Структура и организация работы родильного дома

При центральном (полном) предлежании кровотечение нередко начинается рано -- во II триместре; при боковом и краевом (неполном) -- в III триместре или во время родов.

Если у женщины во II--III триместрах беременности из половых путей появляются кровянистые выделения, то, в первую очередь, следует думать о предлежании плаценты.

Раннее отделение плаценты (во время беременности, в I или II периоде родов) - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Причина ПОНРП:

изменения сосудов вследствие позднего токсикоза беременных, ГБ или заболеваний почек

механические и стрессовые факторы.

Механизм отслойки заключается в образовании базальных гематом в результате патологических изменений сосудов децидуальной оболочки. Отграниченные гематомы разрушают базальную пластинку и прорываются в межворсинковое кровяное русло. Возникают отслойка плаценты от стенки матки и сдавление плацентарной ткани образовавшейся гематомой.

Ведущими симптомами ПОНРП являются кровотечение и боли, остальные симптомы связаны с этими двумя: общая и локальная болезненность матки при пальпации, ее гипертонус, гипоксия или гибель плода.

ПОНРП бывает легкой и тяжелой (зависит от степени кровопотери)

При легкой степени общее состояние беременной или роженицы не страдает.

При тяжелой степени: бледность кожных покровов, тахикардия, падение АД + симптомы внутриматочной гипоксии плода, быстро наступает его гибель.

Диагностика.

Клинические признаки: боли в животе, повышение тонуса матки, признаки внутреннего и (или) наружного кровотечения, нарушение сердцебиения плода.

УЗИ точно определяет площадь отслойки и величину гематомы.

Дифференциальный диагноз с предлежанием плаценты и разрывом матки. Сходные симптомы иногда имеет синдром сдавления нижней полой вены. Отсутствие болевого симптома, повышение тонуса матки, а также быстрое улучшение состояния больной и плода при перемене положения тела помогают исключить эту патологию.

Лечение

главной задачей лечения является бережное и быстрое родоразрешение, так как остановить прогрессирование отслойки плаценты и кровотечение невозможно без опорожнения матки.

31. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Факторы риска. Клиника, последовательность действий врача. Инфузионно-трансфузионная терапия. Профилактика

Кровотечение, возникшее в первые 2 ч послеродового периода, наиболее часто обусловлено нарушением сократительной способности матки -- гипо- или атоническим состоянием ее.

Причины гипо- и атонического состояния матки:

1. состояния или заболевания матери, обусловливающие гипотонию или атонию матки (гестозы, соматические заболевания, острые и хронические инфекции и др.);

2. причины, способствующие анатомической и функциональной неполноценности матки:

? аномалии расположения плаценты

? задержка в полости матки частей последа

? преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

? пороки развития матки

? приращение и плотное прикрепление плаценты

? воспалительные заболевания матки (эндомиометрит)

? миома матки

? многоплодие

? крупный плод

? изменения деструктивного характера в плаценте.

дополнительные факторы

? аномалии родовой деятельности, приводящие к длительному или быстрому течению родов;

? несвоевременное излитие околоплодных вод;

? быстрое извлечение плода при акушерских операциях;

? назначение в больших дозах препаратов, сокращающих матку;

? чрезмерно активное ведение III периода родов;

? необоснованное применение таких приемов, как метод Абуладзе, Гентера, Креде--Лазаревича;

? наружный массаж матки;

? потягивание за пуповину.

Клиническая картина.

Первый вариант: сразу после рождения последа матка атонична, не реагирует на механические, температурные и медикаментозные раздражители; кровотечение с первых минут носит характер про-фузного, быстро приводит родильницу в шоковое состояние.

Второй вариант: матка периодически расслабляется; под влиянием средств тонус и сократительная способность ее временно восстанавливаются; затем матка вновь становится дряблой; кровотечение волнообразное; кровь теряется порциями по 100--200 мл.

Лечение.

После опорожнения мочевого пузыря приступают к наружному массажу матки через брюшную стенку. Одновременно внутривенно и внутримышечно (или подкожно) вводят 1 мл (5 ЕД) окситоцина, 0,5--1 мл 0,02% раствора метилэргометрина, лед на живот.

Если после этого нет стойкого эффекта: необходимо приступить к ручному обследованию полости матки, удалить сгустки крови, провести ревизию плацентарной площадки; при выявлении задержавшейся доли плаценты удалить ее, проверить целостность стенок матки. При гипотонии матки во время операции производят массаж матки на кулаке. Рекомендуется наложить поперечный шов на шейку матки по Лосицкой, поместить в область заднего свода влагалища тампон, смоченный эфиром, ввести в шейку матки 1 мл (5 ЕД) окситоцина или 1 мл (5 мг) простагландина.

Инфузионно-трансфузионная терапия возмещение кровопотери в зависимости от ее объема, показателей гемоглобина и гематокрита (суммарный объем переливаемых растворов должен превышать объем кровопотери на 60-80%; соотношение объемов крови, альбумина, коллоидов и кристаллоидов должно составлять 1 : 0,2 : 1 : 1).

В случае отсутствия эффекта от своевременно проведенного лечения необходимо немедленно приступить к чревосечению.

Профилактика:

Введение утеротоников в зависимости от группы риска.

Минимальная группа риска: женщины не отягощенные соматическим анамнезом. Введение утеротоников внутримышечно после рождения последа: окситоцин , питуитрин 3-5 ЕД ( 1 Ед = 0.2 мл)

Группа более повышенного риска. Внутривенно капельно окситоцин который начинают во втором периоде родов и заканчивают в течение 30-40 минут после родов.

В группе большого риска сочетание внутривенного капельного введения окситоцина + одномоментное введение метилэргометрина.

32. ДВС-синдром в акушерстве. Этиология, клиника, лечение

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС - синдром) является тяжёлым осложнением гемморрагического шока. Развитию ДВС - синдрома способствует нарушение микроциркуляции в результате массивной кровопотери, травмы, шока различной этиологии, переливания больших количеств консервированной крови, сепсиса, тяжёлых инфекционных заболеваний и др.

Первая стадия ДВС - синдрома характеризуется преобладанием гиперкоагуляции при одновременной активации антикоагудянтных систем у больных с кровопотерей и травмой.

Вторая стадия гиперкоагуляции проявляется коагулопатическими кровотечениями, остановка и лечение которых представляет большие трудности.

Третья стадия характеризуется гиперкоагуляционным синдромом, возможно развитие тромботических осложнений или повторных кровотечений.

И коагулопатические кровотечения, и гиперкоагуляционный синдром служат проявлением общего процесса в организме - тромбогемморагического синдрома, выражением которого в сосудистом русле является ДВС - синдром. Он развивается на фоне выраженных нарушений кровообращения (кризис микроциркуляции) и обмена (ацидоз, накопление биологически активных веществ, гипоксия).

Интенсивная терапия ДВС - синдрома должна быть комплексной и заключается в следующем:

Устранение причины развития ДВС - синдрома, т.е. остановка кровотечения;

Устранение гиповолемии, анемии, нарушений периферического кровообращения, улучшение реологических свойств крови (инфузионно - трансфузионная терапия);

Коррекция гипоксии и других нарушений обмена;

Коррекция гемокоагуляционных расстройств, проводится с учётом стадии ДВС - синдрома под контролем лабораторных и клинических тестов.

Ингибирование процессов внутрисосудистого свёртывания проводят путём применения гепарина.

Для дезагрегации клеток применяют реополиглюкин.

Ингибирование острого фибринолиза проводят применением трасилола, контрикала, гордокса.

Оптимальным вариантом пополнения количества прокоагулянтов и факторов свёртывания является применение свежезамороженной плазмы крови.

33. Патологическая плацентация. Ведение беременности и родов при предлежании плаценты. Диагностика, осложнения, профилактика и терапия массивной кровопотери

В норме плацента располагается на задней стенке матки. Расстояние от внутреннего зева до края плаценты более 7 см в норме.

Полное предлежание плаценты - если плацента полностью перекрывает область внутреннего зева.

Неполное - плацентарная ткань частично перекрывает область внутреннего зева.

Наиболее редкая форма - шеечное предлежание и перешеечное (прерывание беременности в первом триместре)

Ведущим симптомом является кровотечение, которое начинается во второй половине беременности.

Характеристика кровотечения при предлежании плаценты:

1. во второй половине беременности

2. повторяющееся

3. алой кровью

4. всегда наружное

5. степень анемизации связана с объемом кровопотери

ДИАГНОСТИКА

Основана на:

1. жалобы беременных на появление кровотечений.

2. анамнез (входит ли в группу риска).

3. проведение наружного акушерского исследования: высота стояния дна матки всегда выше положенного срока следовательно высокое расположение предлежащей части, плацента занимает много места).

4. УЗИ установит сам факт предлежания плаценты и вариант предлежания (полное, неполное).

Влагалищное исследование провоцирует кровотечение!!!!!!!!

Дифференциальная диагностика между полным и неполным предлежанием плаценты при полном предлежании плаценты кровотечение развивается во 2-3 триместре при неполном начинается с родов или при появлении схваток. при влагалищном исследовании - край плацентарной ткани и наличие плодных оболочек

Осложнения

1. Преждевременные роды.

2. Беременность проходит на фоне анемического. Плод развивается в условиях хронической гипоксии - гипотрофичен.

3. При нормальном течении беременности прирост ОЦК составляет 1-1.2 мл, при предлежании - не более 500 мл, т.е. высокий риск развития гиповолемического шока.

ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

При полном предлежании плаценты роды через естественные родовые пути невозможны - кесарево сечение.

При неполном предлежании плаценты и тазовом предлежании плода выполняется КС в плановом порядке.

Тактика ведения беременности

кровотечение	срок беременности	тактика врача
обильное при полном предлежании плаценты	независимо от срока беременности	КС, восполнение кровопотери
небольшое при полном предлежании плаценты	менее 36 недель	наблюдение, токолитики, кортикостероиды. ? Магнезия, но-шпа, ганглерон, дибазол, папаверин, бета-адреномиметики - нельзя так как они, обладают периферическим вазодилатирующим действием усилят кровотечение. ? Борьба с анемией, при гемоглобине 80 г/л и ниже - гемотрансфузия. ? Профилактика дистресс-синдрома плода ГКС - преднизолон (2-3 мг в сутки, поддерживающая доза 1 мг/сут).
Кровотечение при неполном предлежании плаценты	независимо от срока	вскрытие плодного пузыря. если кровотечение остановилось то ведут роды через естественные родовые пути; если кровотечение продолжается то выполняют кесарево сечение.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ

Ведение родов при неполном предлежании плаценты через естественные родовые пути возможно если:

1. Родовая деятельность хорошая.

2. Имеется головное предлежание.

3. Если кровотечение остановилось после вскрытия плодного пузыря.

4. Во всех других случаях выполняется кесарево сечение и восполнение кровопотери.

Терапия массивной кровопотери возмещение кровопотери в зависимости от ее объема, показателей гемоглобина и гематокрита (суммарный объем переливаемых растворов должен превышать объем кровопотери на 60-80%; соотношение объемов крови, альбумина, коллоидов и кристаллоидов должно составлять 1 : 0,2 : 1 : 1).

34. Поперечное и косое положение плода. Диагностика, тактика ведения беременности и родов. Осложнения

Если ось (длинник) плода не совпадает с осью матки, то такое положение называется неправильным. В тех случаях, когда оси плода и матки, пересекаясь, образуют угол в 90°, положение считают поперечным (situs transversus); если этот угол не равен 90°, то положение считается косым (situs obliquus).

Этиология. Основное значение имеют снижение пластического тонуса мускулатуры матки, изменение формы матки, чрезмерная или резко ограниченная подвижность плода. Такие условия создаются при аномалиях развития и опухолях матки, предлежании плаценты, многоводии, маловодий, многоплодии, дряблости брюшной стенки, узком тазе.

Диагностика.

При осмотре живота форма матки, вытянутая в поперечном размере. Окружность живота выше нормы, а высота стояния дна матки всегда меньше нормы.

Используя приемы Леопольда--Левицкого, получают следующие данные: в дне матки отсутствует какая-либо крупная часть, в боковых отделах матки обнаруживают крупные части, предлежащая часть не определяется.

Течение и ведение беременности и родов.

Беременной назначают корригирующую гимнастику с 32-недельного срока

При поперечном положении плода нет разделения околоплодных вод на передние и задние, поэтому часто наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод. Это осложнение может сопровождаться выпадением петель пуповины.

Лишенная околоплодных вод матка плотно облегает плод, формируется запущенное поперечное положение.

При хорошей родовой деятельности плечико все глубже опускается в полость таза. Нижний сегмент перерастягивается, контракционное кольцо (граница между телом матки и нижним сегментом) поднимается вверх и занимает косое положение. Появляются признаки угрожающего разрыва

При слабой родовой деятельности на фоне излитая околоплодных вод роды останавливаются, происходит восходящее инфицирование. Затяжное течение родов приводит к гибели плода, при этом, если матка станет очагом генерализованной инфекции, то необходимо ее удаление.

В настоящее время единственным способом родоразрешения при поперечном положении плода, обеспечивающим жизнь и здоровье матери и ребенка, является операция кесарева сечения. В случае запущенного поперечного положения мертвого плода роды заканчиваются плодоразрушающей операцией.

35. Запущенное поперечное положение плода. Основные осложнения. Диагностика, терапия, профилактика

Потеря подвижности плода при поперечном положении вследствие излития вод и сокращения матки носит название запущенного поперечного положения

При этом может наблюдаться выпадение пуповины, ручки, "вколачивание" в малый таз одного из плечиков. Как правило, возникает гипоксия плода вплоть до его гибели, так как в результате усиленного сокращения матки ограничивается кровоснабжение плаценты.

При хорошей родовой деятельности плечико все глубже опускается в полость таза. Нижний сегмент перерастягивается, контракционное кольцо (граница между телом матки и нижним сегментом) поднимается вверх и занимает косое положение. Появляются признаки угрожающего разрыва

При слабой родовой деятельности на фоне излитая околоплодных вод роды останавливаются, происходит восходящее инфицирование. Затяжное течение родов приводит к гибели плода, при этом, если матка станет очагом генерализованной инфекции, то необходимо ее удаление.

В случае запущенного поперечного положения мертвого плода роды заканчиваются плодоразрушающей операцией.

После 35 нед беременности, если положение плода остается поперечным или косым, необходима госпитализация.

Возможно исправление положения плода во время беременности (наружный поворот плода).

39. Анатомически узкий таз. Определение классификация. Диагностика, особенности биомеханизма родов.

Анатомически узким тазом считают такой таз, в котором все размеры или хотя бы один из них уменьшен по сравнению с нормой на 1, 5см и более. Основным критерием оценки сужения таза принято считать величину истинной конъюгаты6 если она 10 см и менее, то таз является узким

КЛАССИФИКАЦИЯ.

1. Морфорентгенологическая

1. Гинекоидный таз (нормальный таз женского типа).

2. Андроидный таз.

3. Антропоидный таз (присущ приматам) с преобладанием прямого размера входа в таз, преобладание прямых над поперечными размерами.

4. Платипилоидный (плоский)

2. По форме сужения.

I Частовстречающиеся

1. Поперечносуженый таз

2. Плоский таз:

-простой плоский таз

-плоскорахитический таз

-таз с v прямогоразмера широкой части полости малого таза

3. общеравномерносуженный таз

II Редковстречающиеся

1. Кососмещенный

2. Таз, деформированный переломами, экзостозами, костными опухолями

3. Другие формы узкого таза (общесуженный плоский, ассимилляционный, воронкообразный, кифотический)

3. По степени сужения (по величине истинной конъюгаты)

I ст. - истинная конъюгата менее 11см, но более 9см

II ст. - от 9 до 7,5 см.

III ст. - от 7,5 до 6,5 см.

IV ст. - 6,5 см. и менее

Диагностика

1. Анамнез: развитие в детстве, в период полового созревания, болезни на протяжении всей жизни.

заболевания и условия жизни женщины в детстве (рахит, полиомиелит)

2. Наружный осмотр, измерение таза, размеров плода.

антропометрия, оценка походки, телосложения, форма живота, осмотр ромба Михаэлиса, пальпация таза

distantia spinarum, cristarum, trochanterica (25-26/28-29/31-32)

размеры ромбы Михаэлиса (11/10)

измерение окружности лучезапястного сустава (14,5-15).

измерение лонного угла (900)

3. Влагалищное исследование.

4. Рентгенопельвиометрия.

5. УЗИ.

Определение истинной конъюгаты (в норме 11 см) проводится для диагностики степени сужения таза.

- из величины наружной конъюгаты вычесть 9 см;

- из величины диагональной конъюгаты вычесть 1,5-2 см (при окружности лучезапястного сустава 14-16 см и менее вычитают 1,5 см, при окружности более 16 см вычитают 2 см);

-измерить вертикальную диагональ крестцового ромба, которая соответствует величине истинной конъюгаты;

Показания для планового кесарева сечения:

1) сужение таза III--IV степени;

2) наличие экзостозов, значительных посттравматических деформаций, опухолей;

3) наличие оперированных мочеполовых и кишечно-половых свищей;

4) сужение таза I и И степени в сочетании с крупным плодом, тазовым предлежанием, неправильным положением плода, перенашиванием беременности, бесплодием и мертворождением в анамнезе, рождением в прошлом травмированного ребенка, рубцом на матке.

Особенности биомеханизма родов. при плоскорахитическом тазе вставление головки происходит сагиттальным швом в поперечном размере входа в малый таз. Сгибание не выражено, возможно некоторое разгибание. Из-за уменьшения прямого размера входа головке приходится прилагать усилие для крестцовой ротации: при этом формируется выраженное асинклитическое вставление. Внутренний поворот головки происходит с запозданием, иногда он полностью не совершается, и головка рождается в косом размере.

После преодоления плоскости входа в малый таз головка чрезвычайно быстро совершает внутренний поворот и, следовательно, чрезвычайно быстро опускается на тазовое дно. Дальнейшие этапы биомеханизма происходят обычно.

При общеравномерно суженом тазе с некоторой задержкой происходит вставление головки сагиттальным швом в одном из косых размеров входа в таз; затем совершается усиленное сгибание, по проводной оси таза устанавливается малый (задний) родничок; дальнейшие этапы биомеханизма родов происходят как при затылочном вставлении, но в замедленном темпе.

при поперечносуженом тазе высокое прямое стояние голвки (или косой асинклитизм); внутренний поворот головки отсутствует; разгибание головки; внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки; родовая опухоль находится в области малого родничка

при простом плоском тазе длительное стояние головки в плоскости входа в малый таз в состоянии небольшого разгибания; стреловидный шов в поперечном размере; передний или задний асинклитизм; Внутренний поворот голвки начинается и заканчивается на тазовом дне; "низкое" поперечное стояние стреловидного шва; разгибание головки; Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки; Родовая опухоль на передней или задней теменной кости (зависит от вида асинклитизма)

36. Роды при общеравномерносуженном тазе

Женский таз, все размеры которого имеют отклонения не менее 2 см от нормы, называется общеравномерносуженным, при этом его форма не изменяется. Данный вид составляет 30% от анатомически узких тазов. Чаще всего они встречаются у невысоких худых женщин. Специалисты различают два вида общеравномерносуженных тазов: таз карлиц с крайней степенью сужения (встречается среди очень низки женщин, рост которых не превышает 145 см) и инфантильный (обнаруживается у некоторых представительниц слабого пола с недоразвитыми вторичными половыми признаками).

Биомеханизм родов при общеравномерносуженном тазе состоит из следующих моментов:

1. при входе в таз головка плода максимально сгибается, а родничок располагается по проводной тазовой оси. При этом черепные кости головки находят друг на друга, роднички и швы трудно определяются. Из-за длительного стояния головки в тазовом входе возникает внушительная опухоль, которая локализуется возле меньшего родничка;

2. следующий этап начинается, как только головка начнет продвижение по родовым путям и одновременной сменой положения (происходит ротация затылком к лону). У женщин с общеравномерносуженным тазом второй момент родового биомеханизма длится долго и характеризуется длительным стоянием головки в суженной тазовой полости. Когда головка достигает выхода из малого таза, начинается третий момент;

3. у плода разгибается головка, что способствует максимальному растяжению промежности, что зачастую становится причиной родовых травм промежностных тканей. На этом этапе родов рождается головка ребенка;

4. четвертый этап биомеханизма родов характеризуется изгнанием плода.

У новорожденного вследствие родов с общеравномерносуженным тазом форма головки долихоцефалитическая и имеет родовую опухоль.

Роды при плоском тазе или других видах тазовых структур, которые являются анатомически узкими, всегда несут опасность, как для матери, так и для плода. Поэтому вести их должен квалифицированный акушер-гинеколог, который имеет опыт принятия таких родов.

37. Механизм рождения плода и клиника родов при плоскорахитическом таз

Данный вид сужения встречается крайне редко, так как в цивилизованных странах проводится регулярная профилактика рахита в детском возрасте. Для данного вида сужения характерны узкие размеры прямого тазового входа, укорочение и утончение крестца, слабо развитые крылья подвздошных костей, а также их шероховатость и выпуклость.

При родах у женщин с плоскорахитическом тазом головка плода слегка сгибается, занимает удобное положение в поперечном входе в таз и длительное время стоит там стреловидным швом. В суженный вход в таз головка входит своим самым малым размером. Поэтому большой родничок на головке плода опускается максимально близко к тазовой оси. Малый родничок располагается в это время выше, чем большой и врачи его с трудом могут определить.

Если же головка плода вставляет в таз вне оси и отклоняется к лонному сочленению или мысу, то наблюдаются следующие особенности головной конфигурации:

* на передней теменной кости возникает родовая опухоль;

* задняя теменная кость уплощается из-за высокого давления лона или мыса, таким образом, головка приспосабливается к родовым путям.

Второй момент родового процесса у женщин с плоскорахитическим тазом характеризуется соскальзыванием с мыса головки плода и дальнейшим ее сгибанием. При этом стреловидный шов находится в среднем положении, а затылок разворачивается к симфизу.

На третьем и четвертом этапах происходит быстрое изгнание плода, при котором ведущей точкой является малый родничок. Скорость изгнания плода обусловлена увеличенными размерами тазового выхода. Иногда ребенок рождается в переднеголовном предлежании. Если ротация произошла неправильно, то предлежание может быть затылочным. Естественные роды невозможны при плоскорахитическом тазу, так как лонное сочленение является непреодолимым препятствием для головки плода.

Первый момент биомеханизма родов при плоскорахитическом тазе очень длительный, поэтому и роды в целом затяжные. Длительность первого момента обусловлена приспосабливающимися движениями головки над тазовым входом, она долго конфигурирует, пытаясь войти в суженный вход таза. Чтобы ускорить процесс вставления головки медики рекомендуют рожать в положении лежа на боку, противоположному расположению ребенка.

После того, как головка войдет в тазовый вход роды могут развиваться стремительно, так как выход таза и размер его полости увеличены. Стремительность родов может послужить причиной разрыва мышечных тканей родовых путей и травмированию плода.

В процессе родов могут возникнуть такие осложнения, как преждевременное отхождение околоплодной жидкости, выпадение пуповины и частей тела плода, слабая родовая деятельность.



38. Передне-головное предлежание, механизм рождения плода

Роды при переднеголовном предлежании обычно протекают в заднем виде.

Диагностика этого вида вставления основывается исключительно на данных влагалищного исследования. Как правило, сагиттальный шов располагается в поперечном размере (крайне редко -- в косом) плоскости входа в малый таз. По проводной оси таза определяется большой родничок (ведущая точка), а малый родничок не достигается.

1-й момент -- вставление головки плода происходит сагиттальным швом в поперечном, реже в косом размере входа в малый таз. Головка находится в несколько разогнутом состоянии; она устанавливается в плоскости входа в таз лобно-затылочным размером, равным 12 см.

2-й момент -- умеренное разгибание головки, вследствие чего ведущей точкой становится большой родничок. Малый родничок отстает в поступательном движении.

3-й момент -- крестцовая ротация осуществляется, как обычно, в плоскости входа в малый таз. При этом первой опускается передняя теменная кость, заходя за заднюю, затем задняя, и, наконец, вся головка оказывается в широкой части полости малого таза. Лобная и затылочная кости могут быть смещены под теменные.

4-й момент -- внутренний поворот головки осуществляется в полости малого таза так, что большой родничок поворачивается к лобковому сочленению.

5-й момент -- сгибание и разгибание головки происходит в плоскости выхода из малого таза, где головка совершает два движения. Под нижний край симфиза подходит область переносицы, и образуется первая точка фиксации. Вокруг нее головка совершает сгибание, в результате чего из-под промежности освобождаются темя и затылок (рис. 44, а). После этого образуется вторая точка фиксации -- затылочный бугор, вокруг которого совершается разгибание головки, и рождается лоб и личико плода (рис. 44, б). Головка прорезывается прямым размером -- лобно-затылочным, равным 12 см. Окружность, проходящая через него, равна 34 см. Родовая опухоль располагается в области большого родничка. Форма черепа брахицефалическая -- «башенный» череп (рис. 45).

6-и и 7-й моменты биомеханизма родов совершаются так же, как при затылочном предлежании.

39. Лицевое предлежание плода. Диагностика, биомеханизм рождения плода. Врачебная тактика

Предлежание, при котором вместо затылка первым идет личико плода. Оно встречается в 0,25% родов. Лицевое предлежание является максимальной степенью разгибания. Благоприятный механизм прохождения головки создается при совпадении линии головной кривизны с линией кривизны родового канала. Это совпадение возможно при заднем виде, когда подбородок плода обращен кпереди. Диагноз лицевого предлежания можно поставить при наружном (выдающийся сбоку над лобком затылок запрокинут и почти прижат к спинке плода, спинка далеко отходит от стенки матки, а выгнутая грудка плода приближается к ней. Поэтому сердцебиение плода яснее прослушивается не со стороны спинки, а со стороны грудки плода, т. е. там, где прощупываются мелкие части плода: при первой позиции -- справа ниже пупка, при второй позиции -- слева ниже пупка.) и при влагалищном исследовании (с одной стороны прощупывают подбородок и рот, а с другой -- корень носа и надбровные дуги).

В 1-м моментеголовка плода вставляется во вход в малый таз вертикальным размером. Лицевая линия располагается в поперечном или косом размере плоскости входа в малый таз. Подбородок и большой передний родничок стоят на одинаковой высоте.

Во 2-м моментебиомеханизма родов вместо обычного сгибания головка плода максимально разгибается. Подбородок опускается ниже, чем большой родничок. В этом положении личико плода опускается в полость малого таза. Щека, обращенная к передней стенке таза, легче достигается при исследовании, чем обращенная к крестцовой впадине.

3-й момент-- крестцовая ротация совершается легко.

4-й момент --головка совершает внутренний поворот, обусловленный теми же факторами, которые определяют этот момент биомеханизма родов при затылочном предлежании. Лицевая линия переходит в прямой размер плоскости выхода, а подбородок оказывается под лобковым сочленением.

При нарушении внутреннего поворота подбородок плода может повернуться к крестцу, т. е. спинка плода обращается кпереди. Роды в переднем виде лицевого предлежания приостанавливаются.

При подбородке, обращенном кпереди, начинается 5-й этапбиомеханизма родов. Лицо опускается до тех пор, пока прорежется подбородок, а угол между нижней челюстью и шеей плода подойдет под нижний край симфиза. Образуется точка фиксации -- подъязычная кость, вокруг которой происходит сгибание головки. Последовательно рождаются лоб, темя и затылок.

Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки, рождение плечевого пояса и всего плода совершаются так же, как и при затылочных предлежаниях.

Прорезывание головки происходит окружностью, соответствующей вертикальному размеру (диаметр -- 9,5 см, окружность -- 32 см). Родовая опухоль располагается на половине лица, обращенной кпереди (подбородок, губы). Форма головки -- резкая долихоцефалическая. Роды в заднем виде лицевого предлежания протекают благоприятно: большинство из них заканчивается самопроизвольно (90-95%).



40. Лобное предлежание. Этиология, диагностика, врачебная тактика

ЛОБНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ встречается редко (в 0,04-0,05% всех родов). Оно возникает в течение родового акта, когда головка, идя вперед лбом, задерживается в этом положении. Подбородок не может опуститься вследствие тех или иных причин. Если головка плода прижата или фиксирована малым сегментом во входе в малый таз и околоплодные воды не изливались, лобное вставление может перейти в лицевое. После излития околоплодных вод и фиксации головки большим сегментом лобное вставление не меняется.

Диагноз лобного предлежания ставится исключительно по данным влагалищного исследования: по проводной оси таза определяется лоб; в поперечном размере плоскости входа в малый таз располагается лобный шов; с одной стороны определяется переносица и надбровные дуги плода, с другой -- передний угол большого родничка. Большой родничок находится на стороне, соответствующей спинке плода.

1-й момент биомеханизма родовзаключается в том, что головка плода при лобном предлежании вставляется во вход в таз большим косым размером, равным 13,5 см, с окружностью, соответствующей 39--40 см. Лобный шов находится в поперечном размере входа. Уже на этом этапе выявляется диспропорция между размерами головки и размерами входа в малый таз. Дальнейшее продви жение головки останавливается, и роды приходится заканчивать операцией кесарева сечения.

Если плод недоношенный, имеет небольшие размеры, то наступает 2-й момент биомеханизма родов-- разгибание головки, вследствие которого по проводной оси таза и наиболее низко устанавливается центр лба.

3-й момент -- крестцовая ротация осуществляется так же, как и при затылочных предлежаниях.

4-й момент -- внутренний поворот головки осуществляется на 90°, при этом лобный шов переходит из поперечного размера таза в косой, а затем в прямой. Крылья носа направлены к симфизу.

При5-м моменте биомеханизма родовголовка совершает два движения. Как только верхняя челюсть подходит под нижний край симфиза (первая точка фиксации), начинается сгибание головки и рождение ее до затылочного бугра, фиксирующегося на верхушке копчика, вокруг которого головка начинает разгибаться: рождаются верхняя и нижняя челюсти.

6-й и 7-й моменты --не отличаются от соответствующих моментов биомеханизма родов при затылочном предлежании. Головка плода рождается окружностью, средней между окружностью большого косого и прямого размера. Величина окружности 35--36 см. Родовая опухоль располагается на головке, занимая весь лоб и распространяясь в одну сторону до глаз, в другую -- до большого родничка. В профиль головка имеет вид треугольника с верхушкой у лба (рис. 46).

Роды в лобном предлежании являются наименее благоприятными среди родов в разгибательных предлежаниях.

41. Ранний токсикоз беременных. Этиология, патогенез, клиника, лечение

Этиология. Токсикозы беременных, или гестозы, -- патологические состояния, возникающие во время и в связи с беременностью. Этиологическим фактором, способствующим возникновению гестоза, является плодное яйцо. Различают ранний и поздний гестоз.

Ранний гестоз обычно наблюдается в I триместре беременности и проходит ко II триместру. Для большинства форм раннего гестоза характерны расстройства функций пищеварительной системы.

Патогенез. Существовало множество теорий, пытающихся объяснить механизм развития раннего гестоза: рефлекторная, неврогенная, гормональная, аллергическая, иммунная, кортико-висцеральная. Ведущая роль в патогенезе раннего гестоза (рвота) в настоящее время отводится нарушению функционального состояния центральной нервной системы. Ряд клинических симптомов (рвота, слюнотечение, кожная сыпь) имеют сходство с проявлениями экспериментального невроза.

Большую роль в возникновении раннего гестоза играют нейроэндокринные и обменные нарушения, которые могут приводить к проявлению патологических рефлекторных реакций. При рвоте беременных наблюдается временное совпадение начала рвоты с пиком содержания хорионического гонадотропина, нередко отмечается снижение секреции кортикостероидов в коре надпочечников.

Клиническое течение. Выделяют часто встречающиеся (рвота беременных, слюнотечение) и редкие формы раннего гестоза (дерматозы беременных, тетания, остеомаляция, острая желтая атрофия печени, бронхиальная астма беременных).

Рвота беременных (emesis gravidarum) возникает примерно у 50--60% беременных, но в лечении нуждаются не более 8--10% из них. Различают 3 степени тяжести рвоты беременных. Чем раньше возникает рвота беременных, тем тяжелее она протекает.

1) I степень -- легкая форма рвоты беременных. Общее состояние остается удовлетворительным. Частота рвоты не превышает 5 раз в сутки. Рвота бывает натощак, может вызываться приемом пищи или неприятными запахами. Потеря массы тела не превышает 2--3 кг. Температура тела, влажность кожных покровов и слизистых оболочек остается нормальной. Частота пульса не превышает 80 уд/мин. Артериальное давление не изменяется. Клинические анализы мочи и крови остаются нормальными.

2) II степень -- рвота средней тяжести. При этой форме гестоза общее состояние женщины нарушается. Больные жалуются на слабость, иногда головокружение. Рвота повторяется от 6 до 10 раз в сутки. Потеря массы тела превышает 3 кг за 1--1,5 нед. У некоторых женщин может наблюдаться субфебрильная температура тела. Влажность кожных покровов и слизистых оболочек остается нормальной. Пульс учащается до 90--100 уд/мин. Артериальное давление может быть незначительно понижено. При исследовании мочи выявляется положительная реакция на ацетон (+, ++ и реже +++).

3) III степень -- тяжелая (чрезмерная) рвота беременных. Общее состояние женщин резко ухудшается. Рвота повторяется до 20--25 раз в сутки. В ряде случаев рвота может возникать от любого движения беременной женщины. Из-за того, что рвота продолжается и ночью, нарушается сон. Отмечается выраженное похудание (потеря массы тела достигает 8--10 кг и более). Беременные женщины не удерживают ни пищу, ни воду, что приводит к значительному обезвоживанию организма и метаболическим нарушениям. Резко нарушаются все виды обмена веществ. Кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими. Повышается температура тела (37,2--37,5 °С, иногда 38 °С). Пульс учащается до 120 уд/мин, артериальное давление снижается, диурез снижен. При исследовании мочи обнаруживается положительная реакция на ацетон (+++ или ++++), нередко выявляются белок и цилиндры. В анализах крови определяются гипо- и диспротеинемия, гипербилиру-бинемия, повышение содержания креатинина. Чрезмерная форма рвоты беременных встречается в настоящее время очень редко.

Лечение легкой формы рвоты беременных, как правило, амбулаторное под контролем динамики массы тела беременной и обязательных повторных исследований мочи на содержание ацетона. Рвота беременных средней тяжести и тяжелая требуют лечения в стационаре. Комплексная терапия рвоты беременных включает препараты, воздействующие на ЦНС, нормализующие эндокринные и обменные нарушения (в частности, водно-электролитный баланс), антигистаминные средства, витамины. Для нормализации функции ЦНС используют электросон или электроаналгезию. Длительность воздействия -- 60--90 мин. Курс лечения состоит из 6-- 8 сеансов. Инфузионная терапия в количестве 2--2,5 л в сутки. Ежедневно в течение 5--7 дней вводят раствор Рингера--Локка (1000--1500 мл), 5% раствор глюкозы (500--1000 мл) с аскорбиновой кислотой (5% раствор 3-- 5 мл) и инсулином (из расчета 1 ЕД инсулина на 4,0 г сухого вещества глюкозы).

42. Гестоз. Патогенез. Классификация. Клиника, диагностика, комплексная терапия, профилактика

Гестоз беременных - это патологическое состояние, возникающее во время беременности и в связи с беременностью

Классификация:

1. Ранние гестозы: рвота и неукротимая рвота (чрезмерная рвота), слюнотечение.

2. Редкие формы гестозов: заболевания кожи, печени (желтуха беременных), нервной, костной и др. систем.

3. Поздние гестозы: водянка, нефропатия, преэклампсия, эклампсия.

Чистые формы гестоза - у беременных с невыявленными соматическими заболеваниями

Сочетанные формы гестоза - на фоне имеющихся заболеваний

По степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая

Преэклампсия

Эклампсия

В основе патогенеза лежит генерализованный спазм сосудов.

Спазм происходит из-за повреждения эндотелия>происходит выброс в кровь эндотелина, что приводит к спазму сосудов, в том числе почечных артерий и активации системы ренин -- ангиотензин -- альдостерон, а также к выбросу адреналина и норадреналина и снижению порога чувствительности к данным медиаторам. Также нарушается микроциркуляция, увеличивается проницаемость микрососудистого русла, пропотевание плазмы в интерстиций>отек. Во многих органах происходят гипоксические (дистрофические) изменения: гестоз почти всегда сопровождается нарушением функции почек, нарушается функция печени, нервной системы, плаценты. Возникает синдром задержки роста плода, хроническая гипоксия.

Клиника рвота и неукротимая рвота, слюнотечение. водянка, нефропатия, преэклампсия, эклампсия заболевания кожи, печени (желтуха беременных), нервной, костной и др. систем.

При гестозе всегда развивается системная полиорганная недостаточность.

Основными осложнениями при гестозе являются: кровоизлияния в мозг, отек мозга, острая почечная и печеночная недостаточность, синдром задержки внутриутробного развития плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, ДВС - и HELLP-синдром.

Диагностика гестоза и степени его тяжести должна основываться на данных клинических и лабораторных исследований, состояния фетоплацентарного комплекса и на заключениях врачей-специалистов. Обследование беременной проводят по следующей схеме.

1. Клинические исследования:

- сбор анамнеза с тщательным выявлением жалоб беременной;

- измерение АД на обеих руках, определение среднего АД;

- определение прибавки массы тела и ее динамики в течение беременности, явных и скрытых отеков; измерение суточного (почасового) диуреза.

2. Лабораторные исследования:

- установление степени гиповолемии (гематокрит, ОЦК, ОЦП);

- определение показателей, отражающих состояние жизненно важных органов (общий белок и белковые фракции, билирубин, ACT, АЛТ, мочевина, креатинин, К, Na, сахар крови, общий анализ мочи, посев мочи и чувствительность флоры к антибиотикам, пробы Нечипоренко и Зимницкого);

- исследование гемопоэза и состояния иммунитета (содержание гемоглобина, эритроцитов, сывороточного железа, лейкоцитарная формула, количество Т-клеток).

- состояние гемостаза и микроциркуляции (свертываемость крови, количество тромбоцитов, фибриногена и антитромбина III, протромбиновый индекс).

3. Оценка состояния фетоплацентарного комплекса (КТГ, УЗИ, допплерометрия, определение уровня плацентарных гормонов).

4. Обследование у специалистов (окулиста, невропатолога, терапевта и др.) для выявления сопутствующей патологии.

Терапия гестоза

1. создание для беременной лечебно-охранительного режима,

2. снятие генерализованного спазма сосудов,

3. коррекцию гиповолемии,

4. увеличение диуреза,

5. улучшение маточно-плацентарного кровообращения,

6. активацию метаболических процессов.

Профилактика заключается в своевременном лечении хронических заболеваний, обеспечении беременной эмоционального покоя, устранении неблагоприятных воздействий внешней среды. Большое значение имеет ранняя диагностика и лечение начальных (легких) проявлений гестоза, что дает возможность предупредить развитие более тяжелых форм заболевания.

43. Водянка беременных. Клиника, диагностика, лечение

Водянка беременных (hydrops gravidarum). В поздние сроки беременности иногда возникают незначительные и нестойкие гипостатические отеки в виде пастозности в области стоп и голеней. Эта пастозность, полностью исчезающая после отдыха в постели (горизонтальное положение), не является токсикозом.

Водянка беременных характеризуется возникновением отечности, имеющей более стойкий характер. Заболевание начинается во второй половине беременности, ближе к родам. Вначале появляется пастозность, а затем отечность стоп и голеней; при дальнейшем развитии водянки отекают бедра, наружные половые органы (рис. 143). При тяжелом течении заболевания отек распространяется на туловище и лицо. Обычно отеки развиваются постепенно. Только у некоторых больных отеки достигают больших размеров в течение короткого времени. Различают четыре степени распространения отеков при водянке беременных: I степень -- отеки нижних конечностей, II степень -- отеки нижних конечностей и стенки живота, III степень -- отеки ног, стенки живота и лица, IV степень -- общая отечность. Такое деление отеков признается не всеми акушерами.

Вследствие задержки жидкости в организме масса тела беременной быстро возрастает. Во второй половине беременности при нормальном ее течении увеличение массы тела составляет 200 -- 350 г в неделю, при отеках -- 500 -- 700 г и более. Иногда при небольшой отечности ног и пастозности масса тела значительно возрастает за счет скрытых отеков. В подобных случаях водянка выявляется при систематическом возвешивании беременной (не менее одного раза в неделю), измерения суточного диуреза (который обычно уменьшается), применение волдырной пробы Мак-Клюра -- Олдрича.

При водянке беременных жидкость накапливается в тканях, главным образом в подкожной клетчатке; скопления жидкости в серозных полостях (брюшинная, плевральная и др.) обычно не бывает. Накопление жидкости связано с нарушением водно-солевого обмена и повышением проницаемости капилляров. В тканях задерживаются хлористый натрий и жидкость, поступающая из сосудов, проницаемость которых повышена. В морфологической картине крови особых изменений нет; при выраженной водянке наблюдается гипопротеинемия и повышается содержание хлоридов.

При водянке беременных изменений в деятельности сердца, печени, почек и других органов не наблюдается. Артериальное давление нормальное, функция почек не нарушена, белок в моче отсутствует. При нарастании отеков значительно снижается диурез. Общее состояние беременной не нарушается; только при сильных отеках бывают жалобы на чувство тяжести, усталость, нередко бывает повышенная жажда.

Течение водянки беременных затяжное: отеки то уменьшаются, то вновь нарастают. Обычно они исчезают при соблюдении постельного режима и соответствующей диете, но могут появиться вновь в связи с переходом к обычному образу жизни. Иногда отеки исчезают до родов. В большинстве случаев водянка проходит бесследно после родов. Примерно у 20% беременных при неправильном режиме водянка может перейти в следующую, более тяжелую стадию токсикоза -- нефропатию.

Лучшими мерами профилактики водянки беременных являются соблюдение гигиенических правил, соответствующее питание, нормальный образ жизни. Для своевременного выявления водянки необходимо систематическое наблюдение за беременной; большое значение имеет еженедельное взвешивание.

Лечение заключается в ограничении жидкости и солей. Назначается гипохлоридная диета (3 -- 5 г соли в сутки), количество жидкости ограничивается до 700 -- 800 мл в день. Рекомендуют пищу, содержащую много витаминов, полноценные белки (творог, кефир, отварное мясо и рыба и др.), углеводы (300--500 г в сутки); употребление жиров ограничивают (до 50 г в сутки).

При выраженных или небольших, но стойких отеках беременных направляют в стационар.

При значительных отеках необходимы постельный режим, строгое ограничение жидкости (до 300--500 мл), «разгрузочные дни» один раз в неделю, когда больная получает творог (до 1 кг) с сахаром (150 -- 200 г) или яблоки (1 -- 1,5 кг). Назначают витамины, внутривенно -- глюкозу (20--40 мл 40% раствора), внутрь хлорид аммония (по 1 столовой ложке 5% раствора 3 -- 4 раза в день). При значительных отеках назначают дихлотиазид (гипотиазид) по 0,025 г 1 -- 2 раза в день в течение 3 -- 4 дней; после 2 --3-дневного перерыва дихлотиазид дают снова в течение 3 -- 4 дней. В дни приема дихлотиазида назначают хлорид калия (по 1 г 3 раза в день для предупреждения гипокалие-мии). В те дни, когда дихлотиазид отменяют, применяют хлорид аммония или диакарб (фонурит) по 0,25 г 1 -- 2 раза в день. Рекомендуются препараты валерианы, настойка пустырника и другие седативные средства (по показаниям).

44. Нефропатия беременных. Клиника, диагностика, лечение

Нефропатия является наиболее частой формой позднего гестоза. Ее доля среди всех вариантов гестозов превышает 60%. Чистые формы ОПГ-гестоза осложняют III триместр беременности, чаще всего они встречаются в последние 3 нед.

Выделяют три степени тяжести заболевания.

Под нефропатией I степени следует понимать состояние, обусловленное наличием небольших отеков только на нижних конечностях, появлением в моче следов белка, повышением АД до 150/90 мм рт. ст., неравномерностью калибра сосудов сетчатки глазного дна.

При II степени обнаруживаются распространение отеков на верхние конечности и переднюю брюшную стенку, содержание белка вмоче от 1 до 3 г/л, повышение АД более чем 150/90 мм рт. ст., но не выше 170/100 мм рт. ст.; появляется отек сетчатки глаз.

При нефропатии III степени обнаруживаются универсальные отеки с выраженной одутловатостью лица, содержание белка в моче более 3 г/л, АД выше 170/100 мм рт. ст.; на глазном дне могут появляться кровоизлияния и дистрофические изменения.

Шкала Виттлингера: Степень выраженности каждого признака соответствует определенному числу баллов, а общая сумма баллов характеризует степень тяжести нефропатии. Если сумма баллов от 2 до 10 свидетельствует о легкой степени нефропатии, от 11 до 20 -- о средней степени тяжести, то при сумме баллов 21 и выше нефропатию следует считать тяжелой.

Симптомы	Баллы
Отеки:
отсутствуют
локализованные
генерализованные
Прибавка массы тела, кг:
до 12
от 13 до 15
от 16 и выше
Протеинурия, г/сут:
отсутствует
до 1
от 2 до 3
от 4 и выше
Артериальное давление, мм рт. ст.:
120/80
140/90
160/100
180/100
Диурез, мл/сут:
более 1000
900-600
менее 500
анурия более 6 ч
Субъективные симптомы:
отсутствуют
имеются

Также используют таблицу Репиной. (1--4 балла -- легкая степень нефропатии; 5--6 баллов -- средняя степень; 7--8 баллов -- тяжелая степень.)

Диагностика: исследование мочи(протеинурия), учет суточного диуреза( уменьшение диуреза, сохранение нормальной относительной плотности мочи, протеинурия). Анализ крови: задержака электролитов (натрия) в тканях и уменьшение выделения и с мочой.

Легение нефропатии I и II степени требует комплексного подхода. Оно проводится только в стационарных условиях. Создается лечебно-охранительный режим, который подкрепляется назначением отвара или настойки валерианы и пустырника и транквилизаторов (сибазон, нозепам). Седативный эффект транквилизаторов можно усилить добавлением антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин).

Диета не требует строгого ограничения жидкости. Пища должна быть богатой полноценными белками (мясо, рыба в отварном виде, творог, кефир и др.), фруктами, овощами. Разгрузочные дни проводят один раз в неделю (яблочно-творожные, кефирные и др.).

При нефропатии I степени: но-шпы, эуфиллина, папаверина, дибазола; при нефропатии II степени назначают метилдофу, клофелин.

Магния сульфат: 24 мл 25% раствора трижды вводится через 4 ч, последний раз -- через 6 ч. В настоящее время при нефропатии I степени используют меньшие дозы магния сульфата: дважды в сутки вводят внутримышечно 10 мл 25% раствора. При нефропатии II степени отдают предпочтение внутривенному способу введения препарата: начальная часовая доза магния сульфата составляет 1,25--2,5 г сухого вещества, суточная -- 7,5 г. Для улучшения маточно-плацентарного кровотока: реополиглюкин, глюкозо-новокаиновая смесь, гемодез, солевые изотонические растворы, при гипо-протеинемии -- альбумин. Общее количество вливаемых растворов составляет 800 мл. Если в течение 2 нед. не удается добиться стойкого эффекта, то необходимо готовить беременную к родоразрешению.

Лечение нефропатии III степени проводится в отделении или палате интенсивной терапии.

основные задачи:

1) обеспечить охранительный режим;

2) ликвидировать сосудистый спазм и гиповолемию;

3) предупредить или лечить гипоксию плода.

Снятие сосудистого спазма и ликвидация гиповолемии осуществляются параллельно. Обычно лечение начинают с внутривенного капельного введения магния сульфата и реополиглюкина. В зависимости от исходного уровня артериального давления к 400 мл реополиглюкина добавляют 30--50 мл 25% магния сульфата (при АДср 110--120 мм рт. ст. -- 30 мл, 120--130 мм рт. ст. -- 40 мл, свыше 130 мм рт. ст. -- 50 мл). Средняя скорость введения раствора -- 100 мл/ч.

Лечение магния сульфатом сочетают с назначением спазмолитиков и сосудорасширяющих средств (но-шпа, папаверин, дибазол, эуфиллин, метилдофа, апрессин, клофелин и др.).

Для ликвидации гиповолемии, кроме реополиглюкина, применяют гемодез, кристаллоидные растворы, глюкозу и глюкозо-новокаиновую смесь, альбумин, реоглюман и др.

Сердечные средства (корглюкон), гепатотропные препараты (эссенциале) и витамины Bj, В6, С, Е являются необходимой составной частью лечения тяжелой формы ОПГ-гестоза. (срок лечения 1-3 дня).

...