Учебно-методическое пособие для подготовки к государственному аттестационному экзамену по практическим навыкам

1) 1-й момент - освобождение задней ручки плода. Производится одноименной рукой акушера: правая ручка плода - правой рукой, левая - левой. Акушер рукой, разноименной освобождаемой ручке (свободной рукой) захватывает обе ножки плода за голени, отводит их кпереди и кверху, сгибает в тазобедренных суставах к противоположной позиции паховому сгибу матери. Указательный и средний пальцы другой руки (одноименной освобождаемой ручке плода) акушер вводит через половую щель во влагалище со стороны спинки плода, продвигает их по плечику до середины предплечья и легким скользящим движением указательного пальца с другой стороны разгибает ручку в локтевом суставе так, чтобы ручка описывала небольшую дугу сверху книзу (омывательное движение). Сначала рождается локоть, затем предплечье и запястье.

2) 2-й момент - поворот плода на 180 градусов. Необходим для того чтобы перевести переднюю ручку из под лона в «заднюю» к промежности, где её легче освободить в крестцовой впадине. Для этого акушер ладонями обеих рук охватывает боковые поверхности туловища таким образом, чтобы большие пальцы размещались вдоль позвоночника, а остальные - на грудной клетке, поворачивает плод вокруг его продольной оси на 180 градусов таким образом, чтобы затылок прошел под симфизом. Поворот плода на 180 градусов происходит намного легче и менее травматично, если во время поворота туловище одновременно заталкивается в полость таза, а головка выходит из крестцовой впадины над плоскостью входа в малый таз.

3) 3-й момент - освобождение второй ручки плода. Производится тем же способом, что и первой ручки. Для этого акушер захватывает обе ножки за голени, отводит туловище кпереди кверху, сгибает плод в тазобедренных суставах к позиции противоположной паховому сгибу. Указательный и средний пальцы руки (одноименной второй ручке плода) акушер вводит во влагалище роженицы со стороны спинки плода, продвигает по плечику до середины предплечья и нажимая на него указательным пальцем, разгибает вторую ручку в локтевом суставе и выводит её.

4) 4-й момент - выведение последующей головки плода. Состоит из двух этапов: сгибание головки и выведение головки из половой щели. Оба этапа можно исполнить с помощью способа Морисо-Левре-Лашапель.

Методика:

Согласно данному способу плод кладут сверху на ладонь и предплечье нижней руки акушера, которая перед этим освобождало вторую ручку ребенка. В ротик ребенка вводят ногтевую фалангу указательного пальца, нажимают на нижнюю челюсть и осторожно сгибают головку плода. После этого ассистент по просьбе оператора нажимает над лобком роженицы и усиливает сгибание головки. Для выведения головки из половой щели свободную руку кладут на спинку плода, указательный и средний пальцы вилкообразно размещают по бокам шеи плода, не заходя в надключичную ямку. Тянут туловище вниз (не надавливая на ключицы), пока под симфизом не появится задняя граница волосистой части головы (подзатылочная ямка), после этого тракции выполняют горизонтально и кверху. Благодаря этому над промежностью появляются ротик, носик, лобик и вся волосистая часть головки. В случае необходимости ассистент защищает промежность третьим акушерским приемом или делает центрально-правостороннюю эпизиотомию. Для облегчения последующего выведения головки плода ассистент последовательно нажимает над лобком роженицы, чтобы дно матки не отставало от головки ребенка.

245. Оценка физического развития пациента на основании использования данных антропометрических стандартов и индексов

Соотношение между ростом и массой тела (а часто и окружностью грудной клетки), выраженное в виде специальных индексов, используется для оценки пропорциональности телосложения и степени развития подкожного жирового слоя.

Росто-весовой показатель, отражающий пропорциональность роста (Р) и массы (М), определяемый по формуле: М (кг) х 100 / Р (см). Нормальное соотношение роста и массы выражается индексом 37-40, более низкий показатель свидетельствует о пониженной упи-танности больного, более высокий -- о повышенной.

Индекс пропорциональности между ростом -- Р (см) и окружностью грудной клетки -- О (см), определяемый по формуле: Р х 100 / О. Нормой является индекс 50-55, более низкий индекс указывает на узкогрудость, более высокий -- на широкогрудость.

Индекс Пинье - определяет конституциональный тип больного, а именно пропорциональное соотношение между весом (В), ростом (Р) и окружностью грудной клетки (О). Если индекс менее 10 - гиперстеник, 10-25 - нормостеник, более 25 - астеник. Индекс Пинье вычисляется по формуле: Р (см)- (О см+В кг).

Индекс Брока - используется для расчёта оптимальной массы тела больного (в кг). Вычисляется: длина тела (см) - 100

Индекс массы тела (индекс Кетле): ИМТ = вес (кг) : рост2 (м).

Характеристика массы тела Индекс массы тела, кг/м2

Дефицит массы тела Менее 18,5

Нормальная масса тела 18,5-25

Лёгкое ожирение 25-30

Умеренное ожирение 30-35

Выраженное 35-40

Патологическое ожирение Более 40

Нужно все же отметить, что многие из них дают лишь ориентировочные результаты. Для более точного определения соответствия массы тела больного его росту в настоящее время пользуются специальными таблицами нормальной массы тела (номограммами), составленными отдельно для мужчин и женщин с учетом возраста, длины тела (роста) и окружности грудной клетки.

246. Подготовка системы для внутривенной инфузии

Вливание, или инфузия (лат. infusio - вливание), - парентеральное введение в организм большого объёма жидкости. Внутривенную капельную инфузию выполняют для восстановления ОЦК, дезинтоксикации организма, нормализации обменных процессов в организме, поддержания жизнедеятельности организма. Подготовку (заправку) системы к капельному вливанию проводят в процедурном кабинете, а вливание - в палате; при этом больной должен находиться в удобном (горизонтальном) положении.

Одноразовая стерильная система для внутривенных капельных вливаний состоит из следующих элементов.

а. Капельница с двумя отходящими от неё трубками - длинная трубка с капельницей и зажимом для регулирования скорости введения жидкости (в капельнице имеется сетка-фильтр для предупреждения попадания в кровоток крупных частиц) и более короткая трубка.

б. Иглы по обеим сторонам трубки: одна (на более коротком конце системы) для прокалывания пробки флакона с раствором, вторая - пункционная.

в. Воздуховод (короткая игла с короткой трубочкой, закрытой фильтром).

В используемых ранее многоразовых системах для внутривенных вливаний роль воздуховода осуществляла длинная игла, которую помещали внутрь флакона таким образом, чтобы конец иглы находился во флаконе над уровнем жидкости.

Порядок подготовки системы для внутривенного вливания:

1) Тщательно вымыть руки тёплой водой с мылом, обработать их спиртом.

2) Обработать металлическую крышку флакона стерильным ватным шариком, смоченным в спирте, и снять её стерильным пинцетом; резиновую пробку обработать стерильным шариком, смоченным 70% раствором спирта.

3) Вскрыть упаковочный пакет и распаковать систему.

4) Ввести иглу воздуховода до упора в пробку флакона, свободный конец короткой трубки воздуховода расположить вдоль флакона таким образом, чтобы её конец был на уровне дна флакона, и закрепить аптечной резинкой или медицинским пластырем.

5) Ввести иглу для прокалывания пробки во флакон до упора; флакон перевернуть и закрепить на специальном штативе.

6) Повернуть капельницу в горизонтальное положение (параллельно полу), открыть зажим и заполнить капельницу до половины объёма.

7) Закрыть зажим и возвратить капельницу в исходное (вертикальное) положение; при этом фильтр капельницы должен быть полностью закрыт жидкостью для переливания.

8) Чтобы заполнить раствором всю систему, открыть зажим и медленно заполнить всю систему до полного вытеснения воздуха в трубке и появления капель из иглы для инъекции; зажим закрыть.

9) Чтобы вытеснить из системы оставшиеся в ней пузырьки воздуха, конец трубки с канюлей для иглы подержать выше перевёрнутого флакона, слегка постукивая по стенке трубки, пока пузырьки не отделятся от стенки и не выйдут через наружное отверстие трубки.

10) Подготовить стерильный лоток, поместив в него ватные шарики, смоченные спиртом, стерильную салфетку; подготовить 2-3 полоски узкого лейкопластыря длиной 4-5 см (для фикса-ции трубки и иглы к руке пациента).

11) После венепункции следует снять или открыть зажим, наблюдая в течение нескольких минут, не появятся ли вокруг вены припухлость и болезненность. Припухлость тканей, образующаяся вокруг места инъекции, свидетельствует о попадании в них вводимой жидкости. В этом случае следует немедленно прекратить инфузию и начать внутривенное вливание в другую вену, используя новую стерильную иглу.

12) При удачной венепункции нужно отрегулировать скорость инфузии (число капель в минуту) по назначению врача. Число капель в 1 мин зависит от типа системы и указывается на упаковке одноразовой системы для внутривенного введения.

13) Иглу зафиксировать к коже лейкопластырем и закрыть иглу сверху стерильной салфеткой.

14) Для предотвращения попадания воздуха в вену введение раствора следует прекратить в тот момент, когда во флаконе ещё осталось небольшое количество жидкости.

15) Извлечь иглу, разобрать систему.

16) Снять перчатки, вымыть руки.

247. Оказание неотложной помощи при дисфункциональном маточном кровотечении

Дисфункциональные маточные кровотечения -- ановуляторные кровотечения, обусловленные нарушением функции яичников. Дисфункциональные маточные кровотечения в репродуктивном возрасте -- диагноз исключения органической причины кровотечения.

Помощь на догоспитальном этапе:

При кровотечении больные подлежат срочной госпитализации. По состоянию их транспортируют до машины «скорой помощи» и затем до приемного отделения пешком или на носилках с передачей дежурному врачу стационара. При скудном кровоотделении и исключении другой его причины (аборт, внематочная беременность) больная может быть оставлена дома. В этом случае ей рекомендуют холод на низ живота, применение таблетированных сокращающих средств (эргометрин 0,0002 мкг, 2-3 раза в день или эрготамин 0,001 мкг, 2-3 раза в день и др.) и по возможности скорейшее посещение врача женской консультации.

В случае обильного кровотечения на догоспитальном этапе перед транспортировкой больной подкожно или внутримышечно вводят сокращающие средства: окситоцин 1 мл (5 ЕД) и др.

Помощь на госпитальном этапе:

Гормональный гемостаз проводят только у молодых пациенток (18-30 лет) с умеренной интенсивностью кровянистых выделений при отсутствии признаков постгеморрагической анемии и после исключения других причин маточного кровотечения по данным осмотра и УЗИ. Для гормонального гемостаза применяют препараты КОК с содержанием эстрогенного компонента 0,03 мг (ригевидон, марвелон, фемоден и др.). Препараты назначают в дозе от 4 таблеток в первые сутки в зависимости от интенсивности кровотечения, снижая дозу по 1-2 таблетки в три дня до прекращения кровянистых выделений, после чего продолжают приём КОК в течение 21 дня. После отмены препарата менструальная реакция может быть обильной, поэтому назначают симптоматические и утеротонические средства. Далее рекомендуют продолжить приём КОК для профилактики рецидива дисфункционального маточного кровотечения.

Стационарное хирургическое лечение рекомендовано всем пациенткам старше 30 лет независимо от интенсивности кровотечения. Под контролем гистероскопии производят раздельное выскабливание стенок полости матки. Гистероскопия позволяет не только полностью удалить гиперплазированный эндометрий (субстрат кровотечения), но и выявить сопутствующую патологию (полипы, субмукозную миому, внутренний эндометриоз).

Симптоматическая гемостатическая терапия -- ингибиторы фибринолиза (транексамовая кислота), НПВС (диклофенак, напроксен), ангиопротективные и улучшающие микроциркуляцию препараты (этамзилат) -- полноценного гемостаза не вызывает. Эти препараты только уменьшают кровопотерю и рассматриваются как дополнительные средства.

В качестве второго этапа рекомендуют профилактику рецидива кровотечения у пациенток, которым проводился гормональный гемостаз. Препараты выбора для этого у молодых женщин -- монофазные КОК (марвелон, жанин, ярина и др). Если женщина не планирует в ближайшие годы беременность, то через 6-8 мес рекомендуют введение мирены -- внутриматочной гормональной рилизинговой системы, надёжно защищающей эндометрий от пролиферативных процессов на 5 лет.

Пациенткам, которым проводили раздельное диагностическое выскабливание и по результатам гистологического исследования диагностировали ГПЭ, назначают гормональную терапию. Принципы гормонотерапии ГПЭ -- центральное антигонадотропное действие препарата, в результате которого снижается синтез и выделение гонадотропинов и, как следствие, овариальных стероидов. При выборе препаратов необходимо учитывать: гистологическую структуру эндометрия, возраст пациентки, противопоказания и переносимость препарата, наличие сопутствующих метаболических нарушений, эстрагенитальной и гинекологической патологии. У пациенток до 35 лет рекомендуют применение монофазных КОК с содержанием 0,03 мг эстрогенного компонента в пролонгированном режиме в течение 6 мес. После подобной терапии по типу ребаундэффекта восстанавливаются овуляторные менструальные циклы.

Женщинам позднего репродуктивного возраста (после 35 лет) при рецидивирующих дисфункциональных маточных кровотечениях, противопоказаниях к приёму эстрогенсодержащих КОК рекомендуют применение антигонадотропных препаратов: гестринон 2,5 мг 2 раза в неделю 6 мес, даназол 400 мг в сутки 6 мес. Наиболее эффективны из них бусерелин, гозерелин, трипторелин, которые назначают парентерально 1 раз в 28 дней, 6 инъекций. Женщин следует предупреждать, что на фоне терапии появляются климактерические симптомы: приливы, потливость, сердцебиение и другие, которые прекращаются после отмены препарата.

Наиболее действенной профилактикой дисфункциональных маточных кровотечений, рецидива ГПЭ у женщин старше 35 лет, не заинтересованных в беременности, является применение ВМК-- внутриматочной гормональной рилизинговой системы мирена, выделяющей из специального резервуара левоноргестрел с максимальной его концентрацией в эндометрии и минимальной в крови. В результате местного действия препарата происходит атрофия эндометрия. Гистерэктомию как метод лечения дисфункциональных маточных кровотечений в репродуктивном возрасте используют крайне редко, как правило, при сочетании дисфункционального маточного кровотечения с миомой или внутренним эндометриозом, при противопоказаниях для гормонотерапии.

248 Снятие и расшифровка электрокардиограммы

Электрокардиография (ЭКГ) -- графическая регистрация электрических импульсов, возникающих и распространяющихся в сердце. ЭКГ регистрирует амплитуду, продолжительность и путь распространения импульсов в миокарде.

Показания:

а. Выявление очаговых изменений (некрозов, инфарктов, повреждения, ишемии) миокарда, их локализации и распространённости, оценка динамики их развития и эффективности терапии.

б. Выявление нарушений ритма сердца и проводимости.

в. Оценка эффективности работы искусственного водителя ритма, антиаритмических и других ЛС, выявление их возможного токсического эффекта.

г. Диагностика увеличения камер сердца.

д. Выявление электролитных расстройств.

Регистрация ЭКГ:

1. Необходимо разъяснить пациенту суть процедуры и попросить его лежать спокойно, дышать обычным образом, предупредить, что во время регистрации ЭКГ нельзя разговаривать.

2. Регистрация ЭКГ происходит в положении пациента лёжа на спине. У больных с выраженной одышкой ЭКГ можно регистрировать в положении сидя. Пациент не должен касаться рукой или ногой окружающих металлических предметов.

3. Подготовка электрокардиографа. Необходимо убедиться в том, что прибор заземлён. Включают электрокардиограф, предварительно поставив переключатель отведений в положение «0» и проверив наличие бумаги для записи. Необходимо отрегулировать прибор так, чтобы перо располагалось в середине бумажной ленты. Если электрокардиограф с чернильной записью, необходимо прогреть его в течение 5 мин.

4. Необходимо протереть места наложения электродов спиртом, если нужно -- побрить. На внутренние стороны предплечий и голеней нужно наложить марлевые салфетки, смоченные раствором натрия хлорида или мыльной водой (можно также смазывать электроды специальным гелем). Далее закрепляют электроды в местах наложения салфеток резиновыми бинтами. Бинты затягивают достаточно туго, чтобы обеспечить хороший контакт электродов и кожи, но не настолько туго, чтобы ухудшить кровообращение конечностей.

5. Каждый электрод соединяют с штырём штепселя электрокардиографа. К правой руке подключают штырь красного, к левой -- жёлтого, к левой голени -- зелёного и к правой голени -- чёрного цветов. Для лучшего запоминания правильности наложения электродов используют специальную условную фразу: с красным флагом в правой руке стою я левой ногой на зелёной траве.

6. Перед началом регистрации ЭКГ необходимо откалибровать сигнал. Нормальный калибровочный сигнал (1 мВ) имеет прямоугольную форму и высоту (амплитуду), равную 10 мм.

7. Регистрируют стандартные и усиленные однополюсные отведения (I, II, III, aVR, aVL, aVF) последовательно перемещая ручку переключателя отведений в соответствующие положения. После их регистрации ручку переключателя перемещают в положение V.

8. Следующим этапом соединяют провод грудного электрода (белого цвета) с электродом-грушей (или с несколькими электродами, в зависимости от типа прибора), предварительно смочив его поверхность раствором натрия хлорида или гелем. Меняя положения электрода-груши в соответствующих точках на грудной клетке, регистрируют грудные отведения ЭКГ. Ручка переключателя отведений постоянно находится при этом в положении V. В многоканальных электрокардиографах используют несколько грудных электродов, грудные отведения могут регистрироваться одновременно.

9. Локализация грудного электрода в грудных отведениях

- V1 -- IV межреберье у правого края грудины.

- V2 -- IV межреберье у левого края грудины.

- V3 -- на середине линии, соединяющей V2 и V4.

- V4 -- V межреберье по левой среднеключичной линии (верхушка сердца).

- V5 -- левая передняя подмышечная линия на уровне V4.

- V6 -- левая средняя подмышечная линия на уровне V4.

10. Продолжительность регистрации каждого отведения -- 3-6 с или 3-4 сердечных комплекса при нормальной ЧСС. Скорость записи обычно составляет 25 или 50 мм/с.

Нормальная электрокардиограмма.

Нормальная электрокардиограмма состоит из основной линии (изолиния) и отклонений от неё, называемых зубцами и обозначаемых латинскими буквами Р, Q, R, S, Т, U. Отрезки кардиограммы между соседними зубцами -- сегменты. Расстояния между различными зубцами -- интервалы.

Зубец P.

Зубец P соответствует охвату возбуждением (деполяризацией) предсердий. Длительность зубца Р равна времени прохождения электрического импульса от синусового узла до АВ-соединения и в норме у взрослых не превышает 0,1 с. Амплитуда Р -- 0,5-2,5 мм, максимальна во II отведении.

Интервал PQ(R).

Его определяют от начала зубца Р до начала зубца Q (или R, если Q отсутствует). Интервал равен времени прохождения импульса от синусового узла до желудочков. В норме у взрослых продолжительность интервала PQ(R) -- 0,12-0,20 с при нормальной ЧСС. При тахи- или брадикардии PQ(R) меняется, его нормальные величины определяют по специальным таблицам.

Комплекс QRS.

Равен времени деполяризации желудочков. Состоит из зубцов Q, R и S. Зубец Q -- первое отклонение от изолинии книзу, зубец R -- первое после зубца Q отклонение от изолинии кверху. Зубец S -- отклонение от изолинии книзу, следующее за зубцом R. Интервал QRS измеряют от начала зубца Q (или R, если Q отсутствует) до окончания зубца S. В норме у взрослых продолжительность QRS не превышает 0,10 с.

Сегмент ST.

Расстояние между точкой окончания комплекса QRS и началом зубца Т. Равен времени, в течение которого желудочки остаются в состоянии возбуждения. Для клинических целей важно положение ST по отношению к изолинии.

Зубец Т.

Соответствует реполяризации желудочков. Аномалии Т неспецифичны. Они могут встречаться у здоровых лиц (астеников, спортсменов) при гипервентиляции, тревоге, приёме холодной воды, лихорадке, подъёме на большую высоту над уровнем моря, а также при органических поражениях миокарда.

Зубец U.

Небольшое отклонение кверху от изолинии, регистрируемое у части людей вслед за зубцом Т, наиболее выраженное в отведениях V2 и V3. Природа зубца точно не известна. В норме максимальная его амплитуда не больше 2 мм или до 25% амплитуды предшествующего зубца Т.

Интервал QT.

Представляет электрическую систолу желудочков. Равен времени деполяризации желудочков, варьирует в зависимости от возраста, пола и ЧСС. Измеряется от начала комплекса QRS до окончания зубца Т. В норме у взрослых продолжительность QT колеблется от 0,35 до 0,44 с, однако его продолжительность очень сильно зависит от частоты сердечного ритма.

Электрокардиограмма в стандартных отведениях.

Зубец Р в отведениях I и II всегда положителен, в III отведении -- может быть положительным, сглаженным, отрицательным (даже при синусовом ритме). Форма комплекса QRS в определённой степени зависит от положения электрической оси сердца. Сегмент ST располагается на изолинии, но может смещаться до 1 мм вверх и до 0,5 мм вниз. Зубец Т в отведениях I и II всегда положителен, в III отведении -- положительный, но может быть сглаженным.

Электрокардиограмма в однополюсных отведениях.

В отведении aVR зубцы Р и Т всегда отрицательны, главный зубец комплекса QRS также направлен вниз. В отведениях aVL и aVF форма и направление зубцов Р, Q и Т зависят от электрической позиции сердца. Запись в отведении aVL сходна с записью в I стандартном отведении, тогда как в aVF -- с III стандартным отведением.

Электрокардиограмма в грудных отведениях.

Зубец Р в грудных отведениях V1-3 может быть двухфазным или отрицательным. Комплекс QRS в V1-3 имеет форму rS (зубец R меньше зубца S), сегмент ST -- на изолинии или приподнят на 1-2 мм, зубец Т положительный (только в V1 иногда может быть отрицательным). В V4-6 комплекс QRS имеет форму Rs (R больше S), зубец Т положителен. Сегмент ST расположен на изолинии, иногда смещён вниз не более чем на 1 мм. Соответствующая расположению межжелудочковой перегородки переходная зона, где QRS имеет форму RS (R=S), регистрируется в отведении V3, реже -- V2 или V4.

Расшифровка ЭКГ.

В начале анализа электрокардиограммы измеряют длительность интервалов PR, QRS, QT, RR в секундах по II отведению. Оценивают характер ритма сердца (источник ритма -- синусовый или какой-либо другой), измеряют ЧСС. Затем изучают форму и величину зубцов ЭКГ во всех отведениях. Далее определяют положение электрической оси сердца. При нормальном положении электрической оси RII>RI>RIII. При отклонении электрической оси сердца вправо RIII>RII>RI. Чем больше отклонение вправо, тем меньше RI и глубже SI. При вертикальном положении электрической оси RIII=RII>RI. При отклонении электрической оси влево RI>RII>RIII, SIII>RIII. Чем больше отклонение оси влево, тем меньше RIII и глубже SIII. При горизонтальном положении сердца RI=RII>RIII.

Оценку выявленных электрокардиографических признаков проводят с обязательным учётом клинических данных.

Длительность и амплитуда зубцов и интервалов ЭКГ:

Элементы Продолжительность, с Амплитуда, мм

Зубец P

Зубец Q

Зубец R

Зубец S

Зубец T

Зубец U 0,06-0,1

<0,03

0,03-0,04

<0,03

0,16

0,06-0,16 0,05-2,5

<1/4 R

До 20 (в V5-V6 -- до 26)

<8 (в I, II); <25 (в V1)

<1/2-1/3 R

2-3

Интервал P-Q

Интервал Q-T

Интервал R-R 0,12-0,2

0,35-0,42

0,75-1,0

Сегмент S-T 0,02-0,12

Комплекс QRS 0,06-0,09 (0,1)



249. Дайте оценку таза женщины по его наружным размерам: D spinarum 26 см; D cristarum 29 см; D trochantcrica 31 см; C externa 21 см; индекс Соловьева 16 см

Измерение наружных размеров таза:

1) Distantia spinarum (DS) - расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей (spina iliaca anterior superior). В норме = 25-26 см.

2) Distantia cristarum (DC) - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (crista ossis ilei). В норме = 28-29 см.

3) Distantia trochanterica (DT) - расстояние между наиболее выдающимися точками больших вертелов бедренных костей (trochanter major). В норме = 31-32 см.

4) Conjugata externa, или размер Бодилока (CE) - наружная конъюгата, расстояние между верхненаружным краем лонного сочленения и надкрестцовой ямкой, которая находится под выступом остистого отростка V поясничного позвонка (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом ромба Михаэлиса). В норме = 20-21 см.

5) Conjugata diagonalis -- диагональная конъюгата, расстояние от нижнего края лобкового симфиза до наиболее выдающейся точки крестцового мыса (в норме 12,5-13 см). Определяют при вагинальном исследовании. При нормальных размерах таза мыс недостижим.

6) Conjugata vera (CV) - истинная конъюгата, то есть прямой размер входа в малый таз (в норме 11 см). Методы определения истинной конъюгаты:

- из значения conjugata externa вычитают 9 см и получают приблизительный размер истинной конъюгаты;

- из значения conjugata diagonalis вычитают 1,5-2 см. При этом учитывают индекс Соловьёва: если индекс больше 15,5 то вычитаем 2 см, если меньше, то вычитаем 1,5 см.

2. Измерение индекса Соловьева:

Для суждения о толщине костей таза известное значение имеет измерение сантиметровой лентой окружности лучезапястного сустава (индекса Соловьева). Средняя величина этой окружности - 14-15 см. Если индекс 15,5 см и более, то можно предположить, что кости таза массивные и размеры полости малого таза меньше, чем можно было ожидать по данным измерения большого таза.

В завистимости от изменений тех или иных размеров таза, определяют форму узкого таза:

а) с уменьшением прямого размера широкой части полости таза - уменьшение только прямого размера широкой чатси полости, укорочение лонно-крестцового размера.

а) поперечносуженный - уменьшены поперечные размеры

б) простой плоский - уменьшены прямые размеры

в) плоскорахитический - уменьшены прямые размеры, характерно уменьшение d. cristarum (становится практически равной d. spinarum). Такие измения объясняются развёрнутыми крыльями подвздошных костей, в результате чего эти два размера сближаются.

г) общеравномерносуженный - уменьшение всех размеров на одинаковую величину

д) общесуженный таз - уменьшение всех размеров, но прямые размеры укорочены больше остальных

Формы таза DS DC DT CE CD CV

Нормальный 25-26 28-29 31-32 20 12,5-13,0 11

С уменьшением прямого размера широкой части полости таза 26 29 31 18 (!) 12,5 9 (!)

Поперечносуженный 24 (!) 27 (!) 30 (!) 20 12,5 11

Простой плоский 26 29 31 18 (!) 11 (!) 9 (!)

Плоскорахитический 26 26 (!) 31 17 (!) 10 (!) 8 (!)

Общеравномерносуженный 23 (!) 26 (!) 29 (!) 18 (!) 11 (!) 9 (!)

Общесуженный плоский 24 (!) 26 (!) 28 (!) 16 (!!) 9 (!!) 7 (!!)

Примечание: знаком (!) отмечены размеры, которые уменьшаются при какой-либо форме таза.

В завистимости от величины истинной конъюгаты определяют степень сужения таза (классификация по Красовскому):

- 1 степень 9-11 см

- 2 степень 7-9 см

- 3 степень менее 7 см

По старой классификации выделялось 4 степени сужения: 1 (9-11 см), 2 (7,5-9 см), 3 (6,5-7,5 см), 4 (менее 6,5 см).

Данные в условии задачи размеры таза в пределах нормальных значений. Увеличен только индекс Соловьёва, что может указывать на увеличение толщины костей таза и уменьшение размеров полости таза.

250. Продемонстрировать на фантоме технику выполнения внутривенных инъекций

Показания:

Необходимость обеспечения быстрого терапевтического эффекта ЛС. Объём ЛС -- 10-20 мл и более. Необходимость введения ЛС, которые при подкожном и внутримышечном введении вызывают раздражение и некроз тканей.

Противопоказания:

Непереносимость лекарственного вещества, Введение масляных растворов и нерастворимых веществ.

Оснащение:

Стерильный стол, шприц ёмкостью 10-20 мл, иглы с диаметром просвета 0,5-1 мм, 2 стерильных ватных шарика, резиновый жгут, клеёнчатая подушечка, стерильная марлевая повязка, резиновые перчатки.

Техника:

1. Место инъекции -- поверхностные вены локтевой области, реже -- вены предплечья и кисти. У маленьких детей пунктируют вены волосистой части головы.

2. Рука пациента находится в положении максимального разгибания в локтевом суставе. Под локоть подкладывают клеенчатую подушечку. На плечо накладывают венозный жгут (пульсация артерий сохраняется). Больной несколько раз сжимает пальцы в кулак.

3. Кожу локтевого сгиба дважды обрабатывают спиртом: первый раз более обширно, второй раз -- в месте предполагаемой венепункции. Стерильными пальцами левой руки выбирают вену и ниже места предполагаемого прокола натягивают кожу, слегка смещая её книзу для фиксации вены в одном положении. Подготовленный шприц берут в правую руку.

4. Прокол вены можно проводить двумя способами.

- Способ в 2 этапа применим в случае глубокого подкожного расположения вен и плохого их обнаружения. Шприц с иглой держат в правой руке срезом вверх параллельно намеченной вене и под острым углом к коже. Прокалывают кожу, при этом игла располагается рядом с веной и параллельно ей. Затем, продвигая иглу вперёд, сбоку прокалывают вену, при этом ощущается «провал». Тотчас в шприце появляется кровь -- доказательство того, что игла попала в вену. Если кровь не появилась, оттягивают поршень шприца на себя. Если и после этого кровь не появится, значит, игла в вену не попала. В таком случае, не извлекая иглу из кожи, делают повторную венепункцию. Когда из канюли появится кровь, иглу продвигают вперёд на несколько миллиметров и в таком положении фиксируют.

- Одномоментный способ венепункции. При этом кожу и вену прокалывают одновременно. Острый угол между иглой и кожей в начале прокола при осуществлении манипуляции ещё больше уменьшается, и игла, попав в вену, продвигается почти параллельно коже.

5. Убедившись, что игла находится в вене, снимают венозный жгут. Нажимая большим пальцем на поршень, медленно вводят ЛС. При этом необходимо постоянно фиксировать шприц в одном положении. При длительных инфузиях иглу фиксируют к коже при помощи полосок липкого пластыря. Закончив вливание, быстрым движением извлекают иглу. Место пункции прижимают ватным шариком, смоченным в спирте, и сгибают руку больного в локтевом суставе на 3-5 мин.

Осложнения:

Воздушная эмболия, Некроз тканей, Флебит, Тромбоэмболия, Повреждение нерва.

251. Проведение наружного и внутреннего обследования беременных в ранних и поздних сроках беременности

1. Наружное акушерское исследование.

Приемы наружного акушерского исследования (приемы Леопольда):

А. Первый прием: положение врача - справа от обследуемой, лицом к лицу. Ладони обеих руки кладутся на дно матки, пальцы рук сближаются. Осторожным надавливанием вниз определяют высоту стояния дна матки и часть плода, располагающаяся в дне матки.

Б. Второй прием: положение врача - справа от обследуемой, лицом к лицу. Обе руки со дна матки перемещают на боковые поверхности матки на уровне пупка. Пальпацию частей плода производят поочередно правой и левой рукой. Левая рука лежит на одном месте, пальцы правой руки скользят по левой боковой поверхности матки и ощупывают обращенную туда часть плода. Затем правая рука лежит на стенке матки, а левая ощупывает части плода, обращенные к правой стенке матки. При продольном положении плода с одной стороны прощупывается спинка, с противоположной - конечности, мелкие части плода. Спинка прощупывается в виде равномерной площадки, мелкие части - в виде небольших выступов, часто меняющих поло-жение. Определяют положение, позицию, вид позиции плода. При поперечном положении позиция определяется по головке. Если головка слева - то это первая позиция, если справа - то вторая.

В. Третий прием: положение врача - справа от обследуемой, лицом к лицу. Правая рука располагается над лоном на предлежащей части плода так, чтобы большой палец находился на одной стороне, а четыре остальных на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленно пальцы погружают и обхватывают предлежащую часть. Определяют характер предлежания, подвижность предлежащей части. Короткими легкими толчками стараются сдвинуть головку справа налево и наоборот; при этом исследующий ощущает баллотирование головки. Чем выше головка над входом в малый таз, тем яснее баллотирование. При неподвижно стоящей во входе в таз головке, а также при тазовом предлежа- нии баллотирование отсутствует.

Г. Четвертый прием (используется только во время родов): положение врача - справа от обследуемой, лицом к ее ногам. Этот прием является дополнением и продолжением третьего приема. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза и кончиками пальцев определяют предлежащую часть и уровень ее стояния (можно следить за степенью продвижения предлежащей части, если головка опустилась в полость таза, прощупывается только ее основание). О степени вставления головки в полость таза большим или малым сегментом судят по данным пальпации. Пальцы рук выводят по головке вверх из-за лона. Если при этом пальцы рук расходятся - головка находится во входе малым сегментом, если пальцы сходятся - головка находится во входе большим сегментом или опустилась глубже. При высоком стоянии головки исследуемый может подвести под нее пальцы рук.

Измерение наружных размеров таза:

Измерение таза производят тазомером. При измерении таза женщина лежит на спине с обнаженным животом, ноги вытянуты и сдвинуты вместе. Врач становится справа от беременной, лицом к ней. Ветви тазомера берутся таким образом, чтобы большие и указательные пальцы держали пуговки. Шкала с делениями должна быть обращена кверху. Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один косой

- Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей. Этот размер в норме равен 25-26 см.

- Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленнными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошных костей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние. В среднем - 28-29 см.

- Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер в норме равен 30-31 см.

- Conjugata externa - наружная конъюгата, прямой размер большого таза. Женщину укладывают на левый бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую - вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом ромба Михаэлиса). Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см (рис. 66). Наружная конъюгата имеет большое значение, по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты. Для этого из величины наружной конъюгаты вы-читают 9 (например: 20 - 9 = 11 см).

Измерение индекса Соловьева:

Для суждения о толщине костей таза известное значение имеет измерение сантиметровой лентой окружности лучезапястного сустава (индекса Соловьева). Средняя величина этой окружности - 14-16 см. Если индекс 16 см и более, можно предположить, что кости таза массивные и размеры полости малого таза меньше, чем можно было ожидать по данным измерения большого таза.

Измерение крестцового ромба (ромба Михаэлиса):

Крестцовый ромб представляет собой площадку на задней поверхности крестца: верхний угол ромба составляет углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей; нижний - верхушке крестца; сверху и снаружи ромб ограничивается выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи - выступами ягодичных мышц. Имеет правильную, сим-метричную форму. Вертикальный размер - 11 см, поперечный размер - 10 см.

Аускультация плода:

Выслушивание живота беременной и роженицы производится обычно акушерским стетоскопом. Акушерский стетоскоп имеет широкую воронку, которая прикладывается к обнаженному животу женщины.

При аускультации живота определяются сердечные тоны плода. Кроме того, можно уловить другие звуки, исходящие из организма матери: биение брюшной аорты, совпадающее с пульсом женщины; дующие маточные шумы, возникающие в крупных кровеносных сосудах, проходящих в боковых стенках матки (совпадают с пульсом женщины); неритмичные кишечные шумы.

К звуковым явлениям, исходящим от плода, относятся: сердечные тоны плода, шум пуповины, глухие, неритмичные толчкообразные движения плода, которые служат достоверным признаком беременности. Путем выслушивания сердечных тонов также выясняют состояние плода, что имеет особо важное значение во время родов.

Сердечные тоны плода стетоскопом прослушиваются с начала второй половины беременности (реже с 18-20 недель) и с каждым месяцем становятся отчетливее. Сердечные тоны плода прослушиваются в той стороне живота, куда обращена спинка плода, ближе к головке. Только при лицевых предлежаниях сердцебиение плода отчетливее со стороны его грудной клетки. Это связано с тем, что при лицевом предлежании головка максимально разогнута и грудка прилегает к стенке матки.

При затылочном предлежании сердцебиение хорошо выслушивается ниже пупка, при первой позиции - слева, при второй - справа.

При поперечным положениях сердцебиение прослушивается на уровне пупка справа или слева, ближе к головке.

При тазовом предлежании сердцебиение хорошо выслушивается выше пупка, при первой позиции - слева, при второй - справа.

При многоплодной беременности сердцебиение плода обычно выслушивается отчетливо в разных отделах матки с разницей в 10 ударов в минуту.

Во время родов, при опускании головки плода в полость таза и ее рождении, сердцебиение лучше выслушивается ближе к симфизу, почти по средней линии живота.

Сердечные тоны плода выслушиваются в виде ритмичных двойных ударов, частотой до 120-160 в минуту.

Во время родовых схваток и потуг происходит физиологическое замедление ЧСС плода, зависящее от временного сдавления сосудов матки при ее сокращении. Возможно, это зависит и от сдавления головки и раздражения блуждающего нерва. Между схватками и потугами восстанавливается обычная ЧСС, обычно через 10-15 секунд после схватки.

2. Внутренне акушерское исследование во время беременности.

Осмотр шейки матки в зеркалах:

а. Осмотр НПО

- характер оволосения (по женскому типу, по мужскому типу);

- состояние половой щели (плотное смыкание срамных губ, зияние щели);

- симметрия половых губ (симметричны, асимметричны, рубцовая деформация, опухоль);

- состояние кожи (гладкая, пигментирована на половых губах, гиперемия, язвы, лейкоплакия, папилломы, кондиломы, опухоли).

б. Осмотр преддверия влагалища (после разведения половых губ пальцами или зеркалами): слизистая оболочка гладкая, влажная, бледно розовая, протоки парауретральных и бартолиниевых желез почти незаметны.

в. Введение зеркал (ложкообразных или створчатых).

г. Осмотр влагалища: слизистая розовая (красная, синюшная), складчатая, влажная.

д. Осмотр влагалищной части шейки матки: розовая (синюшная), гладкая (множественные разрастания слизистой).

е. Осмотр наружного зева: точечный у первородящих, щелевидный у повторнородящих; деформация; смещение; гиперемированные участки; псевдоэрозия; язва.

ж. Выделения (бели): молочного цвета, необильные, гнойные, пенистые, творожистые, слизистые, кровянистые.

Бимануальное исследование во время беременности:

Бимануальное исследование проводится на гинекологическом кресле после обработки наружных половых органов дез. раствором, в стерильных перчатках. Определяется состояние наружных половых органов, влагалища (растяжимость, наличие перегородок, стриктур); определение длины, формы, консистенции шейки матки, состояния наружного зева; расположение, форма и величина матки, состояние перешейка; определение придатков матки; состояние сводов влагалища. О наличии беременности свидетельствуют следующие признаки:

- Увеличение матки заметно с 5-6 недели беременности. Матка сначала увеличивается в переднезаднем размере (становится шарообразной), позднее увеличивается и ее поперечный размер. К 12 неделям беременности дно матки находится на уровне симфиза.

- Признак Горвица-Гегара характеризуется тем, что консистенция беременной матки мягкая, причем размягчение выражено особенно сильно в области перешейка. При бимануальном исследовании пальцы обеих рук встречаются в области перешейка почти без сопротивления. Этот признак очень характерен для ранних сроков беременности.

- Признак Снегирева характеризуется тем, что размягченная беременная матка во время двуручного исследования под влиянием механического раздражения уплотняется и сокращается в размере. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию.

- Признак Пискачека характеризуется тем, что в области правого или левого угла матки появляется ее ассимметрия. Выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца выпячивание постепенно исчезает.

- Признак Губарева-Гауса характеризуется тем, что из-за размягчения перешейка появляется легкая подвижность шейки матки.

- Признак Гентера характеризуется тем, что из-за размягчения перешейка появляется перегиб матки кпереди и гребневидное утолщение на передней поверхности матки (это утолщение определяется не всегда).

252. Постановка очистительной клизмы

Очистительная клизма -- опорожнение нижнего отдела толстой кишки путём разрыхления каловых масс и усиления перистальтики.

Цели:

- диагностическая -- как этап подготовки к операциям, родам и инструментальным методам исследования органов брюшной полости;

- лечебная -- как этап подготовки к проведению лекарственных

клизм.

Показания: запоры, отравления, уремия, клизмы перед операциями или родами, для подго-товки к рентгенологическому, эндоскопическому или ультразвуковому исследованию органов брюшной полости, перед постановкой лекарственной клизмы.

Противопоказания: желудочно-кишечные кровотечения, острые воспалительные процессы в толстой кишке, острые воспалительные или язвенновоспалительные процессы в области заднего прохода, злокачественные новообразования прямой кишки, острый аппендицит, перитонит, первые дни после операций на органах пищеварения, кровотечение из геморроидальных узлов, выпадение прямой кишки.

Для постановки очистительной клизмы применяют специальный прибор (прибор для очи-стительной клизмы), состоящий из следующих элементов:

- Кружка Эсмарха (стеклянный, резиновый или металлический сосуд ёмкостью до 2 л).

- Толстостенная резиновая трубка диаметром просвета 1 см, длиной 1,5 м, которую соединяют с тубусом кружки Эсмарха.

- Соединительная трубка с краном (вентилем) для регуляции тока жидкости.

- Наконечник стеклянный, эбонитовый или резиновый.

Необходимое оснащение: тёплая вода в объёме 1--2 л, прибор для очистительной клизмы, штатив для подвешивания кружки, термометр для измерения температуры жидкости, клеёнка, пелёнка, таз, судно, маркированные ёмкости для «чистых» и «грязных» кишечных наконечников, шпатель, вазелин, спецодежда (маска, медицинский халат, фартук и одноразовые перчатки), ёмкости с дезинфицирующим раствором.

Порядок выполнения процедуры:

1) Подготовиться к проведению процедуры: тщательно вымыть руки с мылом тёплой проточной водой, надеть маску, фартук и перчатки.

2) Налить в кружку Эсмарха кипячёную воду или жидкость назначенного состава, объёма.

3) Подвесить кружку на штатив на высоту 1 м над уровнем тела больного.

4) Открыть кран, заполнить трубки (длинную резиновую и соединительную), выпустить несколько миллилитров воды для вытеснения из трубок воздуха и закрыть кран.

5) Поставить на пол около кушетки таз; на кушетку положить клеёнку (её свободный конец опустить в таз на случай, если больной не сможет удержать воду) и сверху неё -- пелёнку.

Возможно применение клизм с отваром ромашки (отвар готовят из расчёта 1 ст.л. сухой ромашки на 1 стакан воды), с мылом (в воде растворяют 1 ст.л. мелко наструганного детского мыла), с растительным маслом (2 ст.л.). Ромашка оказывает умеренно вяжущее действие (что показано при метеоризме), а мыло и растительное масло способствуют более активному вымыванию шлаков.

6) Предложить больному лечь на край кушетки на бок (предпочтительно на левый), согнув колени и приведя их к животу для расслабления брюшного пресса (если больному противопоказано движение, клизму можно поставить и в положении пациента на спине, подложив под него судно); пациент должен максимально расслабиться и дышать глубоко, ртом, не напрягаясь.

7) Набрать шпателем небольшое количество вазелина и смазать им наконечник.

8) Большим и указательным пальцами левой руки раздвинуть ягодицы, а правой рукой лёгкими вращательными движениями осторожно ввести в анальное отверстие наконечник, продвигая его вначале по направлению к пупку на 3-4 см, затем параллельно позвоночнику (кзади) до общей глубины 7-8 см.

9) Приоткрыть кран, следя за тем, чтобы вода не поступала в кишечник слишком быстро, так как это может вызвать боль.

Если у больного появилась боль в животе, необходимо немедленно приостановить процедуру и подождать, пока боль не пройдёт. Если боль не утихает, нужно сообщить врачу.

10) Если вода не идёт, поднять кружку выше и/или изменить положение наконечника, выдвинув его назад на 1-2 см; если вода по-прежнему не поступает в кишечник, извлечь наконечник и заменить его (так как он может быть забит каловыми массами).

11) По окончании процедуры закрыть кран и извлечь наконечник, прижав правую ягодицу больного к левой, чтобы не вытекла жидкость из прямой кишки.

12) Предложить больному самому сжать анальный сфинктер и задержать воду как можно дольше (не менее 5-10 мин).

13) Если через 5-10 мин пациент почувствует позыв к дефекации, подать ему судно или проводить до унитаза, предупредив, чтобы он по возможности выпускал воду не сразу, а порциями.

14) Убедиться, что процедура прошла эффективно; если больной опорожнился только водой с небольшим количеством каловых масс, после осмотра пациента врачом клизму необходимо повторить.

15) Разобрать систему, поместить в ёмкость с дезинфицирующим раствором.

16) Снять фартук, маску, перчатки, вымыть руки.

Жидкость, вводимая с помощью клизмы, оказывает на кишечник механическое и темпера-турное воздействия, которые можно в определённой степени регулировать. Механическое воздействие можно увеличивать или уменьшать, корригируя количество вводимой жидкости (в среднем 1-1,5 л), давление (чем выше подвешена кружка, тем больше давление вводимой жидкости) и скорость введения (регулируется краном прибора для очистительной клизмы). Соблюдая определённый температурный режим вводимой жидкости, можно усиливать перистальтику: чем ниже температура вводимой жидкости, тем сильнее сокращения кишечника. Обычно рекомендуют температуру воды для клизмы 37-39 °С, но при атоническом запоре применяют холодные клизмы (до 12 °С), при спастическом - тёплые или горячие, уменьшающие спазм (37-42 °С).

253. Хирургическая защита промежности (перинеотомия и эпизиотомия) в родах. Техника проведения

Цель: предупреждение разрыва промежности у роженицы при ригидной и высокой промежности, ускорение потужного периода.

Эпизиотомия -- боковое рассечение промежности.

Перинеотомия -- срединное рассечение промежности.

Существует несколько вариантов рассечения промежности в родах:

1) перинеотомия -- разрез по средней линии промежности, где проходит минимальное количество сосудов и нервных окончаний;

2) латеральная эпизиотомия -- боковой разрез промежности, выполняемый на 2-3 см выше задней спайки влагалища по направлению к седалищному бугру;

3) срединнолатеральная эпизиотомия -- разрез от задней спайки влагалища по направлению к седалищному бугру (используют наиболее часто).

Показания:

- угроза разрыва промежности при крупном плоде, неправильных вставлениях головки плода, высокой ригидной, рубцовоизмененной промежности, родоразрешающих влагалищных операциях и др. (резаная рана заживает лучше, чем рваная);

- необходимость укорочения II периода родов при кровотечении, гестозе, миопии высокой степени, патологии сетчатки, вторичной слабости родовой деятельности, заболеваниях сердечнососудистой системы, почек, органов дыхания, ЦНС и др.;

- гипоксия плода;

- преждевременные роды (рассечение промежности уменьшает силу давления на головку недоношенного плода мышцами тазового дна и ускоряет рождение плода).

- перед производством родоразрешающих вагинальных операций (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, экстракция плода за тазовый конец и т.д.)

Преимущества:

а. предотвращение несостоятельности мышц тазового дна, а следовательно, недержания мочи, газов и кала;

б. предотвращение разрывов промежности III и IV степени, повреждения акушерской промежности;

в. предотвращение осложнений со стороны плода, таких, как перинатальная асфиксия, респираторный дистресс-синдром (РДС) и дистоция плечиков за счёт укорочения периода изгнания.

Противопоказания: «низкая» промежность (опасность перехода разреза в разрыв с повреждением прямой кишки).

Условия для проведения операции: перинеотомию можно выполнять только во время прорезывания головки плода, на высоте одной из потуг.

Методы обезболивания: у врачей есть мнение, что рассечение промежности на высоте одной из потуг безболезненно и что предоперационная анестезия в этом случае не требуется. Но на современном этапе развития родовспоможения рекомендовано проведение инфильтрационной анестезии или пудендальной анестезии.

Оснащение: анестетик для инфильтративной или пудендальной анестезии, шприц; дезинфицирующий раствор для обработки рук, перчатки; спиртовый раствор хлоргексидина для обработки промежности; ножницы.

Техника выполнения:

1. Обработать руки дезинфицирующим раствором, надеть перчатки.

2. Обработать наружные половые органы раствором антисептика.

3. Проводится пудендальная или инфильтративная анестезия области промежности при разрывах I и II степеней. Местную инфильтративную анестезию проводят 0,25-0,5% раствором новокаина или 2% р-ром лидокаина, которые вводят в ткани промежности.

4. Если использовалась региональная анестезия в родах, то ее продолжают.

...