между мононенасыщенными, полиненасыщенными и насыщенными жирными кислотами - 1:1:1. Содержание холестерина в пище составляло менее 200 мг/день. Уменьшали потребление в пищу мяса до 170 г/день. Не жирную птицу и морскую рыбу предпочитали другим видам мяса. Допускалось потребление в пищу жирных сортов рыбы. В ограниченных количествах использовали постные сорта красного мяса. Ограничивали потребление желтка яиц до четырёх в неделю, в то время как белок не ограничивали. Использовали молочные продукты с низким содержанием жира. Растительные масла использовали с учётом их высокой калорийности. С некоторым ограничением по количеству и способу приготовления (без жарки) использовали картофель, рис, гречневую крупу. Разрешался хлеб из цельного зерна грубого помола с ограничением по количеству. Не рекомендовались мясные продукты с видимым жиром, мясные субпродукты, жирные цельномолочные продукты, икра рыбы, сдоба, сахара, транс-жиры.

Диета 2. Уменьшали использование жира до 15 % от общей калорийности пищи, соотношение между насыщенными, моно- и полиненасыщенными жирными кислотами - 25%:37,5%:37,5%. Содержание холестерина в пище - менее 150 мг/день. Снижали потребление мяса до 120 г/день, заменяли его рыбой или мясом птицы. Включали курятину или индюшатину без кожи, и только постное мясо. Снижали потребление желтков яиц до двух в неделю, а белок и его заменители не ограничивались. Использовали молоко не более 0,5-1% жирности, творог с пониженным содержанием жира. Исключали твердые жиры, такие как сливочное масло, плавленые сыры, животные жиры, кокосовое, пальмовое масло, шоколад. Использовали только растительные масла. Допускались хлеб, злаки, картофель, рис и сдобное тесто, приготовленные без яичных желтков. Ограничивалась крахмалистая пища для предотвращения увеличения веса. Избегали использования цельномолочных продуктов, мяса с жировыми прослойками, рыбьей икры, потрохов, обильных десертов и кондитерских изделий, в приготовлении которых использовались твёрдые жиры и желтки. С ограничением использовали блюда из кальмаров, мидий, морской капусты и гребешка.

Диета 3. Жир употребляли не более 10% от общей калорийности пищи. Соотношение между насыщенными, моно- и полиненасыщенными жирными кислотами - 20%:40%:40%. Снижали содержание холестерина в пище - менее 100 мг/день. Постное мясо потреблялось в небольших количествах (до 80 г/день). Красное мясо заменялось рыбой или мясом птицы. Включалась курятина или индюшатина без кожи. Исключались яичный желток, а белок и его заменители не ограничивались. Потребление молочных продуктов ограничивалось снятым молоком и йогуртом с содержанием жира не более 0,5%. Исключались твердые жиры, использовались только растительные масла, оливковое масло или мягкие маргарины в небольшом количестве. Употреблялись все фрукты и овощи, а кокосовые орехи и авокадо исключались. Допускались в пищу хлеб, злаки, картофель, рис и сдобное тесто, приготовленные без яичных желтков в ограниченном количестве. Исключались цельномолочные продукты, мясо с жировыми прослойками, икра, потроха, кондитерские изделия, в приготовлении которых использовались твердые жиры и желтки. Рекомендовались продукты, богатые солями калия и магия.

Применяли разгрузочные дни 1 раз в неделю (по желанию пациента 2 раза в неделю, ориентируясь на объективное состояние больного) кефирно-творожный и фруктово-овощной (без ограничения количества потребляемой воды).

Итак, пациенты основной группы МС получали в санатории персонализированное по составу и калоражу питание, соблюдая назначенный режим принятия пищи.

Физическая активность. По нашему мнению пациентам с МС в санаторных условиях не целесообразно применять традиционные режимы физической активности, при которых снижается уровень персонализации в подборе уровня физической активности.

Для персонального подбора оптимальной физической нагрузки, в том числе у больных с МС хорошо зарекомендовала себя тренировочная система Kardiomed (Германия), которая представляет собой тренажёрный комплекс из восьми тренажеров, один из которых предназначен для проведения теста на переносимость физической нагрузки с целью последующего планирования тренировок. После определения диапазона тренировочного пульса пациенты проходили тренировку в безопасной для себя зоне ЧСС, что давало возможность подсчитывать верный метаболический эквивалент. После анализа толерантности ССС к нагрузке, результаты теста автоматически передавались в индивидуальный план тренировок. Контроль осуществлялся с помощью чип-карты, которая предварительно программировалась на персональном компьютере. Циклическая тренировка проходила на разных по двигательной активности тренажерах, что позволяло пациенту разнообразить кросс-тренировки и получать необходимый объём нагрузки в зависимости от выбранных тренажеров. Кроме того тренажёры системы автоматически регулировали нагрузку по заданным параметрам пульса индивидуально каждого пациента.

При отсутствии специализированных тренировочных систем физическую нагрузку рассчитывают по формуле: максимальная ЧСС = 220 - возраст х на коэффициент от 0,6 до 0,8, в зависимости от тренированности пациента.

После расчёта индивидуальной физической нагрузки, пациентам планировался персональный комплекс тренировок. Виды физической активности были максимально разнообразны. Обязательно учитывались пожелания пациента, для того, чтобы тренировки сопровождались положительными эмоциями.

Обязательным компонентом физической активности был терренкур. Использовалась ежедневная ходьба, интенсивность и продолжительность которой, определялась индивидуально в зависимости от тренированности пациента (в среднем около 5 км.). 3 раза в неделю назначались циклические тренировки по 30 минут, с малыми утяжелениями на все группы мышц на тренажёрах под руководством инструктора ЛФК. 3 раза в неделю - спортивные игры по 30 минут. Вид спортивной игры в зависимости от навыков и интересов выбирался пациентами самостоятельно. Дни игр чередовались с тренировками на тренажёрах. Назначалось ежедневное плавание и купание в море, гидрокинезитерапия по 30 мин/день. Обязательным элементом в дозировании физических нагрузок являлось определение тренировочного пульса и АД. Объём тренировок составлял ежедневно 2,5 часа.

Таким образом, пациенты основной группы, получали оптимизированный и персонализированный комплекс физических нагрузок.

Климатолечение назначалось пациентам с МС с учётом режимов СКЛ, но по принципу ускоренного движения по режимам - 2-3 дня режим № 1, 3-4 дня режим № 2 и далее - режим № 3.

Режим 1. Аэротерапия. Воздушные ванны назначались при эквивалентно-эффективной температуре (ЭЭТ) 21-23°С (температура воздуха 23-26°С, относительная влажность 55-70%; скорость ветра 0-1 м/сек). Максимальная продолжительность процедуры - 60 мин. Доза первых 4 климатопроцедур составляла соответственно 15-30-45-60 мин.

Гелиотерапия и защита от УФ-излучений. Назначались солнечные ванны рассеянной радиации (тень, полутень) в малой дозировке с 1/4 до 1 биодозы с условием постепенного загара без эритемной реакции. Рекомендовались мази (кремы) в целях защиты кожи от ультрафиолетовых лучей. Пребывание на открытых участках в середине дня летом - не более 12 мин. Рекомендовалось ношение головного убора, солнцезащитных очков.

Морские купания и плавание. Рекомендовались вход в воду, окунание. Выполнялись гимнастические и дыхательные упражнения, стоя на мелком месте. Плавание без выноса рук из воды и саженками, темп медленный, 5-10 мин, температура воды не ниже 22°С. Обязательный медицинский контроль.

Режим 2. Аэротерапия. Воздушные ванны назначались при ЭЭТ 17-23°С (температура воздуха 20-26°С, относительная влажность 55-85%, скорость ветра 1-5 м/сек). Максимальная продолжительность - 90 минут. Доза первых процедур составляла 20-45-60-90 минут. При тепловом комфорте (ЭЭТ - 23°С) продолжительность процедуры не ограничивалась.

Гелиотерапия и защита от УФ - излучений. Солнечные ванны назначались с 1/4 до 1 биодозы. Максимальная доза допускалась с 10-й процедуры, с условием постепенного загара без эритемной реакции кожи. Время приема процедур: 8.00-11.00 и 16.00-18.00. В июле и августе с 11.00 назначались солнечные ванны рассеянной радиации. В середине дня в июле-августе время пребывания на открытых участках - до 12-15 мин. Рекомендовались защитные средства: солнцезащитные очки, головной убор, защитные кремы, мази, лосьоны.

Морские купания и плавание. Выполнялись гимнастические и дыхательные упражнения, стоя в воде. Имитация плавания, плавание произвольным способом, брассом. Темп, как можно более медленный, спокойный: произвольным способом до 60-75, брассом до 20-30 гребков в минуту. Время от 10 до 25 минут, с периодами отдыха, в зависимости от адаптации к физической нагрузке. Температура воды не ниже 20°С.

Режим 3. Аэротерапия. Воздушные ванны назначались при ЭЭТ 17-23°С (температура воздуха 20-26°С, относительная влажность воздуха 55-90%, скорость ветра 5-10 м/сек). Максимальная продолжительность 120 мин. Доза первых процедур соответственно составляла 30-60-90-120 минут. При ЭЭТ 13-16°С воздушные ванны назначались в сочетании с физическими нагрузками.

Гелиотерапия и защита от УФ-излучений. Солнечные ванны назначались от 1/4 до 1 биодозы. Максимальная доза допускалась с 5-й процедуры, с условием постепенного загара без эритемной реакции кожи. Время приема процедур 8.00-11.00, 16.00-18-00. Пребывание в середине летнего дня на открытых участках - не более 15 минут. Активное использование защитных средств для головы, глаз, кожи.

Морские купания и плавание. Плавание произвольным способом, брассом. Плавание кролем на малые расстояния (50-100 м). Темп умеренный: кролем - до 80, брассом - до 35 гребков в минуту. Игры в воде. Время от 10 до 40 минут. Температура воды не ниже 18°С.

Климатотерапия пациентов с МС в условиях влажных субтропиков имеет свои особенности. Сочетание неспецифических адаптивных реакций при воздействии природных лечебных физических факторов этого региона и специфических механизмов действия нескольких природных физических факторов в комплексе вызывает взаимное усиление лечебных эффектов и реализацию у пациентов с МС положительных патогенетических реакций, но требуют строгого медицинского контроля.

IV. Газовая терапия назначалась в виде гиперкапнотерапии, которая применялась в виде «сухих» углекислых ванн «Реабокс».

Использовалась следующая методика: концентрация СО₂ - 18%, t - 30^оС, продолжительность 20 мин., 8 ванн на курс через день.

V. Профессиональная психотерапия заключалась в применении методики биологической обратной связи - БОС-терапии по дыхательной аритмии сердца (ДАС), которая назначалась психотерапевтом после беседы, осмотра и тестирования.

БОС-терапия - комплекс методов, направленных на активизацию внутренних резервов, развитию самоконтроля, путём формирования программы управления некоторыми функциями организма.

Взаимосвязь дыхательной и CC систем определяется общностью регуляторных механизмов, определяющих наличие четкой осцилляции между фазами дыхательного цикла и вариабельностью R-R интервалов. Количественным критерием, позволяющим оценить степень сбалансированности этих взаимодействий, является величина ДАС. Феномен ДАС заключается в замедлении ЧСС во время выдоха и ускорение её во время вдоха.

В работе применялся компьютерный комплекс БОС, включающий тренинговую компьютерную программу «Нейрокор 3,1 С», портативный прибор БОС-ПБС, который регистрирует ЭКГ-сигналы, изменения ЧСС при дыхании. Тренинг проводился по запланированной структуре каждого сеанса, состоящего из периодов работы и отдыха. Длительность сеанса составляла 20 мин. Основной курс лечебных процедур для закрепления освоенного навыка - 8 процедур через день. Начиная с 5 занятия, в течение последних 2 минут процедуры, пациента просили воспроизводить приобретённый навык дыхания без сигналов обратной связи (на экране монитора демонстрировались слайды). Затем оценивали, удавалось ли пациенту, сознательно воспроизводя полученный навык, удерживать ДАС в заданных пределах, сохраняя на прежнем уровне (при дыхании с сигналами обратной связи) ЧСС, частоту дыхания.

Последний сеанс пациент дышал полностью без сигналов обратной связи для контроля выработки навыка и способности его воспроизводить при необходимости. Учитывалась субъективная оценка состояния, а также регистрировались объективные показатели ЧСС, дыхания, ДАС до и после сеанса.

VI. Обучающие программы. Так как эффективность программ профилактики, восстановительного лечения и медицинской реабилитации напрямую зависит от степени участия в них пациентов и их близких, все больные основной группы проходили занятия в «Школе для больных с метаболическим синдромом», большинство из них, вместе с супругами, если даже они не входили в группу. Использовались различные формы и методы обучения: индивидуальные, семейные групповые. Проводились практические и лекционные занятия по самоконтролю параметров здоровья и правилам здорового образа жизни, в конце которых врачи отвечали на вопросы пациентов. Приветствовалось общение между пациентами, с высказыванием своего опыта и точки зрения по различным вопроса МС и сохранения здоровья. Именно обсуждение проблем, актуальных для всех членов группы, приводило к адекватному пониманию путей их решения, способствовало выработке правильных установок, создавало столь необходимую мотивацию к здоровому образу жизни, профилактике и лечению. В арсенале «Школы» были радиобеседы, тележурналы перед кинофильмами, трансляция передач с участием ведущих специалистов санаториев по кабельному телевидению. На территории санатория, в корпусах и номерах располагались информационные материалы (стенды, плакаты, буклеты, листовки, информационные папки и т.д.). Многие печатные материалы (по рациональному питанию, адекватной двигательной активности, приёмам аутотренинга, гигиене сна, отказу от вредных привычек, самоконтролю состояния здоровья и т.д.) раздавались пациентам в качестве справочного материала. К занятиям привлекались другие специалисты санатория: психотерапевт, сомнолог, невролог, гинеколог, уролог-андролог, врач-климатолог, врач-физиотерапевт, реабилитолог, врач и инструктор по лечебной физкультуре, диетолог, диетсестра, шеф-повар.

Для проведения занятий использовались уютные, защищённые от шума помещения, мягкий рассеянный свет, удобные кресла. Кресла для пациентов и членов их семей расставлялись амфитеатром, а врач, проводящий занятия, занимал место за журнальным столиком лицом к группе. Для лучшего знакомства друг с другом участники занятий имели планшетки. На стороне планшетки, обращённой к другим, каждый участник (включая врача, проводящего беседу) писал своё имя и отчество. Это облегчало проведение дискуссии и способствовало большему сплочению группы.

Программа «Школы» включала 3 групповых занятия, которые проводились по средам с 16 до 17 часов. Мы придерживались следующей схемы построения занятий. В начале каждого занятия - краткое (15 мин.) сообщение врача, в рамках которого излагались основные сведения по представленной теме с акцентом на то, что следует предпринимать самому пациенту и его близким. Сообщение врача призвано ввести слушателей в тему, пробудить к ней интерес и подготовить к дискуссии. Затем участники задавали вопросы, слушали ответы на них врача и высказывались сами. То-есть занятие проходило в форме беседы. Пациентам предлагали поделиться собственным опытом по обсуждаемой проблеме. Например, выбором продуктов питания, полезными кулинарными рецептами, приёмами избавления от вредных привычек и т. п. Опыт самих пациентов, их мнение о том, что действует хорошо, а что не заслуживает внимания, иногда оказывали на других большее влияние, чем врачебные рекомендации. В конце занятий, в течение 10 мин. врач подводил итоги по обсуждаемой проблеме и выделял главное. По окончании занятия, участникам раздавали памятки по теме беседы для закрепления полученных знаний и повышения мотивации к перестройке поведения. Эти материалы оставались у пациентов и использовались как справочное пособие. Кроме групповых занятий, лечащий врач проводил с пациентами индивидуальные и семейные занятия на врачебном приёме 2 раза в неделю (понедельник и пятница).

4.3 Особенности медикаментозного лечения больных с метаболическим синдромом в санатории

Комплексное курортное лечение не исключает обоснованного использования лекарственных средств, но, большинство больных, которым назначается постоянное медикаментозное лечение на бальнеологических и климатических курортах снижают применение медикаментов, потому что режим и курортные факторы способствуют улучшению состояния больного. В то же время, если больной до приезда на курорт принимал лекарственные препараты, то при улучшении течения заболевания под влиянием курортных факторов доза медикаментов (или количество препаратов) постепенно может снижаться, но, не до полной отмены. Необходимо помнить, что при резкой отмене некоторых средств (бета-адреноблокаторы, некоторые антиаритмические препараты и др.) могут возникнуть осложнения.

В собственных наблюдениях мы могли убедиться в целесообразности продолжения лекарственного лечения при проведении СКЛ больным с МС. Комбинированное лечение за счет расширения диапазона влияния более эффективно, чем применение каждого метода лечения в отдельности (суммирование эффекта). Физические методы лечения дополняют действие лекарств другими механизмами действия, например, периферической вазодилатацией и снижением постнагрузки сердца, обезболивающим, седативным действием и др., поэтому комбинированное лечение оправданно.

Наконец, назначение лекарственных средств бывает целесообразным для предупреждения неблагоприятных сторон действия физических факторов. В частности, изучая лечебное действие сульфидных и йодо-бромных ванн на больных ИБС и ГБ, мы могли наблюдать бальнеореакцию в середине курса лечения, проявляющуюся в виде тахикардии, лабильности АД, иногда стенокардии. Назначение бета-адреналоблокирующих препаратов купировало бальнеореакцию, что позволяло продолжить бальнеотерапию с благоприятным конечным терапевтическим результатом.

Наши пациенты с МС во время СКЛ получали подобранную на досанаторном этапе медикаментозную терапию, которая включала: АСК (клопидогрель), ИАПФ (сартан), статин (фенофибрат), метформин (с акарбозой или без). Мы считаем нецелесообразным в короткий срок СКЛ значительно менять фармакотерапию, тем более адекватно подобранную. Речь может идти об уменьшении дозировок некоторых медикаментов в связи с усилением немедикаментозного компонента лечения.

Таким образом, не следует полностью отменять «стратегические» медикаменты у пациентов с МС во время СКЛ, во-первых, из-за малого временного промежутка (21 день) пребывания в санатории и, во-вторых, из-за непривычных для пациента условий (климат, питание, психоэмоциональный фон, физическая активность), которые могут привести к атипичному действию лекарств, возникновению обострений и осложнений. Допустимо некоторое уменьшение дозировок антигипертензивных и гипогликемических лекарственных средств, при улучшении клинических, лабораторных и функциональных показателей у этой категории больных. Гиполипидемические средства снижать не целесообразно, т.к. более значительное снижение атерогенных и повышение антиатерогенных липидов улучшают прогноз у данной категории больных.

Дальнейшее снижение, вплоть до отмены, медикаментов, при эффективном и активном немедикаментозном лечении, по возможности проводится в межсанаторный период по месту жизни и работы пациента. И условия жизни и протяжённые временные рамки позволяют это делать.

Приведём динамику количества принимаемых препаратов пациентами обеих групп в течение всего периода наблюдения (табл. 4.3.1).

Как видно из приведённой таблицы, пациенты получали изначально 5,2-5,3 препаратов в сутки. В группе КМС не отмечено динамики в количественном приёме медикаментов. Тогда как в группе ОМС, прослеживается явная тенденция к уменьшению принимаемых препаратов за счёт интенсификации и повышения эффективности немедикаментозного лечения.

Таблица 4.3.1

Динамика количества принимаемых препаратов в течение 4-х месячного периода наблюдения у пациентов с метаболическим синдромом

Группы	Начало наблюдения	Конец наблюдения
КМС	5,3±0,22	5,3±0,22
ОМС	5,2±0,10	4,8±0,08

Таким образом, по нашему мнению, целесообразно использовать предложенные подходы по оптимизации медикаментозного лечения в санаториях, в целях снижения возможности передозировок и лекарственных осложнений у больных с МС.

Итак, нами предложен оптимизированный немедикаментозный комплекс лечения больных с МС для амбулаторного и санаторного этапов лечения. Для амбулатории он состоял из рационального питания и диетотерапии, адекватной физической активности, озонотерапии, психотерапии с применением психорелаксирующих методик и обучающих программ. Для санатория - из рационального питания и диетотерапии, адекватной физической активности, климатолечения, гиперкапнотерапии, психотерапии в виде биологической обратной связи по дыхательной аритмии сердца и занятий в «Школе для больных с метаболическим синдромом».

Оптимизация лечения заключалась в подборе компонентов комплекса, индивидуальном дозировании процедур, преемственности этапного лечения МС, а также в активном участии самих пациентов и их родственников в лечении и контроле за течением заболевания.

Заключение

Проблема сердечно-сосудистой заболеваемости, инвалидизации и смертности, а также разработка мероприятий по их профилактике и лечению является одной из самых актуальных проблем современной медицины.

В этой проблеме много аспектов и различных направлений. Одним из таких направлений является лечение метаболического синдрома, который в настоящее время считается одним из главных предикторов инфаркта миокарда и мозгового инсульта, основных причин смертности населения.

Именно для этого необходима концентрация усилий на этапном, преемственном и комплексном лечении метаболического синдром, с активизацией и персонализацией назначения лечебных комплексов. Терапия таких пациентов предполагает, прежде всего, активное использование немедикаментозных средств: рациональное питание, оптимальный психоэмоциональный режим, адекватную двигательную активность, климатопроцедуры, может применяться гидробальнеотерапия и некоторые виды физиотерапевтических воздействий.

В перечисленных лечебно-профилактических мероприятиях неоспорима ведущая роль санаториев, но также очевидно, что эффективность этих мероприятий многократно повысится, если их пролонгировать на амбулаторный этап лечения. Для того, чтобы пациент был привержен к терапии и принимал активное участие в процессе лечения и контроле за течением заболевания, нужно, чтобы он был разносторонне и достаточно глубоко осведомлён о причинах возникновения метаболического синдрома и методах его лечения. Для этого необходима организация «Школ для больных с метаболическим синдромом» во всех лечебных учреждениях, санаториях, клиниках, поликлиниках.

Однако, вопросы комплексного, персонализированного немедикаментозного лечения больных с метаболическим синдромом для амбулаторий и санаториев в виде единой, преемственной системы не были ранее окончательно разработаны и требовали дальнейшего исследования.

В связи с вышеперечисленным, были определены гипотеза и цель исследования, которые в общем виде, касались разработки оптимизированного, более эффективного комплекса немедикаментозного лечения больных с метаболическим синдромом для применения в санаторной и амбулаторной практике и включающего в себя использование обучающих программ, применение психотерапии, климатотерапии, гиперкапно- и озонотерапии, а также персонализированные подходы к назначению диетотерапии и физических нагрузок.

Для достижения поставленной цели были определены задачи исследования, которые заключались в изучении клинико-функционального состояния пациентов перед началом обследования, создании оптимизированной программы немедикаментозного лечения больных с метаболическим синдромом, сравнительном анализе состояния пациентов, получающих традиционное и оптимизированное лечение в клинике и в санатории, а также в научном обосновании более высокой эффективности предложенной лечебной системы, с последующей формулировкой практических рекомендаций.

На наш взгляд, задачи были выполнены, и цель исследования достигнута. На протяжении четырёх месяцев летнего периода в условиях краснодарской клиники и сочинского санатория проведён комплекс клинических, лабораторных и инструментальных исследований у большой группы пациентов с метаболическим синдромом одной части из которых проводилось традиционное амбулаторное и санаторно-курортное лечение, а у другой части применён оптимизированный лечебный немедикаментозный комплекс.

Для оценки эффективности предложенной оптимизированной лечебной системы, был проведён анализ полученных результатов по суррогатным точкам (самочувствие, клинико-функциональные данные, лабораторные и инструментальные показатели).

Обследование пациентов в начале лечения свидетельствовали о большом количестве факторов риска сердечно-сосудистых осложнений (на каждого больного приходилось около 5 ФР). У всех пациентов отмечались избыточная масса тела, висцеральное ожирение, низкая физическая активность, негативное влияние психосоциальных факторов. Примерно у половины больных зафиксированы нарушения углеводного обмена и отягощённая наследственность. У ...