Учебно-методическое пособие для подготовки к государственному аттестационному экзамену по практическим навыкам

Постановку внутрикожной пробы проводят только в условиях процедурного кабинета. Пациент находится в положении сидя. На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70% раствором этилового спирта, просушивают стерильной ватой, туберкулин вводят строго внутрикожно, для чего иглу направляют срезом вверх в верхние слои натянутой кожи параллельно ее поверхности. После введения отверстия иглы в кожу из шприца вводят 0,1 мл раствора туберкулина (т.е. одну дозу). Место введения повторно спиртом не обрабатывается, так как риск инфицирования места инъекции невелик (ППД-Л содержит хинизол). При правильной технике в коже образуется папула в виде «лимонной корочки» диа-метром не менее 7-9 мм беловатого цвета, которая вскоре исчезает.

Пробу Манту по назначению врача производит специально обученная медицинская сестра. Ответную реакцию оценивает через 72 ч оценивает врач или обученная медицинская сестра. Прозрачной линейкой измеряют диаметр папулы или гиперемии в миллиметрах. Линейку располагают перпендикулярно по отношению к оси предплечья. Для правильной трактовки результатов необходима не только визуальная оценка реакции, но и пальпация места введения туберкулина, так как при слабовыраженной папуле, мало возвышающейся над уровнем кожи, и при отсутствии гиперемии реакция может быть расценена как отрицательная. При гиперемии, выходящей за пределы папулы, лёгкое надавливание большим пальцем на область реакции позволяет кратковременно убрать гиперемию и измерить только папулу.

Результаты пробы могут быть расценены следующим образом:

а) отрицательная реакция -- полное отсутствие инфильтрата (папулы) и гиперемии, допускается наличие уколочной реакции 0-1 мм;

б) сомнительная реакция -- инфильтрат (папула) размером 2-4 мм или гиперемия любого размера без инфильтрата;

в) положительная реакция -- инфильтрат (папула) размером 5 мм и более, а также везикулы, лимфангиит, отсевы (несколько папул любого размера вокруг места введения туберкулина):

- слабоположительная -- размер папулы 5-9 мм:

- средней интенсивности -- размер папулы 10-14 мм;

- выраженная -- размер папулы 15--16 мм;

г) гиперергическая -- размер папулы 17 мм и выше у детей и подростков (21 мм и выше у взрослых), а также везикуло-некротические реакции, лимфангиит, отсевы, независимо от размера папулы.

Результаты заносят в учётные формы: № 063/у (карта прививок). № 026/у (медицинская карта ребёнка). № 112/у (история развития ребёнка). При этом отмечают предприятие-изготовитель, номер серии, срок годности туберкулина, дату проведения пробы, введение препарата в правое или левое предплечье, а также результат пробы (размер инфильтрата или папулы в миллиметрах, при отсутствии инфильтрата -- размер гиперемии).

2. Проба Пирке

Проба представляет собой накожное использование сухого очищенного туберкулина, разведённого до содержания 100 тыс. ТЕ в 1 мл. Через каплю этого раствора туберкулина, нанесённую на кожу предплечья, производят скарификацию кожи. Результат оценивают через 48 ч и считают положительной при диаметре инфильтрата 3 мм и более на 100 % туберкулин. Положительная реакция на все концентрации туберкулина (при градуированной пробе) обычно свидетельствует об активном первичном туберкулезе. Накожные туберкулиновые пробы в настоящее время имеют больше историческое значение, их применяют редко, чаще для диагностики туберкулёза кожи или в случаях, когда по каким-то причинам невозможно исполь-зование более распространённых кожных и внутрикожных туберкулиновых проб.

278. Продемонстрировать на фантоме технику выполнения влагалищного исследования (наружный осмотр, осмотр в зеркалах, бимануальное исследование)

Влагалищное исследование проводится на гинекологическом кресле (или на жесткой кушетке) в положении больной на спине с раздвинуты-ми ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах (после обязательного опорожнения мочевого пузыря и, желательно, прямой кишки). Исследование гинекологических больных выполняют в стерильных (одноразовых) перчатках после обработки наружных половых органов дез. раствором. Применяемые для исследования инструменты должны быть стерильными (одноразовыми).

Определяется состояние наружных половых органов, влагалища (растяжимость, наличие перегородок, стриктур); определение длины, формы, консистенции шейки матки, состояния наружного зева; расположение, форма и величина матки, состояние перешейка; определение придатков матки; состояние сводов влагалища.

Цель: диагностика состояния половых органов женщины.

Оборудование: мыло, перчатки, гинекологическое кресло, створчатые самодержащиеся зеркала (Куско) или ложкообразные зеркала (Симса), емкости с дезрастворами.

Методика:

1. Вымыть руки с мылом и осушить, надеть перчатки.

2. Больную уложить на гинекологическое кресло в спинно-ягодичном положении с разведенными и согнутыми в тазобедренных суставах ногами (после опорожнения мочевого пузыря).

3. Осмотр наружных половых органов: обращают внимание на характер роста волос (по женскому, мужскому или смешанному типу), развитие наружных половых органов, промежности и области заднего прохода.

4. Для осмотра преддверия влагалища большим и указательным пальцами левой руки развести половые губы. Осмотреть клитор, наружное отверстие уретры, парауретральные ходы, заднюю спайку, состояние выводных протоков больших желез (бартолиновых) преддверия влагалища, форму девственной плевы (или ее остатков), характер выделений, цвет слизистых оболочек.

5. Осмотр в зеркалах. Перед введением зеркала во влагалище указательным и большим пальцами левой руки врач разводит половые губы. Зеркало Куско (створчатое) вводить в сомкнутом состоянии на всю глубину влагалища ло его сводов, раскрыть и фиксировать в таком положении с помощью замка. Зеркало Симпса (ложкообразное) вводят по задней стенке влагалища до его свода. Затем введенным подъемником обнажают переднюю стенку влагалища, что позволяет осмотреть шейку матки и стенки влагалища. При осмотре в зеркалах определяют величину, форму, положение и состояние шейки матки, форму и состояние наружного зева, наличие патологических процессов, характер выделений из цервикального канала.

6. Постепенно извлекая зеркало, осматривают стенки влагалища, определяют цвет слизистой оболочки, наличие патологических процессов.

7. При исследовании в зеркалах при необходимости берется материал для бактериоскопического и цитологического исследований.

8. Влагалищное исследование - производят указательным и средним пальцами одной руки (обычно правой).

9. Большим и указательным пальцами левой руки развести половые губы. Два пальца правой руки (средний и указательный) вводить во влагалище так, чтобы отведенный большой палец бал направлен кпереди. Большим и указательным пальцами пальпировать место расположения бартолиниевых желез.

10. Направляя пальцы руки в соответствующие стороны (кзади, влево и вправо), определить состояние мышц тазового дна.

11. Определить емкость влагалища (узкое, широкое), его растяжимость, рельеф слизистой оболочки (складчатость или ее отсутствие) и ее подвижность, состояние сводов (глубина, ширина, утолщение, выпячивание, подвижность). При наличии выпота или крови в брюшной полости в зависимости от их количества определяют уплощение или нависание сводов.

12. Пальпировать влагалищную часть шейки матки, ее форму и расположение, консистенцию, величину, состояние наружного зева, подвижность.

13. Бимануальное исследование - на брюшную стенку ладонной поверхностью поместить левую (наружную) руку со слегка согнутыми пальцами и начните двуручное исследование.

14. Два пальца правой (внутренней) руки расположить на передней поверхности шейки матки, потом постепенно продвигать их в глубину переднего свода; левую (наружную) руку в это время мягкими, нефорсированными движениями опускать в малый таз, по направлению к внутренней руке.

- При наклоне матки кпереди, внутренняя рука, все больше смещая в сторону брюшной полости передний свод, постепенно соприкасается с телом матки и легким подталкиванием подает его наружной руке, пока матка окажется между обеими руками, и может быть детально обследована. При исследовании матки определяют ее положение (наклонение, перегиб и др.), величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность.

- Если пальцы внутренней руки, продвигаемые кпереди, не встречают тела матки, оно, следовательно, наклонено кзади или в боковом направлении. Внутреннюю руку располагают так, чтобы исследующие пальцы касались задней поверхности влагалищной части шейки матки, и продвигают в глубину заднего свода. При наклонении матки кзади, находящиеся в заднем своде пальцы внутренней руки постепенно достигают ее и подают, как это описано выше, наружной рукой. Такой же прием пальпации матки используют при ее отклонении влево или вправо; пальцы внутренней руки располагают тогда на соответственной стороне влагалищной стороне шейки матки, и продвигают в боковой свод.

15. Оценка результатов обследования матки: в норме длина матки вместе с шейкой составляет 7-10 см, у нерожавшей женщины несколько меньше, чем у рожавшей. Уменьшение матки возможно при инфантильности, в климактерическом периоде и постменопаузе. Увеличение матки наблюдают при опухолях (миома, саркома) и при беременности. Форма матки в норме грушевидная, несколько уплощённая спереди назад. При беременности матка шарообразная, при опухолях -- неправильной формы. Консистенция матки в норме тугоэластичная, при беременности стенка размягчена, при фибромиомах -- уплотнена. В некоторых случаях матка может флюктуировать, что характерно для гемато и пиометры. Положение матки: наклон (versio), перегиб (flexio), смещение по горизонтальной оси (positio), по вертикальной оси (elevatio, prolapsus, descensus) -- имеет очень большое значение. В норме матка расположена в центре малого таза, дно её находится на уровне входа в малый таз. Шейка и тело матки образуют угол, открытый кпереди (anteflexio). Вся матка несколько наклонена кпереди (anteversio). Положение матки меняется при изменении положения туловища, при переполнении мочевого пузыря и прямой кишки. При опухолях в области придатков матка бывает смещена в противоположную сторону, при воспалительных процессах -- в сторону воспаления. Болезненность матки при пальпации отмечают только при патологических процессах. В норме, особенно у рожавших женщин, матка обладает достаточной подвижностью. При опущении и выпадении матки подвижность её становится чрезмерной за счёт расслабления связочного аппарата. Ограниченную подвижность наблюдают при инфильтратах параметральной клетчатки, сращении матки с опухолями и др.

16. Поместить руки в стороны от матки для исследования придатков. Для этого переместить наружную левую руку к боковым стенкам таза (поочередно), а пальцы правой руки - в боковые своды влагалища.

17. Оценка результатов обследования придатков: неизмененные придатки (маточные трубы, яичники) не пальпируются. Иногда при исследовании обнаруживают тонкий круглый тяж, болезненный при пальпации, или узловатые утолщения в области рогов матки и в перешейке маточной трубы (сальпингит). Сактосальпинкс пальпируют в виде расширяющегося в сторону воронки маточной трубы продолговатого образования, обладающего значительной подвижностью. Пиосальпинкс чаще менее подвижен или фиксирован спайками. Нередко при патологических процессах положение труб изменено, они могут быть подпаянными спайками спереди или сзади матки, иногда даже на противоположной стороне. Яичник пальпируют в виде тела миндалевидной формы величиной 3x4 см, достаточно подвижного и чувствительного. Сдавление яичников при исследовании, как правило, безболезненно. Яичники обычно бывают увеличены перед овуляцией и при беременности. В климактерическом периоде яичники значительно уменьшаются. Если определяют объёмные образования придатков матки, оценивают их положение относительно тела и шейки матки, форму, консистенцию, болезненность и подвижность. При обширных воспалительных процессах пропальпировать яичник и трубу раздельно не удаётся, часто определяют болезненный конгломерат.

18. После пальпации придатков матки исследуют связки. Неизменённые связки матки обычно не определяются. Круглые связки обычно можно пропальпировать во время беременности и при развитии в них миомы. При этом связки пальпируют в виде тяжей, идущих от краёв матки к внутреннему отверстию пахового канала. Кретцовоматочные связки пальпируют после перенесённого параметрита (инфильтрация, рубцовые изменения). Связки идут в виде тяжей от задней поверхности матки на уровне перешейка кзади, к крестцу. Крестцовоматочные связки лучше выявляются при исследовании per rectum. Околоматочную клетчатку (параметрий) и серозную оболочку пальпируют только при наличии в них инфильтратов (раковых или воспалительных), спаек или экссудата.

19. Замочить весь использованный материал: перчатки, инструменты, мягкий инвентарь в дезинфицирующем растворе.

20. Вымыть руки с мылом и осушить.

При бимануальном исследовании во время беременности выявляют признаки, свидетельствующие о наличии беременности:

а) Увеличение матки заметно с 5-6 недели беременности. Матка сначала увеличивается в переднезаднем размере (становится шарообразной), позднее увеличивается и ее поперечный размер. К 12 неделям беременности дно матки находится на уровне симфиза.

б) Признак Горвица-Гегара характеризуется тем, что консистенция беременной матки мягкая, причем размягчение выражено особенно сильно в области перешейка. При бимануальном исследовании пальцы обеих рук встречаются в области перешейка почти без сопротивления. Этот признак очень характерен для ранних сроков беременности

в) Признак Снегирева характеризуется тем, что размягченная беременная матка во время двуручного исследования под влиянием механического раздражения уплотняется и сокращается в размере. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию.

г) Признак Пискачека характеризуется тем, что в области правого или левого угла матки появляется ее ассимметрия. Выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца выпячивание постепенно исчезает.

д) Признак Губарева-Гауса характеризуется тем, что из-за размягчения перешейка появляется легкая подвижность шейки матки.

е) Признак Гентера характеризуется тем, что из-за размягчения перешейка появляется перегиб матки кпереди и гребневидное утолщение на передней поверхности матки (это утолщение определяется не всегда).

279. Взятие мазков из уретры, цервикального канала, влагалища для бактериоскопического и кольпоцитологического исследований

1. Цитологическое исследование.

А. Мазок на общую цитологию.

Цель: диагностическая

Задачи: взятие мазков из уретры, цервикального канала, влагалища для бактериоскопического и кольпоцитологического исследований

Показания: определение состояния биоценоза влагалища, диагностика воспалительных заболеваний

Оборудование: мыло, перчатки, гинекологическое кресло, зеркала, чистое сухое предметное стекло, бактериологическая петля, ложечка Фолькмана, теплый физиологический раствор (37?С), емкости с дезрастворами, направление с указанием Ф.И.О. пациента, возраста, характера и даты взятия материала.

Методика:

а) Выписать направление.

б) Вымыть руки с мылом и осушить, надеть перчатки.

в) Больную уложить на гинекологическое кресло в спинно-ягодичном положении с разведенными и согнутыми в тазобедренных суставах ногами.

г) Первоначально берется материал из уретры, затем цервикального канала и влагалища.

д) Забор материала из уретры. Бактериологическую петлю ввести в уретру на 2-3см, плоскость «глазка» петли продвигать к отверстию, слегка нажимая на заднюю и боковую стенки уретры. Извлечь петлю, наложить ее на поверхность предметного стекла, передвигая по нему несколько раз с легким нажатием.

е) Ввести зеркало в сомкнутом состоянии на всю глубину влагалища, раскрыть и фиксировать в таком положении с помощью замка.

ж) Забор материала из влагалища для приготовления нативного мазка. Бактериологическую петлю ввести в задний или боковой свод влагалища, произвести взятие материала. На предметное стекло нанести несколько капель теплого физиологического раствора. Вагинальные выделения перемешать с каплей физиологического раствора, накрыть покровным стеклом и направить в лабораторию.

з) Забор материала цервикального канала. Ложечку Фолькмана ввести в цервикальный канал на 1-2см, вращать несколько раз. Полученный материал нанести на предметное стекло и сделать тонкий ровный мазок в виде горизонтального штриха. Высушить на воздухе.

и) Извлечь зеркало из влагалища.

к) Замочить весь использованный материал: перчатки, инструменты, мягкий инвентарь в дезинфицирующем растворе.

л) Вымыть руки с мылом и осушить.

Б. Мазок по Папаниколау (Паптест) - метод морфологического анализа, основанный на изучении и оценке клеточного материала. Метод даёт возможность оценить структуру и клеточный уровень повреждения тканей, попавших в мазокотпечаток. Цитологические критерии основаны на выраженности признаков клеточной атипии.

Цель:

Выявление морфологических особенностей клеток, характеризующих конкретный патологический процесс.

Показания:

Скрининг РШМ (рак шейки матки).

Подготовка к исследованию:

В течение суток перед исследованием не следует проводить спринцевание и применять вагинальные препараты. Желательно воздержание от половых контактов в течение 1-2 дней до исследования. Нельзя брать материал для исследования во время менструации.

Для получения материала используют следующие инструменты: шпатель Эйра (для взятия мазков с поверхности эктоцервикса), ложечку Фолькманна, скринет, эндобранш (для взятия эндоцервикальных мазков и др.).

Техника:

Для получения оптимальных результатов цитологического исследования необходимо забирать образцы отдельно с эктоцервикса и из эндоцервикса. Взятие материала осуществляют до проведения бимануального исследования.

После введения зеркал во влагалище, удаляют ватным тампоном выделения с поверхности шейки матки. В наружный маточный зев вводят наконечник шпателя Эйра, вращательным движением на 360 градусов с нажимом забирают клеточный состав с экзоцервикса (с многослойного плоского эпителия) и области стыка эндоцервикса и экзоцервикса (с зоны метапластического эпителия). Затем в цервикальный канал вводят специальную щеточку (cer-brash) на 1-2 см и вращательным движением берется материал со стенок цервикального канала. Полученный материал распределяют тонким слоем на поверхности обезжиренных, маркированных в соответствии с местом взятия, предметных стекол. Мазки высушивают на воздухе.

Интерпретация результатов: классификация цервикальных мазков по папаниколау

- Первый класс -- атипических клеток нет, нормальная цитологическая картина.

- Второй класс -- изменение морфологии клеточных элементов, обусловленное воспалительным процессом во влагалище и/или шейке матки.

- Третий класс -- единичные клетки с аномалиями цитоплазмы и ядер.

- Четвёртый класс -- отдельные клетки с явными признаками злокачественности: увеличение массы ядер, аномалии цитоплазмы, изменения ядра, хромосомные аберрации.

- Пятый класс -- в мазке наблюдают большое количество атипических клеток.

В. Методика взятия мазков на гормональную цитологию.

Динамика изменения кольпоцитологических показателей отражает суммарное колебание уровня яичниковых гормонов в организме на протяжении менструального цикла. Метод позволяет оценивать уровень эстрогенной, гестагенной, а, в ряде случаев, и андрогенной насыщенности организма.

Материал забирают из переднего свода шпателем или тампоном и равномерно наносят на предметное стекло. Серия мазков берется в динамике менструального цикла с ориентацией на его середину (сроки овуляции): 4-9, 10-13, 14-15, 16-20, 21-28-й дни цикла. После полихромной окраски в мазке исследуется соотношение парабазальных, промежуточных и поверхностных клеток, выражаемое в индексе созревания (ИС). Кариопикнотический индекс (КПИ) - процент клеток с мелкими, пикнотическими ядрами на 100 поверхностных клеток. Эозинофильный индекс (ЭИ) - процент эозинофильно окрашенных клеток поверхностных слоев на 100 поверхностных клеток. Максимальные значения всех трех показателей в сроки овуляции: ИС 0/15/85%, КПИ - 80,7± 9,3, ЭИ - 75,4 ±0,6.

2. Микробиологические методы исследования - используют для подтверждения или исключения заболеваний инфекционной природы.

Показания: диагностика специфического характера воспалительных заболеваний, определение чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам.

А. Мазок на микроскопию бактерий.

Цель: диагностическая

Задачи: взятие посевов из цервикального канала и влагалища для бактериологического исследования.

Оборудование: мыло, перчатки, гинекологическое кресло, зеркала, стерильные ватные тупфера/тампоны вмонтированные в пробирки, емкости с дезрастворами, направление с указанием Ф.И.О. пациента, возраста, характера и даты взятия материала.

Методика:

1. Выписать направление.

2. Вымыть руки с мылом и осушить, надеть перчатки.

3. Больную уложить на гинекологическое кресло в спинно-ягодичном положении с разведенными и согнутыми в тазобедренных суставах ногами.

4. Ввести зеркало в сомкнутом состоянии на всю глубину влагалища, раскрыть и фиксировать в таком положении с помощью замка.

5. Правила взятия клинического материала:

Отделяемое из уретры берут пластиковой одноразовой стерильной бактериологической петлёй объёмом 1 мкл или тонким дакроновым тампоном на алюминиевой проволоке. Предварительно наружное отверстие уретры следует очистить марлевым или ватным тампоном. При отсутствии видимых выделений врач может выполнить лёгкий массаж уретры. Тампон/петлю вводят в уретру на 1-2 см и вынимают, слегка нажимая на боковые и заднюю стенки. Для микроскопического и иммунофлюоресцентного исследования материал переносят на предметное стекло, прокатывая по нему тампон или передвигая петлю с материалом с лёгким нажимом. Для культурального исследования и ПЦР материал помещают в пробирки с соответствующими транспортными средами.

Наружные половые органы, преддверие влагалища: мазки берут стерильными ватными (дакроновыми) тампонами с патологически изменённых участков; при воспалении большой железы преддверия проводят пункцию, при вскрытии абсцесса железы берут гной стерильным ватным тампоном.

Влагалище: после введения зеркала и подъёмника отделяемое берут стерильным ватным тампоном из заднего свода или с патологически изменённых участков слизистой оболочки; с целью культурального исследования тампон помещают в стерильную пробирку и немедленно отправляют в лабораторию. Если это требование не может быть выполнено, взятую пробу помещают в пробирку с транспортной средой.

С целью микроскопии взятую пробу переносят на предметное стекло, перекатывая тампон всеми сторонами по стеклу, стараясь, чтобы материал распределился равномерно, сохраняя естественное взаиморасположение всех компонентов биоценоза; мазок высушивают на воздухе, фиксируют 96% раствором этанола (2-3 капли на мазок до полного испарения), маркируют стекло и в закрытой ёмкости отправляют в лабораторию. При культуральной диагностике трихомониаза взятое отделяемое сразу помещают в питательную среду и транспортируют в лабораторию.

Шейка матки: после обнажения шейки матки в зеркалах влагалищную часть её тщательно обрабатывают ватным тампоном, смоченным стерильным 0,9% раствором натрия хлорида или водой, затем стандартный ватный тампон осторожно вводят в шеечный канал, берут отделяемое, вынимают тампон, не касаясь стенок влагалища, и помещают его в пробирку с транспортной средой для проведения культурального исследования. Для выполнения микроскопии методом иммунофлюоресценции в различных модификациях, вирусологического исследования или ПЦР материал берут специальным тампономщёточкой, который вводят в канал после удаления слизистой пробки или взятия пробы на культуральное исследование. После введения тампонащёточки в цервикальный канал на 1-2 см его вращают несколько раз, чтобы получить клеточный соскоб, но не допуская скарификации и попадания элементов крови на тампон. Взятый материал помещают в пробирки с соответствующей транспортной средой. Для микроскопического и иммунофлюоресцентного исследования взятую пробу сразу переносят с тампона на предметное стекло.

6. Извлечь зеркало из влагалища.

7. Замочить весь использованный материал: перчатки, инструменты, мягкий инвентарь в дезинфицирующем растворе.

8. Вымыть руки с мылом и осушить.

9. Доставить материал в лабораторию.

Полученный материал распределяют тонким слоем на поверхности обезжиренных, маркированных в соответствии с местом взятия, предметных стекол. Мазки высушивают на воздухе и после полного высыхания фиксируют. При фиксировании мазок закрепляется на поверхности предметного стекла, и поэтому при последующей окраске препарата микробные клетки не смываются. Кроме того, убитые микробные клетки окрашиваются лучше, чем живые. Затем мазки окрашивают пометодике Грамма. После окраски препараты просматривают в световом микроскопе, используя иммерсионный объектив.

Результаты окраски: Грам (+) микроорганизмы окрашиваются основным красителем в темно-фиолетовый цвет, Грам (-), воспринимая дополнительную окраску, приобретают ярко-малиновый цвет.

Б. Мазок на посев.

Классическое бактериологическое исследование отделяемого из влагалища позволяет оценить как качественный, так и количественный состав бактериальной микрофлоры.

В зависимости от цели исследования, которая определяется необходимостью проведения точной количественной оценки микрофлоры или возможностью ограничиться ориентировочным (полуколичественным) методом, вагинальное отделяемое высевают на питательные среды двумя методами:

- взятие вагинального отделяемого производят с помощью калиброванной петли (диаметр 3 мм) или ложечки Фолькмана. Затем материал погружают в 1 мл жидкой транспортной среды; из материала готовят серийные разведения из расчета 10:1 (объем/вес) и затем по 0,1 мл высевают на различные селективные питательные среды;

- взятие вагинального отделяемого производят микробиологическим тампоном и засевают на среду обогащения (тиогликолевая среда) и наполовину чашки Петри с селективной питательной средой с последующим рассевом (метод истощения).

Степень роста в первом случае определяют в пересчете на 1 мл вагинального отделяемого (КОЕ/мл). При полуколичественной оценке используют четыре уровня (градации) микробного обсеменения:

а. Со средой обогащения - рост только на жидкой среде, на плотной питательной среде рост отсутствует.

б. Скудный рост - на плотной питательной среде рост до 10 колоний микроорганизмов определенного вида.

в. Умеренный рост - на плотной питательной среде рост от 10 до 100 колоний микроорганизмов одного вида.

г. Обильный рост - на плотной питательной среде рост более 10 колоний микроорганизмов одного вида.

Для выделения всего спектра факультативно-анаэробных микроорганизмов и определения их количественных характеристик обычно используют агар с добавлением 5% донорской крови.

280. Подготовка системы для внутривенной инфузии и проведение внутривенного переливания жидкостей

Вливание, или инфузия (лат. infusio - вливание), - парентеральное введение в организм большого объёма жидкости. Внутривенную капельную инфузию выполняют для восстановления ОЦК, дезинтоксикации организма, нормализации обменных процессов в организме, поддержания жизнедеятельности организма. Подготовку (заправку) системы к капельному вливанию проводят в процедурном кабинете, а вливание - в палате; при этом больной должен находиться в удобном (горизонтальном) положении.

Одноразовая стерильная система для внутривенных капельных вливаний состоит из следующих элементов.

а. Капельница с двумя отходящими от неё трубками - длинная трубка с капельницей и зажимом для регулирования скорости введения жидкости (в капельнице имеется сетка-фильтр для предупреждения попадания в кровоток крупных частиц) и более короткая трубка.

б. Иглы по обеим сторонам трубки: одна (на более коротком конце системы) для прокалывания пробки флакона с раствором, вторая - пункционная.

в. Воздуховод (короткая игла с короткой трубочкой, закрытой фильтром).

В используемых ранее многоразовых системах для внутривенных вливаний роль воздуховода осуществляла длинная игла, которую помещали внутрь флакона таким образом, чтобы конец иглы находился во флаконе над уровнем жидкости.

Порядок подготовки системы для внутривенного вливания:

1) Тщательно вымыть руки тёплой водой с мылом, обработать их спиртом.

2) Обработать металлическую крышку флакона стерильным ватным шариком, смоченным в спирте, и снять её стерильным пинцетом; резиновую пробку обработать стерильным шариком, смоченным 70% раствором спирта.

3) Вскрыть упаковочный пакет и распаковать систему.

4) Ввести иглу воздуховода до упора в пробку флакона, свободный конец короткой трубки воздуховода расположить вдоль флакона таким образом, чтобы её конец был на уровне дна флакона, и закрепить аптечной резинкой или медицинским пластырем.

5) Ввести иглу для прокалывания пробки во флакон до упора; флакон перевернуть и закрепить на специальном штативе.

6) Повернуть капельницу в горизонтальное положение (параллельно полу), открыть зажим и заполнить капельницу до половины объёма.

7) Закрыть зажим и возвратить капельницу в исходное (вертикальное) положение; при этом фильтр капельницы должен быть полностью закрыт жидкостью для переливания.

8) Чтобы заполнить раствором всю систему, открыть зажим и медленно заполнить всю систему до полного вытеснения воздуха в трубке и появления капель из иглы для инъекции; зажим закрыть.

9) Чтобы вытеснить из системы оставшиеся в ней пузырьки воздуха, конец трубки с канюлей для иглы подержать выше перевёрнутого флакона, слегка постукивая по стенке трубки, пока пузырьки не отделятся от стенки и не выйдут через наружное отверстие трубки.

10) Подготовить стерильный лоток, поместив в него ватные шарики, смоченные спиртом, стерильную салфетку; подготовить 2-3 полоски узкого лейкопластыря длиной 4-5 см (для фикса-ции трубки и иглы к руке пациента).

11) После венепункции следует снять или открыть зажим, наблюдая в течение нескольких минут, не появятся ли вокруг вены припухлость и болезненность. Припухлость тканей, образующаяся вокруг места инъекции, свидетельствует о попадании в них вводимой жидкости. В этом случае следует немедленно прекратить инфузию и начать внутривенное вливание в другую вену, используя новую стерильную иглу.

12) При удачной венепункции нужно отрегулировать скорость инфузии (число капель в минуту) по назначению врача. Число капель в 1 мин зависит от типа системы и указывается на упаковке одноразовой системы для внутривенного введения.

13) Иглу зафиксировать к коже лейкопластырем и закрыть иглу сверху стерильной салфеткой.

14) Для предотвращения попадания воздуха в вену введение раствора следует прекратить в тот момент, когда во флаконе ещё осталось небольшое количество жидкости.

15) Извлечь иглу, разобрать систему.

16) Снять перчатки, вымыть руки.

281. Сбор и оценка биохимических анализов крови при соматических и инфекционных заболеваниях: ревматологический комплекс (общий белок, белковые фракции, С-реактивный белок, ревматоидный фактор)

Взятие крови для биохимического исследования производят из вены утром натощак, в экстренной ситуации -- в любое время.

Содержание общего белка в сыворотке крови у здорового человека находится в пределах от 65 до 85 г/л, альбумина -- от 36 до 50 г/л.

Нормальные значения белковых фракций в сыворотке крови (по В.В. Меньшикову):

Белковые фракции Содержание белковых фракций, % (допустимые изменения)

Электрофорез на плёнках из ацетата целлюлозы Электрофорез на бумаге

Окраска пунцовым С Окраска бромфеноловым синим

Альбумин 52 (46,9-61,4) 58 (53,9-62,1) 50-70

б1-Глобулины 3,3 (2,2-4,2) 3,9 (2,7-5,1) 3-6

б2-Глобулины 9,4 (7,9-10,9) 8,8 (7,4-10,2) 9-15

в-Глобулины 14,3 (10,2-18,3) 13,0 (11,7-15,3) 8-18

г-Глобулины 21,4 (17,6-25,4) 18,5 (15,6-21,4) 15-25

Имеет значение также расчёт альбумино-глобулинового коэффициента, который в норме составляет 1,2-1,3.

Снижение уровня белка наблюдают при патологии печени и почек. Наиболее важные клинические последствия гипопротеинемии любого происхождения:

- похудание, вплоть до кахексии;

- анемия;

- гипопротеинемические отёки (при снижении уровня альбумина сыворотки крови <20 г/л);

- нарушение функции различных органов и систем.

Изменения значений белковых фракций:

- Наиболее частые причины увеличения содержания б-глобулинов -- острые воспалительные заболевания, сопровождающиеся значительным повреждением и распадом тканей.

- Увеличение содержания в-глобулинов (особенно при сочетании с гипергаммаглобулинемией) чаще свидетельствует об активации иммунной системы организма у больных с разнообразными острыми или хроническими заболеваниями внутренних органов, хотя необходимо учитывать возможность влияния гиперлипопротеинемии, особенно у больных с атеросклерозом, сахарным диабетом, гипотиреозом и нефротическим синдромом.

- Увеличение содержания г-глобулинов может быть также обусловлено значительной активацией иммунной системы или так называемыми парапротеинемиями (миеломной болезнью или макроглобулинемией Вальденстрема).

- Уменьшение содержания б-глобулинов чаще может быть связано с тяжёлыми деструктивными процессами в печени, протекающими с нарушениями синтеза белка.

- Гипогаммаглобулинемия свидетельствует о наличии иммунодефицитного состояния, вызванного истощением иммунной системы организма при длительных хронических заболеваниях, долговременным лечением цитостатиками, иммунодепрессантами, глюкокортикоидами и лучевыми воздействиями.

- Избыточная потеря белка организмом (энтериты, массивные ожоги, нефротический синдром), помимо гипоальбуминемии, может сопровождаться уменьшением содержания г-глобулинов.

С-реактивный белок -- белок острой фазы, в низких концентрациях циркулирует в крови здоровых пациентов. С-реактивный белок стимулирует фагоциты, участвует в запуске системы комплемента, является самым ранним индикатором воспаления. Нормальные значения С-реактивного белка в сыворотке крови < 5 мг/л. Уровень С-реактивного белка > 10 мг/л является индикатором воспалительного процесса. Наиболее значительное увеличение концентрации СРБ выявляют при бактериальных, системных грибковых и вирусных инфекциях; туберкулёзе; ревматических заболеваниях (РА, системных васкулитах, болезни Крона, ОРЛ); некрозах (инфаркт миокарда), метастазах опухолей, остром панкреатите; травмах (хирургические вмешательства, ожоги, переломы); злокачественных новообразованиях (лимфомах, карциномах, саркомах).

Ревматоидные факторы -- аутоантитела IgM-, IgA- и IgG-классов, реагирующие с Fc-фрагментом IgG. Наибольшее значение в клинической практике имеет определение IgM РФ. Стандартными методами определения IgM РФ считают реакцию агглютинации сенсибилизированных IgG частиц латекса (латекс-тест) или эритроцитов барана (реакция Ваалер-Роуза), нефелометрию и ИФА. ИФА имеет наиболее высокую диагностическую чувствительность и специфичность по сравнению с другими методами тестирования РФ, так как позволяет выявлять одновременно IgM, IgA и IgG РФ.

Нормальный уровень IgM РФ при тестировании сывороток с помощью латекс-агглютинации составляет < 1:40, при нефелометрии <15 МЕ/мл, при ИФА <20 МЕ/мл. У здоровых лиц частота обнаружения IgM РФ не превышает 3-5%, увеличивается с возрастом до 10-30%. Положительные результаты определения IgM РФ в сыворотке крови служат диагностическим критерием ревматоидного артрита (РА). Диагностическая чувствительность IgM РФ составляет 50-90%, диагностическая специфичность -- 80-93%, предсказательная ценность положительных результатов (ПЦПР) -- 24-84%, предсказательная ценность отрицательных результатов (ПЦОР) -- 75,2-89%. IgM РФ чувствительный, но недостаточно специфичный маркёр для диагностики РА, так как его обнаруживают в сыворотках и при других ревматических заболеваниях, хронических инфекциях, болезнях лёгких, злокачественных новообразованиях, первичном билиарном циррозе и в пожилом возрасте.

282. Измерение наружных размеров таза. Подсчет предполагаемой массы плода

Измерение таза производят специальным инструментом - тазомером Мартина. При измерении таза женщина лежит на спине с обнаженным животом, ноги вытянуты и сдвинуты вместе. Врач становится справа от беременной, лицом к ней. Ветви тазомера берутся таким образом, чтобы большие и указательные пальцы держали пуговки. Шкала с делениями должна быть обращена кверху. Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один косой.

1) Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей. Этот размер в норме равен 25-26 см.

2) Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленнными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошных костей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние. В среднем - 28-29 см.

3) Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер в норме равен 30-31 см.

4) Conjugata externa (диаметр Боделока) - наружная конъюгата, прямой размер большого таза. Женщину укладывают на левый бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую - вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом ромба Михаэлиса). Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см. Наружная конъюгата имеет большое значение, по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты. Для этого из величины наружной конъюгаты вычитают 9 (например: 20 - 9 = 11 см).

Существуют дополнительные измерения:

5) Conjugata diadonalis - диагональная конъюгата, расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Определяется при влагалищном исследовании. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза. После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и ассистент измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза. Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднем 12,5--13 см. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5--2 см. Измерить диагональную конъюгату удается не всегда, потому что при нормальных размерах таза мыс не достигается.

5) Conjugata lateralis (конъюгата Кернера) - боковая конъюгата, это расстояние между верхней передней и верхней задней остями подвздошных костей. В норме равен 14,5 - 15 см. Его рекомендуют измерять при кососуженных и асимметричных тазах.

6) Можно измерить прямой и поперечный размеры плоскости выхода из малого таза:

- поперечный размер плоскости выхода (расстояние между седалищными буграми) измеряют специальным тазомером с перекрещивающимися ножками или сантиметровой лентой. В связи с тем что пуговки тазомера или сантиметровая лента не могут быть непосредственно приложены к седалищным буграм, к полученному размеру следует прибавить 1,5 см (на толщину мягких тканей). Поперечный размер выхода нормального таза равен 11 см.

- прямой размер плоскости выхода измеряют обычным тазомером между нижним краем симфиза и верхушкой копчика. Полученный размер больше истинного, поэтому из этой величины вычитают 1,5 см, учитывая толщину тканей. В норме он равен 9,5 см.

7) Косые размеры таза приходится измерять при кососуженном тазе. Для выявления асимметрии таза измеряют следующие косые размеры:

- расстояние от передневерхней ости подвздошной кости одной стороны до задневерхней ости другой стороны и наоборот;

- расстояние от верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних остей;

- расстояние от надкрестцовой ямки до правой или левой передневерхних остей.

Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. При нормальном строении таза величина парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза.

2. Предполагаемая масса плода (ПМП) рассчитывается по формулам:

а) Формула Жордания: ПМП (в граммах) = окружность живота (ОЖ) х высота дна матки (ВДМ).

б) Формула (индекс) Джонсона: ПМП = (ВДМ -11) х 155, где 11 условный коэффициент при массе беременной до 90 кг (при массе более 90 кг коэффициент 12), 155 специальный индекс (используется при ожирении).

в) Формула Ланковица: ПМП = (ОЖ + ВДМ + рост женщины + вес женщины) х 10

г) Формула Якубова: ПМП = (ОЖ + ВДМ) х 100 / 4

283. Осмотр мягких родовых путей после родов. Подготовка к нему и последовательность выполнения

Осмотр мягких родовых путей с помощью зеркал:

Осмотр мягких родовых путей производится с помощью зеркал на родовом столе врачом. Осматривается шейка матки по окружности на предмет целостности с помощью зажимов (корнцангов); затем передняя, боковые и задняя стенки влагалища; область клитора, малые, большие половые губы и промежность. После осмотра влагалище обрабатывается дез. раствором.

Обработка влагалища у беременных:

Обработка влагалища производится на гинекологическом кресле, встерильных перчатках, ватным (марлевым) тампоном на корнцанге с использованием дезинфицирующих растворов или жидких лекарственных препаратов.

Наружные признаки отделения плаценты.

При отсутствии кровотечения к определению признаков отделения плаценты приступают через 15--20 мин после рождения ребенка.

Методика: для того чтобы установить отделилась плацента или нет, руководствуются следующими признаками.

1. Признак Шредера. Если плацента отделилась и опустилась в нижний сегмент матки или во влагалище, дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от пупка.

2. Признак Чукалова-Кюстнера. При надавливании ребром кисти руки надлобковую область при отделившейся плаценте матка приподнимается вверх, пуповина не втягивается во влагалище а наоборот, еще больше выходит наружу.

3. Признак Альфельда. Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели роженицы, при отделившейся плаценты опускается на 8-10 см от вульварного кольца.

4. Призанак Довженко. Роженице предлагают дышать глубоко: если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась.

5. Признак Клейна. Роженице предлагают потужиться: при отделившейся плаценте пуповина остается на месте; если же плацента еще не отделилась, то пуповина после потуг втягивается во влагалище.

Ни один из перечисленных признаков не является абсолютным для решения вопроса о совершившемся (или несовершившимся) отделении плаценты. Лишь наличие двух-трех этих признаков позволяет правильно решить данный вопрос.

Нередко отделившаяся плацента продолжает оставаться в родовых путях, препятствуя хорошему сокращении матки. Поэтому если отделившаяся плацента не рождается, её следует удалить наружными приемами не дожидаясь 30 минут, при этом применяют следующие наружные методы удаления отделившегося последа.

1) Способ Абуладзе.

Методика: после опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в складку таким образом, чтобы были плотно обхвачены пальцами обе прямые мышцы живота.

После этого роженице предлагают потужиться. Отделившийся послед при этом легко рождается благодаря устранению расхождения прямых мышц живота и значительному уменьшению объема брюшной полости.

2) Способ Креде-Лазаревича.

Методика: выполняется в определенной последовательности:

- опорожняют мочевой пузырь катетером;

- приводят дно матки в серединное положение;

- производят легкое поглаживание (не массаж) матки в целях ее сокращения;

- обхватывают дно матки кистью той руки, которой акушер лучше владеет, с таким расчетом, чтобы ладонные поверхности четырех ее пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь на дне матки, а большой палец на передней ее стенке;

- одновременно надавливают на матку всей кистью (пальцами спереди назад, ладонью сверху вниз) в направлении к лобку до тех пор пока послед не родиться из влагалища.

Этот способ применяют без наркоза. Наркоз необходим только в тех случаях, когда предполагают, что отделившейся послед задерживается в матке следствие спастического сокращения маточного зева.

3) Способ Гентера

Методика: после опорожнения мочевого пузыря дно матки приводят в срединное положение, производят легкое поглаживания с целью её сокращения. В области предполагаемых углов матки располагаются руки акушера согнутые в кулак. Акушер надавливает на матку сверху в низ до тех пор пока не произойдет рождение последа.

Техника ручного отделения плаценты и выделения последа.

Цель: Остановка кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Задачи: максимально быстро и с наименьшей кровопотерей ликвидировать данное осложнение раннего послеродового периода.

Показания к операции ручного отделения плаценты и выделения последа:

- кровотечение в третьем периоде родов, зависящее от нарушений отделения и выделения последа;

- задержка последа в полости матки свыше 30-40 минут даже в отсутствии кровотечения;

- задержка в полости матки частей плаценты.

Методика:

1. операция проводится под внутривенным наркозом, который обеспечивается анестезиологом. Проведение операции без обезболивания приводит к развитию травматического шока.

2. Положение при этой операции такое же, как и при других влагалищных операциях.

3. Руки врача и наружные половые органы женщины обрабатывают дезинфицирующим раствором. Применяю стерильные перчатки.

- После опорожнения мочевого пузыря левой рукой разводят половые губы. Во влагалище вводят правую руку сложенную конусообразно («рука акушера»), после чего левую руку помещают на дно матки.

- Правой рукой введенной в полость матки следуя по пуповине до места прикрепления ее к плаценте, и плодовой поверхности перемещают ее до края. Достигнув до края плаценты плотно прилегающими к друг другу пальцами, ладонной поверхность обращенной к плаценте, тыльной - к плацентарной площадке пилообразными движениями бережно отслаивают плаценту от плацентарной площадки до полного ее отделения.

4. После полного отделения плаценты левой рукой подтягиванием за пуповину удаляют послед из матки. Правой рукой, которая остается в матке тщательно проверяют стенки матки особенно плацентарную площадку, которая представляет собой возвышение с шероховатой поверхностью вследствие оставшихся обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки.

5. При обследовании стенок матки удаляют обнаруженные оставшиеся кусочки плацентарной ткани или оболочки.

Если в ходе операции отделение плаценты от плацентарной площадки не выполнимо из-за глубокого врастания ворсин в толщь матки необходимо прекратить операцию и произвести надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки.

Определение целостности последа:

Определение целостности последа производится врачом. Осматриваются материнская и плодовая поверхности плаценты, выявляются дефекты; осматриваются оболочки на предмет целостности, наличие дополнительных сосудов, долек плаценты. Для оценки кровопотери в родах кровь собирается в специальные емкости и измеряется ее количество. Физиологической считается кровопотеря, равная 0,5% от массы тела родильницы. При анемии - 0,3%.

Операция ручное обследование матки.

Показаниями к операции являются:

- дефекты плаценты и плодных оболочек;

- контроль целостности матки после оперативных вмешательств, длительных родов;

- гипотонические и атонические кровотечения.

Условия этой операции не отличаются от предыдущей.

Методика операции:

После катетеризации и опорожнения мочевого пузыря левой рукой раздвигают полове губы, правую руку сложенную в виде конуса вводят во влагалище, а затем в полость матки.

Левую руку помещают на переднюю брюшную стенку с наружи. Правой рукой расположенной в матке проводят контроль стенок, плацентарной площадки, маточных углов. При обнаружении долек обрывков плаценты, оболочек их удаляют рукой.

При выявлении дефектов стенки матки руку выводят из полости и производят чревосечение, ушивание разрыва или удаление матки.

284. Клиническое обследование здорового и больного пациента: осмотр, аускультация, перкуссия, пальпация

1. Осмотр.

Осмотр -- первый основной объективный физический метод клинического исследования, основанный на зрительном восприятии врача. Начинается он с первых мгновений общения с пациентом, проводится одновременно с расспросом, пальпацией, перкуссией и аускультацией. Условно различают общий и местный осмотр.

При общем осмотре определяют состояние сознания, выражение лица, положение, походку и осанку, общий вид, телосложение, состояние кожи и видимых слизистых оболочек, волосяного покрова и ногтей, подкожно-жировой клетчатки, опорно-двигательного аппарата. Местный осмотр предполагает последовательный детальный осмотр отдельных частей тела по определенной схеме: конечности, голова, лицо, шея, полость рта, грудная клетка, живот. Осмотр должен быть систематическим и полным, т.е. проводиться по определенному плану. Вначале производят общий осмотр, а затем местный. На практике встречается множество грубых диагностических ошибок, допущенных только потому, что врачи ограничиваются лишь общим осмотром или осмотром какой-либо одной области.

При осмотре необходимо соблюдать следующие условия:

1) Осмотр желательно проводить при естественном дневном освещении, так как искусственные источники освещения могут изменять цветовую гамму, искажать оттенки окраски кожи и слизистых оболочек. Если осмотр производился при искусственном освещении, то его следует повторить при дневном освещении, либо при лампах дневного света.

2) Освещение пациента должно быть прямым и боковым. Для обеспечения прямого освещения пациент находится напротив его источника, а врач -- спиной к нему. При боковом освещении пациент и врач стоят боком к источнику света. При прямом освещении четко выявляются весь контур тела, его части и цветовые оттенки на освещенной поверхности. Боковое освещение позволяет лучше рассмотреть движения внутренних органов, отражающиеся на поверхности тела (например, дыхательные движения грудной клетки, различные пульсации, верхушечный толчок, перистальтические движения желудка и кишечника).

3) В начале осмотра пациент должен быть обнажен до пояса. Осмотр ниже пояса производится путем последовательного обнажения тела пациента. Туловище и грудную клетку лучше осматривать в вертикальном положении обследуемого; живот -- в вертикальном и горизонтальном положениях. Отступление от этого правила допускается лишь при низкой температуре воздуха в помещении, где производится обследование, а также при негативном отношении пациента к процедуре осмотра (например, стеснительность и т.п.). Поэтому обязательно надо учитывать пол и возраст пациента, его отношение к осмотру, не забывая о врачебной этике и проявляя необходимый такт.

...