Структура и организация работы родильного дома

Из дополнительных методов исследования применяют электро- и фонокардиографию, амниоскопию и исследование кислотно-щелочного состояния крови плода. Проводится нестрессовый тест плода - определение реакции сердцебиения плода на собственные шевеления (в норме сердцебиение учащается на 10-12 ударов в минуту - если плод реакции не дает, можно думать о гипоксии).

Лечение состоит в ликвидации причины гипоксии и лечении непосредственно гипоксии и её проявлений (медикаментозная патогенетическая терапия и скорейшее родоразрешение).

Проводится кислородотерапия, гипербарическая оксигенация (можно даже вести роды в камере ГБО).

Применяются препараты, направленные на улучшение плацентарного кровообращения (сосудорасширяющие средства, эстрогены, токолитики); средства, повышающие устойчивость плода к кислородной недостаточности (антигипоксанты); препараты, направленные на усиление обменных процессов у плода; средства для борьбы с ацидозом.

Методы родоразрешения зависят от состояния организма матери. Если родоразрешение через естественные родовые пути по ряду причин невозможно (особенно при сочетании внутриутробной гипоксии с другими осложнениями), то в интересах плода прибегают к операции кесарева сечения.
Оценку состояния новорожденного, в том числе и родившегося в состоянии асфиксии, производят по шкале Апгар в первую минуту после рождения ребенка.

Шкала Апгар основана на учете состояния новорожденного по 5 важнейшим клиническим признакам: сердечному ритму, дыхательной активности, мышечному тонусу, рефлекторной возбудимости и цвету кожи. Каждый признак оценивается по трехбалльной системе. Идеальная оценка - 10 баллов, норма - 8-10 баллов.

Асфиксия новорожденного - синдром, характеризующийся отсутствием дыхания или отдельными нерегулярными неэффективными дыхательными движениями, при наличии сердечной деятельности. Современное название асфиксии новорожденных - депрессия новорожденного (термин ВОЗ). Различают среднюю (6-5 баллов по шкале Апгар) и тяжелую (4-1 бала) степени асфиксии.

Основные принципы лечения асфиксии новорожденных:

восстановление самостоятельного адекватного дыхания и устранение гипоксии: восстановление проходимости дыхательных путей, согревание ребенка, ИВЛ (искусственная вентиляция лёгких) с подачей кислорода;

ликвидация нарушений центральной и периферической гемодинамики;

коррекция метаболический нарушений;

коррекция энергетического баланса.

Профилактика внутриутробной гипоксии плода и асфиксии новорожденного основана на своевременном и эффективном лечении заболеваний и осложнений беременности, рациональном ведении родов.

76. Методы реанимации новорожденного

Легкая степень асфиксии обычно не требует расширенных мер по оживлению. Сразу после рождения восстанавливается проходимость воздухоносных путей, вставляется детский ротовой воздуховод, осуществляется ингаляция кислорода с помощью лицевой маски. При необходимости кратковременно осуществляется вспомогательное дыхание или искусственная вентиляция масочным способом.

При этой степени асфиксии полностью себя оправдал и получил широкое распространение метод оживления по Л. С. Персианинову. Он заключается в том, что сразу же после рождения плода при неперевязанной пуповине новорожденному в артерию пуповины (рис. 184) вводится 3 мл 10% раствора кальция хлорида и из другого шприца б--7 мл 40% раствора глюкозы. Затем с целью борьбы с ацидозом в вену пуповины вводится 10--15 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната (в зависимости от массы ребенка) и в ту же вену 10 мл 10% раствора глюкозы.

Внутриартериальное введение гипертонических растворов кальция хлорида и глюкозы оказывает выраженное стимулирующее влияние на ЦНС, рефлекторное воздействие на дыхательный центр, сердечно-сосудистую систему, мышечный тонус.

На этом фоне, ускоряется первый вдох, появляется громкий крик и восстанавливается стойкий ритм дыхания.

Применяя метод оживления по Л. С. Персианинову, в артерию пуповины вводят не более 3 мл 10% раствора кальция хлорида толчкообразными движениями поршня шприца. Раствор глюкозы вводится из другого шприца, так как при их смешивании снижается эффект воздействия. Нельзя создавать «различные смеси» с включением кальция хлорида и затей большие количества раствора быстро (одномоментно) вводить в пупочную артерию во избежание осложнений (возможность некроза нижних конечностей!).

В случае затянувшегося апноэ или задержки становления синхронизированного ритма дыхания делаются легкие сдавления грудной клетки, способствующие дополнительной периферической импульсации путем раздражения наружных кожных покровов.

С момента установления нормального ритма дыхания осуществляется аускультативный контроль за расправлением легких и сердечными тонами. Повторно оценивается мышечный тонус, рефлексы, после чего новорожденный передается акушерке для соответствующей обработки.

Средняя степень асфиксии требует более расширенного комплекса лечебных мероприятий по оживлению. Ее выделение является, по нашему мнению, обоснованным во избежание крайних оценок тяжести асфиксии -- от легкой до тяжелой степени. Безусловно, существует переходная стадия, которая требует своих строго очерченных рамок реанимационной помощи и дает возможность оценить тяжесть асфиксии в динамике при коротком наблюдении.

Во-первых, начало оживления может быть начато с метода Л, С. Персианинова. Мы рекомендуем его потому, что часто он оказывается достаточным для оживления и в средней степени, асфиксии. Во-вторых, он доступен в любых условиях и создает оптимальный фон для последующего выполнения более расширенных реанимационных мероприятий в случае необходимости. Для устранения ацидоза в вену пуповины вводят 10--15 мл 5% раствор натрия гидрокарбоната (в зависимости от массы тела Щебенка). После этого в ту же вену вводят 10 мл 10% раствора Глюкозы (Л. С. Персианинов, 1952--1955).

Для срочной компенсации дыхания осуществляется масочный способ легочной вентиляции кислородом или кислородно-воздушной смесью.

Предварительный контроль верхних дыхательных путей, восстановление их нормальной проходимости является основным условием, без него не, проводится ни одна манипуляция, направленная на обеспечение функции дыхания. В случае задержки становления спонтанного дыхания или его угасания немедленно производится интубация трахеи (лучше с помощью ларингоскопа) и начинается искусственная вентиляция легких аппаратным способом.

При средней степени асфиксии, если нет быстрой ответной реакции на применение указанного выше комплекса лечебных мероприятий, нами успешно используется аналептическая смесь, предложенная А. Н. Кудриным.

В отличие от дыхательных аналептиков (лобелина, цититона, этимизола, микорена и др.) возбуждающий эффект аналептической смеси распространяется одновременно на дыхательный и сосудодвигательный центры, что способствует повышению их функциональной активности при гипоксическом угнетении. Одновременно повышается рефлекторная, деятельность головного и спинного мозга к различным периферическим и гуморальным раздражениям, ускоряется пробуждение новорожденных из состояния наркозной депрессии, значительно повышается двигательная активность.

Столь комплексное воздействие аналептической смеси на различные звенья нервно-рефлекторной возбудимости головного и спинного мозга способствует ускоренному возникновению первого вдоха и последующего становления дыхания при асфиксии у новорожденных, независимо от причины ее развития.

«Поэтажное» возбуждение аналептической смесью (кора, подкорковые образования, центры продолговатого мозга, рефлекторная возбудимость спинного мозга) механизмов становления функции дыхания и кровообращения выгодно отличает ее от действия чистых аналептиков дыхания, и стимуляторов кровообращения, когда вслед за кратковременным возбуждающим эффектом наступает фаза длительной депрессии.

При отсутствии стойкого эффекта от первого ее введения через 4--5 мин повторно вводится аналептическая смесь в той же или половинной дозе. Ее применение не исключает дополнительного использования других способов оживления новорожденных при асфиксии, наоборот, они могут дополнять друг друга.

Особенно оправданным является применение аналептической смеси при выведении новорожденных из состояния наркозной депрессии, легкой и средней степени асфиксии.

Противопоказаниями к ее применению, являются различные судорожные реакции, чрезмерно выраженное двигательное возбуждение, подозрение на внутримозговое кровоизлияние и нарушение мозгового кровообращения II--III степени. При использовании терапевтических доз аналептической смеси побочные отрицательные эффекты не отмечаются.

Наш опыт ее применения в течение 5 лет позволяет дать положительную оценку этому способу стимуляции дыхания у новорожденных при асфиксии и рекомендовать его в широкую клиническую практику. Исходя из физиологических механизмов первого вдоха, в которых рефлекторный фактор имеет большое значение в окончательном становлении функции дыхания, использование аналептической смеси при асфиксии новорожденных является патогенетически обоснованным, тем более, что одновременно достигается и стимулирующее воздействие на функцию кровообращения. беременность медицина перинатальный акушерство

По показаниям при средней степени асфиксии осуществляется вспомогательное или искусственное дыхание масочным способом, а также путем интубации трахеи.

При тяжелой степени асфиксии очередность проведения реанимационных мероприятий диктуется тяжестью состояния новорожденного. При этой патологии возникает необходимость в одновременном восстановлении и поддержании функций дыхания, кровообращения и устранении ацидоза. В связи с этим при констатации тяжелой степени асфиксии сразу же после отсасывания слизи из верхних дыхательных путей осуществляется кратковременная (не более 1 мин) попытка искусственной вентиляции легких кислородом, кислородно-воздушной (1:1) смесью, масочным или аппаратным способом. Если удалось эффективно расправить легкие и обеспечить адекватную вентиляцию, то при наличии сердцебиения в артерию пуповины немедленно вводится 3 мл 10% раствора кальция хлорида, при отсутствии эффекта через ту же иглу другим шприцем вводят 6--7 мл 40% раствора глюкозы.

Учитывая наличие ацидоза у новорожденных при тяжелой асфиксии, в вену пуповины вводят 15--20 мл 5% раствор натрия гидрокарбоната (в зависимости от массы ребенка). После этого в ту же вену вводят 10 мл 20% раствора глюкозы по методике, предложенной Л. С. Персианиневым.

По мере достижения положительного эффекта, обеспечения адекватной искусственной вентиляции легких, стойкого восстановления ритма сердечных сокращений (120--140 в 1 мин), нормальной окраски кожных покровов постепенно расширяется комплекс лечебных мероприятий, направленных на дальнейшее поддержание жизненно важных функций новорожденного.

Однако следует указать, что обеспечить адекватное расправление легких и дальнейшее поддержание функции дыхания масочным способом при тяжелой степени асфиксии удается очень редко. Поэтому, если первые 5--6 вдохов масочным способом не удаются, срочно производится прямая ларингоскопия и интубация трахеи.

Если тоны сердца глухие или прослушиваются неотчетливо, а тем более при констатации остановки сердечной деятельности. Немедленно осуществляется наружный массаж сердца по общепринятой в детской реаниматологии технике.

Размещено на Allbest.ru