Организация медико-санитарного обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях

Донесения (последующие) представляются в установленные сроки 2 раза в сутки по состоянию на 8 и 20 часов (по местному времени). Донесение (заключительное) заполняется в полном объеме и представляется по завершении ликвидации медико-санитарных последствий ЧС.

Указанные формы донесений позволяют при их систематизации отработать отчетную документацию.

«Сопроводительный лист (для пораженного в чрезвычайной ситуации)» - является документом персонального медицинского учета, предназначенным для обеспечения преемственности и последовательности в оказании медицинской помощи пораженным (больным) на этапах медицинской эвакуации (Приложение № 8).

Сопроводительный лист состоит из двух разделов: собственно Сопроводительного листа и Талона к сопроводительному листу (далее - Талон).

Сопроводительный лист и Талон имеют лицевую и оборотную стороны. Сопроводительный лист содержит 20 строк, Талон - 24 строки.

Сопроводительный лист (строки 1-20) и Талон к нему (строки 1 - 14) заполняются медицинским работником (врачом, фельдшером, судмедэкспертом) бригады СМИ, медицинского формирования СМК в случае доставки пораженного в приемное отделение стационара учреждения здравоохранения или амбулаторно-поликлиническое учреждение.

Сопроводительный лист направляется с пораженным при его эвакуации из района (зоны) ЧС или на последующий этап эвакуации и вклеивается в медицинскую карту стационарного больного (амбулаторную карту), которая оформляется на пораженного в учреждении здравоохранения.

При направлении пораженного на этап эвакуации в Сопроводительном листе заполняются данные в строках 15-20.

Строки 15-24 Талона заполняются в стационаре учреждения здравоохранения или в амбулаторно-поликлиническом учреждении.

При выписке пораженного из стационара, при переводе в другое учреждение здравоохранения или в случае его смерти талон отрывается и по заполнении пересылается на станцию СМП или в ЦМК, формирование которого доставило пораженного в стационар учреждения здравоохранения.

Если пораженный не был госпитализирован, талон заполняется врачом приемного отделения учреждения здравоохранения и пересылается на станцию СМП или в ЦМК с соответствующей отметкой путем подчеркивания «обслужен амбулаторно».

Сопроводительный лист является документом не только медицинским, но и юридическим, свидетельствующим о факте поражения в данной ЧС.

К отчетным годовым формам ВСМК относятся: «Сведения о деятельности учреждения здравоохранения (медицинского формирования), принимавшего участие в ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций» и «Сведения о сети и кадрах службы медицины катастроф Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Форма № 55 «Сведения о деятельности учреждения здравоохранения (медицинского формирования), принимавшего участие в ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций, за _____ г.» составляется учреждением здравоохранения (медицинским формированием), принимавшим участие в ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, и представляется в ТЦМК до 5 января следующего за отчетным года, а территориальный центр медицины катастроф представляет в орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации сводные сведения по данной форме.

Форма № 56 «Сведения о сети и кадрах службы медицины катастроф Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации за ____ г.» составляется ТЦМК, а в субъектах Российской Федерации, в которых они не созданы, - учреждением здравоохранения, на которое возложены функции ТЦМК, и представляется органу управления здравоохранением субъекта Российской Федерации до 5 января следующего за отчетным года.

В последующем органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации представляют сводные сведения по форме № 55 и 56 в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

В форме № 55 передаются для систематизации и занесения в базы данных сведения о чрезвычайных ситуациях, составе и деятельности формирований и учреждений здравоохранения участвовавших в ликвидации медико-санитарных последствий ЧС.

В форме № 56 отражается статистическая информация о сети и кадрах службы медицины катастроф Минздравсоцразвития России. В ней указывается:

- число центров медицины катастроф и медицинских формирований с указанием их профиля и базы-формирователя;

- коечный фонд учреждений здравоохранения, планируемый для ЧС;

- количество медицинских кадров (врачей, среднего медицинского персонала) с указанием квалификационной характеристики медицинских кадров учреждений и формирований;

- штаты СМК;

- повышение квалификации специалистов СМК.

Ведение учетно-отчетной документации ВСМК имеет неоценимое значение для обобщения опыта работы службы, проведения анализа допущенных ошибок, а также для совершенствования управления и разработки вопросов организации и тактики использования сил и средств СМК в ЧС.

1.3. Медико-санитарное обеспечение при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций техногенного (антропогенного) характера

1.3.1 Медико-санитарное обеспечение при ликвидации последствий химических аварий

Классификация и краткая характеристика АОХВ

По клиническим признакам интоксикации и механизму действия (клинико-физиологическая или токсикологическая классификация) среди АОХВ различают:

– вещества раздражающего действия (хлорацетофенон, адамсит,CS,CR);

– вещества пульмонотоксического действия (фосген, аммиак, хлор, оксиды азота, паракват);

– вещества общеядовитого действия (оксид углерода, нитро- и аминосоединения ароматического ряда, нитриты, мышьяковистый водород, синильная кислота, динитроортокрезол);

– вещества цитотоксического действия (неорганические соединения мышьяка, галогенизированные алифатические и ароматические арсины, диоксин, полихлорированные бифенилы) вещества нервно-паралитического действия (фосфорорганические соединения);

– вещества нейротоксического действия (хлорофос, метафос, карбаматы, гидразин, талий);

АОХВ могут проникать в организм через дыхательные пути, слизистые глаз, через желудочно-кишечный тракт (при употреблении загрязненной воды и пищи), через кожные покровы (незащищенные или защищенные одеждой), через раневые и ожоговые поверхности.

Вещества пульмонотоксического действия

Составляют большую группу среди АОХВ.

Пульмонотоксичность - это свойство химических веществ, действуя на организм, вызывать структурно-функциональные нарушения со стороны органов дыхания. Пульмонотоксичность может проявляться как при местном, так и при резорбтивном действии токсикантов.

Вещества, к которым порог чувствительности органов дыхания существенно ниже, чем других органов и систем, а клиника поражения характеризуется, прежде всего, структурно-функциональными нарушениями со стороны органов дыхания, условно можно отнести к группе пульмонотоксикантов.

Наибольшую опасность (в силу либо высокой токсичности, либо масштабности использования в хозяйственной деятельности) представляют химические соединения следующих групп:

1. Галогены (хлор, фтор).

2. Ангидриды кислот (оксиды азота, оксиды серы).

3. Аммиак.

4. Галогенпроизводные угольной кислоты (фосген, дифосген).

5. Галогенированные нитроалканы (хлорпикрин, тетрахлординитроэтан).

6. Галогенфториды (трехфтористый хлор).

7. Галогенсульфиды (пятифтористая сера).

8. Галогенпроизводные непредельных углеводородов (перфторизобутилен).

9. Изоцианаты (метилизоцианат).

Острые поражения пульмонотоксикантами, сопровождаются формированием ряда патологических процессов, среди которых основные (помимо явления раздражения): воспалительные процессы в дыхательных путях (острый ларингит и трахеобронхит) и паренхиме легких (острая пневмония), а также токсический отек лёгких.

Хлор

Хлор - газ желтовато-зеленого цвета с характерным удушливым запахом, примерно в 2,5 раза тяжелее воздуха, в больших количествах применяется в целлюлозно-бумажной, оборонной, нефтеперерабатывающей промышленности.

Распространяясь в зараженной атмосфере, он следует рельефу местности, затекая в ямы и укрытия. Хорошо адсорбируется активированным углем. Химически очень активен. При растворении в воде взаимодействует с ней, образуя хлористоводородную и хлорноватистую кислоты. Является сильным окислителем. Нейтрализуется хлор водным раствором гипосульфита. Он сохраняется и транспортируется в сжиженном виде под повышенным давлением. В случае аварий на объектах производства, хранения, транспортировки и использования возможно массовое поражение людей.

Уже в минимальных концентрациях (0,01 г/м³) хлор раздражает дыхательные пути, действуя в более высоких концентрациях (более 0,1 г/м³), вызывает тяжелое поражение. Пребывание в атмосфере, содержащей хлор в концентрациях 1,5-2 г/м³, сопровождается быстрым (через 2 - 4 часа) развитием отека легких.

Аммиак

Аммиак широко и в больших количествах (тонны) используется в промышленных холодильных установках в качестве хладагента, в синтезе органических удобрений, в производстве синтетического волокна, пластмасс, взрывчатых веществ. Это бесцветный газ с резким запахом нашатырного спирта. Температура кипения 33,4°С, плотность пара 0,59. Очаг нестойкий, быстродействующий. При взаимодействии с влагой воздуха образует нашатырный спирт. В смеси с кислородом взрывается. При взаимодействии с метаном образует синильную кислоту.

Облако поднимается в верхние слои атмосферы. Может заражать водоемы. В организм человека проникает через дыхательные пути и кожу. Действие развивается быстро - раздражение и некроз конъюнктивы, слизистых верхних дыхательных путей, кожи. Резкий отек языка, гортани, ларингоспазм, через несколько часов развивается токсический отек легких. Выраженное действие аммиака на ЦНС проявляется следующим образом: выраженная слабость (пострадавшие не могут стоять), наблюдается сильное возбуждение, буйный бред, резкое расстройство дыхания и кровообращения, судороги. Быстро может наступить смерть от острой сердечно-сосудистой недостаточности. Поражающая токсодоза 15 мг/(лмин), смертельная - 100 мг/(лмин). Преобладают поражения тяжелой и средней степени тяжести.

Фосген

Фосген и дифосген применяются в промышленности при производстве искусственного каучука и на других производствах, могут образовываться при пожарах при горении пластмасс. Дихлорангидрид угольной кислоты (фосген) - в обычных условиях - бесцветный газ с запахом гнилых яблок или прелого сена, в малых концентрациях обладает приятным фруктовым запахом. Газообразный фосген в 2,48 раза тяжелее воздуха. При температуре 0⁰ С вещество представляет собой жидкость с плотностью 1,432, кипящую при +8,2° С, замерзающую при -118° С. В воде растворяется плохо: в одном объеме воды - два объема газообразного фосгена (примерно 0,8%). Хорошо растворяется в органических растворителях и некоторых других соединениях: в ледяной уксусной кислоте, хлористом мышьяке, хлороформе и т.д. При взаимодействии с водой фосген гидролизуется до соляной и угольной кислот.

При случайном (аварии, катастрофы) или преднамеренном выбросе в окружающую среду формирует зоны нестойкого заражения.

Фосген действует только ингаляционно, оказывает специфическое действие на органы дыхания, а в момент контакта - слабое раздражающее (порой незаметное) действие на глаза и слизистые оболочки. Во внутренние среды не проникает, разрушаясь при контакте с легочной тканью. Запах фосгена ощущается в концентрации 0,004 г/м³. Пребывание в атмосфере, содержащей до 0,01 г/м³, без последствий возможно не более часа. Концентрация 1 г/м³ при экспозиции уже 5 мин более чем в 50% случаев ведет к смерти. Смертельная токсодоза (LCt₅₀) составляет 3,20 г^.мин/м³.

Оксиды азота

Оксиды азота (закись - N₂O; окись - NO; трехокись - N₂O₃; двуокись - NO₂; четырехокись - N₂O₄; пятиокись - N₂O₅) входят в состав так называемых взрывных и пороховых газов, образующихся при стрельбе, взрывах, запуске ракет, оснащенных двигателями, работающими на твердом ракетном топливе. При этом содержание оксидов азота в воздухе может возрастать до 20-40%, что приводит к интоксикации, характер которой определяется составом взрывных газов. Наибольшее значение, с точки зрения опасности воздействия на человека, имеют диоксид (NO₂) и монооксид (NO) азота.

При ингаляции оксиды азота представляют опасность уже в концентрации 0,1 г/м³, а при концентрации 0,5-0,7 г/м³ возможно развитие отека легких. Порог раздражающего действия при 4-х минутной экспозиции составляет 0,15 г/м³, при 15-ти минутной -0,09 г/м³.

Наиболее типичным для оксидов азота является удушающее действие, приводящее к развитию отека легких. В основе действия лежит способность веществ активировать свободнорадикальные процессы в клетках, формирующих альвеолярно-капиллярный барьер. Так, NO₂, взаимодействуя в водной среде с кислородом, инициирует образование супероксидных и гидроксильных радикалов, перекиси водорода. Действуя на глутатион, аскорбиновую кислоты, токоферол и т.д., токсикант повреждает низкомолекулярные элементы антирадикальной защиты клеток. В результате активируется перекисное окисление липидов и повреждаются биологические мембраны клеток, формирующих альвеолярно-капиллярный барьер. Вдыхание диоксида азота в очень высоких концентрациях приводит к быстрому развитию нитритного шока, часто заканчивающегося гибелью пострадавших. В основе нитритного шока лежит массированное образование в крови метгемоглобина и химический ожег легких. При ингаляции монооксида азота, происходит образование нитрозилгемоглобина с последующим превращением его также в метгемоглобин. Количество образовавшегося метгемоглобина при ингаляции оксидов азота в концентрациях до 0,15 г/м³ невелико и не играет существенной роли в проявлении токсических эффектов. При более высоких концентрациях роль метгемоглобинообразования в механизме развития патологии возрастает.

Паракват

Паракват - 1,1-диметил,4,4-дипиридил хлорид, является контактным неселективным гербицидом.

В 1955 году его стали широко использовать в сельском хозяйстве. Основными поставщиками пестицида являются Китай, Тайвань, Италия, Япония, Великобритания и США. Применение ядохимиката разрешено более чем в 130 странах.

Паракват - кристаллическое вещество белого цвета, без запаха. Хорошо растворяется в воде и спиртах; температура кипения 300°С (при этом препарат разлагается). Применяется паракват в виде крупнодисперсного аэрозоля (300-600 мкм). После оседания аэрозольных частиц на почву агент быстро разрушается с образованием малотоксичных продуктов. Поэтому даже при интенсивном использовании ядохимиката не отмечено его накопления в окружающей среде.

Токсичность параквата для млекопитающих достаточно высока. Смертельная доза для человека составляет приблизительно 3-5 г.

Наиболее частой причиной отравления людей являются поступление параквата через рот. После приема вещество всасывается в тонком кишечнике (не более 20% от введенного количества) и распределяется в организме. Легкие активно захватывают паракват через механизм аккумуляции биогенных аминов, метаболизм которых в основном проходит в легочной ткани.

Действуя в дозах выше среднелетальных, вещество поражает все жизненно важные органы (печень, почки, легкие). Развиваются: ожог слизистой желудочно-кишечного тракта, диарея, повреждение паренхиматозных органов и острый токсический альвеолит. Характерна отсроченная гибель отравленных через несколько дней или недель от нарастающего фиброза легких.

Поражение легких при интоксикации паракватом протекает в две фазы. В первую - деструктивную (1 - 3 сутки) - наблюдается гибель и десквамация альвеолоцитов 1-го и 2-го типов, что становится причиной острого альвеолита, токсического отека легких. Во второй фазе - пролиферативной - происходит замещение альвеолоцитов кубовидными клетками, постепенное разрастание фиброзной ткани.

Вещества общеядовитого действия

Общеядовитым называется действие химических веществ на организм, сопровождающееся повреждением биологических механизмов энергетического обеспечения процессов жизнедеятельности.

Для АОХВ этой группы характерна способность вступать во взаимодействие с различными биохимическими структурами организма, сопровождающееся нарушением энергетических процессов («энергетическим кризисом»), что может привести к гибели пораженного.

Оксид углерода (СО)

Карбоксигемоглобин образуется при действии на организм монооксида углерода (СО), так называемого угарного газа, а также при отравлении некоторыми карбонилами металлов, которые, попав в организм, разрушаются с образованием СО.

Оксид углерода является продуктом неполного сгорания углерода. Он образуется в качестве примеси везде, где происходит горение углеродсодержащего топлива (топка печей, эксплуатация двигателей внутреннего сгорания и т.д.). Массовые поражение угарным газом возможны в очагах пожаров и при накоплении вещества в плохо вентилируемых пространствах: помещениях, туннелях, шахтах и т.д., где действует источник его образования.

Оксид углерода - бесцветный газ, без запаха и вкуса. Температура кипения -192°С. Плотность 0,967. Инертное в химическом отношении вещество. Очаг нестойкий, быстродействующий. Единственный способ поступления газа в организм - ингаляционный. Выделение оксида углерода из организма при обычных условиях происходит в неизмененном состоянии также через легкие. Период полувыведения составляет 2 - 4 часа. Раздражающим действием оксид углерода не обладает.

Оксид углерода, проникший в кровь, вступает во взаимодействие с гемоглобином (Hb) эритроцитов, образуя карбоксигемоглобин (HbCO), не способный к транспорту кислорода. Развивается гемический тип гипоксии.

Интоксикация средней степени тяжести развивается при содержании карбоксигемоглобина 30 - 50%, тяжелая - около 60% и выше. Смертельные исходы при отравлении СО в эксперименте на животных наблюдаются при уровне HbСО в крови - 60-70%.

Клинические проявления отравления: головная боль, шум в ушах, тошнота, рвота, мышечная слабость, потеря сознания, судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, расширение зрачков, цвет слизистых и кожи багровый, коллапс, смерть от паралича дыхательного центра. Поражающая токсодоза 33 мг/(лмин), смертельная - 136,5 мг/(лмин).

В очаге в большинстве случаев наблюдаются поражения тяжелой и средней степени тяжести. Антидотом является ацизол, обладающий профилактическим и лечебным действием.

Ацизол - бис-(1-виниламидазол)-цинкдиацетат - комплексное соединение цинка, которое при действии на гемоглобин уменьшает его сродство к оксиду углерода (константа Хила процесса взаимодействия уменьшается с 2,3 до 1,8). Препарат рекомендуют применять внутримышечно в форме 6% раствора на 0,5% растворе новокаина в объеме 1,0 мл на человека в возможно более ранние сроки после воздействия СО. В случае тяжелого отравления допускается повторное введение ацизола в той же дозе не ранее, чем через 1 час после первой инъекции.

Циановодород и другие цианиды используются в химической промышленности и могут образовываться при пожарах, особенно при горении некоторых пластиков.

Синильная кислота - бесцветная прозрачная жидкость с запахом горького миндаля (при малых концентрациях). Характерный запах ощущается при концентрации в воздухе 0,009 мг/л. Синильная кислота кипит при +25,7°С, замерзает при -13,4°С. Относительная плотность ее паров по воздуху равна 0,93. Пары синильной кислоты плохо поглощаются активированным углем, но хорошо сорбируются другими пористыми материалами.

При взаимодействии со щелочами HCN образует соли (цианистый калий, цианистый натрий и т.д.), которые по токсичности мало уступают самой синильной кислоте. В водных растворах кислота и ее соли диссоциируют с образованием иона CN^-. Синильная кислота является слабой кислотой и может быть вытеснена из своих солей другими, даже самыми слабыми, кислотами (например, угольной). Поэтому соли синильной кислоты необходимо хранить в герметически закрытой посуде.

Отравление синильной кислотой возможно при ингаляции ее паров. LCt₅₀ составляет 2 г мин/м³. Смертельное отравление солями синильной кислоты возможно при проникновении их в организм с зараженной водой или пищей. При отравлении через рот смертельными дозами для человека являются: HCN - 1 мг/кг; КCN - 2,5 мг/кг; NaCN - 1,8 мг/кг.

Синильная кислота относится к некумулятивным ядам. Это подтверждается тем, что в концентрации менее 0,04 г/м³ HCN не вызывает симптомов интоксикации при длительном (более 6 ч) пребывании человека в зараженной атмосфере.

Основным путем проникновения паров синильной кислоты в организм является ингаляционный. Не исключается возможность проникновения яда через кожу при создании высоких концентраций ее паров в атмосфере. При приеме внутрь кислоты и ее солей всасывание начинается уже в ротовой полости и завершается в желудке. Попав в кровь, вещество быстро диссоциирует и ион CN^- распределяется в организме. Благодаря малым размерам он легко преодолевает различные гистогематические барьеры. Избирательно нарушает тканевое дыхание, в результате чего больше всего угнетаются функции центральной нервной системы и системы кровообращения. Резорбтивное действие наступает быстро (металлический вкус во рту, онемение губ, языка, тошнота, рвота, боль за грудиной, расширение зрачков, экзофтальм, потеря сознания, судороги, паралич дыхания). В очаге одномоментно появляется большое количество случаев поражений средней и тяжелой степени тяжести.

Известные в настоящее время антидоты цианидов либо обладают химическим антагонизмом к токсикантам, либо ускоряют их метаболизм. Положительный эффект оказывает гипербарическая оксигенация пораженных.

Химически связывать ион CN^- способны вещества, содержащие альдегидную группу в молекуле (глюкоза), а также препараты кобальта (гидроксикобаламин, Со-ЭДТА и т.д.). Метгемоглобинообразователи, окисляющие железо гемоглобина до трехвалентного состояния, также являются антагонистами цианидов в действии на организм, поскольку циан-ион связывается, образующимся при метгемоглобинемии, трехвалентным железом пигмента крови. Усиление элиминации цианидов достигается путем назначения веществ, ускоряющих их превращение в роданистые соединения (тиосульфат натрия).

К числу метгемоглобинообразователей - антидотов цианидов, относят: азотистокислый натрий, амилнитрит, 4-метиламинофенол, 4-этиламинофенол (антициан), метиленовый синий. Следует помнить, что метгемоглобин не способен связываться с кислородом, поэтому необходимо применять строго определенные дозы препаратов, изменяющие не более 25-30% гемоглобина крови.

Антициан (диэтиламинофенол) является еще одним веществом, которое можно использовать в качестве антидота. При отравлении синильной кислотой первое введение антициана в виде 20% раствора производится в объеме 1,0 мл внутримышечно или 0,75 мл внутривенно. При внутривенном введении препарат разводят в 10 мл 25-40% раствора глюкозы или 0,85% раствора NaCl. Скорость введения 3 мл в минуту. При необходимости через 30 мин антидот может быть введен повторно в дозе 1,0 мл, но только внутримышечно. Еще через 30 мин можно провести третье введение в той же дозе, если к тому есть показания.

Частичным метгемоглобинобразующим действием обладает метиленовый синий. Основное же действие этого препарата заключается в его способности активировать тканевое дыхание. Препарат вводят внутривенно в виде 1% раствора в 25% растворе глюкозы (хромосмон) по 50 мл.

Тиосульфат натрия (Na₂S₂O₃). Как уже указывалось, одним из путей превращений цианидов в организме является образование роданистых соединений при взаимодействии с эндогенными серосодержащими веществами. Образующиеся роданиды, выделяющиеся из организма с мочой, примерно в 300 раз менее токсичны, чем цианиды.

Динитроортокрезол

Известны вещества, способные разобщать процессы биологического окисления и фосфорилирования. Такими свойствами обладают, как правило, липофильные соединения, содержащие фенольную группировку в молекуле и являющиеся слабыми органическими кислотами. Наиболее известными и широко используемыми в хозяйственной деятельности представителями группы являются 2,4-динитрофенол (ДНФ), динитроортокрезол (ДНОК), пентахлорфенол. При авариях на промышленных объектах и других чрезвычайных ситуациях эти вещества могут стать причиной массового поражения людей.

Динитроортокрезол - кристаллическое вещество, относительно легко диспергирующееся в воздухе. Температура плавления +85°С. Растворяется в органических растворителях, например бензоле, спирте, хуже - в воде. При заражении территории динитроортокрезолом возможно его испарение. Вещество применяется для борьбы с вредителями сельского хозяйства (входит в состав инсектицидов динозал, дитрол, крезонит и т.д.).

Описаны случаи смертельного поражения людей, находившихся в атмосфере, зараженной аэрозолем ДНОК в концентрации около 3 г/м³. При пероральном приеме 3 - 5 мг/кг массы развиваются признаки острого отравления.

Вещество способно проникать в организм ингаляционно (в виде пара и аэрозоля), через желудочно-кишечный тракт с зараженной водой и продовольствием и через неповрежденную кожу. Попав в кровь, распределяется в организме, достаточно легко преодолевая гистогематические барьеры, в том числе и гематоэнцефалический. В печени метаболизирует с образованием нетоксичного амино-орто-крезола.

При контакте вызывает легкое раздражение кожи, слизистой желудочно-кишечного тракта, глаз или дыхательных путей (в зависимости от пути поступления в организм). Выделяют легкую, средней степени тяжести и тяжелую форму отравления. При легкой интоксикации примерно через час после воздействия развиваются признаки общего недомогания: головная боль, вялость, понижение работоспособности, головокружение, тошнота. Характерными проявлениями интоксикации являются выраженная потливость и повышение температуры тела до 38°С. Эти нарушения сохраняются в течение суток. При интоксикации средней степени тяжести к описанным явлениям присоединяются одышка, чувство стеснения в груди, учащение пульса. Появляется чувство тревоги, беспокойство, бессонница. Температура тела повышается до 39°С. При тяжелом отравлении клиника развивается довольно быстро. Пострадавший испытывает чувство жажды. Отмечается выраженная одышка, нарушение сердечного ритма, повышение артериального давления. Появляется цианоз кожных покровов. Температура тела повышается до 40 - 42°С («тепловой взрыв»). Сознание утрачено, зрачки расширены, развивается судорожный синдром. Смерть может наступить от остановки дыхания или сердечной деятельности.

Вещества цитотоксического действия

Для них характерна способность в процессе метаболизма распадаться с образованием свободных алкильных радикалов. Яды этой группы обладают выраженным цитотоксическим действием, сходным с действием иприта.

Диоксин (имеется в виду ТХДД) - бесцветный порошок без запаха, не гигроскопичен, обладает высокой адгезионной способностью; молекулярный вес диоксина 322, плотность при 25°С - 1.827 г/см, температура плавления - 305°С, а кипения при 1 атм. - 421,2°С; температура разложения принимается порядка 1200°С, но даже при 1200°С их терморазложение - процесс обратимый, только выдержка при этой температуре в течение 4-7 часов и выше приводит к необратимой фрагментации диоксинов.

Вся группа «диоксина и диоксиноподобных токсикантов» имеет близкие физико-химические свойства, обладает очень низкой растворимостью в воде и низкой летучестью.

На первый взгляд кажется, что концентрации диоксинов в воде и в воздухе должны быть очень низкими, однако чаще всего такое ожидание не оправдывается из-за высокой адгезионной способности этого класса соединений: взвешенные частицы в воздухе и воде адсорбируют диоксины.

То же самое происходит и на поверхности частиц почвы, донных отложений и золы, что создает свои особенности распределения диоксинов в этих средах. Самое характерное - максимум концентраций приурочен, как правило, к поверхности объектов, уменьшаясь с глубиной.

Необходимо обратить внимание также на необычно высокие коэффициенты распределения диоксинов в системе октанол - вода, т.е. присутствие в матрице органики существенно влияет на характер общего распределения: происходит постепенный переход диоксинов в органическую фазу почвы или воды и дальнейшая миграция в виде комплексов с органическими веществами.

Из важных химических характеристик в нормальных условиях необходимо отметить следующие: диоксины не окисляются кислородом воздуха, не гидролизуются в воде, устойчивы к действию сильных кислот и оснований.

Эти химические свойства определяют высокую стабильность диоксинов в объектах окружающей среды: так, в почве период полураспада наиболее токсичного 2,3,7,8-ТХДД превышает 10 лет, а в воде и донных отложениях он может достигать 2 лет. Этими особенностями объясняется высокий уровень накопления диоксинов в почве в районах размещения хлорорганических производств (до 0,3 мкг/кг).

Всасывание диоксина может происходить через кожу, слизистые оболочки. На месте воздействия, после выраженного скрытого периода возникает достаточно специфичное проявление в виде хлоракне. Вещество обладает политропным действием: страдают функции ЦНС (особенно чувствителен дыхательный центр), сердечно-сосудистая система, печень, почки, кровь (гемолиз эритроцитов). Возможны разные варианты течения отравлений, обусловленные наличием в диоксине различных примесей.

Дихлорэтан - Наибольший интерес для клинической токсикологии представляют соединения жирного ряда 1,2-дихлорэтан (ДХЭ), четыреххлористый углерод (ЧХУ) и 1,1,2-трихлорэтилен (ТХЭ).

Соединения этого ряда широко применяются в качестве органических растворителей и экстрагентов. Дихлорэтан используется также для химической чистки, для обработки кожи перед дублением, и в производстве пластмасс, как инсектицид и фунгицид, фумигант почвы и зернохранилищ, является составной частью клеев. В военном деле нашел применение для приготовления зимостойких рецептур ОВ и дегазирующих растворов.

Четыреххлористый углерод и трихлорэтилен входят в состав пятновыводителей, широко применяются в промышленности как растворители масел, жиров, каучука, для обезжиривания и очистки металлических изделий, для химической чистки одежды. Трихлорэтилен также применялся в медицине как ингаляционный анестетик (трилен) во время оперативных вмешательств и как медикамент выпускался во флаконах по 100 мл.

Независимо от химического строения хлорированные углеводороды обладают сходными физико-химическими свойствами. Все эти соединения, являясь жидкостями с характерным запахом, «сладковатыми» на вкус, имея температуру кипения ниже 140°С, плотность до 1,594 кг/см³, будучи плохо растворимыми в воде (растворимость в воде около 0,08 - 0,09%), представляют собой высоколипофильные летучие вещества. При нагревании практически все хлорированные углеводороды могут образовывать фосген. Общность химико-физических свойств, в конечном счете, определяет и сходство токсического действия этих ксенобиотиков.

Отравления могут возникать вследствие перорального, перкутанного и ингаляционного воздействия, а также их сочетания. Необходимо отметить, что среди отравлений хлорированными углеводородами первое место занимают острые интоксикации, возникающие, в основном, при использовании этих веществ внутрь в качестве суррогатов алкоголя, а в ряде случаев с суицидной целью. Ингаляционные и перкутанные отравления составляют всего 5%. Перкутанный путь поступления наиболее значим для четыреххлористого углерода, значительно в меньшей степени для дихлорэтана и трихлорэтилена.

Максимальная резорбция дихлорэтана при приеме внутрь происходит в течение 3--4 ч с момента приема яда, а через 6--8 ч большая его часть (примерно 70%) депонируется в тканях богатых липидами. В крови следовые количества дихлорэтана обнаруживаются до конца первых -- начала вторых суток. Основные пути выведения дихлорэтана и его метаболитов -- через легкие и почки. С выдыхаемым воздухом выделяется 10-42% дихлорэтана, 51-73% с мочой, незначительная часть выводится через кишечник.

При приеме внутрь смертельная доза дихлорэтана и четыреххлористого углерода составляет в среднем 20-40 мл, а трихлорэтилена - 80-100 мл.

Токсическая концентрация ДХЭ в воздухе 0,3-0,6 мг/л при вдыхании в течение 2-3 ч, концентрация 1,25-2,75 мг/л при работе без противогаза является смертельной. Смертельная концентрация четыреххлористого углерода 50 мг/л при вдыхании в течение 1 часа, Наркотическая концентрация ТХЭ составляет 65-125 мкг/мл. Дихлорэтан оказывает токсическое действие на ЦНС, печень и почки, обладает местным раздражающим действием.

Вещества нейротоксического действия

Это вещества, действующие на проведение и передачу нервного импульса. Типичными представителями этих веществ являются фосфорорганические инсектициды, фосфорорганические отравляющие вещества, фосфорорганические лекарственные средства и др.

Фосфорорганические средства (ФОС) имеют широкое применение в сельском хозяйстве в качестве инсектицидов, акарицидов, фунгицидов, гербицидов, дефолиантов, десикантов (препаратов, способствующих подсушиванию растений), родентицидов (для борьбы с грызунами). ФОС используются для обработки садов, виноградников, овощебахчевых и технических, зерновых и зернобобовых культур, в животноводстве - для борьбы эктопаразитами животных. В быту ФОС применяются против домашних насекомых, для обработки садовых участков.

Среди ряда фосфорорганических соединений заслуживают внимания препараты, широко используемые в сельском хозяйстве, быту (инсектициды) и в медицинской практике. Наиболее употребимы в настоящее время следующие инсектициды ФОС: тиофос (паратион), метафос (вофатокс), меркаптофос (систокс), карбофос (малатион), хлорофос (диптерекс), дихлофос и др. Из лекарственных препаратов известны фосфакол, пирофос, применяемые в офтальмологической практике.

При нарушениях техники безопасности работы с инсектицидами ФОС, при несчастных случаях и лекарственной передозировке возникают острые отравления, которые по своему механизму и симптомам поражения во многом сходны с поражениями фосфорорганическими отравляющими веществами. Фосфорорганические ОВ являются ядами нервно-паралитического действия, вызывающими поражения различных отделов нервной системы, в результате чего происходят нарушения дыхания, сердечной деятельности, зрения, а в тяжелых случаях возникают судороги и параличи.

Особую группу АОХВ представляют фитотоксиканты.

Выделяют боевые фитотоксиканты (БФТ, фитотоксиканты боевого применения, гербициды военного предназначения) - токсичные химические вещества, предназначенные для поражения и уничтожения различных видов растительности с военными целями.

В мирных целях фитотоксиканты применяются в соответствующих дозах в сельском хозяйстве для борьбы с сорняками, для удаления листьев с растительности в целях ускорения созревания плодов или облегчения сбора урожая.

По характеру биологического действия и целевому назначению фитотоксиканты (ФТ) подразделяются на гербициды - вещества, предназначенные для борьбы с сорными растениями; десиканты - вещества, вызывающие высушивание вегетирующих частей растений; арборициды - вещества, предназначенные для уничтожения нежелательной древесной и кустарниковой растительности; альгициды - вещества, уничтожающие водоросли и другую водную растительность; дефолианты - препараты для удаления листьев. Принято различать фитотоксиканты сплошного (универсального) действия, т.е. уничтожающие любые виды растительности, и избирательного (селективного) действия, предназначенные для уничтожения только одного вида растений.

Классификацию фитотоксикантов по химическому строению приводит З.Франке:

– производные феноксикарбоновых кислот (2,4-дихлорфеноксиуксусная кислота, 2,4-Д; 2,4,5-трихлорфеноксиуксусная кислота, 2,4,5-Т);

– фенилалкиловые эфиры;

– производные фенилмочевины;

– производные фенола (динитрофенолы и др.);

– гиббереллины, являющиеся гормонами роста;

– производные 1,3,5-триазина;

– прочие (цианамид кальция, арсениты и др.).

Губительное действие ФТ на растительность связано с их способностью изменять активность многих ферментов, нарушать фотосинтез и другие стороны обмена веществ у растений. В перспективе возможно применение нового класса ФТ, вызывающих стерилизацию почвы. Все перечисленные вещества токсичны для человека и животных. Возможны поражения людей при вдыхании аэрозолей, употреблении зараженных продуктов и воды.

Сегодня во всем мире увеличивается количество ХОО. Растет объем производства опасных и в том числе высокотоксичных веществ. Так, только в Европе ежегодно производится около 0,5 млрд. смертельных для человека доз мышьяка, 100 млрд. - фосгена, аммиака, синильной кислоты, 10 000 млрд. - хлора и т.д. Это создает предпосылки для увеличения вероятности аварий на ХОО, химического терроризма. На территории России находится более 3000 химически опасных объектов, на которых возможны аварии с АОХВ.

До 50% аварий происходит при перевозке ядовитых веществ железнодорожным транспортом, остальные возникают на ХОО. Наиболее часто отравления людей вызывают - аммиак (до 25%), хлор (до 20%) и серная кислота (до 15%). На отравления ртутью и ее соединениями, а также фенолом приходится 5-7%, сернистым ангидридом - 3%, другими токсическими веществами - по 1-2% случаев.

Аварии могут возникнуть в результате нарушений технологии производства на химическом предприятии, при нарушении техники безопасности на объектах хранения химических веществ или объектах уничтожения химического оружия. Массовые поражения при разрушении ХОО или применении химического оружия возможны также в ходе войны и вооруженного конфликта или в результате террористического акта.

Все вышеперечисленное позволяет выделить ряд факторов, определяющих масштаб и последствия химических аварий. К ним относятся:

1) показатели количества опасного химического вещества на объекте (например, степень химической опасности объекта устанавливается исходя из суммарного количества АОХВ на объекте). Так, наличие хлора в количестве от 0,8 до 50 тонн квалифицируется как 3 степень опасности; от 50 до 250 тонн - 2 степенью опасности, а от 250 тонн и более - 1 степенью опасности. Для аммиака эти показатели выражены следующим образом. Наличие аммиака в количестве от 10 до 500 тонн - относят к 3 степени опасности; от 500 до 2500 тонн - 2 степень опасности, а 2500 тонн и более - 1 степень опасности. Для других СДЯВ при определении степени химической опасности объекта используют коэффициент эквивалента 1 тонны хлора);

2) характеристики химического вещества (токсичность, агрегатное состояние, летучесть, растворимость и т.д.);

3) метеоусловия;

4) ландшафт местности;

5) количество персонала в очаге аварии и населения в зоне распространения зараженного воздуха;

6) сроки оповещения персонала и населения об аварийной ситуации;

7) обеспеченность персонала средствами защиты;

8) уровень готовности служб реагирования на аварийную ситуацию.

С организационной точки зрения с учетом масштабов последствий химической аварии применяется классификация ЧС (табл. 1).

При аварии (разрушении) на ХОО происходит выброс АОХВ, что приводит к образованию облака (первичного или вторичного). Облако АОХВ перемещается преимущественно по направлению ветра, образуя зону заражения.

При оценке очагов химических аварий необходимо учитывать физико-химические свойства веществ, определяющие стойкость очага, степень опасности химического загрязнения, возможность вторичного поражения.

По скорости развития патологических нарушений и, следовательно, формирования санитарных потерь все химические вещества, подразделяются на две основные группы.

К первой группе относятся вещества быстрого действия. Развитие симптомов интоксикации при этом наблюдается в течение нескольких десятков минут. К веществам этой группы относятся циановодород, акрилонитрил, сероводород, оксид углерода, оксиды азота, хлор, аммиак, инсектициды, фосфорорганические соединения и др.

Ко второй группе относятся вещества замедленного действия с развитием симптомов интоксикации в течение нескольких часов (динитрофенол, диметилсульфат, метилбромид, метилхлорид, оксихлорид фосфора, окись этилена, трихлорид фосфора, фосген, хлорид серы, этиленхлорид, этиленфторид и др.).

Из этой группы веществ некоторые авторы особо выделяют вещества медленного действия с развитием симптомов интоксикации в срок до двух недель, к которым можно отнести металлы, диоксины и некоторые другие вещества.

В зависимости от продолжительности сохранения поражающего действия и времени формирования потерь среди населения очаги поражения АОХВ и ОВ условно могут быть разделены на 4 группы:

1. стойкие быстродействующие (ФОС);

2. стойкие медленнодействующие (азотная кислота и оксиды азота, металлы, диоксины;

3 нестойкие быстродействующие (хлор, аммиак, бензол, гидразин, сероуглерод);

4 нестойкие медленнодействующие (фосген, метанол, тетраэтилсвинец).

В медико-тактическом отношении очаги поражения АОХВ характеризуются:

? внезапностью, быстротой и массовостью возникновения поражений;

? зараженностью внешней среды;

? большим количеством тяжелых поражений;

? наличием комбинированных поражений (интоксикация АОХВ + ожог, механическая травма и др.).

Для очагов поражения, создаваемых быстродействующими АОХВ, характерно:

? одномоментное (в течение минут, десятков минут) поражение значительного количества людей;

? быстрое течение интоксикации с преобладанием тяжелых поражений;

? дефицит времени у органов здравоохранения для изменения существующей организации работы и проведения ее в соответствие с возникающей ситуацией;

? необходимость оказания эффективной медицинской помощи непосредственно в очаге поражения (решающее значение приобретает само- и взаимопомощь) и на этапах медицинской эвакуации в максимально короткие сроки;

? быстрая эвакуация пораженных из очага поражения, в один рейс.

Особенностями очага поражения веществами замедленного действия являются:

? формирование санитарных потерь идет постепенно, на протяжении нескольких часов;

? наличие некоторого резерва времени для корректирования работы здравоохранения с учетом сложившейся обстановки;

? необходимость проведения мероприятий по активному выявлению пораженных среди населения;

? эвакуация пораженных из очага осуществляется по мере их выявления (несколькими рейсами транспорта).

В очаге поражения стойкими веществами продолжительное время (более часа) сохраняется опасность поражения. Она сохраняется и некоторое время после выхода из очага, за счет десорбции АОХВ с одежды или в результате контакта с зараженным транспортом, различным имуществом. Необходимо проведение в кратчайшие сроки частичной санитарной обработки в очаге, а при поступлении пораженных на этапы медицинской эвакуации (в ЛПУ) - полной санитарной обработки и дегазации одежды, обуви и транспортных средств.

Медицинский персонал, контактирующий с пораженными, не прошедшими санитарной обработки, работает в противогазах и средствах защиты кожи, а по завершению работы подвергается санитарной обработке.

При оперативных расчетах обычно исходят из того, что из общего числа пораженных у 60-75% может быть легкая степень поражения, у 10-25% - средняя, у 4-10% - тяжелая. Летальность составляет 1-5%.

Таким образом, обстановка складывающаяся при химических авариях, может быть охарактеризована как чрезвычайно сложная. Это связано со следующими факторами:

? неизвестностью во многих случаях путей поступления вещества (веществ) в организм;

? отсутствием своевременной информации (до идентификации) о свойстве вещества, ставшего причиной формирования санитарных потерь;

? недостаточной эффективностью во многих случаях общевойскового (гражданского) фильтрующего противогаза;

? отсутствием специфических средств профилактики и терапии поражений (антидотов).

В этих условиях особенно важна роль врача, от которого потребуется быстро организовать выявление пострадавших, установить ведущие синдромы поражения, оказать неотложную помощь по жизненным показаниям, выбрать оптимальные пути патогенетической и симптоматической терапии, при возможности своевременно применить антидоты, осуществить скорейшую эвакуацию пострадавших в специализированные медицинские учреждения.

Очевидно, что сегодня эта проблема должна рассматриваться и под углом зрения «химического терроризма», т.е. возможности создания очагов химического поражения при использовании высокотоксичных веществ (в том числе ОВ) с диверсионными целями.

Понятие об оценке химической обстановки

Для проведения химической разведки, индикации, специальной обработки и других мероприятий по защите привлекаются силы и средства различных министерств и ведомств (МЧС, Минобороны, Роспотребнадзора России, ВСМК и др.).

Переходя к методологии оценки химической обстановки, т.е. к анализу масштабов и последствий химических аварий необходимо представлять, что оценка химической обстановки включает в себя:

? анализ масштабов и последствий химических аварий в целях определения влияния их на трудоспособность населения;

? выбор наиболее целесообразных вариантов поведения и действий на зараженной территории, обеспечения жизнедеятельности населения и активного функционирования промышленных объектов;

? определение мероприятий по противохимическому обеспечению, защите населения и объектов, ликвидации последствий экстремальных химических воздействий.

В этой связи следует усвоить, что при выявлении и оценке химической обстановки (ХО) все манипуляции сводятся к анализу масштабов химического загрязнения (ХЗ), его опасности и продолжительности. Цель - получить и проанализировать количественные показатели последствий химических аварий. При применении химического оружия количественные показатели (критерии оценки) имеют ту же смысловую направленность.

Применительно к аварийной ситуации размеры зоны химического заражения определяются глубиной зоны распространения зараженного воздуха с поражающей концентрацией АОХВ и его шириной. Эти параметры зависят от физических и токсических свойств АОХВ, их количества, скорости приземного ветра и степени вертикальной устойчивости воздуха (ВУВ) в районе очага, характера застройки территории объекта и рельефа местности.

При оценке последствий химических воздействий на население имеет значение представление: о размерах поражаемых объектов, степени защищенности населения, степени обученности в использовании СИЗ, полноты обеспеченности СИЗ, видах деятельности различных групп населения, конкретных обстоятельствах аварии.

При прогнозировании возможных потерь населения в очаге химического заражения АОХВ вводятся специальные коэффициенты, учитывающие степень защищенности населения противогазами и убежищами.

Метод прогнозирования позволяет определить с достаточной степенью вероятности основные количественные показатели последствий химической аварии, провести ориентировочные расчеты, используемые при ликвидации аварии. На основе таких расчетов делаются выводы и принимаются соответствующие решения.

При оценке химической обстановки в ЧС используются фактические данные химической разведки, получаемые при обследовании загрязненной территории.

Средствами оценки химической обстановки являются: карта (схема) с обозначенными на ней местом химического объекта и зоной распространения загрязненного воздуха, расчетные таблицы (справочник по поражающему действию АОХВ) и формулы, а также приборы химического контроля внешней среды.

Основы медицинского обеспечения при ликвидации последствий химических аварий

Особенности химических аварий, заключаются в многообразии и специфичности медико-санитарных последствий, зачастую в быстром развитии патологических эффектов, необходимости защиты людей и проведении дегазационных работ. Организация медицинского обеспечения при химических авариях может быть эффективной лишь при условии заблаговременной всесторонней подготовки сил и средств и проведения предварительного планирования работ.

План составляется органом управления службы медицины катастроф соответствующего уровня при активном участии главного токсиколога района (города, области) применительно к каждому ХОО и включает:

? перечень АОХВ и количество их на объекте;

? справочные сведения об АОХВ, прогнозирование и характеристику возможных очагов поражения;

? количество населения на данной территории;

? карту (схему) возможной реальной обстановки в ЧС на объекте с обязательным учетом климатогеографических условий местности;

? степень участия в химической разведке, проводимой силами РСЧС;

? способы индикации АОХВ, методы проведения специальной обработки и обеззараживания местности, порядок проведения экспертизы воды и пищевых продуктов (совместно со специалистами Роспотребнадзора);

? план организации оказания медицинской помощи и ее объем при тех или иных видах АОХВ;

? перечень сил и средств учреждений здравоохранения различных ведомств (закрепленные за объектами больницы, токсикологические центры по борьбе с отравлениями, профпатологические центры и др.);

? порядок взаимодействия руководителя здравоохранения объекта со службой медицины катастроф района (города) и службами гражданской обороны района (города).

В ходе планирования проводится оценка имеющихся сил и средств; степень готовности имеющихся лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических учреждений и формирований, их кадрового состава, оснащенности необходимой аппаратурой, средствами экспресс-индикации, препаратами и медикаментами; объема и структуры коечной сети; проверяется наличие запасов медицинского имущества и медикаментов. Полученные данные сопоставляются с проведенными расчетами необходимых сил и средств, определяются пути устранения возможного их дефицита.

При угрозе или возникновении аварии на ХОО немедленно в соответствии с действующими планами производится оповещение работающего персонала и проживающего вблизи населения. Населению даются рекомендации о порядке поведения. Работающий персонал ХОО в соответствии с действующими на объекте инструкциями принимает необходимые меры защиты. Формирования медицинской службы прибывают в назначенные пункты сбора.

В первоочередном порядке организуется разведка, которая устанавливает место аварии, вид АОХВ, степень заражения территории, воздуха, состояние людей в зоне заражения, границы зоны заражения, определяется направление и скорость ветра, направление распространения заражения. Разведка ведется специализированными формированиями МЧС, Роспотребнадзора и др.

...