Діагностика та лікування гемобластозів

- гіперкальціємія;

- гіпергаммаглобулінемія;

- прогресуюча анемія (характерна для розгорнутої та термінальної фази захворювання);

- стійка протеїнурія.

Достовірними діагностичними критеріями мієломної хвороби є поєднання плазмоклітинної інфільтрації кісткового мозку та моноклональної РIg-патії (сироватковий м-градієнт і / або білок Бенс-Джонса в сечі, підтверджені методами імунохімічного аналізу сироваткових і сечових імуноглобулінів).

Диференційна діагностика. Початкова стадія мієломної хвороби нерідко проходить під „маскою” неврологічних захворювань, захворювань нирок, іноді - анемії нез'ясованого генезу. Дослідження пунктату кісткового мозку, білків сироватки та сечі дозволяють встановити діагноз.

Іноді викликає труднощі диференціація мієломної хвороби та доброякісної парапротеїнемії. Основними відмінними ознаками доброякісної парапротеїнемії є відсутність мієломно-клітинної проліферації, пригнічення кровотворення, деструктивних процесів у кістках, низький рівень PIg, відсутність білка Бенс_Джонса, нормальна або підвищена концентрація нормальних імуноглобулінів. Однак на початкових стадіях мієломної хвороби ці критерії не є визначальними, лише клінічне спостереження за їх еволюцією дозволяє встановити діагноз: при мієломі зміни наростають, а при доброякісних парапротеїнеміях залишаються без змін.

Мієломну хворобу потрібно також диференціювати з локальними онкологічними хворобами (пухлинами спинного мозку, нирок), амілоїдозом, метастазами пухлин у кістки, хронічним гломерулонефритом, туберкульозом хребта і кісток, інфекційними хворобами (бруцельозом), остеопорозом.

Приклади формулювання діагнозу

1Мієломна хвороба: ІІБ стадія, дифузна; секреторна; остеолітична; ретикулоплазмоцитарна; перебіг зі швидким прогресуванням; термінальна стадія; мієломна нирка, ХНН III стадії.

2Мієломна хвороба: локальна форма (солітарна ретикулоплазмоцитома правої лопатки); несекреторний варіант; початкова стадія; анемія.

Принципи лікування:

1 Режим - залежно від ступеня тяжкості захворювання.

2 Дієта - залежить від ураження внутрішніх орґанів, а також нирок.

3Медикаментозне лікування включає застосування цитостатичних, кортикостероїдних та анаболічних препаратів.

4 Використання ортопедичних, хірургічних методів, плазмаферезу, корекції метаболізму.

Найефективнішими є алкілувальні препарати: сарколізин, мелфалан (алкеран) або циклофосфан в поєднанні з вінкристином, преднізолоном та анаболічними стероїдами. Їх приймають у вигляді пролонгованої терапії помірними дозами або у вигляді ударної терапії.

Тривалому прийманню невисоких доз хіміопрепаратів надають перевагу у III стадії мієломної хвороби. При нормальній кількості лейкоцитів та тромбоцитів призначають сарколізин по10 мг всередину щоденно або через день (курсова доза 250-350 мг.), вінкристин по 1 мг/мІ один раз в 1-2 тижні внутрішньовенно протягом курсу, преднізолон по 10-15 мг/добу під час курсу терапії, неробол по 10-15 мг/добу. Лікування припиняють при зниженні лейкоцитів до 2,5Ч109/л та (або) тромбоцитів до 50Ч109/л. При поганій переносимості перорального застосування сарколізину його можна вводити внутрішньовенно в тих самих дозах, а також назначати аміназин, піпольфен, димедрол, супрастин. Мелфалан (алкеран) приймають по 0,25 мг/кг всередину протягом 4 днів або по 0,1-0,15 мг/кг щоденно 2-3 тижні, перерва між курсами 4-6 тижнів. Сарколізин має кумулятивну мієлотоксичну дію, що проявляється вже через 2-3 тижні після відміни препарату, а цитопенія, що виникла, дуже тривала, тому потрібен суворий контроль за показниками крові. Повторний курс лікування рекомендують через 4-8 тижнів.

Циклофосфан призначають хворим з нирковою недостатністю при вихідній помірній лейко - та (або) тромбоцитопенії, при первинній чутливості до сарколізину. Його мієлотоксична дія менш виражена та нетривала. Циклофосфан вводять по 400 мг нутрішньовенно або внутрішньом'язово через день (курсова доза - 8_10 г) разом з преднізолоном, вінкристином та нероболом у тих самих дозах, що і в поєднанні із сарколізином. Перерва 3-4 тижні.

У зв'язку з мутагенним ефектом алкілувальних препаратів тривалість терапії необхідно обмежити 2 роками.

У лікуванні резистентних форм та пізніх стадій мієломної хвороби найефективніша програма М-2: вінкристин 0,03 мг/кг, CCNU (ломустин) 0,5 мг/кг, циклофосфан 10 мг/кг -внутрішньовенно, все в перший день курсу, мелфолан 0,1 мг/кг, преднізолон 1 мг/кг - 1_7-й день. Рекомендується також приймання інтерферону по 2--5-10 ОД/мІ через день підшкірно, у чистому вигляді або в комбінації з цитостатичними препаратами. При поганій переносимості цитостатичних препаратів призначають аміназин, церукал всередину по 1 таб/3 рази на добу перед їжею або внутрішньом'язово, внутрішньовенно по 1 ампулі, навобан (6-денний курс, добова доза -5 мг, в перший день -внутрішньовенно, на 2-6-й день-перорально за одну годину до сніданку).

Критеріями ефективності цитостатичної терапії при мієломній хворобі є такі показники, які утримуються більше ніж 2 міс. зниження рівня сироваткового PIg на 50%(нижче 40 г/л), зменшення виділення білка Бенс-Джонса на 50% (менше 0,5 г/добу), регресія площі пухлини на 50%, поява рентгенологічних ознак загоєння остеодеструкції при збереженні показників крові та рівня кальцію у сироватці менше 3 ммоль/л.

При кісткових пухлинах, солітарних мієломах тканин, ознаках стиснення спинного мозку, корінців мієломною пухлиною або компресованими хребцями, загрозі патологічного перелому опірних кісток скелета показана локальна променева терапія в дозі 25-40 Гр на вогнище.

Синдром підвищеної густини, пов'язана з ним кровоточивість, наявність мієлотоксичного ефекту після хіміотерапії, ниркова недостатність, стійка гіперкальціємія є показаннями до проведення плазмаферезу. Плазмаферез проводять 2-3 рази на тиждень, всього 4-6 сеансів, контролюючи рівень загального білка сироватки крові та парапротеїну. За перший сеанс видаляють 1-1,5 л плазми крові, заміщують її сольовими розчинами.

Лікування ниркової недостатності проводять за загальними принципами, доза цитостатичних препаратів зменшується в 2 рази.

При компресійних переломах хребта з радикулярним синдромом позитивний ефект дає тривала витяжка на похилій площині, використання спеціального корсета. Патологічні переломи трубчастих кісток лікують тривалою імобілізацією. При стисненні спинного мозку іноді необхідна хірургічна декомпресія у ранній термін. Прискоренню консолідації кісткових переломів та деструкції, поряд з успішною хіміотерапією, сприяють приймання осину, кориберону, бонефосу, анаболічних стероїдів, кальциферолу натрію хлориду всередину (40-100 мг/добу протягом 9-12 міс. та більше).

Лікування інфекцій, пов'язаних з синдромом недостатності антитіл, повинно включати, поряд із комбінованою антибактеріальною терапією (ампіцилін, амоксицілін, цефотоксим, цефтазидим), препарати імуноглобулінів у достатніх дозах, краще для внутрішньовенного введення.

Хірургічним методом видаляється солітарна плазмоцитома (або лікується курсами променевого лікування).

Для підтримання ремісії призначають -інтерферон (лаферон, інтрон -А) 2_3 МО/м2.

Тривалість захворювання при сучасному лікуванні складає близько 50 міс.

Хворі на мієломну хворобу повинні знаходитися під диспансерним наглядом для своєчасного проведення повторних курсів хіміотерапії та контролю за станом кровотворення. Хворим потрібен щадний режим, але з максимально можливою фізичною активністю, що є профілактикою.

РОЗДІЛ 3. ГЕМОРАГІЧНІ ДІАТЕЗИ

Геморагічні діатези (ГД) - група вроджених і набутих захворювань і синдромів, для яких характерна підвищена кровоточивість, схильність до повторних кровотеч чи крововиливів, які виникають спонтанно або після незначних травм.

У розвитку кровоточивості беруть участь такі фактори:

1) тромбоцитарна ланка гемостазу;

2) плазмова ланка гемостазу - за участю прокоагулянтів, які називаються факторами зсідання і є переважно білками крові;

3) стан судинної стінки;

4) фібринолітична активність крові за участю фібринолітичної системи, яка складається із багатьох білкових факторів, внаслідок взаємодії яких утворюється фібринолізин.

Класифікація

Відповідно до механізмів кровоточивості виділяють такі групи ГД:

1 Порушення в мегакаріоцитарно-тромбоцитарній системі:

- тромбоцитопенії - зменшення кількості тромбоцитів;

- тромбоцитопатії - порушення функціональних властивостей тромбоцитів.

2 Порушення в системі прокоагулянтів крові - коагулопатії:

- внаслідок недостатньої кількості прокоагулянтів, які беруть участь в плазмовій ланці гемопоезу;

- внаслідок недостатньої функціональної активності прокоагулянтів;

- наявність в крові інгібіторів окремих прокоагулянтів.

3 Пошкодження стінки судин - вазопатії (вродженого ґенезу або ж внаслідок імуноалергічної чи інфекційно-токсичної дії).

4 Надлишковий фібриноліз, який спостерігається внаслідок:

- лікування тромболітичними препаратами;

- дефекту інгібітора плазміну чи надлишку тканинного активатора плазміногену (спадкового походження);

5 Синдром дисимінованого внутрішньосудинного зсідання (ДВЗ-синдром), для якого характерне порушення в декількох ланках гемопоезу (тромбоцитопенія, коагулопатія та ін.).

Клініка ГД являє собою поєднання різного типу кровоточивості з синдромами ураження органів і систем, неспецифічного синдрому, синдрому порушення гемостазу, який визначається лабораторним шляхом.

На сьогодні виділяють 5 типів кровоточивості (Баркаган З.С., 1975), які можуть спостерігатися при різних формах ГД:

1 Гематомний тип, для якого характерні масивні, глибокі, напружені, болючі крововиливи в порожнину великого суглоба, в м'язи, в підшкірну жирову і заочеревинну клітковину. Такі крововиливи викликають деструкцію тканин, розвиток деформівних артозів, контрактур, патологічних переломів, кісткових псевдопухлин, атрофію м'язів. Спостерігаються профузні, спонтанні, посттравматичні і післяопераційні кровотечі. Характерний майже виключно для спадкових коагулопатій (гемофілія А та В).

2 Плямисто-петехіальний (мікроциркуляторний) тип характеризується неболючими і ненапруженими, які не стискають навколишні тканини, поверхневими крововиливами в шкіру і в слизові оболонки, петехіями, синцями, ясневими і матковими кровотечами. Крововиливи виникають внаслідок незначної травматизації мікросудин (при вимірюванні АТ, в місцях пальпації, розтиранні шкіри рукою і т.п.). Даному типу кровоточивості не властиві гематоми: м'язи, суглоби та інші частини опорно-рухового апарату інтактні. Кровотечі внаслідок порожнинних оперативних втручань спостерігаються досить рідко і не мають схильності до рецидивного перебігу. Спостерігається тип кровоточивості при тромбоцитопеніях, тромбоцитопатіях.

3 Змішаний мікроциркуляторно-гематомний тип характеризується петехіально-плямистою кровоточивістю; гематоми нечисленні, але досягають дуже великих розмірів, розміщуються переважно в підшкірно-жировій і позаочеревинній клітковині; крововиливи в суглоби спостерігаються досить рідко і не супроводжуються розвитком деформівних артрозів та атрофією м'язів; гематоми в залежності від локалізації можуть імітувати картину гострого живота, непрохідності кишечника та гострого апендициту. Спостерігається при найбільш тяжких формах коагулопатій (гемофілії А), ДВЗ-синдромі та передозуванні антикоагулянтів.

4 Васкулітно-пурпурний тип об'єднує усі геморагії, які зумовлені запаленням в мікросудинах. Геморагії виникають на тлі локальних ексудативно-запальних явищ і загальних імуноалергічних чи інфекційно-токсичних порушень. Геморагічне висипання на шкірі має симетричний характер (як на кінцівках, так і на тулубі), дещо підвищується над її рівнем внаслідок запальної інфільтрації і набряку. Досить часто появі геморагій передує висипання, яке свербить, має вигляд невеликих ущільнень; в подальшому такі елементи набувають пурпурового вигляду внаслідок просочування кров'ю. Після зникнення висипання досить довго залишається гіперпігментація. Інші типи кровоточивості такої гіперпігментації не залишають. Спостерігається при геморагічному васкуліті.

5 Ангіоматозний тип характеризується відсутністю спонтанних і посттравматичних крововиливів у шкіру, підшкірну клітковину та інші тканини і органи, але даному типові властиві постійні кровотечі 1-2-ї локалізації (носові, рідше - легеневі, шлунково-кишкові, гематурія). Спостерігається при різних типах телеангіектазій.

Неспецифічний синдром включає лихоманку, втрату ваги, слабість, нездужання.

Суглобовий синдром проявляється набряком ураженого суглоба, його болючістю. Спостерігається при геморагічному васкуліті, гемофілії. В останньому випадку синдром обумовлений крововиливом у суглоб - гемартрозом.

Абдомінальний синдром характеризується переймоподібним болем у животі, нудотою, блюваннням, картиною гострого живота. Спостерігається нерідко при геморагічному васкуліті, гемофілії.

Нирковий синдром проявляється гематурією, протеїнурією, дизуричними проявами і навіть нападами ниркової коліки. Спостерігається при геморагічному васкуліті, гемофілії (тяжкий перебіг).

Анемічний синдром: слабість, запаморочення голови, тахікардія, систолічний шум на верхівці серця, артеріальна гіпотензія - всі ці симптоми можуть бути при будь-якому ГД і залежать від ступеня вираженості ГД.

Лабораторна діагностика. Дані лабораторних досліджень дають можливість визначити можливий патогенетичний механізм кровоточивості.

При порушеннях в мегакаріоцитарно-тромбоцитарній ланці подовжується час кровотечі (N 2-5 хв), порушується ретракція кров'яного згустка, а на піку кровотечі ретракція взагалі відсутня. Зменшення кількості тромбоцитів на тлі таких лабораторних показників свідчить про тромбоцитопенію. Якщо кількість тромбоцитів не змінюється - слід думати про тромбоцитопатію. Шляхом проведення адгезії та агрегації тромбоцитів визначають їх функціональні властивості.

Порушення в плазмовій ланці гемостазу призводить до подовження часу зсідання крові (N - 5-10 хв експрес-метод за Лі Уайтом) та часу рекальцифікації (N-60-120 секунд). Подовження протромбінового часу (N ПЧ - 12-20секунд) та нормальні показники активованого часткового тромбопластинового часу (N АЧПЧ - 35-50секунд) свідчать про дефект у “зовнішньому” каскаді зсідання крові (дефіцит фактору VII-гіпоконвертинемія). Подовження АЧПЧ та нормальні показники ПЧ свідчать про дефект гемостазу у “внутрішньому” каскаді (дефіцит факторів VIII та IX). Дефіцит факторів Х,V,II (протромбін) чи І (фібриноген) призводить до подовження ПЧ та АЧТЧ. Визначення рівня фібриногену, використання т.з. дефіцитних сироваток дає можливість деталізувати останні зміни.

Якщо ж показники коагуляційного гомеостазу не змінені за наявності кровоточивості - ГД пов'язаний із патологією судинної стінки або ж підвищеним фібринолізом.

ТРОМБОЦИТОПЕНІЧНА ПУРПУРА ХВОРОБА ВЕРЛЬГОФА

Тромбоцитопенічна пурпура - захворювання найчастіше імунного генезу, в основі якого, головним чином, лежить посилений розпад тромбоцитів із зниженням їх кількості у крові.

Етіологія. Етіологічними факторами можуть бути такі:

ІТромбоцитопенія внаслідок підвищеного пошкодження тромбоцитів:

1 Спадкові форми (внаслідок дефекту ферментів гліколізу чи циклу Кребса, що призводить до пошкодження мембрани тромбоцитів і скорочення їх життя - спостерігаються рідко).

2 Набуті форми:

а) імунні (алоімунні, трансімунні, гетероімунні, аутоімунні) - симптоматичні (системний червоний вовчак, хронічний активний гепатит, тощо) та ідіопатичні (при нез'ясованій причині). Найбільш часті аутоімунні - з утворенням антитіл проти особистих тромбоцитів (при вірусних пошкодженнях); алоімунні та трансімунні спостерігаються переважно у новонароджених, гетероімунні - у дорослих (пошкодження тромбоцитів внаслідок вживання деяких лікарських речовин);

б)неімунні (механічне пошкодження тромбоцитів при гемангіомах, спленомегаліях різного походження, протезах клапанів серця).

ІІ Тромбоцитопенії внаслідок недостатнього утворення тромбоцитів (при гемобластозах, гіпо- і апластичній анемії, В12 -дефіцитній анемії, гемолітичній анемії -нічній пароксизмальній гемоглобінурії).

ІІІ Тромбоцитопенії внаслідок підвищеного споживання тромбоцитів (обов'язкова складова частина ДВЗ- синдрому).

Патогенез. Підвищене руйнування тромбоцитів макрофагами селезінки пов'язано з фіксацією на поверхні тромбоцита антитіл (IgG), які продукуються лімфоїдною тканиною селезінки хворих і направлені проти антигенів особистих тромбоцитів. Внаслідок цього різко скорочується тривалість життя тромбоцитів (до декількох годин - в N - 7-10 днів). У відповідь на посилене руйнування тромбоцитів компенсаторно підвищується їх продукція в кістковому мозку в декілька разів. Про це свідчить підвищення в кісткому мозку кількості мегакаріоцитів і відсутність навколо тромбоцитів, що підтверджує їх підвищений вихід в кров'яне гирло (але не про недостатнє їх відмежування).

Класифікації

1 Згідно із МКХ 10 тромбоцитопенічна пурпура має шифр D69.

2 Класифікація Гайдукова С. М. та співавт. (2001):

-тромбоцитопенії, зумовлені порушенням продукції тромбоцитів:

I Спадкове порушення тромбоцитопоезу:

1 У результаті редукованого мегакаріоцитопоезу (амегакаріоцитарні тромбоцитопенії):

- родинна конституційна панцитопенія (Фанконі);

- з аплазією променевої кістки;

- спадкова амегакаріоцитарна.

2 У результаті неефективного тромбоцитопоезу (мегакаріоцитарна тромбоцитопенія).

2.1 Форми з домінантним успадкуванням:

- аномалія Мея-Гегліна;

- синдром Себастьяна;

- спадкова із захворюванням нирок;

- родинна без інших аномалій.

2.2 Форми з рецесивним успадкуванням:

- синдром Віскотта-Олдрича;

- ізольована Х-хромосомальна тромбоцитопенія.

II Набуті порушення тромбоцитопоезу:

1 У результаті редукованого мегакаріоцитопоезу:

- апластична анемія;

- мегакаріоцитарна аплазія;

- інфільтрація кісткового мозку (рак, лейкоз, злоякісна лімфома, мієломна хвороба);

- витіснення кісткового мозку (остеомієлофіброз, ретикульозні накопичення);

- іонізуюча радіація, мієлосупресивні медикаменти;

- субстанції, які гальмують утворення тромбоцитів;

- вірусні інфекції;

- пароксизмальна нічна гемоглобінурія.

2 У результаті неефективного мегакаріоцитопоезу:

- дефіцит вітаміну В12, фолієвої кислоти;

- алкоголь.

3 З невідомим патогенезом:

- циклічна тромбоцитопенія;

- ХНН.

-Тромбоцитопенії, зумовлені підвищеним руйнуванням тромбоцитів:

І Природжені тромбоцитопенії:

1 Імунні:

- медикаментозні;

- алоімунна у новонароджених;

- у новонароджених, матері яких хворіють на імунну тромбоцитопенію.

2 Неімунні:

- гемолітична хвороба новонароджених;

- недоношеність;

- внаслідок ЕРН-гестозу;

- внаслідок сепсису;

- внаслідок тромбозу ниркових вен;

- внаслідок синдрому Казабаха-Меррітт.

II Набуті:

1 Імунні:

- ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (гостра і хронічна);

- післятрансфузійна тромбоцитопенія;

- медикаментозна;

- внаслідок анафілактичного шоку;

- внаслідок аутоімунної гемолітичної анемії;

- внаслідок СЧВ;

- внаслідок лімфом;

- внаслідок синдрому TN;

- внаслідок лікування антилімфоцитарною сироваткою.

2 Неімунні:

- внаслідок сепсису;

- внаслідок ДВЗ-синдрому;

- внаслідок гемолітично-уремічного синдрому;

- внаслідок тромботичної тромбоцитопенічної пурпури;

- медикаментозні.

Клініка. Хворі скаржаться на шкірні геморагії та кровотечі зі слизових різних органів (ясневі, носові, після видалення зуба, маткові, рідше - кровохаркання, гематурія, шлунково-кишкові кровотечі). Шкірні геморагії з'являються частіше після незначних травм або ж спонтанно і локалізуються на передній поверхні тулуба та на кінцівках (частіше на внутрішній поверхні). В місцях ін'єкцій лікарських речовин можуть бути більш масивні крововиливи. Характерний плямисто-петехіальний (мікроциркуляторний) тип кровоточивості, причому давність геморагій може бути різною - поряд із темно-синіми плямами спостерігаються багряні, зеленкуваті та жовтуваті. Позитивними є проби на ламкість капілярів (симптоми щипка та джгута). З боку внутрішніх органів змін не спостерігається, однак у частини хворих може бути збільшеною селезінка, особливо при поєднанні з гемолітичною анемією. Іноді збільшуються шийні лімфатичні вузли та з'являється субфебрильна температура.

Захворювання має рецидивний перебіг: періоди ремісії чергуються із загостренням, під час якого різко зменшується кількість тромбоцитів

Лабораторна діагностика

-Тромбоцитопенія (при кількості тромбоцитів більше 50.0Ч109 /л геморагічний синдром спостерігається рідко);

- зміна форми тромбоцитів (більша величина, атипова форма, іноді специфічна зернистість);

- збільшення часу кровотечі;

- зменшення ретракції кров'яного згустка (відсутність його на висоті кровотечі);

- показники коагуляційного гомеостазу не змінені (протромбінів індекс, АЧТЧ); вміст еритроцитів та гемоглобіну нормальний, але може бути зменшений внаслідок частих кровотеч - постгеморагічна анемія;

- збільшення ретикулоцитів спостерігається внаслідок інтенсивних крововтрат; кількість лейкоцитів нормальна;

- в мієлограмі збільшена кількість мегакаріоцитів, переважають молоді форми, відсутня відшнуровка тромбоцитів.

Критерії діагностики:

- плямисто-петехіальний тип кровоточивості;

- кровотечі зі слизових оболонок;

- тромбоцитопенія, пойкілоцитоз тромбоцитів;

- збільшення часу кровотечі;

- зменшення ретракції кров'яного згустка;

- гіперплазія мегакаріоцитів, збільшення кількості молодих мегакаріоцитів у мієлограмі.

Диференційна діагностика проводиться із гемобластозами, В12 -дефіцитною, гемолітичною (хвороба Маркіафави-Мінері) та апластичною анеміями, геморагічним васкулітом, ДВЗ-синдромом, афібриногенемією, К-авітамінозом, тромбостенією, симптоматичною тромбоцитопенічною пурпурою. Іноді аутоімунна тромбоцитопенія може бути дебютом системного червоного вовчака.

На відміну від ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури гетероімунна тромбоцитопенія (після перенесеної вірусної інфекції, вживання деяких лікарських препаратів) більш притаманна дітям і особам похилого віку, виникає гостро, швидко зникає після відміни препаратів, не має рецидивного перебігу.

Приклади формулювання діагнозу

1 Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа): хронічний перебіг, фаза загострення; носова кровотеча (дата). ФКХ II.

2 Апластична анемія: нез'ясованого генезу, середньої важкості; симптоматична тромбоцитопенія,

3 Вагітність 26 тиж.: гостра ізоімунна тромбоцитопенічна пурпура.

4 Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа): середньої тяжкості; фаза ремісії.

Принципи лікування

Режим - залежить від тяжкості захворювання.

Дієта - стіл №15.

Медикаментозна терапія. Патогенетично обґрунтовано призначення глюкокортикоїдів, імунодепресантів (цитостатиків) та спленектомії. Лікування розпочинають з призначення преднізолону (1мг на 1 кг ваги тіла з подальшим зменшенням дози і поступовою відміною препарату після ліквідації клінічних і лабораторних ознак захворювання; за відсутності ефекту дозу підвищують до 2-3мг/кг/добу). Ефект може бути повним після курсу лікування і призвести до тривалої ремісії (іноді до повного видужання). Але частіше після повної відміни преднізолону або ж зменшенні дози настає рецидив, що потребує повернення до початкової дози препарату.

При неповній чи нестабільній ефективності лікування преднізолоном (частіше через 3-4 місяці від початку лікування) проводять спленектомію. Спленектомія ефективна у 80% хворих і показана тим, які мали позитивний ефект від невеликої дози преднізолону. Це дає змогу в подальшому проводити курси глюкокортикоїдної терапії з використанням значно менших доз препарату, ніж до операції.

За неефективності ГКС і спленектомії, у разі вираженого геморагічного синдрому, призначають цитостатики - азатіоприн (по 2-3 мг на 1 кг ваги тіла за добу) або ж циклофосфан (по 200-4000 мг/добу) протягом 3-5 місяців; вінкристин 0,02 мг/кг в/в 1 раз на тиждень протягом 1-2 місяців.

В ургентних випадках показані полівалентні імуноглобуліни в/в 0,4г/кг/добу протягом 5 днів.

Ефективним також є використання плазмаферезу (4-5 процедур) із заміною видаленого об'єму свіжозамороженою донорською плазмою.

Симптоматичне лікування кровотеч проводять з використанням гемостатичних засобів (гемостатична губка, тампонада з амінокапроновою кислотою). Іноді призначають гормональні протизаплідні препарати: інфекундин (сприяють підвищенню адгезивно-агрегаційної функції тромбоцитів).

Гемотрансфузії (переливання тромбоцитарної маси) при аутоімунній тромбоцитопенічній пурпурі проводять лише за життєвими показаннями (в інших випадках - недоцільно). Як допоміжне лікування використовують -амінокапронову кислоту.

КОАГУЛОПАТІЇ. ГЕМОФІЛІЯ

Коагулопатії - геморагічні діатези, які зумовлені дефіцитом плазмових факторів зсідання крові. Вони можуть бути спадковими та набутими. Найбільш поширеною серед спадкових коагулопатій є гемофілія.

Гемофілія - спадкове захворювання, яке характеризується дефіцитом у крові факторів зсідання VIII (гемофілія А), IX (гемофілія В - хвороба Крістмаса), XI (гемофілія С - хвороба Розенталя), що призводить до порушення тромбопластиноутворення і зсідання крові.

Етіопатогенез. Гемофілія А та В наслідуються за рецесивним типом спадковості пов'язаним зі статтю. Ген, який відповідає за синтез факторів VIII та IX, розміщений в X-хромосомі, внаслідок чого гемофілією хворіють виключно чоловіки. Жінки хворіють лише у випадку шлюбу між хворим на гемофілію чоловіком та жінкою-кондуктором. Гемофілія С наслідується аутосомно, хвороба не залежить від статі, трапляється досить рідко. Геморагічний діатез при гемофілії А та В зумовлений порушенням внутрішнього механізму початкової фази зсідання крові, внаслідок чого різко зростає час зсідання крові й активний парціальний тромбопластиновий час. Протромбінів час, який відображає стан зовнішнього механізму зсідання крові, й протромбінів час (кінцевий етап) не змінюються.

Найбільш часто спостерігається гемофілія А. Серед хворих на гемофілію у 85% спостерігається тип А, у 15% - тип В. Частота гемофілії А коливається від одного випадку на 20 000 населення до одного на 10 000 населення (Hoyer,1994), одного на 10 000 чоловіків (Turgeon, 1999)

Класифікації

1 Згідно із МКХ 10 спадкова недостатність фактору VIII має шифр D66, фактору IX- D67, інші порушення зсідання крові - D68.

2 Класифікація Чиркіна А. А. (1993).

- Форми:

1 А(дефіцит фактору VIII).

2 В (дефіцит фактору IX).

3 С (дефіцит фактору XI).

4 Д (дефіцит фактору XII).

- За перебігом:

1 Легкий - рівень фактору зсідання 5-15%.

2 Середньої тяжкості - рівень фактору зсідання 2-5%.

3 Тяжкий - рівень фактору зсідання < 2%.

Клініка. Захворювання проявляється гематомним типом кровоточивості. Найбільш часто крововиливи відбуваються у великі суглоби, внутрішньом'язово. Характерна гематурія, сильні та тривалі кровотечі після травм. Рідше спостерігаються легеневі та шлунково-кишкові кровотечі, внутрішньочерепні крововиливи та заочеревинні гематоми. Такі кровотечі виникають з раннього дитинства. У новонароджених можуть бути цефалогематоми. Коли дитина починає ходити - при падіннях виникають носові кровотечі, гематоми в ділянці голови, м'яких тканинах. У старшому віці приєднуються крововиливи в суглоби. Одночасно можуть бути уражені від 1 до 6-8 суглобів. В анамнезі спостерігаються кровотечі після травм та операцій, але вони виникають не відразу, як це характерно для тромбоцитопенічної пурпури, а через 1-5 годин. Тривалі кровотечі також можливі після тонзилектомії, екстракції зуба.

Ураження суглобів внаслідок частих кровотеч може бути різного характеру:

1 Гострі гемартрози (первинні та рецидивні) - раптова поява чи посилення болю в суглобі внаслідок навіть незначної травми. Суглоб збільшений в об'ємі, гарячий на дотик, шкіра над ним гіперемійована. Внаслідок великих крововиливів характерний симптом флюктуації. Біль зникає після евакуації крові із порожнини суглоба і одночасної трансфузії антигемофільної плазми.

2 Хронічні геморагічні деструктивні остеоартрози - функція суглоба може бути не порушеною, але рентгенологічно виявляються всі ознаки остеоартрозу (звуження суглобової щілини, остеофіти, деформація). З часом порушується і функція суглоба поряд із атрофією м'язів, які забезпечують рух суглобові.

3 Вторинний імунний ревматоїдний синдром (як ускладнення основного захворювання) - проявами якого є хронічне запалення дрібних суглобів кисті та стопи не пов'язане з крововиливами, з подальшою типовою деформацією, болем, вираженою ранковою скутістю. З віком поширеність і тяжкість ураження суглобів невпинно прогресує, що призводить до інвалідизації хворого. Прогресування ураження суглобів залежить від частоти гострих гемартрозів.

Лабораторна діагностика. Під час лабораторного дослідження діагноз гемофілії підтверджується подовженням активного парціального тромбопластинового часу (АПТЧ) за наявності нормальних показників протромбінового індексу. Кількість тромбоцитів не зменшується, відповідно час кровотечі не змінений. Час зсідання крові збільшується, час рекальцифікації плазми подовжується.

Форма гемофілії встановлюється за допомогою додавання до плазми хворого так званої барієвої плазми (плазма здорової людини змішана із сульфатом барію, який зв'язує фактори протромбінового комплексу-ІІ,VII, IX та X, але не зв'язує фактор VIII). Якщо подовжений АПТЧ нормалізується після додавання барієвої плазми, слід думати про гемофілію А, якщо ні - про гемофілію В. Більш точна диференційна діагностика проводиться під час змішування плазми хворого із зразками плазми хворих з попередньо відомою формою гемофілії і відсутності нормалізації зсідання плазми хворого при такому захворюванні.

Критерії діагностики:

- гематомний тип кровоточивості;

- ураження опорно-рухового апарату (гемартрози);

- стійкі пізні кровотечі після травм і хірургічних втручань;

- спадковий характер захворювання (сімейні випадки хвороби по чоловічій лінії);

- початок захворювання в ранньому дитячому віці;

- подовження АПТЧ, часу зсідання крові, часу рекальцифікації плазми при нормальних показниках часу кровотечі, тромбінового і протромбінового часу;

- низька активність або повна відсутність у крові відповідного фактору зсідання (VIII, IX чи XI)

Диференційна діагностика в першу чергу проводиться із хворобою Віллебранда, яка також має спадковий характер і зумовлена порушенням синтезу основного компонента фактору VIII - VIII -ФВ, який бере участь у тромбоцитарно-судинному гомеостазі. Фактор VIII -ФВ регулює синтез одного із компонентів VIII фактору, в зв'язку з цим при хворобі Віллебранда знижені обидва фактори - і VIII, і VIII -ФВ, тоді як при гемофілії лише - VIII, фактор VIII -ФВ не змінений. При хворобі Віллебранда досить рідко спостерігаються гемартрози, порушується адгезивність тромбоцитів, час кровотечі подовжений. Диференційну діагностику слід також проводити із тромбоцитопенічною пурпурою, афібриногенемією, геморагічним васкулітом, дефіцитом вітаміну К, пухлинами нирок, пептичною виразкою, алендикулярним абсцесом.

Диференційний діагноз ускладнюється при крововиливах в брижу, сальник, коли клінічна картина може імітувати гостру хірургічну патологію (гострий апендицит, непрохідність кишечника тощо). І єдиним діагностичним критерієм у даних випадках може бути покращання стану хворого після інтенсивної замісної терапії (переливання антигемофільної плазми).

Приклади формулювання діагнозу:

1 Гемофілія А: середньої тяжкості, ускладена гемартрозом правого колінного суглоба. ФКХ II.

2 Гемофілія В: легкої форми, шлунково-кишкова кровотеча (дата), ФКХ І.

3 Гемофілія С: середньої тяжкості, кровотеча після екстракції зуба (дата). ФКХ II.

Принципи лікування

Режим залежить від перебігу процесу і наявності ускладнень.

Дієта - стіл №15.

Медикаментозна терапія. Основним у лікуванні є замісна терапія з використанням гемопреципітатів, які містять VIII фактор (антигемофільна плазма, кріопреципітат, ліофілізований концентрат VIII фактору). Найбільшу ефективність має кріопреципітат - білковий концентрат, який містить велику кількість VIII фактору, фібриногену і фактору ХІІІ, але мало альбуміну й інших білків, що дозволяє вводити його у великій кількості в організм хворого у разі потреби. Виділений із плазми за допомогою кріопреципітації. Вводять в/в після попереднього розморожування (зберігається при температурі-30С) в умовах кімнатної температури в дозах від 10 до 30-50 од/кг за добу за 1-2 рази (у випадках невеликих кровотеч, малих хірургічних втручань, помірних гострих гемартрозів - 15-20 од/кг; тяжких гемартрозів, підшкірних і м'язових гематомах, видалення декількох зубів, порожнинних операціях - 35-40 од/кг; кровотеч при тяжких травмах, макрогематурії, профузних шлунково-кишкових кровотечах, травматичних оперативних втручаннях на легенях, печінці - 60-100 од/кг). Курс лікування складає 7-14 діб.

Об'єм кріопреципітату в 10 разів менший від об'єму антигемофільної плазми.

Концентрат фактору VІІІ (профілат, гемофіл, моноклейт -США; факторейт - Франція; кріобумен - Австрія, кріофактор - Іспанія) - високоактивний препарат з великим вмістом VІІІ фактору (в одному флаконі міститься 250, 500, 1000 од) і надзвичайно низьким вмістом баластних речовин. Методика використання така сама як і кріопреципітату.

При гемофілії В призначають концентрат ІX фактору (бебулін - Австрія; гемофактор - Іспанія). Вводять 1 раз на добу 4-8 доз (до 40-50 од/кг). Період напіввиведення складає близько 24 год. Уводять також свіжозаморожену (10-20 мл/кг щоденно) або суху плазму.

Якщо є гемофілія С або Д, вводять концентрований XI або XII фактори відповідно, свіжозаморожену (від 5 до 10 мл/кг щоденно залежно від тяжкості захворювання і вираженості кровотечі) або суху плазму. Уведення препарату проводять через кожні 48 год спочатку лікування, далі через 72 год, оскільки період напіввиведення фактору XI після першої трансфузії близько 60 год, після повторних -120 год.

В екстремальних випадках проводять масивні прямі переливання крові. Ділянки, які кровоточать, обробляють тромбопластином, тромбіном, амінокапроновою кислотою. Амінокапронову кислоту призначають також перорально (по 0,2г кожні 4 години протягом 5-7 днів або парантерально 5% -150 мл) при будь-яких кровотечах, за винятком гематурії. При гематурії сприяє утворенню нерозчинних згустків крові в сечових шляхах. У таких випадках доцільно призначати глюкокортикостероїди.

При гострих гемартрозах суглоб тимчасово імобілізують, кров із порожнини суглоба видаляють і вводять глюкокортикоїди. При ревматоїдному синдромі призначають глюкокортикоїди 20-40мг на добу. В період ремісії захворювання доцільно призначати фізіотерапевтичні процедури та лікувальну фізкультуру.

Попередження кровотеч при гемофілії досягається шляхом призначення систематичного та перед оперативним втручанням введення відповідних концентратів.

АНГІОПАТІЇ (ВАЗОПАТІЇ)

ГД при ангіопатіях розвиваються внаслідок вродженої патології судинної стінки (спадкова телеангіектазія - синдром Рендю-Озлера), імуноалергічного або ж інфекційно-токсичного ураження судинної стінки (геморагічний васкуліт - хвороба Шенлейна-Геноха).

ХВОРОБА РЕНДЮ-ОЗЛЕРА (спадкова геморагічна телеангіектазія)

Етіопатогенез. Захворювання успадковується за аутосомно-домінантним типом, характеризується множинними телеангіектазіями шкіри і слизових, геморагічним синдромом різної локалізації. Спостерігається з частотою 1 випадок на 50 тис. населення.

На даний час встановлений генетичний дефект при цьому захворюванні. В ділянці 9-ї хромосоми ідентифікований ген ендогліну. Ендоглін є інтегральним мембранним глікопротеїном, який експресований ендотеліальними клітинами артеріол, венул і капілярів; виконує роль зв'язку для цитокіна ТGF- (трансформуючого фактору росту). Також знайдений ген в ділянці 12-ї хромосоми, який досі не ідентифікований, проте припускається, що він має відношення до інших рецепторів ТGF-.

Механізм розвитку генетичних дефектів при хворобі Рендю-Ослера до кінця не з'ясовано. Домінує уявлення про природжену недостатність мезенхіми судин. Спостерігається вогнищеве потоншання судинної стінки внаслідок недорозвинення субепітеліального шару та незначному вмісту в ньому колагену. Дрібні артерії та капіляри в цих ділянках розширені, стінка судин складається лише із ендотелію, м'язовий шар зазнає дегенеративних змін, еластичні волокна повністю або частково відсутні. Кровоточивість обумовлена надзвичайною вразливістю судинної стінки до поранень в місцях ангіектазій.

Спостерігається захворювання у осіб різного віку.

Класифікація. Згідно із МКХ 10 захворювання відноситься до групи інших уточнених геморагічних станів і має шифр 69.8.

Клініка. Клінічна картина захворювання залежить від ступеня вираженності змін у судинах і поширеності ураження. Перші ознаки захворювання з'являються у дітей 6-10 років і з віком їх прояви посилюються.

Для анамнезу захворювання характерні часті носові кровотечі, які виникають спонтанно або ж після незначних механічних травм уже в дитячому віці. Гострі респіраторні вірусні інфекції провокують або ж посилюють кровотечу. Іноді кровотеча має тривалий характер і потребує спеціалізованої допомоги (передня або задня тампонада носа). Проявами захворювання можуть бути іноді кровохаркання, шлунково-кишкова кровотеча.

На шкірі та слизових губ, носа, язика, десен, внутрішній поверхні щок з'являються телеангіектазії. Іноді вони локалізуються на кінчиках пальців, шкірі волосяної частини голови. Неповноцінність судин внутрішніх органів призводить до виникнення артеріовенозних аневризм в легенях, печінці, нирках, селезінці з відповідними клінічними проявами захворювання того чи іншого органа і бути причиною діагностичних помилок.

Телеангіектазії можуть поєднуватися з іншими ознаками мезенхімальних дисплазій, такими, як діафрагмальні та пахвові грижі, аномалії скелета, гіпереластичність шкіри, гіпермобільність суглобів з характерними підвивихами.

Лабораторна діагностика. При лабораторному дослідженні може спостерігатися залізодефіцитна гіпохромна анемія у разі частих та тривалих кровотеч. Кількість тромбоцитів і їх функціональні властивості залишаються не зміненими. Тривлість кровотечі та показники коагуляційного гомеостазу (протромбіновий індекс та АЧТЧ) також не змінюються, що дає можливість віддиференціювати ГД, пов'язані із ангіопатіями, від інших ГД.

При риноскопії спостерігаються телеангіектазії на слизовій носа. У разі легеневих чи шлункових кровотеч під час ендоскопії також знаходять телеангіектазії.

Критерії діагностики:

- сімейний характер захворювання;

- наявність телеангіектазій на шкірі та слизових, кровоточивість із них;

- відсутність тромбоцитопенії та порушень коагуляційного гомеостазу;

- дані біопсії судин.

Принципи лікування

Режим - залежить від тяжкості захворювання.

Дієта - стіл №15.

Медикаментозне лікування спрямоване на попередження та зупинення кровотеч. Місцеве лікування при носових кровотечах - припікання слизової в місці кровотечі трихлороцтовою кислотою, замороження рідким азотом, діатермокоагуляція; зрошування охолодженним 5% розчином амінокапронової кислоти у разі шлункових кровотеч.

Профілактика. Необхідно уникати травматизації слизових оболонок і шкіри в місцях телеангіектазій; виключити продукти і лікувальні препарати, які пригнічують агрегацію тромбоцитів (страви із оцтом, алкоголь, ацетилсаліцилова кислота, дезагреганти).

Розвиток залізодефіцитної анемії потребує призначення препаратів заліза.

ГЕМОРАГІЧНИЙ ВАСКУЛІТ (хвороба Шенлейн - Геноха)

Геморагічний васкуліт належить до групи системних аутоімунних васкулітів з ураженням дрібних судин - капілярів та артеріол. Спостерігається в будь-якому віці, найчастіше в 5-14 років з частотою від 13,5 на 100 тис. дітей (Stewart та співавт., 1988) до 23-25 на 100 тис. дітей (А.В.Мазурін, 1996).

Етіологія. Причини досить різноманітні, це можуть бути:

? інфекції - стрептокок, мікоплазми, ієрсінії, легіонели, вірус Епштейна-Бара, гепатиту В, аденовіруси, респіраторно-синтиціальний вірус, цитомегаловірус та ін. (особливо інфекції верхніх дихальних шляхів);

? медикаментозна непереносимість (пеніцилін, ампіцилін, еритроміцин, сульфаніламіди, деякі антиаритмічні препарати);

? введення вакцин та сироваток;

? укуси комах;

? непереносимість деяких продуктів харчування (яєць, молочних продуктів, риби, шоколаду, полуниць);

? переохолодження.

Патогенез. Імунні комплекси, які містять Ig A, при даному захворюванні відкладаються на стінці судин, що призводить до запальних змін в ній з подальшим підвищенням проникності і розвитку геморагічного синдрому. Запальні зміни в судинній стінці супроводжуються утворенням мікротромбів, периваскулярним набряком, розвитком дистрофічних змін в навколишніх тканинах, а в особливо тяжких випадках - навіть вогнищевих некрозів.

Класифікація. Згідно із МКХ 10 захворювання, так само як попереднє, належить до групи інших уточнених геморагічних станів і має шифр 69.8

Клініка. Проявами захворювання є поєднання таких синдромів: геморагічного, суглобового (артралгії, артрити), абдомінального та ниркового, причому наявність останніх двох не обов'язково.

Після вищезазначених причин у хворих підвищується температура (від субфебрильної до фебрильної), з'являється еритематозна, іноді папуломатозне висипання на розгинальних поверхнях кінцівок, частіше на ногах. Характерний васкулітно-пурпуровий тип кровоточивості. На місці висипання тривалий час залишається гіперпігментація.

Ураження суглобів спостерігається у ѕ хворих і проявляється артралгіями або артритами. Біль досить різноманітний - від короткочасного ламкого до гострого, який досить обмежує рухливість хворого. Артрит є наслідком періартикулярного запалення, іноді з геморагіями в порожнину суглоба або ж в навколосуглобову тканину.

Наявність абдомінального синдрому досить часто є причиною діагностичних помилок. Частіше спостерігається кишкова коліка з локалізацією болю в навколопупковій ділянці; іноді біль локалізується в інших ділянках живота і може імітувати апендицит, холецистит, панкреатит і навіть гострий живіт. Одночасно з болем можуть з'явитися кривава блювота, рідкі випорожнення з прожилками крові. В таких випадках ведення хворого доцільно паралельно з хірургом.

Ураження нирок (нефрит) частіше спостерігається у дорослих, ніж у дітей, причому тяжкість ураження не корелює із вираженістю геморагічного синдрому та ураження суглобів. Нирки зазвичай уражаються протягом першого місяця хвороби на тлі розгорнутої картини шкірного геморагічного синдрому, рідше під час рецидиву захворювання. У деяких випадках захворювання розпочинається як гострий гломерулонефрит з подальшим приєднанням пурпури, артралгій, болю у животі.

Лабораторна діагностика. Гострий перебіг захворювання характеризується підвищенням гострофазових показників крові (нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ та рівнів 2 -глобулінів, гіперфібриногенемія). У деяких випадках в крові підвищується рівень циркулюючих імунних комплексів, що підтверджує імунний характер захворювання. У половини хворих спостерігається підвищення рівня Ig A. Тривалість кровотечі та кількість тромбоцитів не змінюється. Показники коагуляційного гомеостазу також не змінюються, але в деяких випадках може розвинутися вторинний ДВЗ-синдром з характерними пролонгованою гіперкоагуляцією та гіперфібриногенемією. На відміну від первинного ДВЗ-синдрому при геморагічному васкуліті не розвивається ІІ фаза гіпокоагуляції із зменшенням рівнів фібриногену та тромбоцитів.

Критерії діагностики:

- наявність геморагічного, суглобового, абдомінального, ниркового синдромів;

- характерні зміни в біоптаті шкіри на місці свіжих геморагічних висипань (мікроваскуліт дрібних судин з інфільтрацією мононуклеарами - лімфоцитами, плазмоцитами, макрофагами, наявність імунних комплексів в судинах, які містять Ig A;

- імуногістологічне дослідження тканини нирок дає змогу виявити у великій кількості IgA, С-фракцію комплементу в мезангіумі та впродовж базальної мембрани клубочка;

- не змінені показники коагуляційного гомеостазу.

Принципи лікування

Режим - залежить від тяжкості захворювання.

Дієта - стіл №15.

Медикаментозне лікування залежить від фази захворювання (загострення, ремісія) і від наявності того чи іншого синдрому, який домінує.

У фазу загострення хворі потребують стаціонарного лікування. Обов'язково таким хворим слід уникати охолодження і тривалого навантаження на ноги (стояння, ходьба), що може посилити геморагічне висипання на ногах. Протипоказано введення сироваток та вакцин. Обґрунтоване призначення антибіотиків за наявності хронічних вогнищ інфекції.

Ураження шкіри та суглобів потребує призначення аскорбінової кислоти, рутину, антигістамінних препаратів.

При тривалих рецидивах показані нестероїдні протизапальні препарати (індометацин 150-200 мг на добу протягом місяця з подальшим зменшенням дози до підтримуючої - 50-75 мг. Водночас призначають ліки із групи 4-амінохінолінової ряду - хінгамін (делагіл або ж плаквеніл по 0,25-0,5 г на добу протягом 5-6 місяців).

За наявності абдомінального синдрому доцільно провести гепаринотерапію в добовій дозі 300-400 ОД на кілограм ваги тіла внутрішньовенно чи під шкіру живота кожні 6 годин під контролем коагуляційного гомеостазу. Недостатня ефективність терапії потребує підвищення дози гепарину до 800 ОД/кг. Реологічні властивості крові можна покращити шляхом введення курантилу, пентоксифіліну (тренталу).

Терапія при ураженні нирок залежить від вираженості патологічного процесу. При латентному гломерулонефриті з помірною протеїнурією та гематурією призначають делагіл чи плаквеніл протягом не менше 6 місяців. При масивній протеїнурії, особливо в поєднанні із пурпурою та суглобовим синдромом, доцільно призначати нестероїдні протизапальні та дезагреганти. За наявності нефротичного синдрому додають імунодепресанти - цитостатики (азатіоприн чи циклофосфан) -100 -150 мг за добу в поєднанні з преднізолоном (30 мг за добу з подальшим зменшенням до підтримуючої -5-15 мг).

Прогноз хвороби залежить від тяжкості перебігу, вираженості синдромів. При ураженні шкіри та/чи суглобів прогноз сприятливий. Наявність абдомінального синдрому може призвести до смерті хворих (13% серед оперованих хворих і більше 50% у разі перфорації кишечника). Ураження нирок погіршує прогноз (10-річна виживаність у таких хворих складає лише 51%, причому функція нирок не порушується лише у 37%, у решти спостерігається хронічна ниркова недостатність).

СИНДРОМ ДИСЕМІНОВАНОГО ВНУТРІШНЬОСУДИННОГО ЗСІДАННЯ КРОВІ (ДВЗ)

ДВЗ-синдром є однієїю з найбільш частих набутих коагулопатій. Він відіграє провідну роль у патогенезі цілого ряду захворювань. Може ускладнювати різні патологічні процеси і нерідко буває безпосередньою причиною летального результату. ДВЗ-синдром спостерігається в клінічній практиці лікарів майже всіх спеціальностей, однак часто не діагностується або діагностується занадто пізно. Виникає внаслідок залучення до патологічного процесу багатьох факторів, які активують зсідання крові та агрегацію тромбоцитів з подальшим генералізованим утворенням мікрозгустків, порушенням мікроциркуляції в органах і тканинах, що, в свою чергу, призводить до глибоких дистрофічних змін. Паралельно з розвитком фібрин-емболізму розвивається гіпокоагуляція, тромбоцитопенія і кровоточивість внаслідок коагулопатії споживання.

Етіологія. Залежно від причини розвитку ДВЗ-синдрому виділяють такі його форми:

- інфекційно - септичниа (виникає при септичному стані, генералізованій інфекції);

- посттравматична (виникає при краш-синдромі, опіковій хворобі, множинних переломах кісток);

- шокогенна (різноманітні види шоку);

- хірургічна (після операцій з великою травматизацією тканин);

- акушерська (передчасному відшаруванні плаценти, надходження в кров навколоплідної води, септичний аборт, тяжкий перебіг токсикозу і пієлонефриту у вагітних);

- токсигенна (після укусу змії);

- пухлинна (внаслідок злоякісного пухлинного росту, особливо гемобластози);

- алергічна (внаслідок імунних і імунокомплексних захворювань);

- викликана масивними гемотрансфузіями, переливанням несумісної крові;

- викликана деструктивними процесами в печінці, підшлунковій залозі, нирках;

- викликана системними захворюваннями сполучної тканини та іншими імунокомплексними хворобами (гломерулонефрит та інше).

Патогенез. В основі патогенезу ДВЗ-синдрому лежить так званий “гуморальний протеазний вибух”, тобто одночасна активація усіх протеолітичних ферментів плазми крові, які входять до складу чотирьох позаклітинних біохімічних систем:

1) системи зсідання крові;

2) фібринолітичної системи;

3) калікриїн-кінінової системи;

4) системи комплементу.

Утворення активних протеолітичних ферментів крові має свої особливості:

- можлива самоактивація ферментів - активний фермент шляхом дії на неактивну форму, переводить його в активну;

- активація одних активних протеаз іншими (перехресна активація);

- ланцюговий характер активації. Теоретично наявність навіть однієї молекули активної протеази може викликати активацію решти протеаз, які знаходяться в крові. Проте у здорової людини реакція активації протеолітичних ферментів має обмежений характер, що пов'язано із наявністю великої групи інгібіторів протеаз. Ланцюговий характер активації протеолітичних систем плазми крові спостерігається коли виділення інгібіторів протеаз є недостатнім для нейтралізації великої кількості активних протеаз, які надходять в кров. Така активація має генералізований характер, залучає усі протеази крові - відбувається “гуморальний протеазний вибух”.

Існує три головних джерела надходження протеаз до крові:

1 Гостре пошкодження великої кількості клітин, внаслідок чого у навколоклітинний простір і кров надходить надмірна кількість лізосомальних протеаз, тканинного тромбопластину;

2 Надходження в кров великої кількості позаклітинних протеаз, наприклад трипсину при гострому панкреатиті, ферментів, які знаходяться в навколоплідній рідині;

3 Екзогенні протеази, джерелами яких є бактеріальні клітини у хворих на сепсис, отрута змій.

В патогенезі ДВЗ-синдрому виділяють дві фази.

І фаза - фаза гіперкоагуляції і агрегації тромбоцитів. Основою цієї фази є генералізована активація системи зсідання крові, тобто утворення тромбіну (тромбінемія), що призводить до утворення фібрину і агрегації тромбоцитів. Існують такі механізми запуску цієї фази:

- ферментний механізм - надходження в кров великої кількості активних протеаз і тканинного тромбопластину;

- контактний механізм - активація фактору XII при контакті його із сторонніми поверхнями (екстракорпоральний діаліз, гемодіаліз, штучні клапани серця);

- тромбоцитарний механізм - первинна активація агрегації тромбоцитів при генералізованому пошкодженні ендотелія судин, порушенні реологічних властивостей крові, гострому внутрішньосудинному гемолізі еритроцитів.

Внаслідок реалізації названих механізмів утворюється велика кількість мікрозгустків і агрегантів клітин з подальшим порушенням мікроциркуляції, розвитку сладж-синдрому.

ІІ фаза - фаза гіпокоагуляції (геморагічний синдром). Ця фаза є наслідком виснаження механізмів судинно-тромбоцитарного і коагуляційного гомеостазу. В її перебігу мають значення такі фактори:

...