Система комплексной немедикаментозной коррекции нарушений у больных с метаболическим синдромом в амбулаторных и санаторных условиях

Таким образом, к группе риска следует отнести лиц, у которых выявляется следующая патология (в скобках указана вероятность возникновения МС в %): АГ (до 55% в зависимости от пола, возраста и социально-экономического статуса); СД 2 типа или преддиабет (в 90% случаев); нарушение пуринового обмена (гиперурикемия или подагра до 80%); ожирение и избыточная масса тела (до 70%); ИБС, заболевания связанные с атеросклерозом периферических сосудов (до 45%); микроальбуминурия (МАУ); жировая дистрофия печени; гиподинамия; ранняя эректильная дисфункция; синдром поликистозных яичников; постменопаузальный период у женщин; гиперандрогения (у женщин); наследственная отягощенность по ИБС (прямые родственники до 60 лет), СД, гиперлипидемии и ожирению.

Изложенные выше данные говорят об актуальности ранней диагностики, профилактики и лечения МС, что связана с широким распространением этой патологии в популяции, дальнейшим ростом заболеваемости и тем, что он предшествует СД 2 типа и ассоциированным с атеросклерозом и атеротромбозом сосудистым осложнениям, т.е. ИМ и МИ (Е.А. Праскурничий, О.П. Шевченко, 2009; Т.И. Романцова, С.Р. Гиляревский, 2008; Е.И.Соколов и др., 2009; Н.Т. Старкова и др., 2004; И.Е. Чазова, В.Б. Мычка, 2004).

1.1.4 Этиология и патогенез метаболического синдрома

МС является хроническим заболеванием с гетерогенной этиологией, в которой значительная роль принадлежит поведенческим факторам (малоподвижный образ жизни, переедание, употребление легко усвояемых углеводов и животных жиров, стресс) и генетическая предрасположенность к заболеваниям, связанным с атеросклерозом и СД.

Основой патогенеза МС является ИР. Под ИР подразумевают нарушение инсулин-опосредованной утилизации глюкозы в трёх органах (скелетные мышцы, жировая ткань и печень), где патофизиологические изменения зависят от механизма действия инсулина в каждом конкретном случае. Основным местом утилизации глюкозы являются скелетные мышцы. Нарушение действия инсулина приводит к снижению усвоения глюкозы и поступления её в клетку. В жировой ткани из-за снижения действия инсулина происходит избыточный распад жировых частиц, который характеризуется массивным выбросом в кровоток свободных жирных кислот. В нормальных физиологических условиях инсулин стимулирует образование гликогена в печени и одновременно тормозит синтез глюкозы, а при ИР усиливается синтез глюкозы в печени и её выброс в кровоток, запускается гликогенолиз (распад гликогена).

Снижение чувствительности периферических тканей и печени к инсулину приводит к усиленной секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы, возникает компенсаторная хроническая ГИ, что, в свою очередь, способствует активации симпатоадреналовой (САС), ренин-ангиотензин-альдостероновой систем (РААС), нарушению липидного обмена, системы гемостаза, хроническому воспалению и дисфункции эндотелия. По принципу обратной связи эти изменения способствуют усилению ИР.

Таким образом, согласно современным представлениям, объединяющая основа всех проявлений МС - первичная ИР и сопутствующая системная ГИ, которая, с одной стороны, может быть компенсирована, с другой - привести к развитию обменных, гемодинамических и органических патологических изменений (И.Е. Чазова, В.Б. Мычка, 2002, 2006; Т.В. Хутиев, А.В. Чернышёв, Е.А. Машкова, 2007; 2006; K. Hogg, K. Swedberg, J. McMurray, 2004).

Важную роль в развитии и прогрессировании ИР играет увеличение массы тела, приводящее к развитию абдоминально-висцерального ожирения (Беляков Н.А., Глухов Н.В., Сеидова Г.Б., Чубриева С.Ю., 2005; Дедов И.И., Мельниченко Г.А. и др., 2006, Griffin J.E., Ojeda S.R. et al., 2004).

В последние годы МС пополнился новыми характеристиками, такими как гиперурикемия, повышение свёртываемости и нарушение системы фибринолиза, склерокистоз яичников, хроническое неспецифическое воспаление, солечувствительность, микроальбуминурия (МАУ), синдром обструктивного апноэ-гипопноэ во время сна (СОАС).

В настоящее время в состав МС входят следующие симптомы и состояния: ожирение (висцеральное ожирение); ИР/ компенсаторная ГИ; гипергликемия (НТГ и \или высокая гликемия натощак вплоть до развития СД); АГ; атерогенная ДЛП (высокая концентрация в крови ТГ, ЛПНП и низкая концентрация ЛПВП); хроническое субклиническое воспаление; гиперурикемия; нарушение системы гемостаза; СОАС; менопаузальный МС; поликистоз яичников; жировая болезнь печени.

Изучается роль активации PPAR-рецепторов и эндоканнабиоидной системы в развитии ожирения и МС (Т.И. Романцова, И.И. Дедов, И.С. Кузнецов, 2006; А.В. Барсуков, 2008; В.И. Маколкин, 2010).

МС ассоциируется с субклиническим поражением жизненно важных органов. Это проявляется в снижении фильтрационной функции почек, МАУ, повышении жесткости артерий, гипертрофии миокарда левого желудочка (ГМЛЖ), диастолической дисфункции, увеличении размеров полости левого желудочка, утолщении стенки сонной артерии, причем многие из этих нарушений проявляются независимо от наличия АГ. В то же время эти изменения являются обратимыми, т.е. при правильном лечении можно добиться исчезновения (уменьшения выраженности) основных проявлений МС (М.Н. Мамедов и др., 1999; Ю.В. Котовская, 2005; М.Н. Мамедов, 2004). Таким образом, в основе выделения МС лежит принцип первичной профилактики атеросклероза, СД и его последствий.

В настоящее время большинство исследователей предпочитают рассматривать ИР как причину, определяющую развитие полиметаболических нарушений, АГ и ССО. ИР и АГ рассматриваются как часть кластера ФР, включающих ожирение, дислипидемию. Подобная констелляция рассматривается как «кардиометаболический синдром» (Izzo J.L., Black H.R., Sica D.A., 2008), тем самым, подчёркивая тесную связь патологии ССО и многообразных метаболических расстройств.

На рисунке 1.1.4.1 представлена схема патогенеза МС (В.И. Маколкин, 2010).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1.1.4.1 Основные звенья патогенеза метаболического синдрома

Таким образом, МС можно считать отдельным заболеванием (как это принято в некоторых странах, например в США), а можно - скоплением ФР атерогенеза и ССО. Есть мнение, что МС занимает промежуточное положение между ФР CCЗ с одной стороны и такими заболеваниями как ИБС, АГ, СД - с другой. Важно, что МС гораздо больше ассоциируется с образом жизни, чем с генетической предрасположенностью и хорошо поддаётся терапии, которая должна быть комплексной, активной и длительной.

1.1.5 Диагностика метаболического синдрома и формулировка диагноза

В реальной клинической практике исследование больных с МС не отличается от традиционных этапов диагностического поиска, применяемого при самых различных заболеваниях.

I этап диагностического поиска - получение информации от больного: жалобы, наследственность, сбор анамнеза жизни (семейное положение, род деятельности, особенности питания, физическая активность, статус курения, употребление алкоголя), перенесённые заболевания, время появления ожирения, тип распределения жировой ткани в организме, темпы роста массы тела, время появления АГ, проводимые ранее лабораторно-инструментальные исследования и лечебные мероприятия.

II этап диагностического поиска - физическое обследование пациента, включающее обязательные антропометрические измерения (ОТ согласно рекомендациям ВОЗ измеряется между нижним краем рёберной дуги и верхним краем крыла подвздошной кости на пересечении средней подмышечной и горизонтальной линий), соотношение окружности талии к окружности бёдер (ОТ/ОБ > 0,9 у мужчин и > 0,8 у женщин косвенно говорит об абдоминальном типе ожирения), вычисление индекса массы тела (ИМТ по формуле Кетле = масса тела (кг)/рост (м)², классификация ИМТ представлена в таблице № 1.1.5.1), измерение АД на обеих руках в сидячем положении и вертикальном положениях не менее 2-3 раз с 3-5 минутными интервалами. При необходимости проводится измерение АД на уровне нижней части голени для вычисления «плече-лодыжечного индекса».

Таблица 1.1.5.1

Классификация ожирения по индексу массы тела (ВОЗ, 1997)

Примечание. ИМТ - индекс массы тела

При антропометрии применяется также биоимпедансное исследование состава тела (БИСТ), которое основано на определении электрической проводимости биологических объектов. Различные ткани организма обладают разной электрической проводимостью (сопротивлением, т.е. импедансом). Жир и кости обладают наименьшей электрической проводимость в связи с минимальным наличием жидкости в них. Измеряя электрическую проводимость (сопротивление) тела, можно «отделить» все компоненты входящие в состав тела - жировая масса, костная масса, мышечная масса и пр.

С помощью БИСТ можно определить в килограммах и процентах количество: объема воды в организме; клеточной жидкости; внеклеточной жидкости, с подразделением на межклеточную жидкость, лимфу и плазму крови; жировой массы тела; безжировой (тощей) массы тела; активной клеточной массы; скелетно-мышечной массы.

Естественно, физическое обследование проводится и в отношении других органов и систем.

III этап диагностического поиска - лабораторно-инструментальное исследование, включающее стандартные скрининговые исследования (клинический анализ крови и мочи, рентгеновское, электрокардиографическое и эхокардиографическое исследование). Но наиболее важным для диагностики МС является определение липидного спектра крови и проведение перорального теста толерантности к глюкозе (ПТТГ):

a) определение липидного спектра крови предполагает определение уровня в сыворотке крови ТГ, ОХ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП. Значение ЛПНП рассчитывается по формуле Фридвальда (W. Friedewald):

ХС ЛПНП = ОХ - (ТГ/2,2 + ХС ЛПВП); формула верна при ТГ не более 4,5 ммоль/л. Учитывая, что ТГ/2,2 = ХС ЛПОНП, то верна формула:

ХС ЛПНП + ХС ЛПОНП + ХС ЛПВП = ОХ.

У лиц с уровнем ТГ ? 2,3 ммоль/л предлагается определять уровень ХС не связанного с ЛВП (ХС не-ЛВП): ХС не-ЛВП = ОХС - ХС ЛВП.

Для расчёта индекса атерогенности (ИА) используется формула Климова: ИА = (ОХ - ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП (норма < 4).

б) определение толерантности к глюкозе является обязательным компонентом диагностики МС. ПТТГ проводится после ночного голодания в течение 8-12 часов (можно пить воду). После забора крови натощак пациент должен не менее чем за 5 минут выпить 75 мг сухой глюкозы или 125 мг сахарного песка (сахара рафинада), растворённых в 250-300 мл воды. Через 2 часа повторно берут кровь. НТГ проявляется нормальным уровнем глюкозы натощак и высоким её уровнем через 2 часа после приёма глюкозы. (7,8 - 11,1 ммоль/л - НТГ; > 11,1 ммоль/л - СД).

Для верификации СД следует проводить повторное тестирование на следующий день (за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или несомненными признаками СД).

В настоящее время для определения гликемии активно используется определение гликозилированного гемоглобина. Гликозилированный гемоглобин (Hb_A1c) - лабораторный показатель крови, отражающий среднее содержание глюкозы в крови за период до трёх месяцев. Hb_A1c отражает процент гемоглобина крови, соединённый с молекулами глюкозы. Повышение уровня глюкозы крови при МС и СД ускоряет процесс этого соединения, что приводит к повышению концентрации Hb_A1c в крови. Срок существования эритроцитов, которые содержат гемоглобин, составляет в среднем 120 дней. Поэтому уровень Hb_A1c отражает уровень гликемии за срок от 90 до 120 дней, этот срок зависит от полупериода разрушения эритроцитов (наиболее информативны последние 30 дней перед анализом). Таким образом, чем выше уровень Hb_A1c, тем выше гликемия за последние три месяца (интегральный показатель). Кроме того, исследование Hb_A1c информативно для определения эффективности гипогликемической терапии.

Нормальными считаются значения Hb_A1c от 4 % до 5,9 %. Международная федерация диабета рекомендует удерживать уровень Hb_A1c ниже 6,5-7%.

В приведенной ниже таблице № 1.1.5.2 показана связь между концентрацией в крови Hb_A1c и средним уровнем глюкозы крови.

Таблица 1.1.5.2

Соотношение концентрации глюкозы крови и гликозилированного гемоглобина

Примечание. HBA1_C - гликозилированный гемоглобин

Ещё одним компонентом, для диагностики изменений углеводного обмена является С-пептид. Это фрагмент молекулы проинсулина, в результате отщепления которого образуется инсулин. Уровень С-пептида является более стабильным индикатором секреции инсулина, чем быстро меняющийся уровень самого инсулина. Референсными значениями С-пептида натощак (метод ИФА; по Князеву Ю.А. и соавт., 1998): 0,53 - 2,9 нг/мл. По Lavin N., ed. (1999) (усредненные по методам РИА, ИФА): 0,3 - 3,7 нг/мл.

Встречаются клинические случаи, взывающие сомнения у врача, в плане диагностики МС. В этих случая целесообразно определение ИР по следующим формулам:

Нужно определить уровень инсулина в крови натощак (значение > 18 мкед/мл считается ГИ).

1. Показатель HOMA-IR (для определения ИР). Для определения этого показателя нужно значение инсулина натощак (мкед/мл) умножить на величину глюкозы натощак (ммоль/л) и разделить на 22,5. Значение большее, чем 2,27 рассматривается как наличие ИР.

2. Индекс Caro (для определения ИР). Это соотношение глюкозы (в ммоль/л) к инсулину (в мкед/мл) натощак. Значение меньшее, чем 0,33 рассматривается как наличие ИР.

Кроме того, при определения ИР существуют прямые и непрямые методы оценки действия инсулина: непрямые методы направлены на оценку эффектов эндогенного инсулина. К ним относятся: ПГТТ, внутривенный глюкозотолерантный тест (ВВГТТ); при проведении прямых методов осуществляется инфузия инсулина, и оцениваются его эффекты на метаболизм глюкозы. К ним относятся: инсулиновый тест толерантности (ИТТ), инсулиновый супрессивный тест (ИСТ); эугликемический гиперинсулинемический клэмп-тест (ЭГК), который признан «золотым стандартом» в определении ИР, хотя не прост в проведении и используется преимущественно в специализированных стационарах.

Суммация полученных данных позволяет судить о наличии МС, однако, как уже упоминалось выше, не существует классификации тяжести МС, поэтому оценка тяжести МС осуществляется в настоящее время, к сожалению косвенно, лишь путём учёта тяжести ФР CCЗ. Суммарной оценки тяжести МС (например, лёгкий, средней тяжести, тяжёлый) не проводится. Тем не менее, стремление к количественной оценке МС представлено в публикации И.Н. Бокарева и О.И. Шубиной (2003, 2008). Степень выраженности МС представляется в сумме баллов, складывающихся из симптомов ГИ (базальной гиперинсулинемии + постпрандиальной секреции инсулина), АО, ДЛ, ОТ (в сантиметрах), величины АД, состояния углеводного обмена, формы ИБС. Количество полученных баллов позволяет судить о тяжести МС: лёгкая степень, средней тяжести, тяжёлая степень. Подобный подход ещё не отработан, но является полезным для практической деятельности.

Хотя МС является объектом повышенного внимания, как уже говорилось, в большинстве стран мира; пока он не рассматривается как отдельная нозологическая форма. Только в США в 2005 г. МС признан как отдельное заболевание с идентификационным номером. Это создаёт определённые трудности. С одной стороны, необходимо чётко соблюдать критерии диагностики. Наличие двух ФР (в том числе сочетание трёх ФР, если они не являются компонентами МС) никак не может рассматриваться как МС. С другой стороны, игнорирование МС, как состояния высокого сердечно-сосудистого риска, обозначает увеличение риска ССО и /или СД. Разумным выходом из этого положения является перечисления всех компонентов МС, которые имеют свой номер в Международной классификации болезней (Ю.Н. Беленков, И.Е. Чазова, В.Б. Мычка, 2003).

Перечислим образцы формулировки диагнозов:

- ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, ФК II. ХСН I, II ФК по NYHA. Гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия 2 степени, риск 4. Первичная дислипопротеидемия IV типа по Фредриксону. Нарушение толерантности к глюкозе (Метаболический синдром).

- Гипертоническая болезнь II стадии, артериальная гипертензия 2 степени, риск 4. Алиментарно-конституциональное ожирение I степени. Вторичная гиперлипидемия. Сахарный диабет 2 типа, средней тяжести, компенсация (Метаболический синдром).

1.1.6 Медикаментозное лечение метаболического синдрома

На сегодняшний день для коррекции проявлений МС могут применяться следующие группы препаратов: гипотензивные препараты; гиполипидемические препараты; препараты для снижения инсулинорезистентности; препараты для снижения веса; препараты для снижения постпрандиальной (после еды) гипергликемии, антиагреганты.

Антигипертензивные препараты. Согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов препаратом первой линии коррекции артериальной гипертонии у лиц с МС и СД являются ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (гидрофильные - лизиноприл, либензаприл, церонаприл лучше, чем липофильные), блокаторы рецепторов ангиотензина II 1-го типа (А.Т. Быков, О.В. Гринева, Р.Ю. Поддубная, 1999). Однако для достижения целевого уровня АД часто требуется комбинация различных классов антигипертензивных препаратов. Для этого оправдано применение блокаторов медленных кальциевых каналов, селективных бета-адреноблокаторов, тиазидоподобных диуретиков, агонистов имидазолиновых рецепторов, альфа адреноблокаторов в сочетании с медикаментами первой линии.

Гиполипидемические препараты. При МС основными медикаментами для коррекции липидных изменений являются статины и фибраты. В силу наличия большого количества плейотропных эффектов и положительного влияния на прогноз заболевания статины имеют преимущества перед фибратами. Основным механизмом действия статинов является уменьшение внутриклеточного синтеза холестерина за счёт блокирования фермента гидрокси-метил-глютарил-КоА-редуктазы, что приводит к увеличению количества рецепторов к ЛПНП на мембране гепатоцита и повышению скорости удаления ЛПНП из кровеносного русла. Кроме этого, статины обладают дополнительными положительными эффектами (стабилизация атеросклеротической бляшки, улучшение функции эндотелия, антиагрегантный, противовоспалительный - плейотропные эффекты). Последние генерации статинов, кроме уменьшения уровня ЛПНП (на 27-54%), уменьшают концентрацию ТГ в крови (на 6-30%) и повышают уровень ЛПВП (на 6-12%) в зависимости от дозы статина и первоначального уровня этих показателей. Отметим, что гиполипидемическое действие статинов не кратно величине дозы, хотя, имеет место, прямая зависимость. Действует так называемое «правило шести», т.е., удвоение дозы статина приводит к снижению уровня ЛПНП приблизительно на 6%. Очень важным свойством статинов является их способность влиять на сердечно-сосудистые осложнения и общую смертность.

Производные фиброевой кислоты - фибраты, расщепляют частицы, богатые триглицеридами, повышают содержание ЛПВП и снижают синтез свободных жирных кислот посредством увеличения катаболизма частиц ЛПНП (В.П. Зайцев, Т.А. Айвазян, Г.В. Погосова и др., 1999). Это приводит к снижению уровня ТГ на 20-50%, ЛПНП на 10-20% и увеличению ЛПВП до 32%. Исследования показывают, что фибраты снижают инсулинорезистентность, концентрацию фибриногена и мочевой кислоты в крови.

Препараты для снижения инсулинорезистентности. Единственным препаратом из класса бигуанидов, зарегистрированных в нашей стране, является метформин. Он повышает тканевую чувствительность к инсулину, вследствие чего, улучшается поглощение глюкозы тканями. В то время как, действие производных сульфонилмочевины основано на усилении секреции инсулина за счёт стимуляции бета-клеток поджелудочной железы. Метформину присущи следующие клинические свойства (Е.Ю. Данилов, П. Г. Царфис, 1988): снижает скорость всасывания углеводов в тонкой кишке; обладает периферическим анорексигенным действием, т.е. уменьшает аппетит; уменьшает повышенную продукцию глюкозы печенью (глюконеогенез); улучшает внутриклеточный транспорт глюкозы. Позитивное влияние метформина (1700-2500 мг/сутки) на конечные точки обусловлено как снижением ИР, так и системными метаболическими эффектами (снижение веса, липидных нарушений, факторов свёртываемости и т.д.).

Вторым классом антигипергликемических препаратов являются тиазолидины (троглитазон, пиоглитазон, розиглитазон), которые ещё называют «инсулин-сенсазайтерами». Это агонисты ядерных рецепторов, активируемых пероксисомальным пролифератом (PPAR-рецепторы). Тем самым, они воздействуют на активность генов, участвующих в адипогенезе и регуляции обмена глюкозы.

Препараты для коррекции ожирения. По рекомендациям FDA (комитет по контролю за пищевыми и лекарственными препаратами США), лекарственное воздействие на ожирение применяется в том случае, если немедикаментозные меры не привели к стойкому уменьшению веса более чем на 5%. Препараты, снижающие избыточную МТ, делятся на две группы: 1) аноретики центрального действия, влияющие, преимущественно на серотонинергические и адренергические системы; 2) локальные средства желудочно-кишечного воздействия - орлистат (ксеникал). Судьба нескольких поколений аноретиков была печальной из-за развития серьёзных побочных действий, таких как развитие лёгочной гипертензии, повреждение сосудистого эндотелия и повреждение клапанного аппарата сердца. Аноретик нового поколения - сибутрамин меньше влияет на дофаминовые и холинергические процессы. В исследованиях показано, что сибутрамин избирательно снижает потребление углеводов и жиров, что приводит к достоверному снижению МТ, в том числе, количества абдоминального жира (на 25%), что сопровождается улучшением липидного и углеводного обмена. При это наблюдается повышение АД и ЧСС до 5% (М.С. Грунди, 2007).

Орлистат имеет локальное действие и является ингибитором желудочной и панкреатической липаз, вследствие чего 30% ТГ, поступивших с пищей, не всасывается, и это создаёт дефицит потреблённых калорий. В просвете двенадцатиперстной кишки мелкие жировые капли сливаются в крупные и выводятся с калом, что объясняет минимальное проявление системных побочных действий. Преимуществом орлистата, кроме основного действия, является его позитивное влияние на липиды крови, АД, уровень глюкозы и ИР.

Препараты для снижения постпрандиальной гипергликемии. Механизм действия акарбозы основан на обратимой блокаде глюкоамилазы, сахарозы, мальтазы (альфа-глюкодазы) в верхнем отделе тонкой кишки, в связи с чем, происходит ухудшение расщепления и всасывания углеводов, которые достигают дистальных отделов тонкой кишки. Таким образом, акарбоза предотвращает развитие постпрандиальной (после еды) гипергликемии. Однако, благодаря системным позитивным эффектам, её можно назвать многогранным метаболическим препаратом. Применение акарбозы 300 мг в сутки на протяжении 3 лет (исследование STOP-NIDDM, 2002 год) привело к снижению развития СД на 36%, новых случаев АГ на 34% и суммарного показателя сердечно-сосудистых событий на 46% (М. С. Грунди, 2007).

Учитывая, что больные с МС, чаще всего относятся к пациентам высокого или очень высокого риска ССО, в каждом конкретном случае целесообразно рассматривать вопрос о назначении антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота - 75-100 мг/сут. или клопидогрель 75 мг/сут.).

Итак, все группы препаратов, применяемых для коррекции МС, наряду с основным действием примерно на 10% снижают уровень других его компонентов. Каждый из них в отдельности приводит к снижению риска ССО на 30%. Таким образом, для максимального снижения сердечно-сосудистых событий целесообразно сочетать медикаменты с различными механизмами действия.

Так как МС является полиморфным патологическим состоянием, при подборе терапии необходимо учитывать, какие из основных симптомов заболевания имеют место у конкретного больного. В практической работе чаще всего встречаются три варианта сочетания проявлений МС. В таблице 1.1.5.3 показана тактика подбора терапии при различных вариантах МС (Я.В. Благосклонная, Е. В. Шляхто, Е. И. Красильникова, 2001).

Таблица 1.1.5.3

Схема подбора лекарственных средств при метаболическом синдроме

Примечание. АГ - артериальная гипертония; АО - абдоминальное ожирение; НТГ - нарушение толерантности к глюкозе; ДЛ - дислипидемия; ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

Классический вариант МС представляет собой сочетание АГ, АО с нарушением липидного спектра и НТГ (и/или высокой гликемией натощак). Эти пациенты имеют очень высокий риск ССЗ и вероятность развития СД в ближайшие 5-10 лет также высока. Таким больным назначают антигипертензивные препараты (чаще ингибиторы АПФ или сартаны), гиполипидемические препараты (чаще всего - статины, если имеет место изолированная или выраженная ГТГ - фибраты) и гипогликемические медикаменты (метформин, акарбоза) (Я.В. Благосклонная, Е.В. Шляхто, Е.И. Красильникова, 2001).

В кардиологической (в том числе в общетерапевтической и санаторно-курортной) практике большинство пациентов с МС имеют сочетание АГ, АО с нарушением липидного спектра и ИР без клинических проявлений гипергликемии. Эти больные нуждаются в приёме гиполипидемических и антигипертензивных медикаментов.

Третий вариант МС - сочетание АГ, АО и НТГ (и/или высокая гликемия натощак) без нарушения липидного обмена, (15% случаев). У этих больных умеренный риск развития ССЗ, но вероятность развития СД высокая. В этом случае назначают гипогликемические и антигипертензивные препараты.

Учитывая, что МС является гетерогенным, многокомпонентным заболеванием, и детерминируется, восновном, поведенческими факторами, его лечение должно быть комплексным, и базисом его терапии должны являться физические методы лечения.

1.2 Основные направления немедикаментозного лечения метаболического синдрома

1.2.1 Режим питания и уменьшение массы тела при метаболическом синдроме

По мнению большинства специалистов, ошибки в структуре питания современного человека стали ведущими ФР развития и распространения большинства современных неинфекционных заболеваний: атеросклероза, СД, АГ, ожирения, МС, аутоиммунных и онкологических заболеваний, занимающих ведущее место в структуре заболеваемости и смертности населения.

Роль питания в процессе атерогенеза первостепенна и многообразна: в крупных эпидемиологических исследованиях была доказана атерогенная роль ЛПНП, тогда как ЛПВП являются антиатерогенным фактором. В практической работе для выбора тактики гиполипидемической терапии достаточно определения в крови концентраций ОХС, ЛПВП и ТГ. Коррекцию ДЛ у больных с МС следует проводить даже при незначительных изменениях в липидном спектре крови (Т.И. Романцова, С.Р. Гиляревский, 2008).

Ожирение, связанное с перееданием и гиподинамией, часто сочетается с повышением риска развития АГ, ДЛ, СД, подагры. Особенно неблагоприятно АО, когда жир откладывается в области живота. ОТ > 88 см у женщин и > 102 см у мужчин может свидетельствовать об АО. Оптимальное снижение риска ССЗ достигается при ОТ 80 см у женщин и 94 см у мужчин (целевые уровни) (С.А. Бутрова, и др., 2009; A.M. Gotto, 2006). Для снижения избыточной МТ первостепенное значение имеют два компонента: низкокалорийная диета и повышение физической активности (А.Н. Разумов, И.П. Бобровницкий, А.М. Василенко, 2009).

Проблема здорового питания вообще и для больных с МС актуальна для многих стран мира. Сформированы концепции национальной политики в области питания во многих государствах. Разработаны диетологические рекомендации по питанию Министерствами здравоохранения почти во всех развитых странах. Суть этих рекомендаций сводится к следующему:

- потреблять разнообразную пищу, чтобы получить энергию, белки, витамины, минеральные вещества и волокна, необходимые для здоровья;

- поддерживать нормальную (идеальную) массу тела, чтобы снизить риск сердечно-сосудистых, эндокринных, онкологических и других заболеваний;

- употреблять пищу с низким содержанием насыщенных жиров и холестерина;

- употреблять большое количество овощей, фруктов и зерновых продуктов, которые обеспечивают поступление витаминов, минералов, сложных углеводов и растительных волокон;

- употреблять умеренное количество натрия и сахара;

- алкогольные напитки могут употребляться только в малых количествах (30 мл этанола в день 5 дней в неделю для мужчин: 60 мл крепких напитков, 250 мл вина и 700 мл пива в день и в два раза меньше - для женщин);

- употреблять не менее 2-х литров чистой пресной воды в день (Т.В. Хутиев, А.В. Чернышёв, Е.А. Машкова, 2007).

В качестве помощи при выборе продуктов Министерство сельского хозяйства и Министерство здравоохранения и социального обслуживания США предлагает пищевую пирамиду - таблицу с четырьмя уровнями. В основании пирамиды - сложные углеводы (хлебобулочные и макаронные изделия, хлопья и крупы). Второй уровень разделён на две равные части: - овощи и фрукты. Эти продукты тоже относятся к сложным углеводам. Большую часть рациона должны составлять продукты из этих трёх групп. Третий уровень разделён на две небольшие части. В одной из них такие продукты, как молоко, йогурт и сыр, в другой - мясо, птица, рыба, бобовые, яйца и орехи. Продукты, относящиеся к этим подгруппам следует употреблять в умеренном количестве, так как большинство из них богаты насыщенными жирами и холестерином, из-за которых возрастает риск атеросклероза коронарных артерий а также рака. Вершина пирамиды - сладости и жиры. Это высококалорийные продукты с относительно небольшим содержанием питательных веществ, и употреблять в пищу их следует реже. Рекомендуется употреблять меньше пищи из вершины пирамиды и больше - из её основания. Необходимо соблюдать принцип разнообразия питания, т.е. брать продукты из разных уровней пирамиды. Например, одни овощи и фрукты - превосходные «поставщики» витаминов А и С, а другие богаты фолиевой кислотой, кальцием, магнием и железом (Т.В. Хутиев, П.В. Андрюха, 1999).

Необходимо сокращать количество поваренной соли в рационе питания. В среднем суточная норма потребления соли не превышает 5-6 г., а в некоторых, особо тяжелых случаях от соли следует отказаться вообще. Обычно рекомендуется пить около двух литров чистой пресной воды в день, без учёта другой жидкости в пище (А.Н. Разумов, В.И. Покровский, 2007).

Диета больных с МС предполагает, что рацион должен быть максимально богат такими микроэлементами, как калий и магний. Если натрий в организме задерживается, то калий, наоборот, интенсивно покидает его. Дефицит калия может привести к угрожающим жизни аритмиям. Калий необходим для нормальной работы сердечной мышцы, а магний - сосудов, поэтому больным с МС рекомендуется есть чернослив, орехи, свеклу, картофель, капусту, цитрусовые, гречку, овсянку, рис, черную и красную смородину, малину, морошку, клюкву, крыжовник. Магнием богаты крупы, хлеб, грецкие орехи, миндаль, фундук, семена подсолнечника, арбуз, морская капуста (М.М. Гинзбург, Н.Н. Крюков, 2002).

Обязательным пунктом диеты больных с МС является ограничение сахара и других простых углеводов. Необходимо отказаться от жирной пищи, особенно если больной страдает избыточным весом. Лучше употреблять в пищу постное мясо (вареную курицу, говядину и т. д.), а также нежирную рыбу. Гарниры к такому мясу должны быть овощными (капуста, морковь, кабачки и т.д.). Супы следует есть вегетарианские (овощные и даже фруктовые). Нужно решительно ограничивать количество продуктов, содержащих животные жиры (сливочное масло, жирное мясо, сметана), а также яйцо (2 - 3 в неделю). Чрезвычайно полезны рыба и растительное масло, особенно нерафинированное, но не более одной столовой ложки в день из-за его высокой калорийности. (П.П. Тот, К.К. Мэки, 2010).

Остаётся популярной так называемая средиземноморская диета (СрД), которая, по данным исследований, позволят эффективно предупреждать развитие ССЗ и их осложнения. На конференции в Harvard University School of Public Health and Oldways Preservation & Exchange Trust в 1993 г. был отмечен чрезвычайно низкий уровень ССЗ в странах Средиземноморья. Осмотрев более 20 тыс. граждан Греции, ученые пришли к выводу, что у людей, следующих СрД, на 24% уменьшается опасность смерти от раковых заболеваний и на 33% сердечных.

Средиземноморские народы едят много свежей рыбы и других свежих продуктов, зато гораздо меньше потребляют консервов. Недавние исследования показали, что растительное масло, в частности, оливковое (содержащее большое количество мононенасыщенной олеиновой жирной кислоты) и рыбий жир необходимы организму для выработки простагландинов. Отмечено, что небольшое количество алкоголя тоже способствует вырабатыванию простагландинов. По данным Europen Heart Network, сложные углеводы должны составлять более половины суточного рациона человека (в первую очередь макаронные изделия из твёрдых сортов пшеницы - это основа СрД).

При МС применяют рацион пониженной энергоценности за счет жиров и углеводов, но содержащий все незаменимые пищевые вещества. При определении энергоценности диеты ориентировочную индивидуальную потребность в энергии (с учетом пола, возраста, интенсивности труда, нормальной МТ) уменьшают на 20-25% и более в зависимости от степени ожирения, состояния больного и эффективности лечения. Не следует начинать диетотерапию с резкого снижения энергоценности, особенно при амбулаторном лечении: при легком и умеренном ожирении рекомендуется снижение энергоценности на 500-600, при тяжелом - на 1000 ккал/сут. При этом темп снижения веса будет 1,5-2 и 3,5-4 кг/мес. соответственно. При адаптации к диете и хорошей её переносимости, прекращении снижения МТ осуществляют дальнейшее снижение калорийности питания. Однако снижение суточной энергоценности рациона ниже 1200 ккал. экспертами ВОЗ в домашних условиях не рекомендуется. Так как при редуцированном питании обеспечить организм достаточным количеством витаминов и минеральных веществ практически невозможно, рекомендуется дополнительный приём соответствующих препаратов в физиологических дозах (Е.А. Праскурничий, 2009; J.F. Caro, 1991).

При формировании дневного рациона питания следует придерживаться принципа умеренности. Жиры ограничиваются до 50 г/сут, что составляет 20-25% от общей энергоценности суточной пищи, восновном за счет животных жиров. Резкое ограничение жира может иметь негативные последствия, т.к. жиры дольше перевариваются и устраняют чувство голода. Кроме того, растительные жиры повышают активность ферментов, стимулирующих процессы липолиза (деструкция жира). В рационе питания должно присутствовать 15-20 г. растительных масел, без термической обработки (добавления в салаты и т.д.) (А.Н. Климов, Н.Г. Никульчева, 1995).

Также не показано очень резкое ограничение углеводов. Их количество в пище уменьшают до 250-300 г/сут. Доля углеводов в суточном рационе должна составлять 55-60%. Значительному сокращению должно подвергнуться количество простых (быстрых) углеводов в пище. Основные источники медленных углеводов - продукты из цельных зёрен, овощи, не сладкие фрукты, в которых содержится много витаминов, минеральных веществ, грубоволокнистой клетчатки (диетические виды хлеба - белково-отрубной, зерновой и др., крупы из цельного зерна, бобовые, овощи, зелень, малосладкие фрукты и ягоды). Сахар в блюдах и напитках можно заменять на подсластители, не имеющие энергоценности.

Количество белка в суточном рационе должно быть стабильным, и составлять 15-20% от общесуточного калоража (Е.С. Киладзе, 2010).

Показано ограничение поваренной соли (до 4-5 г в день) и умеренное ограничение приема свободной жидкости - до 1-1,2 л в день. Исключают возбуждающие аппетит продукты (специи и этиловый спирт).

Рекомендовано соблюдение режима 5-6 разового питания с достаточным объёмом пищи для чувства насыщения и с употреблением между основными приемами пищи сырых овощей и фруктов. Завтрак должен содержать 25% суточной энергоценности, 2-й завтрак - 10, обед - 30, полдник - 10 и ужин - 25%. Последний приём пищи - не позднее 19 часов. Любой приём пищи не должен превышать 500 ккал (Т.В. Хутиев, А.В. Чернышёв, Е.А. Машкова, 2007).

На фоне применяемой диеты 1-2 раза в неделю применяют разгрузочные дни (фруктово-овощные, мясо (рыба) - овощные, творожно-кефирные). Овощные и фруктовые и разгрузочные дни наиболее эффективны, но иногда тяжело переносятся из-за чувства голода. Пищевые разгрузки следует чередовать. Нужно начинать с более сытных (мясные, рыбные, творожные), а затем применять фруктово-овощные. Благоприятно применение сдвоенных разгрузочных дней (мясоовощной день, а затем яблочный день).

Отношение к разгрузочным дням не однозначное, но наш опыт показывает, что они способствуют перестройке обмена веществ и мобилизации жира из депо. Следует учитывать, что у больных МС может постепенно адаптационно уменьшаться расход энергии в организме. Это ведет к снижению эффективности диетотерапии. По данным М.Н. Мамедова (2004), резкое и быстрое снижение веса не только не эффективно, но и может быть пагубным, так как происходит его более быстрый набор по сравнению с исходным. Падение массы тела на 1,5-2 кг. за один месяц диетотерапии считается удовлетворительным.

Таким образом, рациональное питание это основа здоровья, а диетотерапия - краеугольный камень терапии МС. Без адекватного снижения МТ, уменьшения ОТ, сбалансированности качественного и количественного состава пищи эффективность лечения МС резко снижается.

1.2.2 Метаболический синдром и двигательная активность

Режим двигательной активности оказывает большое воздействие на здоровье человека. Физическая активность является фактором профилактики и методом лечения сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний, в том числе и МС.

Гиподинамия увеличивает возможность возникновения МС в 1,5-2,4 раза (Lee, Blair, 2002). Физические нагрузки при МС должны дозироваться индивидуально по интенсивности и времени в зоне безопасной ЧСС (А.В. Шакула, В.Л. Банк, А.И. Труханов, 2003).

Динамические, аэробные физические нагрузки снижают концентрацию в крови ТГ и повышают ЛПВП (Leon, Sanchez, 2001). Есть данные, что краткосрочные аэробные нагрузки также вызывают положительные изменения (Kesaniemi et al., 2001). По данным Gielen (2001) аэробные нагрузки улучшают перфузию миокарда за счёт улучшения функции эндотелия, снижению констрикции коронарных артерий в их атеросклеротических сегментах. Улучшается вегетативная сосудистая регуляция за счёт уменьшения симпатической и увеличения вагусной активности, что даёт антиаритмический эффект и может снизить риск внезапной коронарной смерти (Dillman, 2001).

Физические упражнения нормализуют вес. Для поддержания нормальной (идеальной) массы тела наряду с физическими упражнениями нужно использовать рациональное питание и диетотерапию. При избыточной МТ применяют сочетание «строгой» диеты с более выраженным объёмом регулярной физической активности (Е.И, Сорокина, 1989; М.П. Товбушенко, 2000). Физические упражнения крайне необходимы для длительного поддержания нормальной массы тела после её снижения. Пока ещё не разработаны общие рекомендации по наиболее подходящим сочетаниям интенсивности, продолжительности, частоты и типа физических нагрузок для снижения МТ. Такие рекомендации должны быть индивидуальными. Безопасным считается снижение МТ примерно 500 гр./нед. (Г.С. Козупица, Т.В. Зотанина, 1998; А.Т. Быков, 2009).

Для пациентов с МС адекватные физические нагрузки крайне важны. МС может привести к разрушительным микроциркуляторным осложнениям и является одним из основных ФР ИБС. Как краткосрочная, так и длительная физическая активность играют позитивную роль при МС и СД, повышая чувствительность организма к инсулину, улучшая регуляцию уровня глюкозы по нескольким механизмам. Регулярные нагрузки могут быть полезны при МС, так как они корректируют массу тела, АД и уровень липидов. В исследованиях обнаружено, что у людей с НТГ в результате участия в программе диета-физическая нагрузка по сравнению с контрольной группой (только диета) СД 2 типа возникал достоверно реже (I. Graham, D. Atar, K. Borch-Johnsen, 2007).

Точных рекомендаций по дозированию физических нагрузок для профилактики МС нет. (DeLisa et al., 2005). Вместе с тем многие исследователи описали успешное применение программ аэробной двигательной активности. На каждые 500 ккал/день дополнительных энерготрат возрастнозависимый риск заболевания МС и СД снижается на 6% (Helmrich, 1995). Небольшая физическая активность, независимо от её продолжительности, не оказывает защитного действия на ССС (Lynch et al.. 1996). Пороговую нагрузку нужно дозировать с учётом, как её интенсивности, так и длительности, но пациенты должны получать максимальную для них безопасную нагрузку (В.П. Лупанов, 2004). Регулярная двигательная активность может снизить риск тромбозов у больных с МС, действуя на коагуляционные и фибринолитические факторы, снижающие содержание фибриногена и агрегацию тромбоцитов.

Кроме перечисленных механизмов положительного влияния оптимальных физических нагрузок на пациентов с МС, можно отметить улучшение сна, психологического состояния и качества жизни, снижение стоимости лечения.

1.2.3 Метаболический синдром и санаторно-курортное лечение

Особое место в системе восстановительной медицины (ВМ) занимает санаторно-курортная помощь, спецификой которой является оказание оздоровительно-реабилитационных услуг на основе преимущественного применения природных лечебных факторов: лечебного климата, минеральных вод, лечебных грязей и т.д. (В.М. Боголюбов, 1985; В.Г. Бокша 1989; В.П. Зайцев, Т.А. Айвазян, Г.В. Погосова и др., 1999; В.Н. Преображенский, К.В. Лядов и др., 2002; Р.Г. Оганов, И.Г. Фомина 2006). Многие из них эффективны при лечении МС.

Климатотерапия - основной курортный фактор реабилитации больных. Вместе с ЛФК она определяет содержание лечебных климатодвигательных режимов: щадящего, щадяще-тренирующего, тренирующего. В число видов климатотерапевтических процедур входят аэротерапия, гелиотерапия, талассотерапия. Аэротерапия - метод природной оксигенотерапии с многообразным саногенным действием. Она способствует снижению метеолабильности - закаливанию больных. Осуществляется она в виде прогулок, пребывания в климатопавильонах и сна у моря, воздушных ванн. Дозируются процедуры аэротерапии по величине холодовой нагрузки, доступной данному больному, и эквивалентно-эффективной температуре (ЭЭТ) атмосферного воздуха, т.е. по сочетанному ощущению его температуры, влажности, скорости движения. Гелиотерапия - лечебное воздействие лучистой энергии солнечного излучения, рассеянной, суммарной или ослабленной радиации. Дозируется в калориях или биодозах в зависимости от состояния больного и радиационно-эффективной температуры, определяющей активность радиации в данных температурных условиях. Талассотерапия - купания в море или иных открытых водоёмах. Активно влияет на термоадаптационные механизмы, способствует закаливанию, является одновременно активным видом ЛФК. Дозируется по холодовой нагрузке - температуре воды и ЭЭТ воздуха. Южные приморские курорты и курорт Сочи в частности, располагают благоприятными возможностями для восстановительного лечения больных с МС, проведения гелио - и талассотерапии, аэротерапии с вдыханием морских гидроаэрозолей, насыщенных аэроионами отрицательного знака.

Климат Сочинского курортного региона нельзя чётко разделить на обычные 4 сезона. Здесь принято различать только два периода: тёплый - с температурой выше 10^?С (май-октябрь) и прохладный - с температурой ниже 10^?С.

В санаторной сфере находят применение в комплексном лечении МС и другие немедикаментозные методы. Кроме уже описанных диетотерапии и ЛФК, в комплексном СКЛ больных с МС широко применяются аппаратная физиотерапия, бальнеолечение, иглорефлексотерапия, методы психотерапии. Применяют электросон, микроволновую терапию, низкочастотное переменное магнитное поле на область грудного отдела позвоночника или на область сердца. При сочетании МС с остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоночника назначают амплипульстерапию паравертебрально на область С5-Th6, при сочетании со стабильной стенокардии I-III ФК назначается электрофорез по трём методикам: методике «общего воздействия», транскардиальной методике, рефлекторно-сегментарной методике. С помощью электрофореза можно вводить никотиновую кислоту (в целях получения коронарорасширяющего и обезболивающего эффекта), бета-адреноблокаторы (для уменьшения экстрасистолии и потребности миокарда в кислороде, снижения АД). Бальнеотерапия способствует значительному улучшению системы микроциркуляции, уменьшению гипоксии тканей, увеличению сердечного выброса, улучшению реологии крови. Рекомендуются следующие виды ванн: общие углекислые ванны, сероводородные ванны, радоновые ванны, хлоридно-натриевые йодобромные ванны, кислородные, жемчужные и ароматические.

Бальнеотерапия в комплексном СКЛ больных с МС представлена очень широко, но в сочинском регионе одним из наиболее эффективных и популярных методов бальнеотерапии является назначение мацестинских (сероводородных) процедур. Сероводородные (сульфидные) минеральные воды - природные воды различных минерализации и ионного состава, содержащие свыше 10 мг/л общего сероводорода. В зависимости от концентрации сероводорода различают слабосероводородные воды (10-50 мг/л), средней концентрации (50-100 мг/л), крепкие (100-250 мг/л) и очень крепкие (свыше 250 мг/л). Сульфидные воды, особенно в виде общих ванн, относятся к самому активному методу бальнеотерапии. Их лечебное действие связано в основном с присутствующим в воде свободным сульфидом водорода, который обладает активными химическими свойствами. В механизме действия сульфидных вод большая роль отводится гормональным сдвигам, состоянию иммунитета. Из воды в организм сульфид водорода проникает через кожу, слизистые оболочки, дыхательные пути. Длительность циркуляции в крови сероводорода весьма невелика, газ очень быстро окисляется в печени и выводится из организма. При воздействии сероводорода на кожу происходит раздражение нервных окончаний, изменяется количество и активность в ней гистамина, ацетилхолина и других веществ. Это вызывает расширение мелких сосудов и, как следствие, интенсивное покраснение кожи, улучшение кровообращения в коже и подлежащих тканях: суставных сумках, хрящах, внутренних органах. В результате действия сероводородных вод нормализуется АД, возрастает скорость кровотока, несколько замедляется сердечный ритм, улучшается кровоснабжение и иннервация органов и тканей, изменяются различные виды обменных процессов, повышается потребление кислорода, усиливается легочная вентиляция. Сероводородные ванны влияют и на ритм сердечных сокращений, способствуют разгрузке сердца, удлиняют периоды его покоя. Под влиянием сульфидных вод в центральной нервной системе процессы торможения начинают отчетливо преобладать над процессами возбуждения. Этим объясняется легкая сонливость во время приема сульфидных ванн. Несмотря на широкие показания для применения, следует иметь в виду специфические противопоказания к назначению сульфидных вод. При МС используют свойство сульфидных вод расширять как крупные, так и мельчайшие кровеносные сосуды, снижать АД, урежать ЧСС, благоприятно воздействовать на обменные процессы (в том числе, липидный, углеводный, пуриновый).

В качестве тонизирующих, закаливающих, стимулирующих, снимающих нервное напряжение процедур назначается гидротерапия: души (Шарко, Шотландский, Флери, циркулярный, восходящий), контрастные ванны, подводный душ-массаж, гидротермотерапия.

В системе СКЛ широко применяются минеральные питьевые воды такие, как лечебно-столовые воды «Сочинская», «Пластунская», «Чвижепсе», лечебная минеральная вода «Красная поляна плюс». АГ при МС является показанием для иглорефлексотерапии, которая способствует нормализации тонуса сосудодвигательного центра, симпатической нервной системы, эндокринной системы, что приводит к снижению АД, что крайне важно у больных с МС

В настоящее время для лечения МС широко используются методы газовой терапии, такие как гиперкапно-, озоно-, гипокси-, аэроионотерапия.

Использование озона приводит к улучшению кислородного обеспечения тканей, активации кислородзависимых процессов в них, снижению тонуса сосудов и ингибированию атеросклеротического процесса, регулированию АД, углеводного и липидного обменов (Е.И. Яковлева, И.В. Мухина, Р.Д. Лапшин, 2000).

Формы и методы введения озона в организм человека могут быть различными в зависимости от конкретной клинической задачи: большая и малая аутогемотерапия, внутриартериальное, внутривенное, внутримышечное, подкожное введение, введение в прямую кишку, внутрисуставное введение, внутриполостное и наружное применения (А.Т. Быков, 2009).

К настоящему времени накоплена и в определенной степени систематизирована информация о значительной роли углекислого газа в организме, от концентрации которого зависит: тонус сосудов и бронхов; количество диссоциированного оксигемоглобина; уровень утилизации тканями кислорода и, соответственно, полнота и интенсивность процессов обмена веществ и энергии; ёмкость буферной системы крови. В результате всех этих изменений происходит снижение общего периферического сопротивления и нормализация повышенного АД, улучшения кровоснабжения и повышение утилизации кислорода миокардом, увеличение минутного объёма кровообращения.

Углекислота является естественным регулятором снабжения тканей кислородом за счет сдвига кривой диссоциации оксигемоглобина вправо (эффект Борра). Известно, что насыщение (сатурация) кислородом артериальной крови составляет 93-96% (по выходу из легких), а величина диссоциации оксигемоглобина находится в зависимости от концентрации в артериальной крови угольной кислоты. Механизм действия СО₂ следующий: СО₂ оказывает непосредственное гуморальное действие на гладкие мышцы мелких артерий и артериол, действуя как естественное спазмолитическое средство, что обеспечивает снижение тонуса, их расширение и, соответственно, снижение динамического гидравлического сопротивления току артериальной крови и пропорциональное увеличение гидростатического давления на входе в капилляр. При этом увеличивается количество функционирующих капилляров, за счет раскрытия ранее не функционирующих (Н.В. Перова, 1996). Перечисленные эффекты находят своё применение при лечении МС.