Діагностика та лікування гемобластозів

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЗМІСТ

Передмова

Умовні скорочення

Розділ 1. Анемії

Залізодефіцитна анемія

Мегалобластичні анемії

В12-дефіцитна анемія

Фолієво- дефіцитна анемія

Гемолітичні анемії

Спадкові ферментопатії (ензимопатії)

Спадкові гемолітичні анемії, зумовлені порушенням синтезу гемоглобіну

Таласемія

Спадкові гемолітичні анемії, зумовлені порушенням структури ланцюгів гемоглобіну

Імунні гемолітичні анемії

Аутоімунні гемолітичні анемії (АІГА)

Набуті гемолітичні анемії з переважним внутрішньо-судинним гемолізом

Гемолітичні анемії, пов'язані з механічним пошкодженням оболонки еритроцитів

Апластична анемія

Розділ 2. Гемобластози

Лейкози

Гострий лейкоз

Хронічний мієлоїдний лейкоз

Хронічний лімфолейкоз

Еритремія

Парапротеїнемічні гемобластози

Мієломна хвороба

Розділ 3. Геморагічні діатези

Тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа)

Коагулопатії. Гемофілія

Ангіопатії (Вазопатії). Хвороба Рендю-Озлера

Геморагічний васкуліт (Хвороба Шенлейн-Геноха)

Синдром дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові (ДВЗ-синдром)

Список літератури

ПЕРЕДМОВА

Необхідність видання посібника з гематології продиктована зростанням поширеності захворювань системи крові. Така ситуація зумовлена певними змінами екології в Україні, впливом негативних факторів зовнішнього середовища на організм людини, таких, як іонізуюче випромінення, хімічні речовини, які широко використовують в сільському господарстві та харчовій промисловості.

У посібнику висвітлені сучасні погляди на етіологію, патогенез, клініку, діагностику, диференційну діагностику та лікування захворювань крові, які трапляються найчастіше. Значне місце в посібнику приділено анеміям, оскільки анемії є найбільш поширеним синдромом у практиці лікарів різноманітних спеціальностей.

Значних успіхів досягнено у діагностиці та лікуванні гемобластозів, що також відображено в даному виданні.

Підготовці даного видання також сприяла недостатня інформованість студентів і настороженість лікарів загального профілю щодо діагностики та лікування гематологічних захворювань, недостатня кількість посібників, присвячених цьому розділу медицини.

УМОВНІ СКОРОЧЕННЯ

Нв-гемоглобін

ЗДА - залізодефіцитна анемія

ГФР- гемопоетичний фактор росту

КСФ - колонієстимулювальний фактор росту

ГМ-КСФ - гранулоцитарно-макрофагальний колонієстимулювальний фактор

ФСК - фактор стовбурових клітин

ІЛ- інтерлейкін

ФНП -фактор некрозу пухлин

ГЛ-гострий лейкоз

ГМЛ-гострий мієлолейкоз

ГЛЛ-гострий лімфолейкоз

Рig-патологічний імуноглобулін

Іф-інтерферон

ГА-гемолітична анемія

ЖКХ-жовчнокам'яна хвороба

АІГА-автоімунна гемолітична анемія

ГД -геморагічні діатези

ДВЗ-синдром дисемінованого внутрішньосудинного зсідання

в/в - внутрішньовенно

в/м - внутрішньом'язово

Hb S - серпоподібний гемоглобін

ЛДЗ - латентний дефіцит заліза

ПДФ - продукти деградації фібриногену/фібрину

ФЕГДС -фіброезофагогастродуоденоскопія

АТ- артеріальний тиск

ПЧ - протромбіновий час

АЧПЧ - активований частковий тромбопластиновий час

РОЗДІЛ 1. АНЕМІЇ

Анемія - це гематологічний синдром чи самостійне захворювання, для якого характерно зменшення кількості еритроцитів та/чи вмісту гемоглобіну в одиниці об'єму крові, що призводить до розвитку гіпоксії тканин.

Класифікація анемій

І Патогенетична класифікація.

1 Анемії внаслідок крововтрати (постгеморагічні):

- гострі;

- хронічні.

2 Анемії внаслідок порушення утворення еритроцитів і гемоглобіну:

2.1 Анемії, пов'язані з порушенням утворення Нв

- залізодефіцитні;

- залізоперерозподільні анемії (порушення реутилізації заліза);

-залізонасичена анемія (сидероахрестична), пов'язана із порушенням синтезу гему;

2.2 Мегалобластичні анемії, пов'язані із порушенням синтезу ДНК або РНК (В12- і фолієво-дефіцитна анемії внаслідок спадкового дефіциту ферментів, які беруть участь у синтезі пуринових і піримідинових основ, В12-ахрестична анемія);

- гіпопроліферативні анемії;

-анемії, пов'язані з кістковомозковою недостатністю (гіпо-апластичні, рефрактерні анемії при мієлодиспластичному синдромі);

- метапластичні анемії (при гемобластозах, метастазах раку в кістковий мозок);

- дизеритропоетичні анемії.

3 Анемії внаслідок підвищеного кроворуйнування (гемолітичні):

- спадкові (мембранопатії - Міньковського-Шафара, овалоцитоз; ферментопатії-дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, піруваткінази, глутатіон-редуктази; гемоглобінопатії - таласемія, серпоподібно-клітинна анемія);

-набуті (аутоімунні, пароксизмальна нічна гемоглобінурія, медикаментозні, травматичні та мікроангіопатичні, внаслідок отруєння гемолітичними отрутами і бактеріальними токсинами).

4 Змішані анемії.

ІІ Морфологічна класифікація (за розмірами еритроцитів).

1 Макроцитарна анемія (MCV - mean corpuscular volume -середній об'єм еритроцита >100 мкм3, діаметр еритроцита >8 мкм);

- мегалобластичні (дефіцит вітаміну В12 та фолієвої кислоти, вроджені порушення синтезу ДНК, медикаментозно-індуковані порушення синтезу ДНК);

- немегалобластичні (прискорений еритропоез при гемолітичній анемії, збільшення поверхні еритроцитарної мембрани у відповідь на крововтрату, при захворюваннях печінки, механічній жовтяниці, після спленектомії, при мікседемі, гіпо-апластичній анемії, при хронічних обструктивних захворюваннях легень, алкоголізмі, мієлодиспластичному синдромі, рефрактерній анемії, яка зумовлена делецією довгого плеча 5-ї хромосоми, набута сидеробластична анемія, вроджена дизеритропоетична анемія).

2 Мікроцитарна анемія (MCV < 80 мкм3, діаметр еритроцита <6,5 мкм)

- дефіцит заліза;

- порушення синтезу гемоглобіну (таласемія, гемоглобінопатії);

- порушення синтезу порфірину та гему;

- інші порушення обміну заліза.

3 Нормоцитарні анемії (MCV 81-99 мкм3, діаметр еритроцита 7,2-7,5 мкм):

- недавні крововтрати;

- значне збільшення об'єму плазми (вагітність, гіпергідратація);

- гемоліз еритроцитів;

- гіпо-, апластичні анемії;

- інфільтративні зміни в кістковому мозку (лейкемії, множинні мієломи, мієлофіброз);

- ендокринна патологія (гіпотиреоз, надниркова недостатність);

-хвороби нирок;

- цироз печінки.

ІІІ За регенераторною здатністю червоного кісткового мозку:

- регенераторні (наприклад, гостра постгеморагічна анемія);

- гіперрегенераторна (наприклад, набута гемолітична анемія);

- гіпорегенераторні (наприклад, залізодефіцитна анемія);

- арегенераторна (наприклад, апластична анемія).

ІV За кольоровим показником (КП).

1 Нормохромні (КП - 0,85-1,05):

- при хронічній нирковій недостатності;

- при гіпофізарній недостатності;

- гіпопластична (апластична) анемія;

- парціальна червоноклітинна анемія;

- анемія при мієлодиспластичному синдромі;

- медикаментозна та променева цитостатична хвороба;

- анемії при злоякісних новоутвореннях, гемобластозах;

- при системних захворюваннях сполучної тканини;

- при хронічному активному гепатиті та цирозі печінки (крім хронічної постгеморагічної);

- гемолітичні (крім таласемії);

- гостра постгеморагічна анемія.

2 Гіпохромні (КП<0,85):

- залізодефіцитна анемія;

- залізоперерозподільна анемія;

- сидероахрестична енемія;

- тиреопривна анемія (при гіпофункції щитовидної залози);

- таласемія.

3 Гіперхромні (КП > 1,0):

- В12 - дефіцитна анемії;

- В12- ахрестична анемія;

- фолієво-дефіцитна анемії.

V За типом кровотворення:

- анемії з еритробластичним типом кровотворення (наприклад, залізодефіцитна анемія);

- анемії з мегалобластичним типом кровотворення (наприклад, В-12 та/чи фолієво-дефіцитна анемії).

VІ За клінічним перебігом:

- гострі (наприклад, анемії після гемотрансфузійного шоку);

- хронічні (наприклад, апластична анемія).

ЗАЛІЗОДЕФІЦИТНА АНЕМІЯ

Залізодефіцитна анемія зумовлена дефіцитом заліза у сироватці крові, кістковому мозку і депо, внаслідок чого порушується утворення гемоглобіну, а потім і еритроцитів.

У пострадянських країнах серед осіб молодого віку (ювенільний період) 50 % мають латентний дефіцит заліза (ЛДЗ), або залізодефіцитну анемію (ЗДА), а серед жінок дітородного віку дефіцит заліза спостерігається у 30 %. Водночас в економічно розвинених країнах вагітні страждають на дефіцит заліза набагато рідше. Так, у США у І триместрі вагітності дефіцит заліза виявлявся у 4 % білих жінок та у 13 % темношкірих. У ІІІ триместрі цей показник підвищувався до 19 % у білих жінок і 38 % у темношкірих. Такі дані свідчать, що захворюваність на залізодефіцит залежить від ступеня економічного розвитку країни, етнічних традицій, геохімічних особливостей, місця проживання населення та рівня розвитку охорони здоров'я.

В Україні рівень захворюваності на ЗДА є надзвичайно високим, особливо серед дітей та жінок репродуктивного віку. За даними МОЗ України (2000р.), поширеність залізодефіцитної анемії складала 1163,9 на 100 000 населення, зокрема, серед дорослих -- 610,2, серед дітей -- 3598,6 на 100 000 населення. Захворюваність на цю патологію сягає 160,0 серед дорослих та 1479,9 серед дітей на 100 000 населення.

Етіологія. Залежно від причин, які викликають дефіцит заліза, виділяють 5 груп ЗДА.

1 Хронічні постгеморагічні ЗДА.

2 ЗДА, пов'язані із порушенням всмоктування або/ та недостатнім надходженням в організм із їжею.

3 ЗДА, пов'язані із недостатнім вихідним рівнем заліза в організмі (частіше у дітей).

4 ЗДА, пов'язані із підвищеною потребою в залізі (без крововтрат).

5 ЗДА, пов'язані із порушенням транспорту заліза.

Найбільш часто ЗДА спостерігається у жінок дітородного віку, що пов'язано із тривалими та рясними менструаціями. Якщо крововтрата за один менструальний цикл перевищує 50 мл, так звані менорагії, то втрата заліза більше цього рівня не компенсується залізом, яке потрапляє з їжі. З часом дефіцит заліза прогресує, тривалі роки проходить латентно, доки не вичерпаються повністю запаси в організмі, розвивається клініка ЗДА. У 60% жінок менорагії мають органічні причини - це фіброміома, поліпи, ендометрити, ендометріоз. Певну частку жінок із менорагіями складають хворі із дисфункцією яєчників.

ЗДА у жінок країн Азії, Африки та Латинської Америки пов'язана із частою вагітністю та пологами. Під час вагітності, пологів і подальшого годування дитини жінка втрачає близько 1 грама заліза, або 1/3-1/4 його вмісту в організмі (350 мг передається дитині, 250 мг залишається у плаценті, 50 мг складають крововтрати під час пологів, 400 мг заліза втрачається у процесі лактації). Така втрата заліза при звичайному годуванні відновлюється через 4-5 років, тому часті пологи призводять до тяжкої ЗДА у жінок і анемії у новонароджених.

Основною причиною ЗДА у чоловіків, а також у жінок, у яких відсутні гінекологічні захворювання, є крововтрати із травного тракту. Навіть при незначній крововтраті (5-10 мл за добу, відповідно щомісячно - 200-250 мл, що складає100-125 мг заліза) вже через 1-1,5 року з'являються ознаки ЗДА.

Основними причинами крововтрат, пов'язаних із патологією шлунково-кишкового тракту, є виразкова хвороба, ерозивний гастрит, грижа стравохідного отвору діафрагми, пухлини шлунка та кишечника, неспецифічний виразковий коліт, цироз печінки з явищами портальної гіпертензії, хронічний тромбофлебіт гемороїдальних вен, дивертикул Меккеля, дивертикули товстої кишки і таке інше. Іноді постгеморагічна ЗДА може бути пов'язана із крововиливами в замкнуті порожнини із подальшим порушенням реутилізації заліза гему. Такі крововтрати мають місце при гломічних пухлинах, при ендометріозі, який не пов'язаний із порожниною матки. Подібний механізм має місце при ізольованому легеневому гемосидерозі.

Дефіцит заліза може розвинутися у хворих на гемолітичну анемію із внутрішньосудинним гемолізом. Залізо при внутрішньосудинному гемолізі виділяється із сечею у вигляді гемоглобіну (гемоглобінурія та гемосидерину (гемосидеринурія). Найчастіше дефіцит заліза спостерігається у хворих на пароксизмальну форму аутоімунної гемолітичної анемії.

Анемію часто спричиняють захворювання сечової системи, ускладнені мікро- та макрогематурією: хронічний гломеруло- і пієлонефрит, сечокам'яна хвороба, полікістоз нирок, пухлини нирок і сечового міхура. ЗДА може розвиватися при захворюваннях ендокринної, серцево-судинної та дихальної систем, при порушеннях всмоктування заліза у травному тракті - анентеральні стани, синдром мальабсорбції, хронічні ентерити. Дефіцит заліза аліментарного характеру може розвинутися у дітей та дорослих при недостатньому вмісті його у харчовому раціоні (хронічне недоїдання, голодування з лікувальною метою, одноманітна їжа з переважним вмістом жирів та цукру). У дітей (особливо дівчаток) може спостерігатися ЗДА, якщо під час вагітності жінка мала дефіцит надходження заліза в організм, передчасні пологи, багатоплідну вагітність, недоношеність, передчасне перев'язування пуповини до припинення пульсації.

Групу ризику розвитку ЗДА становлять особи з високою фізіологічною потребою в залізі: вагітні, жінки в період лактації з поліменореєю в анамнезі, діти раннього віку, насамперед недоношені, підлітки, маса тіла та зріст яких швидко збільшуються. До категорії ризику належать також донори та літні люди, у котрих частіше, ніж у інших, спостерігаються хронічні запалення, що зумовлюють порушення всмоктування та мікрокровотечі (мальабсорбція, гастректомія, дивертикули, дегенеративні зміни судин слизових оболонок, ішемічний коліт тощо).

Патогенез Залізо - це мікроелемент, що відповідає за окисно-відновні процеси та біоенергетику в організмі. За участю заліза утворюються токсичні кисневі радикали, що негативно впливають на будь-які біологічні молекули. Оптимальні умови для доцільного використання та захист від окиснювальної токсичності заліза створюють залізозв'язувальні білки, які ізолюють іони заліза від внутрішніх тканин організму. Основні залізозв'язувальні протеїни - трансферин і феритин -транспортують і зберігають залізо в розчинній нетоксичній формі.

Дослідження останніх років показали участь заліза у забезпеченні таких важливих процесів, як проліферація та диференціювання клітин, клітинний та гуморальний імунітет, біосинтетичні процеси, метаболізм фізіологічно активних сполук та енергетичний обмін. Залізо є необхідним для формування у клітинах центральної нервової системи Д2-рецепторів (рецепторів дофаміну). Відсутність або нестача дофамінових рецепторів порушує нормальне функціонування та розвиток дофамінергічних нейронів. Існує думка, що низький рівень заліза порушує процеси деградації g-аміномасляної кислоти, що призводить до порушення функціонування нейронів, які синтезують дофамін. Низький вміст заліза та порушення синтезу дофаміну часто виявляються у вигляді психоемоційного стану людини. Все вищезазначене свідчить, що наслідком дефіциту заліза в організмі є не тільки гематологічна симптоматика, а й розлад функцій усіх клітин, особливо у високоаеробних тканинах.

В організмі здорової людини в середньому міститься 3- 5 г заліза, 72,9% якого входить до складу гемоглобіну (Hb), 3,3% - міоглобіну та 16,4% знаходиться в запасах (депо) у вигляді феритину (80%) і гемосидерину. Добова потреба організму в гему еритроцитів, які розпадаються.

Фізіологічні втрати заліза складають 0,6-1,2 мг/добу у чоловіків та 1,5-2 г/добу у жінок і компенсуються за рахунок заліза, яке потрапляє із їжею. В їжі при звичайному харчуванні міститься близько 14 мг заліза або у вигляді складової гему (м'ясо, риба), або негемове залізо (овочі, фрукти). Стінки кишок містять фермент гемоксигеназу, який розщеплює гем харчових продуктів на білірубін, оксид вуглецю (ІІ) та іони заліза. Органічне залізо (Fe +2) добре всмоктується (до 20-30%), а неорганічне - (Fe +3) - не більше 5%. Всього за добу у верхніх відділах тонкої кишки абсорбується 1-2 мг заліза, або 8-15% від того, що міститься у їжі. Всмоктування заліза регулюється клітинами кишечника-ентероцитами: збільшується при дефіциті заліза і неефективному еритропоезі і блокується при надлишку заліза в організмі. Покращують процес всмоктування аскорбінова кислота, фруктоза, піровиноградна кислота. Абсорбція заліза із просвіту кишечника відбувається за допомогою білка - мукозного апотрансферину, який синтезується в печінці і надходить в ентероцити. Із ентероцитів виділяється в просвіт кишечника, в якому з'єднується із залізом і знову потрапляє в ентероцит. Транспорт від кишечної стінки до попередників еритроцитів і клітин-депо відбувається за допомогою білка плазми - трансферину. Невелика частина заліза в ентероциті поєднується із феритином, який можна вважати пулом заліза в слизовій тонкої кишки, що повільно обмінюється.

Зменшення потреби організму в залізі супроводжується зменшенням швидкості надходження його в плазму крові і збільшенням відкладення в ентероциті у вигляді феритину, який в подальшому через декілька днів елімінується при фізіологічному злущуванні епітелію кишечника. Збільшення потреби організма в залізі при зменшених запасах в депо супроводжується посиленням його надходження в плазму і різким зменшенням відкладення в ентероцитах.

У крові залізо циркулює в комплексі із плазмовим білком трансферином, який синтезується переважно в печінці, в невеликій кількості в лімфоїдній тканині, молочній залозі, тестикулах і яєчниках. Трансферин захоплює залізо із ентероцитів, із депо в печінці та селезінці і переносить його до рецепторів на еритрокаріоцитах кіскового мозку. Кожна молекула трансферину може зв'язати два атоми заліза. У здорових осіб трансферин насичений залізом тільки на одну третину. Мірою кількості вільного трансферину в плазмі, який здатний повністю насичуватися залізом, є загальна залізозв'язувальна здатність. Ненасичена залізом частина трансферину позначається як латентна залізозв'язувальна здатність.

Трансферин може також зв'язуватися із хромом, міддю, магнієм, цинком, кобальтом, але спорідненість до цих мікроелементів значно нижча, ніж до заліза.

Комплекс трансферин-залізо взаємодіє із трансфериновими рецепторами, які знаходяться на мембранах клітин еритрокаріоцитів і ретикулоцитів кісткового мозку і шляхом ендоцитозу проникає в клітину. Там залізо звільняється від трансферину, зв'язується з внутрішньоклітинним білком сидерохіліном, який транспортує його в мітохондрії для синтезу гемових (гемоглобіну, міоглобіну, цитохрому, ферментів - каталази, лактопероксидази) та негемових сполук (феритину, гемосидерину, трансферину, ферментів - ксантиноксидази, НАД-Н-дегідрогенази, аконітази). Трансферин, який звільнився від заліза, неодноразово бере участь в транспорті заліза. Час напіввиведення трансферину із крові становить 8 діб. На сьогодні відомі такі функції плазмового трансферину:

-переміщає залізо від місця його всмоктування (клітини слизової оболонки тонкої кишки) і від місць зберігання (депо) в печінці, селезінці в кістковий мозок;

- транспортує не використане для синтезу гему залізо в депо;

- знешкоджує залізо (не зв'язане з білком токсичне для організму);

- бере участь в мітогенній проліферації Т-лімфоцитів, тобто регулює роботу імунної системи;

- бере участь в протипухлинному імунітеті;

- відображає імунологічну реактивність організму (відноситься до гострофазових білків).

Основні запаси заліза в організмі протягом найбільш тривалого часу знаходяться в печінці (у вигляді феритину). Також депо є в селезінці (фагоцитувальні макрофаги), в кістковому мозку та в незначній кількості в епітелію кишок.

Витрати заліза на еритропоез складають 25 мг за добу, що значно перевищує можливості всмоктування в кишечнику. Тому для гемопоезу постійно використовується залізо, яке звільнилося під час розпаду еритроцитів у селезінці.

Збереження заліза відбувається в депо у складі білків феритину і гемосидерину. Це так званий своєрідний резервний пул, куди надходить залізо, невикористане для синтезу гему в еритроцитах.

Найбільш поширеною формою депонованого заліза є феритин, який являє собою водорозчинний глікопротеїновий комплекс, що складається із заліза і білка апоферитину. Феритин міститься майже в усіх органах і тканинах, але найбільша його кількість міститься в макрофагах печінки, селезінки, кісткового мозку, еритроцитах та в сироватці крові. Наявний він і в слизовій оболонці тонкої кишки. Рівень феритину в крові відображає кількість депонованого заліза. Саме він складає запаси в організмі, які досить швидко мобілізуються при підвищеній потребі тканин у залізі.

Іншою формою депонованого заліза є гемосидерин- малорозчинна похідна феритину з більш високою концентрацією заліза без апоферитинової оболонки. Гемосидерин накопичується в макрофагах кісткового мозку, селезінки, купферовських клітинах печінки.

Таким чином, в організмі людини залізо розподіляється так:

-залізо еритрону (у складі гемоглобіну еритроцитів кісткового мозку і тих, які циркулюють в крові, -2,8-2,9 г);

-залізо депо (у складі феритину та гемосидерину - 0,5-1,5 г);

-залізо тканинне (міоглобін, цитохроми, ферменти - 0,125 - 0,140 г);

-залізо транспортне (зв'язане із білком крові - трансферином - 0,003- 0,004 г).

Організм в незначному ступені може регулювати надходження заліза із їжі і не контролює його витрати. При від'ємному балансі обміну заліза спочатку витрачається залізо із депо (латентний дефіцит заліза), потім виникає тканинний дефіцит заліза, проявом якого є порушення ферментативної активності і дихальної функції в тканинах, і лише потім розвивається клініка ЗДА. Отже, патогенез ЗДА схематично можна відобразити наступним чином:

1) дефіцит заліза порушення синтезу гему і гемоглобінуанемія;

2) дефіцит заліза порушення синтезу гемупорушення утворення цитохромівпорушення клітинного дихання (порушення утилізації кисню) тканинна гіпоксія;

3) дефіцит заліза порушення синтезу гемузменшення активності каталазипорушення функції антиоксидантних системактивація вільнорадикального окисненняпошкодження клітингемоліз еритроцитів і розвиток дистрофічних змін у клітинах;

4) дефіцит заліза порушення синтезу гемузменшення синтезу міоглобіну погіршення пристосування клітин до гіпоксії.

Класифікації:

1 Згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем (десятий перегляд)- МКХ -10 ЗДА має шифр D50 (D50.0 - залізодефіцитна анемія, вторинна внаслідок втрати крові; D50.1- сидеропенічна дисфагія, синдром Келлі-Петерсона, синдром Пламмера-Вінсона; D50.8 - інші залізодефіцитні анемії; D50.9- залізодефіцитна анемія не уточнена).

2 Класифікація (Гайдукова С.М. і співавт., 2001)

1 Анемії внаслідок екзогенної (аліментарної) недостатності заліза.

2 Анемії внаслідок ендогенної недостатності заліза.

2.1 Ювенільний хлороз.

2.2 Залізодефіцитна анемія вагітних.

3 Анемії внаслідок недостатності заліза.

3.1 Ахлоргідрична залізодефіцитна анемія.

3.2 Агастральна залізодефіцитна анемія.

3.3 Анентеральна залізодефіцитна анемія.

Клініка. Розвиток дефіциту заліза має три стадії.

Перша - характеризується виснаженням запасів заліза без клінічних проявів -- так званий прихований залізодефіцит (прелатентна стадія), виявити який можна лише шляхом визначення кількості гемосидерину в макрофагах кісткового мозку або досліджуючи абсорбцію радіоактивного заліза у шлунково-кишковому тракті. На цій стадії також зменшується рівень феритину в сироватці крові і інформативним є десфераловий тест.

Друга стадія -- це латентний залізодефіцит, що характеризується затримкою синтезу гему, збільшенням вмісту протопорфіринів в еритроцитах та зменшенням кількості сидеробластів у кістковому мозку. У цей період можуть спостерігатися гіпохромія, мікроцитоз, зменшення середнього об'єму еритроцитів, середнього вмісту гемоглобіну в еритроциті, середньої концентрації гемоглобіну в еритроциті. Крім того, спостерігається деяке зниження рівня сироваткового феритину, еритроцитарного феритину та насичення трансферину залізом. Клінічні симптоми на цій стадії незначні і проявляються лише зниженням толерантності пацієнтів до фізичних навантажень, що зумовлено зменшенням активності залізовмісних ферментів. Проте рівень гемоглобіну в периферичній крові зберігається в межах норми.

Третя стадія характеризується розвитком клінічної картини ЗДА -- спостерігається поглиблення гіпохромії та пойкілоцитоз еритроцитів, подальше зниження середнього вмісту гемоглобіну в еритроциті та зменшення середнього об'єму еритроцитів, зниження рівня сироваткового заліза та підвищення загальної залізозв'язувальної здатності сироватки. У кістковому мозку виявляється гіперплазія еритрону внаслідок збільшення кількості поліхроматофільних нормобластів та майже повна відсутність сидеробластів.

Відповідно до рівня гемоглобіну (Hb) ЗДА поділяється на три ступеня тяжкості:

І (легкий) -- Hb не менше 90 г/л. Клінічними ознаками є підвищена втомлюваність, погіршення пам'яті, м'язова слабкість, біль у ділянці серця, запаморочення, блідість шкіри, артеріальна гіпотонія;

ІІ (середній) -- Hb від 70 до 90 г/л. Симптоми, що характеризували легку стадію, виявляються значно окресленіше та поглибленіше;

ІІІ (тяжкий) -- Hb менше 70 г/л. Проявляється тахікардією, запамороченням, парастезіями та набряками кінцівок, спотворенням смаку, "заїдами", випадінням волосся та ламкістю нігтів. Іноді спостерігається нічний енурез, утруднення ковтання, субфебрильна температура тіла.

При застосуванні даної класифікації слід пам'ятати про різну адаптаційну здатність організму людини, що залежить від причин анемії та супутньої патології, тривалості залізодефіцитного стану, віку, фізичного навантаження та психологічного стану хворого.

Симптоми ЗДА та ЛДЗ різноманітні і залежать від вираженості сидеропенії й анемічного синдрому.

Сидеропенія (гіпосидероз) виникає внаслідок дефіциту заліза у тканинах. Тканинний фонд -- це перш за все залізо міоглобіну та ферментів, що беруть участь в окисно-відновних процесах (цитохромоксидази, сукцинатдегідрогенази та інших). Зменшення кількості заліза в цьому фонді впливає на тканинне дихання клітин і стан всіх тканин організму. Гіпосидероз виявляють переважно в таких органах:

-- шкіра та її придатки, слизові оболонки (сухість шкіри, ламкість і поперечна смугастість, ложкоподібна ввігнутість нігтів - койлоніхії, розшарування кінчиків волосся, ангулярний стоматит -- «заїди»),

-- травний канал (зниження і спотворення апетиту -- бажання їсти землю, крейду, вапно, зубну пасту, багато морозива та льоду); дисфагія -- порушення ковтання через утворення стравохідних перетинок (синдром Пламмера -- Вінсона); печія язика, який стає воскоподібним, блискучим; атрофія слизової оболонки шлунка та кишечника, запор або діарея),

-- нервова система (швидка втомлюваність, зниження пам'яті, працездатності, неуважність, головний біль, запаморочення, зниження інтелектуальних можливостей),

-- серцевосудинна система (тахікардія, діастолічна дисфункція, часті суправентрикулярні і шлуночкові аритмії, особливо у пацієнтів похилого віку).

При дефіциті заліза під час огляду спостерігають специфічну блідість шкіри з алебастровим або зеленкуватим відтінком, що стало основою для назви «хлороз».

Внаслідок недостатності заліза порушується мієлінізація нервових стовбурів, відзначено зниження електричної активності в півкулях і потиличних частках головного мозку.

При зниженні кількості заліза погіршується функція імунної системи, внаслідок чого у пацієнтів часто виникають гострі респіраторні вірусні інфекції, зменшується проліферативна активність лімфоцитів і синтез інтерлейкіну.

Анемічний синдром. Анемічний синдром поєднує в собі відомі і неспецифічні симптоми, характерні для будь-якої анемії:

-- запаморочення,

-- шум у вухах,

-- «мушки» перед очима,

-- серцебиття,

-- задишка під час фізичного навантаження.

За відсутності корекції заліза в організмі і посиленні анемічного синдрому приєднуються гемодинамічні порушення. Посилюється задишка, серцебиття, з'являються біль в грудній клітці та набряки. Об'єктивно приєднуються розширення лівої межі серцевої тупості вліво, послаблюються тони серця, з'являється систолічний шум на верхівці серця та легеневій артерії, „шум вовчка” - на яремній вені, тахікардія, гіпотензія. На ЕКГ спостерігаються зміни, які характерні для порушення фази реполяризації - зниження зубця Т та інтервалу ST. Вище- наведені ознаки характеризують метаболічну кардіоміопатію з подальшим розвитком серцевої недостатності.

Проявом ЗДА також може бути підвищення температури до 37,5 С, що є частою причиною діагностичних помилок.

ЗДА має хронічний перебіг з періодами загострення та ремісії. За відсутності повноцінного патогенетичного лікування ремісія може бути не повною і супроводжуватися постійним тканинним дефіцитом заліза.

Своєчасне розпізнавання ЗДА і ЛДЗ, встановлення причин їх виникнення і корекція цих станів за допомогою адекватної терапії надзвичайно важливе для запобігання необоротним дистрофічним змінам в організмі

Лабораторна діагностика

Діагностика ЗДА та ЛДЗ заснована на аналізі даних клінічних і лабораторних досліджень.

1 Периферична кров.

Загальний аналіз крові з визначенням кількості тромбоцитів та ретикулоцитів, а також визначення:

-середнього об'єму еритроциту -- MCV (mean corpuscular volume -N 75-95мкм3),

- середнього вмісту гемоглобіну в еритроцитах --MCH (mean corpuscular hemoglobin- N 24-33пг),

- середньої концентрації гемоглобіну в еритроцитах -- MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration - N 30-38%),

- гістограми об'єму еритроцитів, що оцінює ступінь анізоцитозу -- RDW (red cell distribution width).

2 Біохімічні дослідження.

Визначення заліза у сироватці крові, загальної залізозв'язувальної здатності сироватки крові, насичення залізом трансферину, вміст трансферину, феритину у сироватці крові, десфераловий тест.

3 Кістковий мозок.

Обчислення показників мієлограми, визначення кістковомозкових індексів, кількості сидеробластів.

4 Дослідження вільного протопорфірину в еритроцитах.

На початку захворювання кількість еритроцитів не зменшується, але вони зменшені за розмірами (мікроцити) і недостатньо насичені гемоглобіном (гіпохромія). Рівень зменшення гемоглобіну випереджає зменшення еритроцитів. Спостерігається низький кольоровий показник (0,7-0,5) і зменшення MCHС. У мазках крові переважають невеликі гіпохромні еритроцити, анулоцити (еритроцити з відсутнім гемоглобіном у центрі у вигляді кілець), неоднакового розміру та форми (анізоцитоз, пойкілоцитоз). При тяжкій анемії можуть з'являтися еритробласти. Кількість ретикулоцитів не змінюється. Але якщо анемія викликана гострою кровотечею, безпосередньо після неї рівень ретикулоцитів підвищується, що є важливою ознакою кровотечі. Осмотична резистентність еритроцитів мало змінюється або дещо підвищена.

Кількість лейкоцитів має нерізко виражену тенденцію до зниження, але лейкоцитарна формула не змінюється. Рівень тромбоцитів не змінюється, лише при кровотечах дещо підвищується.

Рівень феритину сироватки крові визначений радіоімунним методом, зменшується вже на прелатентній стадії ЗДА. В нормі його вміст складає 85-130 мкг/л у чоловіків та 58-150 мкг/л у жінок.

Рівень заліза в сироватці крові здорових людей, який визначається за методом Henry, складає 0,7-1,7 мг/л, або 12,5-30,4 мкмоль/л, при ЗДА він зменшується до 1,8-5,4 мкмоль/л. Загальна залізозв'язувальна здатність плазми крові (або загальний трансферин сироватки) збільшується (N- 1,7-4,7 мг/л, або 30,6 -84,6 мкмоль/л). Близько третини (30-35%) всього трансферину сироватки крові пов'язано із залізом (показник насичення трансферина залізом). Решта трансферину вільна і характеризує приховану залізозв'язувальну здатність сироватки крові. У хворих на ЗДА відсоток насичення трансферином зменшується до 10-20, при цьому збільшується прихована залізозв'язувальна здатність плазми.

У кістковому мозку - еритробластична реакція із затримкою дозрівання і гемоглобінізації еритробластів на рівні поліхроматофільного нормоцита (кількість останніх збільшується). Кількість сидеробластів різко зменшується - <20% (в N 20-50%), сидероцити відсутні. Збільшується співвідношення клітин білого та червоного ростків (N-3:1), кількість останніх переважає. У більшості еритробластів з'являються дегенеративні зміни у вигляді вакуолінизації цитоплазми, пікноза ядра, відсутність цитоплазми (голі ядра). Для лейкопоезу характерне деяке збільшення кількості незрілих гранулоцитів.

Хворим на ЗДА проводять десфераловий тест - визначають кількість заліза, яке виділяється із сечею після внутрішньовенного введення 500 мг десфералу (комплексон, продукт життєдіяльності актиноміцетів, який зв'язує залізо). Цей тест дає можливість визначити депо заліза в організмі. У здорових осіб із сечею після введення десфералу виділяється 0,8-1,8 мг заліза за добу. У хворих на ЗДА цей показник зменшується до 0,4 мг і менший вже на прелатентній стадії дефіциту заліза. Якщо ж показник залишається нормальним за наявності клінічних ознак ЗДА, швидше за все причиною патологічного стану може бути інфекційний чи інший запальний процес в організмі. Збільшення кількості виділеного заліза з сечею за наявності анемії свідчить про наявність заліза в депо без його реутилізації (гемосидероз внутрішніх органів).

Для встановлення причин і факторів ЗДА необхідно провести додаткове обстеження:

-дослідженні кислотності шлункового соку (рН-метрія);

-дослідження калу на наявність паразитів;

-дослідження калу на приховану кров;

-рентгенологічне та ендоскопічне (ФЕГДС, за необхідності - іригоскопія, ректороманоскопія, колоноскопія) дослідження травного тракту;

-гінекологічне та урологічне обстеження хворих.

Критерії діагностики:

-наявність анемічного та сидеропенічного синдромів;

-низький кольоровий показник (<0,85);

-гіпохромія еритроцитів;

-мікроцитоз, пойкілоцитоз, анізоцитоз еритроцитів (у мазку периферичної крові);

-зменшення середньої концентрації Hb в еритроциті;

-зменшення вмісту заліза в сироватці крові;

-збільшення загальної залізозв'язувальної здатності сироватки

-збільшення ненасиченої залізозв'язувальної здатності сироватки крові;

-зменшення кількості сидеробластів в кістковому мозку.

Диференційну діагностику потрібно проводити з:

- В12 (фолієво) -дефіцитною анемією;

- анеміями, зумовленими порушенням синтезу порфіринів;

- сепсисом;

- лейкозом;

- ревмокардитом.

Приклади формулювання діагнозу:

1 ЗДА легкого ступеня: ендогенна, за типом ювенільного хлорозу.

2 Хронічний гастрит А з різко зниженою секреторною функцією шлунка, фаза загострення; НТ(недостатність травлення)ІІ; ахлоргідрична залізодефіцитна анемія, середнього ступеня тяжкості; ФКХ (функціональний клас хворого)ІІ.

3 Вагітність 24 тиж. ендогенна залізодефіцитна анемія легкого ступеня.

Принципи лікування

Режим - залежно від тяжкості анемії.

Дієта - стіл №15, збагачений білками, вітамінами, залізом та іншими мікроелементами.

Етіотропна терапія -- радикальна. При виявленні причини ЗДА лікувальні заходи спрямовані на її усунення: лікування ентериту, оперативне втручання з приводу фіброміоми, пухлини кишечника та ін.

Патогенетична терапія проводиться, якщо в основі ЗДА лежить захворювання, яке важко піддається лікуванню.

Правила, дотримання яких сприяє успішному лікуванню ЗДА і ЛДЗ:

- дієта є доцільною, але не може повністю усунути дефіцит заліза. Слід пам'ятати, що вживання деяких продуктів харчування: напівсирої печінки (високий вміст заліза) - може призвести до сальмонельозу, глистяної інвазії; моркви - у великій кількості - до каротинової жовтяниці. Найбільш доцільно вживати в їжу м'ясні продукти (особливо яловичину), які містять гемове залізо (Fe+2), що добре всмоктується. Продукти рослинного походження містять негемове залізо (Fe+3), яке повинно під дією кислоти відновитись до Fe+2, тому із рослинних продуктів залізо всмоктується гірше;

- гемотрансфузію слід застосовувати лише при життєвих показаннях (Hb <30 г/л, гемодинамічні розлади, термінові пологи чи оперативні втручання). При гемотрансфузіях завжди існує небезпека сироваткового гепатиту, інфекційного мононуклеозу, СНІДу, венеричних хвороб.

3 Препарати заліза (актиферин, фероградумент, хоферол, конферон, сорбіфер-дурулес, ранферон, тардиферон)-- основна замісна терапія при його дефіциті. Призначати вітаміни групи В, фолієву кислоту без спеціальних показань не рекомендується.

4 Перевага під час вибору залізовмісних лікарських форм віддається засобам для застосування усередину. Препарати заліза для кращого всмоктування краще приймати перед вживанням їжі.

Препарати для парентерального введення (ферум лек та інші) часто зумовлюють алергічні реакції аж до анафілактичного шоку, флебіти, утворення інфільтрату, абсцесу, сидерозу внутрішніх органів, в рідких випадках - саркоми м'яких тканин. Парентерально препарати заліза призначаються лише за наявності строгих показань (порушення всмоктування заліза, гастректомія, ентерити з синдромом мальабсорбції, резекція кишок, непереносимість та неефективність перорального прийняття, загострення виразкової хвороби).

5 Феротерапію після нормалізації вмісту гемоглобіну і еритроцитів слід продовжувати протягом декількох місяців для поновлення запасів заліза. Доза препаратів і тривалість лікування індивідуальні.

Виходячи із вищесказаного виділяють декілька етапів у лікуванні ЗДА.

Першим етапом є нормалізація рівня Hb в крові шляхом призначення препаратів заліза в перерахунку на відновлене залізо (Fe+2) в добовій дозі 200-300 мг протягом 1-2 місяців. Наприклад, тардиферон, який містить 100мг Fe+2 в одній пігулці, необхідно приймати 2-3 рази на добу залежно від ступеня тяжкості анемії.

На другому етапі нормалізують депо заліза в організмі. Призначають препарати заліза в дозі, яка дорівнює половині лікувальної (тардиферон - 1 піг. на добу) протягом 1-2 місяців.

Третім етапом лікування ЗДА є профілактичне призначення препаратів заліза в повній лікувальній дозі протягом одного тижня кожного місяця особам з явними чи підозрою на приховані кровотечі. До групи ризику відносяться жінки з тривалими (>5днів) та рясними менструаціями, хворі на хронічні хвороби з кровотечами, які тяжко лікуються (неспецифічний виразковий коліт, дивертикули, геморой тощо).

Прийняття препаратів простих солей заліза може ускладнюватися побічними ефектами, в основному пов'язаними із шлунково-кишковим трактом. Це відбувається внаслідок їх здатності легко дисоціювати із виділенням вільних іонів заліза. Вивільнені іони заліза можуть денатурувати білок слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, що проявляється дискомфортом, нудотою, іноді блюванням, діареєю. Застосування препаратів заліза per os у окремих хворих може ускладнюватися запорами, оскільки залізо зв'язує сірчастий водень, що є фізіологічним стимулятором перистальтики.

Зважаючи на те, що вільні радикали заліза здатні підсилювати процеси перекисного окиснення ліпідів, що існують при гіпоксичних станах, до складу препаратів простих солей включають антиоксиданти для попередження вільнорадикальних реакцій. Введення таких антиоксидантів та стимуляторів абсорбції, як вітамін Е, аскорбінова кислота, глюкоза, фруктозодифосфат, бурштинова чи лимонна кислота, покращують переносимість препаратів заліза.

Клінічна практика свідчить, що переносимість того чи іншого препарату заліза є індивідуальною. Підбір оптимального за переносимістю лікарського засобу відбувається емпірично.

Позитивним ефектом застосування препаратів заліза може вважатися підвищення концентрації Hb в середньому на 1 г/л за добу (близько 20 г/л кожні 3 тижні), причому чим тяжчий ступінь анемії, тим більшим є цей приріст. Найбільш ранньою ознакою позитивного ефекту лікування є виникнення ретикулоцитарного кризу (збільшення кількості ретикулоцитів на 4-7-му добу від моменту призначення препарату у порівнянні з вихідним у 2 -- 10 разів).

МЕГАЛОБЛАСТИЧНІ АНЕМІЇ

Мегалобластичні анемії - група анемій, які викликані порушенням синтезу ДНК та РНК в клітинах, внаслідок чого порушується їх розмноження; характеризується мегалобластичним типом кровотворення. Найбільш частими причинами такої патології є дефіцит вітаміну В12 та фолієвої кислоти або ж сумісний дефіцит при синдромі порушення всмоктування в кишках.

В12-ДЕФІЦИТНА АНЕМІЯ

Вперше цю патологію описав Адісон в 1849 р., а потім у 1872р. - Бірмер, який назвав її "прогресуючою перніціозною" (злоякісною) анемією.

В12- дефіцитна анемія спостерігається у 1% населення, переважно осіб похилого віку. Захворюваність збільшується після 60 років і складає 1:100, з подвоєнням кожні 10 років. У дітей перніціозна анемія діагностується досить рідко з частотою 1:10000, у віці 30-40 років - з частотою 1:500.

Вітамін В12 (ціанокобаламін) міститься в продуктах тваринного походження - м'ясі, яйцях, сирі, печінці, молоці, нирках. В них ціанокобаламін зв'язаний з білком. При кулінарній обробці, а також у шлунку вітамін В12 звільняється від білка (в останньому випадку - під дією протеолітичних ферментів). Нестача вітаміну В12 в продуктах, голодування чи відмова від вживання продуктів тваринного походження (вегетаріанство) нерідко обумовлює развиток В12 - дефіцитної анемії. Вітамін В12, який надходить до організму з їжею, за пропозицією Кастла (1930), називають "зовнішнім фактором" розвитку анемії. Парієтальні клітини шлунка синтезують термолабільний лужностійкий фактор (його позначають як "внутрішній фактор" Кастла), який являє собою глікопротеїн з молекулярною масою 50 000 - 60 000. Комплекс вітаміну і глікопротеїну зв'язується зі специфічними рецепторами клітин слизової оболонки середньої та нижньої частин клубової кишки и далі надходить в кров. Лише незначна кількість вітаміну В12 (близько 1 %) всмоктується у шлунку без участі внутрішнього фактору. В цілому в добовому раціоні повинно міститися близько 3-7мг ціанокобаламіну. Транспорт вітаміну В12 відбувається за допомогою специфічних транспортних білків- транскобаламінів, які синтезуються в печінці. Запаси вітаміну В12 в організмі досить великі (близько 2 - 5 мг). Основним депо є печінка. Із організму щоденно виводиться з екскрементами близько 2 - 5 мкг цього вітаміну. При значному зменшенні надходження вітаміну В12 зовні або ж зменшенні його всмоктування анемія развивається лише через 3 - 6 років.

Етіологія. Причини, які викликають розвиток названої анемії, можуть бути розділені на три группи:

? порушення всмоктування вітаміну В12 в організмі:

-атрофія залоз фундального відділу шлунка (хвороба Аддісона-Бірмера):

-пухлини шлунка (поліпоз, рак);

-захворювання кишечника (термінальний ілеїт, дивертикули, пухлини, нориці);

-оперативні втручання на шлунку, кишечнику (резекція, гастроктомія, езофагоєюноанастомоз);

? підвищені витрати вітаміну та порушення утилізації в кістковому мозку:

-кишечні паразити (дифілоботриоз);

-дизбактеріоз кишечника;

-захворювання печінки;

-гемобластози (гострий лейкоз, еритромієлоз, остеомієлофіброз);

? недостатнє надходження вітаміну В12 в організм з продуктами харчування (досить рідко).

Патогенез. У клітинах із вітаміну В12 утворюються дві його коферментні форми: метилкобаламін і 5 - дезоксиаденозилкобаламін. Метилкобаламін бере участь у забезпеченні нормального, еритробластичного кровотворення. Тетрагідрофолієва кислота, яка утворюється за участю метилкобаламіну, необхідна для синтезу 5, 10 - метилтетрагідрофолієвої кислоти (коферментна форма фолієвої кислоти), що бере участь в утворенні тимідинфосфату. Останній включається в ДНК еритрокаріоцитів і інших клітин, які інтенсивно діляться (шкіра, слизові оболонки). Недолік тимідинфосфату з порушенням включення в ДНК уридину і оротової кислоти призводить до порушення синтезу і структури ДНК, внаслідок чого порушуються процеси ділення і дозрівання еритроцитів. Вони збільшуються за розмірами (мегалобласти і мегалоцити), у зв'язку з чим подібні на еритрокаріоцити і мегалоцити у ембріона. Але ця подібність лише зовнішня. Еритроцити ембріона повноцінно забезпечують кисневотранспортну функцію. Еритроцити, які утворились в умовах дефіциту вітаміну В12, є результатом патологічного мегалобластичного еритропоезу. Їм властива низька мітотична активність і низька резистентність, коротка тривалість життя. Більша частина їх (до 50 %, в нормі близько 20 %) руйнуються в кістковому мозку. У зв'язку з цим сутт'єво зменшується кількість еритроцитів в периферичній крові. Одночасно із порушенням утворення еритроцитів порушуються гранулоцитопоез і тромбоцитопоез. З'являються клітини гігантських розмірів. До того ж збільшується фагоцитоз нейтр\офілів кістковомозковими нейтрофілами. В окремих випадках до останніх утворюються аутоантитіла, які посилюють нейтропенію у хворих на В12-дефіцитну анемію.

Дефіцит вітаміну В12, а в подальшому метилкобаламіну, призводить до порушення дозрівання епітеліальних клітин травного тракту (вони також швидко діляться), що сприяє розвитку атрофії слизової оболонки шлунка та тонкої кишки з відповідною симптоматикою.

Другий кофермент вітаміну В12 - 5-дезоксиаденозилкобаламін бере участь в обміні жирних кислот шляхом каталізації утворення бурштинової кислоти із метилмалонової. Внаслідок дефіциту вітаміну В12 утворюється надлишок метилмалонової кислоти, яка є токсичною для нервових клітин. Це призводить до порушення утворення мієліну в нейронах головного і спинного мозку (особливо задніх і бічних його стовпів) з подальшим розладом у нервовій системі.

Класифікації. 1 За Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем (десятий перегляд) - МКХ -10 В12- дефіцитна анемія має шифр D51 (D 51.0 - В12- дефіцитна анемія, зумовлена недостатністю внутрішнього фактору: анемії Аддісона-Бірмера та перніциозна (природжена), вроджена недостатність внутрішнього фактору; D 51.1 - В12- дефіцитна анемія внаслідок селективної вітамін В12-мальабсорбції з протеїнурією, синдром Імерслунд-Гресбека, мегалобластична спадкова анемія; D 51.2 - дефіцит транскобаламіну ІІ; D 51.3 - інші вітамін В12- дефіцитні аліментарні анемії, анемія вегетаріанців; D 51.8 - інші вітамін В12- дефіцитні анемії; D 51.8 - вітамін В12- дефіцитна анемія, не уточнена).

2 Класифікація В12 та фолієво-дефіцитних анемій (Воробйов А.І., 1985).

І Екзогенний дефіцит вітаміну В12 (у продуктах харчування);

II Дефіцит вітаміну В12 внаслідок ендогенних факторів:

1 Порушення секреції внутрішнього фактору (гастроглікопротеїну):

- після резекції шлунка;

- гастрит типу А.

2 Ураження тонкої кишки--анентеральна резекція тонкої кишки.

3 Конкурентне поглинання вітаміну В12 в кишках:

- дифілоботріоз;

- синдром ”сліпої петлі”;

- целіакія.

III Спадкові форми В12 (фолієво)-дефіцитної анемії:

1 Синдром Імерслунд-Гресбека.

2 Спадковий дефіцит транскобаламіну II.

3 Спадкове порушення секреції гастроглікопротеїну.

IV Фолієво-дефіцитні анемії:

1 Екзогенний дефіцит фолієвої кислоти.

1.1 Дефіцит фолатів у їжі.

1.2 Підвищена потреба організму:

- вагітність;

- алкоголізм і цироз печінки,

- захворювання, що проходять з підвищеною клітинною проліферацією.

2 Ендогенний дефіцит фолієвої кислоти

2.1 Стан після резекції тонкої кишки.

2.2 Спру, целіакія, синдром ”сліпої петлі”.

2.3 Медикаментозно-індукований дефіцит.

3 Спадкове порушення транспорту фолатів через стінку тонкої кишки.

Клініка. Спостерігаються 3 основні синдроми:

-гастроентерологічний синдром;

-неврологічний синдром;

-синдром макроцитарно-мегалобластичної анемії.

Гастроентерологічний синдром характеризується запально-атрофічними змінами слизової травного тракту, починаючи з ротової порожнини (лакований язик з вогнищевими ділянками червоного кольору та виразковими змінами - глосит Хантера) і закінчуючи прямою кишкою. Головною скаргою таких хворих є відчуття печії та болю (в язиці, слизовій ясен, губ, прямої кишки). Характерні відчуття тяжкості після вживання їжі, відрижка, тупий біль в епігастрії, послаблення випорожнення або чергування із запорами. Клініка гастроентероколіту погіршує перебіг анемії у зв'язку з порушенням всмоктування вітаміну В12.

Проявами неврологічного синдрому є психічні розлади (порушення пам'яті, марення, галюцинації, психози з депресивними та маніакальними станами) та ознаки фунікулярного мієлозу бокових та (чи) задніх стовпів спинного мозку, що є наслідком демієлінізації, а потім і дегенеративних змін нервових волокон у спинному мозку і периферичних нервах. При переважному ураженні задніх стовпів спостерігається картина псевдотабесу: порушення просторової, глибокої та вібраційної чутливості, сенсорна атаксія, порушення ходи, парестезії, болючі відчуття, оніміння кінцівок, порушення функції тазових органів (нетримання), зниження сухожильних рефлексів (іноді до арефлексії), атрофія м'язів нижніх кінцівок, але без втрати больової чутливості. Якщо ж переважає ураження бокових стовпів, виникає картина спастичного спинального паралічу: нижній спастичний парапарез з підвищенням тонусу, підвищеними рефлексами і клонусами, позитивними патологічними рефлексами, порушенням функції тазових органів (затримка). Іноді спостерігаються порушення, які пов'язані з ураженням окремих периферичних і черепних нервів.

Анемія різного ступеня тяжкості призводить до порушення функції органів дихання та кровообігу внаслідок гіпоксії. Шкіра хворих бліда з лимонно-жовтим відтінком, іноді з субіктеричністю склер. Але анемію внаслідок дефіциту вітаміну В12 хворі суб'єктивно краще переносять, ніж ЗДА, навіть при низьких показниках червоної крові, що свідчить про високу функціональну активність макроцитів. Проте швидкий розвиток анемії іноді призводить до перніціозної коми і може бути причиною підвищення температури до 38 - 40 С.

Лабораторна діагностика. В периферичній крові значно знижене число еритроцитів, іноді до 0,7 - 0,8x1012/л. Вони великого розміру - до 10 - 12 мкм, часто овальної форми, без центрального просвітлення. Зазвичай спостерігаються мегалобласти. В багатьох еритроцитах спостерігаються залишки ядра (тільця Жоллі) і нуклеолеми (кільця Кебота). Характерні анізоцитоз (переважають макро- і мегалоцити), пойкілоцитоз, поліхроматофілія, базофільна пунктація цитоплазми еритроцитів. Еритроцити в надлишку насичені гемоглобіном. Кольоровий показник підвищений більш ніж на 1,1 - 1,3. Проте загальний вміст гемоглобіну в крові суттєво зменшується за рахунок значного зниження кількості еритроцитів. Кількість ретикулоцитів зазвичай зменшена, рідше - нормальна. Спостерігається лейкопенія (за рахунок нейтрофілів), яка поєднується із полісегментованими, гігантських розмірів нейтрофілами, а також тромбоцитопенія. У зв'язку із підвищеним гемолізом еритроцитів (загалом в кістовому мозку) развивається білірубінемія.

У кістковому мозку спостерігаються мегалобласти діаметром до 15 мкм, а також мегалокаріоцити. Мегалобласти характеризуються десинхронізацією дозрівання ядра і цитоплазми. Швидке утворення гемоглобіну (уже в мегалобластах) поєднується із запізненням диференціації ядра. Названі зміни в клітинах еритрону поєднуються з порушенням диференціації і інших клітин мієлоїдного ряду: мегакаріобласти, мієлоцити, метамієлоцити, паличко- та сегментоядерні лейкоцити, які також збільшені за розмірами, їх ядра мають більш ніжну, ніж у нормі, структуру хроматину.

Слід зазначити, що мегалобласти при В12- дефіцитній анемії не є особливою популяцією клітин, оскільки здатні за наявності відповідної коферментної форми диференціювати в звичайні еритрокаріоцити протягом декількох годин. Це означає, що одна ін'єкція вітаміну В12 в змозі повністю змінити морфологічну картину кісткового мозку, що іноді призводить до ускладнення діагностики захворювання, появи стертої клінічної картини.

...