Организация медико-санитарного обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях

После проведения разведки и принятия решения начинается организованное ведение спасательных работ. До этого меры по спасению людей принимаются работающим персоналом объекта и самим населением в порядке само- и взаимопомощи.

В зоне заражения намечаются участки и объекты, на которые вводятся спасательные и медицинские формирования.

Пораженные после оказания им помощи доставляются на незараженную территорию, а при необходимости в лечебные учреждения. Население, оказавшееся в зоне заражения, эвакуируется за ее пределы.

Работы проводятся с соблюдением необходимых мер защиты (использование СИЗ, профилактических антидотов, дегазирующих рецептур).

На выходе из зоны заражения организуется санитарная обработка населения и личного состава формирований и дегазация транспорта и имущества. Эти работы проводятся на развертываемых пунктах санитарной и специальной обработки. Зараженная одежда на пунктах санитарной обработки собирается (при необходимости) для последующей дегазации или уничтожения.

В целях ликвидации последствий аварии производится дегазация территории, сооружений, оборудования, техники и других объектов внешней среды. Возвращение населения в зону заражения допускается после проведения контроля зараженности.

Продукты питания, пищевое сырье и фураж, оказавшиеся в зоне заражения, подвергаются проверке на зараженность, после чего принимается решение на их дегазацию или уничтожение. Запасы воды и источники водоснабжения также проверяются на зараженность.

Основными мероприятиями медико-санитарного обеспечения при химической аварии являются:

? использование СИЗ и МСИЗ;

? использование коллективных средств защиты до проведения эвакуационных мероприятий;

? оказание в максимально короткие сроки медицинской помощи пораженным;

? эвакуация населения, в том числе и пораженных из очага;

? специальная обработка населения и территории;

? приближение к очагу первой врачебной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи;

? организация медико-санитарного обеспечения эвакуированного населения в местах временного размещения.

Одним из основных мероприятий оказания медицинской помощи пораженным АОХВ является фармакологическая терапия. Характер поражения людей АОХВ таков, что медицинская помощь пораженным должна быть оказана в наиболее краткие сроки и в полном объеме, что обусловливает необходимость постоянной полной обеспеченности формирований и учреждений СМК соответствующим ассортиментом лекарственных средств.

В настоящее время разработаны и внедряются в практическую деятельность утвержденные Минздравом России в 1998 г. «Стандарты по медико-санитарному обеспечению при химических авариях» согласно первоочередного списка АОХВ (Приложение № 9), принятого службой медицины катастроф Минздравсоцразвития РФ.

При ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, связанных с химическими авариями, используются все находящиеся в зоне ЧС лечебно-профилактические, санитарно-гигиенические, противоэпидемические и аптечные учреждения независимо от их ведомственной принадлежности.

Медицинская помощь пораженным АОХВ включает:

– прекращение дальнейшего поступления яда;

– использование специфических противоядий (антидотов);

– ускорение выведения яда из организма;

– восстановление и поддержание жизненно важных функций (дыхания и кровообращения);

– симптоматическое лечение.

Первая медицинская помощь оказывается в порядке само- и взаимопомощи работниками объекта народного хозяйства и населением, а также личным составом спасательных формирований, персоналом санитарных постов и санитарных дружин объекта и медицинских формирований, вводимых в очаг и включает следующие мероприятия:

В очаге

– надевание противогаза, ватно-марлевых повязок, укрывания лица влажной марлей, платком, полотенцем и т.д.;

– частичную санитарную обработку;

– введение антидотов;

– симптоматическую терапию;

– вывод (вынос (вывоз) - при поражении АОХВ удушающего действия) пораженного за пределы очага;

– защиту пострадавшего от холода.

Вне очага

– повторное промывание глаз водой и проведение частичной санитарной обработки кожи проточной водой с мылом или 2% раствором питьевой соды, полоскание рта и носоглотки;

– при подозрении на попадание АОХВ в желудок -- обильное питье с последующим беззондовым промыванием желудка, дача молока;

– обработку одежды для устранения десорбции отравляющего вещества;

– в случае рефлекторной остановки дыхания -- искусственную вентиляцию легких;

– при необходимости - повторное введение антидотов;

– симптоматическую терапию.

Доврачебная помощь дополняет мероприятия первой помощи, направлена на устранение угрожающих жизни расстройств (асфиксия, судороги, коллапс) и включает в себя:

– повторное применение антидота при необходимости;

– дополнительная обработка открытых участков кожи и прилегающей к ним одежды водой или 2% раствором натрия гидрокарбоната или 5--15% раствором хлорамина или кашицей хлорной извести (1 часть хлорной извести, 3 части воды);

– беззондовое промывание желудка при подозрении попадания в него АОХВ, дачу адсорбента внутрь;

– ингаляцию кислорода в течение 5-10 мин при явлениях гипоксии;

– при резком нарушении или остановке дыхания проведение ИВЛ с помощью S-образной трубки или портативного аппарата (АДР-2, ДП-10);

– симптоматическую терапию.

Зона загрязнения, концентрация токсического вещества в которой менее или равна ПДК, является безопасной. Вблизи границы зоны загрязнения в незагрязненном районе организуются места сбора пораженных, где силами врачебно-сестринских бригад, бригад скорой медицинской помощи и других формирований оказывается медицинская помощь по жизненным показаниям.

Первая врачебная помощь оказывается в первую очередь для устранения тяжелых, угрожающих жизни проявлений интоксикации.

При оказании первой врачебной помощи в процессе внутрипунктовой сортировки выделяют следующие группы пораженных:

– нуждающихся в специальной обработке;

– нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи. К ним относятся пораженные, у которых выявлены судорожный и бронхоспастический синдромы, острая дыхательная недостаточность, острая сердечно-сосудистая недостаточность, находящиеся в коматозном состоянии, попадание внутрь организма АОХВ с зараженной пищей или водой;

– пораженные с умеренными проявлениями интоксикации. Первая врачебная помощь им может быть отсрочена или оказана на следующем этапе медицинской эвакуации;

– пораженные с легкими проявлениями интоксикации, не снижающими трудоспособности или купированными после введения антидотов в порядке оказания им первой или доврачебной помощи. Пораженные этой группы подлежат наблюдению.

Пораженные, поступившие на догоспитальный этап из очага поражения АОХВ, должны (при необходимости) пройти частичную (полную) санитарную обработку: ходячие - самостоятельно (под наблюдением санинструктора), носилочные - при помощи личного состава отделения санитарной обработки. Для последних частичная санитарная обработка завершается сменой одежды и снятием противогаза (по возможности).

Первая врачебная помощь включает мероприятия, которые могут быть разделены на две группы: неотложные и отсроченные.

При массовом поступлении пораженных и в сложных условиях обстановки объем первой врачебной помощи может быть сокращен до проведения неотложных мероприятий к которым относятся:

– антидотную терапию;

– при отравлениях через рот - зондовое промывание желудка 0,02% раствором калия перманганата и введение через зонд адсорбента (25 г активированного угля на 100 г воды);

– при острой дыхательной недостаточности - освобождение полости рта и носоглотки от слизи и рвотных масс, введение дыхательных аналептиков (2 мл 1,5% раствора этимизола внутримышечно), а при недостаточной эффективности их - ИВЛ с помощью портативных аппаратов и ингаляция кислорода;

– при явлениях острой сосудистой недостаточности -- введение аналептиков (1--2 мл кордиамина внутримышечно), вазопрессорных средств (1 мл 1% раствора мезатона внутримышечно);

– при рецидивах судорог и психомоторном возбуждении - введение внутримышечно 1 мл 3% раствора феназепама или 5 мл 5% раствора барбамила;

– купирование болевого синдрома.

Отсроченные мероприятия первой врачебной помощи включают:

– профилактическое введение антибиотиков (при необходимости);

– введение седативных, антигистаминных препаратов и других симптоматических средств.

После оказания первой врачебной помощи тяжело пораженных АОХВ нервно-паралитического и удушающего действия ввиду возможного рецидива интоксикации эвакуируют в первую очередь, лежа, в сопровождении медицинского работника.

Квалифицированная и специализированная медицинская помощь пораженным АОХВ оказывается в госпитальных медицинских учреждениях. Как правило, дальнейшей эвакуации пораженные не подлежат. Они лечатся до выздоровления, там же решаются вопросы их реабилитации.

Закрепленная за химически опасным объектом народного хозяйства больница (вне загрязненной зоны), должна быть специально подготовлена к работе по массовому приему и лечению пораженных со свойственной для данного объекта, экзогенной интоксикацией (см. пп. 1.4.2., 1.4.4. Курс II).

При стойких или неизвестных АОХВ все пораженные считаются загрязненными, а защитные мероприятия должны быть полными.

При поступлении пораженных нестойкими АОХВ в лечебном учреждении отделение специальной обработки не развертывается и специальная обработка не проводится.

В процессе работы лечебного учреждения необходимо периодически проводить токсико-гигиенический контроль воздуха помещений и оценивать качество специальной обработки.

Исходя из прогнозных оценок потенциальных аварий, при необходимости, предусматриваются меры по защите больных и персонала лечебно-профилактических учреждений, а в исключительных случаях и вопросы их эвакуации (предварительно определяются маршруты эвакуации, транспортное и техническое обеспечение и условия развертывания на конечном этапе эвакуации).

Квалифицированная медицинская помощь оказывается в целях устранения тяжелых, угрожающих жизни расстройств у пораженных АОХВ, борьбы с осложнениями и создания благоприятных условий для последующего лечения пораженных.

На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи пораженные АОХВ при необходимости должны пройти полную санитарную обработку. При проведении медицинской сортировки их делят на группы в которые входят:

– нуждающихся в неотложной квалифицированной медицинской помощи (при наличии тяжелых, угрожающих жизни проявлений интоксикации). После ее оказания пораженных этой группы в приемно-сортировочном отделении распределяют на временно нетранспортабельных (кома, коллапс, судорожный синдром), которых направляют в терапевтическое отделение; требующих дыхательной реанимации которых направляют в отделение реанимации; требующих изоляции (психомоторное возбуждение) которых направляют в психоизолятор;

– нуждающихся в специализированном лечении - на эвакуацию специализированные стационары (ФОВ - первая очередь эвакуации, в положении лежа, санитарным транспортом);

– пораженные, медицинская помощь которым может быть отсрочена (при наличии умеренных проявлений интоксикации, после купирования тяжелых нарушений на предыдущих этапах эвакуации) и оказана во вторую очередь или на следующем этапе, куда они доставляются во вторую очередь, санитарным транспортом;

– легкопораженные, которых оставляют до излечения или направляют под наблюдение в медицинские учреждения по месту жительства;

– практически здоровые люди, не имеющие признаков отравления химическими веществами;

– агонирующие (пораженные АОХВ, имеющие одновременно тяжелые, несовместимые с жизнью ранения или обширные ожоги), которых оставляют в госпитальном отделении для облегчения страданий.

Квалифицированная медицинская помощь включает в себя две группы мероприятий: неотложные и отсроченные.

К неотложным мероприятиям относятся:

– полная санитарная обработка пораженных, со сменой белья;

– продолжение антидотной терапии по показаниям;

– срочная дезинтоксикационная терапия (инфузии дезинтоксикационных кровезаменителей, гипертонических и изотонических растворов глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида и т.д.);

– при расстройстве дыхания -- введение аналептиков (2--4 мл этимизола), ингаляция кислорода, а при остановке дыхания -- интубация трахеи, переход на управляемое дыхание;

– купирование судорожного синдрома и двигательного возбуждения (1 мл 3 % раствора феназепама или 5 мл 5% раствора барбамила внутримышечно, до 20 мл 1 % раствора натрия тиопентала внутривенно);

– при острых нарушениях гемодинамики (коллапс, экзотоксический шок) - инфузионная терапия;

– введение стероидных гормонов (гидрокортизон 50--100 мг, преднизолон 60--90 мг);

– лечение острых нарушений ритма и проводимости;

– при угрозе развития пневмонии у тяжелопораженных АОХВ - антибиотики и сульфаниламиды в обычных дозах;

– ликвидация болевого и судорожного синдромов и другие мероприятия.

Отсроченные мероприятия:

– введение препаратов, корригирующих иммунную реактивность организма и стимулирующих неспецифические механизмы защиты;

– щелочные и масляные ингаляции;

– профилактическое назначение антибиотиков при поражениях средней тяжести;

– назначение противозудных средств;

– лечение конъюнктивитов легкой и средней тяжести (до выздоровления) и др.

После оказания квалифицированной медицинской помощи проводится эвакуация по назначению. Все пораженные тяжелой и средней степени подлежат лечению в специализированных ЛПУ, для лечения на этапе квалифицированной помощи остаются легкопораженные.

Специализированная медицинская помощь оказывается в специализированных отделениях лечебных учреждений (госпиталей), предназначенных для лечения пораженных отравляющими, веществами. В них окончательно устраняются основные проявления интоксикации. Осуществляется диагностика осложнений, устанавливается окончательный диагноз, а также проводится комплексное лечение, направленное на купирование острых нарушений функций жизненно важных органов, устранение системных изменений, осложнений и последствий поражения, быстрейшее восстановление трудоспособности, а также решение экспертных вопросов.

На этапе специализированной медицинской помощи предусматривается использование надежных способов контроля состояния важнейших функций организма и эффективности проводимого лечения. Это позволяет проводить лечение в более полном объеме в соответствии с динамикой заболевания, оперативно меняя тактику терапии в зависимости от состояния организма, показателей функционирования жизненно важных систем в данный момент времени.

К мероприятиям специализированной медицинской помощи можно отнести:

– продолжение комплексной дезинтоксикационной терапии (при необходимости) с использованием различных методов экстракорпорального очищения;

– полное устранение разнообразных проявлений резорбции яда, прежде всего острой несостоятельности дыхания, кровообращения, острых отеков легких и мозга, шока;

– купирование декомпенсированного ацидоза;

– целенаправленное, в соответствии с нарушенным равновесием в свертывающей и антисвертывающей системе крови, лечение коагулопатий (в частности, ДВС-синдрома), неизбежно сопутствующих тяжелой интоксикации;

– восстановление гормонального и витаминного гомеостаза;

– коррекцию белкового дисбаланса (инфузии белковых гидролизатов, аминокислотных смесей, альбумина и др.);

– восстановление полноценной микроциркуляции (антикоагулянты, антиагреганты, инфузии низко- и среднемолекулярных декстранов, ангиопротекторы);

– стимуляцию пластических процессов и кроветворения (цистамин, пентоксил, натрия нуклеинат, метилурацил, анаболические препараты, кортикостероиды, фолиевая кислота, комплекс витаминов и др.);

– завершение комплексной терапии поражений органов дыхания, профилактику осложнений.

В период выздоровления применяются и другие методы восстановительного лечения (физиотерапевтические, лечебная физкультура, трудотерапия и др.), осуществляемые как в специализированных ЛПУ, так и в специальных центрах реабилитации.

При оказании помощи пораженным следует учитывать тот факт, что при комбинации поражения АОХВ, термического поражения, ранения развиваются патологические состояния, особенностями которых являются взаимосвязь и взаимообусловленность общих и местных изменений химической и нехимической природы. Так называемое взаимное отягощение или потенцирование разных по этиологическому происхождению процессов проявляется при комбинации поражений с тем большей вероятностью, чем тяжелее компоненты этих комбинаций. При этом существенно возрастает частота летальных исходов, а у оставшихся в живых отмечается тяжелое и длительное течение поражений.

При возникновении аварии на транспорте с выбросом АОХВ, приводятся в готовность силы и средства РСЧС и ВСМК данной территории. Организуется оцепление места аварии, разведка, спасательные и другие неотложные работы. В период ведения работ особое внимание уделяется: разведке, использованию средств защиты, соблюдению сроков пребывания в СИЗ, режимам поведения, санитарной обработке людей и дегазации имущества, инструмента, транспорта, сооружений и территории.

Наряду с оказанием неотложной медицинской помощи при химических авариях обязательно проводятся санитарно-гигиенические мероприятия. При планировании деятельности санитарно-гигиенических подразделений в ЧС химического характера должна быть предусмотрена возможность проведения ими работ по определению степени загрязнений объектов окружающей среды химическими веществами и оценке токсико-гигиенической значимости полученных данных, которая служит основанием для выдачи рекомендаций по защите (или эвакуации) населения, персонала предприятий и учреждений (в том числе медицинских) и лиц, принимающих участие в ликвидации последствий аварии. Одновременно предусматриваются меры по проведению общесанитарных и противоэпидемических мероприятий, выполнение которых необходимо при возникновении ЧС.

Следует учитывать, что при любой ЧС (землетрясение, наводнение, пожар и др.) возможны аварии на химически опасных объектах с выбросом АОХВ. Меры по сокращению или исключению контакта с токсичным веществом (использование технических средств индивидуальной и коллективной защиты персоналом аварийно опасных производств, спасателями и медицинскими работниками выездных бригад, населением, своевременное проведение специальной обработки, эвакуационные мероприятия) могут существенно снизить потери, тяжесть поражений, а иногда и предотвратить их.

1.3.2 Медико-санитарное обеспечение при ликвидации последствий радиационных аварий

Краткая характеристика и классификация радиационных аварий

Ядерная энергия является одним из наиболее потенциально опасных видов энергии из всех до сих пор известных человечеству, поэтому при создании АЭС особое внимание уделяется решению вопросов обеспечения безопасности при возникновении аварийных ситуаций, исключить которые, как и в любой другой области человеческой деятельности, полностью невозможно.

К радиационно-опасным объектам (РОО) относятся предприятия, учреждения, организации производящие хранящие транспортирующие и использующие радиоактивные вещества в производственном цикле. Наиболее опасными являются объекты, где радиоактивные вещества используются в качестве топлива для получения тепло- и электроэнергии (АЭС, ядерные исследовательские реакторы, силовые ядерные реакторы кораблей, атомных подводных лодок).

К 1987 г. в мире было зарегистрировано 284 серьезных аварии на АЭС, сопровождавшиеся выбросом радиоактивных веществ. Наиболее крупные из них были в Северной Англии (Уиндскейл, 1957 г.), в США (Три-Майл-Айленд, 1979 г.) и в СССР (Чернобыльская АЭС,1986г.).

Несмотря на редкость крупных радиационных аварий и современные системы защиты РОО, возможность возникновения аварий на этих объектах не исключается, и в связи с этим проблема медико-санитарного обеспечения ликвидации последствий радиационных аварий остается актуальной.

Нормы радиационной безопасности РФ 1999 года (НРБ-99) определяют радиационную аварию как потерю управления источником ионизирующего излучения, вызванную неисправностью оборудования, неправильными действиями работников (персонала), стихийными бедствиями или иными причинами, которые могли привести или привели к облучению людей выше установленных норм или радиоактивному загрязнению окружающей среды.

В зависимости от предполагаемых последствий все радиационные аварии можно разделить на проектные (малые и большие) и запроектные.

В соответствии с НРБ-99, авария радиационная проектная - это авария, для которой проектом определены исходные и конечные состояния радиационной обстановки и предусмотрены системы безопасности. Другими словами, проектные аварии - это непредвиденные ситуации, относительно легко устраняемые и не сопровождающиеся существенным переоблучением персонала и отдельных групп населения.

Авария радиационная запроектная (или тяжелая) - это непредвиденная ситуация, приводящая к полному расплавлению ядерного топлива, что вызывает переоблучение персонала и населения и значительное загрязнение окружающей среды.

В зависимости от масштабов распространения радиоактивных веществ и радиационных последствий радиационные аварии подразделяются на:

– локальные - аварии в одном из помещений станции (энергоблоке);

– местные - при ограничении радиационных последствий зданием АЭС и близлежащей территорией (санитарно-защитной зоной);

– общие - при распространении радиоактивных веществ за пределы территории АЭС (санитарно-защитной зоны).

Международным агентством по атомной энергии (МАГАТЭ) в 1990 г. была разработана и рекомендована универсальная шкала оценки тяжести и опасности аварий на АЭС. Условно шкалу можно разделить на две части: нижняя охватывает уровни 1-3 и относится к проектным авариям (инцидентам), а верхняя часть из четырех уровней (4 - 7) соответствует запроектным. События, не являющиеся важными с точки зрения безопасности, интерпретируются как события нулевого уровня. Шкала является приблизительно логарифмической. Так, ожидается, что число событий должно примерно в 10 раз уменьшаться для каждого более высокого уровня.

При крупномасштабных радиационных авариях из поврежденного ядерного энергетического реактора в окружающую среду выбрасываются радиоактивные вещества в виде газов и аэрозолей, которые образуют радиоактивное облако. Это облако, перемещаясь в атмосфере по направлению ветра, вызывает по пути своего движения радиоактивное загрязнение местности и атмосферы. Местность, загрязненная в результате выпадения радиоактивных веществ из облака, называется следом облака.

Характер распространения радиоактивного облака и интенсивность загрязнения территории определяются масштабами аварии, изотопным составом выброса, продолжительностью выброса, высотой выброса и метеорологическими условиями.

В формировании радиоактивного загрязнения окружающей среды можно выделить три фазы:

1 - кратковременная за счет преимущественно инертных радиоактивных «благородных» газов с периодом полураспада секунды-минуты;

2 - газоаэрозольная за счет, в основном, гамма-бета-активных радионуклидов (йод, цезий, стронций и т.д.) и очень небольшого количества альфа-активного плутония;

3 - стабильное загрязнение местности, в основном, гамма-бета-активными радионуклидами, где ведущее значение имеет цезий.

Особенности радиоактивного загрязнения окружающей среды при авариях на объектах ядерной энергетики в сравнении с радиоактивным загрязнением местности при взрыве ядерного боеприпаса.

При авариях на АЭС за пределами санитарно-защитной зоны объекта может иметь место только один поражающий фактор данной аварии - радиоактивное загрязнение окружающей среды. Оно будет иметь определенные особенности, которые необходимо учитывать при выборе способов и средств защиты людей от радиоактивных продуктов выброса при аварии на объектах ядерной энергетики.

Характерной особенностью для следа облака при авариях на АЭС является неоднородность его распределения по площади, «пятнистость» загрязнения по различным причинам (изменение направления ветра, влияние восходящих и нисходящих воздушных потоков, повторные выбросы РВ и др.), что потребует проведения тщательной неоднократной повторной радиационной разведки и приведет к разной степени облучения населения даже в пределах одного населенного пункта.

При авариях на АЭС с разрушением реактора, в отличие от ядерного взрыва, процесс деления ядерного топлива после аварии не прекращается, и реактор становится постоянным источником выделения в атмосферу радиоактивных продуктов. Этот процесс будет продолжаться до тех пор, пока реактор не будет изолирован от внешней среды так, как это было сделано в Чернобыле на реакторе четвертого энергоблока (путем сооружения «Укрытия»).

Загрязнение местности происходит за счет продуктов деления ядерного топлива, большинство из которых имеет относительно большие периоды полураспада, и поэтому оно может представлять опасность десятки, сотни и даже тысячи лет. При ядерном взрыве в результате цепной реакции почти мгновенно происходит практически полное деление исходного ядерного вещества при минимальном выходе изотопов с гамма-излучением, а радиоактивное загрязнение местности происходит в основном за счет наведенной радиации в частицах поднятого взрывом грунта, которые, осаждаясь на местности и создают зону загрязнения. При этом большинство радиоизотопов являются коротко- или средне-живущими, а потому и загрязнение будет продолжаться значительно меньше времени, чем при аварии на АЭС.

При разрушении реактора образуется мощное газо-аэрозольное облако, состоящее из радиоактивных благородных газов, радиоактивного йода в мелкодисперсном состоянии, водяного пара и частиц различных радиоактивных элементов в «чистом виде», размеры которых очень малы (несколько микрон и менее). Полностью задержать мелкодисперсные аэрозоли, а тем более радиоактивные газы, обычными средствами индивидуальной защиты не представляется возможным. Поэтому основной способ защиты населения во время прохождения облака - укрытие в защитных сооружениях и герметизированных помещениях. По той же причине в значительной степени затрудняется дезактивация техники и оборудования, т. к. радиоактивные элементы диффундируют во все невидимые трещины в конструкциях и деталях.

При ядерном взрыве загрязнение местности происходит за счет грунтовой пыли, адсорбировавшей мелкодисперсные радиоактивные структуры. Частицы пыли имеют достаточно крупные размеры и могут улавливаться любыми средствами индивидуальной защиты, включая простейшие.

Краткая медицинская характеристика последствий облучения.

Понятие об острой и хронической лучевой болезни

Основную часть облучения население земного шара получает от естественных источников радиации, которые формируют, примерно 4/5 общего радиационного фона. Суммарная годовая доза от перечисленных источников составляет около 2 мЗв. Большинство из естественных источников ионизирующих излучений (ИИ) таковы, что избежать облучения от них совершенно невозможно. Человек подвергается облучению двумя способами. Радиоактивные вещества, как и другие источники ИИ могут находиться вне организма и облучать его снаружи. В этом случае говорят о внешнем облучении. Если же радионуклиды оказываются в воздухе, которым дышит человек, в пище или в воде и попадают внутрь организма, они создают внутреннее облучение.

Земные источники радиации в сумме ответственны за большую часть облучения, которому подвергается человек за счет естественной радиации. В среднем они обеспечивают более 5/6 годовой эффективной эквивалентной дозы, получаемой населением, в основном вследствие внутреннего облучения. Остальную часть в формирование дозы от естественных ИИ вносят космические лучи, главным образом путем внешнего облучения.

Величина естественного радиационного фона, который обусловлен космическим излучением и природными радиоактивными веществами, содержащимися в земле, воде, воздухе и всей биосфере варьирует от 10-15 мкР/ч до 26-30 мкР/ч. Работой АЭС, урановых рудников, использованием радиоизотопов в промышленности, сельском хозяйстве, медицине и других отраслях народного хозяйства обусловлен техногенный радиационный фон. Индивидуальные дозы, получаемые разными людьми от искусственных источников ионизирующих излучений, сильно различаются. Основной вклад в дозу, получаемую человеком от техногенных источников радиации, в настоящее время вносят медицинские процедуры и методы лечения, связанные с применением ионизирующих излучений.

Таким образом, за счет естественного и техногенного фона средняя годовая доза облучения человека составляет приблизительно 3-4 мЗв (0,3-0,4 бэр) в год.

В соответствие Законом РФ № 3 - ФЗ от 09.01.96 г. « О радиационной безопасности населения» (ст. 9) определены пределы дозовых нагрузок для населения и персонала РОО:

– для населения - средняя годовая эффективная доза = 0,001 зиверт (Зв) или эффективная доза за период жизни в 70 лет =0,07 Зв;

– для работников РОО средняя годовая эффективная доза =0,02 Зв, что за период трудовой деятельности в 50 лет = 1 Зв.

Эти дозы не включают в себя доз полученных от естественного радиационного фона и доз полученных при проведении медицинских исследований и процедур.

Для добровольцев по ликвидации последствий радиационной аварии допускается однократное облучение до 0,1 Зв (10 бэр) в год с разрешения территориальных органов здравоохранения.

При воздействии на организм ионизирующего облучения различают следующие радиационные эффекты:

– стохастические эффекты, для которых предполагается отсутствие дозового порога возникновения. Принимается, что вероятность возникновения этих эффектов пропорциональна величине воздействующей дозы, а тяжесть их проявления от дозы не зависит. При облучении человека к стохастическим эффектам относят злокачественные новообразования и наследственные заболевания;

– детерминированные (ранее называвшиеся нестохастическими) эффекты, для которых существует дозовый порог, выше которого тяжесть этого эффекта возрастает с увеличением этой дозы (острая и хроническая лучевая болезнь);

Ш соматические - детерминированные и стохастические эффекты, возникающие у облученного индивидуума;

Ш наследственные - стохастические эффекты, проявляющиеся у потомства облученного индивидуума.

К основным особенностям биологического действия ионизирующего излучения относятся:

? отсутствие субъективных ощущений и объективных изменений в момент контакта с излучением;

? наличие скрытого периода действия;

? несоответствие между тяжестью острой лучевой болезни и ничтожным количеством первично пораженных клеток;

? суммирование малых доз;

? генетический эффект (действие на потомство);

? различная радиочувствительность органов (наиболее чувствительна, хотя и менее радиопоражаема, нервная система, затем органы живота, таза, грудной клетки);

? высокая эффективность поглощенной энергии;

? тяжесть облучения зависит от времени получения суммарной дозы (однократное облучение в большой дозе вызывает более выраженные последствия, чем получение этой же дозы фракционно);

? влияние на развитие лучевого поражения обменных факторов.

Отличительной особенностью структуры поражений, возникающих при радиационных авариях, является их многообразие, что связано с большим числом вариантов складывающихся радиационных ситуаций.

Различают острую и хроническую лучевую болезнь.

Острая лучевая болезнь (ОЛБ) развивается после кратковременного (минуты, часы, до 2 суток) внешнего облучения в дозах, превышающих пороговое значение (более 1 Гр); выражается в совокупности поражений органов и тканей (специфические синдромы).Современная классификация ОЛБ основывается на твердо установленной в эксперименте и клинике дозовой зависимости поражения отдельных критических органов, нарушение функционального состояния которых определяет форму ОЛБ. При внешнем относительно равномерном облучении различают костно-мозговую, кишечную, токсическую (сосудисто-токсическую) и церебральную клинические формы ОЛБ.

Костно-мозговая форма развивается при облучении в дозе 1-10 Гр; в зависимости от величины дозы она разделяется на ОЛБ легкой степени тяжести (1-2 Гр), средней (2-4 Гр), тяжелой (4-6 Гр), крайне тяжелой (6-10 Гр). Клиническую картину этой формы ОЛБ определяют геморрагический синдром и синдром инфекционно-некротических осложнений. Частота летальных исходов в диапазоне доз 2-10 Гр возрастает от 5 до 100%; они наступают, в основном, в сроки от 5 до 8 недель.

Кишечная форма ОЛБ возникает после облучения в дозе 10-20 Гр. В клинической картине преобладают признаки энтерита и токсемии; летальный исход - на 8-10 сутки.

Токсическая (сосудисто-токсическая) форма ОЛБ возникает после облучения в дозе 20-50 Гр. Клиническая картина характеризуется нарастающими проявлениями астеногиподинамического синдрома и острой сердечно-сосудистой недостаточностью; летальный исход - на 4-7 сутки.

Церебральная форма ОЛБ возникает после облучения в дозе более 50 Гр. Сразу после облучения появляется однократная или повторная рвота, жидкий стул, временная (на 20-30 мин.) потеря сознания, прострация, а в дальнейшем - психомоторное возбуждение, дезориентация, атаксия, судороги, гипертензия, расстройство дыхания, коллапс, сопор, кома. Смерть наступает на 1-3 сутки поражения.

При неравномерном облучении поражение одновременно нескольких критических систем организма приводит к возникновению различных переходных форм ОЛБ (сочетанию различных синдромов поражения).

Хроническая лучевая болезнь (ХЛБ) от внешнего облучения возникает при длительном воздействии ИИ в дозах более 1 Гр в год.

Лучевая реакция - обратимые изменения тканей, органов или целого организма и их функций, вызванные равномерным общим облучением в дозах 0,5-1 Гр.

Наиболее характерным для радиационных ситуаций, возникающих при авариях на АЭС, является сочетанное радиационное воздействие, вызванное внешним (равномерным или неравномерным) - и -облучением и внутренним радиоактивным загрязнением. Нерадиационные факторы всегда в той или иной степени воздействуют на организм человека, оказавшегося в аварийной ситуации. Они вызывают изменения функционального состояния различных органов и систем, которые определяют, в конечном счете, интегральную ответную реакцию организма, проявляющуюся симптомокомплексом того или иного заболевания. Эта реакция зависит, прежде всего, от характера радиационного поражения: чем меньше доза облучения, тем в большей степени в картине заболевания проявляются эффекты воздействия нерадиационных факторов.

26 апреля 1986 г. в 1 ч 23 мин произошла крупнейшая за всю историю развития атомной энергетики авария на блоке № 4 ЧАЭС. Авария произошла при проведении программы испытаний.

Развитие событий между 47-й и 48-й секундами в 1 ч 23 мин предположительно было следующим. Избыточное давление в тепловых каналах обусловило ускоренное движение оставшейся части теплоносителя и гидравлический удар. Гидравлический удар, воздействие расплавленного топлива и высокое давление привели к разрушению части тепловых каналов. Массовый выход из строя тепловых каналов с взрывоопасным накоплением пара в реакторном пространстве привел к катастрофическому разрушению. Тяжеловесная верхняя конструкция, составляющая верхнюю часть герметичного реакторного пространства, была приподнята и наклонилась, разрушив большую часть тепловых каналов и пароводяных коммуникаций над активной зоной, а также узлы стержней управления защитой реактора (СУЗ). В 1 ч 24 мин одновременно с сильными ударами остановились стержни СУЗ, не дойдя до нижних концевиков. Это явилось следствием двух последовавших один за другим взрывов, которые сорвали крышу со здания блока. Выброшенные материалы горячего реактора упали на верхнюю часть здания и на территорию АЭС и вызвали пожары в 30 местах. Воздух проник в реакторное пространство и вызвал загорание графита.

В результате разогрева облако выброса поднялось на высоту до 2 км. Сложная, меняющаяся по времени метеорологическая обстановка обусловила движение облака над западными районами СССР в направлении восточной и западной Европы, а в итоге - над всем северным полушарием.

К факторам нерадиационной природы, воздействующим на организм в зоне аварии, относятся: термическая, механическая, химическая травмы; острые или хронические психоэмоциональные перегрузки; радиофобия; нарушения привычного стереотипа жизни, режима и характера питания при длительном вынужденном нахождении (проживании) на радиоактивно загрязненной местности. Нерадиационные факторы снижают устойчивость организма к действию радиации и формируют синдром взаимного отягощения.

В результате аварийного выброса основную опасность для личного состава формирований и населения при пребывании в зоне радиоактивного загрязнения представляют:

– внешнее гамма- и бета-облучение от разрушенной активной зоны, элементов конструкций и рассеявшихся радионуклидов;

– аппликация радионуклидов на коже, слизистых оболочках, одежде, СИЗ и связанное с этим контактное действие альфа-, бета- и гамма-излучений на кожные покровы;

– внутреннее облучение при вдыхании радиоактивных продуктов деления;

– внутреннее облучение в результате потребления загрязненных продуктов питания и воды;

– психоэмоциональное перенапряжение.

В зависимости от состава выброса может преобладать (то есть приводить к наибольшим дозовым нагрузкам) тот или иной из вышеперечисленных факторов воздействия.

Для уменьшения воздействия на человека последствий возможных радиационных аварии проводятся различные мероприятия, постоянно усиливаются степени и способы защиты РОО, уже при строительстве АЭС учитываются факторы безопасности: так например расстояние от АЭС до городов с населением от 500 тыс. до 1 млн. чел. должно быть не менее 30 км, от 1 до 2 млн. - 50 км, а с населением более 2 млн. - 100 км. Также учитываются роза ветров, сейсмичность зоны, ее геологические, гидрологические и ландшафтные особенности.

При возникновении аварии снижение повреждающего воздействия радиации на человека может быть достигнуто несколькими методами, среди которых выделяют:

– защиту расстоянием и временем (ограничение приближения и срока пребывания людей в зонах с высокими уровнями радиоактивного загрязнения);

– использование коллективных средств защиты (подвижная техника, барьерная защита, убежища);

– использование технических индивидуальных средств защиты кожных покровов и органов дыхания, предохраняющих от попадания радиоактивных веществ на кожу и внутрь организма;

– применение медицинских средств защиты, ослабляющих тяжесть поражения организма ионизирующими излучениями.

Основы медицинского обеспечения при ликвидации последствий радиационных аварий

Возникновение масштабной радиационной аварии требует комплексного решения вопросов медицинского и радиационно-гигиенического обеспечения. Принимаемые решения основываются на заблаговременном планировании и определяют оперативность, объем и приоритетность мероприятий различных этапов.

План мероприятий по защите населения должен предусматривать три этапа, зависящие от сроков их реализации.

Первый этап - ранний, до 24 часов от момента аварии.

Основная задача: экстренная оценка радиационной обстановки и ожидаемого масштаба аварии для определения и проведения мероприятий, направленных на защиту населения.

Масштабы и степень загрязнения местности и воздуха определяют радиационную обстановку.

Характер и масштабы последствий радиационных аварий в значительной степени зависят от типа реактора, степени его разрушения (% выброшенных продуктов деления), времени работы реактора после пуска, а также метеоусловий в момент выброса РВ.

Оценка наземной радиационной обстановки предусматривает определение масштабов и степени радиоактивного загрязнения местности и приземного слоя атмосферы с целью определения степени их влияния на действия формирований и выбора оптимального режима их деятельности.

Радиационная обстановка может быть выявлена и оценена как по результатам прогнозирования последствий разрушения АЭС, так и по данным радиационной разведки.

При решении задач по оценке радиационной обстановки в большинстве случаев предусматривается отображение на карте (схеме) прогнозируемых или фактических зон радиоактивного загрязнения местности.

К исходным данным для оценки радиационной обстановки при аварии на АЭС относятся: координаты реактора, его тип и мощность, время аварии и реальные метеоусловия, прежде всего направление и скорость ветра, облачность, температура воздуха и его вертикальная устойчивость, а также степень защиты людей от ионизирующего излучения.

При оценке фактической обстановки, кроме вышеупомянутых исходных данных, обязательно учитывают данные измерения уровня ионизирующего излучения и степени радиоактивного загрязнения местности и объектов.

В результате оценки радиационной обстановки, для службы медицины катастроф необходимо выяснить:

– число людей, пострадавших от ионизирующего излучения;

– прогноз развития аварии;

– требуемые силы и средства здравоохранения;

– наиболее целесообразные действия персонала АЭС, ликвидаторов, личного состава формирований службы медицины катастроф;

– дополнительные меры защиты различных контингентов людей.

Помимо вышеперечисленного для полной и правильной оценки радиационного воздействия необходимо знать состав радиоактивного выброса, процентное содержание в выбросе и период полураспада каждого из радионуклидов, период полувыведения и пути выведения радионуклидов из организма.

Кроме оценки радиационной обстановки первый этап включает в себя:

– экстренную оценку масштабов аварии и складывающейся радиационной обстановки силами всех подразделений АЭС и медслужбы, имеющими соответствующее оснащение, с определением примерного количества выброшенных радионуклидов, их состава, продолжительности выброса, метеоусловий, а также количества выпавших конкретных радионуклидов на местность на разных расстояниях и направлениях от АЭС;

– информирование местных органов власти, гражданской обороны и медицинских учреждений о случившемся;

– проведение мероприятий по ликвидации аварии;

– своевременное оповещение населения о правилах поведения, о начале йодной профилактики, о подготовке к возможной эвакуации либо предполагаемых перспективах действий населения.

На основании расчетных данных и результатов радиометрических исследований на местности принимаются меры по защите населения.

Решение о мерах защиты населения от радиоактивного облучения на ранней и средней фазах должны приниматься на основании сравнения прогнозируемых при развитии аварии доз с приведенными в справочных пособиях критериями для нижнего и верхнего уровня радиационного воздействия.

В первые сутки после аварии, за исключением срочных мероприятий, диктуемых неотложными клиническими или радиометрическими показаниями (опасные для жизни уровни, требующие немедленного вывода людей из опасной зоны), проводится срочное ориентировочное определение радиационной обстановки в значительном по площади регионе (мощности доз гамма-излучения, размеры и распределение выброса). Среди персонала аварийной смены и взрослого населения ближайшей зоны выделяют группы с различным прогнозом формирования суммарных дозовых нагрузок от общего внешнего гамма- и бета- излучения менее 0,05 Зв (5 бэр) и более 0,5 Зв (50 бэр) и поступления радиоактивного йода с дозой на щитовидную железу менее 0,5 Зв (50 бэр) и более 5 Зв (500 бэр) соответственно. При этом учитывают, что основная часть дозы формируется за короткий срок (несколько часов, суток). Верхние пределы доз являются показанием к эвакуации. При прогнозе суммарных доз нижнего диапазона эвакуация не рекомендуется.

На этом же этапе проводится срочная сортировка непосредственных участников аварии (персонала АЭС и случайных лиц, находившихся поблизости). Это обусловливает необходимость организации профилактических медицинских осмотров, лабораторных исследований и дозиметрического обследования большого количества людей.

После санитарной обработки, оказания неотложной помощи, общего направленного осмотра, анализа крови (лейкоциты, формула) и получения сведений о первичной общей и местной (кожа, слизистые оболочки) реакции выделяют для срочной госпитализации группу лиц с предположением о развитии у них ОЛБ II - IV степеней тяжести или радиационных и комбинированных поражений кожи, а также практически здоровых лиц или лиц, помощь которым может быть отсрочена.

Люди с уровнем доз, не вызывающих ОЛБ, нуждаются не в лечебных, а в предупредительных мерах, предотвращающих дальнейшее возрастание радиационной нагрузки и, по возможности, способствующих полному прекращению облучения. Этого достигают путем: укрытия; эвакуации; ограничения пользования загрязненными продуктами, особенно молоком - в первую очередь у детей; введения в организм с целью блокирования щитовидной железы стабильного йода.

Лучше всего проводить йодную профилактику накануне или в первый час появления радиойода в воздухе. Это дает 95-97% эффективности по его замещению в щитовидной железе. Проведение йодной профилактики через 2 часа после поступления радиойода снижает ее эффективность до 70%, через 3 часа - до 50%, а позднее 6 часов - эффект и совсем незначительный.

При введении защитной меры «укрытие» необходимо организовать противорадиационную защиту медицинского учреждения.

На втором этапе, длящемся до 7 суток после прекращения выбросов, проводится уточнение уровня доз от различных радиационных факторов, тех же, что и на первом этапе, более строго определяют границы отдельных зон загрязнения и контингенты, нуждающиеся в различном объеме лечебно-профилактических мероприятий. Проводят повторный контроль излучения от тела человека. Значительная часть дозы от внешнего облучения к этому сроку сформирована. Поступление радиоактивных веществ (йода, цезия и др. нуклидов) в эти сроки происходит не столько за счет ингаляции, сколько по пищевым цепочкам, более постепенно в течение длительного периода времени. Для его оценки, помимо характеристики выпавшей активности, изучается структура рациона и основные источники поступления РВ, что позволяет принять адекватные организационные решения: ограничение пользования продуктами местного производства; запрет на отдельные виды продукции; назначение препаратов, уменьшающих отложение РВ.

К этому времени должны быть четко очерчены регионы с различными уровнями облучения и могут быть обосновано выделены лица, нуждающиеся в повторном радиометрическом контроле для целей последующего наблюдения. Показаниями к госпитализации в эти сроки, помимо уточнения данных по внутреннему облучению, являются сведения о дозах от общего внешнего облучения (более 1 Гр) и клинические данные о каких-либо осложняющих общесоматических и особенно инфекционных заболеваниях.

Особенностью организации работы местных медицинских учреждений в этих условиях будет усиление противоэпидемических мероприятий в связи с прибытием и размещением больших групп участников ликвидации последствий аварии, живущих, как правило, в приспособленных помещениях или в полевых условиях.

Основными задачами ЛПУ при проведении эвакуационных мероприятий на данной территории являются организация эвакуации самого медицинского учреждения и обеспечение медицинской помощи населению в процессе его эвакуации и в местах временного размещения. Отягчающим обстоятельством может служить ухудшение связи между разобщенными подразделениями местного медицинского учреждения и сложность организации его работы в этих условиях, что требует предусмотреть мобильную связь между подразделениями.

Медицинский персонал на всех этапах эвакуации должен быть готов к оказанию неотложной помощи, дезинтоксикационной терапии и другим видам лечения на маршруте эвакуации и вне госпитальной базы. Для оказания медицинской помощи при проведении эвакуации должны быть предусмотрены специальные медицинские укладки.

Эвакуация является стрессовой ситуацией и может привести к возникновению психотических и острых психических расстройств. Поэтому при проведении данной защитной меры необходимо предусматривать организацию психолого-психиатрической помощи, в том числе и на маршрутах эвакуации населения.

Во время эвакуации возможно радиоактивное загрязнение транспорта, в том числе и санитарного, что может привести к невозможности его въезда в незагрязненные районы. В связи с этим необходимо до начала эвакуации установить место специальной санитарной обработки, переодевания и перемещения людей, в том числе больных, на незагрязненный транспорт; выделение медицинского персонала и санитарного транспорта от ЛПУ населенного пункта временной дислокации (эвакуация «на себя»).

Во всех случаях необходимо четкое ведение и хранение медицинских документов, их передача по назначению при перемещениях медицинского учреждения или эвакуированных лиц.

На третьем - переходном этапе - медицинские мероприятия в основном заключаются в завершении экспертно-диагностической и лечебной работы в отношении пострадавших, а также в определении рационального режима работы персонала и регламентации жизни и хозяйственной деятельности населения на загрязненной территории на предстоящий период.

В первые два месяца после аварии доза внутреннего облучения населения, проживающего на сформированном следе, обусловлена радионуклидами йода. Ведущей мерой на данном этапе, позволяющей существенно снизить радиационное воздействие за счет потребления молока и молочных продуктов от скота, выпасаемого на радиоактивно загрязненной местности, является перевод молочнопродуктивного скота на стойловое содержание.

В более поздние сроки основную роль в формировании дозы внутреннего облучения начинают играть долгоживущие радионуклиды, прежде всего цезий-134 и цезий-137. Другими радионуклидами, которые могут быть в некоторых ситуациях существенны для контроля загрязнения продуктов питания, являются стронций-89, стронций-90, цирконий-95, рутений-106, церий-144. Основными на данном этапе являются меры по ограничению поступления в организм долгоживущих радионуклидов (главным образом с молоком, мясом, растительными продуктами местного производства). Это достигается установлением безопасных уровней загрязнения пищевых продуктов, контролем за их потреблением, снабжением населения привозными продуктами, агротехническими мерами по снижению перехода радионуклидов в сельскохозяйственную продукцию, изменением структуры сельскохозяйственного производства.

Силы и средства, привлекаемые для ликвидации медико-санитарных последствий радиационных аварий

Силы, участвующие в мероприятиях по предупреждению и ликвидации медико-санитарных последствий радиационных аварий должны быть заранее подготовлены (оснащены, обучены, сертифицированы). В Министерстве здравоохранения и социального развития России к таким формированиям и учреждениям относятся: медицинские учреждения Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем (ФУ «Медбиоэкстрем»); территориальные центры Роспотребнадзора, центры гигиены и эпидемиологии, научно-исследовательские институты гигиенического профиля; Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» (ВЦМК «Защита»); научно-исследовательские институты и учреждения Министерства здравоохранения и социального развития России и РАМН.

...