Учебно-методическое пособие для подготовки к государственному аттестационному экзамену по практическим навыкам

2. Пальпация.

Пальпация -- один из основных клинических методов непосредственного физического исследования с помощью осязания, температурного ощущения ощупывающими пальцами, а также чувства объемности.

С помощью пальпации исследуется большинство систем и органов. При этом определяются: 1) температура, плотность, влажность и вибрация тканей (пульсация, верхушечный толчок, голосовое дрожание); 2) чувствительность (болезненность) участков тела, о которой врач узнает со слов пациента или по его реакции (сопротивление мышц, рефлекторные движения, соответствующая мимика и т.д.); 3) физические свойства внутренних органов или патологических образований (местоположение, величина, границы, конфигурация или форма, характер поверхности, плотность или консистенция, подвижность или смещаемость). В зависимости от целей пальпации врач использует определенную методику, гарантирующую получение многогранной диагностической информации.

При выполнении пальпации необходимо соблюдать следующие основные условия:

1) Положение пациента должно быть наиболее удобным для доступа ощупывающего пальца к тем или иным внутренним органам. В зависимости от того, какие органы ощупываются, это положение может быть стоячим, лежачим, на боку.

2) Мышечный слой пациента должен быть максимально расслаблен. Чтобы уменьшить напряжение мускулатуры, можно предложить пациенту изменить положение туловища и коне-чностей. Например, для расслабления мышц брюшной стенки пациент, лежа на спине, должен согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах, а голова его должна быть слегка припо-днятой и т.д. Для снятия напряжения мышц, обусловленного повышенной чувствительностью, настороженностью и нервным состоянием исследуемого, нужно переключить его внимание на регуляцию дыхания, разговор и т.п. При ощупывании следует пользоваться дыхательными движениями пациента. Дышать пациент должен глубоко, через рот, пользуясь брюшным типом дыхания (т.е. дышать животом). На выдохе мускулатура расслабляется, и пальпирующая рука легче проникает вглубь (это прежде всего относится к пальпации органов брюшной полости).

3) Положение врача должно быть удобным. Особенно важно, чтобы удобно располагалась ощупывающая рука, иначе она быстро устает и осязательные восприятия притупляются. Врач обычно находится справа от пациента, лицом к нему (это позволяет наблюдать за его реакцией), так, чтобы предплечье находилось в горизонтальном положении на уровне тела пациента.

4) Руки врача должны быть теплыми, ногти остриженными, движения легкими и осторожными, чтобы не вызвать неприятных ощущений у пациента.

Различают поверхностную и глубокую пальпацию. Поверхностная пальпация совершается ладонью (или ладонями), свободно положенной плашмя на туловище или коне-чности. Этот способ хорош для ориентировочного исследования соответствующей области и является предварительным этапом пальпации. Глубокая пальпация совершается пальцами с применением подчас существенного давления (надавливать следует только пальцами, сохраняя более или менее пассивное положение руки). Различают несколько разновидностей глубокой пальпации.

1) Проникающая пальпация: один-два пальца руки вдавливают в какую-либо точку тела для определения болевых пунктов.

2) Пальпация обеими руками, или бимануальная: левой рукой исследуемую область приближают к правой и обеими руками до известной степени охватывают тело пациента.

3) Толчкообразная, или баллотирующая, пальпация: тремя-четырьмя пальцами, прижатыми друг к другу и установленными на соответствующем участке, производят несколько коротких и сильных нажимающих движений (толчков).

4) Скользящая пальпация, по Образцову (для исследования органов в глубине брюшной полости): кончики пальцев проникают вглубь постепенно, во время наступающего при каждом выдохе расслабления мышечного слоя, и, достигнув достаточной глубины в момент выдоха, скользят в направлении, поперечном оси исследуемого органа, последовательно ощупывая его. При этом прощупываемый орган придавливается к задней стенке брюшной полости; скользящие движения производятся не на коже, а вместе с кожей.

3. Перкуссия.

Перкуссия (простукивание) заключается в выстукивании участков тела и определении по характеру возникающего при этом звука физических свойств расположенных под перкуторным местом органов и тканей. При постукивании по телу возникают колебательные движения органов и тканей, расположенных непосредственно под местом удара. В зависимости от воздушности, глубины залегания, топографических соотношений и ряда других факторов каждый из них при перкуссии дает специфический звуковой эффект, что и обуславливает получение представления о положении, форме, границах многих внутренних органов и тканей. Возникающие при перкуссии колебательные движения передаются на глубину 6-- 8 см, следовательно на такой глубине могут быть определены звуковые параметры органов и тканей.

В зависимости от методики простукивания различают непосредственную и опосредованную перкуссию. Непосредственная перкуссия производится постукиванием согнутым пальцем, чаще средним или указательным, по ребрам грудной клетки (метод Яновского Ф.Г.) или указательным пальцем правой руки при соскальзывании его со среднего (метод Образцова В.П., или метод щелчка). Непосредственная перкуссия чаще всего применяется при исследовании детей раннего возраста. Ее недостатком является то, что она дает неясные и неточные звуки. Опосредованная перкуссия -- постукивание молоточком по пластинке (плессиметру), приложенной к поверхности тела, или пальцем по пальцу. Перкуссия пальцем по пальцу, или бимануальная пальпаторная, была разработана Г.И.Сокольским в начале прошлого столетия.

В зависимости от конечной цели перкуссии различают ее два основных вида -- сравнительную и топографическую. Сравнительная перкуссия преследует цель сравнения звучания органов анатомически симметрично располагающихся с правой и левой стороны. Так, выстукивают, например, легкие, сравнивая перкуторные звуки на одной и другой половинах грудной клетки (в аналогичных, симметричных, областях). Топографическая перкуссия преследует цель разграничить те или иные анатомические образования. С ее помощью определяют границы, размеры и конфигурацию органов. Так как границы большинства внутренних органов заходят одна за другую, при выстукивании последних получаются контуры двоякого рода: одни из них относятся к той площади, которой перкутируемый орган прилежит к грудной или брюшной сте-нке, другие -- к истинным границам органов. Эти контуры ограничивают соответственно области абсолютной и относительной перкуторной тупости.

Перкуторные звуки по физической характеристике делятся на три основных вида:

- Ясный, или громкий, перкуторный звук: интенсивный, отчетливый, хорошо различимый, слышится над тканями, содержащими определенное количество воздуха. Возникает в нормальных условиях при перкуссии грудной клетки в области прилегания к ней легких, а также живота в области расположения желудка и кишечника, т.е. громкий (ясный) звук при перкуссии дают органы, содержащие воздух или газ.

- Тимпанический перкуторный звук: громкий и продолжительный. Возникает в норме над органами или образованиями, содержащими значительное количество газа или воздуха (над кишечником, желудком и трахеей). Напоминает звук, возникающий при ударе в барабан (tympanon, в переводе с греч. обозначает -- барабан). При очень высокой степени пневматизации ткани, что бывает только при патологии (например, над большой полостью в легких), возникает близкий к тимпаническому коробочный перкуторный звук.

- Тупой перкуторный звук: глухой, слабый, тихий. Возникает в нормальных условиях при перкуссии безвоздушных и мягких органов и тканей, не обладающих упругостью. Такой звук выслушивается, например, у здорового человека при перкуссии грудной клетки над передней поверхностью печени и напоминает звук, возникающий при ударе по дереву или стенке. Классическим образцом его является звук, возникающий при перкуссии бедра, поэтому он получил еще название бедренного.

В ряде случаев приходится сталкиваться со звуком, занимающим промежуточное положение между ясным и тупым, тогда говорят о притупленном перкуторном звуке, или об «укорочении» звука.

В настоящее время при перкуссии не применяют плессиметр и молоточек, а используют метод бимануальной пальпаторной перкуссии, причем роль плессиметра выполняет средний палец левой кисти. Проводя перкуссию, необходимо обязательно соблюдать определенную технику и правила:

1) Палец-плессиметр (фаланга среднего пальца левой кисти) должен плотно соприкасаться ладонной поверхностью с перкутируемым участком и отстоять от соседних пальцев, чтобы звук, получаемый при ударе, не распространялся на них. Соседние пальцы должны быть раздвинуты и слегка приподняты над кожей. Если их положить на кожу рядом с пальцем-плессиметром, то они при перкуссии будут действовать как глушители и изменять перкуторный звук.

2) В качестве молоточка используется средний палец правой кисти, согнутый под прямым углом. Перкуторные удары надо наносить мякотью концевой фаланги среднего пальца правой кисти по средней фаланге или по сочленению между концевой и средней фалангой пальца-плессиметра.

3) Надавливание пальца-плессиметра должно быть умеренным, так как при сильном надавливании даже слабый перкуторный удар становится сильным, что нежелательно, поскольку действие удара распространяется не только в глубину, но и по сторонам от перкутируемого места.

4) Перкуторные удары наносятся строго перпендикулярно к поверхности пальца-плессиметра. Только в этом случае главная часть силы перкуторного удара будет расходоваться на прони-кновение в глубину, а не на распространение в сторону от перкутируемого места.

5) Перкуторный удар должен быть легким и коротким. Для этого необходимо при перкуссии сгибать руку только в лучезапястном суставе, сохраняя неподвижность предплечья и плеча, а ударяющий палец должен опускаться быстро и после соприкосновения с местом удара немедленно, не задерживаясь, отскочить. Если ударяющий палец задерживается на пальце-плессиметре, он глушит звук, что мешает возникновению звуковой волны. Движение руки (кисти) свободно, без напряжения.

6) Для более точного определения характера получаемого звука рекомендуется ударять 2--3 раза по одному и тому же месту. Большее количество ударов бесполезно, а иногда даже затрудняет выяснение характера звука.

7) Сила перкуторного удара должна быть всегда одинаковой. По силе удара различают громкую (глубокую) и тихую (поверхностную) перкуссию. Громкой называется перкуссия, когда удары наносят с большой силой, тихой -- когда при ударах звук едва прослушивается. Удары при громкой перкуссии не должны вызывать у пациента неприятных, а главное болезненных ощущений. Громкой перкуссией определяют глубоко расположенные органы и ткани. Тихой перкуссией пользуются для нахождения границ абсолютной тупости сердца и печени, легкого и селезенки. Разработан вариант так называемой тишайшей (минимальной), или пороговой, перкуссии. Ее производят столь слабыми ударами, что возникающий при этом звук находится на «пороге восприятия» ухом, и применяют для более точного определения абсолютной тупости сердца. Постукивание ведут в направлении от сердца к легким. Над зоной абсолютной тупости эта перкуссия звука не дает, он появляется только над органами, содержащими воздух.

При пороговой перкуссии, а также при перкуссии надключичных и подключичных областей целесообразно палец-плессиметр ставить по способу Плеша: палец-плессиметр сгибают под прямым углом в первом межфаланговом суставе и прижимают к коже лишь концом ногтевой фаланги, удары наносят пальцем-молоточком по основной фаланге.

При проведении перкуссии обязательны следующие общие правила:

а) Врач располагается справа от пациента, спиной к источнику света (чтобы лучше видеть пациента и наблюдать его) и по возможности принимает удобное для себя положение (дви-жения должны быть свободны и не стеснены).

б) Прикасаться к телу пациента можно только чистыми, теплыми руками; ногти должны быть коротко острижены.

в) Пациента удобнее перкутировать в положении стоя или сидя. В положении стоя при перкуссии спереди у пациента руки опущены вниз. При перкуссии сзади в этом же положении пациент скрещивает руки на груди и слегка сгибает позвоночник в шейном и поясничном отделах. В положении сидя при перкуссии спереди пациент опускает руки на колени, при перкуссии сзади -- садится на стул, слегка наклоняется, сгибая позвоночник в шейном и поясни-чном отделах, лопатки должны быть разведены. При перкуссии боковых отделов грудной клетки пациент поднимает одну или обе руки и кладет их на голову.

г) При перкуссии в помещении соблюдается тишина.

д) Вначале производится сравнительная перкуссия, затем топографическая. При проведении сравнительной перкуссии необходимо: перкутировать строго на симметричных местах; наносить удары одинаковой силы на той и другой стороне. При проведении топографической перкуссии следует: всегда перкутировать от ясного звука к тупому (переход от ясного звука к тупому улавливается ухом легче, чем от тупого к ясному); палец-плессиметр ставить параллельно границе ожидаемой тупости; перкуссию проводить по линии, перпендикулярной к определяемой границе; границу органа отмечать по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к органу, дающему ясный звук.

4. Аускультация.

Аускультация (выслушивание) позволяет воспринимать и оценивать звуковые явления, возникающие в органах и сосудах при их функционировании.

По способу выслушивания различают непосредственную и опосредованную аускультацию. Непосредственная аускультация -- это выслушивание участка тела путем прикладывания уха. Этот метод имеет положительные и отрицательные стороны. Положительно то, что выслушиваемый звук не искажается, и можно выслушать даже слабые звуковые явления. Отрицательной стороной является: негигиеничность, в ряде случаев неэтичность метода, ограниченные площади аускультации, неудобство для врача. В настоящее время этот метод применяется лишь в исключительных случаях, когда у врача нет инструмента для опосредованной аускультации. Опосредованная аускультация -- это выслушивание при помощи специальных инструментов -- стетоскопа, фонендоскопа или стетофонендоскопа. Стетоскопы бывают твердыми и гибкими (с резиновыми трубками). Твердый стетоскоп представляет собой цилиндрическую трубку (деревянную, пластмассовую, металлическую и т.п.) с раструбом (воронкой) на одном конце и плоским блюдцеобразным расширением (для ушной раковины) -- на другом. В настоящее время твердый стетоскоп скорее интересен с исторической, а не с практической точки зрения. Гибкий стетоскоп (стетоскоп Филатова) отличается от твердого тем, что у него от раструба идут две резиновые трубки, концы которых вставляются в ушные раковины исследователя. Гибкий стетоскоп имеет ряд преимуществ: с его помощью можно осуществлять бинауральное выслушивание любого участка тела, он удобен и для врача, и для пациента. Фонендоскоп -- это гибкий стетоскоп с встроенной в раструб мембраной. Звуковые явления, возникающие в органе, передаются на мембрану, и она приходит в колебание. Полость раструба, покрытая мембраной, по теории резонанса усиливает звук, и он проводится далее по трубкам. Фонендоскопы бывают разнообразной формы, но всех их объединяет способность усиливать звук. Если стетоскоп дает более правильное представление о звуковых явлениях, возникающих в организме человека, то фонендоскоп, резко усиливая звуки, значительно их искажает. Поэтому аускультацию лучше проводить стетофонендоскопом, который, с одной стороны, можно использовать как стетоскоп, а с другой -- как фонендоскоп (при помощи рычажка или поворота его конечной части). При аускультации стетофонендоскопом им необходимо пользоваться как стетоскопом, и только в том случае, когда звуковые явления слишком слабы и в них трудно разобраться, переключить его на фонендоскоп, прикладывая к телу пациента раструб с мембраной. Все конструкции стето- и фонендоскопов представляют собой закрытую акустическую систему, в которой основным проводником звука является воздух. Поэтому аускультировать невозможно, если раструб стетоскопа неплотно прилегает к коже пациента, т.е. если акустическая система аппарата сооб-щается с наружным воздухом, а также если просветы трубок закрыты ватным тампоном. Участок кожи, к которому прилагается раструб стетоскопа, действует как мембрана. В связи с этим при изменении давления на кожу раструбом стетоскопа меняются и звуковые явления: при увеличении давления лучше проводятся высокочастотные звуки, при слишком сильном давлении заметно тормозятся колебания подлежащих тканей.

При аускультации необходимо выполнять следующие условия:

1) В помещении, где осуществляется аускультация, должно быть тепло, так как при охлаждении тела пациента в скелетной мускулатуре возникают мышечные фибриллярные сокращения, которые обусловливают появление дополнительных звуков, заглушающих все звуковые явления, возникающие со стороны внутренних органов.

2) Во время аускультации должна соблюдаться полная тишина, всякие разговоры и ходьба недопустимы.

3) Пациент должен быть раздет до пояса, так как трение одежды о его кожу может вызвать звуковые волны и послужить основой ошибочного заключения по данным аускультации.

4) Обильный волосяной покров, который затрудняет аускультацию, необходимо слегка смочить или смазать вазелином, в сомнительных случаях -- сбривать (обычно к этому прибегать практически не приходится). В противном случае трение волос о раструб стетоскопа или мембрану фонендоскопа имитирует крепитацию, что затрудняет выслушивание и вызывает диагностические ошибки.

Разработаны общие правила аускультации:

а) Аускультацию необходимо проводить в положении пациента стоя или сидя. Сердце дополнительно выслушивается в положении пациента лежа на спине, на левом боку, под углом 45°, а также после физической нагрузки. Аускультация брюшной полости производится дополнительно в положении пациента лежа.

б) Теплый раструб стетоскопа или головка фонендоскопа должна плотно, но не сильно прилегать к выслушиваемой поверхности. Стетоскоп нельзя ставить на ребра, лопатки и другие костные образования. Несоблюдение этого правила ведет к ослаблению или полному исчезновению выслушиваемых звуковых явлений и присоединению посторонних шумов.

в) Раструб стетоскопа или головку фонендоскопа необходимо удерживать за конечную часть двумя пальцами, притом неподвижно, чтобы не вызывать образования дополнительных звуков. К раструбу стетоскопа и его трубкам не должны прикасаться одежда пациента, руки и др.

г) Оливы трубок необходимо тщательно подобрать по размеру слуховых проходов врача и вставлять в уши так, чтобы они не вызывали неприятных ощущений.

д) Выслушивание рекомендуется производить одним и тем же инструментом с точки зрения как стандартизации звуковых явлений, так и гигиены.

Аускультация как метод объективного исследования наибольшее значение имеет при исследовании легких и сердечнососудистой системы. Она широко применяется также при исследовании брюшной полости (выслушивание перистальтики кишечника, шума сужения кишок, шума трения брюшины, биения сердца плода у беременных), суставов (шум трения вну-трисуставных поверхностей эпифизов). В сочетании с перкуссией (аускультаторная перкуссия) или африкцией (аускультаторная африкция) этот метод используется для определения нижней границы желудка.

285. Остановка наружного кровотечения путем: пальцевого прижатия сосуда; наложения давящей повязки; наложения жгута

Пальцевое прижатие артерии ведет к прекращению кровотечения, но оно по техническим причинам кратковременно. Применяется в порядке экстренной помощи или в случае необходимости при производстве ампутации конечности (атеросклероз, газовая гангрена и др.) Прижатие сосудов производится на тех участках, где артерии располагаются поверхностно и могут быть прижаты к кости выше места повреждения:

1) височную артерию прижимают к скуловому отростку напротив козелка ушной раковины;

2) сонную артерию - к поперечному отростку VI шейного позвонка (точка на середине длины грудино-ключично-сосцевидной мышцы с ее внутренней стороны);

3) подключичную артерию - к первому ребру над ключицей (кнаружи от места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к рукоятке грудины);

4) подкрыльцовую артерию - к головке плечевой кости в подмышечной впадине;

5) плечевую артерию - к внутренней поверхности плечевой кости у внутреннего края двуглавой мышцы плеча;

6) бедренную артерию - к горизонтальной ветви лонной кости.

Следует учитывать, что за исключением артерий верхней конечности при пережатии других артерий надо всегда использовать две руки.

Тугую давящую повязку накладывают в основном при венозных и капиллярных кровотечениях, так как при пальцевом прижатии артерии венозное кровотечение усиливается:

1) на кровоточащий участок накладывают стерильную салфетку, поверх неё кладут неразвернутый бинт или сложенную в несколько раз марлю;

2) положенная на рану марля туго забинтовывается несколькими ходами бинта;

3) туго забинтованная конечность подлежит периодической проверке; при побелевших, холодных пальцах бинт должен быть несколько расслаблен.

Наложение жгута. Этот метод является наиболее надёжным, однако он применяется главным образом для остановки артериального кровотечения в области конечностей. Для этого используется эластический резиновый жгут Эсмарха - это резиновая лента длиной 1,5 м с цепочкой на одном конце и крючком на другом:

1) жгут накладывают на ровную подкладку, без складок, чтобы исключить ущемление кожи;

2) жгут накладывают проксимальнее раны, как можно ближе к ней;

3) можно перед наложением жгута поднять конечность и методом поглаживания направить венозную кровь от периферии к центру;

4) жгут подводят под конечность, растягивают и, не уменьшая натяжения, делают один оборот вокруг конечности;

5) следующие ветки жгута накладывают с небольшим натяжением только в целях поддержания первого витка, причем каждый последующий виток должен частично перекрывать предыдущий;

6) крючок жгута зацепляют за звено цепочки или закрепляют его другим способом;

7) жгут нельзя закрывать одеждой или бинтами, он должен быть хорошо виден;

8) правильность наложения жгута определяется по прекращению кровотечения и исчезновению пульса, появляется легкая «восковая» бледность кожи конечности;

9) после наложения жгута под него подкладывают записку с Ф.И.О. и возрастом пострадавшего, а также с датой и временем наложения жгута. Жгут нельзя держать на конечности более 2 часов летом, а в холодное время года - более 1 часа. В таких случаях жгут целесообразно расслаблять 1-2 раза, применяя на это время пальцевое прижатие магистральных артерий;

10) при отсутствии специального резинового жгута можно воспользоваться жгутом-закруткой из носового платка или куска ткани.

286. Антропометрическое обследование пациента: оценка физического развития пациента на основании использования данных антропометрических стандартов и индексов

Соотношение между ростом и массой тела (а часто и окружностью грудной клетки), выраженное в виде специальных индексов, используется для оценки пропорциональности телосложения и степени развития подкожного жирового слоя.

Росто-весовой показатель, отражающий пропорциональность роста (Р) и массы (М), определяемый по формуле: М (кг) х 100 / Р (см). Нормальное соотношение роста и массы выражается индексом 37-40, более низкий показатель свидетельствует о пониженной упи-танности больного, более высокий -- о повышенной.

Индекс пропорциональности между ростом -- Р (см) и окружностью грудной клетки -- О (см), определяемый по формуле: Р х 100 / О. Нормой является индекс 50-55, более низкий индекс указывает на узкогрудость, более высокий -- на широкогрудость.

Индекс Пинье - определяет конституциональный тип больного, а именно пропорциональное соотношение между весом (В), ростом (Р) и окружностью грудной клетки (О). Если индекс менее 10 - гиперстеник, 10-25 - нормостеник, более 25 - астеник. Индекс Пинье вычисляется по формуле: Р (см)- (О см+В кг).

Индекс Брока - используется для расчёта оптимальной массы тела больного (в кг). Вычисляется: длина тела (см) - 100

Индекс массы тела (индекс Кетле): ИМТ = вес (кг) : рост2 (м).

Характеристика массы тела Индекс массы тела, кг/м2

Дефицит массы тела Менее 18,5

Нормальная масса тела 18,5-25

Лёгкое ожирение 25-30

Умеренное ожирение 30-35

Выраженное 35-40

Патологическое ожирение Более 40

Нужно все же отметить, что многие из них дают лишь ориентировочные результаты. Для более точного определения соответствия массы тела больного его росту в настоящее время пользуются специальными таблицами нормальной массы тела (номограммами), составленными отдельно для мужчин и женщин с учетом возраста, длины тела (роста) и окружности грудной клетки.

287. Взятие мазков из уретры, цервикального канала, влагалища для бактериоскопического и кольпоцитологического исследований

1. Цитологическое исследование.

А. Мазок на общую цитологию.

Цель: диагностическая

Задачи: взятие мазков из уретры, цервикального канала, влагалища для бактериоскопического и кольпоцитологического исследований

Показания: определение состояния биоценоза влагалища, диагностика воспалительных заболеваний

Оборудование: мыло, перчатки, гинекологическое кресло, зеркала, чистое сухое предметное стекло, бактериологическая петля, ложечка Фолькмана, теплый физиологический раствор (37?С), емкости с дезрастворами, направление с указанием Ф.И.О. пациента, возраста, характера и даты взятия материала.

Методика:

а) Выписать направление.

б) Вымыть руки с мылом и осушить, надеть перчатки.

в) Больную уложить на гинекологическое кресло в спинно-ягодичном положении с разведенными и согнутыми в тазобедренных суставах ногами.

г) Первоначально берется материал из уретры, затем цервикального канала и влагалища.

д) Забор материала из уретры. Бактериологическую петлю ввести в уретру на 2-3см, плоскость «глазка» петли продвигать к отверстию, слегка нажимая на заднюю и боковую стенки уретры. Извлечь петлю, наложить ее на поверхность предметного стекла, передвигая по нему несколько раз с легким нажатием.

е) Ввести зеркало в сомкнутом состоянии на всю глубину влагалища, раскрыть и фиксировать в таком положении с помощью замка.

ж) Забор материала из влагалища для приготовления нативного мазка. Бактериологическую петлю ввести в задний или боковой свод влагалища, произвести взятие материала. На предметное стекло нанести несколько капель теплого физиологического раствора. Вагинальные выделения перемешать с каплей физиологического раствора, накрыть покровным стеклом и направить в лабораторию.

з) Забор материала цервикального канала. Ложечку Фолькмана ввести в цервикальный канал на 1-2см, вращать несколько раз. Полученный материал нанести на предметное стекло и сделать тонкий ровный мазок в виде горизонтального штриха. Высушить на воздухе.

и) Извлечь зеркало из влагалища.

к) Замочить весь использованный материал: перчатки, инструменты, мягкий инвентарь в дезинфицирующем растворе.

л) Вымыть руки с мылом и осушить.

Б. Мазок по Папаниколау (Паптест) - метод морфологического анализа, основанный на изучении и оценке клеточного материала. Метод даёт возможность оценить структуру и клеточный уровень повреждения тканей, попавших в мазокотпечаток. Цитологические критерии основаны на выраженности признаков клеточной атипии.

Цель:

Выявление морфологических особенностей клеток, характеризующих конкретный патологический процесс.

Показания:

Скрининг РШМ (рак шейки матки).

Подготовка к исследованию:

В течение суток перед исследованием не следует проводить спринцевание и применять вагинальные препараты. Желательно воздержание от половых контактов в течение 1-2 дней до исследования. Нельзя брать материал для исследования во время менструации.

Для получения материала используют следующие инструменты: шпатель Эйра (для взятия мазков с поверхности эктоцервикса), ложечку Фолькманна, скринет, эндобранш (для взятия эндоцервикальных мазков и др.).

Техника:

Для получения оптимальных результатов цитологического исследования необходимо забирать образцы отдельно с эктоцервикса и из эндоцервикса. Взятие материала осуществляют до проведения бимануального исследования.

После введения зеркал во влагалище, удаляют ватным тампоном выделения с поверхности шейки матки. В наружный маточный зев вводят наконечник шпателя Эйра, вращательным движением на 360 градусов с нажимом забирают клеточный состав с экзоцервикса (с многослойного плоского эпителия) и области стыка эндоцервикса и экзоцервикса (с зоны метапластического эпителия). Затем в цервикальный канал вводят специальную щеточку (cer-brash) на 1-2 см и вращательным движением берется материал со стенок цервикального канала. Полученный материал распределяют тонким слоем на поверхности обезжиренных, маркированных в соответствии с местом взятия, предметных стекол. Мазки высушивают на воздухе.

Интерпретация результатов: классификация цервикальных мазков по папаниколау

- Первый класс -- атипических клеток нет, нормальная цитологическая картина.

- Второй класс -- изменение морфологии клеточных элементов, обусловленное воспалительным процессом во влагалище и/или шейке матки.

- Третий класс -- единичные клетки с аномалиями цитоплазмы и ядер.

- Четвёртый класс -- отдельные клетки с явными признаками злокачественности: увеличение массы ядер, аномалии цитоплазмы, изменения ядра, хромосомные аберрации.

- Пятый класс -- в мазке наблюдают большое количество атипических клеток.

В. Методика взятия мазков на гормональную цитологию.

Динамика изменения кольпоцитологических показателей отражает суммарное колебание уровня яичниковых гормонов в организме на протяжении менструального цикла. Метод позволяет оценивать уровень эстрогенной, гестагенной, а, в ряде случаев, и андрогенной насыщенности организма.

Материал забирают из переднего свода шпателем или тампоном и равномерно наносят на предметное стекло. Серия мазков берется в динамике менструального цикла с ориентацией на его середину (сроки овуляции): 4-9, 10-13, 14-15, 16-20, 21-28-й дни цикла. После полихромной окраски в мазке исследуется соотношение парабазальных, промежуточных и поверхностных клеток, выражаемое в индексе созревания (ИС). Кариопикнотический индекс (КПИ) - процент клеток с мелкими, пикнотическими ядрами на 100 поверхностных клеток. Эозинофильный индекс (ЭИ) - процент эозинофильно окрашенных клеток поверхностных слоев на 100 поверхностных клеток. Максимальные значения всех трех показателей в сроки овуляции: ИС 0/15/85%, КПИ - 80,7± 9,3, ЭИ - 75,4 ±0,6.

2. Микробиологические методы исследования - используют для подтверждения или исключения заболеваний инфекционной природы.

Показания: диагностика специфического характера воспалительных заболеваний, определение чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам.

А. Мазок на микроскопию бактерий.

Цель: диагностическая

Задачи: взятие посевов из цервикального канала и влагалища для бактериологического исследования.

Оборудование: мыло, перчатки, гинекологическое кресло, зеркала, стерильные ватные тупфера/тампоны вмонтированные в пробирки, емкости с дезрастворами, направление с указанием Ф.И.О. пациента, возраста, характера и даты взятия материала.

Методика:

1. Выписать направление.

2. Вымыть руки с мылом и осушить, надеть перчатки.

3. Больную уложить на гинекологическое кресло в спинно-ягодичном положении с разведенными и согнутыми в тазобедренных суставах ногами.

4. Ввести зеркало в сомкнутом состоянии на всю глубину влагалища, раскрыть и фиксировать в таком положении с помощью замка.

5. Правила взятия клинического материала:

Отделяемое из уретры берут пластиковой одноразовой стерильной бактериологической петлёй объёмом 1 мкл или тонким дакроновым тампоном на алюминиевой проволоке. Предварительно наружное отверстие уретры следует очистить марлевым или ватным тампоном. При отсутствии видимых выделений врач может выполнить лёгкий массаж уретры. Тампон/петлю вводят в уретру на 1-2 см и вынимают, слегка нажимая на боковые и заднюю стенки. Для микроскопического и иммунофлюоресцентного исследования материал переносят на предметное стекло, прокатывая по нему тампон или передвигая петлю с материалом с лёгким нажимом. Для культурального исследования и ПЦР материал помещают в пробирки с соответствующими транспортными средами.

Наружные половые органы, преддверие влагалища: мазки берут стерильными ватными (дакроновыми) тампонами с патологически изменённых участков; при воспалении большой железы преддверия проводят пункцию, при вскрытии абсцесса железы берут гной стерильным ватным тампоном.

Влагалище: после введения зеркала и подъёмника отделяемое берут стерильным ватным тампоном из заднего свода или с патологически изменённых участков слизистой оболочки; с целью культурального исследования тампон помещают в стерильную пробирку и немедленно отправляют в лабораторию. Если это требование не может быть выполнено, взятую пробу помещают в пробирку с транспортной средой.

С целью микроскопии взятую пробу переносят на предметное стекло, перекатывая тампон всеми сторонами по стеклу, стараясь, чтобы материал распределился равномерно, сохраняя естественное взаиморасположение всех компонентов биоценоза; мазок высушивают на воздухе, фиксируют 96% раствором этанола (2-3 капли на мазок до полного испарения), маркируют стекло и в закрытой ёмкости отправляют в лабораторию. При культуральной диагностике трихомониаза взятое отделяемое сразу помещают в питательную среду и транспортируют в лабораторию.

Шейка матки: после обнажения шейки матки в зеркалах влагалищную часть её тщательно обрабатывают ватным тампоном, смоченным стерильным 0,9% раствором натрия хлорида или водой, затем стандартный ватный тампон осторожно вводят в шеечный канал, берут отделяемое, вынимают тампон, не касаясь стенок влагалища, и помещают его в пробирку с транспортной средой для проведения культурального исследования. Для выполнения микроскопии методом иммунофлюоресценции в различных модификациях, вирусологического исследования или ПЦР материал берут специальным тампономщёточкой, который вводят в канал после удаления слизистой пробки или взятия пробы на культуральное исследование. После введения тампонащёточки в цервикальный канал на 1-2 см его вращают несколько раз, чтобы получить клеточный соскоб, но не допуская скарификации и попадания элементов крови на тампон. Взятый материал помещают в пробирки с соответствующей транспортной средой. Для микроскопического и иммунофлюоресцентного исследования взятую пробу сразу переносят с тампона на предметное стекло.

6. Извлечь зеркало из влагалища.

7. Замочить весь использованный материал: перчатки, инструменты, мягкий инвентарь в дезинфицирующем растворе.

8. Вымыть руки с мылом и осушить.

9. Доставить материал в лабораторию.

Полученный материал распределяют тонким слоем на поверхности обезжиренных, маркированных в соответствии с местом взятия, предметных стекол. Мазки высушивают на воздухе и после полного высыхания фиксируют. При фиксировании мазок закрепляется на поверхности предметного стекла, и поэтому при последующей окраске препарата микробные клетки не смываются. Кроме того, убитые микробные клетки окрашиваются лучше, чем живые. Затем мазки окрашивают пометодике Грамма. После окраски препараты просматривают в световом микроскопе, используя иммерсионный объектив.

Результаты окраски: Грам (+) микроорганизмы окрашиваются основным красителем в темно-фиолетовый цвет, Грам (-), воспринимая дополнительную окраску, приобретают ярко-малиновый цвет.

Б. Мазок на посев.

Классическое бактериологическое исследование отделяемого из влагалища позволяет оценить как качественный, так и количественный состав бактериальной микрофлоры.

В зависимости от цели исследования, которая определяется необходимостью проведения точной количественной оценки микрофлоры или возможностью ограничиться ориентировочным (полуколичественным) методом, вагинальное отделяемое высевают на питательные среды двумя методами:

- взятие вагинального отделяемого производят с помощью калиброванной петли (диаметр 3 мм) или ложечки Фолькмана. Затем материал погружают в 1 мл жидкой транспортной среды; из материала готовят серийные разведения из расчета 10:1 (объем/вес) и затем по 0,1 мл высевают на различные селективные питательные среды;

- взятие вагинального отделяемого производят микробиологическим тампоном и засевают на среду обогащения (тиогликолевая среда) и наполовину чашки Петри с селективной питательной средой с последующим рассевом (метод истощения).

Степень роста в первом случае определяют в пересчете на 1 мл вагинального отделяемого (КОЕ/мл). При полуколичественной оценке используют четыре уровня (градации) микробного обсеменения:

а. Со средой обогащения - рост только на жидкой среде, на плотной питательной среде рост отсутствует.

б. Скудный рост - на плотной питательной среде рост до 10 колоний микроорганизмов определенного вида.

в. Умеренный рост - на плотной питательной среде рост от 10 до 100 колоний микроорганизмов одного вида.

г. Обильный рост - на плотной питательной среде рост более 10 колоний микроорганизмов одного вида.

Для выделения всего спектра факультативно-анаэробных микроорганизмов и определения их количественных характеристик обычно используют агар с добавлением 5% донорской крови.

288. Выполнение ИВЛ способом рот-в-рот, рот-в-нос, мешком Амбу

Показания:

Прекращение самостоятельного дыхания или нарушение дыхания в виде редких поверхностных вдохов при различных патологических состояниях, Периодическое дыхание типов Чейна-Стокса и Биота при бессознательном состоянии больного.

Противопоказания:

Травма лица, Туберкулёз лёгких, Наличие мелких или жидких инородных тел в верхних отделах трахеи или бронхов при частично сохранённой их проходимости.

Метод «рот в рот».

Перед началом искусственного дыхания необходимо освободить дыхательные пути (рот и носоглотку) от инородных тел, пищевых масс и секрета слизистой оболочки ротовой полости с помощью II и III пальца, обёрнутых носовым платком или марлей.

Шею и грудь больного освобождают от одежды. Голову запрокидывают назад.

Порядок выполнения:

1. Врач располагается справа от больного, а если больной лежит на земле, то опускается на колени. Проводит правую руку под шею больного, а левую кладёт на лоб и разгибает шею, максимально запрокидывая голову назад. При плотно стиснутых челюстях больного указательными пальцами охватывают углы нижней челюсти и, упираясь большими пальцами в верхнюю челюсть, выдвигают вперед нижнюю челюсть.

2. Врач делает глубокий вдох и плотно прикладывает рот ко рту больного. Нос больного при этом зажимают пальцами левой руки или, если обе руки заняты, закрывают, прижимая ноздри к щеке оказывающего помощь.

3. После этого начинают вдувать воздух в рот больного (объём вдоха 0,8-1,0 л). Когда грудная клетка у него достаточно расширится, вдувание прекращают. Далее происходит пассивный выдох за счёт эластических сил грудной клетки. Во время выдоха больного оказывающий помощь отворачивает свою голову в сторону и делает вдох. Рот оказывающего помощь изолируется при проведении искусственного дыхания марлевой салфеткой или прокладкой из бинта, но не плотной тканью. Производят 18-20 таких вдуваний в минуту. Признаком правильности проведения дыхания служит экскурсия грудной клетки больного при дыхании.

Метод «рот в нос»:

1. Этот метод применяют при невозможности расширения челюстей больного или при недостаточном расширении грудной клетки при дыхании «рот в рот» (При травматических повреждениях нижней челюсти или в случаях, когда челюсти плотно сомкнуты).

2. Голову больного запрокидывают назад и удерживают в таком положении левой рукой. Правой рукой приподнимают нижнюю челюсть и закрывают рот пострадавшему. Врач делает глубокий вдох, губами плотно охватывает нос больного и вдувает в него воздух. Частота дыхания, оценка эффективности ИВЛ при данном способе не отличаются от таковых при дыхании «рот в рот».

Возможные осложнения:

Переполнение желудка воздухом, Гиповентиляция с развитием гипоксии и дыхательного ацидоза, Гипервентиляция с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности, Баротравма лёгких, Острая эмфизема, Напряжённый пневмоторакс.

ИВЛ мешком АМБУ.

Методика проведения:

а) уложить больного на ровную жесткую поверхность;

б) при наличии в ротовой полости сгустков крови или инородных тел, механически удалить их;

в) произвести разгибание шейного отдела позвоночника;

г) выдвинуть нижнюю челюсть одновременно вперед и вниз;

д) в случае западения языка, вставить воздуховод;

е) совместить маску аппарата с воздухоносными путями больного или присоединить «Амбу» к интубационной трубке;

ж) начать искусственную вентиляцию легких с частотой - 15-17 раз в минуту, при этом вдох должен быть короткий, а выдох - длинный (1:2).

Критерии эффективности: расширение грудной клетки при пассивном вдохе; спадение грудной клетки при пассивном выдохе.

289. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар

Система оценки новорожденного предложена в 1953 г. Вирджинией Апгар. Состояние новорожденного оценивают в первую минуту и через 5 мин после рождения по шкале Апгар. Используя этот метод, можно достаточно объективно судить о состоянии ребенка. Большинство новорожденных в первую минуту получают оценку 7--8 баллов из-за акроцианоза (следствие переходного кровообращения) и сниженного мышечного тонуса. Спустя 5 мин оценка повышается до 8--10 баллов (расценивается как норма). Оценка 10 баллов в первую минуту бывает не более чем у 15% новорожденных. Оценка по Апгар 4--6 баллов через 1 мин после рождения соответствует асфиксии средней степени; 0--3 балла -- тяжелой асфиксии.

Параметр Оценка в баллах

0 1 2

Частота сердцебиений, уд/мин Отсутствует Менее 100 Более 100 (100-140)

Дыхание Отсутствует Брадипноэ, нерегулярное

поверхностное или затрудненное,

слабый крик Нормальное, регулярное, громкий крик

Окраска кожи Генерализованная бледность или генерализованный цианоз Розовая окраска тела и синюшная окраска конечностей - кистей рук и ступней (акроцианоз) Розовая

Мышечный тонус Отсутствует (вялый) Легкая степень сгибания конечностей (частичное сгибание), сни-женный тонус Сгибание конечностей удовлетворительное,

активные движения, тонус хороший

Рефлекторная возбудимость (реакция на отсасывание слизи из верхних дыхательных путей, раздражение подошв) Отсутствует Слабое движение, появление гримасы на лице Резкое отдергивание конечностей, громкий крик

290. Выполнение пробы на индивидуальную совместимость крови донора и больного

1. Проба на индивидуальную совместимость по системе АВ0.

Оснащение: кровь донора, сыворотка реципиента, чашка Петри, физиологический раствор хлорида натрия, пипетка, стеклянная палочка.

Последовательность действий:

1) Из вены реципиента взять 3-5 мл крови, центрифугировать для получения сыворотки.

2) На чашку Петри нанести крупную каплю (0,1 мл) сыворотки реципиента.

3) Рядом нанести малую каплю (0,01 мл) крови донора из флакона, перемешать стеклянной палочкой.

4) Чашку Петри периодически покачивать.

5) Результаты оцениваем через 5 минут. Если произошла агглютинация, добавить каплю физиологического раствора хлорида натрия (проверка на ложную агглютинацию).

Трактовка результатов:

Отсутствие агглютинации эритроцитов донора свидетельствует о совместимости крови донора и реципиента по системе АВ0, наличие её - о несовместимости.

2. Проба на индивидуальную совместимость по резус-фактору проводится по трем вариантам:

а) Проба с использованием водной бани.

Техника проведения пробы аналогична пробе на индивидуальную совместимость по системе АВ0, только после смешивания крови с плазмой чашка Петри помещается на водяную баню при температуре 42-45°С. Оценка результатов производится через 5-10 мин. Если происходит агглютинация, то кровь несовместима в отношении резус-фактора.

б) Проба с использованием 33% раствора полиглюкина:

Оснащение: кровь донора, сыворотка реципиента, 33% раствор полиглюкина, центрифужная пробирка, физиологический раствор натрия хлорида, пипетки.

Последовательность действий:

- Из вены реципиента взять 3-5 мл крови, центрифугировать.

- На дно центрифужной пробирки разными пипетками нанести 2 капли сыворотки больного, 1 каплю донорской крови и 1 каплю 33% раствора полиглюкина.

- Содержимое перемешать, наклонив пробирку почти до горизонтального положения и медленно вращать вокруг оси, распределив содержимое по стенкам ровным слоем.

- Процедуру продолжать в течение 5 минут.

- Через 5 минут добавить 3-4 мл физиологического раствора хлорида натрия.

- Содержимое перемешивать, 2-3 раза наклоняя пробирку до горизонтальной плоскости (не взбалтывать!).

Трактовка результатов:

Отсутствие агглютинации, равномерное окрашивание содержимого пробирки свидетельствуют о резус-совместимости крови донора и реципиента; наличие агглютинации - о несовместимости крови донора и реципиента по резус-фактору.

в) Проба с использованием 10% желатина:

- на дно пробирки помещают 1 каплю эритроцитов донора, отмытых десятикратным объемом физраствора;

- добавляют 2 капли сыворотки реципиента и 2 капли подогретого до разжижения 10% раствора желатина;

- перемешивают и греют на водяной бане при 46-48°С 10 мин.

- добавляют 6-8 мл физраствора, перемешивают, не взбалтывая.

Наличие агглютинации свидетельствует о несовместимости крови донора и реципиента.

3. Проведение биологической пробы на совместимость при гемотрансфузии.

Выполняют у постели больного после подключения системы для трансфузии.

Последовательность действий:

- первые 15-20 мл крови вводить струйно.

- систему перекрыть.

- наблюдать за состоянием больного в течение 3 минут.

- при отсутствии клинических проявлений реакции или осложнения повторить еще дважды.

Трактовка результатов:

Отсутствие реакций после трехкратной проверки у больного служит признаком совместимости вливаемой крови и является основанием для осуществления всей гемотрансфузии. При несовместимости крови донора и реципиента поведение больного становится беспокойным: появляется тахикардия, одышка, гиперемия лица, ощущение озноба или жара, стеснение в груди, боли в животе и поясничной области.

291. Диагностика клинически узкого таза. Классификация по Колгановой. Признаки Вастена, Цангемейстера

Клинически узкий таз - таз с нормальными размерами и формой, у которого во время протекания родов возникает несоответствие между размерами предлежащей части плода и размерами таза матери (крупный плод или неправильные вставления головки), в результате чего такой таз оказывается функционально неполноценным.

Диагноз функционально узкого таза устанавливают только в родах по совокупности признаков, позволяющих выявить степень диспропорции таза и головки плода.

Основные признаки клинически узкого таза:

- нарушение механизма родов (биомеханизм не соответствует данной форме аномального таза);

- затруднение или прекращение произвольного мочеиспускания;

- длительное стояние головки в плоскостях малого таза;

- нарушение синхронности открытия шейки матки и продвижение плода (отсутствие или резкое замедление напряжения продвижения головки плода при полном раскрытии шейки матки);

- отсутствие прижатия головки плода ко входу в малый таз с началом родовой деятельности;

- положительный симптом Вастена, признака Цангенмейстера.

Симптом Вастена.

Методика выполнения: определяется после отхождения околоплодных вод и фиксации головки во входе в таз. Ладонь акушера располагается на поверхности лобкового симфиза и скользит кверху на область предлежащей головки.

а. Признак Вастена положительный если передняя поверхность головки находится выше плоскости симфиза. В этом случае показано оперативное родоразрешение путем кесарева сечения (при мертвом плоде - плодоразрушающая операция).

б. Признак Вастена вровень если передняя поверхность головки находится на одном уровне с лобком симфизом. В таких случаях исход родов может быть двояким: если родовая деятельность энергичная, головка хорошо конфигурируется, роды могут закончиться самопроизвольно; при слабой родовой деятельности крупной головке, аномалиях вставления роды самопроизвольно не могут быть закончены.

в. Признак Вастена отрицательный если передняя поверхность головки находится ниже плоскости лобкового симфиза. Роды обычно заканчиваются самопроизвольно.

Признак Цангенмейстера.

Методика выполнения: измерения производят тазомером в положении роженицы на боку.

В начале измеряют наружную конъюгату, затем переднюю пуговку тазомера перемещают с лобкового симфиза на выдающуюся точку передней поверхности головки плода. При соответствии размеров головки и таза наружная конъюгата на 3 см длиннее, чем размер от головки до надкрестцовой ямки. Если размер Цангенмейстера больше размера наружной конъюгаты, значит размер головки плода не соответствует размеру таза.

Классификация клинически узкого таза по Р. Колгановой.

1) Первая степень несоответствия (относительная). Основными признаками являются:

- затруднения мочеиспускания;

- длительное стояние головки во входе ли в плоскостях малого таза;

- несвоевременное излитие околоплодных вод;

- нарушение процессов синхронизации раскрытия шейки матки и одновременного продвижения головки плода;

- выраженная конфигурация головки и образование родовой опухоли;

- увеличение длительности течения родов (более 12-14 часов).

- однако механизм родов точно соответствует форме анатомически узкого таза, родовая деятельность не нарушена.

2) Вторая степень несоответствия клинически узкого таза (значительное несоответствие). Кроме перечисленных симптомов характерных для первой степени несоответствия имеет место:

- аномалия сократительной деятельности матки (чаще слабость родовой деятельности);

- симптом Вастена вровень;

- в результате сдавления головки плода возникают нарушения мозгового кровообращения, кровоизлияние в мозг, кефалогематома.

3) Третья степень несоответствия (абсолютная).

- механизм родов не соответствует данной форме таза;

- с началом родовой деятельности головка плода не прижимается ко входу в малый таз;

- симптом Вастена положительный;

- отсутствует продвижение головки плода при полном открытии шейки матки;

- прекращается произвольное мочеиспускание и появляется примесь крови в моче, т.е. симптомы прижатия мочевого пузыря.

- консервативное ведение таких родов неминуемо приводит к угрозе и разрыву матки, смерти плода.

292. Промывание желудка

Показания:

Отравление ядами или недоброкачественной пищей, Заболевания желудка (сужение привратника, уремический гастрит, гастрит с усиленным слизеобразованием), Парез кишечника.

Противопоказания:

Пищеводные и желудочные кровотечения, Выраженная сердечно-сосудистая или дыхательная недостаточность, Эпилепсия, Беременность, Стенозы глотки и пищевода.

...