Организация медико-санитарного обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Организация медико-санитарного обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях



1. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ ПРИ ЛИКВИДАЦИИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ

1.1 Организация лечебно-эвакуационного обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях

1.1.1 Условия, определяющие систему лечебно-эвакуационного обеспечения

Решение стоящих перед СМК задач достигается умелой организацией и четким выполнением совокупности мероприятий по медико-санитарному обеспечению населения в чрезвычайных ситуациях. Оно включает:

– лечебно-эвакуационное;

– санитарно-гигиеническое;

– противоэпидемическое обеспечение;

– медицинскую защиту населения и личного состава, участвующего в ликвидации чрезвычайной ситуации;

– снабжение медицинским имуществом.

Лечебно-эвакуационное обеспечение в чрезвычайной ситуации является одним из основных и наиболее трудоемким видом деятельности СМК при ликвидации медико-санитарных последствий ЧС и направлено на сохранение жизни пораженным (больным), быстрейшее восстановление их здоровья и работоспособности.

Лечебно-эвакуационное обеспечение населения в ЧС - это комплекс медицинских, организационных и технических мероприятий по розыску пораженных (больных), их сбору, доставке (транспортировке) до медицинских формирований (подразделений) и учреждений, оказанию необходимой медицинской помощи, лечению и реабилитации.

Оказание медицинской помощи большинству больных, нуждающихся в стационарном лечении, в обычных (повседневных) условиях в рамках принятой территориально-участковой системы здравоохранения осуществляется, в основном, по одному из следующих вариантов:

– место, где заболевшему или пораженному потребовалась помощь (здесь могут выполняться какие-то простейшие медицинские мероприятия), - амбулаторно-поликлиническое учреждение - больница;

– место, где заболевшему или пораженному потребовалась помощь, - скорая (неотложная) медицинская помощь - больница.

В этой системе практически все необходимые лечебные мероприятия выполняются в одном учреждении - больнице. Обслуживание амбулаторно-поликлиническим учреждением и больницей (за исключением узкоспециализированных областных, краевых, республиканских, федеральных лечебных учреждений) территории зависит от ее размеров, размещения населения, его численности и заболеваемости.

Во всех случаях эти учреждения имеют штатные возможности исходя из повседневного (среднего) объема работы и некоторых других данных, но при появлении на обслуживаемой территории практически одномоментном нескольких десятков, сотен или тысяч пораженных эти варианты оказываются несостоятельными. Возникнет необходимость применить иную систему оказания медицинской помощи и лечения.

При возникновении крупномасштабных ЧС сохранившегося медицинского персонала и лечебно-профилактических учреждений в районе катастрофы или вблизи него для выполнения всего комплекса лечебно-эвакуационных мероприятий, как правило, недостаточно. Возможности скорой медицинской помощи, как самого мобильного формирования здравоохранения, в крупных очагах поражения также ограничены и быстро иссякают.

Поэтому сложившаяся в результате ЧС обстановка требует выдвижения в очаг поражения или к его границе дополнительных сил и средств здравоохранения и привлечения ЛПУ, находящихся за пределами объекта (зоны, района) ЧС, для выполнения всего комплекса лечебно-эвакуационных мероприятий.

В конце 80-х годов прошлого столетия в результате серии крупных аварий, катастроф, стихийных бедствий в СССР сложились объективные условия для создания службы медицины катастроф. Вспомним железнодорожную катастрофу в г. Бологое, взрывы на железной дороге в городах Арзамасе и в Свердловске (1988) - более 1700 пораженных, взрыв конденсата под Уфой (1989) - 871 пораженный, землетрясение в Армении (1988) - около 31 тыс. пораженных. В этих условиях при возникновении чрезвычайных ситуаций на организацию оказания медицинской помощи и лечение пораженных определяющее влияние оказывали следующие факторы:

? возникновение в короткое время (порой практически одномоментно) на ограниченной территории значительного количества пораженных;

? нуждаемость большинства пораженных в медицинской помощи, которая для многих из них является необходимой для сохранения жизни и должна быть оказана в самое ближайшее время после поражения на месте, где оно получено, или вблизи него;

? нуждаемость значительной части пораженных в специализированной медицинской помощи и стационарном лечении, при этом для многих пораженных эта помощь также носит неотложный характер и должна быть оказана в кратчайшие сроки;

? отсутствие возможности оказать всем нуждающимся пораженным полноценную медицинскую помощь в зоне (районе) ЧС или вблизи нее;

? необходимость эвакуации пораженных из зоны (района) ЧС до лечебных учреждений, где им может быть оказана исчерпывающая медицинская помощь и осуществлено лечение;

? необходимость специальной подготовки пораженных к эвакуации до этих учреждений и оказания медицинской помощи в ходе эвакуации (в целях максимального снижения отрицательного воздействия транспортировки на состояние пораженных и компенсации в какой-то мере более поздних сроков оказания исчерпывающей медицинской помощи).

В этих условиях вместо системы оказания медицинской помощи пораженным, действующей в повседневных условиях («система лечения на месте»), возникает необходимость применить так называемую «систему этапного лечения с эвакуацией по назначению».

1.1.2 Сущность системы лечебно-эвакуационного обеспечения

При этой системе единый лечебный процесс, т.е. все медицинские мероприятия, в которых нуждается данный пораженный или больной и которые при системе лечения на месте выполняются в одном учреждении, расчленяется на ряд комплексов (видов медицинской помощи). Сначала они выполняются на месте, где получено поражение, затем в медицинских формированиях и учреждениях по мере продвижения пораженного к месту его окончательного лечения.

Современная система лечебно-эвакуационного обеспечения пораженных в ЧС базируется на следующих основных принципах:

1. Расчленение или эшелонирование медицинской помощи.

Данный принцип подразумевает, что единый лечебный процесс, т.е. все медицинские мероприятия, в которых нуждается данный пораженный или больной и которые при системе лечения на месте выполняются в одном учреждении, расчленяется на ряд комплексов (видов медицинской помощи). Сначала они выполняются на месте, где получено поражение, затем в медицинских формированиях и учреждениях по мере продвижения пораженного к месту его окончательного лечения.

Силы и средства, предназначенные для оказания медицинской помощи в ЧС распределены на три группы:

а) силы немедленного реагирования - к ним будут относиться находящиеся в очаге дежурные силы системы ВСМК, объектовые формирования МСГО - санитарные дружины, медицинские пункты частей и подразделений Министерства обороны, дислоцирующиеся в районе бедствия;

б) силы I-го эшелона - прибывают в очаг или к границам очага от нескольких часов до нескольких суток с момента обнаружения ЧС (врачебно-сестринские бригады лечебных учреждений (МЗ, МО, МТС, МВД и др.), отряды экстренной медицинской помощи из СМК и из системы МСГО, МОСН, санитарно-транспортные формирования и части ГО (МЧС) и Министерства обороны);

в) силы II-го эшелона - прибывают к границам очага позже, чем через одни сутки или осуществляют прием пострадавших в месте своего постоянного базирования (бригады специализированной медицинской помощи из лечебных учреждений МО, МЗ, МТС, МВД и других министерств и ведомств, подвижные госпитальные комплексы МО и МЧС, региональные и центральные лечебные учреждения, спасательные формирования из других регионов и из-за рубежа).

2. Своевременность оказания медицинской помощи.

Данный принцип заключается в оказании медицинской помощи каждого вида в установленные для него сроки, с целью быстрого и полноценного восстановления здоровья раненых, больных и пораженных. Это достигается надлежащей организацией розыска, выноса, вывоза пострадавших из очага ЧС, быстрейшей их доставкой на этапы медицинской эвакуации и правильной организацией работы последних. Важное значение приобретают медицинская сортировка, а также приближение этапов медицинской эвакуации к районам массовых санитарных потерь.

3. Последовательность оказания медицинской помощи - это последовательное наращивание лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуации по мере эвакуации раненых, больных и пораженных от места катастрофы до лечебного учреждения, где им будет оказана исчерпывающая помощь.

4. Преемственность в оказании медицинской помощи заключается в продолжении начатого метода лечения и достигается, прежде всего, единым пониманием патологических процессов, происходящих в организме человека при поражениях и заболеваниях и едиными методами профилактики и лечения поражений, а также наличием четкой медицинской документации (первичная медицинская карточка, история болезни).

Исполнение принципов последовательности и преемственности в оказании медицинской помощи позволяет исключить ненужное дублирование лечебных мероприятий.

5. Специализация медицинской помощи - это наиболее характерная черта современной системы этапного лечения с эвакуацией по назначению. Сущность ее состоит в том, что определенным группам раненых и больных в специализированных лечебных учреждениях высококвалифицированными специалистами узкого профиля, оказывается такая медицинская помощь, которая в наибольшей степени соответствует характеру поражения и является исчерпывающей.

Факторы, определяющие вариант организации ЛЭО

1. Вид чрезвычайной ситуации.

2. Масштабы ЧС.

3. Численность пораженного населения.

4. Лечебно-эвакуационная характеристика санитарных потерь.

5. Степень выхода из строя сил и средств здравоохранения в зоне ЧС.

6. Уровень развития медицинской науки.

7. Состояние материально-технического оснащения медицинской службы.

8. Наличие в зоне ЧС опасных для человека поражающих факторов (РВ, АОХВ, БС, пожары).

Понятие об этапе медицинской эвакуации

Этапом медицинской эвакуации называется медицинское формирование или учреждение, развернутое или находящееся на путях медицинской эвакуации пораженных и обеспечивающее их прием, медицинскую сортировку, санитарную обработку, оказание регламентируемой медицинской помощи (лечение), изоляцию инфекционных больных и лиц, подозрительных на инфекционные заболевания, госпитализацию и подготовку (при необходимости) к дальнейшей эвакуации.

Современная система ЛЭМ предусматривает развертывание этапов всеми медицинскими формированиями и лечебными учреждениями независимо от их ведомственной принадлежности (Минздравсоцразвития России, медицинская служба Минобороны и МВД России, врачебно-санитарная служба МТС России, медицинская служба войск Гражданской обороны и других министерств и ведомств).

Хотя каждый этап медицинской эвакуации имеет свои особенности в организации работы, зависящие от его места в общей системе лечебно-эвакуационного обеспечения и условий, но при их развертывании и организации работы руководствуются в целом едиными принципами. В составе каждого этапа медицинской эвакуации развертываются функциональные подразделения, обеспечивающие выполнение следующих основных задач:

? прием, регистрацию и сортировку пораженных, прибывающих на данный этап медицинской эвакуации;

? санитарную обработку пораженных, дезактивацию, дегазацию и дезинфекцию их одежды, обуви и снаряжения (имущества);

? оказание пораженным медицинской помощи;

? госпитализацию и лечение пораженных;

? диагностические исследования;

? размещение пораженных, подлежащих дальнейшей эвакуации;

? изоляцию инфекционных больных и лиц с выраженными психическими нарушениями.

В состав каждого этапа медицинской эвакуации также входят: управление, аптека, хозяйственные подразделения и др.

Первым этапом медицинской эвакуации, предназначенным для оказания преимущественно доврачебной и первой врачебной помощи, являются сохранившиеся в зоне бедствия лечебные учреждения, пункты экстренной медицинской помощи, развернутые бригадами скорой медицинской помощи, врачебно-сестринскими бригадами и медицинскими отрядами из близ расположенных лечебных учреждений, а также медицинские пункты воинских частей, привлеченные для проведения спасательных работ. Эти виды медицинской помощи (первая медицинская, доврачебная и первая врачебная) относятся к категории догоспитальных видов медицинской помощи и направлены, прежде всего, на спасение жизни и борьбу с угрожающими жизни состояниями. На первом этапе окончательная госпитализация не предусматривается, поэтому он называется догоспитальным.

Вторым этапом медицинской эвакуации являются существующие и функционирующие вне очага, а также дополнительно развернутые лечебные учреждения, предназначенные для оказания исчерпывающих видов медицинской помощи (квалифицированной и специализированной), объединенных в категорию госпитальных видов медицинской помощи, и для лечения пораженных до окончательного исхода. Здесь осуществляется окончательная госпитализация пораженных, поэтому данный этап называется госпитальным.

Такая схема оказания медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях в наше время признана наиболее целесообразной и наиболее полно отвечающей основной задаче - сохранению жизни максимальному числу пораженных при возникновении очагов массового поражения населения.

1.1.3 Основы организации лечебно-эвакуационных мероприятий, виды и объем медицинской помощи

Организация медицинской помощи пораженным тесно связана с условиями деятельности СМК в ЧС и периодами организации аварийно-спасательных работ в очагах поражения. Работа по оказанию медицинской помощи пораженным в очаге массовых поражений условно подразделяется на три фазы:

1. Фаза изоляции, длящаяся с момента возникновения ЧС до начала организованного проведения спасательных работ.

2. Фаза спасения, продолжающаяся от начала аварийно-спасательных работ до завершения эвакуации пострадавших за пределы очага поражения.

3. Фаза восстановления, которая с медицинской точки зрения характеризуется проведением планового лечения и реабилитации пораженных до окончательного исхода.

В фазу изоляции, когда пострадавшие, оказавшиеся в зоне ЧС, неизбежно остаются предоставленными сами себе, особую роль приобретает первая медицинская помощь, оказываемая преимущественно в виде само- и взаимопомощи. Учитывая то, что продолжительность фазы изоляции может быть различной - от нескольких минут (при взрывах вагонов в Свердловске и Арзамасе в 1988 г.) до нескольких часов (при землетрясениях в Армении в 1988 г. и Нефтегорске в 1995 г.) - все население должно быть заранее обучено правилам поведения в ЧС и особенно приемам и способам оказания первой медицинской помощи в порядке само- и взаимопомощи. В этот период первая медицинская помощь не носит организованного характера, она оказывается населением стихийно по мере возможности.

Фаза спасения начинается с момента прибытия в очаг поражения аварийно-спасательных формирований для проведения поисково-спасательных, горно-спасательных, газоспасательных, работ связанных с тушением пожаров, а также бригад скорой медицинской помощи, врачебно-сестринских и бригад экстренной доврачебной помощи (из расположенных вблизи очага лечебных учреждений) для ликвидации медико-санитарных последствий ЧС. В эту фазу работа медиков, в первую очередь, направлена на проведение мероприятий по оказанию неотложной медицинской помощи по жизненным показаниям и подготовку пораженных к эвакуации в лечебные учреждения. Организация этих мероприятий возлагается на оперативные группы территориальных центров медицины катастроф. Персонал оперативной группы должен сориентироваться в масштабе ЧС и ее характере, в количестве пострадавших и преимущественном виде поражений, найти возможности для информирования руководящих органов здравоохранения, подобрать место для развертывания пункта экстренной медицинской помощи, организовать первичную медицинскую сортировку пораженных, оказание им медицинской помощи и подготовку к эвакуации. Фаза спасения может продолжаться от нескольких часов до 5-6 суток.

Как упоминалось, особенностью организации оказания медицинской помощи в системе этапного лечения является ее расчленение на отдельные виды.

Под видом медицинской помощи понимается официально установленный перечень лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых в порядке само- и взаимопомощи, а также медицинским персоналом имеющим соответствующую подготовку, необходимое оснащение и определенные условия.

В системе этапного лечения пораженных с эвакуацией по назначению различают следующие виды медицинской помощи: первая медицинская помощь, доврачебная помощь, первая врачебная помощь, квалифицированная и специализированная медицинская помощь.

Перечень медицинских мероприятий, входящих в каждый из видов медицинской помощи, регламентируется официальными документами.

Деятельность этапов медицинской эвакуации по оказанию различным категориям раненых и больных медицинской помощи характеризуется не только видом, но и объемом медицинской помощи.

Под объемом медицинской помощи принято понимать совокупность лечебно-профилактических мероприятий определенного вида медицинской помощи, выполняемых в очаге ЧС и на этапах медицинской эвакуации в отношении определенных категорий раненых и больных в соответствии с конкретными условиями обстановки и по медицинским показаниям.

Объем медицинской помощи и в очаге поражения, и на этапах медицинской эвакуации не является постоянным и может меняться в зависимости от обстановки.

Если в конкретных условиях выполняются все мероприятия данного вида медицинской помощи, то считается, что объем медицинской помощи полный.

Если же в отношении какой-то группы пораженных в очаге поражения и на этапе медицинской эвакуации те или иные лечебно-профилактические мероприятия не представляется возможным выполнить, то объем медицинской помощи называется сокращенным.

Первая медицинская помощь - вид медицинской помощи, включающий комплекс простейших медицинских мероприятий, выполняемых непосредственно на месте поражения или вблизи него в порядке само- и взаимопомощи, а также участниками аварийно-спасательных работ.

Первая медицинская помощь оказывается с целью спасения жизни пораженных (больных), предупреждения развития у них тяжелых осложнений (устранение причин, способных утяжелить состояние пораженных и привести к смертельному исходу) и подготовки их к дальнейшей эвакуации.

Оптимальный срок оказания первой медицинской помощи - первые 30 минут с момента поражения, а при остановке дыхания это время сокращается до 5-10 минут.

Важность фактора времени подчеркивается хотя бы тем, что среди лиц, получивших первую медицинскую помощь в течение 30 мин после травмы, осложнения возникают в 2 раза реже, чем у лиц, которым этот вид помощи был оказан позже указанного срока. Отсутствие же помощи в течение 1 часа после поражения увеличивает количество летальных исходов среди пораженных с тяжелыми повреждениями на 30%, до 3 час - на 60% и до 6 час - на 90%.

Исходя из вышеизложенного, для принятия решения на организацию лечебно-эвакуационного обеспечения населения при ликвидации последствий ЧС необходимо знать предельные сроки оказания медицинской помощи (табл. 9).

Таблица № 9

Предельные сроки и показатели нуждаемости в оказании медицинской помощи

Вид медицинской помощи	Объем медицинской помощи	Нуждаемость, в % к числу пострадавших	Предельные сроки оказания, ч
Первая медицинская	Полный	100	Немедленно
Доврачебная	Полный	80-100	2
Первая врачебная	Полный	80-100	6
	По неотложным показаниям	15-20	3
	Отсроченная	65-80	6
Квалифицированная	Полный	70-75	48
	По неотложным показаниям	10	12
	Отсроченная первой очереди	30-40	24
	Отсроченная второй очереди	20-25	48
Специализированная	Полный	25-30	72

В перечень мероприятий первой медицинской помощи входит:

? извлечение пострадавших из-под завалов, из очагов пожаров, тушение горящей одежды;

? восстановление проходимости верхних дыхательных путей (очистка их от слизи, крови, возможных инородных тел, фиксация языка при его западении, придание определенного положения телу);

? искусственная вентиляция легких способом «изо рта в рот» или «изо рта в нос»;

? проведение непрямого массажа сердца;

? временная остановка наружного кровотечения (пальцевое прижатие сосуда, наложение давящей повязки, закрутки, жгута);

? наложение повязок (асептических) при ранениях и ожогах;

? наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе;

? иммобилизация подручными средствами и простейшими шинами при переломах, обширных ожогах и размозжении мягких тканей конечностей;

? «беззондовое» промывание желудка (искусственное вызывание рвоты) в случае попадания химических и радиоактивных веществ в желудок;

? йодная профилактика, прием радиопротекторов и средств купирования первичной лучевой реакции при воздействии ионизирующих излучений;

? применение средств неспецифической профилактики инфекционных заболеваний;

? фиксацию туловища к доске или щиту при травмах позвоночника;

? обильное теплое питье (при отсутствии рвоты и данных, свидетельствующих о травме органов брюшной полости);

? согревание пораженного;

? защита органов дыхания, зрения и кожи путем применения табельных (респираторы ШБ-1 «Лепесток», Р-2, фильтрующие противогазы ГП-5, ГП-7) и подручных средств индивидуальной защиты (ватно-марлевых повязок, укрывания лица влажной марлей, платком, полотенцем и др.);

? скорейший вынос пораженного из зоны загрязнения;

? частичная санитарная обработка (обмывание открытых частей тела проточной водой с мылом);

? частичная дегазация (дезактивация) одежды и обуви.

Доврачебная помощь имеет своей целью устранение и предупреждение расстройств (кровотечения, асфиксии, судорог и др.), угрожающих жизни пораженных и подготовку их к дальнейшей эвакуации.

Оптимальный срок оказания доврачебной помощи - не позднее одного часа после получения поражения.

В дополнение к мероприятиям первой медицинской помощи доврачебная медицинская помощь включает:

? устранение недостатков оказания первой медицинской помощи (исправление неправильно наложенных повязок, улучшение транспортной иммобилизации, контроль за правильностью и целесообразностью наложения жгута при продолжающемся кровотечении);

? устранение асфиксии (туалет полости рта и носоглотки, при необходимости введение воздуховода, ингаляция кислорода, искусственная вентиляция легких дыхательным аппаратом типа «АМБУ»);

? применение обезболивающих, сердечно-сосудистых, седативных, противорвотных, противовоспалительных, противосудорожных средств, дыхательных аналептиков, антидотов;

? медикаментозная профилактика раневой инфекции;

? инфузионная терапия;

? дополнительная дегазация, дезактивация открытых участков кожи и прилегающей к ней одежды;

? наложение асептических повязок;

? надевание противогаза (ватно-марлевой повязки, респиратора) на пораженного при нахождении его на загрязненной (зараженной) местности.

Медицинский персонал, оказывающий доврачебную помощь, кроме того, осуществляет контроль за правильностью оказания первой медицинской помощи.

При поступлении значительного числа пораженных может сложиться ситуация, когда окажется невозможным (в допустимые сроки) оказать на данном этапе медицинской эвакуации всем нуждающимся первую врачебную помощь. В таких условиях мероприятия данного вида медицинской помощи разделяются на две группы: неотложные мероприятия и мероприятия, которые могут быть вынужденно отсрочены или оказаны на следующем этапе. Неотложными являются мероприятия, которые должны быть обязательно выполнены там, где впервые оказывается первая врачебная помощь. Невыполнение этого требования грозит пораженному гибелью или возникновением тяжелого осложнения.

К неотложным мероприятиям относятся:

? устранение асфиксии (отсасывание слизи, рвотных масс и крови из верхних дыхательных путей), введение воздуховода, прошивание и фиксация языка, отсечение или подшивание свисающих лоскутов мягкого неба и боковых отделов глотки, трахеостомия по показаниям, искусственная вентиляция легких, наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе, пункция плевральной полости или торакоцентез при напряженном пневмотораксе);

? остановка наружного кровотечения (прошивание сосуда в ране, наложение зажима или давящей повязки на кровоточащий сосуд);

? проведение противошоковых мероприятий (переливание кровезаменителей, новокаиновые блокады, введение обезболивающих и сердечно-сосудистых средств);

? отсечение конечности, висящей на лоскуте мягких тканей;

? катетеризация мочевого пузыря с эвакуацией мочи при задержке мочевыделения;

? проведение мероприятий, направленных на устранение десорбции химических веществ с одежды и позволяющих снять противогаз с пораженных, поступающих из очага химической аварии;

? введение антидотов;

? применение противосудорожных и противорвотных средств;

? дегазация раны (при загрязнении ее АОХВ);

? промывание желудка при помощи зонда в случае попадания химических и радиоактивных веществ в желудок;

? применение антитоксической сыворотки при отравлении бактериальными токсинами и неспецифическая профилактика инфекционных заболеваний.

К мероприятиям первой врачебной помощи, которые могут быть отсрочены, относятся:

? устранение недостатков оказания первой медицинской и доврачебной помощи (исправление повязок, улучшение транспортной иммобилизации и др.);

? смена повязки при загрязнении раны радиоактивными веществами;

? проведение новокаиновых блокад при повреждениях средней тяжести;

? инъекции антибиотиков и серопрофилактика столбняка при открытых травмах и ожогах;

? назначение различных симптоматических средств при состояниях, не представляющих угрозы для жизни пораженного.

Оптимальный срок оказания первой врачебной помощи - первые 4 - 6 часов с момента получения поражения.

Мероприятия квалифицированной медицинской помощи (как и первой врачебной помощи) разделяются на неотложные мероприятия и мероприятия, которые могут быть отсрочены.

Неотложные мероприятия выполняются, как правило, при поражениях, представляющих непосредственную угрозу жизни пораженных. При несвоевременном их выполнении значительно увеличивается вероятность смертельного исхода или крайне тяжелых осложнений.

Основной перечень неотложных мероприятий включает:

? устранение асфиксии и восстановление адекватного дыхания;

? окончательную остановку внутреннего и наружного кровотечения;

? комплексную терапию острой кровопотери, шока, травматического токсикоза; «лампасные» разрезы при глубоких циркулярных ожогах груди и конечностей;

? профилактику и лечение анаэробной инфекции;

? хирургическую обработку и ушивание ран при открытом пневмотораксе;

? оперативные вмешательства при ранениях сердца и клапанном пневмотораксе;

? лапаротомию при ранах и закрытой травме живота с повреждением внутренних органов, при закрытом повреждении мочевого пузыря и прямой кишки;

? декомпрессионную трепанацию черепа при ранениях и повреждениях, сопровождающихся сдавлением головного мозга и внутричерепным кровотечением;

? комплексную терапию при острой сердечно-сосудистой недостаточности, нарушениях сердечного ритма, острой дыхательной недостаточности, коматозных состояниях;

? дегидратационную терапию при отеке головного мозга;

? коррекцию грубых нарушений кислотно-щелочного состояния и электролитного баланса;

? введение обезболивающих, десенсибилизирующих, противосудорожных, противорвотных и бронхолитических средств;

? введение антидотов и противоботулинической сыворотки;

? применение транквилизаторов и нейролептиков при острых реактивных состояниях.

Оптимальный срок оказания квалифицированной медицинской помощи - первые 8 - 12 часов после поражения.

Различают хирургическую (нейрохирургическая, офтальмологическая, оториноларингологическая, стоматологическая, травматологическая, обожженным, педиатрическая (хирургическая), акушерско-гинекологическая, ангиохирургическая) и терапевтическую (токсикологическая, радиологическая, психоневрологическая, педиатрическая (терапевтическая), помощь общесоматическим и инфекционным больным) специализированную медицинскую помощь.

Опыт ликвидации медико-санитарных последствий многих ЧС свидетельствует о том, что в реальных условиях приведенный перечень мероприятий того или иного вида медицинской помощи в зависимости от квалификации медицинского персонала, используемого оснащения, условий работы может сокращаться или расширяться. Поэтому часто используются понятия «первая врачебная помощь с элементами квалифицированной медицинской помощи», «квалифицированная с элементами специализированной медицинской помощи». Однако, при всех подобных уточнениях объема медицинской помощи необходимо выполнять следующее требование: до поступления пораженных в лечебные учреждения госпитального типа во всех случаях при оказании любого вида медицинской помощи им должны быть выполнены мероприятия по устранению явлений, непосредственно угрожающих жизни в данный момент, предупреждению тяжелых осложнений и обеспечивающие транспортировку без существенного ухудшения состояния.

1.1.4 Медицинская эвакуация пораженных (больных) в чрезвычайных ситуациях

Составной частью лечебно-эвакуационного обеспечения в ЧС является медицинская эвакуация.

Под медицинской эвакуацией понимают комплекс мероприятий, проводимый во всех звеньях системы лечебно-эвакуационного обеспечения и включающий наряду с медицинскими, организационные и технические мероприятия по удалению из зоны ЧС пораженных, нуждающихся в медицинской помощи и лечении за ее пределами.

Быстрая доставка пораженных на первый и конечные этапы медицинской эвакуации является одним из главных средств достижения своевременности в оказании медицинской помощи пораженным.

Кроме указанной цели медицинская эвакуация обеспечивает освобождение этапов медицинской эвакуации от пораженных для приема вновь поступающих раненых и больных.

Медицинская эвакуация начинается с выноса (вывоза) пораженных из очага, района (зоны) ЧС и завершается доставкой их в лечебные учреждения, оказывающие полный объем медицинской помощи и обеспечивающие окончательное лечение.

Очевидно, что эвакуация с медицинской точки зрения это вынужденное мероприятие, неблагоприятно влияющее на состояние пораженного и течение патологического процесса. Эвакуация - это лишь средство, способствующее достижению наилучших результатов при выполнении одной из главных задач СМК - быстрейшее восстановление здоровья пораженных и максимальное сокращение количества неблагоприятных исходов. Поэтому эвакуация должна быть кратковременной, щадящей и обеспеченной в медицинском отношении.

Практика медицинского обеспечения населения в мирное и военное время подтвердила жизненность основных принципов медицинской эвакуации. Основным принципом медицинской эвакуации является принцип «эвакуации на себя» (машинами скорой медицинской помощи, транспортом лечебно-профилактических учреждений и т.п.). В отдельных случаях осуществляется «эвакуация от себя» (транспортом пострадавшего объекта, спасательных отрядов и др.) или «эвакуация через себя».

Основным правилом при транспортировке пострадавшего на носилках является несменяемость носилок, а их замена осуществляется из обменного фонда.

Этапом медицинской эвакуации называется медицинское формирование или учреждение, развернутое или находящееся на путях медицинской эвакуации пораженных.

В настоящее время различают два вида медицинской эвакуации: по направлению и по назначению. По направлению эвакуация начинается в общем потоке с места оказания первой медицинской помощи и заканчивается на первом этапе медицинской эвакуации, откуда пораженных направляют по назначению в ЛПУ второго этапа в соответствии с видом поражения.

На эвакуационном направлении или на путях медицинской эвакуации пораженных из очага поражения (места сбора пораженных) на этапы медицинской эвакуации выставляется медицинский распределительный пост, который является нештатным органом управления медицинской эвакуацией. Он предназначен для четкой организации эвакуации пораженных в лечебные учреждения с учетом равномерной загрузки и наличия в них профилированных отделений, соответствующих ведущему поражению эвакуируемых данным транспортом. Стихийность в этом процессе приводит к значительным неоправданным межбольничным перевозкам пораженных.

Медицинская эвакуация начинается с выноса (вывоза) пораженных из очага, района (зоны) ЧС поэтому для оказания медицинской помощи и ухода за пораженными в местах их сосредоточения до прибытия транспорта необходимо выделение медицинского персонала из состава спасательных отрядов, санитарных дружин и других формирований работающих в зоне ЧС.

Места погрузки пораженных на транспорт выбирают как можно ближе к очагу санитарных потерь вне зон пожаров, загрязнения РВ и АОХВ.

Сложность, трагичность обстановки в зоне ЧС, массовость людских потерь, элементы паники обусловливают нередко хаос в работе медицинского персонала. Стремление как можно быстрее эвакуировать на попутном неприспособленном транспорте без подготовки пораженных к эвакуации приводит к развитию тяжелых осложнений, что негативно влияет на результаты и исход лечения.

Подготовка транспортных средств к эвакуации включает, наряду с общими работами по подготовке транспортных средств к использованию, комплекс мероприятий по монтажу специального оборудования для установки носилок и другого имущества, добавление в кузов автомобиля балласта, смягчающего тряскость автомобиля, укрытие кузовов грузовых автомобилей тентами, обеспечение транспорта подстилочным материалом, одеялами, обеспечению светом, емкостью для воды, а при необходимости - отоплением.

Выбор транспортных средств для эвакуации пострадавших из района ЧС зависит от многих условий обстановки (наличие местных возможностей, дальности перевозки, состояния дорог, характера местности, погоды, времени суток, численности пораженных и др.).

Практика организации медицинской эвакуации в ЧС мирного и военного времени позволила выявить общие требования к ней:

1. Медицинская эвакуация должна осуществляться на основе медицинской сортировки и в соответствии с эвакуационным заключением.

2. Медицинская эвакуация должна быть кратковременной, обеспечивающей скорейшую доставку пораженных в ЛПУ по назначению.

3. Медицинская эвакуация должна быть максимально щадящей.

Подготовка пораженных к эвакуации

Понятие нетранспортабельности

Подготовка пораженных к эвакуации является важнейшим мероприятием ЛЭО в ЧС. Любая транспортировка тяжелопораженных неблагоприятно влияет на состояние здоровья и течение у них патологического процесса. Многие тяжелопораженные не способны перенести транспортировку из очага ЧС в стационарное ЛПУ и могут погибнуть в пути следования. Поэтому ЛЭО в ЧС осуществляется на основе этапного лечения с эвакуацией по назначению, на основе эшелонирования сил и средств здравоохранения на маршрутах транспортировки пораженных из очага поражения до ЛПУ, способного оказать исчерпывающую медицинскую помощь и провести полноценное лечение до окончательного исхода.

По эвакуационному признаку всех пораженных разделяют, как правило, на следующие группы:

? подлежащих эвакуации;

? подлежащих по тяжести состояния оставлению на данном этапе медицинской эвакуации временно или до окончательного исхода;

? подлежащих возвращению по месту жительства для амбулаторно-поликлинического наблюдения участкового врача и лечения.

На каждом этапе пораженным перед отправкой на следующий этап оказывают соответствующий объем медицинской помощи (на этапе квалифицированной медицинской помощи проводятся хирургические вмешательства по неотложным показаниям).

После неотложных оперативных вмешательств пораженные, как правило, на какой-то период становятся временно нетранспортабельными. Сроки их нетранспортабельности зависят от характера травмы, сложности операции и вида транспортного средства, выделяемого для эвакуации на следующий этап медицинской эвакуации. Нетранспортабельных, в этом случае, размещают в противошоковом отделении (отделении интенсивной терапии) или в отделении временной госпитализации, где и проводят им необходимое патогенетическое лечение до выведения из состояния нетранспортабельности.

Абсолютными противопоказаниями к медицинской эвакуации пораженных любым транспортом и по срокам нетранспортабельности пораженных после перенесенных хирургических операций являются следующие:

? подозрение на продолжающееся внутреннее и не остановленное наружное кровотечение;

? тяжелая кровопотеря;

? ранние сроки после выполнения сложных оперативных вмешательств;

? шок II-III степени;

? не дренированный закрытый или не устраненный напряженный пневмоторакс;

? ранения и травмы черепа и головного мозга с утратой зрачковых и корнеальных рефлексов, синдромом сдавления головного и спинного мозга, менингоэнцефалия, продолжающаяся ликворея;

? состояние после трахеостомии (до установления устойчивого внешнего дыхания);

? тяжелые формы дыхательной недостаточности, эмпиема плевры и септическое состояние при ранениях (повреждениях) груди;

? разлитой перитонит, внутрибрюшинные абсцессы, острая кишечная непроходимость, угроза и признаки эвентрации внутренних органов;

? гнойно-мочевые затеки, септическое состояние при ранениях органов мочеполовой сферы;

? острые гнойно-септичекие осложнения при ранениях длинных трубчатых костей, костей таза и крупных суставов;

? анаэробная инфекция и столбняк;

? тромбоз магистральных сосудов, состояние после перевязки наружной и общей сонной артерии (до снятия швов);

? признаки жировой эмболии;

? острая печеночно-почечная недостаточность;

? ранения (повреждения) несовместимые с жизнью (терминальное состояние).

В первую очередь подлежат эвакуации пораженные после оказания медицинской помощи по неотложным показаниям; проникающими ранениями живота, черепа, груди; с наложенными кровоостанавливающими жгутами и т.д. При прочих равных условиях предпочтение в очередности эвакуации отдается детям и беременным женщинам.

Наиболее распространенным и травматичным видом транспорта является автомобильный транспорт (табл. 10). При загрузке транспортных средств важно правильно размещать пораженных в салоне автобуса или в кузове автомобиля. Тяжелопораженных, нуждающихся в более щадящих условиях транспортировки, размещают на носилках преимущественно в передних секциях и не выше второго яруса. Носилочные пораженные с транспортными шинами и гипсовыми повязками размещаются на верхних ярусах салона. Головной конец носилок должен быть обращен в сторону кабины и приподнят на 10-15 см выше ножного, чтобы уменьшить продольное перемещение пораженных в ходе движения транспорта. Скорость движения транспорта по дороге должна обеспечивать щадящую транспортировку пораженных. Легкопораженные (сидячие) размещаются в автобусах в последнюю очередь.

При эвакуации пораженных автомобильным транспортом необходимо выдерживать следующие сроки после оказания квалифицированной хирургических помощи:

? пораженные с огнестрельными переломами конечностей могут быть эвакуированы на 2-3 сутки после операции;

? пораженные с ранениями в грудь после торакотомии, ушивания пневмоторакса или торакоцентеза - на 2-4 сутки;

? пораженные с ранениями в голову - через 21-28 суток после операции.

Таблица № 10

Характеристика автомобильного транспорта, используемого для медицинской эвакуации

Марка автомобиля (Автомобиль - А/М)	Количество мест	Максим. скорость движения, км/ч	Запас хода по топливу, км
	на носилках + сидя	только сидя
А/М санитарный УАЗ-452А	4+1	7	95	530
А/М санитарный АС-66	9+4	22	85	530
Автобус ПАЗ-651 (КЛВЗ-6П)	9+4	12	70	500
Автобус ПАЗ-652 (ПАЗ-672)	14+4	16	80	400
Автобус РАФ-997Д (РАФ-982)	4+2	11	110	330
Автобус ЛИАЗ-677	24+5	25	70	550
Грузовой А/М ГАЗ-53	6+9	18	80	300
Грузовой А/М ГАЗ-66	6+9	18	80	300
Грузовой А/М ЗИЛ-130	6	21	90	445
	на носилках + сидя	только сидя
Грузовой А/М ЗИЛ-131	6	21	80	645
Грузовой А/М Урал-375Д	6	21	75	480
Грузовой А/М Камаз-5320	6	21	75	480

Если для эвакуации используется авиационный транспорт, то 75-90% пораженных могут быть эвакуированы в 1-2 сутки (табл. 11). В тоже время эвакуация пораженных авиационным транспортом в послеоперационном периоде имеет свои противопоказания.

К ним относятся:

? продолжающееся внутреннее или не остановленное наружное кровотечение;

? невосполненная тяжелая кровопотеря;

? выраженные нарушения деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, требующие интенсивной терапии;

? шок II-III степени;

? недренированный закрытый или клапанный пневмоторакс;

? выраженный парез кишечника после лапаротомии;

? септический шок;

? жировая эмболия.

Таблица № 11

Эвакуационные возможности воздушных судов

Тип летательного аппарата	Количество мест при варианте компоновки	Время переоборудования в санитарный вариант, мин	Время погрузки (выгрузки), мин.	Требуемое количество санитаров-носильщиков для погрузки (выгрузки)
	Носилочном	Комбинированном	Десантном
	на носилках	сидя	на носилках	сидя	сидя
Самолет Як-40	18	-	9	14	24	10	25	6
Вертолет Ми-6	40	-	20	29	60	30	30	12
Вертолет Ми-8	12	-	6	12	24	15	15	3
Вертолет Ми-26	60	8	-	-	74	30	60	10

При эвакуации пораженных в состоянии психического возбуждения принимаются меры, исключающие возможность их падения с транспорта (фиксация к носилкам лямками, введение седативных препаратов, иногда выделение сопровождающих).

Эвакуация пораженных из очага АОХВ организуется в соответствии с общими принципами, хотя и имеет некоторые особенности. Например, основной массе тяжелопораженных АОХВ потребуется лечение в непосредственной близости от зоны ЧС до их выведения из нетранспортабельного состояния с последующей эвакуацией в ближайшие лечебно-профилактические учреждения, способные оказать исчерпывающую медицинскую помощь и провести полноценное лечение.

Эвакуация больных из очагов особо опасных инфекционных заболеваний, как правило, не производится или резко ограничена. В случае выполнения требований противоэпидемического режима с целью недопущения рассеивания инфекции на путях эвакуации предусматривается: выделение специальных путей эвакуации; безостановочное движение через населенные пункты, по улицам городов; наличие средств дезинфекции в автотранспорте и сбора выделений у больных; сопровождение транспорта медицинским персоналом; организация санитарно-контрольного пункта при выезде из очагов и др.

Следует иметь в виду, что все виды медицинской помощи имеют две общие цели: спасение жизни пораженного в данный момент и предупреждение возможных тяжелых осложнений, ведущих к смертельному исходу. Проводимые мероприятия первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи не имеют в своем перечне вмешательств, которые приводят к нетранспортабельности пораженных. Все основные мероприятия этих трех видов медицинской помощи направлены на подготовку пораженных к эвакуации. При оказании квалифицированной и специализированной медицинской помощи пораженным некоторые вмешательства (все полостные и другие сложные операции) приводят к их нетранспортабельности тем или иным транспортом на некоторое время.

К группе нетранспортабельных относят тех пораженных, которые нуждаются в дальнейшей эвакуации на последующий этап, но не способны перенести ее по тяжести состояния здоровья. В эту группу не включаются лица, имеющие несовместимые с жизнью повреждения (они не нуждаются в эвакуации, а нуждаются в облегчении страданий).

Нетранспортабельных пораженных на этапе оказания первой врачебной помощи не выделяют. Правильно выполненные мероприятия первой врачебной помощи по жизненным показаниям лицам, не имеющим несовместимых с жизнью травм, обеспечивают подготовку пораженных к дальнейшей эвакуации. В особых случаях необходимо обеспечить поддержание жизненно важных функций органов и систем в пути следования. Другого выбора в условиях ЧС в настоящее время нет.

Нетранспортабельные пораженные подлежат временной госпитализации с целью проведения интенсивной терапии. Сроки нетранспортабельности зависят: от вида транспорта, на котором эвакуируют пострадавшего; характера медицинского вмешательства; тяжести состояния здоровья, обусловленного самим поражением и некоторых других причин.

При подготовке пораженного к эвакуации он должен быть приведен в транспортабельное состояние. В случае смерти пострадавшего в пути следования юридическую ответственность несет врачебный состав, давший разрешение на эвакуацию. Сопроводительный лист (для пораженного в ЧС) и все личные документы должны находиться при каждом эвакуируемом.

С появлением специально оборудованных авиационных транспортных средств, таких как самолеты АН-26М «Спасатель», Ил-76МД «Скальпель», вертолеты МИ-8М «Биссектриса» вопрос о нетранспортабельности пораженных становится все менее актуальным, уступая место вопросу о ее целесообразности, имея в виду прогноз у каждого конкретного пораженного, а также соответствие количества мест в санитарном транспорте числу пораженных (табл. 12).

Таблица № 12

Эвакуационные возможности специализированных воздушных судов

Тип летательного аппарата	Предназначение	Мед. бригада	Эваковместимость	Оснащение	Дальность полета
Реанимационно-операционный самолет ИЛ-76МД «Скальпель»	Для эвакуации пораженных и оказания квалифицированной медицинской помощи в полете и на земле	5 чел.	14 носилочных мест	2 опер. стола, Наркон-2 и др. осн.	5 тыс. км
Эвакуационно-реанимационный самолет АН-26М «Спасатель»	Для эвакуации пораженных и оказания им в полете и на земле квалифицированной медицинской помощи по жизненным показаниям	5 чел.	4 лежачих и 4-5 сидячих	Операц. стол, наркозные и др. аппараты	2240 км
Медицинский вертолет Ми-8МБ «Биссектриса»	Для эвакуации пораженных и оказания им в полете и на земле врачебной помощи по жизненным показаниям	5 чел.	3 носилочных и одно сидячее место	Аппарат для реанимации и др.	865 км

Загрузка транспорта по возможности однопрофильными по характеру (хирургический, терапевтический и т.д.) и локализации поражения значительно облегчает эвакуацию не только по направлению, но и по назначению, сокращая до минимума межбольничные перевозки. Для этого следует шире использовать возможности портативных радиостанций машин скорой медицинской помощи для поддержания связи с медицинским распределительным постом, диспетчерами, другими машинами, с лечебно-профилактическими учреждениями для обмена информацией об обстановке в очаге и загрузке медицинских учреждений.

1.1.5 Медицинская сортировка пораженных (больных) в условиях ЧС

Важнейшим организационным мероприятием, обеспечивающим четкую организацию оказания пораженным медицинской помощи и их эвакуации, является медицинская сортировка. Основы ее разработаны выдающимся русским хирургом Н.И.Пироговым. Особое значение она имеет при одномоментном поступлении на этапы медицинской эвакуации значительного числа пораженных. В этих условиях только правильно проводимая сортировка может обеспечить высокую эффективность работы, своевременность оказания медицинской помощи пораженным, четкую медицинскую эвакуацию.

Цель сортировки и ее основное назначение состоят в обеспечении оказания пораженным своевременной медицинской помощи в оптимальном объеме, разумном использование имеющихся сил и средств, проведении рациональной эвакуации.

При проведении медицинской сортировки должны соблюдаться обязательные требования:

Непрерывность сортировки заключается в том, что она должна начинаться непосредственно на пунктах сбора пораженных (на месте поражения, если перед лицом, оказывающим первую медицинскую помощь, находятся несколько пораженных) и далее проводиться на всех этапах медицинской эвакуации и во всех функциональных подразделениях, через которые проходят пораженные. Сортировочные группы, в которые включаются пострадавшие, могут меняться, однако каждый пострадавший - вплоть до его эвакуации на другой этап - постоянно находится (по тем или иным сортировочным признакам) в той или другой сортировочной группе.

Преемственность состоит в том, что медицинская сортировка проводится на всех этапах медицинской эвакуации, начиная с момента оказания первой медицинской помощи на месте катастрофы и заканчивая лечением и реабилитацией пораженных в ЛПУ. На каждом этапе медицинской эвакуации сортировка проводится с учетом следующего учреждения (этапа медицинской эвакуации), куда направляется пораженный.

Конкретность медицинской сортировки заключается в том, что с малейшим изменением условий работы на любом этапе медицинской эвакуации или ЛПУ в целом немедленно изменяется и сортировка.

Повторяемость состоит в переоценке тяжести поражения на каждом последующем этапе медицинской эвакуации.

Осуществление сортировки на этапе (в ЛПУ) исходя из установленного объема медицинской помощи и принятого порядка медицинской эвакуации.

Обеспечение наиболее эффективного использования возможностей этапа (ЛПУ) по оказанию медицинской помощи пострадавшим, их лечению и подготовке к последующей (при необходимости) эвакуации.

Медицинская сортировка пораженных проводится и до установления диагноза поражения или заболевания на основе определения сортировочных признаков, которыми в зависимости от ее задач могут быть, к примеру, способность пораженного к самостоятельному передвижению, загрязнение химическими или радиоактивными веществами.

Медицинская сортировка пораженных (больных) проводится по трем критериям:

1. По признакам опасности для окружающих (нуждаемость в изоляции и в санитарной обработке).

2. По признакам нуждаемости в медицинской помощи для определения места и очередности ее оказания.

3. По признакам целесообразности и возможности дальнейшей эвакуации.

В зависимости от решаемых задач выделяется два вида медицинской сортировки:

Внутрипунктовая проводится во всех функциональных подразделениях этапа медицинской эвакуации с целью распределения пораженных (больных) на группы в зависимости от опасности для окружающих, нуждаемости в лечебно-профилактических мероприятиях на данном этапе медицинской эвакуации и по месту и очередности их выполнения.

Эвакуационно-транспортная проводится для распределения пораженных (больных) по эвакуационному назначению, в зависимости от характера поражения (назначения), средства, способа и очередности дальнейшей эвакуации.

На этапах медицинской эвакуации пораженные распределяются по:

Опасности для окружающих - определяет степень нуждаемости пораженных в санитарной или специальной обработке, в изоляции. В зависимости от этого пораженных распределяют на группы:

? нуждающихся в специальной (санитарной) обработке (частичной или полной);

? подлежащих временной изоляции (в инфекционном или психоневрологическом изоляторе);

? не нуждающихся в специальной (санитарной) обработке.

...