Учебно-методическое пособие для подготовки к государственному аттестационному экзамену по практическим навыкам

Техника:

1. Предварительно тщательно осматривают область заднего прохода.

2. На правую руку одевают резиновую перчатку, указательный палец обильно смазывают вазелином и осторожно вводят в задний проход, при этом максимально сгибают остальные пальцы в пястно-фаланговых суставах и отводят большой палец.

3. Последовательно ощупывают стенки анального канала, оценивают эластичность, тонус, растяжимость сфинктера, состояние слизистой оболочки, наличие и степень болезненности при исследовании.

4. Затем палец проводят в ампулу прямой кишки, определяют состояние её просвета (зияние, сужение). Последовательно обследуют стенку кишки по всей окружности на всём доступном протяжении, обращают внимание на состояние предстательной железы (у мужчин), прямокишечно-влагалищной перегородки и матки (у женщин), параректальной клетчатки, внутренней поверхности крестца и копчика.

5. После извлечения пальца из прямой кишки определяют характер отделяемого слизистой оболочки (слизистое, кровянистое, гнойное).



231. Оказание неотложной помощи при неполном самопроизвольном аборте в 11 недельном сроке беременности

Самопроизвольный аборт (выкидыш) -- самопроизвольное прерывание беременности до достижения плодом жизнеспособного гестационного срока. Согласно определению ВОЗ, аборт -- самопроизвольное изгнание или экстракция эмбриона или плода массой до 500 г, что соответствует сроку гестации менее 22 нед.

Неполный аборт -- состояние, сопряжённое с задержкой в полости матки элементов плодного яйца. Отсутствие полноценного сокращения матки и смыкания её полости приводит к продолжающемуся кровотечению, что в некоторых случаях служит причиной большой кровопотери и гиповолемического шока.

Помощь на догоспитальном этапе:

Во всех случаях аборта показана срочная госпитализация больной в стационар. В зависимости от выраженности клинической картины транспортировка до машины скорой помощи и от нее до приемного отделения больницы может быть осуществлена пешком и на носилках; последнее необходимо при значительном кровотечении, ухудшении общего состояния за счет кровопотери, сопутствующей инфекции и других причин. В случаях интенсивного кровотечения и аборта, сопровождающегося клинической картиной сепсиса, инфекционно-токсического шока, необходима очень срочная госпитализация в гинекологическое отделение. О транспортировке такой больной следует поставить в известность персонал больницы и передать ее непосредственно дежурному врачу. При неполном аборте с кровоостанавливающей целью можно применить внутривенно 10 мл 10% раствора кальция хлорида, 250-500 мг дицинона. Назначение сокращающих средств не показано, так как при неопорожненной матке может усилиться кровотечение из сосудов миометрия.

Стационарная помощь:

При неполном аборте нередко наблюдают обильное кровотечение, при котором необходимо оказание неотложной помощи -- немедленному инструментальному удалению остатков плодного яйца и выскабливания стенок полости матки. Более бережным является опорожнение матки (предпочтительнее вакуумаспирация).

В связи с тем что окситоцин может оказывать антидиуретическое действие, после опорожнения матки и остановки кровотечения введение больших доз окситоцина должно быть прекращено. В процессе операции и после неё целесообразно введение внутривенно изотонического раствора натрия хлорида с окситоцином (30 ЕД на 1000 мл раствора) со скоростью 200 мл/ч (в ранние сроки беременности матка менее чувствительна к окситоцину). Проводят также антибактериальную терапию, при необходимости лечение постгеморрагической анемии. Женщинам с резусотрицательной кровью вводят иммуноглобулин антирезус. Целесообразен контроль состояния матки методом УЗИ.

232. Выполнение иммобилизации при переломе плечевой кости

Для иммобилизации при переломах плечевой кости используют большую лестничную шину Крамера. Шина фиксирует все три сустава верхней конечности. Шину предварительно моделируют на себе или на помощнике. Верхний конец должен достигать медиального края противоположной лопатки. Нижний конец выступать на 2-3 см дистальнее кончиков полусогнутых пальцев кисти.

Иммобилизация верхней конечности шиной Крамера при переломе плеча:

1. Обернуть шину (длиной 120 см) ватой, укрепив последнюю бинтом.

2. К концу шины (по углам) привязать две марлевые тесемки длинной по 75 см.

3. На расстоянии, равном длине предплечья (40-45 см), согнуть шину под прямым углом.

4. Поставить свой локоть в образованный угол шины (правой или левой руки, в зависимости от того, с какой стороны у пострадавшего имеется повреждение).

5. Захватить второй рукой конец шины и пригнуть его к надплечьям.

6. Облокотившись рукой о стол, проделать туловищем несколько движений в стороны - получается изгиб шины, соответствующий по конфигурации изгибам плеча и надплечий.

7. Отмоделированную шину наложить на поврежденное плечо пострадавшего.

8. Вывести поврежденное плечо вперед на 30є.

9. В подмышечную впадину со стороны перелома вложить валик из ваты.

10. Концы марлевых тесемок, идущих от свободного конца шины и огибающих спереди и сзади здоровое плечо, привязать ко второму концу шины (на предплечье).

11. В кисть между I и II пальцами вложить ватно-марлевый валик.

12. Фиксировать шину к конечности и туловищу бинтовой повязкой.

Использование отводящей шины ЦИТО при переломах плеча:

Конечность укладывают на отводящую шину ЦИТО. Шину крепят к туловищу двумя ремнями: один ремень фиксируется на груди, другой ремень фиксирует шину через плечо. Шину устанавливают так, чтобы периферический обломок кости расположился по оси центрального обломка.

Существует правило, согласно которому, чем проксимальнее перелом плечевой кости, тем большее должно быть отведение. Рука пострадавшего покоится на металлической части шины и должна быть согнута в локтевом суставе под прямым углом, а кисть находится в функционально выгодном положении на ватно-марлевом валике с полусогнутыми пальцами.



233. Определить предполагаемый срок родов у повторнобеременной: последняя менструация 12 октября; первое шевеление плода 2 марта; первая явка в ж/к 14 мая в сроке 6-7 недель беременности

Определение срока родов.

1. По менструации: первый день последней менструации + 7 дней - 3 месяца (правило Негеле). Либо к первому дню последней менструакции прибавить 280 дней (40 недель).

12 октября + 7 дней - 3 месяца = 19 июля

2. По овуляции (день овуляции - середина цикла):

а) первый день последней менструации - 3 месяца + 14 дней

12 октября - 3 месяца + 14 дней = 26 июля

б) первый день ожидавшейся (не наступившей) менструации - 14 дней + 273 дня.

в) дата зачатия (если известна) - 3 месяца - 7 дней, либо к известной дате зачатия прибавляют 266 дней (38 недель).

3. По первой явке в женскую консультацию - при ранней первой явке в женскую консультацию более точно, на основании симптомов беременности и увеличения матки, ставится срок беременности. К полученному сроку беременности добавляются недели, недостающие до 40 недель.

6-7 недель (от 14 мая) + 33-34 недели = 31 декабря - 7 января (WTF ?!)

4. По УЗИ - при ультразвуковом исследовании по параметрам биометрии ставится срок беременности.

5. По первому шевелению плода - первое шевеление плода первобеременные женщины ощущают в 20 недель беременности, повторнобеременные в сроке 18 недель беременности. Для определения срока родов у первородящих к дате первого шевеления плода прибавляют 20 нед, у повторнородящих - к дате первого шевеления прибавляют 22 нед.

первое шевеление 2 марта + 22 недели (т.к. повторнобеременная) = 3 августа

234. Установка воздуховода

Для облегчения поддержания проходимости воздухоносных путей при проведении искусственной вентиляции легких используют различные воздуховоды (S-образные трубки).

Алгоритм выполнения навыка:

1. Трубку вводят в ротовую полость изогнутым концом вверх, скользя по нижнему краю верхней челюсти.

2. На уровне корня языка осуществляют поворот ее на 1800. Трубка оттесняет при этом язык и надгортанник кпереди и тем самым предупреждает обтурацию дыхательных путей.

3. Манжетка трубки плотно закрывает рот пострадавшего, а нос его зажимают пальцами.

4. Через свободный просвет трубки реанимирующий осуществляет ИВЛ способом «изо рта в воздуховод». Для вдувания воздуха в воздуховод можно присоединить мешок АМБУ.

5. ИВЛ проводят с частотой 14-16 дыхательных циклов в минуту. Подача воздуха производится в легкие активно, примерно в течение 1 с, а выдох - пассивно, в течение 2-3 с.

235. Оказание неотложной помощи при послеродовом гипотоническом кровотечении

Гипотонические кровотечения возникают в раннем послеродовом периоде (до 2 ч после родов). Гипотония - состояние, при котором снижены тонус и сократительная способность матки на фоне сохранённого ответа. Атония - состояние, при котором резко снижены тонус и сократительная способность матки на фоне паралича нервно-мышечного аппарата матки.

Мероприятия по остановке кровотечения при гипотонии следует проводить своевременно с обязательным подсчётом кровопотери:

1) Оценивают состояние и осуществляют контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, температура, частота дыхания).

2) На начальных этапах кровотечения обязательна катетеризация вены, чаще кубитальной, и инфузионная терапия. В последующем катетер вводится либо в подключичную, либо в яремную вену.

3) Катетеризируют мочевой пузырь (мочевой пузырь должен быть пустым).

4) При кровопотере в пределах 300-400 мл производят наружный массаж матки.

5) На низ живота кладут пузырь со льдом.

6) В процессе оказания помощи по остановке кровотечения можно прижать брюшную аорту к позвоночнику через переднюю брюшную стенку.

7) Одновременно вводят утеротонические препараты (окситоцин, динопрост).

Время введения Препарат Дозировка

Одномоментно Окситоцин в\в 5 ед.

Первые 30 минут Окситоцин + Энзапрост в\в 10 ед. + 2,5 мг

Поддерживающая доза Окситоцин + Энзапрост в\в 10 ед. + 5 мг

Одномоментно Энзапрост в шейку матки 5 мг

8) При кровопотере более 400 мл под наркозом производится ручное обследование матки, бимануальная компрессия матки. Методика ручного обследования - левой рукой раздвигают половые губы, правую руку сложенную в виде конуса вводят во влагалище, а затем в полость матки.

Левую руку помещают на переднюю брюшную стенку с наружи. Правой рукой расположенной в матке проводят контроль стенок, плацентарной площадки, маточных углов. При обнаружении долек обрывков плаценты, оболочек их удаляют рукой.

9) При продолжающемся кровотечении производят клеммирование маточных артерий по Бакшееву, Генкелю.

- Наложение зажимов по Бакшееву - шейку матки обнажают зеркалами, на ее боковые стороны накладывают по 3--4 абортцанга. При этом одну ветвь зажима располагают на внутренней поверхности шейки, вторую -- на наружной. Потягивая рукоятки зажимов, матку смещают вниз.

- Зажимы по Генкелю - Ввести во влагалище зеркала, пулевыми щипцами низвести шейку. С обеих сторон через боковые своды на основания широких связок накладывают крепкие щипцы Мюзе перпендикулярно к уже наложенным на шейку матки щипцам таким образом, чтобы крючки захватывали и мускулатуру матки.

10) В качестве промежуточного метода при подготовке к операции можно провести внутриматочную баллонную тампонаду.

Методика применения внутриматочного гемостатического баллона:

Сначала собирают систему, затем в систему наливают небольшое количество 0,9% раствора натрия хлорида. Нажатием на баллон из системы удаляют воздух. Обнажив шейку матки в зеркалах, под контролем зрения баллон вводят в полость матки, систему заполняют 0,9% раствором натрия хлорида в объёме 200-400 мл. Для обеспечения давления в баллоне резервуар располагают выше уровня баллона. По уровню жидкости в системе можно судить о сокращении матки. Некоторые модели имеют двухканальный зонд (один используют для заполнения баллона, другой -- для оттока крови из полости матки). При одноканальном зонде после введения баллона целесообразно провести УЗИ и убедиться, что в полости матки не скапливается кровь. При отсутствии кровотечения баллон может быть оставлен в полости матки на несколько часов. Чаще всего в течение 30 мин тонус матки восстанавливается (жидкость в резервуаре поднимается). Чтобы не препятствовать сокращению матки, резервуар необходимо постепенно опустить на уровень баллона, после чего он может быть извлечён из полости матки.

11) При продолжающемся кровотечении объёмом 1000 мл и более, выраженной реакции женщины на меньшую кровопотерю необходимо оперативное лечение - лапаротомия.

12) Накладывают гемостатические компрессионные швы на матку (Б-Линча, Перейра).

Методика B-Lynch - после лапаротомии производят поперечный разрез в нижнем маточном сегменте и дополнительно осуществляя контрольное исследование полости матки. Затем на 3 см ниже разреза и латерального края матки в нижнем сегменте производят вкол в полость матки с выколом на 3 см выше края разреза и на 4 см медиальнее ребра матки. Далее шовную нить (монокрил или другой рассасывающийся шовный материал) перекидывают над дном матки. На задней стенке на уровне крестцовых связок производят вкол и выкол в поперечном направлении. Затем нить возвращают над дном матки обратно на переднюю стенку; вкол на передней стенке делают на 3 см выше, а выкол -- на 3 см ниже поперечного разреза. Затем нити натягивают, завязывают узел и ушивают разрез в нижнем маточном сегменте. Эффект от наложения шва продолжается 24-48 ч.

13) При перерастяжении нижнего сегмента накладывают стягивающие компрессионные швы.

14) При наличии возможности производится перевязка внутренних подвздошных артерий или эмболизация маточных артерий.

15) При неэффективности предыдущих этапов производится гистерэктомия.

Принципы адекватной инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ):

ИТТ проводится одновременно с остановкой кровотечения. Состав ее зависит от величины кровопотери.

Кровопотеря (мл) до 1000 1000-1500 1500-2100 2100 и более

Кровопотеря % ОЦК до 15 15-25 25-35 35 и более

Кровопотеря % массы тела до 1,5 1,5-2,5 2,5-3,5 3,5 и более

Кристаллоиды (мл) x3 к кровопотере 2000 2000 2000

Коллоиды 6% ГЭК 130/0,4 или 4% МЖ (мл) 500-1000 1000-1500 2000

Свежезамороженная плазма (мл/кг) 12-15 20-30 20-30

Эритроцитарная масса (мл) 250-500 и более Hb <60-70 г/л

236. Катетеризация мочевого пузыря мягким катетером

Катетеризацию мочевого пузыря у женщин проводят обычно резиновым катетером. У мужчин её можно проводить как мягким (резиновым), так и жёстким (металлическим) катетером.

Показания:

Острая задержка мочи более 6-12 ч, Взятие мочи на исследование, Промывание мочевого пузыря, Введение ЛС.

Противопоказания:

Повреждения уретры, Острый уретрит, Острый простатит.

Оснащение:

Стерильный катетер, пинцет, лоток, салфетки, резиновые перчатки, ватные тампоны, вазелиновое масло, клеёнчатый фартук, лоток для сбора мочи, раствор фурацилина (1:5000) или раствор сулемы (1:1000).

Катетеризация мочевого пузыря у женщин:

1) Проводящий катетеризацию надевает клеёнчатый фартук и перчатки. В стерильный лоток кладут катетер и салфетки.

2) Больную укладывают на спину с согнутыми в коленях и разведёнными в бёдрах ногами. Проводящий катетеризацию стоит справа от больной. Фурацилином смачивают ватный тампон. Катетер захватывают пинцетом на расстоянии примерно 5 см от внутреннего конца. Часть катетера от начала до пинцета обрабатывают стерильным вазелиновым маслом, после чего катетер снова кладут в лоток.

3) Левой рукой раздвигают половые губы, а правой тщательно обрабатывают наружное отверстие мочеиспускательного канала и наружные половые органы тампоном с фурацилином в направлении сверху вниз.

4) Затем захватывают пинцетом катетер на 4-5 см от кончика катетера; периферический конец катетера удерживать 4 и 5 пальцами правой руки. Определяют наружное отверстие мочеиспускательного канала и осторожно вводят в него катетер на глубину 4-6 см. (Во избежание инфицирования нельзя допускать, чтобы катетер касался тела или одежды больной.)

5) Для фиксации самозакрепляющегося катетера Фоллея раздуть баллон на центральном конце катетера, для чего через дополнительный просвет катетера, оснащенный ниппельным устройством, шприцом вести стерильную жидкость (ни в коем случае не газ!) в количестве, указанное на катетере.

5) После введения катетера из его наружного конца начинает вытекать моча. После прекращения самостоятельного выделения мочи можно слегка надавить на переднюю брюшную стенку в области мочевого пузыря с целью удаления остаточной мочи.

6) По окончании процедуры катетер медленно выводят. Желательно, чтобы при этом небольшое количество мочи вышло из мочевого пузыря или катетера и омыло мочеиспускательный канал.

Катетеризация мочевого пузыря у мужчин мягким катетером:

1) Вводить катетер мужчинам значительно труднее, так как мочеиспускательный канал у них имеет длину 22-25 см и образует два физиологических сужения.

2) Больного укладывают на спину; ноги у него должны быть согнуты в коленях. Между ног ставят лоток. Врач располагается справа от больного. Головку полового члена обрабатывают ватным тампоном, смоченным фурацилином (либо борной кислотой). Пинцетом, находящимся в правой руке, берут катетер, отступив от его внутреннего конца на 5-6 см. Катетер, предварительно смазывают стерильным вазелиновым маслом. Левой рукой захватывают наружный конец катетера и зажимают его между IV и V пальцами правой руки. Внутренний конец катетера смазывают вазелиновым маслом. Указательным и большим пальцами левой руки захватывают головку полового члена и сдавливают её. При этом раскрывается наружное отверстие мочеиспускательного канала. Половой член слегка натягивают по срединной линии. Без резких усилий продвигают катетер по ходу канала на 4-5 см, затем перехватывают пинцетом ещё на 5 см и медленно вводят глубже до появления мочи. Наружный конец катетера опускают в лоток.

3) Для фиксации самозакрепляющегося катетера Фоллея раздуть баллон на центральном конце катетера, для этого через до-полнительный просвет катетера, оснащенный ниппельным устройством, шприцом ввести стерильную жидкость (ни в коем случае не газ!) в количестве, указанном на катетере.

3) После прекращения самостоятельного выделения мочи из катетера рукой слегка надавливают на переднюю брюшную стенку в области мочевого пузыря. Если в этом случае выделение мочи не происходит, медленно удаляют катетер из мочевого пузыря или же (после удаления мочи) через катетер в мочевой пузырь вводят необходимое ЛС.

4) Использованные катетеры помещают в 3% раствор хлорамина на 1 ч.

Осложнения:

Повреждение стенки уретры, кровотечение из уретры, создание ложного хода.



237. Оказание неотложной помощи при угрозе разрыва матки в родах

Угрожающий разрыв характеризуется чрезмерным растяжением нижнего маточного сегмента, его напряжением и болезненностью, высоким стоянием контракционного кольца, бурной родовой деятельностью, отёком шейки матки и наружных половых органов. Симптомы:

- болезненные схватки, вызывающие беспокойство у роженицы, даже при объективно слабых сокращениях матки;

- появление непроизвольных безрезультатных потуг при высоко стоящей головке плода;

- наличие выпячивания или припухлости над лоном вследствие отёка

околопузырной клетчатки, перерастяжение мочевого пузыря, затруднённое мочеиспускание.

Метод выбора при угрожающем разрыве матки -- операция кесарева сечения. Перед операцией необходимо снять родовую деятельность (острый токолиз генепралом).

238. Выполнение непрямого массажа сердца

Показания:

Внезапная остановка сердца (асистолия), Фибрилляция желудочков.

Основные признаки остановки сердца:

Потеря сознания, Отсутствие пульса на сонных артериях, Отсутствие сердечных тонов, Остановка дыхания, Бледность или синюшность кожных покровов, Расширение зрачков, Судороги.

Техника:

При диагностировании остановки сердца необходимо немедленно приступить к реанимации -- к массажу сердца и искусственному дыханию. Без реанимационных мероприятий через 3-4 мин после остановки сердца происходит гибель коры большого мозга (декортикация), т.е. смерть мозга.

Непрямой массаж сердца эффективен только при одновременном проведении искусственного дыхания.

Положение больного -- лёжа на спине и на жёсткой поверхности.

Непрямой массаж сердца могут проводить один или два реаниматолога.

1. При проведении непрямого массажа сердца одним реаниматологом больной должен лежать на спине с запрокинутой головой. Носовым платком или куском бинта очищают его полость рта. Реаниматолог располагается слева от больного, при необходимости опускается на колени. Делают 2 вдувания воздуха методом «рот в рот» или «рот в нос». Затем ладонь левой руки кладут на нижнюю треть грудины (примерно на 2 пальца выше мечевидного отростка), а сверху на эту руку под углом 60-90° кладут ладонь правой руки в таком положении, что кисть упруго разогнута в лучезапястном суставе, а пальцы не касаются левой кисти и грудной клетки. Начинают сильно и резко надавливать на грудину, на мгновение задерживая руки в максимально низкой точке и тут же отпуская их. При проведении непрямого массажа сердца необходимо применять не только силу рук, но и надавливать на грудину всем своим телом. Амплитуда движений грудины должна составлять 4-5 см. Один цикл «надавливание-отпускание» должен составлять не более 1 с. Через каждые 30 циклов отпускают руки и делают 2 частых и сильных вдоха методом «рота в рот» или «рот в нос».

2. Непрямой массаж сердца, проводимый двумя реаниматологами. Больной лежит на спине с запрокинутой головой, один реаниматолог располагается слева от него и начинает закрытый массаж сердца с частотой 100 в минуту, а другой реаниматолог, расположившись у изголовья с противоположной стороны, проводит искусственное дыхание («рот в рот» или с помощью дыхательного аппарата с маской). При этом необходимо соблюдать периодичность: на каждые 30 надавливаний на грудину делают 2 вдоха.

3. У маленьких детей непрямой массаж сердца проводят одной рукой, а у новорожденных достаточно давления двух пальцев. Частота массажа у них должна составлять от 100 до 120 раз в минуту.

Признаки эффективности непрямого массажа -- сужение широких зрачков, появление передаточного пульса на сонных артерий, появление розовой окраски кожи, появление самостоятельного дыхания и сознания больного. Массаж продолжают до полного восстановления сердечной деятельности (до появления ритмичных сокращений сердца и пульса на периферических артериях) и стабилизации систолического АД на уровне 70-80 мм рт.ст.

Массаж может быть прекращён в связи с неэффективностью -- при отсутствии сердечных сокращений через 30 мин.

Параллельно с массажем сердца и искусственным дыханием обычно проводят и соответствующую лекарственную терапию.

Возможные осложнения:

Гематомы грудной стенки в месте приложения рук реаниматора, Переломы рёбер. Эти осложнения специального лечения не требуют. У пожилых людей могут быть множественные переломы рёбер, а также повреждения лёгких с развитием закрытого пневмоторакса.

239. Определить предполагаемую массу плода по формуле Жордания: окружность живота 98 см., высота стояния дна матки 38 см., масса тела женщины 84 кг

Предполагаемая масса плода (ПМП) рассчитывается по формулам:

1. Формула Жордания: ПМП (в граммах) = окружность живота (ОЖ) х высота дна матки (ВДМ).

98 х 38 = 3724 г

2. Формула (индекс) Джонсона: ПМП = (ВДМ -11) х 155, где 11 условный коэффициент при массе беременной до 90 кг (при массе более 90 кг коэффициент 12), 155 специальный индекс (используется при ожирении).

(38 - 11) х 155 = 4185 г

3. Формула Ланковица: ПМП = (ОЖ + ВДМ + рост женщины + вес женщины) х 10

4. Формула Якубова: ПМП = (ОЖ + ВДМ) х 100 / 4

(98 + 38) х 100 / 4 = 3400 г

240. Зондирование и промывание желудка

1. Зондирование желудка.

Показания:

Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, Патологические состояния, сопровождающиеся нарушением секреторной функции желудка.

Противопоказания:

Желудочные кровотечения, Стеноз или дивертикул пищевода, Аневризма аорты, Тяжёлые заболевания сердца, Гипертоническая болезнь, Беременность и др.

Оснащение:

Желудочный зонд длиной 1-1,5 м с внутренним диаметром 2-3 мм, имеющий 2 отверстия на закруглённом конце.

Техника:

1) Определяется необходимая для попадания в полость желудка длина зонда. Она равна расстоянию от пупка до резцов с прибавлением ширины ладони (или росту больного в см минус 100).

2) Пациент сидит на стуле, манипулятор становится справа от больного. Зонд вводят до корня языка. Затем пациент должен постепенно заглатывать его до метки 40-45 см. При сильном рвотном рефлексе зонд можно ввести через нос. На наружный конец зонда надевают шприц, с помощью которого периодически отсасывают содержимое желудка.

3) Если зонд выскочил или свернулся, его извлекают и, успокоив больного, вводят вновь.

4) После введения зонда отсасывают всё содержимое желудка (порция натощак); в течение следующего часа через каждые 15 мин откачивают всё содержимое желудка, исследуя секрецию голодного желудка (базальная секреция). Затем применяют энтеральный или парентеральный раздражитель желудочной секреции и исследуют стимулированную секрецию желудка. Энтеральный раздражитель (пробный завтрак), например бульонный, капустный, вводят через зонд. Физиологичным считается 7-10% отвар сухой капусты; после его введения 1-ю ориентировочную порцию содержимого желудка откачивают через 10 мин, затем через 15 мин извлекают всё содержимое и продолжают откачивать чистый желудочный сок в течение 1 ч каждые 15 мин. В качестве парентеральных раздражителей применяют гистамин, пентагастрин, инсулин. При проведении гистаминовой пробы гистамин вводят в дозе 0,01 мг/кг подкожно однократно или двукратно с интервалом в 30 мин или 1 ч, после чего в течение 1 или 2 часов (при двукратном введении) откачивают всё содержимое желудка каждые 15 мин. Для максимальной стимуляции гистамин применяют в дозе 0,04 мг/кг.

5) Проводят определение физических свойств полученного желудочного сока, химическое определение соляной кислоты, пепсина, а также микроскопическое исследование.

2. Промывание желудка (проводят с лечебной и диагностической целью).

Показания:

Отравление ядами или недоброкачественной пищей, Заболевания желудка (сужение привратника, уремический гастрит, гастрит с усиленным слизеобразованием), Парез кишечника.

Противопоказания:

Пищеводные и желудочные кровотечения, Выраженная сердечно-сосудистая или дыхательная недостаточность, Эпилепсия, Беременность, Стенозы глотки и пищевода.

Оснащение:

Толстый желудочный зонд длиной 1-1,5 м, стеклянная воронка ёмкостью 0,5-1 л, кувшин, таз или ведро для промывных вод, стерильная ёмкость для промывных вод, тёплая вода (37-38 °С) -- 10-12 л, клеёнчатый фартук или простыня.

Для промывания желудка используют специальный зонд из эластичной резины с толстыми неспадающимися стенками. Диаметр зонда составляет 10-12 мм, просвет -- около 8 мм. Конец зонда, который вводится в желудок, закруглён и заканчивается слепо. На боковых поверхностях зонда у его конца имеются 2 овальных отверстия с закруглёнными краями. Обычно на расстоянии 40 см от слепого конца зонда наносится метка -- ориентир для глубины введения зонда.

Техника:

1) Определяется необходимая для попадания в полость желудка длина зонда. Она равна расстоянию от пупка до резцов с прибавлением ширины ладони (или росту больного в см минус 100).

2) Пациента усаживают на стул; голова у него должна быть слегка наклонена вперёд, ноги разведены, между ними ставят таз или ведро. Если во рту имеются съёмные протезы или зубы, их удаляют. Грудь больного закрывают клеёнчатым фартуком или простынёй. Если пациент находится в бессознательном состоянии, промывание желудка проводят после интубации трахеи в положении лёжа.

3) Перед введением зонд должен быть прокипячён и оставлен в воде (сухой зонд гораздо труднее проходит по пищеводу). Больному следует объяснить, что зонд во время введения нельзя сдавливать зубами и выдёргивать, дышать следует через нос, делая глотательные движения.

4) Врач становится справа от больного, левой рукой охватывает шею и этой же рукой поддерживает зонд у рта. Правой рукой зонд проталкивается в желудок.

5) Больного просят широко открыть рот, сказать «А-а» и глубоко дышать через нос. Быстрым движением вводят зонд за корень языка. После этого больному предлагают закрыть рот и сделать глотательные движения. В этот момент быстрыми движениями зонд продвигают по пищеводу, пока метка на зонде не окажется у резцов. Больной должен постоянно глубоко дышать через нос. Тем самым отвлекается его внимание от неприятных ощущений. Если появляется кашель, зонд нужно извлечь и переждать, пока кашель не пройдёт.

6) Если зонд выскочил или свернулся, его извлекают и, успокоив больного, вводят вновь.

7) После доведения зонда до метки к его наружному концу присоединяют стеклянную воронку и опускают её до уровня колен (чтобы не ввести воздух в желудок). Нередко содержимое желудка тут же начинает заполнять воронку. Его сливают в отдельную ёмкость для исследования.

8) Начинают промывание желудка. С этой целью воронку заполняют водой, поднимают выше уровня рта больного на 15-25 см и следят за убывающей жидкостью. Как только вода доходит до суженной части воронки, последнюю опускают вниз до уровня колен и ждут, пока она не наполнится содержимым желудка. Содержимое воронки выливают или собирают для анализа. Эту процедуру повторяют многократно до получения чистых промывных вод. На промывание желудка обычно расходуется 10-12 л воды. 9) После завершения промывания зонд быстрым движением извлекают из желудка и помещают в 3% раствор хлорамина на 1 ч.

Возможные осложнения:

Кровотечения, Разрыв пищевода или желудка зондом, Попадание зонда в трахею (обычно у лиц, находящихся в бессознательном состоянии).



241. Оказание неотложной помощи при асфиксии новорожденного

В клинической практике термином «асфиксия новорождённых» обозначают клинический синдром, проявляющийся в первые минуты жизни затруднением или полным отсутствием дыхания у ребёнка. Помимо нарушения дыхания у большинства детей, родившихся в состоянии асфиксии, отмечают угнетение безусловной нервно-рефлекторной деятельности и острую сердечно-сосудистую недостаточность.

При оказании помощи новорождённому в родильном зале необходимо соблюдать следующую последовательность действий.

1) прогнозировать необходимость реанимационных мероприятий и подготовиться к их выполнению.

2) оценить состояние ребенка сразу после рождения (по шкале Апгар)

3) Обеспечить:

- оптимальный температурный режим;

- свободную проходимость дыхательных путей;

- начало адекватного дыхания;

- адекватное состояние гемодинамики.

Когда прогнозируют рождение ребёнка в состоянии асфиксии, в родильном зале должна присутствовать реанимационная бригада, состоящая из двух человек, обученных всем приёмам реанимации новорождённых. Для решения вопроса о целесообразности начала лечебных мероприятий проверяют наличие признаков живорождённости, к которым относят самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсацию пуповины и произвольные движения. При отсутствии всех четырёх признаков живорождения ребёнка считают мертворождённым и не реанимируют. Если у ребёнка отмечают хотя бы один из признаков живорождения, начинают первичную реанимацию.

Начальные мероприятия первичной медицинской помощи новорождённому высокого риска в родильном зале заключаются в следующем:

1) при рождении головы через слой мекониальных вод (до рождения плечиков) аспирируют содержимое ротовой полости и носовых ходов;

2) при угрозе жизни плода и состояниях, выявленных пренатально, в первые секунды после рождения накладывают зажимы на пуповину и пересекают её, не дожидаясь прекращения пульсации;

3) помещают ребёнка под источник лучистого тепла;

4) придают ребёнку положение на спине с валиком под плечами со слегка запрокинутой головой и опущенным на 15 градусов головным концом;

5) аспирируют содержимое ротовой полости и носовых ходов;

6) насухо вытирают ребёнка тёплой пелёнкой и убирают влажную пелёнку со столика, ребёнка прикрывают сухой пелёнкой.

Продолжительность проведения начальных мероприятий не должна превышать 1 мин.

В случаях отсутствия или затруднённого самостоятельного дыхания в первую минуту жизни у детей, родившихся через слой мекониальных околоплодных вод помимо вышеперечисленных мероприятий проводят прямую ларингоскопию и при подтверждении аспирации мекония выполняют санацию трахеи при помощи эндотрахеальной трубки.

Дальнейшие действия реанимационной бригады зависят от выраженности трех основных признаков, характеризующих состояние жизненно важных функции новорождённого ребёнка: цвета кожных покровов, ЧСС и наличия самостоятельного дыхания. Если на фоне первичных мероприятий ребёнок имеет бледный цвет кожных покровов или разлитой цианоз, у него выявляют брадикардию или он не делает первого вдоха, сердечно-лёгочная реанимация должна быть начата до окончания первой минуты жизни, т.е. до проведения первой оценки по Апгар.

Этапы сердечно-лёгочной реанимации новорожденных:

1) При отсутствии вдоха или нерегулярном поверхностном дыхании проводят ИВЛ при помощи мешка Амбу и лицевой маски, через которую подают воздушно-кислородную смесь (с концентрацией кислорода 60-100%). О эффективности ИВЛ свидетельствует ЧСС более 100 в минуту, появление адекватного самостоятельного дыхания и быстрое порозовение кожных покровов.

2) Если в течение 30-45 с ИВЛ через лицевую маску неэффективна, необходима интубация трахеи и ИВЛ продолжают через эндотрахеальную трубку.

3) При снижении ЧСС менее 60 в минуту показан закрытый массаж сердца на фоне ИВЛ.

Последующие действия реанимационной бригады зависят от реакции ребенка на проводимые реанимационные мероприятия. При ЧСС более 80 в минуту прекращают непрямой массаж сердца, ИВЛ продолжают до восстановления адекватного самостоятельного дыхания. При сохранении ЧСС менее 80 в минуту продолжают непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ и начинают лекарственную терапию.

- Вводят 0,01% водный раствор эпинефрина (адреналин) в дозе 0,1-0,3 мл/кг массы тела (0,01-0,03 мг/кг массы тела) внутривенно струйно или через эндотрахеальную трубку. При введении через эндотрахеальную трубку раствор эпинефрина дополнительно разводят в 2 раза 0,9% раствором хлорида натрия. Ожидаемый эффект: через 30 с после введения ЧСС должна увеличиться до 100 в минуту.

- Если через 30 с ЧСС восстанавливается и превышает 80 ударов в минуту, другие лекарственные средства не назначают, непрямой массаж сердца прекращают, ИВЛ продолжают до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

- Если через 30 с ЧСС не превышает 80 в минуту, продолжают непрямой массаж сердца и ИВЛ, повторяют введение эпинефрина (при необходимости это можно делать каждые 5 мин).

- При выявлении признаков острой кровопотери или гиповолемии в вену пуповины вводят 0,9% раствор натрия хлорида, 10% раствор альбумина для восполнения ОЦК в дозе 10 мл/кг массы тела в течение 5 мин, эритромассу. Ожидаемый эффект: уменьшение бледности кожных покровов, повышение ЧСС, АД, уменьшение ацидоза благодаря улучшению микроциркуляции в тканях.

- При сохранении подтверждённого декомпенсированного метаболического ацидоза (рН <7, BE >-12) или в случае подозрения на ацидоз из-за отсутствия эффекта от проводимых реанимационных мероприятий (ИВЛ, непрямого массажа лёгких, введения эпинефрина и восполнения ОЦК на фоне ИВЛ) вводят 4% раствор гидрокарбонат натрия в дозе 4 мл/кг массы тела (2 мэкв/кг массы тела) в течение 2 мин со скоростью не выше 1 мэкв/кг массы тела в минуту. Ожидаемый эффект: увеличение ЧСС до 100 и более в минуту в течение 30 с после окончания инфузии.

Независимо от тяжести состояния ребенка и объёма помощи заполняют «Карту первичной и реанимационной помощи новорождённому в родильном зале», которую вклеивают в историю развития новорождённого.

Основанием для прекращения реанимационных мероприятий в родильном зале служит появление в течение первых 20 мин жизни адекватного самостоятельного дыхания, нормализация ЧСС и розовый цвет кожных покровов. В случаях, когда после нормализации ЧСС самостоятельное дыхание не восстанавливается, ребенка переводят на ИВЛ с помощью аппарата и продолжают лечение. Если в течение первых 20 мин после рождения на фоне проведения адекватных реанимационных мероприятий у ребенка не восстанавливается сердечная деятельность, реанимационные мероприятия прекращают.



242. Выполнить комплекс неотложных мероприятий при фибрилляции желудочков

неотложный биохимический фибрилляция

Фибрилляция желудочков - состояние, характеризующееся беспорядочным, некоординированным сокращением волокон миокарда, отсутствием эффективной систолы желудочков, приводящим к остановке кровообращения.

Лечение:

1. Прекардиальный удар (нижняя треть грудины), если есть дефибриллятор, то предпочтение отдается электрической дефибрилляции.

2. Начальная серия дефибрилляций:

- 1-й разряд - 200 Дж (если фибрилляция сохраняется, то дефибриллятор немедленно заряжают для повторных разрядов),

- 2-й разряд - 300 Дж,

- 3-й разряд - 360 Дж.

3. Если фибрилляция сохраняется после 3 разряда, начать непрямой массаж сердца и ИВЛ доступным способом необходимо наладить доступ к крупной вене, интубировать больного для проведения ИВЛ, проводить мониторинг ЭКГ. При аппатной ИВЛ использовать 100% кислород.

4. Адреналин 0,1% - 1 мл в/в (повторять через каждые 3 минуты реанимацию), дефибрилляция разрядом 360 Дж 3 раза.

5. На фоне ИВЛ и непрямого массажа сердца в/в струйно 300 мг амиодарона. 6. Повторные серии электрических разрядов (360 Дж), через каждые 1-2 минуты на фоне проведения основных реанимационных мероприятий до восстановления ритма или до на-ступления биологической смерти (мероприятия проводить в течение 30 мин). 7. При отсутствии эффекта - альтернативные мероприятия: - сульфат магния 10% - 10 (до 20) мл в/в в течение 1-2 минут, при отсутствии эффекта повторить вливание через 5-10 минут.



243 Показания и условия проведения влагалищного исследования в амбулаторно-поликлинической практике

Бимануальное исследование проводится на гинекологическом кресле после обработки наружных половых органов дез. раствором, в стерильных перчатках. Определяется состояние наружных половых органов, влагалища (растяжимость, наличие перегородок, стриктур); определение длины, формы, консистенции шейки матки, состояния наружного зева; расположение, форма и величина матки, состояние перешейка; определение придатков матки; состояние сводов влагалища.

Цель: диагностика состояния половых органов женщины.

Методика:

1. Вымыть руки с мылом и осушить, надеть перчатки.

2. Больную уложить на гинекологическое кресло в спинно-ягодичном положении с разведенными и согнутыми в тазобедренных суставах ногами (после опорожнения мочевого пузыря).

3. Влагалищное исследование производят указательным и средним пальцами одной руки (обычно правой).

4. Большим и указательным пальцами левой руки развести половые губы. Два пальца правой руки (средний и указательный) вводить во влагалище так, чтобы отведенный большой палец бал направлен кпереди. Большим и указательным пальцами пальпировать место расположения бартолиниевых желез.

5. Направляя пальцы руки в соответствующие стороны (кзади, влево и вправо), определить состояние мышц тазового дна.

6. Определить емкость влагалища (узкое, широкое), его растяжимость, рельеф слизистой оболочки (складчатость или ее отсутствие) и ее подвижность, состояние сводов (глубина, ширина, утолщение, выпячивание, подвижность). При наличии выпота или крови в брюшной полости в зависимости от их количества определяют уплощение или нависание сводов.

7. Пальпировать влагалищную часть шейки матки, ее форму и расположение, консистенцию, величину, состояние наружного зева, подвижность.

8. На брюшную стенку ладонной поверхностью поместить левую (наружную) руку со слегка согнутыми пальцами и начните двуручное исследование.

9. Два пальца правой (внутренней) руки расположить на передней поверхности шейки матки, потом постепенно продвигать их в глубину переднего свода; левую (наружную) руку в это время мягкими, нефорсированными движениями опускать в малый таз, по направлению к внутренней руке.

- При наклоне матки кпереди, внутренняя рука, все больше смещая в сторону брюшной полости передний свод, постепенно соприкасается с телом матки и легким подталкиванием подает его наружной руке, пока матка окажется между обеими руками, и может быть детально обследована. При исследовании матки определяют ее положение (наклонение, перегиб и др.), величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность.

- Если пальцы внутренней руки, продвигаемые кпереди, не встречают тела матки, оно, следовательно, наклонено кзади или в боковом направлении. Внутреннюю руку располагают так, чтобы исследующие пальцы касались задней поверхности влагалищной части шейки матки, и продвигают в глубину заднего свода. При наклонении матки кзади, находящиеся в заднем своде пальцы внутренней руки постепенно достигают ее и подают, как это описано выше, наружной рукой. Такой же прием пальпации матки используют при ее отклонении влево или вправо; пальцы внутренней руки располагают тогда на соответственной стороне влагалищной стороне шейки матки, и продвигают в боковой свод.

10. Оценка результатов обследования матки: в норме длина матки вместе с шейкой составляет 7-10 см, у нерожавшей женщины несколько меньше, чем у рожавшей. Уменьшение матки возможно при инфантильности, в климактерическом периоде и постменопаузе. Увеличение матки наблюдают при опухолях (миома, саркома) и при беременности. Форма матки в норме грушевидная, несколько уплощённая спереди назад. При беременности матка шарообразная, при опухолях -- неправильной формы. Консистенция матки в норме тугоэластичная, при беременности стенка размягчена, при фибромиомах -- уплотнена. В некоторых случаях матка может флюктуировать, что характерно для гемато и пиометры. Положение матки: наклон (versio), перегиб (flexio), смещение по горизонтальной оси (positio), по вертикальной оси (elevatio, prolapsus, descensus) -- имеет очень большое значение. В норме матка расположена в центре малого таза, дно её находится на уровне входа в малый таз. Шейка и тело матки образуют угол, открытый кпереди (anteflexio). Вся матка несколько наклонена кпереди (anteversio). Положение матки меняется при изменении положения туловища, при переполнении мочевого пузыря и прямой кишки. При опухолях в области придатков матка бывает смещена в противоположную сторону, при воспалительных процессах -- в сторону воспаления. Болезненность матки при пальпации отмечают только при патологических процессах. В норме, особенно у рожавших женщин, матка обладает достаточной подвижностью. При опущении и выпадении матки подвижность её становится чрезмерной за счёт расслабления связочного аппарата. Ограниченную подвижность наблюдают при инфильтратах параметральной клетчатки, сращении матки с опухолями и др.

11. Поместить руки в стороны от матки для исследования придатков. Для этого переместить наружную левую руку к боковым стенкам таза (поочередно), а пальцы правой руки - в боковые своды влагалища.

12. Оценка результатов обследования придатков: неизмененные придатки (маточные трубы, яичники) не пальпируются. Иногда при исследовании обнаруживают тонкий круглый тяж, болезненный при пальпации, или узловатые утолщения в области рогов матки и в перешейке маточной трубы (сальпингит). Сактосальпинкс пальпируют в виде расширяющегося в сторону воронки маточной трубы продолговатого образования, обладающего значительной подвижностью. Пиосальпинкс чаще менее подвижен или фиксирован спайками. Нередко при патологических процессах положение труб изменено, они могут быть подпаянными спайками спереди или сзади матки, иногда даже на противоположной стороне. Яичник пальпируют в виде тела миндалевидной формы величиной 3x4 см, достаточно подвижного и чувствительного. Сдавление яичников при исследовании, как правило, безболезненно. Яичники обычно бывают увеличены перед овуляцией и при беременности. В климактерическом периоде яичники значительно уменьшаются. Если определяют объёмные образования придатков матки, оценивают их положение относительно тела и шейки матки, форму, консистенцию, болезненность и подвижность. При обширных воспалительных процессах пропальпировать яичник и трубу раздельно не удаётся, часто определяют болезненный конгломерат.

13. После пальпации придатков матки исследуют связки. Неизменённые связки матки обычно не определяются. Круглые связки обычно можно пропальпировать во время беременности и при развитии в них миомы. При этом связки пальпируют в виде тяжей, идущих от краёв матки к внутреннему отверстию пахового канала. Кретцовоматочные связки пальпируют после перенесённого параметрита (инфильтрация, рубцовые изменения). Связки идут в виде тяжей от задней поверхности матки на уровне перешейка кзади, к крестцу. Крестцовоматочные связки лучше выявляются при исследовании per rectum. Околоматочную клетчатку (параметрий) и серозную оболочку пальпируют только при наличии в них инфильтратов (раковых или воспалительных), спаек или экссудата.

14. Замочить весь использованный материал: перчатки, инструменты, мягкий инвентарь в дезинфицирующем растворе.

15. Вымыть руки с мылом и осушить.

При бимануальном исследовании во время беременности выявляют признаки, свидетельствующие о наличии беременности:

а) Увеличение матки заметно с 5-6 недели беременности. Матка сначала увеличивается в переднезаднем размере (становится шарообразной), позднее увеличивается и ее поперечный размер. К 12 неделям беременности дно матки находится на уровне симфиза.

б) Признак Горвица-Гегара характеризуется тем, что консистенция беременной матки мягкая, причем размягчение выражено особенно сильно в области перешейка. При бимануальном исследовании пальцы обеих рук встречаются в области перешейка почти без сопротивления. Этот признак очень характерен для ранних сроков беременности

в) Признак Снегирева характеризуется тем, что размягченная беременная матка во время двуручного исследования под влиянием механического раздражения уплотняется и сокращается в размере. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию.

г) Признак Пискачека характеризуется тем, что в области правого или левого угла матки появляется ее ассимметрия. Выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца выпячивание постепенно исчезает.

д) Признак Губарева-Гауса характеризуется тем, что из-за размягчения перешейка появляется легкая подвижность шейки матки.

е) Признак Гентера характеризуется тем, что из-за размягчения перешейка появляется перегиб матки кпереди и гребневидное утолщение на передней поверхности матки (это утолщение определяется не всегда).

На ранних сроках беременности с помощью этих исследований выявляют такие вероятные ее признаки, как изменение величины, формы и консистенции матки. Кроме того, при влагалищном исследовании определяют и диагональную конъюгату (Conjugata diagonalis), что в совокупности с данными наружных измерений позволяет судить о форме и размерах таза. Однако измерить диагональную конъюгату не всегда возможно, так как при нормальных размерах таза мыс не достигается.

Результаты исследований позволяют не только установить факт наличия беременности, оценить характер ее течения и состояние плода, но и определить срок беременности и родов.

244. Выполнение ручного пособия в родах при тазовом предлежании плода (на фантоме)

1. Пособие по Цовьянову при чисто ягодичных предлежаниях плода.

Цель: удержание ножек в течении периода изгнания вытянутыми и прижатыми к туловищу плода, что способствует сохранению его нормального членорасположения (ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных, вытянуты вдоль туловища, скрещенные ручки прижаты к грудной клетке, головка согнута).

Задачи: предупредить осложнения - запрокидывание ручек и разгибание головки.

Показания: консервативное ведение родов при чисто ягодичном предлежании плода.

Оборудование: специального не требуется; роженица в родзале на специальной кровати, стерильные перчатки для врача.

Методика:

1) После прорезывания ягодицы захватывают руками: большие пальцы располагают на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук - вдоль крестца, чтобы предотвратить преждевременное выпадение ножек. По мере рождения туловища руки продвигают по направлению к половой щели роженицы, продолжая прижимать вытянутые ножки к животу до момента рождения плечевого пояса.

2) Если после рождения плечиков ручки не выпадают сами, плечевой пояс устанавливают в прямом размере таза и отклоняют туловище плода вниз (кзади). При этом рождается передняя ручка.

3) Затем туловище отклоняют вверх (кпереди), после чего рождаются задняя ручка и ножки (пятки) плода.

4) После этого в глубине половой щели появляются подбородок и рот плода. При сильных потугах головка рождается самостоятельно. При рождении головки туловище плода также направляют вверх.

5) Если рождение задерживается, её освобождают приёмом Морисо-Левре-Лашапелль.

2. Пособие по Цовьянову при ножных предлежаниях плода.

Цель: предупреждение осложнений при консервативном родоразрешении при ножных предлежаниях плода (запрокикывание ручек, разгибание головки, ущемление головки в шейки матки).

Задачи: удержание ножек во влагалище до полного раскрытия маточного зева, чтобы перевести ножное предлежание в смешанное (полное) ягодичное.

Показания: консервативное родоразрешение при ножных предлежаниях плода.

Оборудование: специального не требуется. Роженица в родзале на родильной кровати, стерильные перчатки для акушера, стерильные пеленки.

Методика:

1) Наружные половые органы женщины покрывают стерильной салфеткой.

2) На вульву акушер кладет ладонь, задерживая рождение ножек, что приводит к полному раскрытию зева. Таким образом плод из ножного предлежания переходит в смешанное ягодичное.

3) После полного раскрытия зева роды ведут как при ягодичном предлежании.

3. Классическое ручное пособие при тазовом предлежании.

Цель: помочь рождению плечевого пояса плода согласно биомеханизму родов при тазовом предлежании в случаях запрокидывания ручек плода.

Показания:

а. самопроизвольные роды после рождения туловища до нижнего угла лопаток;

б. при оказании пособия Цовьянову, если рождение плечевого пояса и головки не совершается в течение 2-3 мин.

Методика: оказание ручной помощи по классическому способу состоит из 4 элементов:

- освобождение задней ручки плода;

- поворот плода на 180 градусов;

- освобождение второй ручки плода;

- выведение последующей головки плода.

К выполнению классического ручного пособия приступают с момента когда плод родился до нижнего угла передней лопатки.

...