Структура и организация работы родильного дома



45. Преэклампсия. Клиника, диагностика, лечение, профилактика

Преэклампсия относится к тяжелым формам токсикоза. На фоне триады (ОПГ) гестоза появляются признаки гипертензивной энцефалопатии. К ним относятся головная боль, головокружение, нарушение зрения, заторможенность, шум в ушах. Тошнота, рвота, боль в эпигастральной области свидетельствуют о циркуляторных расстройствах в желудке и печени. Преэклампсия -- нестойкая форма тяжелого гестоза, она свидетельствует о судорожной готовности организма женщины. Любой раздражитель (громкий звук, яркий свет, боль и даже обычное влагалищное исследование) может привести к развитию судорожного припадка -- эклампсии.

Жалобы, предъявляемые больной, являются внешними и поздними проявлениями синдрома полиорганной недостаточности. У подобных больных имеет место выраженная гиповолемия, дефицит объема циркулирующей плазмы составляет 30%. Как следствие этого, нарушается гемодинамика: увеличивается артериальное давление (особенно диастолическое), возрастает общее периферическое сопротивление сосудов (СПС), тахикардия, снижается центральное венозное давление. Нарушение реологических свойств крови, прогрессирование хронического ДВС-синдрома резко нарушают микроциркуляцию в жизненно важных органах матери (почки, печень, легкие, мозг, сердце), ухудшают маточ-но-плацентарный кровоток и функцию плаценты.

Лечение преэклампсии, наряду с проведением комплексной интенсивной терапии (как при нефропатии III степени), включает оказание экстренной помощи с целью предупреждения развития судорог. Эта помощь состоит в срочном внутривенном введении нейролептика дроперидола (2--3 мл 0,25% раствора) и диазепама (2 мл 0,5% раствора). Седативный эффект можно усилить внутримышечным введением 2 мл 1% раствора промедола и 2 мл 1% раствора димедрола. Перед введением указанных препаратов можно дать кратковременный масочный закисно-фторотановый наркоз с кислородом.

Если комплексное интенсивное лечение оказывается эффективным, то гестоз из стадии преэклампсии переходит в стадию нефропатии II и III степени, и терапия больной продолжается. При отсутствии эффекта через 3--4 ч необходимо решить вопрос о родоразрешении женщины.

46. Эклампсия. Клиника, диагностика, лечение, профилактика

Эклампсия --тяжелейшая форма гестоза, встречается редко (десятые и даже сотые доли процента). Она может осложнять течение беременности, родов и послеродового периода. Основным ее проявлением являются судороги с потерей сознания.

Припадок судорог протекает в 4 этапа:

I этап -- кратковременный, он продолжается 20--30 с и выражается в фибриллярных подергиваниях мимических мышц;

II этап -- также непродолжительный (до 30 с), для него характерны тонические судороги вплоть до опистотонуса с остановкой дыхания и прикусыванием языка;

III этап -- клонические судороги, которые продолжаются до 2 мин, дыхание у больной нарушено, развивается цианоз, изо рта вытекает пенистая слюна с примесью крови (прикус языка);

IV (разрешающий) этап начинается глубоким прерывистым вдохом, и постепенно дыхание восстанавливается, хотя сознание может долго отсутствовать (больная находится в коматозном состоянии).

Эклампсия свидетельствует о дальнейших тяжелейших полиорганных нарушениях, которые могут привести к гибели женщины. Самой частой причиной смерти является кровоизлияние в мозг и в другие жизненно важные органы. Ей угрожает острая почечно-печеночная, дыхательная или сердечная недостаточность. Плод может погибнуть от гипоксии из-за нарушения маточно-плацентарного кровоснабжения, в том числе вследствие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

При эклампсии судорожный припадок может быть единичным. Припадки могут следовать друг за другом через короткие промежутки времени. Такое состояние называют эклампсическим статусом. Если после судорожного приступа больная не приходит в сознание, то это состояние обозначают как эклампсическую кому. Больная с тяжелым ОПГ-гестозом может утратить сознание без приступа судорог -- «эклампсия без эклампсии».

Эклампсия, как и другие тяжелые формы гестозов, нередко ведет к осложнениям как у матери, так и у плода, которые могут окончиться их гибелью или инвалидизацией. Такими осложнениями являются:

1) сердечная недостаточность, сопровождающаяся отеком легких;

2) кровоизлияния в мозг, тромбозы, отек мозга, кома;

3) ВС-синдром с нарушением кровоснабжения жизненно важных органов и кровотечениями;

4) печеночная недостаточность;

5) почечная недостаточность;

6) острый респираторный дистресс-синдром;

7) кровоизлияние и отслойка сетчатки глаза;

8) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

9) гипоксия, гипотрофия и смерть плода;

10) преждевременные роды.

Легение эклампсии заключается в оказании экстренной помощи и интенсивной комплексной терапии, общей для лечения тяжелых форм гестоза. Первая помощь при развитии судорог состоит в следующем:

1) больную укладывают на ровную поверхность и поворачивают ее голову в сторону;

2) роторасширителем или шпателем осторожно открывают рот, вытягивают язык, освобождают верхние дыхательные пути от слюны и слизи;

3) начинают вспомогательную вентиляцию маской или переводят больную на искусственную вентиляцию легких;

4) внутривенно вводят сибазон (седуксен) -- 4 мл 0,5% раствора и повторяют введение через час в количестве 2 мл, дроперидол -- 2 мл 0,25% раствора или дипрацин (пипольфен) -- 2 мл 2,5% раствора;

5) начинают капельное внутривенное введение магния сульфата.

Первая доза магния сульфата должна быть ударной: из расчета 5 г сухого вещества на 200 мл реополиглюкина. Эту дозу вводят в течение 20--30 мин под контролем снижения АД. Затем переходят на поддерживающую дозу 1--2 г/ч, тщательно наблюдая за АД, частотой дыхания, коленными рефлексами, количеством выделяемой мочи и концентрацией магния в крови (по возможности).

1) Профилактика. Профилактические мероприятия в отношении возможного развития гестоза беременных складываются из ряда мер, осуществляемых главным образом женской консультацией: 1) правильное ведение всех беременных, находящихся под ее наблюдением;

2) взятие на особый учет женщин, составляющих группу повышенного риска развития гестоза;

3) выявление и взятие на особый учет женщин с преморбидными (претоксикоз) состояниями и предотвращение у них развития истинного гестоза путем назначения соответствующего режима и своевременной терапевтической коррекции;

4) ранняя диагностика клинически выраженных форм гестоза с обязательной госпитализацией больных для проведения соответствующего обследования и лечения и, соответственно, предупреждения перехода токсикоза из одной формы в другую, более тяжелую.

В группу повышенного риска включаются:

1) первобеременные до 18 лет, с половым инфантилизмом, беременные с многоводием, многоплодием, крупным плодом, с резус-несовместимостью крови матери и плода, беременные старше 35 лет;

2) беременные с гипертонической болезнью, артериальной гипотонией, заболеваниями сердца, почек, эндокринопатиями;

3) беременные с наличием поздних гестозов в наследственном анамнезе.

51. Ведение беременности и родов при рубце на матке. Основные осложнения. Классификация разрывов матки.

Рубцы на матке вследствие: прерывания беременности во 2 триместре и для родоразрешения по акушерским показаниям в более поздние сроки (в нижнем сегменте матки); повреждения матки во время аборта ( в дне и теле матки); после удаления межмышечных узлом миомы, кесарева сечения.

На 2--4-м году состояние рубца самое благоприятное.

Течение беременности.

При наличии рубца на матке беременность может протекать гладко. В связи с нарушением моторики и пластического тонуса мускулатуры оперированной матки чаще формируются неправильные положения и тазовые предлежания плода. Однако в любой момент (особенно в последние 2-- 3 нед.) течение беременности может осложниться разрывом матки.

Клиническая картина.

Разрыв матки по рубцу не имеет выраженных симптомов угрожающего разрыва матки. Беременную могут беспокоить боли в эпигастральной области, в любом отделе живота или области рубца. Боли могут быть в виде неприятных ощущений, покалывания, ползания «мурашек»; иногда они возникают при шевелении плода, изменении положения тела, при физической нагрузке, мочеиспускании, дефекации.

У некоторых женщин разрыв матки может наступить внезапно, быстро и сопровождаться бурной клинической картиной. Чаще всего это относится к разрывам по рубцу после корпорального кесарева сечения или удаления большого узла миомы со вскрытием полости матки.

Ведение родов.

1. Устанавливаем причину появления рубца

2. Узнать жизненную ситуацию в семье (дети, желание сохранять беременность)

3. Узнать показания к предыдущему кесарево сечению

При благоприятных ответах на все эти вопросы беременность может продолжаться под тщательным наблюдением врача и ультразвуковым контролем состояния рубца: после 32-недельного срока его осуществляют каждые 7-- 10 дней.

Показано плановое кесарево сечение, которое производится на 38-й неделе беременности. При появлении малейших жалоб и изменений в организме беременной, которые могут трактоваться как признаки разрыва матки, показано срочное кесарево сечение.

Профилактика.

Для того чтобы не было разрывов матки по рубцу, профилактика должна начинаться во время предыдущей операции при восстановлении целостности стенки матки.

Классификация разрывов матки.

I. По времени происхождения:

? разрывы во время беременности;

? разрывы во время родов.

II. По патогенетическому признаку:

? самопроизвольные разрывы матки (происходящие без каких-либо вмешательств извне):

-- механические (при механическом препятствии для рождения плода);

-- гистопатические (при патологических изменениях маточной стенки);

-- механогистопатические (при сочетании механического препятствия для родоразрешения и патологических изменений маточной стенки).

? насильственные разрывы матки:

-- травматические (грубое вмешательство во время родов или случайная травма во время беременности и родов);

-- смешанные (от внешнего воздействия при перерастяжении нижнего сегмента).

III. По клиническому течению

? угрожающий разрыв

? начавшийся разрыв

? совершившийся разрыв.

IV. По характеру повреждения:

? трещина (надрыв);

? неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость) в тех местах матки, где брюшина рыхло соединена с мышечным слоем, обычно в боковых отделах нижнего сегмента матки, по ее ребру или в области предпузырной клетчатки;

? полный разрыв -- проникающий в брюшную полость и захватывающий все мышечные слои.

V. По локализации:

? в дне матки;

? в теле матки;

? в нижнем сегменте матки;

? отрыв матки от сводов влагалища.



47. Травма промежности. Клиника, диагностика, лечение

Разрезы и разрывы промежности

Диагностика степени повреждения промежности проводится на основании данных визуального осмотра. Целость промежности должна быть восстановлена под местной инфильтрационной анестезией

Последовательность действий акушера при восстановлении целости промежности зависит от степени повреждения промежности.

1. Ушивание разрыва промежности I степени (повреждены задняя спайка, небольшой участок кожи промежности и стенки влагалища):

- наложение узловых кетгутовых швов на стенку влагалища, начиная с верхнего угла разрыва до входа во влагалище;

- наложение 1-2 узловых шелковых (лавсановых) швов на кожу промежности;

- обработка швов йодонатом.

2. Ушивание разрыва промежности II степени или перинеотомии (повреждены кожа промежности, стенка влагалища и мышцы промежности):

- наложение узловых кетгутовых швов на стенку влагалища;

- наложение узловых кетгутовых швов на мышцы тазового дна;

- наложение шелковых швов на кожу промежности;

- обработка раны йодонатом.

3. Ушивание разрыва промежности III степени (повреждены кожа и мышцы промежности, стенка влагалища, наружный сфинктер прямой кишки и иногда стенка прямой кишки). При наличии повреждений прямой кишки восстановление целости промежности начинают с ушивания стенки прямой кишки и ее сфинктера, а затем приступают к ушиванию стенки влагалища и мышц промежности:

- обработка обнаженного участка слизистой оболочки кишки спиртом или раствором хлоргексидина;

- наложение шелковых лигатур на поврежденный участок прямой кишки (через всю толщу стенки кишки);

- замена перчаток и инструментов;

- восстановление наружного сфинктера прямой кишки наложением кетгутовых швов;

- наложение кетгутовых швов на стенку влагалища;

- ушивание мышц тазового дна;

- наложение шелковых швов на кожу промежности;

- обработка швов йодонатом.

48. Разрывы шейки матки. Диагностика, терапия

Разрывы шейки матки

Клиническая картина при неглубоких разрывах шейки матки (I и II степени) характеризуется нередко бессимптомным течением. При глубоких разрывах (III степень), доходящих до свода и переходящих на него, наблюдается обильное кровотечение с возможным образованием гематомы в параметрии. Диагностируют разрывы шейки матки и влагалища при осмотре с помощью зеркал.

Ушивание разрывов шейки матки I и II степени проводят в такой последовательности:

- осмотр шейки матки с помощью зеркал и окончатых зажимов;

- сближение краев раны с помощью инструментов и наложение первого шва выше угла разрыва;

- наложение остальных кетгутовых лигатур до наружного зева;

- проверка гемостаза.

Ушивание разрывов шейки матки III степени выполняют под внутривенным наркозом:

- осмотр шейки матки с помощью зеркал и окончатых зажимов;

- при разрыве, доходящем до свода влагалища, первый шов накладывают выше угла раны и пальцем контролируют правильность наложенного шва;

- при разрыве, переходящем на свод влагалища, вначале обязательно проводят операцию ручного обследования полости матки для исключения разрыва матки в области нижнего сегмента; при отсутствии разрыва матки ушивают разрыв шейки матки узловыми кетгутовыми швами под контролем пальцев;

- проверка гемостаза.

49. Угрожающий разрыв матки в родах

По времени происхождения.

1) Разрыв во время беременности.

2) Разрыв во время родов.

П. По патогенетигескому признаку.

1. Самопроизвольные разрывы матки:

а) механические (при механическом препятствии для родоразрешения и здоровой стенке матки);

б) гистопатические (при патологических изменениях стенки матки);

в) механическо-гистопатические (при сочетании механического препятствия и изменений стенки матки)

2. Насильственные разрывы матки:

а) травматические (грубое вмешательство во время родов при отсутствии перерастяжения нижнего сегмента или случайная травма);

б) смешанные (внешнее воздействие при наличии перерастяжения нижнего сегмента).

III. По клинигескому тегению.

1. Угрожающий разрыв.

2. Начавшийся разрыв.

3. Совершившийся разрыв.

IV. По характеру повреждения.

1. Трещина (надрыв).

2. Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость).

3. Полный разрыв (проникающий в брюшную полость).

V. По локализации.

1. Разрыв дна матки.

2. Разрыв тела матки.

3. Разрыв нижнего сегмента.

4. Отрыв матки от сводов.

По теории L. BandT (1875), разрыв матки является следствием перерастяжения нижнего сегмента, связанного с механическим препятствием для рождения плода. Под влиянием родовой деятельности плод как бы изгоняется в перерастянутый нижний сегмент. В этот момент любое, даже самое незначительное, внешнее воздействие приводит к разрыву перерастянутого нижнего сегмента матки.

Препятствия в родах, способствующие разрыву матки, многообразны: узкий таз, крупный плод, неправильные вставления головки, неправильные положения плода, фиксированные в малом тазу опухоли яичника или матки, значительные рубцовые изменения шейки матки.

Клиническая картина угрожающего разрыва матки. При наличии препятствия для прохождения плода симптомы возникают во II периоде родов. Состояние роженицы беспокойное, она жалуется на чувство страха, сильные непрекращающиеся боли в животе и пояснице, несмотря на введение спазмолитиков. Родовая деятельность может быть сильной, а схватки частыми, интенсивными, болезненными; вне схваток матка плохо расслабляется. У повторнородящих женщин родовая деятельность может быть выражена недостаточно. Матка перерастянута, особенно истончается область нижнего сегмента, при его пальпации появляется болезненность. При полном открытии маточного зева граница между телом матки и нижним сегментом (контракционное кольцо) смещается до уровня пупка, в результате несколько изменяется форма матки -- «песочные часы», напрягаются круглые маточные связки, мочеиспускание болезненно, учащено или отсутствует в результате синдрома сдавления мочевого пузыря.

При угрожающем разрыве матки пальпация частей плода затруднена из-за напряжения матки. Нижний сегмент, напротив, перерастянут, истончен. При диспропорции размеров таза и головки плода определяется положительный признак Вастена. Отсутствует продвижение предлежащей части плода; появляется выраженная родовая опухоль на головке плода; отекают шейка матки и наружные половые органы.

Угрожающий и начавшийся разрыв матки объединяют в одну группу.

Помощь роженице с признаками угрожающего или начинающегося разрыва матки должна быть оказана, как только поставлен диагноз, поскольку разрыв матки может наступить в ближайшее время. В первую очередь следует прекратить родовую деятельность с помощью ингаляционного фторотанового наркоза или внутривенного введения р-адреномиметиков. Когда наступит полное расслабление матки, больную можно перекладывать на каталку и транспортировать в операционную.

При угрожающем или начавшемся разрыве матки роды заканчивают операцией кесарева сечения.

50. Совершившийся разрыв матки в родах. Этиология, клиника, диагностика, лечение

Момент разрыва матки сопровождается ощущением сильной внезапной «кинжальной» боли, иногда ощущения, что в животе что-то лопнуло, разорвалось. Роженица вскрикивает, хватается за живот. Родовая деятельность, которая до этого времени была бурной или средней силы, внезапно прекращается. Матка теряет свои очертания, пальпация ее становится болезненной, появляются симптомы раздражения брюшины. Плод выходит из полости матки и прощупывается под кожей рядом с маткой; сердцебиение плода не выслушивается. Из половых путей могут появиться кровянистые выделения. Однако чаще кровотечение происходит в брюшную полость. Степень кровопотери и характер разрыва матки определяют картину геморрагического (и травматического) шока. Разрыв матки может наступить в конце родов, симптомы его могут оказаться не столь яркими. Поэтому, если в процессе II периода родов появляются кровяные выделения неясной причины, рождается мертвый плод (или в состоянии тяжелой асфиксии) и внезапно ухудшается состояние роженицы, необходимо срочно произвести тщательное ручное обследование стенок матки.

Лечение. При совершившемся разрыве матки немедленно производится чревосечение на фоне лечения геморрагического шока и полноценного обезболивания. При вскрытии брюшной полости осуществляют ее ревизию, удаляют свободно лежащий мертвый плод. Затем осматривают матку, особенно сосудистые пучки, с обеих сторон, так как нередко матка рвется по боковой стенке в месте пересечения мышечных волокон. Устанавливают количество повреждений, их место, глубину проникновения разрывов, состояние нижнего сегмента матки, обращая внимание на структуру стенки. Тщательно осматривают соседние органы (мочевой пузырь), которые могут быть повреждены при насильственных разрывах матки. Объем операции (зашивание разрыва, ампутация, экстирпация матки) зависит от времени с момента разрыва матки, характера изменений стенки матки, возраста роженицы, наличия инфекции. В редких случаях удается зашить матку. Типигной операцией при совершившемся разрыве матки является ее экстирпация. В некоторых случаях производят ампутацию матки. При терминальном состоянии больной операция проводится в два-три этапа, с операционной паузой после остановки кровотечения, во время которой продолжаются реанимационные мероприятия по борьбе с шоком.

Профилактика. Для предупреждения разрывов матки выявляют беременных группы риска и своевременно госпитализируют их в дородовое отделение. В стационаре их тщательно обследуют и вырабатывают рациональный план родоразрешения: плановое кесарево сечение или ведение родов через естественные родовые пути.

Группу риска составляют беременные:

1) с рубцом на матке;

2) многорожавшие с осложненным течением родов;

3) с большим числом абортов или абортом, протекавшим с осложнениями;

4) с узким тазом, крупным плодом, неправильным положением плода.

51. Ведение беременности и родов при неполноценном рубце на матке. Клиника, диагностика, тактика врача

Беременность с рубцом на матке

1. Необходимо знать, что рубец на матке при беременности может стать причиной неправильного расположения плаценты: низкое, краевое или полное предлежание.

2. Возможно патологическое приращение плаценты разной степени: к базальному слою, мышечному, врастание в мышечный слой или полное прорастание вплоть до наружного слоя.

3. В том случае, если эмбрион прикрепляется на область рубца, врачи ставят неблагоприятные прогнозы - сильно повышена вероятность прерывания беременности.

4. В период беременности чаще всего отслеживают изменения в рубце при помощи УЗИ. При малейших сомнениях врачи рекомендуют госпитализацию и наблюдение в стационаре вплоть до родоразрешения.

Наиболее опасным осложнением может стать разрыв матки на месте рубца в результате его истончения и перерастяжения. Предшествовать этому опаснейшему состоянию могут характерные симптомы, свидетельствующие о начале расхождения рубца:

· Напряжение матки.

· Резкая боль от прикосновений к животу.

· Сильные аритмичные маточные сокращения.

· Кровянистые влагалищные выделения.

· Нарушение сердцебиения плода.

После свершения разрыва добавляются:

· Очень сильные боли в животе.

· Резкое понижение артериального давления.

· Тошнота и рвота.

· Прекращение схваток.

Последствием разрыва рубца может стать острое кислородное голодание плода, геморрагический шок у матери в связи с внутренним кровотечением, гибель плода, удаление матки.

При диагностированном разрыве матки по рубцу для спасения жизни матери и ребенка требуется проведение экстренного кесарева сечения.

Многих волнует, реальны ли естественные роды с рубцом на матке. При соответствии определенным требованиям такие роды могут быть разрешены: единственное кесарево сечение в прошлом с поперечным разрезом, предположительно состоятельный рубец, нормальное расположение плаценты за областью рубца, отсутствие каких-либо сопутствующих заболеваний или акушерской патологии, головное положение плода, отсутствие фактора, ставшего причиной предыдущего кесарева сечения. Важен также контроль за состоянием плода и наличие всех условий для проведения экстренного кесарева сечения при возникновении критической ситуации в непосредственной близости от родовой палаты.

Противопоказаниями к естественным родам с рубцом на матке являются: кесарево сечение с продольным разрезом на матке в анамнезе, узкий таз, плацента в месте рубца, предлежание плаценты, несколько рубцов на матке



52. Аномалии родовой деятельности. Этиология, диагностика, лечение, группы риска

К аномалиям сократительной деятельности матки относятся:

1. патологический прелиминарный период,

2. слабость родовой деятельности,

3. чрезмерная родовая деятельность

4. дискоординированная родовая деятельность.

К группе риска относятся первородящие в возрасте до 18 лет и старше 30 лет, а также беременные и роженицы, у которых имели место:

- частые острые инфекционные заболевания, хронические инфекционно-аллергические заболевания;

- позднее и раннее наступление менархе, нарушения менструального цикла;

- нарушение генеративной функции;

- воспалительные заболевания половых органов;

- эндокринопатии, нарушение липидного обмена (особенно ожирение III и IV степени);

- осложненное течение предыдущих родов - аномалии родовой деятельности, оперативное родоразрешение

- осложненное течение настоящей беременности (угроза прерывания, гестоз, многоводие, многоплодие, крупный плод);

- расположение плаценты в дне матки и по передней ее стенке.

Этиология: Доминанта родов -- это функциональная система, которая объединяет следующие звенья: церебральные структуры -- гипофизарная зона гипоталамуса -- передняя доля гипофиза -- яичники-матка с системой плод-плацента. Нарушения на отдельных уровнях этой системы как со стороны матери, так и плода-плаценты приводят к отклонению от нормального течения родов, что проявляется нарушением сократительной деятельности матки (СДМ).

Клинические факторы:

1. акушерские (преждевременное излитие околоплодных вод, диспропорция между размерами головки плода и размерами родового канала, дистрофические и структурные изменения в матке, ригидность шейки матки, перерастяжение матки в связи с многоводием, многоплодием, аномалии расположения плаценты, тазовые предлежания плода, поздний гестоз);

2. факторы, связанные с патологией репродуктивной системы (инфантилизм, аномалии развития половых органов, возраст женщины старше 30 лет и моложе 18 лет, нарушения менструального цикла, нейроэндокринные нарушения, искусственные аборты, операции на матке, миома, воспалительные заболевания женских половых органов);

3. общесоматические заболевания, инфекции, интоксикации, органические заболевания ЦНС, ожирение различного генеза, диэнцефальная патология, анемия;

4. факторы, исходящие от плода (гипотрофия плода, внутриутробные инфекции плода, анэнцефалия и другие пороки развития, перезрелый плод, иммуноконфликтная беременность, фетоплацентарная недостаточность);

5. ятрогенные факторы (необоснованное и несвоевременное применение родостимулирующих средств и методов, неумелое обезболивание родов, несвоевременное вскрытие плодного пузыря, грубые исследования и манипуляции).

Патологический прелиминарный период

Критериями диагностики патологического прелиминарного периода служат:

- длительные (10-14 ч и более), нерегулярные, болезненные, нарушающие суточный ритм сна и бодрствования, перемежающиеся по силе схватки; по данным КТГ, внутриматочное давление во время схватки менее 20 мм рт. ст., сила схваток не соответствует субъективным ощущениям женщины;

- отсутствие в динамике структурных изменений шейки матки (при влагалищном исследовании наиболее часто наблюдается «незрелая» шейка матки);

- появление признаков гипоксии плода.

Ведение беременных с патологическим прелиминарным периодом включает подготовку шейки матки к родам при «незрелых» родовых путях (медикаментозный сон-отдых, введение спазмолитиков), регуляцию сократительной деятельности матки и профилактику гипоксии плода. При установленном диагнозе патологического прелиминарного периода противопоказано введение беременной утеротоников.

Медикаментозный сон-отдых

Sol. Natrii oxybutyratis (80 мл 5 % раствора перорально)

Sol Phentanyli (4 мл 0,005 % раствора внутримышечно)

Sol. Dimedroli (3 мл 1 % раствора внутримышечно).

Спазмолитические средства (но-шпа, папаверин)

Регуляция сократительной деятельности матки в-адреномиметик (Sol Giniprali 10 мкг-2 мл в 400 мл изотонического раствора в течение не менее 3-4 ч со скоростью введения 20 капель в мин)

Профилактика гипоксии плода включает кислородотерапию, внутривенное введение глюкозы, сигетина, пирацетама, антиоксидантов.

Слабость родовой деятельности

Критериями диагностики слабости родовой деятельности служат

- регулярные, недостаточные по силе и продолжительности схватки, с удлиненными интервалами; по данным КТГ, внутриматочное давление во время схватки 35-20 мм рт. ст. и ниже;

- замедление (прекращение) раскрытия шейки матки (менее 1 см в час у первородящих и 2-3 см в час у повторнородящих);

- замедление (прекращение) продвижения предлежащей части плода.

Для назначения адекватного лечения необходимо выявить причины слабости родовой деятельности и установить противопоказания (рубец на матке, крупный плод, анатомически и клинически узкий таз, начавшаяся гипоксия плода и др.) к применению родостимулирующей терапии.

Лечение включает: медикаментозный сон, создание энергетического фона, введение утеротоников и профилактику гипоксии плода.

При усталости роженицы, раскрытии шейки матки менее чем на 3-4 см и при целом плодном пузыре показан медикаментозный сон-отдых в течение 2-4 ч.

При раскрытии шейки матки менее чем на 3-4 см, отсутствии плодного пузыря (преждевременное или раннее излитие околоплодных вод) и усталости роженицы показано внутривенное капельное введение простагландинов (простенон).

При раскрытии шейки матки на 3-4 см и более показана амниотомия с последующим наблюдением за характером схваток. При отсутствии родоускоряющего эффекта в течение часа после амниотомии и отсутствии противопоказаний - утеротоники

Во втором периоде родов при слабости схваток-потуг стимуляция окситоцином. 1 мл окситоцина или простенон растворяют в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида. Введение начинают с 6-8 капель в минуту, постепенно увеличившая их число (не более 40 капель в минуту) каждые 30 мин до получения эффективной родовой деятельности.

При отсутствии эффекта или появлении осложнений - КС

53. Операция наложения акушерских щипцов. Показания. Условия. Техника наложения

Акушерскими щипцами называется инструмент (Симсона-Феноменова), предназначенный для извлечения плода за головку.

Показания:

В интересах плода: гипоксия

В интересах роженицы:

1) слабость родовой деятельности, сопровождающаяся остановкой поступательного движения плода в конце периода изгнания;

2) тяжелые проявления позднего гестоза (преэклампсия, эклампсия, выраженная гипертензия, не поддающаяся консервативной терапии);

3) кровотечение во II периоде родов, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом сосудов при оболочечном прикреплении пуповины;

4) болезни ССС в стадии декомпенсации;

Условия

? Живой плод

? Полное раскрытие маточного зева

? Отсутствие плодного пузыря.

? Головка плода должна находиться в узкой части полости или в выходе из малого таза.

? Головка плода должна соответствовать средним размерам головки доношенного плода

? Достаточные размеры таза

Операция включает пять этапов:

1. введение ложек и расположение их на головке плода (левая ложка, левой рукой, расположена в левой половине малого таза; на подбородке, верхней челюсти и теменной кости плода), по аналогии правая сторона

2. замыкание ветвей щипцов,

3. пробная тракция,

4. извлечение головки,

5. снятие щипцов.

60. Операция кесарева сечения. Показания в современном акушерстве. Техника. Осложнения. Профилактика кровотечения.

Кесарево сечение -- акушерская операция, в ходе которой плод и послед извлекаются из матки через искусственно созданный разрез в ее стенке.

Показания к кесареву сечению.

Абсолютные показания:

I. Патология, исключающая влагалищное родоразрешение:

1. сужение таза III и IV степеней, когда истинная акушерская конъюгата составляет 7,5--8,0 см или меньше;

2. таз с резко выраженными остеомиелитическими изменениями;

3. опухоли таза, шеечные миомы, опухоли яичников, мочевого пузыря, блокирующие родовые пути;

4. выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища;

5. полное предлежание плаценты.

II. Патология, при которой КС является методом выбора:

1. неполное предлежание плаценты при наличии кровотечения;

2. преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

3. поперечное и устойчивое косое положение плода;

4. неполноценность рубца на матке;

5. мочеполовые и кишечно-половые свищи в прошлом и настоящем

6. клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери;

7. эклампсия (при невозможности влагалищного родоразрешения в ближайшие 2--3 ч);

8. угрожающий разрыв матки;

9. состояние агонии или смерть матери при живом и жизнеспособном плоде.

Относительные показания:

1. анатомически узкий таз I и II степеней сужения в сочетании с другими неблагоприятными факторами (тазовое предлежание плода, неправильные вставления головки, крупный плод, переношенная беременность, мертворождение в анамнезе и др.);

2. неправильные вставления головки -- переднеголовное, лобное, передний вид лицевого вставления, высокое прямое стояние сагиттального шва;

3. угрожающая или начавшаяся гипоксия плода;

4. аномалии родовой деятельности, не поддающиеся консервативной терапии или сочетающиеся с другими относительными показаниями;

5. тазовые предлежания плода;

6. поздний гестоз легкой или средней степени тяжести, требующий родоразрешения при отсутствии условий для его проведения через естественные родовые пути;

7. переношенная беременность при отсутствии готовности организма беременной к родам или в сочетании с другими акушерскими осложнениями;

8. возраст первородящей свыше 30 лет в сочетании с другими неблагоприятными для естественного родоразрешения факторами;

9. отягощенный акушерский или гинекологический анамнез (мертворождения, невынашивание беременности, длительное бесплодие и т. п.);

10. крупный плод;

11. выпадение пуповины;

12. пороки развития матки;

13. экстрагенитальные заболевания, требующие быстрого родоразрешения при отсутствии условий для его проведения через естественные родовые пути.

Виды:

1. Интраперитонеальное с поперечным разрезом в нижнем сегменте матки

o чревосечение;

o вскрытие нижнего сегмента матки;

o извлечение плода и последа;

o зашивание стенки матки и послойное ушивание брюшной стенки.

2. Классическое (продольно разрез)

3. Экстраперитонеальное

Осложнения:

1. Синдром Мендельсона. Возникает в результате регургитации кислого содержимого желудка в дыхательные пути.

2. Синдром сдавления нижней полой вены: снижается венозный возврат к сердцу, снижается сердечный выброс, снижается АД, возникает коллапс.

3. Кровотечение во время операции. Причинами в данном случае будет гестоз (при котором уже имеется хроническая стадия ДВС-синдрома), патология свертывающей системы крови, задержка частей последа , гипотонические состояния матки.

При гипотонических состояниях необходимо проводить терапию утеротониками, при гестозе - инфузионная терапия.

Если данные мероприятия неэффективны, то объем операции необходимо расширить до экстирпации матки.

54. Операции поворота плода на ножку. Показания, условия

Классический поворот плода на ножку. Этот поворот по существу является комбинированным: одна рука внутри матки активно поворачивает плод а вторая рука снаружи также оказывает не менее активные движения.

Классический поворот на ножку при полном открытии зева производят, как правило, при поперечном, косом положении плода и реже при головном предлежании.

В современном акушерстве при поперечном положении жизнеспособного плода чаще производят кесарево сечение, так как классический поворот является далеко не безопасной операцией для ребенка. Однако если повторнородящая с плодом небольших размеров, полным раскрытием зева и целыми или только излившимися водами поступает в родовспомогательное учреждение, то ей возможно произвести классический поворот плода на ножку. Эта операция сохраняется в акушерской практике при необходимости извлечения второго плода из двойни в случае его поперечного положения. К повороту плода на ножку второго плода из двойни приходится прибегать и при головном предлежании, если вследствие начавшейся гипоксии необходимо срочно извлечь плод из матки.

При производстве классического поворота плода на ножку чрезвычайно важно учитывать условия и противопоказания.

Условия:

1) полное или почти полное раскрытие маточного зева;

2) подвижность плода;

3) плодный пузырь либо цел, либо только что произошло его вскрытие;

4) размеры плода должны соответствовать размерам таза матери.

Противопоказаниями являются:

1) потеря подвижности плода вследствие излитая околоплодных вод - запущенное поперечное положение плода;

2) наличие рубцовых изменений на матке;

3) угрожающий разрыв матки

4) сужение размеров таза,

5) изменения мягких родовых путей матери, препятствующие рождению ребенка (низко расположенный миоматозный узел и др.)

Операцию производят только под наркозом, кот. обеспечивает расслабление мышц матери и передней брюшной стенки. Обрабатывают наружные половые органы и влагалище роженицы, которую укладывают на гинекологическое кресло.

Техника: операция имеет 3 этапа:

1 этап - введение руки врача в матку. Выбирают, какую руку вводить. Правило: при 1-й позиции (головка слева) - введение левой руки, при второй (головка справа) - правой. Для облегчения введения руки в родовые пути левой рукой раздвигают малые половые губы, а правую руку с вытянутыми и собранными вместе пальцами -- рука акушера -- вводят во влагалище, надавливая на заднюю стенку его. Во избежание травматизации тканей наружных половых органов и влагалища кисть руки вводят в прямом размере входа в таз, затем осторожно продвигают в полость матки. Руку следует вводить вне схватки. Если плодный пузырь цел, то его вскрывают и руку тут же вводят в матку, чтобы избежать выпадения пуповины. Левую руку перемещают на дно матки снаружи.

Этап II состоит в нахождении ножки. Этому способствует рука, расположенная снаружи, которой при необходимости подводят к дну матки головку и подают тазовый конец к внутренней руке. Обычно захватывают одну ножку, а выбирают ее в зависимости от вида. При переднем виде (спинка кпереди) захватывают нижележащую ножку, а при заднем (спинка кзади) -- вышележащую. При правильном выборе ножек поворот заканчивается образованием переднего вида тазового предлежания. Если обнаружится задний вид, то приходится переводить его в передний.

Для отыскания ножек существует короткий и длинный путь. При коротком пути врач направляет находящуюся внутри матки руку сразу же к предполагаемому месту расположения ножки. При длинном пути внутренняя рука скользит по краю туловища сначала к бедру, а от бедра к стопе. Важно отличить ножку плода от ручки. Кисть ручки от стопы отличается наличием более длинных пальцев и отстоящим от кисти большим пальцем. Если вместо ножки извлекается ручка, то на нее надевают марлевую петлю и нежно отводят в сторону головки. Ножку захватывают за голень чаще всего кистью, что более удобно в плане дальнейшей манипуляции и менее травматично для плода. При захвате ножки за голень большой палец руки не должен доходить до подколенной ямки, тем более ее сдавливать. Реже голень захватывают в области лодыжки II и III пальцем. Последний способ захвата голени может привести к перелому голени при этом рука оперирующего быстро устает. Обнаружению и захвату ножки помогают рукой, расположенной снаружи, которой отодвигают головку, а тазовый конец приближают к внутренней руке.

Этап III -- непосредственно поворот плода, осуществляемый с помощью двух рук. "Внутренней" рукой подтягивают ножку сначала к внутреннему зеву матки, а затем выводят ее из влагалища, а "наружной" рукой энергично отводят головку к дну матки. Поворот считается законченным, когда ножка плода выведена из влагалища до коленного сустава, а плод принял продольное положение. Весьма целесообразно проводить комбинированный поворот плода на ножку под контролем УЗИ.

После поворота живого плода на ножку приступают к извлечению плода за тазовый конец. При мертвом и нежизнеспособном плоде роды в дальнейшем могут быть самостоятельными.

При повороте плода на ножку могут возникать осложнения как со стороны матери, так и со стороны плода: 1) разрыв матки; 2) гипоксия, травма плода, вплоть до его гибели.

Во избежание разрыва матки не следует насильственно преодолевать сопротивление матки при повороте плодаю Следует углубить наркоз или перейти к операции кесарева сечения. В случае гибели плода показана плодоразрушающая операция.

55. Осмотр шейки матки после родов посредством зеркал. Показания, техника

Цель:диагностика разрыва шейки матки в родах.

Условия:родильница находится на кровати Рахманова в положении на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены. Акушер моет руки, одевает стерильные перчатки и обрабатывает их раствором антисептика.

Инструменты: зеркало, подъемник, окончатые зажимы или пулевые щипцы две пары, корнцанг.

Показания:

Разрывы родовых путей

Кровотечения из родовых путей неясной этиологии

Стремительные и быстрые роды

Техника:

-Врач обрабатывает наружные половые органы, внутреннюю поверхность бедер, промежность и область ануса с помощью корнцанга и марлевого тампона, смоченного5% настойкой йода,

-1 и 2 пальцами левой руки раздвигает половые губы, правой рукой во влагалище боком вводит ложку зеркала, разворачивает ее и оттягивает заднюю стенку влагалища вниз, затем вводит подъемник и оттягивает переднюю стенку влагалища вверх. Инструменты передаются ассистенту.

- На видимые края шейки матки накладываются с двух сторон зажимы, затеем левый зажим снимается, а правый подтягивает край шейки матки влево и снова на видимый край шейки снизу накладывается снятый зажим. Таким образом, поочередно снимая и перемещая зажимы, шейка матки осматривается по всей окружности по часовой стрелке.

56. Ручное обследование полости матки после родов. Показания, техника.

Показания к операции: задержка долек или части долек плаценты, сомнение в целости ее независимо от наличия или отсутствия кровотечения; кровотечение при задержке всех оболочек; после таких акушерских операций, как эмбриотомия, наружновнутренний поворот, наложение полостных щипцов, в случае если последние две операции были технически трудными; после родов у женщины, ранее перенесшей операцию кесарева сечения.

Техника операции. Левой рукой раздвигают половые губы, кисть правой руки, сложенную в виде конуса, вводят во влагалище, а затем в полость матки. Наружная рука фиксирует стенки матки через переднюю брюшную стенку. Внутренняя рука обходит стенки матки на всем их протяжении. Обнаруженные при этом обрывки плацентарной ткани и оболочек удаляются рукой. При выявлении разрыва матки немедленно приступают к чревосечению для зашивания разрыва или удаления матки,

В случае если при ручном обследовании полости матки не обнаружено остатков плацентарной ткани и целость матки не вызывает сомнений, а кровотечение продолжается, то выполняется наружновнутренний массаж матки. Для этого внутреннюю руку сжимают в кулак и с помощью наружной руки производят массаж матки на кулаке. Достигнув хорошего сокращения матки, массаж прекращается.

Ведение родильниц после ручного вхождения в полость матки предусматривает проведение комплексной профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде, которая включает назначение антибиотиков, нит-рофуранов, утеротонических средств, а также препаратов, повышающих неспецифическую реактивность организма к инфекции (витамины С, В12, иммунокорректоры и т. п.

57. Плодоразрушающие операции. Показания. Условия. Противопоказания. Техника

Плодоразрушающими операциями называются оперативные вмешательства, посредством которых достигается уменьшение объема и размеров плода. Необходимость в выполнении плодоразрушающих операций возникает в случаях, когда извлечение через естественные родовые пути неуменьшенного в размерах плода невозможно или представляет большой риск для здоровья матери.

К наиболее типичным вмешательствам относятся следующие:

1. Уменьшение объема предлежащей или последующей (при тазовых предлежаниях) головки. Операция носит название краниотомии и осуществляется путем перфорации головки, разрушения и удаления мозга.

2. Операции, посредством которых плод извлекается по частям, называются эмбриотомией. К ним относятся декапитация и экзентерация (эвентерация, эвисцерация).

3. Операции, при которых уменьшение объема плода достигается за счет увеличения взаимоподвижности отдельных его частей. К ним относятся спондилотомия и клейдотомия.

Плодоразрушающие операции показаны в следующих случаях:

1. наличие несоответствия между размерами плода и таза матери (крупный плод, гидроцефалия, патологические вставления головки, сужение таза, поперечное положение плода);

2. необходимость экстренного родоразрешения роженицы с мертвым плодом (угрожающий разрыв матки, кровотечение при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, эклампсия).

Условия для выполнения плодоразрушающих операций:

1. мертвый плод;

2. размер истинной акушерской конъюгаты более 7 см, т. е. отсутствие абсолютного сужения таза, при котором невозможно извлечение даже уменьшенного в размерах плода;

3. раскрытие маточного зева не менее 6 см;

4. отсутствие плодного пузыря;

5. применение наркоза, необходимого для обезболивания операции, устранения отрицательных переживаний роженицы, а также расслабления брюшной стенки матки.

Краниотомия -- операция, при которой нарушается целостность черепа плода с целью уменьшения его

объема и последующего извлечения.

Краниотомия включает 3 отдельные операции:

1. перфорация головки;

2. эксцеребрация (разрушение и удаление мозга);

3. краниоклазия (извлечение краниокластом перфорированной и освобожденной от мозга головки).

Показания к краниотомии:

1. несоответствие между размерами плода и таза матери, обусловленное различными причинами;

2. невозможность извлечения последующей головки плода (например, при гидроцефалии);

3. тяжелое состояние роженицы, требующее немедленного родоразрешения.

Перфорация головки.

При выполнении перфорации головки во всех случаях необходимо строгое соблюдение двух правил:

1) операция производится под контролем зрения, т. е. после введения широких акушерских зеркал;

2) головка фиксируется не только через переднюю брюшную стенку, но и за счет захвата кожи головки двумя пулевыми или двузубыми щипцами.

Перфорация головки осуществляется перфораторами (ножницеобразные и трепановидные).

Операция включает 3 момента: 1) обнажение головки; 2) рассечение мягких тканей головки; 3) собственно перфорация.

65. Внутриутробная гипоксия плода. Причины, клиника, лечение, профилактика.

Гипоксия внутриутробного плода - патологическое состояние, связанное с кислородной недостаточностью во время беременности и в родах.

Причины:

1 ЗАБОЛЕВАНИЯ МАТЕРИ.

1. Кровопотеря - акушерские кровотечения - при отслойке плаценты, при предлежании плаценты, разрыве матки; заболевания крови (анемия, лейкоз и т.п.).

2. Шоковые состояния любого происхождения.

3. Врожденные и приобретенные пороки сердца с нарушением гемодинамики.

4. Заболевания бронхо-легочной системы с нарушением газообмена.

2. ПАТОЛОГИЯ МАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНОГО КРОВОТОКА.

1. Патология пуповины (коллизии):

? обвитие пуповины вокруг конечностей

? выпадение пуповины

? прижатие пуповины в процессе родов при тазовом предлежании

2. Кровотечения:

? при отслойке плаценты

? при предлежании плаценты.

3. Дистрофические изменения сосудов:

? при гестозе

? при переношенной беременности (старение плаценты)

3. ПРИЧИНЫ, СВЯЗАННЫЕ С ПЛОДОМ.

? Гемолитическая болезнь новорожденного

? Пороки сердца.

? Другие аномалии развития.

? Внутриутробная инфекция.

Клиника тахикардия, приглушенность тонов. В норме сердцебиение 120-160 ударов в минуту. появление мекония в околоплодных водах. в начале - учащение и усиление движений, потом - замедление и урежение движений.

В первом периоде родов сердцебиение увеличивается в ответ на схватку, во втором периоде возможно кратковременное урежение сердцебиения, связанное с прижатием головки. При головном предлежании до 80 ударов в минут, при тазовом предлежании за норму можно считать даже тахикардию до 180 ударов в минут, что связано с особенностями расположения головки в области дна.

Терапия должна включать лечение осложнений беременности, экстрагенитальной патологии, внутриутробной инфекции.

Патогенетическая терапия:

1. Улучшение газообмена (оксигенотерапия):

- ингаляция кислородно-воздушной смеси (40-60 % кислорода) в течение 30-60 мин 1-2 раза в день в течение 10-14 дней;

2. Улучшение маточно-плацентарного кровообращения.

Эуфиллин (5-10 мл 2,4% раствора внутривенно струйно в 10-20 мл 40% раствора глю в теч. 7-10 дней).

Сигетин (ежедневно внутримышечно по 2 мл 1 % раствора в течение 10 дней).

Гинипрал (по одной дозе в 500 мл изотонического раствора в/в капельно).

Трентал (ежедневно по одной дозе в 300-400 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно).

3. Уменьшение влияния гипоксии на ЦНС плода:

- пирацетам (10-20 мл 20 % раствора в 200 мл изотонического раствора в/в капельно в течение 5-7 дней);

4. Активизация метаболических процессов:

- глюкоза в сочетании с инсулином короткого действия

- кокарбоксилаза

- аскорбиновая кислота

- унитиол

- эссенциале

-комплекс витаминов

5. Коррекция метаболического ацидоза:

- натрия бикарбонат (100-200 мл 4 % в/в капельно);

При установленном диагнозе хронической гипоксии плода, синдроме задержки его развития и неэффективности проведенного лечения показаны родовозбуждение или операция кесарева сечения в интересах плода.

58. Этапы реанимации новорожденного в современном акушерстве

Реанимацию новорожденного осуществляют в родильном зале или в операционной. Объем реанимационных мероприятий зависит от состояния новорожденного, которое оценивают сразу после его рождения на основании 4 признаков живорожденности: дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, двигательная активность.

Объем и последовательность реанимационных мероприятий зависят от степени выраженности трех основных признаков, характеризующих состояние жизненно важных функций новорожденного, - самостоятельного дыхания, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и цвета кожных покровов.

При оказании реанимационной помощи ребенку врач должен соблюдать принцип «терапия - шаг за шагом».

1-й этап шаг А, по первой букве английского слова airways - дыхательные пути - восстановление свободной проходимости дыхательных путей и тактильная стимуляция дыхания (1-2 щелчка по пятке)

Продолжительность этого шага составляет 20-25 с.

При появлении дыхания, ЧСС более 100 уд/мин и розовых кожных покровов реанимационные мероприятия прекращают.

В случае неэффективности реанимации переходят ко 2-му этапу реанимации.

2-й этап шаг В, по первой букве английского слова breath - дыхание - восстановление адекватного дыхания путем проведения вспомогательной или искусственной вентиляции легких.

Продолжительность шага В составляет 20-30 с.

Врач начинает свои действия с подачи новорожденному 60 % кислородно-воздушной смеси с помощью маски и саморасправляющегося мешка. При неэффективности масочной ИВЛ приступают к эндотрахеальной интубации.

Дальнейшая тактика врача зависит от эффективности данного этапа реанимации. При ЧСС от 80 до 100 уд/мин продолжают ИВЛ до получения ЧСС 100 уд/мин и более.

При ЧСС менее 80 уд/мин ИВЛ следует продолжить и начать 3-й этап реанимации.

3-й этап шаг С, по первой букве английского слова cor -- сердце -- восстановление и поддержание сердечной деятельности и гемодинамики. Врач продолжает ИВЛ с использованием 100 % кислорода и одновременно проводит наружный массаж сердца в течение 20-30 с.

При сохранении у новорожденного ЧСС менее 80 уд/мин или отсутствии сердцебиения в сочетании с цианозом или бледностью кожных покровов продолжают ИВЛ и массаж сердца в течение 60 с и начинают медикаментозную стимуляцию сердечной деятельности (0,1 мл на 1 кг массы тела 0,01 % раствора адреналина эндотрахеально или в вену пуповины).

...