Организация медико-санитарного обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях

В составе ВЦМК «Защита» имеются: отдел организации медицинской помощи при радиационных авариях и специализированная радиологическая бригада. Их состав и оснащение позволяют в случае радиационной аварии оценить радиационную обстановку, дать прогноз ее развития и рекомендации по проведению защитных мероприятий, реально оказать медицинскую помощь пораженным. Бригада оснащена передвижной лабораторией радиационного контроля, имеет запас медикаментов на случай радиационной аварии.

Одним из основных государственных учреждений в службе медицины катастроф, предназначенных для предупреждения и ликвидации последствий радиационных аварий, является ФУ «Медбиоэкстрем» при Министерстве здравоохранения и социального развития России. Оно осуществляет медико-санитарное обеспечение работников отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, государственный санитарно-эпидемиологический надзор, а также медицинские мероприятия по предупреждению и ликвидации последствий ЧС, связанных с радиационными и другими авариями, в районах расположения обслуживаемых организаций, учреждений и предприятий и проживающего там населения. Для решения этих задач создана «Специализированная служба экстренной медицинской помощи при радиационных, химических и других авариях», которая представлена штатными и внештатными формированиями на базе учреждений ФУ «Медбиоэкстрем» федерального и территориального (объектового) уровней.

Медицинское обслуживание предприятий ядерного технологического цикла, включая уранодобывающую промышленность, обогатительные фабрики, заводы по переработке облученного топлива, АЭС и другие, осуществляют медико-санитарные части (МСЧ) Федерального управления «Медбиоэкстрем». В их структуру входят здравпункты, стационары, поликлиники, станции скорой помощи, центры госсанэпиднадзора, включая промсанлаборатории (ПСЛ). Последние осуществляют текущий санитарный надзор за деятельностью предприятия.

Нештатными формированиями участвующими в ЛЭО при радиационных авариях являются специализированные медицинские бригады.

Специализированные медицинские бригады (СМБ) формируются на базе специализированных научных и клинических центров, специализированных МСЧ, крупных территориальных ЛПУ и предназначены для консультативной помощи и усиления медицинских учреждений, занятых оказанием помощи при радиационных авариях.

Бригада организует и планирует свою работу во взаимодействии с территориальными органами управления здравоохранением, с МСЧ, с территориальными органами МЧС России, аварийно-спасательными формированиями, местными органами исполнительной власти и другими службами, участвующими в ликвидации последствий радиационных аварий.

В состав СМБ входят специалисты по радиационной медицине и гигиене, физики-дозиметристы. При необходимости в состав СМБ могут быть включены врачи и лаборанты - гематологи, эндокринологи, другие врачи и специалисты. Состав СМБ при необходимости может быть увеличен (уменьшен), могут формироваться несколько бригад и т.п. Основные задачи СМБ:

– организация в ЛПУ медицинской помощи и подготовка пораженных при радиационной аварии к эвакуации в специализированную клинику (проведение первичной сортировки пораженных; оказание им экстренной медицинской помощи и установление очередности эвакуации пораженных в специализированные лечебные центры; оценка поступления радиоактивных веществ внутрь организма и проведение соответствующих медицинских мероприятий);

– участие в организации индивидуального дозиметрического контроля персонала ЛПУ, контроля радиоактивной загрязненности поверхностей санпропускника и помещений ЛПУ;

– участие в подготовке предложений по эвакуации ЛПУ и населения;

– участие в медицинском обеспечении участников ликвидации последствий аварии;

– участие в организации и проведении массового обследования населения для выявления лиц, подлежащих специализированному наблюдению;

– подготовка информации с места аварии о сложившейся обстановке.

Медицинская помощь и лечение пораженных при различных типах радиационного воздействия в полном объеме проводится в специализированных клиниках (стационарах).

Основными задачами, решаемыми местными и территориальными органами управления здравоохранением, МСЧ и другими ЛПУ в отношении населения, проживающего на территориях, подвергшихся радиационному загрязнению, являются:

Ш обеспечение противорадиационной защиты госпитализированных больных и медицинского персонала, а при необходимости - своевременной и организованной эвакуации и размещения медицинского учреждения в районе временной дислокации; проведение йодной профилактики больным и персоналу медицинского учреждения;

Ш участие в организации и проведении йодной профилактики населению;

Ш организация амбулаторной и выездной форм медицинского обслуживания населения в сложившихся условиях;

Ш организация медицинского наблюдения и обслуживание лиц, участвующих в ликвидации последствий аварии;

Ш медицинское обслуживание населения в процессе эвакуации и в местах временного размещения;

Ш организация и проведение массового обследования населения совместно со специализированными медицинскими бригадами, направляемыми в район аварии;

Ш организация и проведение санитарно-просветительской работы;

Ш ведение регистра первичных медицинских данных по состоянию здоровья наблюдаемого контингента.

Лечебно-профилактические мероприятия во время радиационной аварии планируются на основе уточненных данных о сложившейся радиационной обстановке и оценок дозовых нагрузок.

Принципы лечебно-эвакуационных мероприятий при ликвидации последствий радиационных аварий

Ведение пострадавших осуществляется по этапам - от места аварии до специализированного стационара. Мероприятия на этапах оказания помощи должны учитывать конкретные особенности каждой ситуации.

Первым к оказанию медицинской помощи при возникновении радиационной аварии приступает персонал МСЧ данного предприятия.

Сразу после аварии (1-3-и сутки) МСЧ решают следующие задачи:

– уточнение оперативной информации о характере и масштабе радиационной аварии;

– информирование органов управления здравоохранением, территориальных центров медицины катастроф, Федерального управления «Медбиоэкстрем» о предполагаемом характере медицинских последствий, принятых решениях и действиях со стороны МСЧ;

– предварительный прогноз доз облучения персонала аварийного предприятия и населения, находящихся на медицинском обслуживании МСЧ;

– оценка степени тяжести пораженных, подготовка и направление больных в специализированный стационар, организация наблюдения за лицами с возможным лучевым поражением;

– организация и проведение лечения по жизненным показаниям, начало патогенетического лечения; ограничение нахождения медицинского персонала в зоне аварии; назначение и контроль применения радиозащитных и других средств, необходимых персоналу объекта;

– участие в принятии решения о проведении йодной профилактики, укрытии и эвакуации населения и лиц, находящихся на медицинском обслуживании МСЧ; медицинское сопровождение при осуществлении этих защитных мер;

– проведение амбулаторного наблюдения и лечения, психологическая поддержка населения;

– оценка возможностей МСЧ и расчет потребностей в дополнительных силах и средствах.

В случае необходимости МСЧ с помощью ТЦМК может привлечь дополнительные медицинские силы: различных уровней (специализированные медицинские бригады Федерального управления «Медбиоэкстрем», ВЦМК «Защита», министерств и ведомств, функционально входящих в ВСМК).

Особенность реализации вышеперечисленных задач заключается в необходимости быстрого и практически одновременного их выполнения, что также требует привлечения экспертов по поддержке принятия решений.

Медико-санитарная часть, обслуживающая радиационно опасный объект, должна заранее иметь в аварийных планах возможные сценарии аварий для оценки структуры и числа пораженных из персонала и населения, планировать создание запаса соответствующих радиозащитных средств в соответствии с наиболее неблагоприятным прогнозом по численности вовлеченных лиц.

Администрация предприятия должна определить места (помещения) для сбора пораженных, оказания им первой медицинской помощи и места для формирования эвакуационных потоков. Требованиями к таким эвакуационным пунктам являются: расположение на некотором удалении от основных зданий; возможность для оказания первой медицинской помощи; свободный подход и подъезд автотранспорта (с учетом вероятной радиационной обстановки).

При возникновении радиационного очага главным остается оказание первой медицинской помощи и скорейший вывод (вынос) или выход из него пораженных. Следует учитывать, что даже при получении сравнительно больших доз радиации действие ее начинается после определенного скрытого периода, продолжительность которого уменьшается с увеличением полученной дозы.

Применение срочной этиотропной терапии на первом этапе осуществляется в отсутствие точных сведений об уровне депонирования радионуклидов, получение которых требует значительного времени.

Первые мероприятия по ограничению поступления радионуклидов в организм должны начинаться непосредственно на месте происшествия и включать:

– срочный вывод пострадавших из зоны загрязнения;

– наложение жгута проксимальнее локализации загрязненной нуклидами раны для усиления венозного кровотечения;

– срочное последовательное снятие загрязненной одежды;

– полный или частичный обмыв тела, ограничение распространения активности по телу и поступления нуклидов внутрь, герметизация повязкой (заклеивание) зоны плохо отмываемого загрязнения;

– полоскание рта, носа, промывание глаз.

Первая медицинская помощь пораженным осуществляется в порядке само- и взаимопомощи, а также специально подготовленным персоналом предприятия и аварийно-спасательных бригад.

После специальной санитарной обработки в санпропускнике предприятия, лиц нуждающихся в оказании медицинской помощи, направляют в здравпункт.

Если санпропускник не может быть использован из-за разрушения, радиоактивного загрязнения или по другим причинам, санитарную обработку проводят в здравпункте либо в ближайшем к месту аварии заранее подготовленном месте, либо в специализированном приемном отделении МСЧ.

Пораженным проводят частичную или полную санитарную обработку, переодевают. При радиоактивном загрязнении раны специальную обработку выполняют в здравпункте предприятия, раневые поверхности закрывают стерильным перевязочным материалом; первичную хирургическую обработку - в специализированном приемном отделении, либо в операционной МСЧ в зависимости от тяжести травмы и степени радиоактивного загрязнения раны.

В здравпункте предприятия (в приспособленном помещении, месте) прибывшие специалисты МСЧ оказывают пораженным только первую медицинскую, доврачебную и первую врачебную помощь и обязательно назначают соответствующие радиозащитные средства.

Помимо этого, необходимо обеспечить как можно скорее в условиях медицинского учреждения:

– сбор первых порций мочи и кала - за первые сутки;

– измерение на спектрометрах излучения человека активности нуклидов, попавших в организм, по их основному или сопутствующему -излучению;

– срочный анализ мочи, кала и крови, особенно для равномерно распределяющихся нуклидов (полоний);

– контроль полноты отмывания кожи, раны, а при показаниях - назначение средств этиотропной терапии;

– определение показаний к срочному оперативному вмешательству;

– транспортирование пострадавшего с обеспечением необходимых мер предосторожности в медицинские учреждения, где будет осуществляться полный объем лечебно-профилактических мероприятий.

В соответствии с поступающей информацией об аварии в стационаре МСЧ развертывают специальное приемное отделение и организуют прием пораженных с учетом возможности их экстренной госпитализации.

В стационаре МСЧ проводят сортировку пораженных, оказывают квалифицированную (с элементами специализированной) медицинскую помощь.

При проведении первичной медицинской сортировки регистрируют общее число пораженных, особо выделяя больных с ожогами и травмами, заполняют эвакуационные медицинские карточки. Пораженные, прибывшие из очага, при сортировке должны быть распределены на 4 основные группы:

I - облученные в дозе ниже 0,25 Гр;

II - облученные в дозе выше 0,25 Гр;

III - облученные с комбинированными радиационными поражениями (облучение в сочетании с травмой, ожогом или отравлением);

IV - необлученные с ранением, ожогом или отравлением.

Первая группа лиц после заполнения регистрационной карты направляется под наблюдение врача в ближайшее ЛПУ.

Из второй группы выделяют три основных потока:

ь лица, получившие по данным физической и биологической дозиметрии дозу от 0,25 до 1,0 Гр. Данная категория лиц берется на строгий учет и оставляется по месту работы, службы, жительства под наблюдением медицинской службы с последующим стационарным обследованием либо, если позволяет сложившаяся обстановка и общее количеств пораженных, сразу отправляется на обследование в специализированное лечебное учреждение;

ь лица, получившие дозу от 1,0 до 4,0 Гр, у которых еще не развилась первичная реакция и не наступил период разгара ОЛБ, должны быть как можно скорее направлены в специализированное лечебное учреждение;

ь лица, получившие дозу более 4,0 Гр, у которых развилась первичная реакция на облучение, должны быть оставлены в данном лечебном учреждении. После оказания неотложной помощи в сортировочном модуле лечебного учреждения и проведения санобработки направляются в терапевтическое отделение (модуль) для лечения в течение нескольких суток до возможности их эвакуации в специализированное лечебное учреждение.

Лица, отнесенные к III группе, с учетом взаимного отягощения поражения различными факторами могут нуждаться в оказании неотложной медицинской помощи при меньших дозах радиации (начиная с 1-2 Гр). При оказании медицинской помощи таким пациентам, наряду с первичной реакцией на облучение, необходимо принимать во внимание степень тяжести ранения, ожога, отравления. Эту группу пораженных лучше оставить в ЛПУ, даже если отсутствует выраженная первичная реакция на облучение, до выявления заболевания, вызванного доминирующим поражающим фактором.

В IV группе вопрос об эвакуации может быть решен по тяжести ранения, ожога или отравления.

Вопрос о направлении больных в специализированную клинику решают в стационаре МСЧ после получения информации о числе пораженных и вовлеченных в аварию, о характере и тяжести предполагаемых лучевых поражений на основе данных первичной медицинской сортировки.

При сравнительно небольшой радиационной аварии и соответственно при малых санитарных потерях (1-10 человек) целесообразна быстрая доставка всех пострадавших из очага поражения непосредственно в специализированные лечебные учреждения.

При значительном числе пораженных определяют очередность их направления в специализированный стационар: пораженных с тяжелыми лучевыми или комбинированными поражениями эвакуируют машинами скорой помощи; пораженные с умеренной и средней тяжести первичной реакцией на внешнее облучение не нуждаются в медицинском сопровождении и могут быть вывезены обычным транспортом.

Вместе с пораженным в специализированную клинику направляют медицинскую карту и карту предварительного медицинского и гигиенического расследования.

При угрозе эвакуации МСЧ, нетранспортабельных больных до стабилизации их состояния переводят в убежище, где должны быть созданы соответствующие условия для лечения. При входе в убежище организуется работа санпропускника.

Лечебные и профилактические мероприятия в стационаре включают:

– завершение в полном объеме дозиметрических определений и расчет формирования доз в основных критических органах;

– лечебные манипуляции, в том числе хирургические, по клиническим или дозиметрическим показаниям (в сроки, соответствующие возможному периоду формирования заболевания) или по контрольным измерениям в соответствии с характером поступившего нуклида;

– выдачу соответствующих экспертно-трудовых рекомендаций для каждого пострадавшего.

В случае перорального поступления радионуклидов проводится обильное промывание желудка, назначаются рвотные средства (апоморфин 1% - 0,5 мл п/к), солевые слабительные (сернокислый магний и натрий). Для снижения облучения толстого кишечника, особенно при поступлении слабо всасывающихся радионуклидов, применяются очистительные клизмы. С целью снижения резорбции радионуклидов используются средства специфического и неспецифического действия. Среди них есть препараты, снижающие всасывание радионуклидов, препятствующие после их резорбции депонированию в критических органах и препараты, ускоряющие выведение из организма всосавшихся и инкорпорированных радионуклидов.

Для снижения всасывания радионуклидов в кишечнике наиболее эффективным является ионно-обменная сорбция. Ферроцин (1 грамм на 1/2 стакана воды) используется для снижения всасывания цезия, а для снижения всасывания стронция применяют препараты сернокислого бария или активированный сернокислый барий (адсобар 25 грамм на 1/2 стакана воды). Эффективным средством в условиях длительного поступления стронция являются альгинат натрия (15:200,0), полисурьмин (4:200,0), вокацит (высокоочищенная карбоксицеллюлоза). Для защиты щитовидной железы от накопления в ней радиоизотопа йода (что особенно опасно для детей) дается йодистый калий (0,2), сайодин (0,5) или тиреостатики: мерказолил 0,01, метилтиоурацил 0,25, перхлорат калия 0,25. При отсутствии этих препаратов можно применять настойку йода (несколько капель с молоком) или нанесение йода на поверхность кожи (на межпальцевые промежутки и на кожу за ушами). В случае поступления в организм радионуклидов целесообразно использовать специальные рецептуры, включающие йодистый калий, ферроцины, полисурьмин, альгинат натрия.

При ингаляционном поступлении радионуклидов проводятся те же защитные мероприятия, что и при пероральном поступлении, поскольку значительная часть их поступает в кишечник. Кроме того, проводится обильное промывание носоглотки, полости рта, назначаются отхаркивающие средства (термопсис с кодеином и содой).

Для ускорения выведения всосавшихся радионуклидов широкое применение в последнее время нашли комплексообразующие препараты (на основе ЭДТА и др.). Используются также различные методы стимуляции естественных процессов выведения радионуклидов (применение мочегонных, сокогонных, слабительных средств), ускорение процессов водного, липидного, азотистого и минерального обменов. Полезна соответствующая диета и нагрузка нерадиоактивными элементами - аналогами поступивших в организм радионуклидов.

Основными направлениями в лечении на первом этапе являются смягчение первичной реакции (тошнота, рвота) и коррекция сердечно-сосудистых расстройств. При комбинированных поражениях выполняют весь комплекс противошоковых и других необходимых мероприятий: иммобилизацию, хирургическую обработку раны, наложение стерильных повязок и т.д. Очередность направления больных в специализированный стационар определяется клинико-лабораторными проявлениями первичной реакции на облучение.

Симптомы первичной реакции могут быть разделены на 4 основные группы:

Ш диспепсические (анорексия, тошнота, рвота, диарея, дискинезия кишечника);

Ш нейромоторные (быстрая утомляемость, апатия, общая слабость);

Ш нейрососудистые (потливость, гипертермия, головные боли, артериальные гипер- и гипотензии);

Ш проявление поражений отдельных тканей (сосудистые фазы лучевых синдромов: отек слюнных желез, гиперемия слизистых и кожи, отеки подкожной клетчатки при неравномерном излучении).

Но из всех ранних симптомов первичной реакции наибольшее диагностическое значение имеет время возникновения и частота рвоты (тошноты). Позже, через 8-12 часов и до исхода суток, проявляются признаки облучения кожи и мягких тканей, слизистых. К концу периода разгара доза облучения может быть оценена по степени абсолютной лимфопении крови (для реализации даже ранних постлучевых эффектов необходимо определенное время, что следует учитывать при использовании различных оценочных тестов). Остальные симптомы отражают общий статус больного и зависят от личности потерпевшего, но для целей сортировки мало пригодны и учитываются лишь в совокупности с другими проявлениями.

При первичной сортировке для предстоящего специализированного лечения или амбулаторного наблюдения следует исходить из представлений о прогнозе ОЛБ:

ь облучение без развития признаков болезни (доза - до 1 Гр) или ОЛБ легкой степени (1-2 Гр) - пострадавшие в специализированном лечении не нуждаются, необходимо только амбулаторное наблюдение; пациенты могут быть (при исключении облучения) закреплены за локальным медучреждением, ближайшим к зоне аварии (проживания);

ь ОЛБ средней степени тяжести (2-4 Гр) - раннее начало специализированного лечения гарантирует выживание;

ь ОЛБ тяжелой степени (4-6 Гр) - выживание пациентов при своевременном лечении вероятно;

ь ОЛБ крайне тяжелой степени (более 6 Гр) - выживание при лечении возможно в единичных случаях и решения отличаются при массовых поражениях и единичных инцидентах.

Транспортировке в специализированный стационар в первую очередь подлежат больные, подвергшиеся облучению в интервале свыше 2 Гр. Транспортировку пострадавших на большое расстояние лучше осуществлять после стихания остроты проявления симптомов первичной реакции: через 10 - 12 часов и до исхода 1 - 1,5 суток после облучения, что способствует снижению затрат медицинских сил и средств при их сопровождении.

В виду того, что в зону крупномасштабной радиационной аварии может быть вовлечено большое количество административно-территориальных образований (города, районы, области), население которых находится на медицинском обслуживании местных, включая МСЧ, и территориальных ЛПУ (ЦРБ, областные больницы), вышеперечисленные мероприятия лечебно-эвакуационного обеспечения должны проводятся и в этих ЛПУ.

Специализированная клиника (стационар) решает следующие задачи:

– направляет на место аварии специализированную медицинскую бригаду с включением в состав специалистов, имеющих опыт диагностики и лечения больных с лучевой патологией. Эта бригада, как правило, завершает проведение медицинской сортировки, формирует потоки больных на госпитализацию в специализированную клинику или, при необходимости, в другие стационары, а также оказывает консультативную помощь органам местного здравоохранения в принятии решений по медицинскому обслуживанию населения;

– проводит оценку (реконструкцию) пространственно-временного распределения доз излучения средствами и методами прямой и косвенной физической дозиметрии, а также на основе анализа клинических и биологических проявлений реакции на облучение, данных лабораторных исследований периферической крови и костного мозга, цитогенетических и других исследований;

– осуществляет лечение больных по оптимальным схемам различных типов радиационного воздействия и их сочетаний, в том числе и местных лучевых поражений; продолжает проводить декорпорацию радионуклидов;

– проводит клиническую и лабораторную оценку возможного одновременного воздействия на пораженных радиационного и радиационно-химического факторов (аварии на радиохимическом производстве, при перевозках делящихся материалов, аварии с гексафторидами металлов);

– осуществляет наблюдение и коррекцию общесоматических расстройств у подвергшихся действию ионизирующего излучения;

– впоследствии проводит экспертизу трудоспособности и устанавливает возможную связь заболеваний с радиационным воздействием.

Таким образом, медицинская помощь на первом этапе включает: оказание доврачебной, первой врачебной и квалифицированной помощи пораженным, организацию и проведение целого ряда экстренных мероприятий по профилактике и снижению риска лучевых поражений и требует четкого и быстрого взаимодействия многих организаций и структур власти.

Обеспечение радиационной безопасности медицинского персонала

Медицинские работники, участвующие в качестве спасателей в работах по ликвидации последствий аварии, относятся к категории А (персонал) и на них распространяются соответствующие требования НРБ-99.

На всех этапах оказания помощи медицинские формирования должны приступать к работе только после получения информации о радиационной обстановке. Исключением является только оказание медицинской помощи по жизненным показаниям.

Внешнее гамма-облучение медперсонала возможно от радиоактивного инородного тела, от гамма-излучающих изотопов на поверхности кожи пациентов или уже попавших внутрь (например от J¹³¹ в щитовидной железе пациента).

Контакты медработников с анализируемыми биологическими образцами, выделениями в любых объемах и с любой продолжительностью работ опасности для здоровья практически не представляют. В ряде случаев (аутопсия погибших) ограничивается время контакта, применяются СИЗ.

Для предотвращения радиоактивного загрязнения и попадания радиоизотопов внутрь при радиационных авариях с выбросом нуклидов в окружающую среду персонал должен быть обеспечен и обучен обращению с СИЗ и обязан их использовать.

1.3.3 Медико-санитарное обеспечение при чрезвычайных ситуациях транспортного, дорожно-транспортного, взрыво- и пожароопасного характера

Транспорт является одной из важнейших отраслей экономики страны. Он обслуживает как производственные, так и бытовые нужды общества. От надежной и безопасной работы транспорта зависит вся деятельность и жизнь населения страны. Ежегодно в России перевозится транспортом около 3,5 млрд. тонн грузов, однако, при работе транспорта происходит огромное количество катастроф, аварий и происшествий, в которых погибает и травмируется большое число людей, а также наносится огромный материальный ущерб и вред окружающей среде.

Лидерство по количеству трагических последствий и материальному ущербу принадлежит автомобильному транспорту -- он является самым аварийным не только в нашей стране, но и во многих развитых странах Ежегодно от аварий на этом виде транспорта в мире погибает более 300 тыс. человек и около 8 млн. получают ранения и увечья, в том числе в США -- около 55 тыс. и 2 млн., в России -- около 30 тыс. и более 180 тыс. соответственно.

Особенностями транспортных аварий (катастроф) является то, что:

- аварии и катастрофы происходят в пути следования, как правило, внезапно, в большинстве случаев при высокой скорости движения транспорта, что приводит к телесным повреждениям у пострадавших, часто к возникновению у них шокового состояния, нередко к гибели;

- несвоевременное получение достоверной информации о случившемся, что ведет к запаздыванию помощи, росту числа жертв, в том числе из-за отсутствия навыков выживания у пострадавших;

- отсутствие, как правило, на начальном этапе работ специальной техники, необходимых средств тушения пожаров и трудности в организации эффективных способов эвакуации из аварийных транспортных средств;

- трудность в определении числа пострадавших на месте аварии или катастрофы, сложность отправки большого их количества в медицинские учреждения с учетом требуемой специфики транспортировки и лечения;

- усложнение обстановки в случае аварии транспортных средств, перевозящих опасные вещества;

- необходимость организации поиска останков погибших и вещественных доказательств катастрофы часто на больших площадях;

- необходимость организации приема, размещения и обслуживания (питание, услуги связи, транспортировка и др.) прибывающих родственников пострадавших и организация отправки погибших к местам их захоронения;

- необходимость скорейшего возобновления движения по транспортным коммуникациям.

Аварии, катастрофы и происшествия на автомобильном транспорте наиболее часто имеют место, по сравнению с другими типами чрезвычайных ситуаций. Для проведения аварийно-спасательных работ при ликвидации последствий происшествий необходимо иметь:

- средства тушения пожаров;

- инструменты и оборудование (приспособления, машины) для подъема и перемещения тяжелых предметов, резки профильного металла, разжима (перекусывания) конструкций;

- средства поиска пострадавших и автотранспорта, освещения, связи, оказания первой медицинской помощи пострадавшим и их эвакуации;

- средства жизнеобеспечения для работы под водой, сбора и обеззараживания опасных веществ;

- альпинистское снаряжение.

В зависимости от обстановки, сложившейся в результате ДТП, к работам по спасению пострадавших могут привлекаться аварийно-спасательные, противопожарные и аварийно-технические формирования, учреждения и службы органов исполнительной власти, в том числе скорая медицинская помощь, подразделения медицины катастроф, а так же силы и средства территориальных подсистем РСЧС и их звеньев.

Кроме того, в соответствии с Федеральным законом «Об аварийно-спасательных службах и статусе спасателей» № 151-ФЗ от 22 августа 1995 г. к спасению пострадавших в дорожно-транспортном происшествии могут привлекаться участники этого происшествия и, на добровольной основе, отдельные граждане, оказавшиеся в зоне происшествия.

С целью повышения эффективности оказания помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях определяются зоны обслуживания (ответственности) аварийно-спасательных формирований, которые устанавливаются ведомственной нормативной правовой документацией с учетом возможностей этих формирований. Зоны обслуживания согласовываются с соответствующими комиссиями по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и обеспечению пожарной безопасности субъектов Российской Федерации и муниципальных образований и отражаются в планах действий по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций соответствующих подсистем и звеньев РСЧС.

На практике при дорожно-транспортных происшествиях места выполнения аварийно-спасательных работ распределяются в трех зонах. В первой зоне (в радиусе 5 метров от объекта происшествия) находятся специалисты, непосредственно выполняющие работы по оказанию помощи пострадавшим. Во второй зоне (в радиусе 10 метров) располагаются остальные члены спасательных групп, которые обеспечивают готовность к работе аварийно-спасательных средств. В третьей зоне располагаются средства доставки спасателей к месту происшествия, средства освещения и ограждения и другие аварийные технические средства. Нормы времени прибытия сил различных ведомств определяются нормативными документами или комиссиями по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и обеспечению пожарной безопасности субъектов Российской Федерации и муниципальных образований для каждой зоны ответственности в соответствии с местными условиями.

Руководство всеми силами и средствами, привлеченными к ликвидации последствий дорожно-транспортного происшествия, и организацию их взаимодействия осуществляет руководитель ликвидации последствий происшествия. Он является единоначальником, ему подчиняются все подразделения, прибывшие к месту аварии. Он несет ответственность за организацию работ, безопасность личного состава, сохранность аварийно-спасательной техники.

Если на место дорожно-транспортного происшествия первым прибыл руководитель оперативной группы ТЦМК (бригады скорой медицинской помощи), то он принимает на себя полномочия руководителя ликвидации последствий происшествия и исполняет их до прибытия сотрудника ГИБДД или руководителя ликвидации последствий происшествия, назначенного КЧС.

Руководитель ликвидации последствий дорожно-транспортного происшествия обязан:

- произвести разведку и оценить обстановку на месте;

- немедленно организовать спасение людей, предотвратить панику, используя для этого имеющиеся силы и средства;

- определить решающее направление работ, необходимые силы и средства, способы и приемы действий;

- поставить задачи службам и обеспечить выполнение поставленных задач. Главная задача -- извлечение пострадавших (из салона автомобиля или из-под автомобиля) и оказание первой медицинской помощи. При необходимости организовать на месте происшествия пункт оказания медицинской помощи;

- организовать связь с центральным узлом связи города, комиссией по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и обеспечению пожарной безопасности муниципального образования и сообщить точные координаты происшествия, что произошло, какие силы и средства введены в действие, что необходимо дополнительно; поддерживать в дальнейшем с ними непрерывную связь и сообщать об изменении обстановки на месте происшествия и принятых соответствующих решениях;

- в зависимости от обстановки на месте происшествия, при необходимости, организовать оперативный штаб, определить место его расположения и информировать его членов о принимаемых решениях;

- организовать взаимодействие со службами, привлекаемыми для ликвидации последствий происшествия, поддерживать постоянную связь с инженерно-техническими сотрудниками, принимать решения о приемах и способах ведения работ;

- назначить из числа лиц начальствующего состава ответственного за соблюдение мер безопасности;

- организовать проведение первоочередных работ по восстановлению движения на дороге.

В первую очередь оказывается помощь пострадавшим, которые не зажаты, а лишь блокированы в деформированном салоне и могут покинуть автомобиль через не застекленные оконные проемы, люки, двери самостоятельно или с помощью, спасателей. Затем освобождаются зажатые части тел пострадавших.

При аварии на автотранспорте, перевозящем опасные грузы, необходимо руководствоваться информацией, содержащейся в грузовых документах (аварийной карточке), а также информационными таблицами на транспортных средствах. Информационные таблицы содержат код экстренных мер, идентификационный номер опасного вещества по списку ООН и знак опасности. Знак опасности указывает на вид опасности посредством использования пяти главных символов - бомба (взрыв); пламя (пожар); череп и скрещенные кости (токсичность); трилистник (радиоактивность); жидкости, выливающиеся из двух стеклянных пробирок и поражающие руку (коррозия). Эти символы дополняются четырьмя другими символами: окисляющие вещества (пламя над окружностью); невоспламеняющиеся нетоксичные газы (газовый баллон); инфекционные вещества (три полумесяца, наложенные на окружность); различные малоопасные вещества (семь вертикальных полос).

Мероприятия по спасению пострадавших в ходе перевозки опасных грузов определяются характером поражения людей, размером повреждения технических средств, наличием вторичных поражающих факторов.

Дорожно-транспортные происшествия при падении автомобилей с крутых склонов обычно имеют тяжелые последствия, так как во многих случаях они ведут к гибели всех или почти всех пострадавших, находящихся в кабине, салоне или кузове.

Проводить аварийно-спасательные и другие неотложные работы при таких происшествиях, извлекать и поднимать (или спускать) на определенную площадку пострадавших или погибших и технические средства необходимого снаряжения должны спасатели имеющие соответствующую подготовку, квалификацию и экипировку. В ночное время требуется освещение места работы.

Дорожно-транспортные происшествия, связанные с падением автомобиля с мостов, эстакад, прибрежных автомобильных дорог в водоемы усугубляются следующими обстоятельствами: получение пострадавшими травм, исключающих их самостоятельное спасение; зажим пострадавших в деформированном транспорте. В случае если визуально не видно на поверхности и в воде потерпевшее транспортное средство, то по свидетельствам очевидцев, выбравшихся на поверхность пострадавших или в предполагаемом секторе, осуществляется последовательный поиск с учетом течения и возможного сноса потерпевших. Обнаружив пострадавшего, его необходимо захватить и оттранспортировать к берегу, где оказать ему первую помощь.

Если кабина или салон автомобиля сохранили относительную герметичность, то оставшийся воздух в течение некоторого времени может быть достаточным для выживания пострадавших. В таких случаях необходимо действовать быстро, чтобы спасти их.

Дорожно-транспортные происшествия с автомобильным транспортом на железнодорожных переездах возникают в следующих случаях: неисправности автоматической сигнализации на переездах, когда переезд остается открытым при приближении поезда; по вине водителей автотранспорта, которые, стремясь различными незаконными способами проследовать через закрытый переезд, попадают под локомотив. Эти происшествия отличаются высокой тяжестью последствий, что связано с характерными особенностями железнодорожного транспорта: большой массой и высокой скоростью передвижения подвижного состава, перевозкой большого числа пассажиров, грузов (в том числе опасных), высоким напряжением электропитания локомотива и т.д.

При авиакатастрофах, падение потерпевшего аварию летательного аппарата может быть причиной жертв как на его борту, так и на земле (при падении на жилые застройки); не исключено и разрушение производственных объектов. Следовательно, авиационная катастрофа усугубляется катастрофой на земле. Основные виды поражений у пассажиров и экипажа - механическая и психическая травмы, термические ожоги, отравление продуктами горения, реже - кислородное голодание (при разгерметизации салона самолета).

Катастрофы на железнодорожном транспорте могут возникать при действии внешних поражающих факторов (в зонах стихийных бедствий, техногенных катастроф, взрывов, террористических актов и т.п.), а также в результате нарушения требований технической эксплуатации, несвоевременного и некачественного технического обслуживания путевого хозяйства, нарушений отправителями требований безопасности к транспортировке грузов, особенно взрывчатых, легковоспламеняющихся. Крушения с тяжелыми последствиями возникают при столкновении поездов. В процессе возникшей аварии, кроме столкновений, возможны сход поездов с путей, возникновение пожара и взрыва. Особую опасность представляют аварийные ситуации при перевозках РВ и АОХВ. Сложная обстановка может сложиться в результате аварии в пределах железнодорожной станции (примыкание городской застройки, сосредоточение большого количества вагонов, в том числе с огнеопасными, взрывоопасными и ядовитыми веществами, скопление большого количества людей).

В мире ежегодно в результате морских катастроф погибает около 200 тыс. человек, из них 50 тысяч погибает непосредственно в воде после кораблекрушения, а 50 тысяч погибает на спасательных средствах до подхода спасательных судов, причем в условиях, не являющихся действительно смертельными. Остальные гибнут вместе с судами и кораблями. При катастрофах на водном транспорте наиболее опасны пожары на судах их опрокидывание и затопление. Причинами гибели людей, оставшихся на воде и различных спасательных средствах, служат переохлаждение, неумение плавать, нервно-психический стресс и др. Вопросы спасения людей при различных авариях на кораблях всегда являются первоочередными при проведении аварийно-спасательных работ.

Характеристика чрезвычайных ситуаций взрыво- и пожароопасного характера

Взрывы и пожары, формирующиеся как самостоятельно, так и являющиеся следствиями крупных аварий, в результате которых разрушаются или повреждаются производственные или жилые помещения, техника и оборудование, гибнут и получают различные поражения люди, происходят на различных объектах народного хозяйства, среди которых особое положение занимают пожаро- и взрывоопасные объекты.

Пожаро- и взрывоопасные объекты - это предприятия, на которых производя, хранятся, используются, транспортируются вещества и материалы, способные или приобретающие при определенных условиях способность к возгоранию или взрыву.

Это прежде всего производства, где используются взрывчатые и имеющие высокую степень возгораемости вещества, а также железнодорожный и трубопроводный транспорт, как несущий основную нагрузку при доставке жидких, газообразных пожаро- и взрывоопасных грузов, нефтеперерабатывающие заводы, химические предприятия, на которых находятся горючие газы, легковоспламеняющиеся жидкости, цехи приготовления и транспортировки угольной пыли, древесной муки, сахарной пудры.

Аварийные зоны при взрывах и пожарах могут охватывать большие территории. Так, например, зона объемного взрыва при аварии на газопроводе в Башкирии (июнь 1989 г.) составила около 2 км², произошло разрушение 1 км железнодорожного пути, 2 км контактной ЛЭП, 30 опор, 2 пассажирских составов (37 вагонов), сгорел участок леса, погибло и ранено 339 чел.

Взрыв - быстропротекающий процесс физических и химических превращений веществ, сопровождающийся освобождением значительного количества энергии в ограниченном объеме, в результате которого в окружающем пространстве образуется и распространяется ударная волна, способная привести или приводящая к возникновению разрушений (техногенной ЧС).

Взрывы на промышленных предприятиях обычно сопровождаются обрушениями и деформациями производственных помещений, транспортных линий, выходом из строя технологического оборудования, энергосистем и утечкой ядовитых веществ; при взрывах на атомных станциях - выбросом радиоактивных веществ в атмосферу и загрязнением ими больших территорий. Особую опасность представляют взрывы, обусловленные резким повышением температуры сжиженных газов и жидкостей с относительно низкой температурой кипения (сжиженный углеводородный газ, метилхлорид, акриловая кислота и др.) находящихся в замкнутом объеме. Также к взрыво- и пожароопасным веществам относится целый ряд топливных материалов: ацетилен, бутан, метан, пропан, этан, этилен.

Пожар - неконтролируемый процесс горения, сопровождающийся уничтожением материальных ценностей и создающий опасность для здоровья и жизни людей.

Пожары на крупных промышленных предприятиях и в населенных пунктах могут быть отдельными, массовыми и сплошными. Отдельные пожары - это пожары в изолированных зданиях, сооружениях, постройках. Совокупность отдельных пожаров, охватывающих более 25% зданий, называют массовыми пожарами; более 90% - сплошными.

Наиболее опасны пожары в административных зданиях, внутренние стены которых облицованы панелями из горючего материала, а потолки - древесными плитами.

Опасные факторы пожара:

? Открытый огонь и искры;

? Повышенная температура окружающей среды и предметов;

? Токсичные продукты горения, дым;

? Пониженная концентрация кислорода;

? Падающие части строительных конструкций, агрегатов, установок.

Проектирование производственных зданий и помещений, выбор производственного оборудования, электрических установок, систем вентиляции и отопления, противопожарных мероприятий, путей эвакуации работников предприятия при пожаре и другие вопросы, связанные с обеспечением пожарной безопасности, решаются в зависимости от категории помещений по пожаро- и взрывоопасности. В соответствии с общероссийскими нормами технологического проектирования, помещения по взрывопожарной и пожарной опасности разделяют на пять категорий в зависимости от находящихся в них материалов.

Наиболее опасные по вероятности возникновения взрыва и пожара материалы:

1. Взрывопожарные: горючие газы; легковоспламеняющиеся жидкости; вещества и материалы, способные взрываться и гореть при взаимодействии с водой, кислородом воздуха или друг с другом; горючие пыли и волокна; горючие жидкости; паровоздушные смеси, при воспламенении которых развивается повышенное давление.

2. Пожароопасные: горючие и трудногорючие жидкости, вещества и материалы, способные при взаимодействии с водой, кислородом или друг с другом гореть, не взрываясь; негорючие вещества и материалы в горячем, раскаленном или расплавленном состоянии, процесс обработки которых сопровождается выделением тепла, искр и пламени; горючие газы, жидкости и твердые вещества, которые сжигаются или утилизируются в качестве топлива.

Величина потерь среди населения при пожарах и взрывах может достигать многих сотен и даже тысяч человек.

Основными причинами, определяющими число потерь являются:

? Масштабы пожара или мощность взрыва.

? Характер и плотность застройки в населенных пунктах.

? Огнестойкость зданий и сооружений.

? Метеорологические условия (скорость ветра, осадки).

? Время суток.

? Плотность населения в зоне действия поражающих факторов.

? Степень обеспеченности и умение пользоваться индивидуальными средствами защиты.

К поражающим факторам взрыва относятся: ударная воздушная волна, тепловое излучение, а также осколочные поля, создаваемые летящими обломками взрывающихся объектов.

Ударная воздушная волна - это область резкого сжатия воздуха, которая в виде сферического слоя распространяется во все стороны от места взрыва с огромной скоростью. Основными критериями, характеризующими ее разрушающее и поражающее действие, являются избыточное давление во фронте ударной волны, давление скоростного напора и продолжительность действия. При встрече с преградой ударная волна образует давление отражения, которое, взаимодействуя с избыточным давлением, может увеличить его в два и более раз. Поэтому взрывы в помещениях оказывают значительно большее разрушающее действие, чем на открытой местности. Продолжительность действия ударной волны находится в прямой зависимости от силы взрыва, а производимые ею разрушения - от продолжительности действия избыточного давления.

Поражающее действие теплового излучения в очаге поражения определяется величиной теплового потока. Последствия пожаров по своему характеру аналогичны последствиям светового излучения в очагах ядерного поражения и по выделяемой при массовых пожарах энергии могут превосходить эффект мегатонных ядерных взрывов. Возникающие в результате взрывов пожары приводят к ожогам, а горение пластмасс и некоторых синтетических материалов - к образованию и созданию различных концентраций АОХВ (цианистых соединений, фосгена, сероводорода и др.). При пожарах чаще всего наблюдается поражение людей окисью углерода, реже - цианистыми соединениями, бензолом, углекислотой и другими токсичными продуктами.

Поражающее действие осколочных полей определяется количеством летящих осколков от взрывающихся объектов, их кинетической энергии и радиусом разлета.

К поражающим факторам пожаров относят также задымление, затрудняющее ориентирование, и сильный морально-психологический эффект. У пострадавших на пожаре наблюдается значительное число случаев острых сердечно-сосудистых заболеваний, гипертонических кризов.

В результате самостоятельного или комбинированного воздействия поражающих факторов, у пораженных в ЧС на пожаро- и взрывоопасных объектах, возможны изолированные, комбинированные или сочетанные поражения: ранения различной локализации и характера, ожоги кожи, глаз, термические поражения и баротравма органов дыхания, баротравма органов желудочно-кишечного тракта, отравления продуктами горения и др.

При пожарах и взрывах в замкнутых пространствах почти у всех находящихся там людей возможны ожоги, площадь которых примерно у половины составит от 20 до 60% поверхности тела. Сочетание данных ожогов с ожогом верхних дыхательных путей будет у 25%, термические поражения осложнятся механической травмой (переломы, ушибы, черепно-мозговые травмы, осколочные ранения) у 12%, возможно отравление продуктами горения у 60% пострадавших.

По данным У. К. Бейкера (1995), радиусы поражения людей от эпицентра взрыва при аварии 5-тонной автоцистерны с горючим выглядят следующим образом:

а) тепловое поражение из-за образования огненного шара возникает:

- несовместимое с жизнью на расстоянии 35-45 м;

- на расстоянии 85-95 м - ожоги III степени, 135-145 м - ожоги II степени, 140-150 м - ожоги I степени и 230-240 м - ожоги сетчатки.

б) механическое повреждение при взрыве облака горючего с образованием ударной волны:

- несовместимое с жизнью на расстоянии 45-55 м;

- на расстоянии 85-95 м - черепно-мозговая травма, баротравма органов дыхания и желудочно-кишечного тракта;

- на расстоянии 130-140 м - разрыв барабанной перепонки.

Основы медико-санитарного обеспечения в чрезвычайных ситуациях на транспорте, дорожно-транспортных объектах, при взрывах и пожарах.

При рассмотрении медико-санитарного обеспечения ЧС на транспорте в первую очередь необходимо вспомнить, что ликвидация любой ЧС должна начинаться задолго до ее возникновения. Как упоминалось ранее, для успешного проведения мероприятий по ликвидации ЧС заблаговременно разрабатывается план по предупреждению ЧС и ее ликвидации. В данном плане применительно к ЧС транспортного характера все транспортные магистрали разбиваются на определенные участки - зоны обслуживания (ответственности). Согласно этому делению ближайшие ЛПУ должны определить объем необходимых медико-санитарных мероприятий (в т.ч. по оказанию медицинской помощи) и подготовить необходимые силы и средства для ликвидации медико-санитарных последствий возможных дорожно-транспортных ЧС в зоне их ответственности.

В период изоляции, до прибытия в зону ЧС аварийно-спасательных, медицинских и других формирований, медицинская помощь оказывается самими пострадавшими, сохранившими психологические и физические силы, участниками и свидетелями аварии, а также жителями близлежащих населенных пунктов в порядке само- и взаимопомощи преимущественно подручными средствами. Она заключается в извлечении пораженных из потерпевших аварию транспортных средств, размещении их по возможности дальше от охваченного пламенем транспортного средства или очага возгорания на нем. Продолжительность периода изоляции определяется сроками прибытия спасательных и медицинских сил извне и может составлять от нескольких минут до нескольких часов в зависимости от времени передачи информации о ЧС и расстояния до ближайшего ЛПУ. В настоящее время широко используются возможности сотовой связи для передачи информации с места происшествия.

Первый медицинский работник (врач, фельдшер) прибывающий в зону ЧС организует медико-санитарное обеспечение (при крупных ЧС создается оперативная группа, которая немедленно выезжает в зону ЧС). Медработник первым прибывший в зону ЧС оценивает медико-санитарную обстановку, организует встречу прибывших медицинских сил и средств, ставит им конкретные задачи и руководит работой до прибытия в район транспортной ЧС официально назначенного руководителя работ.

В большинстве транспортных аварий на месте, где получено поражение, или вблизи от него пораженным оказывается первая медицинская или доврачебная помощь; в случае, если в зону ЧС прибывают врачебные бригады, то ими могут выполняться отдельные элементы первой врачебной помощи.

С участков поражения эвакуация обычно начинается автомобилями скорой медицинской помощи, наращивается прибывающим автотранспортом лечебно-профилактических учреждений, попутным транспортом, привлекаемым к транспортировке службой ГИБДД, транспортом спасательных отрядов, а также региональных ЦМК. Для эвакуации пострадавших из зоны аварии удаленной от населенных пунктов используется авиация, в том числе и санитарная. Для выноса и погрузки привлекается персонал спасательных подразделений, участники аварии, местное население. Основными задачами медицинской службы на данном этапе являются: четкая организация сортировки пострадавших; оказание медицинской помощи; при недостатке медицинских кадров - руководство оказанием первой помощи; назначение ответственного лица для составления пофамильного списка эвакуируемых пострадавших с обязательной отметкой каким эвакотранспортом (номерные знаки) отправлен пострадавший. Накопленный опыт свидетельствует, что при железнодорожных катастрофах в наложении повязок на раны нуждаются около 4% пораженных, во введении анальгезирующих средств - 50%, в транспортной иммобилизации - до 35%, в эвакуации на носилках или щите - 60-80%. Эвакуация проводится в ближайшие лечебные учреждения, где в зависимости от возможностей этих учреждений пострадавшим оказывается первая врачебная, квалифицированная, а в ряде случаев - специализированная медицинская помощь.

...