Учебно-методическое пособие для подготовки к государственному аттестационному экзамену по практическим навыкам

Оснащение:

Толстый желудочный зонд длиной 1-1,5 м, стеклянная воронка ёмкостью 0,5-1 л, кувшин, таз или ведро для промывных вод, стерильная ёмкость для промывных вод, тёплая вода (37-38 °С) -- 10-12 л, клеёнчатый фартук или простыня.

Для промывания желудка используют специальный зонд из эластичной резины с толстыми неспадающимися стенками. Диаметр зонда составляет 10-12 мм, просвет -- около 8 мм. Конец зонда, который вводится в желудок, закруглён и заканчивается слепо. На боковых поверхностях зонда у его конца имеются 2 овальных отверстия с закруглёнными краями. Обычно на расстоянии 40 см от слепого конца зонда наносится метка -- ориентир для глубины введения зонда.

Техника:

1) Определяется необходимая для попадания в полость желудка длина зонда. Она равна расстоянию от пупка до резцов с прибавлением ширины ладони (или росту больного в см минус 100).

2) Пациента усаживают на стул; голова у него должна быть слегка наклонена вперёд, ноги разведены, между ними ставят таз или ведро. Если во рту имеются съёмные протезы или зубы, их удаляют. Грудь больного закрывают клеёнчатым фартуком или простынёй. Если пациент находится в бессознательном состоянии, промывание желудка проводят после интубации трахеи в положении лёжа.

3) Перед введением зонд должен быть прокипячён и оставлен в воде (сухой зонд гораздо труднее проходит по пищеводу). Больному следует объяснить, что зонд во время введения нельзя сдавливать зубами и выдёргивать, дышать следует через нос, делая глотательные движения.

4) Врач становится справа от больного, левой рукой охватывает шею и этой же рукой поддерживает зонд у рта. Правой рукой зонд проталкивается в желудок.

5) Больного просят широко открыть рот, сказать «А-а» и глубоко дышать через нос. Быстрым движением вводят зонд за корень языка. После этого больному предлагают закрыть рот и сделать глотательные движения. В этот момент быстрыми движениями зонд продвигают по пищеводу, пока метка на зонде не окажется у резцов. Больной должен постоянно глубоко дышать через нос. Тем самым отвлекается его внимание от неприятных ощущений. Если появляется кашель, зонд нужно извлечь и переждать, пока кашель не пройдёт.

6) Если зонд выскочил или свернулся, его извлекают и, успокоив больного, вводят вновь.

7) После доведения зонда до метки к его наружному концу присоединяют стеклянную воронку и опускают её до уровня колен (чтобы не ввести воздух в желудок). Нередко содержимое желудка тут же начинает заполнять воронку. Его сливают в отдельную ёмкость для исследования.

8) Начинают промывание желудка. С этой целью воронку заполняют водой, поднимают выше уровня рта больного на 15-25 см и следят за убывающей жидкостью. Как только вода доходит до суженной части воронки, последнюю опускают вниз до уровня колен и ждут, пока она не наполнится содержимым желудка. Содержимое воронки выливают или собирают для анализа. Эту процедуру повторяют многократно до получения чистых промывных вод. На промывание желудка обычно расходуется 10-12 л воды.

9) После завершения промывания зонд быстрым движением извлекают из желудка и помещают в 3% раствор хлорамина на 1 ч.

Возможные осложнения:

Кровотечения, Разрыв пищевода или желудка зондом, Попадание зонда в трахею (обычно у лиц, находящихся в бессознательном состоянии).

293. Хирургическая защита промежности (перинеотомия и эпизиотомия) в родах. Техника проведения, достоинства и недостатки каждого из методов

Цель: предупреждение разрыва промежности у роженицы при ригидной и высокой промежности, ускорение потужного периода.

Эпизиотомия -- боковое рассечение промежности.

Перинеотомия -- срединное рассечение промежности.

Существует несколько вариантов рассечения промежности в родах:

1) перинеотомия -- разрез по средней линии промежности, где проходит минимальное количество сосудов и нервных окончаний;

2) латеральная эпизиотомия -- боковой разрез промежности, выполняемый на 2-3 см выше задней спайки влагалища по направлению к седалищному бугру;

3) срединнолатеральная эпизиотомия -- разрез от задней спайки влагалища по направлению к седалищному бугру (используют наиболее часто).

Показания:

- угроза разрыва промежности при крупном плоде, неправильных вставлениях головки плода, высокой ригидной, рубцовоизмененной промежности, родоразрешающих влагалищных операциях и др. (резаная рана заживает лучше, чем рваная);

- необходимость укорочения II периода родов при кровотечении, гестозе, миопии высокой степени, патологии сетчатки, вторичной слабости родовой деятельности, заболеваниях сердечнососудистой системы, почек, органов дыхания, ЦНС и др.;

- гипоксия плода;

- преждевременные роды (рассечение промежности уменьшает силу давления на головку недоношенного плода мышцами тазового дна и ускоряет рождение плода).

- перед производством родоразрешающих вагинальных операций (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, экстракция плода за тазовый конец и т.д.)

Преимущества:

а. предотвращение несостоятельности мышц тазового дна, а следовательно, недержания мочи, газов и кала;

б. предотвращение разрывов промежности III и IV степени, повреждения акушерской промежности;

в. предотвращение осложнений со стороны плода, таких, как перинатальная асфиксия, респираторный дистресс-синдром (РДС) и дистоция плечиков за счёт укорочения периода изгнания.

Противопоказания: «низкая» промежность (опасность перехода разреза в разрыв с повреждением прямой кишки).

Условия для проведения операции: перинеотомию можно выполнять только во время прорезывания головки плода, на высоте одной из потуг.

Методы обезболивания: у врачей есть мнение, что рассечение промежности на высоте одной из потуг безболезненно и что предоперационная анестезия в этом случае не требуется. Но на современном этапе развития родовспоможения рекомендовано проведение инфильтрационной анестезии или пудендальной анестезии.

Оснащение: анестетик для инфильтративной или пудендальной анестезии, шприц; дезинфицирующий раствор для обработки рук, перчатки; спиртовый раствор хлоргексидина для обработки промежности; ножницы.

Техника выполнения:

1. Обработать руки дезинфицирующим раствором, надеть перчатки.

2. Обработать наружные половые органы раствором антисептика.

3. Проводится пудендальная или инфильтративная анестезия области промежности при разрывах I и II степеней. Местную инфильтративную анестезию проводят 0,25-0,5% раствором новокаина или 2% р-ром лидокаина, которые вводят в ткани промежности.

4. Если использовалась региональная анестезия в родах, то ее продолжают.

5. Вне потуги браншу с тупым концом под контролем пальца вводят по направлению предполагаемого разреза между предлежащей частью плода и стенкой влагалища.

6. Разрез проводят на высоте потуги, когда ткани промежности максимально растянуты.

- при проведении эпизиотомии рассекается кожа и часть мышечных пучков констриктора влагалища.

- при проведении перинеотомии разрезается кожа и поверхностные мышцы промежности.

7. Важный аспект при рассечении промежности -- разрез не должен быть менее 3 см, в противном случае он продляется в рваную рану. Необходимо учитывать, что недостаточная длина разреза при оперативных родах («щадящий разрез») в 80% случаев приводит к продлению раны за счёт разрыва промежности.

Осложнения:

- перинеотомия может усугубиться акушерской травмой и привести к разрыву промежности III и IV степеней (при щадящем разрезе);

- боль в области промежности.

- расхождение швов.

- при некачественном восстановлении мышц промежности впоследствии может развиться несостоятельность мышц тазового дна, пролапс половых органов и связанное с ними недержание мочи.

Ведение послеоперационного периода:

Применяют так называемую сухую обработку швов -- область швов не обмывают, а осторожно обсушивают сухими стерильными тампонами и обрабатывают раствором калия перманганата или другими антисептиками. Важный аспект заживления раны промежности -- соблюдение правил личной гигиены. Туалет промежности проводят после каждого акта мочеиспускания или дефекации. На третьи сутки после эпизиотомии родильнице назначают слабительное. При отёке тканей промежности на область швов накладывают пузырь со льдом или проводят физиотерапию (ультразвуковую, лазерную, сверхвысокочастотное облучение дециметровыми волнами). После выписки из родильного дома рекомендуется диспансерное наблюдение в женской консультации по месту жительства с контрольными осмотрами через 6 и 12 мес.

294. Продемонстрировать технику установки воздуховода

Для облегчения поддержания проходимости воздухоносных путей при проведении искусственной вентиляции легких используют различные воздуховоды (S-образные трубки).

Алгоритм выполнения навыка:

1. Трубку вводят в ротовую полость изогнутым концом вверх, скользя по нижнему краю верхней челюсти.

2. На уровне корня языка осуществляют поворот ее на 1800. Трубка оттесняет при этом язык и надгортанник кпереди и тем самым предупреждает обтурацию дыхательных путей.

3. Манжетка трубки плотно закрывает рот пострадавшего, а нос его зажимают пальцами.

4. Через свободный просвет трубки реанимирующий осуществляет ИВЛ способом «изо рта в воздуховод». Для вдувания воздуха в воздуховод можно присоединить мешок АМБУ.

5. ИВЛ проводят с частотой 14-16 дыхательных циклов в минуту. Подача воздуха производится в легкие активно, примерно в течение 1 с, а выдох - пассивно, в течение 2-3 с.

295. Подготовка роженицы и врача к проведению влагалищного исследования. Показания для влагалищного исследования в первом периоде родов

Влагалищное исследование в родах проводится на гинекологическом кресле после обработки наружных половых органов дез. раствором, в стерильных перчатках. Включает в себя определение следующих характеристик:

1. Осмотр наружных половых органов (тип оволосения, признаки гипоплазии, состояние промежности);

2. Состояние влагалища (растяжимость, наличие перегородок, стриктур);

3. Состояние шейки матки:

а) сохранена (длина, форма, консистенция, расположение по отношению к проводной оси таза, проходимость цервикального канала);

б) сглажена;

4. Степень раскрытия наружного маточного зева в сантиметрах, состояние краев зева (толстые, тонкие, мягкие, плотные, легко растяжимы, ригидные), его форма, деформации и дефекты.

5. Состояние плодного пузыря (есть, нет, хорошо наливается, плоский, напряжен вне схватки);

6. Характер и расположение предлежащей части относительно плоскостей малого таза (над входом, прижата, малым сегментом, большим сегментом, в широкой, в узкой части, на тазовом дне). Определяют расположение швов и родничков, признаки конфигурации головки, наличие родовой опухоли;

7. Характеристика костного таза, измерение диагональной конъюгаты.

С учётом признаков, выявленных при при влагалищном обследовании шейки матки, определяют степень её зрелости по шкале Bishop:

Признак

Баллы

1 2 3

Положение шейки матки по отношению к крестцу К крестцу Срединное В проводной линии

Длина шейки матки, см 2 см и более 1 см Сглажена

Консистенция шейки матки Плотная Размягчена Мягкая

Открытие наружного зева Закрыт 1-2 см 3 см

Расположение предлежащей части Над входом Между верхним и нижним краем лона На нижнем краю лона и ниже

При оценке 0-5 баллов шейку матки считают незрелой, если сумма баллов более 10 -- шейка матки зрелая (готова к родам) и можно применять родовозбуждение.

Классификация зрелости шейки матки по Г.Г. Хечинашвили:

а. Незрелая шейка матки -- размягчение заметно только по периферии. Шейка матки плотновата по ходу цервикального канала, а в отдельных случаях -- во всех отделах. Влагалищная часть сохранена или слегка укорочена, расположена сакрально. Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца, определяется на уровне, соответствующем середине между верхним и нижним краем лонного сочленения.

б. Созревающая шейка матки - размягчена не полностью, всё ещё заметен участок плотноватой ткани по ходу шеечного канала, особенно в области внутреннего зева. Влагалищная часть шейки матки слегка укорочена, у первородящих наружный зев пропускает кончик пальца. Реже шеечный канал проходим для пальца до внутреннего зева либо с трудом за внутренний зев. Между длиной влагалищной части шейки матки и длиной шеечного канала существует разница более 1 см. Заметен резкий переход шеечного канала на нижний сегмент в области внутреннего зева. Предлежащая часть пальпируется через своды недостаточно отчётливо. Стенка влагалищной части шейки матки всё ещё довольно широка (до 1,5 см), влагалищная часть шейки расположена в стороне от проводной оси таза. Наружный зев определён на уровне нижнего края симфиза или несколько выше.

в. Не полностью созревшая шейка матки - почти совсем размягчена, лишь в области внутреннего зева ещё определяется участок плотноватой ткани. Канал во всех случаях проходим для одного пальца за внутренний зев, у первородящих -- с трудом. Отсутствует плавный переход шеечного канала на нижний сегмент. Предлежащая часть пальпируется через своды довольно отчётливо. Стенка влагалищной части шейки матки заметно истончена (до 1 см), а сама влагалищная часть расположена ближе к проводной оси таза. Наружный зев определён на уровне нижнего края симфиза, иногда и ниже, но не доходя до уровня седалищных остей.

г) Зрелая шейка матки - полностью размягчена, укорочена или резко укорочена, шеечный канал свободно пропускает один палец и более, не изогнут, плавно переходит на нижний сегмент матки в области внутреннего зева. Через своды достаточно отчетливо пальпируется предлежащая часть плода. Стенка влагалищной части шейки матки значительно истончена (до 4-5 мм), влагалищная часть расположена строго по проводной оси таза, наружный зев определён на уровне седалищных остей.

Влагалищное исследование в родах производится для ведения партограммы, ориентации во вставлении и продвижении головки, оценки расположения швов и родничков, т. е. для выяснения акушерской ситуации. При контроле за родовым процессом возникает необходимость влагалищного исследования, которое нужно выполнять в малой операционной со строгим соблюдением правил асептики (проводить чисто вымытыми руками, в стерильных перчатках с применением дезинфицирующих растворов, стерильного жидкого вазелинового масла). Исследования необходимо проводить негрубо, осторожно и безболезненно. При нормальной родовой деятельности края шейки матки тонкие, мягкие, легко растяжимые. В схватку края шейки не напрягаются, что свидетельствует о хорошей релаксации тканей; плодный пузырь хорошо выражен. В паузу между схватками напряжение плодного пузыря ослабевает, и через плодные оболочки удается определить опознавательные пункты на головке: сагиттальный шов, задний (малый) родничок, проводную точку.

По существующему положению влагалищное исследование должно обязательно проводиться дважды: при поступлении роженицы и сразу после излитая околоплодных вод. В других случаях проведение этой манипуляции следует письменно обосновать в истории родов.

Обязательные влагалищные исследования показаны в следующих ситуациях:

- при поступлении женщины в роддом;

- при отхождении околоплодных вод;

- с началом родовой деятельности (оценка состояния и раскрытия шейки матки);

- при аномалиях родовой деятельности (ослабление или чрезмерно сильные, болезненные схватки, а также рано начавшиеся потуги);

- перед проведением обезболивания (выяснить причину болезненности схваток);

- при появлении кровянистых выделений из родовых путей.

296. Выполнить на фантоме пальцевое исследование прямой кишки

Показания:

Подозрение на заболевания прямой кишки, окружающих её органов и тканей. Пальцевое исследование прямой кишки у больных с заболеваниями органов брюшной полости и малого таза должно предшествовать любому виду инструментального исследования прямой и толстой кишки (например, ректороманоскопии).

Пальцевое исследование прямой кишки позволяет выявить заболевания заднего прохода и прямой кишки (анальные трещины, свищи, геморрой, доброкачественные и злокачественные опухоли, рубцовое сужение просвета кишки, инородное тело и др.), воспалительные инфильтраты и новообразования параректальной клетчатки, крестца и копчика, изменения предстательной железы (аденома, рак), скопление жидкости в полости таза и т.д.

В гинекологии по показаниям применяют прямокишечно-брюшностеночное и прямокишечно-влагалищное исследование.

Это исследование, кроме того, позволяет решить вопрос о возможности инструментального ректального исследования.

Положение больного:

Пальцевое исследование прямой кишки проводят в различных положениях больного: лёжа на левом боку или на спине с согнутыми в коленях и приведёнными к животу ногами, в коленно-локтевом положении и сидя на корточках при натуживании. При подозрении на перитонит или абсцесс дугласова пространства исследование необходимо осуществлять в положении больного лёжа на спине, так как только в этом положении можно определить нависание и болезненность передней полуокружности стенки прямой кишки.

Техника:

1. Предварительно тщательно осматривают область заднего прохода.

2. На правую руку одевают резиновую перчатку, указательный палец обильно смазывают вазелином и осторожно вводят в задний проход, при этом максимально сгибают остальные пальцы в пястно-фаланговых суставах и отводят большой палец.

3. Последовательно ощупывают стенки анального канала, оценивают эластичность, тонус, растяжимость сфинктера, состояние слизистой оболочки, наличие и степень болезненности при исследовании.

4. Затем палец проводят в ампулу прямой кишки, определяют состояние её просвета (зияние, сужение). Последовательно обследуют стенку кишки по всей окружности на всём доступном протяжении, обращают внимание на состояние предстательной железы (у мужчин), прямокишечно-влагалищной перегородки и матки (у женщин), параректальной клетчатки, внутренней поверхности крестца и копчика.

5. После извлечения пальца из прямой кишки определяют характер отделяемого слизистой оболочки (слизистое, кровянистое, гнойное).

297. Диагностика поздних сроков беременности (акушерская терминология, приемы Леопольда)

1. Акушерская терминология:

а. Положение плода (situs) -- отношение оси плода к оси матки. Осью плода называется линия, проходящая через затылок и ягодицы. Если ось плода и ось матки совпадают, положение плода называется продольным. Если ось плода пересекает ось матки под прямым углом и крупные части плода (головка и ягодицы) находятся на уровне или выше гребня подвздошной кости, говорят о поперечном положена плода (situs transversus). Если ось плода пересекает ось матки под острым углом и крупные части плода расположены в одном из крыльев подвздошных костей -- о косом положении плода (situs obliquus).

б. Позиция плода (positio) -- отношение спинки плода к боковым стенкам матки. Если спинка плода обращена к левой боковой стенке матки -- это первая позиция плода. Если спинка обращена к правой боковой стенке матки -- это вторая позиция плода. При поперечных и косых положениях плода позиция определяется по головке плода: если головка находится слева -- первая позиция, при головке находящейся справа -- вторая позиция. Продольное положение плода является наиболее благоприятным для его продвижения по родовому каналу и встречается в 99,5% случаев. Поэтому его называют физиологическим, правильным. Поперечные и косые положения плода встречаются в 0,5% случаев. Они создают непреодолимое препятствие для рождения плода. Их называют патологическими, неправильными.

в. Вид плода (visus) -- отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена к передней стенке матки -- передний вид; если спинка обращена к задней стенке матки -- задний вид.

г. Членорасположением (habitus) называется отношение конечностей и головки плода к его туловищу. Нормальным членорасположением является такое, при котором головка согнута и прижата к туловищу, ручки согнуты в локтевых суставах, перекрещены между собой и прижаты к грудке, ножки согнуты в коленных и тазобедренных суставах, перекрещены между собой и прижаты к животику плода.

д. Предлежание плода (praesentatio) оценивают по отношению одной из крупных частей плода (головка, тазовый конец) к плоскости входа в малый таз. Если к плоскости входа в малый таз обращена головка, говорят о головном предлежании. Если над плоскостью входа в малый таз находится тазовый конец, то говорят о тазовом предлежании плода.

2. Приёмы Леопольда-Левицкого:

Для определения расположения плода в матке используют четыре приема наружного акушерского исследования по Леопольду--Левицкому. Врач стоит справа от беременной или роженицы лицом к лицу женщины.

1) Первым приемом определяют высоту стояния дна матки и часть плода, которая находится в дне. Ладони обеих рук располагаются на дне матки, концы пальцев рук направлены, друг к другу, но не соприкасаются. Установив высоту стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку или пупку, определяют часть плода, находящуюся в дне матки. Тазовый конец определяется как крупная, мягковатая и небаллотирующая часть. Головка плода определяется как крупная, плотная и баллотирующая часть. При поперечных и косых положениях плода дно матки оказывается пустым, а крупные части плода (головка, тазовый конец) определяются справа или слева на уровне пупка (при поперечном положении плода) или в подвздошных областях (при косом положении плода).

2) С помощью второго приема Леопольда--Левицкого определяют положение, позицию и вид плода. Кисти рук сдвигаются с дна матки на боковые поверхности матки (примерно до уровня пупка). Ладонными поверхностями кистей рук производят пальпацию боковых отделов матки. Получив представление о расположении спинки и мелких частей плода, делают заключение о позиции плода. Если мелкие части плода пальпируются и справа и слева, можно подумать о двойне. Спинка плода определяется как гладкая, ровная, без выступов поверхность. При спинке, обращенной кзади (задний вид), мелкие части пальпируются более отчетливо. Установить вид плода при помощи этого приема в ряде случаев бывает сложно, а иногда и невозможно.

3) С помощью третьего приема определяют предлежащую часть и отношение ее ко входу в малый таз. Прием проводят одной правой рукой. При этом большой палец максимально отводят от остальных четырех. Предлежащую часть захватывают между большим и средним пальцами. Этим приемом можно определить симптом баллотирования головки. Если федлежащей частью является тазовый конец плода, симптом баллотирования отсутствует. Третьим приемом до известной степени можно получить представление о величине головки плода.

4) Четвертым приемом Леопольда--Левицкого определяют характер предлежащей части и ее местоположение по отношению к плоскостям малого таза. Для выполнения данного приема врач поворачивается лицом к ногам обследуемой женщины. Кисти рук располагают латерально от средней линии над горизонтальными ветвями лобковых костей. Постепенно продвигая руки между предлежащей частью и плоскостью входа в малый таз, определяют характер предлежащей части (что предлежит) и ее местонахождение. Головка может быть подвижной, прижатой ко входу в малый таз или фиксированной малым или большим сегментом. Под сегментом следует понимать часть головки плода, расположенной ниже условно проведенной через эту головку плоскости. В том случае, когда в плоскости входа в малый таз фиксировалась часть головки ниже ее максимального при данном вставлении размера, говорят о фиксации головки малым сегментом. Если наибольший диаметр головки и, следовательно, условно проведенная через него плоскость опустилась ниже плоскости входа в малый таз, считается, что головка фиксирована большим сегментом, так как больший ее объем находится ниже I плоскости.

298. Подготовить набор инструментов, материалов, медикаментов для проведения первичной хирургической обработки раны

Первичная хирургическая обработка раны (ПХОР) - оперативное вмешательство, проводимое на ране в сроки до 24 часов от её нанесения.

Цель: предупредить развитие раневой инфекции в ране.

Инструментарий: скальпель, пинцет хирургический, иглодержатель, набор игл, шовный материал, антисептические растворы, перевязочный материал, стерильные перчатки.

ПХОР производится в специально оборудованном помещении - перевязочной, операционной.

Техника выполнения первичной хирургической обработки раны:

1) Уложить больного на кушетку, операционный стол.

2) Одеть стерильные перчатки.

3) Взять пинцет и тампоном, смоченным эфиром или нашатырным спиртом, очистить кожу вокруг раны от загрязнения.

4) Сухим тампоном или тампоном, смоченным перекисью водорода (фурацилином), удалить свободнолежащие в ране инородные тела и сгустки крови.

5) Тампоном, смоченным йодонатом (спиртовым раствором хлоргексидина), обработать операционное поле от центра к периферии.

6) Отграничить операционное поле стерильным бельем.

7) Тампоном, смоченным йодонатом (спиртовым раствором хлоргексидина), обработать операционное поле.

8) С помощью скальпеля рассечь рану на протяжении.

9) Иссечь, по возможности, края, стенки и дно раны в пределах здоровых тканей, удалить все поврежденные, загрязненные, пропитанные кровью ткани.

10) Заменить перчатки.

11) Рану отграничить стерильной простыней.

12) Заменить инструментарий.

13) Тщательно перевязать кровоточащие сосуды, крупные - прошить.

14) Решить вопрос о наложении швов:

- наложить первичные швы (рану прошить нитками, края раны свести, нитки завязать);

- наложить первично-отсроченные швы (рану прошить нитками, края раны не сводить, нити не завязывать, повязка с антисептиком). Первично-отсроченные швы накладываются, если после нанесения раны прошло 24-48 часов.

15) Обработать операционное поле тампоном, смоченным йодонатом (спиртовым раствором хлоргексидина).

16) Наложить сухую асептическую повязку.

299. Активная защита промежности (эпизиотомия, перинеотомия). Эпизиоррафия, перинеоррафия. Показания. Техника

Эпизиотомия -- боковое рассечение промежности.

Перинеотомия -- срединное рассечение промежности.

Существует несколько вариантов рассечения промежности в родах:

1) перинеотомия -- разрез по средней линии промежности, где проходит минимальное количество сосудов и нервных окончаний;

2) латеральная эпизиотомия -- боковой разрез промежности, выполняемый на 2-3 см выше задней спайки влагалища по направлению к седалищному бугру;

3) срединнолатеральная эпизиотомия -- разрез от задней спайки влагалища по направлению к седалищному бугру (используют наиболее часто).

Цель: предупреждение разрыва промежности у роженицы при ригидной и высокой промежности, ускорение потужного периода.

Показания:

- угроза разрыва промежности при крупном плоде, неправильных вставлениях головки плода, высокой ригидной, рубцовоизмененной промежности, родоразрешающих влагалищных операциях и др. (резаная рана заживает лучше, чем рваная);

- необходимость укорочения II периода родов при кровотечении, гестозе, миопии высокой степени, патологии сетчатки, вторичной слабости родовой деятельности, заболеваниях сердечнососудистой системы, почек, органов дыхания, ЦНС и др.;

- гипоксия плода;

- преждевременные роды (рассечение промежности уменьшает силу давления на головку недоношенного плода мышцами тазового дна и ускоряет рождение плода).

- перед производством родоразрешающих вагинальных операций (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, экстракция плода за тазовый конец и т.д.)

Преимущества:

а. предотвращение несостоятельности мышц тазового дна, а следовательно, недержания мочи, газов и кала;

б. предотвращение разрывов промежности III и IV степени, повреждения акушерской промежности;

в. предотвращение осложнений со стороны плода, таких, как перинатальная асфиксия, респираторный дистресс-синдром (РДС) и дистоция плечиков за счёт укорочения периода изгнания.

Противопоказания: «низкая» промежность (опасность перехода разреза в разрыв с повреждением прямой кишки).

Условия для проведения операции: перинеотомию можно выполнять только во время прорезывания головки плода, на высоте одной из потуг.

Методы обезболивания: у врачей есть мнение, что рассечение промежности на высоте одной из потуг безболезненно и что предоперационная анестезия в этом случае не требуется. Но на современном этапе развития родовспоможения рекомендовано проведение инфильтрационной анестезии или пудендальной анестезии.

Оснащение: анестетик для инфильтративной или пудендальной анестезии, шприц; дезинфицирующий раствор для обработки рук, перчатки; спиртовый раствор хлоргексидина для обработки промежности; ножницы.

Техника выполнения:

1. Обработать руки дезинфицирующим раствором, надеть перчатки.

2. Обработать наружные половые органы раствором антисептика.

3. Проводится пудендальная или инфильтративная анестезия области промежности при разрывах I и II степеней. Местную инфильтративную анестезию проводят 0,25-0,5% раствором новокаина или 2% р-ром лидокаина, которые вводят в ткани промежности.

4. Если использовалась региональная анестезия в родах, то ее продолжают.

5. Вне потуги браншу с тупым концом под контролем пальца вводят по направлению предполагаемого разреза между предлежащей частью плода и стенкой влагалища.

6. Разрез проводят на высоте потуги, когда ткани промежности максимально растянуты.

- при проведении эпизиотомии рассекается кожа и часть мышечных пучков констриктора влагалища.

- при проведении перинеотомии разрезается кожа и поверхностные мышцы промежности.

7. Важный аспект при рассечении промежности -- разрез не должен быть менее 3 см, в противном случае он продляется в рваную рану. Необходимо учитывать, что недостаточная длина разреза при оперативных родах («щадящий разрез») в 80% случаев приводит к продлению раны за счёт разрыва промежности.

Осложнения:

- перинеотомия может усугубиться акушерской травмой и привести к разрыву промежности III и IV степеней (при щадящем разрезе);

- боль в области промежности.

- расхождение швов.

- при некачественном восстановлении мышц промежности впоследствии может развиться несостоятельность мышц тазового дна, пролапс половых органов и связанное с ними недержание мочи.

Ведение послеоперационного периода:

Применяют так называемую сухую обработку швов -- область швов не обмывают, а осторожно обсушивают сухими стерильными тампонами и обрабатывают раствором калия перманганата или другими антисептиками. Важный аспект заживления раны промежности -- соблюдение правил личной гигиены. Туалет промежности проводят после каждого акта мочеиспускания или дефекации. На третьи сутки после эпизиотомии родильнице назначают слабительное. При отёке тканей промежности на область швов накладывают пузырь со льдом или проводят физиотерапию (ультразвуковую, лазерную, сверхвысокочастотное облучение дециметровыми волнами). После выписки из родильного дома рекомендуется диспансерное наблюдение в женской консультации по месту жительства с контрольными осмотрами через 6 и 12 мес.

2. Эпизиоррафия и перинеоррафия - наложение шва соответственно на эпизиотомную или перинеотомную рану.

Цель: остановка кровотечения, восстановление анатомической целостности промежности.

Показания: эпизиотомия, перинеотомия.

Оснащение:

- дезинфицирующий раствор для обработки рук;

- спиртовый раствор хлоргексидина для обработки промежности;

- перчатки, марлевые шарики;

- анестетик для инфильтративной или пудендальной анестезии, шприц;

- широкие длинные зеркала и подъемники для осмотра мягких родовых путей;

- стерильный набор для ушивания (хирургическая игла, иглодержатель, пинцет, окончатые зажимы);

- шовный материал (викрил, шелк, кетгут).

Техника выполнения:

1. Обработать руки дезинфицирующим раствором, надеть перчатки.

2. Проводится пудендальная или инфильтративная анестезия области промежности: местную инфильтративную анестезию проводят 0,25-0,5% раствором новокаина или 2% р-ром лидокаина, которые вводят в ткани промежности и влагалища за пределами раны, причем иглу вкалывают со стороны раневой поверхности в направлении неповрежденной ткани.

3. Если использовалась региональная анестезия в родах, то ее продолжают во время наложения швов.

4. Обработать наружные половые органы раствором антисептика.

5. Обнажить раневую поверхность зеркалами или пальцами левой руки.

6. Сначала накладывают швы на повреждённую слизистую оболочку задней стенки влагалища. Для этого первый шов начинают с верхнего края разреза, затем последовательно сверху вниз отдельные узловатые кетгутовые швы на стенку влагалища, отступя на 1-1,5 см до формирования задней спайки.

7. Перед (или по мере) зашивания задней стенки влагалища сшивать между собой отдельными кетгутовыми погружными швами края разрезанных мышц тазового дна.

8. Наложение отдельных викриловых или кетгутовых швов на кожу промежности, возможно наложение внутрикожного косметического шва.

9. Высушить линию швов марлевым тампоном и обработать раствором антисептика.

Широкое распространение получил метод перинеоррафии по Шуте -- наложение 8-образных швов через все слои. Недостаток метода состоит в необходимости снятия швов и частом их инфицировании. В последние годы применяют послойное восстановление целости промежности, однако часто на мышцы накладывают кетгутовые швы, хотя известно, что широко применяемый кетгут вызывает аллергическую и воспалительную реакцию со стороны ушитых тканей. Для восстановления мышц промежности необходимо использовать синтетические рассасывающиеся шовные материалы, такие, как полигликолид и викрил.

300. Антропометрическое обследование пациента: измерение массы и длины тела, окружности грудной клетки, окружности головы

Взвешивание больного:

Производят на медицинских весах. Взвешивают при поступлении в лечебное учреждение, затем - не реже одного раза в неделю. Должно производиться в одних и тех же условиях: натощак, в нательном белье, после освобождения мочевого пузыря и, по возможности, кишечника. Тяжелобольным можно сидя, первоначально взвесив стул. Больной становится на площадку весов, затвор закрывают. Затем его открывают и передвигают грузы весов влево, пока обе планшетки не станут вровень. После наступления равновесия затвор опускают и, складывая показатели верхних и нижних планок, получают массу тела больного.

Измерение роста:

Используется ростомер. Вертикальная стойка прибора укреплена на площадке, имеет сантиметровое деление, вдоль стойки передвигается горизонтально расположенная планшетка. Обследуемый стоит спиной к стойке, касаясь ее пятками (обувь снята), ягодицами, лопатками и затылком. Голова должна быть в таком положении, чтобы верхний край наружного слухового прохода и угол глаза были на одной горизонтальной линии. Планшетку опускают на голову и отсчитывают деление на шкале по нижнему краю планшетки.

Измерение окружности грудной клетки:

Измеряют сантиметровой лентой, накладывая ее спереди по IV ребру над молочными железами (у женщин) или на уровне сосков (у мужчин), а сзади - под углом лопаток. Руки обследуемого должны быть опущены, дыхание спокойное. Измерение вначале производят во время выдоха, а также на высоте максимального вдоха и выдоха.

Окружность головы измеряется сантиметровой лентой. Она прикладывается сзади на месте максимального выпячивания затылочного бугра, а спереди - по надбровным дугам.

Размещено на Allbest.ru

...