Структура и организация работы родильного дома

1) характер схваток с помощью кардиомониторного наблюдения;

2) динамика раскрытия маточного зева;

Признаки степени «зрелости» шейки матки

Признаки незрелой шейки матки:

1. длина шейки 2-3 см

2. плотная консистенция шейки матки

3. цервикальный канал закрыт

4. шейка матки отклонена чаще к крестцу и не располагается в центре влагалища.

Признаки зрелой шейки:

1. шейка матки укорочена до 1-1.5 см.

2. мягкой консистенции

3. цервикальный канал проходим для пальца за внутренний зев.

4. шейка матки располагается в центре влагалища.

3) продвижением предлежащей части плода по родовому каналу контролируется с помощью четвертого приема Леопольда - Левицкого. Предлежащая головка плода в начале родов прижата ко входу в малый таз, затем фиксируется малым, далее - большим сегментом, что имеет место при почти полном раскрытии маточного зева, то есть в конце периода раскрытия. Средняя скорость раскрытия маточного зева у первородящих составляет 1 см/ч, у повторнородящих - 1,5-2 см/ч.

Показания к амниотомии в родах служат:

- наличие плоского плодного пузыря и многоводие;

- слабость родовой деятельности;

- патологический прелиминарный период и «зрелая» шейка матки;

- раскрытие маточного зева на 1-3 см у рожениц с гестозом;

- неполное предлежание плаценты и кровотечение при головном предлежании плода.

Период изгнания

Период изгнания начинается с момента полного раскрытия маточного зева и заканчивается рождением ребенка. При физиологическом течении родов в периоде изгнания головка находится на тазовом дне со стреловидным швом в прямом размере, малым родничком спереди (при переднем виде) или сзади (при заднем виде).

Период изгнания характеризуется присоединением потуг к продолжающимся схваткам, его продолжительность колеблется от 30 мин до 2 ч.

Продвижение головки по родовому каналу определяют с помощью приема Пискачека - Гентера (врач двумя пальцами правой руки пытается через половую губу достигнуть предлежащей части. Головка, расположенная большим сегментом, достигается с трудом, а расположенная на тазовом дне - легко и при этом анальное отверстие зияет), а с момента врезывания предлежащей части - визуально.

Роженице разрешают тужиться, при положении головки плода на тазовом дне, до этого момента ей предлагают сдерживать потугу и глубоко дышать.

Прием родов

Задача акушерки, принимающей роды, состоит в сдерживании быстро рождающейся головки. Постепенное продвижение головки предупреждает ее разгибание, что позволяет головке прорезаться наименьшим размером и предотвратить разрыв промежности.

Прием родов при головном предлежании состоит из следующих моментов.

1. До прорезывания головки акушерка производит заем тканей вульварного кольца

2. К приему родов приступают при прорезывании головки плода. Регулирование продвижения рождающейся головки осуществляют тремя пальцами правой руки, которые сдерживают продвижение головки, при этом левой рукой производят сгибание головки в сторону промежности.

3. Выведение головки проводят вне потуги на глубоком дыхании роженицы. После освобождения теменных бугров из вульварного кольца головку захватывают левой рукой и осторожно разгибают, освобождая ее от тканей промежности.

4. Освобождение плечевого пояса, родившуюся головку оттягивают кзади, при этом переднее плечико подходит под лоно, после чего головку поднимают кпереди и из-за промежности выкатывается заднее плечико, затем переднее и рождается плечевой пояс

5 Рождение туловища: после рождения плечевого пояса обеими руками осторожно обхватывают грудную клетку плода и направляют туловище плода кверху. Рождение нижней части туловища происходит без затруднений.

Последовый период

Послеродовый период начинается с момента рождения ребенка и заканчивается изгнанием последа. Тактика ведения последового периода должна быть активно-выжидательной и предусматривает определенную последовательность действий:

- оценить общее состояние роженицы;

- определить высоту стояния дна матки после рождения последа;

- выпустить мочу с помощью катетера;

- следить за появлением признаков отделения плаценты (отклонение матки вправо и выше пупка - признак Шредера, удлинение наружного отрезка пуповины - признак Альфельда, отсутствие втягивания пуповины во влагалище на глубоком вдохе - признак Довженко) ;

- выделить послед сразу после появления признаков отделения плаценты.

Затем необходимо:

- осмотреть послед, оценить целость оболочек, плацентарной ткани и их особенности;

- измерить объем кровопотери (физиологическая кровопотеря в родах составляет 0,5 % от массы тела роженицы);

- приступить к осмотру мягких родовых путей в раннем послеродовом периоде. профилактика аномалий родовой деятельности, разрывов мягких родовых путей, гипоксии плода, кровотечений и обезболивание

1. Профилактика слабости родовой деятельности включает комплексное введение эстрогенов, глюкозы, витаминов и препаратов кальция.

Внутримышечно вводят:

Sol. Folliculini oleosae 0,1 % 2-3 ml (20 000-30 000 ЕД) или

Sol. Synoestroli oleosae 2 % 0,5-1 ml (10 000-20 000 ЕД)

Sol. Thiamini chloridi 5 % 1 ml

Sol. Pyridoxini hydrochloridi 5 % 1 ml

Внутривенно вводят:

Sol. Glucosi 40% 20ml

Sol. Acidi ascorbinici 5 % 5 ml

Cocarboxylasae 0,1

Sol. Calcii gluconatis 10 % 10 ml или

Sol. Calcii chloridi 10 % 10 ml

2. Профилактика разрывов шейки матки проводится введением спазмолитиков:

Sol. Nospani 2 % 2 ml

3. Профилактика гипоксии плода включает кислородотерапию, регуляцию родовой деятельности, введение спазмолитиков, внутривенное введение глюкозы с аскорбиновой кислотой.

4. Обезболивание родов обеспечивается по назначению анестезиолога (Промедол)

5. Профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах предусматривает обязательное применение утеротоников (в/в окситоцин 1 мл в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида, 10-15 капель в минуту, начинают в конце периода раскрытия.

19.Клиническое течение родов. Механизм раскрытия шейки матки в родах у перво- и повторнородящих.

В I периоде родов за счет схваток происходит раскрытие шейки матки.

Схватки - непроизвольные периодические сокращения матки. Во время, схватки в мышечной стенке матки происходят процессы контракции (сокращение каждого мышечного волокна и каждого мышечного пласта) и ретракции (смещение мышечных пластов по отношению друг к другу). В паузах между схватками контракция устраняется полностью, а ретракция лишь частично.

Первоисточником возбуждения родовой деятельности (водителем ритма, пейсмекером) является более или менее локализованная группа клеток стенки матки. Наиболее сильные и продолжительные сокращения матки наблюдаются в области дна (доминанта дна). В дальнейшем волна сокращения распространяется вниз на тело и шейку матки (первый градиент). В теле и особенно в нижнем сегменте матки наблюдается уменьшение силы и продолжительности сокращения (второй и третий градиенты).

Для физиологически развивающейся родовой деятельности характерна реципрокность (взаимосвязанность) сократительной деятельности тела матки, нижнего сегмента и шейки. Каждое сокращение продольных мышц матки сопровождается активным растяжением (дистракция) нижнего сегмента и шейки матки, что приводит к раскрытию маточного зева. Для нормального течения родового акта характерна координированность (согласованность) сокращений матки. Кроме координированности сокращений по вертикали (тройной нисходящий градиент, доминанта дна и реципрокность), существует координированность по горизонтали в виде согласованных сокращений правой и левой половин матки. При координированных сокращениях наблюдается синхронность наступления фазы максимального сокращения матки в различных ее отделах. Время распространения волны сокращения, захватывающей весь орган, составляет 15 с.

Во время родов благодаря сокращению продольно расположенных мышц матки и реципрокно расслабляющихся циркулярных мышц, происходит растяжение нижнего сегмента матки и области внутреннего зева шейки матки. Верхняя часть шеечного канала постепенно воронкообразно расширяется, и туда во время схваток устремляется плодный пузырь (нижний полюс плодных оболочек с содержащейся в них частью околоплодных вод). Раздражая нервные окончания в области внутреннего зева, он способствует усилению схваток.

Механизм раскрытия шейки матки у перво-и повторнородящих неодинаков. У первородящих женщин раскрытие шейки матки начинается со стороны внутреннего зева. При полном раскрытии внутреннего зева шейка матки сглаживается, цервикальный канал отсутствует и начинает раскрываться наружный зев. Полным считается такое раскрытие шейки матки, при котором полость матки и влагалище представляют собой единую родовую трубку. У повторнородящих раскрытие внутреннего и наружного зева происходит одновременно и параллельно с укорочением шейки матки.

При полном или почти полном открытии маточного зева разрывается плодный пузырь. Этому способствует комплекс, причин: 1) возрастающее внутриматочное давление в связи с усилением частоты и интенсивности схваток; 2) нарастание перерастяжения оболочек плодного пузыря вследствие повышения внутриматочного давления и снижение сопротивляемости их на разрыв; 3) отсутствие опоры для нижнего полюса плодного пузыря со стороны шейки матки при полном или почти полном раскрытии. Если плодный пузырь вскрывается при неполном раскрытии шейки матки, то роль раздражителя рецепторов внутреннего зева выполняет предлежащая часть плода. В ряде случаев при чрезмерной плотности плодных оболочек плодный пузырь не вскрывается и при полном раскрытии. В этих случаях его необходимо вскрыть, чтобы не нарушать физиологическое течение родов. Полное раскрытие шейки матки указывает на окончание I периода родов.

Степень раскрытия маточного зева можно определить по высоте стояния контракционного (пограничного) кольца над верхним краем лобкового сочленения. Контракционное кольцо стоит выше лобкового сочленения на столько поперечных пальцев, на сколько раскрыт маточный зев (признак Шатца--Унтербергера--Зангенко).

17. Обезболивание родов в I и II периодах родов

При выраженной болезненности схваток необходимо обезболивание для поддержания реципрокности сокращения верхнего и нижнего сегментов матки, ликвидации спазма гладкомышечных волокон с круговой Методы обезболивания родов условно делятся на медикаментозные и немедикаментозные.

Немедикаментозное обезболивание может осуществляться с помощью таких методик, как иглоукалывание и нейростимуляция. Используются данные методики в настоящее время редко. Иглоукалывание помогает уменьшить боль частично, по своему действию оно сходно с точечным массажем. Нейростимуляция осуществляется путем стимулирования нервных окончаний спинного мозга через электроды.К немедикаментозным методам можно отнести аромотерапию; тихую, расслабляющую музыку;тёплую воду; мягкий массаж поясничной области и т.п.

Медикаментозное обезболивание родов является более результативным. Для снятия болевых ощущений в акушерской практике используются: ингаляционные методы (вдыхание смеси кислорода и закиси азота через определённые промежутки времени), ненаркотические и наркотические анальгетики, спазмолитики и седативные препараты, оказывающие успокаивающее действие. Ингаляционные методы в настоящее время используются редко. Внутривенное или внутримышечное введение анальгетиков, спазмалитиков, седативных препаратов или их сочетание практикуется довольно широко и с хорошим результатом. Но в современном акушерстве "золотым стандартом" обезболивания родов при условии отсутствия противопоказаний является метод эпидуральной аналгезии, который позволяет качественно обезболивать I-II периоды родов, не оказывая негативного влияния на роженицу, плод и процесс родов.

Анатомической ориентацией, для предотвращения разрывов шейки матки в родах.

Обезболивание родов обеспечивается применением спазмолитиков, ингаляции закиси азота или трилена, перидуральной анестезии, введением 2 мл 2 % раствора промедола с 0,5 мл 0,1 % раствора атропина или других препаратов по назначению анестезиолога. Промедол вводят не позднее чем за 2 ч до рождения ребенка.

При хорошей родовой деятельности в I период родов на протяжении 2--3 ч может быть использован фторотан.

18. Значение резус-фактора в акушерской практике. Гемолитическая болезнь плода.

Представление о возникновении резус-конфликта: I -- иммунизация организма резус-отрицательной матери резус-положительными эритроцитами плода; II -- выработка резус-антител в организме матери; III -- агглютинация резус-положительных эритроцитов плода антителами матери. У резус-отрицательной матери ребенок может унаследовать резус-фактор отца, если отец резус-положительный. В период беременности резус-положительный ребенок будет вызывать появление соответствующих агглютининов в крови матери. Их появление и концентрацию можно определить лабораторными анализами еще до рождения ребенка. Однако, как правило, выработка агглютининов к резус-фактору при первой беременности протекает достаточно медленно и к концу беременности их концентрация в крови редко достигает опасных величин, способных вызвать агглютинацию эритроцитов ребенка. Поэтому первая беременность может закончиться благополучно. Но раз появившись, агглютинины могут долго сохраняться в плазме крови, что делает намного опасней новую встречу резус-отрицательного человека с резус-фактором.

Профилактика

С целью профилактики гемолитической болезни у всех беременных следует определять резус-принадлежность. У резус-отрицательных женщин, начиная с 12 недель беременности, нужно проверять кровь на наличие антител. Ранее этого срока определять наличие антител не целесообразно, так как резус-фактор в крови плода появляется после 8 недель и, следовательно, до этого срока антитела в крови матери появиться не могут. У резус-положительных женщин с отягощенным акушерским анамнезом следует проверять группу крови, группу крови ее мужа, а также титр групповых антител. Затем титр антител следует проверять повторно через каждые 1--2 месяца, так как они могут появиться в более поздние сроки беременности. В настоящее время еще не существует метода этиологической профилактики гемолитической болезни и в основном все проводимые мероприятия направлены на укрепление плацентарного барьера, чтобы уменьшить проникновение резус-положительных эритроцитов от плода к матери, а также на улучшение жизнедеятельности плода. С этой целью рекомендовано внутривенное введение беременным 40% раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой, назначение витаминов группы В, вдыхания кислорода, облучения ультрафиолетовыми лучами, включение в диету необжаренной печени или печеночных экстрактов.

Для родоразрешения предпочтительным является влагалищный путь, так как не исключена возможность рождения ребенка с отечной формой гемолитической болезни, почти не поддающейся лечению.

Гемолитическая болезнь плода - внутриутробный иммунологический конфликт, обусловленный несовместимостью крови плода и матери по ряду антигенов, что приводит к гемолизу эритроцитов ребенка под влиянием материнских антител, преодолевающих плацентарный барьер. Гемолитическая болезнь плода может протекать в отечной, желтушной, анемической форме и даже приводить к внутриутробной гибели плода. В диагностике проводится исследование околоплодных вод (амниоцентез), пуповинной крови, билирубина и гемоглобина у новорожденного. Лечение гемолитической болезни плода требует проведения фототерапии, внутривенной инфузии растворов, обменного переливания крови.

19. Тазовое предлежание, биомеханизм рождения плода. Наружный акушерский поворот. Способы родоразрешения при тазовых предлежениях

Варианты тазовых предлежании: чистое ягодичное предлежание, смешанное, или ягодично-ножное, предлежание и ножное предлежание.

Факторы, предрасполагающие к возникновению тазовых предлежании, подразделяют на материнские, плодовые, плацентарные. К материнским факторам относят аномалии развития матки, миому, узкий таз, большое число родов в анамнезе, снижение и повышение тонуса маточной мускулатуры. Плодовыми факторами являются аномалии развития плода, недоношенность, сниженная двигательная активность плода, многоплодие. К плацентарным факторам относятся предлежание плаценты, локализация плаценты в области трубных углов и дна, многоводие, маловодие.

Применив приемы Леопольда--Левицкого, в дне матки определяют плотную, крупную, округлую часть -- головку. У входа в таз пальпируется крупная мягкая часть, не имеющая четких контуров. Сердцебиение плода выслушивается справа или слева выше пупка.

Биомеханизм родов. При тазовом предлежании биомеханизм родов имеет те же закономерности, что и при головном, и состоит из следующих моментов.

Предлежание/ вид	Размер прорезывания	1	2	3	4	5	6
Тазовое	Малый косой 9,5 см (округлая форма головки, т.к. быстрое рождение)	Внутренний поворот ягодиц (при переходе в узкую часть поперечный размер ягодиц в прямом размере)	Боковое сгибание поясничной части Т.Ф.: передняя ягодица - нижний край лона	Внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища (плечи в прямом размере)	Боковое сгибание шейно-грудного отдела позвоночника Т. Ф: переднее плечико - нижний край лона	Внутренний поворот головки- затылком кпереди Т.Ф.: подзатылочная ямка - под лоном	Сгибание головки

1-й момент -- вставление ягодиц во вход в малый таз. Межвертлужная линия (linea interchrochanterica) устанавливается в одном из косых размеров входа, крестец плода обращен кпереди (передний вид) или кзади (задний вид)

2-й момент -- опускание ягодиц. При некотором сжатии ягодицы опускаются во вход в таз. Первой опускается передняя ягодица. Это движение соответствует сгибанию головки при затылочном вставлении.

3-й момент соответствует крестцовой ротации. Совершая маятникообразные движения, ягодицы огибают мыс и опускаются в широкую часть полости малого таза.

4-й момент -- внутренний поворот ягодиц. Ягодицы, совершая поворот, опускаются на тазовое дно. Межвертлужная линия из косого размера переходит в прямой размер выхода из малого таза.

5-й момент -- рождение ягодиц и туловища плода до нижнего угла передней лопатки. Передняя ягодица выходит из-под симфиза, крыло подвздошной кости фиксируется у нижнего края лобкового сочленения. Совершается сильное боковое сгибание поясничной области позвоночника плода, и рождается задняя ягодица. Дуга позвоночника выпрямляется, и рождается целиком передняя ягодица. Затем довольно легко совершается наружный поворот ягодиц, туловище плода, продвигаясь вперед, рождается до пупочного кольца и до нижнего угла передней лопатки. Наружный поворот ягодиц происходит за счет вступления во вход в таз плечевого пояса: межвертлужная линия устанавливается в том же размере, что и плечики.

6-й момент -- рождение плечевого пояса. Биакромиальный размер плечиков из косого размера входа в малый таз, продвигаясь вперед, переходит в прямой размер выхода из малого таза. Шейка плечевой кости передней ручки фиксируется у нижнего края симфиза, рождается задняя ручка, а затем из-под лобка выходит передняя ручка. Такой механизм отмечается при сохраненном правильном членорасположении плода. Если оно нарушено, ручки запрокидываются и освободить их можно, только применив акушерские пособия.

7-й момент -- рождение головки.

Наружный профилактический поворот плода на головку должен производиться в условиях стационара. Беременную укладывают на твердую кушетку со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, что способствует расслаблению мыщц брюшной стенки. Врач еще раз уточняет положение, предлежание и позицию плода, ибо для успешного проведения поворота необходимо смещать ягодицы от входа в таз в сторону спинки плода, спинку -- в сторону головки, головку -- в сторону животика ко входу в малый таз.

Способы родоразрешения плановое кесарево сечение или ведение родов через естественные родовые пути.



20. Ручные пособия в родах при тазовом предложении. Метод Н.А. Цовьянова. Классическое ручное пособие

Пособие по Цовьянову обеспечивает благоприятный результат только при хорошей родовой деятельности. Оказание пособия начинают с момента прорезывания ягодиц. Акушер располагает руки так, что большие пальцы охватывают бедра плода и прижимают их к туловищу, не давая разогнуться. Остальные пальцы акушера располагаются на крестце плода. Во избежание выпадения ножек плода большие пальцы акушера по мере рождения ребенка передвигаются вверх. Когда туловище родилось до нижнего угла передней лопатки, акушер направляет ягодицы на себя, вниз и в сторону бедра роженицы, чтобы облегчить самостоятельное рождение из-под лобковой дуги передней ручки. Затем туловище плода круто поднимают вверх на живот роженицы: рождается задняя ручка, и в половой щели показывается ротик плода.

Если при оказании пособия по Цовьянову при чистом ягодичном предлежании плод родится до углов лопаток и дальнейшее поступательное движение его прекращается, необходимо сразу же приступить к классическому ручному пособию для освобождения ручек и головки. В распоряжении врача не более 5 мин.

Акушер захватывает ножки плода и отводит их к правой (при первой позиции) или левой (при второй позиции) паховой складке. Акушер одноименной рукой со стороны крестцовой впадины выводит заднюю ручку плода. Двумя пальцами акушер надавливает на локтевой сгиб и выводит ручку «омывательными движениями», скользя ею по грудке плода. Затем двумя руками акушер захватывает грудку плода и поворачивает его, не подтягивая вниз, на 180° так, что передняя ручка плода становится задней. Затем она выводится одноименной рукой акушера, как и первая.

Следующий этап пособия -- выведение головки плода способом Морисо-- Левре--Ляшапель. Во влагалище вводится кисть руки акушера (при первой позиции -- левая, при второй -- правая). Плод «усаживают верхом» на предплечье этой руки. Указательным пальцем, введенным в ротик плода, удерживают головку в согнутом положении. Указательным и средним пальцами наружной руки захватывают плечевой пояс плода. Тракции производят наружной рукой сначала вниз на себя, до образования точки фиксации подзатылочной ямки под лобком, затем вверх. Головка рождается: сначала ротик, лицо, лобик и, наконец, теменные бугры.

21.Особенности течения и ведения родов у первородящих старше 30 лет

Поздние роды - первые роды женщины старше 30-35 лет.

Причины поздних родов:

а) медицинские - состояния организма, при которых женщина не может забеременеть (недоразвитие половых органо, гормональные нарушения и др.).

б) социальные - нежелание женщины иметь детей ввиду различных причин.

Положительные аспекты поздних родов: легче проходит менопауза, позднее наступае климакс, менее болезненно воспринимается процесс старения, снижается уровень холестерина, уменьшается риск инсульта или остеопороза, реже появляются инфекции мочеполовых путей.

Отрицательные аспекты: женщина имеет больше генитальных и эктсрагенитальных заболеваний,

Медицинские проблемы поздней беременности:

1. Риск для женщины: выкидыш; хроническая плацентарная недостаточность; преждевременная отслойка плаценты; обострение хронических заболеваний, развитие гестоза, повышение вероятности многоплодной беременности.

2. Риск для ребенка: преждевременные роды, дефицит веса, гипоксия плода, повышен риск хромосомных отклонений у плода.

Ведение родов. У возрастных первородящих при наличии осложнений беременности и родов (узкий таз, крупный плод, тазовое предлежание плода, переношенная беременность и т.д.) производят плановое кесарево сечение. При отсутствии показаний к кесареву сечению сразу же после излития околоплодных вод создают эстрогенно-витаминно-глюкозокальциевый фон и через 5 -6 ч начинают медикаментозное возбуждение родовой деятельности. Если оно не дает эффекта, показано кесарево сечение. Важными являются своевременная диагностика и лечение слабости родовых сил. Дискоординация родовой деятельности, ригидность шейки матки являются показанием к применению спазмолитиков. При безуспешности лечения возникают показания к кесареву сечению. У беременных 30 лет и старше следует отдавать преимущество оперативному родоразрешению. Им следует в плановом порядке проводить кесарево сечение.

Осложнения в течении родов при поздней беременности: слабость родовой деятельности, разрывы мягких родовых путей, кровотечения плацентарного генза, необходимость кесарева сечения.

22. Течение и ведение послеродового периода. Грудное вскармливание как профилактика послеродовых осложнений

Послеродовой (пуэрперальный) период-- заключительная стадия гестационного процесса, характеризующаяся обратным развитием органов и систем, подвергшихся изменениям в связи с беременностью и родами, становлением, расцветом лактационной функции молочных желез и восстановлением деятельности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Послеродовой период длится 6-8 нед.

Первые 2 ч после родоразрешения - ранний послеродовой период. В этом периоде продолжается наблюдение за общим состоянием родильницы, высотой стояния дна матки и количеством кровянистых выделений из влагалища.

Через 30-60 мин после родов необходим осмотр с помощью зеркал мягких родовых путей.

- обработка наружных половых органов и рук акушера антисептическим раствором, осмотр состояния промежности и вульварного кольца;

- введение во влагалище зеркал и удаление сгустков крови из влагалища;

- обнажение шейки матки с помощью зеркал и последовательный осмотр ее с использованием окончатых зажимов (при наличии разрывов шейки матки накладывают кетгутовые швы на рану),

- осмотр стенок влагалища, наложение швов при наличии повреждений стенок влагалища, выведение зеркал;

- осмотр промежности и восстановление ее целости после перинеотомии или разрыва;

- оценка общего объема кровопотери;

- выведение мочи.

Родильницу переводят в послеродовое отделение через 2 ч после родов.

Ежедневный осмотр родильницы.

1. Оценивают жалобы родильницы и ее общее состояние.

2. Определяют становление лактации и состояние молочных желез - форму, особенности сосков (втянутые, плоские, наличие трещин), степень нагрубания, отток молока.

3. Проводят пальпацию живота (поверхностную и глубокую), определяют высоту стояния дна матки и сопоставляют ее с днем послеродового периода, консистенцию и болезненность матки.

4. Оценивают количество и характер лохий и их соответствие дню послеродового периода. В первые 3 дня лохии кровянистые, на 4-7-е сутки - сукровичные. На 10-й день выделения светлые, жидкие, без примеси крови, затем - скудные; через 5-6 нед после родов выделения из матки полностью прекращаются.

5. Проводят осмотр наружных половых органов, промежности, швов (отек, инфильтрат, расхождение швов, нагноение раны), их обработку.

Кормление ребенка грудью осуществляется по требованию новорожденного, без соблюдения временных интервалов.

Выписывают родильницу на 5-6-е сутки после родов.

Осложнения

В послеродовом периоде наиболее частыми осложнениями являются трещины сосков, гипогалактия и субинволюция матки. При трещинах сосков для ускорения заживления и профилактики инфекции применяют УФО, мазевые аппликации (метилурациловая, масло облепихи, шиповника).

При гипогалактии рекомендуются:

- частое кормление грудью;

- достаточный прием жидкости (2-3 л), сироп смородины или шиповника, сок картофеля, грецкие орехи;

- внутримышечные инъекции лактина (по 100 ЕД 2 раза в сутки к течение 5-6 дней);

- метоклопрамид (церукал, реглан) или мотилиум (по 1-2 таблетки 3 раза в день);

- апилак (по 0,01 г 3 раза в день в течение 10-15 дней);

- кислота никотиновая (по 1-2 таблетки за 15 мин до кормления грудью);

- УФО, ультразвук на область молочных желез или их вибрационный массаж.

При субинволюции матки показано применение утеротоников в 1ечение 3-4 дней:

- окситоцина (2 раза в день в/м или в/в капельно по 1 мл в 400 мл раствора натрия хлорида);

- эргометрина (по 0,0002 г 3 раза в день);

- эрготала (по 0,001 г 2- 3 раза в день);

23. Переношенная беременность. Запоздалые роды. Диагностика, течение, ведение. Биологическая готовность родовых путей к родам. Способы родоразрешения

Переношенная беременность продолжается на 14 дней дольше физиологической, заканчивается рождением плода с признаками переношенности (плотные кости черепа, узкие швы и роднички, отсутствие сыровидной смазки, сухая дряблая или «полированная» кожа, мацерация кожи на ладонях и стопах) и патологическими изменениями в плаценте (явлениями кальциноза и белых инфарктов).

Существует хронологическое перенашивание беременности на 14 дней и более, которое заканчивается рождением доношенного ребенка без признаков перезрелости. Такая беременность называется пролонгированной.

Роды при переношенной беременности называют запоздалыми.

Факторы, приводящие к перенашиванию

? функциональные сдвиги в ЦНС (нет родовой доминанты)

? нарушения рецепторной функции матки>нет инфо в ЦНС

? дефицит витаминов С, Р, Е и группы В.

? циркуляторные расстройства плаценты

Диагностика

? срок беременности определяют по дате последней менструации и первого шевеления плода.

? наличие «незрелой» шейки матки

1. длина шейки 2-3 см

2. плотная консистенция шейки матки

3. цервикальный канал закрыт

4. шейка матки отклонена чаще к крестцу и не располагается в центре влагалища.

? плодный пузырь обтягивает головку из-за малого количества передних вод, плотные кости черепа

? швы и роднички свидетельствуют в пользу истинного перенашивания беременности

? амниоцентез: ^ креатинина, мочевины, общего белка, молочной кислоты

? цитологическое исследование околоплодных вод: ^ числа жировых клеток

? кольпоцитологический тест: III и IV цитотип

? УЗИ: рост, масса тела плода, плотность костей черепа, подтверждают маловодие, плацента (кальциноз).

Течение беременности и родов

осложненное течение гестозы, гипоксия плода и даже его гибель, связанные с функциональными и структурными изменениями в плаценте.

Запоздалые роды перезрелым плодом сопровождаются большим числом осложнений: патологический прелиминарный период, преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, клинически узкий таз, асфиксия и родовая травма плода, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

Ведение беременности и родов.

Все беременные женщины после 40-недельного срока должны быть направлены в дородовое отделение акушерского стационара для установления точного диагноза и выбора рационального метода родоразрешения, приступают к подготовке организма женщины к родам (назначают диету, содержащую жиры растительного происхождения - простагландинов, эссенциале-форте, витамин А).

Ведение беременных с патологическим прелиминарным периодом включает подготовку шейки матки к родам при «незрелых» родовых путях (медикаментозный сон-отдых, введение спазмолитиков), регуляцию сократительной деятельности матки и профилактику гипоксии плода. При установленном диагнозе патологического прелиминарного периода противопоказано введение беременной утеротоников.

1. Медикаментозный сон-отдых

Sol. Natrii oxybutyratis (80 мл 5 % раствора перорально)

Sol Phentanyli (4 мл 0,005 % раствора внутримышечно)

Sol. Dimedroli (3 мл 1 % раствора внутримышечно).

2. Спазмолитические средства (но-шпа, папаверин, ганглерон, галидор, апрофен).

3. в-адреномиметик (в 400 мл изотонического раствора в течение не менее 3-4 ч со скоростью введения 20 капель в минуту) Sol Giniprali (10 мкг-2 мл)

4. Профилактика гипоксии плода включает кислородотерапию, внутривенное введение глюкозы, сигетина, пирацетама, антиоксидантов.

Биологическая готовность родовых путей к родам

1. шейка матки укорочена до 1-1.5 см.

2. мягкой консистенции

3. цервикальный канал проходим для пальца за внутренний зев.

4. шейка матки располагается в центре влагалища.

При появлении осложнений (гипоксия плода, недостаточная родовая деятельность, диспропорция между размерами головки плода и малого таза матери) план ведения родов меняют и переходят к хирургическому родоразрешению -- операции кесарева сечения.

24. Беременность и пороки сердца. Течение и ведение беременности и родов у беременных с пороками сердца

1. Причины неблагоприятных исходов беременности и родов у беременных с пороками сердца.

-недостаточное или нерегулярное обследование беременных в женской консультации

-отсутствие комплексного наблюдения за беременной акушером и терапевтом

-сознательный отказ некоторых беременных от врачебного наблюдения (из-за стремления к материнству без учета возможности опасных последствий для здоровья и жизни)

-неэффективные лечебные мероприятия

-ошибки в ведении родов и послеродового периода

2. Основные задачи при обследовании беременных с пороками сердца на уровне женской консультации.

-тщательный сбор анамнеза (в том числе акушерского)

-установление акушерского диагноза

-распознавание порока сердца, его формы, изменений миокарда и других органов

-выявление признаков нарушения кровообращения

-распознавания ревматизма, его активности

-выявление очаговой инфекции, других сопутствующих нарушений

3. Стадии развития митрального стеноза по Бакулевой - Дамир, допустимость беременности и родов в каждой стадии.

-1: отсутствуют признаки декомпенсации. Допустимы и беременность, и самопроизвольные роды

-2: начальные проявления СН: одышка после физической нагрузки. Беременность можно сохранить при постоянном врачебном наблюдении. При родах -выключение потуг и родоразрешение щипцами.

-3: застой в легких, повышение венозного давления, увеличение печени.

-4: застой в МКК и БКК резко выражен, печень резко увеличена, плотная, периферические отеки, значительно повышено венозное давление, м.б. асцит.

-5: дистрофическая стадия.

В 3, 4 и 5 стадиях беременность категорически противопоказана.

3. Возможности беременности и родов для женщин с врожденными, комбинированными пороками и после операций на сердце.

Женщинам с сочетанными пороками сердца беременность как правило противопоказана. При врожденных пороках вопрос о беременности решается индивидуально с учетом формы порока, фазы его развития, возможных осложнений. При синих пороках (тетрада Фалло, ДМПП, ДМЖП, коарктация аорты) беременность противопоказана.

После операции на сердце кровоснабжение органа восстанавливается как правило через 1-1.5 года. Примерно на этот срок следует планировать беременность у женщины при отсутствии противопоказаний: неблагоприятный результат операции, развитие возвратного ревмокардита, подострый септический эндокардит, митральный стеноз. После протезирования клапанов беременность противопоказана.

3. Методы прерывания беременности у женщин с пороками сердца.

В сроки до 12 недель производят медицинский аборт. При расширении канала ШМ пользуются вибродилататором, далее производят выскабливание полости матки.

При наличии показаний к позднему искусственному аборту производят малое кесарево сечение под интубационным наркозом с применением релаксантоов короткого действия (листенон).

3. Показания для родоразрешения кесаревым сечением у женщин с пороками сердца.

-возвратный и подострый септический эндокардит

-митральная недостаточность с резко выраженной регургитацией

-митральный стеноз, не поддающийся хирургической коррекции

-аортальные пороки с НК

сочетание порока с акушерской патологией (поперечное положение плода, предлежание плаценты, узкий таз)

3. Особенности ведения родов через естественные родовые пути у женщин с пороками сердца.

До начала родовой деятельности - промедол 1-2 мл п/к, спазмолитики, витамин В1. Обезболивание проводят закисью азота с кислородом.

При явлениях декомпенсации дают вдыхать увлажненный кислород

Когда головка плода опустится в полость или на дно таза, накладывают акушерские щипцы под закисно-кислородным наркозом.

После рождения плода на живот матери кладут тяжесть (800-1200 г), вводят в/м эргометрин или метилэргатаимн.

Внимательно ведут послеродовый период, т.к возможно нарастание гемодинамических нарушений.

3. Компоненты комплекса лечебно-профилактических мероприятий при ведении беременных с пороками сердца.

-соответствующий гигиенический режим

-лечебная физкультура

-лечебное питание

-психопрофилактическая подготовка к родам

-оксигенотерапия

-медикаментозное лечение

25. Беременность и гипертоническая болезнь. Течение и ведение беременности и родов

К числу наиболее распространенных форм заболеваний сердечно-сосудистой системы относится гипертоническая болезнь, эссенциальная артериальная гипертензия. Артериальную гипертензию выявляют у 5% беременных. Из этого числа в 70% случаев имеет место поздний гестоз, в 15-25% - гипертоническая болезнь, в 2-5% - вторичные гипертензии, связанные с заболеваниями почек, эндокринной патологией, болезнями сердца и крупных сосудов.

Клиническая картина гипертонической болезни при беременности мало чем отличается от гипертонической болезни у не беременных женщин и зависит от стадии заболевания. Сложность диагностики заключается в том, что многие беременные, особенно молодые, не подозревают об изменениях АД.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

Самое частое осложнение гипертонической болезни - это развитие гестоза, который проявляется с 28-32-ой недели беременности. Как правило, гестоз протекает крайне тяжело, плохо поддается терапии и повторяется при последующих беременностях. При гипертонической болезни страдает плод. Нарушения функции плаценты приводит к гипоксии, гипотрофии и даже гибели плода. Нередко осложнение гипертонической болезни - отслойка нормально расположенной плаценты.

Роды при гипертонической болезни часто приобретают быстрое, стремительное течение или затяжное, что неблагоприятно сказывается на плоде. Для правильного ведения родов при гипертонической болезни необходима оценка тяжести заболевания и выявление возможных осложнений. С этой целью беременную, страдающую гипертонической болезнью трижды за время беременности госпитализируют в стационар.

I-я госпитализация - до 12 недель беременности. При обнаружении IIА стадии заболевания беременность может быть сохранена при отсутствии сопутствующих нарушениях деятельности сердечно-сосудистой системы, почек и др. IIБ и III стадии служат показанием для прерывания беременности.

II-я госпитализация в 28-32 недели - период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему. В эти сроки проводят тщательное обследование больной и коррекцию проводимой терапии.

III-я госпитализация должна быть осуществлена за 2-3 недели до предполагаемых родов для подготовки женщин к родоразрешению.

Чаще всего роды проводят через естественные родовые пути. В первом периоде необходимо адекватное обезболивание, гипотензивная терапия, ранняя амниотомия. В период изгнания гипотензивную терапию усиливают с помощью ганглиоблокаторов. В зависимости от состояния роженицы и плода II период сокращают, производя перинеотомию или наложение акушерских щипцов. В III период родов осуществляют профилактику кровотечения. На протяжении всего родового акта проводят профилактику гипоксии плода.

Лечение

Терапия гипертонической болезни включает в себя создание для больной психоэмоционального покоя, строго выполнения режима дня, диеты, медикаментозной терапии и физиотерапии.

Медикаментозное лечение проводят с использованием комплекса препаратов, действующих на различные звенья патогенеза заболевания. Применяют следующие гипотензивные средства: диуретики (фуросемид, бринальдикс, дихлотиазид); препараты, действующие на различные уровни симпатической системы, включая анаприлин, клофелин, метилдофа; вазодилататоры и антагонисты кальция (апрессин, верапамил, фенитидин); спазмолитики (дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин).

Физиотерапевтические процедуры включают в себя электросон, индуктотермию области стоп и голеней, диатермию околопочечной области. Большой эффект оказывает гипербарическая оксигенация.

Микроморфометрические исследования плаценты выявили изменения соотношения структурных элементов плаценты. Площадь межворсинчатого пространства, стромы, капилляров, сосудистый индекс снижаются, площадь эпителия увеличивается.

При гистологическом исследовании отмечают очаговый ангиоматоз, распространенный дистрофический процесс в синцитии и трофобласте, очаговое полнокровие микроциркуляторного русла; в большинстве случаев множество "склеенных" склерозированных ворсин, фиброз и отек стромы ворсин.

Для коррекции плацентарной недостаточности разработаны лечебно-профилактические мероприятия, включающие помимо средств, нормализующих сосудистый тонус, препараты, воздействующие на метаболизм в плаценте, микроциркуляцию и биоэнергетику плаценты.

Всем беременным с сосудистой дистонией назначают средства, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин, эуфиллин), биосинтез белка и биоэнергетику (эссенциале), микроциркуляцию и биосинтез белка (алупент).

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактические меры осложнений беременности и родов при гипертонической болезни - регулярный контроль за беременной женщиной в условиях женской консультации со стороны врача акушера-гинеколога и терапевта, обязательная трехразовая госпитализация в стационар беременной даже при хорошем самочувствии и эффективная амбулаторная гипотензивная терапия.

26. Преждевременные роды. Причины, группы риска, лечение, профилактика. Роды с 28 по 37 неделю называются преждевременными

До 28 недель считается поздним выкидышем,

в 14-16 недель считается ранний выкидыш

с 16 по 27 неделю поздний выкидыш.

Роды в 38-40 недель - срочные роды (роды в срок).

Материнские факторы

Отягощенный акушерский анамнез. Если были аборты, выкидыши, преждевременные роды, гинекологические заболевания, нарушения менструальной функции, заболевания матки. Преждевременные роды при заболевании шейки матки возникают вследствие развития истимико-цервикальной недостаточности.

Алкоголь, курение.

Экстрагенитальные заболевания матери (особенно воспалительные, ОРЗ, любая патология с повышением температуры, кишечная инфекция, так как эндотоксин кишечной палочки впрямую действует на миометрий, скрытая инфекция).

Плодовые факторы

Многоплодие, так как матка имеет свой предел расширения.

Многоводие

20% женщин с тазовым предлежанием заканчивают роды раньше срока.

Предлежание плаценты (в 5 раз чаще возникают преждевременные роды).

Отслойка плаценты (в 4 раза чаще возникают преждевременные роды).

? Внутриутробное инфицирование плода.

По клинике преждевременные роды бывают:

? угрожающие

? начавшиеся.

Сохраняющая терапии

1. Снятие схваток (повышенной маточной активности): бета-адреномиметики - партусистен, алупент, сальбутамол, бриканил), внутривенно; затем таблетки для того, чтобы снова не начались схватки

2. Спазмолитики - метацин, баралгин, но-шпа, магнезия сульфат - внутримышечно

3. Антогонисты простагландинов - индометацин

4. Антогонисты кальция - нифедипин, верапамил, изоптин

5. Иглорефлексотерапия, электрофорез с магнезией.

Профилактика невынашивания.

Главная роль в решении этой сложной проблемы принадлежит женским консультациям, которые выявляют женщин группы риска по невынашиванию, осуществляют диспансерное наблюдение за ними, вырабатывают индивидуальный план профилактических мероприятий, госпитализируют беременных в ранние и критические (12,16, 28 нед.) сроки и в период, соответствующий прерыванию беременности в прошлом.

Каждые 2 недели после 22 недель надо записывать кривую маточных сокращений - гистерограмму, которая позволит определить наступление преждевременных родов

27. Преждевременное и раннее излитие околоплодных вод. Причины, профилактика, осложнения

В норме разрыв плодного пузыря должен происходить при полном или почти полном раскрытии шейки матки (в конце первого периода родов).

Излитие вод считается:

ранним, если оно происходит в I периоде родов до полного или почти полного (7-8 см) раскрытия,

преждевременным, если плодный пузырь вскрывается до появления регулярных схваток,

запоздалым, если при полном раскрытии маточного зева плодный пузырь остается целым.

Причины

Выделяют 3 вида причин возникновения преждевременного излития околоплодных вод.

? Инфекционные причины: хориоамнионит

? Ятрогенные причины

? Травмы факторы, которые могут привести к преждевременному излитию околоплодных вод

Со стороны матери:

? наличие хронических воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы

? низкий социально-экономический статус;

? несбалансированное питание беременной;

? курение;

? употребление алкоголя и наркотических препаратов;

? анемия

? длительное лечение стероидными гормонами;

? преждевременное излитие околоплодных вод в прошлые беременности.

Маточно-плацентарные факторы:

? аномалии (нарушения) строения матки (двурогая матка, удвоение матки);

? истмико-цервикальная недостаточность;

? плацентарная недостаточность;

? преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

? преждевременные роды (роды, наступающие в период беременности от 22 до 37 недель).

Плодовые факторы:

? многоплодная беременность

? многоводие

Осложнения и последствия

? Гипоксия плода

? Хориоамнионит (воспаление плодных оболочек и эндометрия).

? Послеродовой эндометрит (воспаление эндометрия после рождения ребенка).

? Респираторный дистресс-синдром: недозрел сурфактант

? Аномалии родовой деятельности:

1. слабость родовой деятельности (маточные сокращения обладают недостаточной силой для продвижения плода по родовым путям);

2. стремительные роды (продолжительность родов менее 4 часов у первородящих и менее 2 часов у повторнородящих; приводят к повышенному родовому травматизму матери и ребенка);

3. преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (отслоение плаценты от стенки матки до родов).

Профилактика преждевременное излитие околоплодных вода

? планирование беременности

? своевременную подготовку к беременности (выявление и лечение хронических и гинекологических заболеваний до наступления беременности);

? своевременную постановку беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности);

? регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре);

? соблюдение диеты беременной женщиной;

? занятия лечебной физкультурой для беременных;

? отказ от вредных привычек

28. Кровотечение в последовом периоде. Факторы риска. Основные этапы интенсивной инфузионной терапии

Основными причинами кровотечения в последовом периоде являются:

аномалии прикрепления плаценты (плотное прикрепление и приращения):

неполное предлежание плаценты;

гипотония матки;

разрывы мягких родовых путей;

коагулопатии.

ЕСЛИ ВОЗНИКАЕТ КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ, ТО ПЕРВАЯ ЗАДАЧА АКУШЕРА - ОПРЕДЕЛИТЬ ЕСТЬ ЛИ ПРИЗНАКИ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ.

Есть признаки отделения плаценты.	Нет признаков отделения плаценты.
Немедленно выделить послед наружными приемами оценить кровопотерю ввести или продолжить введение утеротоников положить лед и тяжесть на живот уточнить состояние роженицы и объем кровопотери осмотреть послед и целостность его тканей	оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери дать внутривенный наркоз и начать или продолжить введение утеротоников, проведя перед этим наружный массаж матки приступить к операции ручного отделения плаценты и выделения последа.

Если кровопотеря в норме то надо:

· Следить за состоянием женщины

· вводить утеротоники еще 30-40 минут.

Если кровопотеря патологическая то надо сделать:

1. Уточнить состояние женщины

2. Провести возмещение кровопотери:

· при кровопотере 400-500 мл - желатиноль + солевой раствор + окситоцин внутривенно.

· Если кровопотеря больше 500 мл то возникают гемодинамические нарушения, надо переливать кровь.

При продолжающемся кровотечении необходимо использовать рефлекторные и механические способы остановки кровотечения (тампон с эфиром в задний свод влагалища; наложение клемм по Бакшееву, наложение - шва по Лосицкой). Отсутствие эффекта от проведенной терапии и кровопотеря, превышающая 2 % от массы тела родильницы, требуют удаления матки (без придатков).

29. Плотное прикрепление и приращение плаценты. Последовательность лечебных мероприятий. Профилактика осложнения и терапия массивной кровопотери

Плотное прикрепление -- прикрепление плаценты в базальном слое слизистой оболочки матки, происходит вследствие атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки, расположенной между мышечной стенкой матки и плацентой.

Клинически определяют отсутствие признаков отделения плаценты и отсутствие кровотечения.

Приращение плаценты -- врастание плаценты в мышечный слой матки.

Клинически определяют отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечение

ДИАГНОСТИКА

возможна лишь во время операции ручного отделения плаценты, показаниями к которой служат:

1) отсутствие признаков отделения плаценты без кровотечения через 30 мин после рождения ребенка;

2) отсутствие признаков отделения плаценты при начавшемся кровотечении, как только кровопотеря достигнет 250 мл.

При плотном прикреплении плацента легко отделяется от стенки матки, а при случае приращения -- плаценту (или часть ее) не удается отделить от матки.

Профилактика

Введение утеротоников в зависимости от группы риска.

Минимальная группа риска: женщины не отягощенные соматическим анамнезом. Кровотечение может быть так как роды - стрессовая ситуация, а реакция у организма может быть разная. Введение утеротоников внутримышечно после рождения последа: окситоцин, питуитрин, гифотоцин 3-5 ЕД (1 Ед = 0.2 мл)

группа более повышенного риска. Внутривенно капельно окситоцин который начинают во втором периоде родов и заканчивают в течение 30-40 минут после родов. Или по схеме: метилэргометрин 1 мг в 20 мл физиологического раствора (5% раствор глюкозы) внутривенно струйно в момент прорезывания головки. В группе большого риска сочетание внутривенного капельного введения окситоцина + одномоментное введение метилэргометрина. 

30. Кровотечение во второй половине беременности. Причины, дифференциальная диагностика, профилактика, интенсивная терапия

Причиной кровотечений во второй половине беременности является предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки.

Предлежанием плаценты (placenta praevia) называется неправильное ее расположение: вместо тела матки плацента захватывает нижний сегмент.

Варианты предлежания плаценты:

1)центральное, при котором плацента располагается в нижнем сегменте и полностью перекрывает внутренний маточный зев;

2)боковое, при котором плацента частично располагается в нижнем сегменте и не полностью перекрывает внутренний зев;

3)краевое, когда плацента также располагается в нижнем сегменте, достигая краем внутреннего зева.

Или полное и неполное

Причины предлежения плаценты

патологические изменения матки: травмы и заболевания с атрофией и дистрофией эндометрия

истмико-цервикальная недостаточность

генитальный инфантилизм

рубцы на матке

...