Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

УО Гродненский государственный медицинский университет

Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии

Оперативная хирургия

И.Г. Жук

Гродно, 2004

Рецензенты: зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии Белорусского государственного медицинского университета, канд.мед.наук, доцент О.В. Лопухов;

доцент кафедры анатомии человека с курсом оперативной хирургии и топографической анатомии Гомельского государственного медицинского университета, канд. мед. наук С.В. Дорошкевич.

В учебном пособии представлен курс лекций по оперативной хирургии, читается студентам медико-психологического факультета. В пособии на современном уровне и в соответствии с учебной программой изложены основные разделы оперативной хирургии. Предлагаемые лекции окажут значительную помощь при подготовке к практическим занятиям и экзамену.

Учебное пособие предназначается для студентов, обучающихся по специальности «медико-психологическое дело».

Лекция 1

Тема: ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Оперативная хирургия - учение о технике, способах и правилах выполнения оперативных вмешательств. Бескровные хирургические манипуляции, например вправление вывихов, репозиция костных отломков при закрытых переломах и т.п. к области оперативной хирургии не относятся.

Оперативная хирургия, как учение о хирургической операции, представляет собой лишь один из разделов клинической хирургии. Учитывая необходимость определенного объема базисных клинических знаний, изучение оперативной хирургии начинается после того, как студенты познакомились с курсом общей хирургии и имеют представление об основных патологических процессах (раны, кровотечения, воспаления, опухоли и т.д.).

Основным принципом изучения оперативной хирургии является последовательный и постепенный переход от освоения простых хирургических манипуляций к более сложным хирургическим вмешательствам.

Хирургическая операция

Хирургическая операция механическое воздействие на ткани и органы пациента, сопровождающееся нарушением их целостности, проводимое с целью диагностики, лечения или профилактики заболевания при помощи хирургических инструментов.

Действия хирурга при выполнении оперативного вмешательства определяются классической триадой:

1) анатомическая доступность;

2) техническая возможность;

3) физиологическая дозволенность.

Под анатомической доступностью понимается возможность проведения разреза в месте, обеспечивающем ближайший доступ к объекту вмешательства. Определяя анатомическую доступность при разработке плана операции, следует считаться и с технической возможностью операции через намеченный разрез. Под технической возможностью следует понимать обеспеченность безопасности больного при выполнении операции. Например, операции на открытом сердце не были возможны до появления аппарата искусственного кровообращения (АИК), протезирование сосудов стало возможным только после создания хороших протезов и т. д. Кроме того, любая операция должна иметь физиологическое обоснование, в котором учитываются непосредственные функциональные результаты и развитие компенсаторных процессов в организм оперированного больного.

В хирургической операции выделяют три основных этапа: оперативный доступ, оперативный прием и завершающий этап - восстановление целостности поврежденных тканей и органов.

Оперативный доступ и требования, предъявляемые к нему

Оперативный доступ - первая часть операции, обеспечивающая обнажение органа, на котором предполагается выполнение оперативного приема.

Оперативный доступ должен отвечать определенным требованиям. Критериями качественной оценки хирургического доступа являются:

1. Широта, т.е. доступ должен быть достаточным (насколько можно большим и насколько можно малым), чтобы обеспечить свободу действий хирурга.

2. Кратчайшее расстояние до объекта операции.

3. Соответствие направлению основных сосудов и нервов.

4. Хорошее кровоснабжение краев операционной раны.

5. Удаленность от инфицированных очагов.

В основу количественной оценки хирургических доступов положены критерии, разработанные А. Ю. Созон-Ярошевичем. Он выделял несколько таких критериев, позволяющих произвести объективную оценку операционного доступа на этапе его разработки и сравнивать друг с другом отдельные виды доступов на основе математических показателей. Такими критериями являются: длина раны, глубина раны, угол операционного действия, ось операционного действия, наклонение оси операционного действия, зона доступности, или зона обзора.

Хирургическими крючками, зеркалами и ранорасширителями оперативному доступу придается определенная геометрическая форма: конуса, усеченного конуса, пирамиды и др.

Таким образом, выполняя хирургический доступ, хирург должен в разумных пределах стремиться получить наименьшую глубину раны, широкий угол операционного действия, угол наклонения оси операционного действия, близкий к 90°, и большую зону доступности.

Для операции у каждого больного необходимо выбрать оптимальный для него доступ. Это должно быть непреложным правилом, тем более, что есть возможность, используя данные рентгенографии, ультразвуковой диагностики, компьютерной томографии, ядерно-магнитного резонанса и др., уточнить положение органа и патологического очага и составить предварительный план оперативного вмешательства.

Оперативный прием и предъявляемые к нему требования

Вторым моментом операции является оперативный прием. Под этим термином подразумеваются непосредственные действия на объекте оперативного вмешательства, направленные на удаление измененного органа или патологического очага. Выполнение оперативного приема предусматривает последовательность действий при удалении органа или его части, восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта, восстановление кровотока или лимфотока по соответствующему сосуду и т.д.

К оперативному приему предъявляются определенные требования, он должен быть:

1) радикальным;

2) минимально травматичным;

3) по возможности бескровным;

4) минимально нарушать жизнедеятельность организма, обеспечивая в то же время устранение причины заболевания.

Виды хирургических операций

Различают следующие виды хирургических операций:

1. Экстренные (ургентные, неотложные) - производятся по жизненным показаниям немедленно. Например, при ранении сердца или крупных сосудов, прободной язве желудка, ущемленной грыже, асфиксии - при попадании инородного тела в дыхательные пути, прободном аппендиците и т.д.

2. Срочные - откладываются на небольшой срок для уточнения диагноза и подготовки больного.

3. Плановые - назначаются после детального обследования больного и установления точного диагноза. Примеры: операции при хроническом аппендиците, доброкачественных опухолях. Понятно, что плановые операции представляют меньше опасности для больного и меньше риска для хирурга, чем операции экстренные (неотложные), требующие быстрой ориентировки и большого хирургического опыта.

4. Радикальные - полностью устраняют причину болезни (патологический очаг). Пример - аппендэктомия, ампутация конечности при гангрене и т. д.

5. Паллиативные операции - не устраняют причину болезни, а дают лишь временное облегчение больному. Примеры: свищ желудка или тощей кишки при неоперабельном раке пищевода или желудка, декомпрессивная трепанация черепа для снижения внутричерепного давления и др.

6. Операция выбора - наилучшая операция, которую можно произвести при данном заболевании и которая дает наилучший результат лечения при современном уровне медицинской науки. Пример - прободная язва желудка. Наилучшей операцией на сегодняшний день является резекция из желудка по одному из общепринятых способов.

7. Операции необходимости - выполняются применительно к тем условиям, в которых работает хирург, и могут зависеть от его квалификации, оснащения операционной, состояния больного и т. д. Пример - прободная язва желудка - простое ушивание стенки желудка без устранения причин заболевания у ослабленного больного или при выполнении операции малоопытным хирургом.

8. Операции могут быть одномоментными, двухмоментными или многомоментными (одно-, двух- или многоэтапными).

Большинство операций осуществляют в один этап, в течение которого выполняют все необходимые мероприятия для устранения причины болезни, - это одномоментные операции. Двухмоментные операции производят в тех случаях, когда состояние здоровья больного или опасность осложнений не позволяет закончить хирургическое вмешательство в один этап (например, двухэтапная торакопластика, двухмоментное вскрытие абсцесса легкого). Двухмоментные операции применяют также при необходимости подготовить больного к длительному нарушению функций какого-либо органа после операции. Например, при аденоме предстательной железы, в случаях тяжелой интоксикации больного (уремия) или при наличии цистита вначале накладывают надлобковый свищ на мочевой пузырь для отведения мочи, а после ликвидации воспалительного процесса и улучшения состояния больного производят удаление железы.

Многоэтапное выполнение операций широко практикуется в пластической и восстановительной хирургии, когда формирование или восстановление какой-либо поврежденной части тела осуществляется в несколько этапов путем перемещения кожного лоскута на ножке и пересадки других тканей. Операции могут быть лечебными и диагностическими. Лечебные операции производятся с целью удаления очага заболевания, диагностические - для уточнения диагноза (биопсия, пробная лапоротомия).

Сочетанные (или симультанные) операции проводятся во время одного хирургического вмешательства на двух или более органах по поводу различных заболеваний. Не следует путать это понятие с терминами «расширенные» и «комбинированные» операции.

Расширенная операция характеризуется увеличением объема оперативного приема по поводу заболевания одного органа в связи с особенностями или стадией патологического процесса. Так, например, поражение метастазами при злокачественной опухоли молочной железы не только лимфатических узлов подмышечной области, но и парастернальных лимфатических узлов, приводит к необходимости выполнения расширенной мастэктомии, заключающейся в удалении молочной железы в пределах здоровых тканей не только с удалением подмышечных, но и парастернальных лимфатических узлов.

Комбинированная операция связана с необходимостью увеличения объема оперативного приема при одном заболевании, поражающем соседние органы. Например, распространение метастазов при раке желудка на левую долю печени диктует необходимость не только экстирпации желудка, большого и малого сальников, но и резекции левой доли печени.

С развитием хирургической техники выделился ряд специальных операций:

Микрохирургические операции выполняют под увеличением от 3 до 40 раз с помощью операционного микроскопа или лупы, специальных микрохирургических инструментов и шовного материала с диаметром нити 6/0 - 12/0. Микрохирургические операции широко используются в офтальмологии, нейрохирургии, ангиохирургии, травматологии.

Эндоскопические операции осуществляют с использованием специальных приборов - эндоскопов. позволяющих выполнять различные действия в полых органах и полостях. Используя эндоскопы и телевизионную технику выполняют лапороскопические (холецистэктомия, аппендэктомия и др.) и торакоскопические (ушивание ран легкого) операции.

Эндоваскулярные операции - внутрисосудистые вмешательства выполняемые под рентгеновским контролем (дилятация суженной части сосуда. установкаа стетов, эмболизация).

Название хирургической операции составляется из названия органа и названия оперативного приема. При этом используют следующие термины:

-томия - рассечение органа, вскрытие его просвета (энтеротомия, артротомия, эзофаготомия и пр.);

-стомия - создание искусственного сообщения полости органа с внешней средой, т.е. наложение свища (трахеостомия, гастростомия и пр.);

-эктомия - удаление органа (аппендэктомия, гастрэктомия и пр.);

экртирпация - удаление органа вместе с окружающими тканями или органами (экстирпация матки с придатками, экстирпация прямой кишки и пр.);

анастомоз - наложение искусственного соустья между полыми органами (гастроэнтероанастомоз, энтероэнтероанастомоз и пр. );

ампутация - отсечение периферической части конечности на протяжении кости или периферической части органа (ампутация голени в средней трети, надвлагалищная ампутация матки и пр.);

резекция - удаление части органа, т.е. иссечение (резекция доли легкого, резекция желудка и пр.);

пластика - ликвидация дефектов в органе или тканях с использованием биологических или искусственных материалов (пластика пахового канала, торакопластика и пр.);

трансплантация - пересадка органов или тканей одного организма в другой, или в пределах одного организма (трансплантация почки, сердца, костного мозга и пр.);

протезирование - замена патологически измененного органа или его части искусственными аналогами (протезирование тазобедренного сустава металлическим протезом, протезирование бедренной артерии тефлоновой трубкой и пр.)

Хирургические инструменты

Хирургические инструменты - технические средства, с помощью которых хирурги манипулируют на органах и тканях при производстве хирургических операций.

Хирургические инструменты представлены различными по назначению конструкциями, число которых в настоящее время достигает нескольких тысяч.

В подавляющем большинстве они изготавливаются из хромированной нержавеющей стали и должны отвечать следующим требованиям:

- материал для изготовления должен быть твердым, иметь гладкую поверхность (полированную или матовую), не должен изменять свою структуру и форму при нагревании до 180°С, подвергаться коррозии;

- инструмент должен состоять из малого числа деталей, разбираться (при необходимости) без помощи дополнительных инструментов;

- инструмент должен минимально травмировать ткани. Хирургические инструменты по их назначению можно условно разделить на 2 группы:

I. Общие хирургические инструменты, которые подразделяются на 4 подгруппы:

1. инструменты для разъединения тканей (режущие инструменты);

2. вспомогательные инструменты (расширяющие, фиксирующие и пр.);

3. кровоостанавливающие (зажимные) инструменты;

4. инструменты для соединения тканей.

II. специальные инструменты (например, для трепанации черепа, для ампутации конечности и пр.)

Хирургическая обработка ран

Все раны, нанесенные во внебольничной обстановке, необходимо рассматривать как микробно-загрязненные, требующие хирургической обработки.

Хирургическую обработку раны следует производить как можно раньше для уменьшения в ней количества нежизнеспособных тканей, служащих благоприятной средой для микроорганизмов.

Хирургическая обработка раны включает: а) широкое рассечение раны; б) иссечение всех некротических и нежизнеспособных тканей.

Различают первичную и вторичную хирургическую обработку ран.

Под первичной хирургической обработкой раны следует понимать оперативное вмешательство, произведенное впервые по первичным показаниям - по поводу наличия инфицированной раны или гнойного очага.

По срокам выполнения различают раннюю, отсроченную и позднюю хирургическую обработку.

Ранняя первичная хирургическая обработка проводится в первые 24 часа после ранения. Её цель - предупреждение развития инфекции в ране.

Отсроченная первичная хирургическая обработка решает аналогичную задачу, что и ранняя, выполняется в более поздние сроки (до 48 часов) при условии предварительного применения антибиотиков.

Поздняя первичная хирургическая обработка направлена не на профилактику, а на лечение раневой инфекции. Лицам, получавшим антибиотики, её проводят через 48 часов и более после ранения, в остальных случаях - если давность ранения более суток. Возможности наложения швов на рану после поздней хирургической обработки резко ограничены.

Вторичная хирургическая обработка означает оперативное вмешательство, проводимое по вторичным показаниям, т. е. по поводу вторичных изменений в ране (рецидив гнойного процесса, развитие затеков и др.) или перед закрытием раневой поверхности с помощью швов или аутодермопластики.

Хирургическая обработка раны может быть полной - иссечение краев гнойной раны в пределах здоровых тканей, и частичной - рассечение раны и удаление наиболее крупных участков некроза или дополнительное вскрытие затеков.

Хирургическая обработка ран может выполняться под общей или местной анестезией. Выбор метода обезболивания определяется индивидуально в зависимости от характера раны или гнойного очага, состояния больного. Предпочтительнее проводить хирургическую обработку ран под общим обезболиванием, так как изменения в тканях, происшедшие вследствие гнойного процесса, осложняют проведение местной анестезии.

Техника. Оперативные вмешательства при гнойных воспалительных заболеваниях могут быть радикальными и паллиативными. Радикальной операцией достигают полного удаления гнойно-некротического очага в пределах здоровых тканей. Посредством паллиативной операции осуществляется эвакуация гноя, создаются условия для его оттока (дренаж), ограничения распространения воспалительного процесса, устранения гнойной интоксикации и вторичного заживления.

Хирургическая обработка раны должна производиться с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Кожу вокруг раны необходимо побрить и обработать как операционное после. Производят тщательный осмотр раны. При сильном загрязнении необходимо промыть ее дезинфицирующими растворами. Если рана узкая и глубокая, или она имеет карманы, то чтобы произвести адекватную ревизию ее следует рассечь. Рассечение раны делают с учетом топографо-анатомической характеристики раны. Разрез должен быть достаточным для создания надежного оперативного доступа и ревизии раны, обеспечивать полное удаление некротизированных тканей и последующий отток раневого отделяемого. В то же время он должен быть по возможности щадящим, позволяющим добиться в дальнейшем хорошего косметического эффекта.

Иссечение кожных краев раны производят острым скальпелем на расстоянии 0,5-2 см от края двумя полуовальными разрезами с учетом топографии крупных анатомических образований в данном регионе и направления кожных складок. Таким же разрезом производят иссечение кожи над гнойными очагами в мягких тканях в области наибольшей флюктуации или размягчения.

Края раны разводят острыми крючками и производят иссечение глубоколежащих пораженных тканей стерильным скальпелем. Иссекаемую ткань, во избежание загрязнения поверхности операционного поля и раны, поддерживают зажимом Кохера или пинцетом и все время держат навесу. Для обеспечения хорошего доступа к глубоким слоям раны необходимо достаточно широко рассечь апоневроз. Имеющийся гной эвакуируют электроотсосом. Острые крючки меняют на тупые, удаляют сгустки крови, инородные тела, определяют степень и глубину поражения тканей. Удаление нежизнеспособных тканей проводят в направлении от поверхностных слоев раны к глубоким. Загрязненные открытые кровеносные сосуды, нервы и сухожилия освобождают от поверхностных оболочек, костные участки очищают плоским долотом. Свободные костные отломки, утратившие связь с мягкими тканями и не используемые в остеосинтезе, удаляют.

При повреждении крупных кровеносных сосудов следует проводить их перевязку, накладывать сосудистые швы или, при необходимости, пластику с использованием сосудистых протезов. При ранении нервов края их освежают и, после хорошей адаптации, сшивают. При сильно загрязненных ранах наложение швов на сухожилия и мышцы несколько откладывают. После иссечения краев раны производится тщательный гемостаз.

В большинстве случаев удается провести радикальную обработку гнойной раны или гнойного очага. Однако при этом следует помнить, что «радикализм» показан в разумных пределах. Выполнению радикальной обработки раны препятствует близость важных анатомических образований, обширные гнойные образования, локализующиеся, например, в межмышечных пространствах. При наличии ран с извитыми, разветвленными глубокими раневыми каналами также не всегда удается выполнить радикальную операцию. В таких случаях целесообразно рассечь рану, чтобы лучше осмотреть глубокие участки ее, удалить сгустки крови, некротизированные ткани, осуществить гемостаз и создать условия для свободного оттока раневого экссудата.

Методика хирургической обработки инфицированных ран в различных областях тела отличается некоторыми особенностями.

Раны, расположенные в областях с недостаточно разветвленной сетью кровеносных сосудов, обусловливающей низкую устойчивость к инфекции (ноги, туловище), чаще всего осложняются гнойной инфекцией. Поэтому ткани, поврежденные при этой локализации ранения, подлежат широкому иссечению. Ткани головы и шеи, благодаря разветвленной кровеносной сети, лучше сопротивляются инфекции, что обусловливает более экономное удаление тканей при ранении этих областей. Особенностью обработки инфицированных ран мышечной ткани является обязательное удаление размозженной, пропитанной кровью ткани, являющейся хорошей питательной средой для развития анаэробной инфекции. Раны, проникающие в суставную полость, обрабатывают по общим правилам: иссекают мягкие ткани, включая края суставной сумки, вводят антибиотики. Если хирургическая обработка проводится в первые сутки после ранения, при отсутствии явлений гнойного артрита, на суставную сумку накладывают швы, дренаж.

Существуют области (лицо, кисть, пальцы), при ранении которых иссечение тканей противопоказано. В военное время не производится хирургическая обработка инфицированных ран при сквозных пулевых ранениях с точечным входным и выходным отверстиями; при отсутствии напряжения тканей, гематомы и других признаков повреждения крупных кровеносных сосудов, раздробления кости, открытого пневмоторакса или значительного внутриплеврального кровотечения, гематомы грудной стенки; пулевых или мелкооскольчатых ранениях груди и спины; поверхностных, часто не проникающих глубже подкожной клетчатки, множественных ранениях мелкими осколками. Первичная хирургическая обработка противопоказана раненым в период шока (временно) и агонирующим.

Вопрос о том, ушить, дренировать или оставить рану открытой, решается в каждом случае индивидуально. Наиболее благоприятным сроком для проведения радикальной операции с наложением швов считают первые 8-12 ч. В мирное время возможно наложение швов и в более поздние сроки, если предполагается заживление раны первичным натяжением. Благодаря хорошему кровоснабжению, показания для наложения швов расширяются при ранении лица, головы и шеи. В тех случаях когда по тем или другим причинам рана при первичной хирургической обработке не освобождена от нежизнеспособных тканей, ее следует оставлять открытой.

Раны, нанесенные во внебольничной обстановке мирного времени, подлежат активной хирургической обработке с последующим наложением шва. В военное время рана после хирургической обработки должна оставаться в большинстве случаев открытой, т. е. на нее не следует накладывать первичный шов. Показан первичный шов при ранениях лица и волосистой части головы, некоторых проникающих ранениях груди с открытым пневмотораксом (только до кожи), ранениях мошонки и полового члена, ранениях суставов (капсула). В остальных случаях наложение первичного шва возможно лишь в том случае, если до момента проведения хирургической обработки нет видимого загрязнения раны и воспалительных изменений. Наложению первичного шва предшествует радикальное иссечение мертвых тканей в ране и удаление инородных тел. Первичный шов производят при удовлетворительном общем состоянии раненого, наличии неповрежденных магистральных кровеносных сосудов и нервных стволов, возможности сближения краев раны без натяжения. В мирное время показания для наложения первичного шва расширяются.

После хирургической обработки обширных ран мягких тканей, даже без повреждения кости, обязательна хорошая иммобилизация конечности.

После хирургической обработки инфицированной раны не всегда имеются условия для наложения первичного шва. В настоящее время пользуются следующими правилами наложения швов на гнойную рану.

1. Первично-отсроченный шов применяют в течение первых 5 - 6 дней после хирургической обработки гнойной раны до появления грануляций.

2. Ранний вторичный шов накладывают на покрытую грануляциями рану до развития в ней рубцовой ткани в течение второй недели после хирургической обработки.

3. Поздний вторичный шов накладывают на покрытую гранулирующую рану, в которой уже развилась рубцовая ткань. Закрытие раны в этих случаях возможно только после предварительного иссечения рубцовой ткани. по истечении 3 - 4 недель с момента ранения и позже.

Лекция 2

Тема: ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ, НЕРВАХ И СУХОЖИЛИЯХ

Операции на сосудах

История сосудистой хирургии берет свое начало с III-IV века, когда Антипус и Филагриус предложили классические способы операций при аневризмах сосудов. Амбруаз Паре в XVI веке первым произвел перевязку артерии на протяжении. Первым хирургом, сшившим кровеносный сосуд, был Хелоуэл (1759).

Однако, до середины ХХ века, ангиохирургия практически не развивалась, поскольку все попытки выполнения реконструктивных и восстановительных операций на сосудах заканчивались образованием тромбов. Только после внедрения в клиническую практику антикоагулянтов появились реальные возможности бурного развития хирургии сосудов.

Заболевания сосудистой системы занимают первое место как причина смертности населения. Наиболее частой патологией, с которой приходится сталкиваться любому врачу, является повреждение сосудов и возникающее вследствие этого кровотечение.

В основе классификации кровотечений лежат клинико-анатомические признаки.

Острое кровотечение характеризуется быстрым развитием клинических признаков кровопотери. Потеря 4,0-4,5% крови по отношению к массе тела считается смертельной.

Хроническое кровотечение не имеет столь выраженной клинической картины, часто повторяются, небольшие по объему и приводят постепенно к развитию у больного анемии.

В зависимости от места, куда изливается кровь, различают:

а) внутритканевое кровотечение, когда выходящая из сосудов кровь пропитывает окружающие ткани, вызывая образование петехий и кровоподтеков, или скапливается в межтканевых пространствах с образованием гематомо-опухолеподобного скопления крови.

б) наружное кровотечение - проявляется истечением крови во внешнюю среду.

в) внутреннее кровотечение характеризуется истечением крови в полости организма. Оно может быть открытым, если полость (желудок, матка) сообщается с окружающей средой и закрытым, если полость замкнута (брюшная полость, плевральная полость, полость перикарда).

В зависимости от вида поврежденного сосуда кровотечения подразделяют:

а) артериальные

б) венозные

в) капиллярные

г) смешанные.

Помимо этого, кровотечение может быть паренхиматозным при повреждении печени, селезенки, почки.

Способы остановки кровотечения

В клинической практике выделяют способы временной и окончательной остановки кровотечения.

Временная остановка кровотечения выполняется с помощью:

наложения жгута - стандартного (Эсмарха), матерчатого, импровизированного;

давящей повязки;

максимального сгибания конечности в суставе;

тампонады раны;

сдавливания сосуда на протяжении;

прижатия сосуда в ране пальцами;

наложения зажимов на сосуд;

временного протезирования.

Жгут Эсмарха (1873) представляет собой резиновую трубку (или ленту) длиной 1,5 м, имеющую на одном конце металлическую цепочку, на другом - крючок. Жгут может быть наложен на предплечье, плечо, голень и бедро. Для этого предполагаемое место наложения жгута должно быть обернуто тканью (полотенце, марлевая повязка, ткань одежды), чтобы не сдавить кожу в зоне нахождения жгута. Сильно растянутый жгут ближе к цепочке или к крючку накладывают на конечность выше места повреждения, а затем несколькими турами обвязывают ее, несколько ослабляя натяжение жгута, и прикрепляют цепочку к крючку.

При правильно наложенном жгуте артериальное кровотечение немедленно прекращается, конечность бледнеет, ниже жгута перестает определяться пульсация сосудов. После наложения жгута следует провести иммобилизацию конечности.

Ошибки при наложении жгута:

чрезмерное затягивание вызывает сдавливание мягких тканей, мышц, нервов, сосудов; это может повлечь за собой развитие гангрены конечности, паралича и др.;

недостаточно затянутый жгут не останавливает кровотечения, а наоборот, создавая венозный застой (конечность не бледнеет, а приобретает синюшную окраску), усиливает кровотечение;

наложение не по показаниям, т.е. при капиллярном, венозном и слабом артериальном кровотечении;

наложение на голое тело и далеко от раны;

плохое закрепление концов жгута;

наложение жгута на зону, где имеется гнойно-воспалительный процесс; это может повлечь за собой быстрое развитие гнилостной флегмоны;

наложение жгута в средней части плеча; в этом месте на плечевой кости лежит лучевой нерв и его можно повредить.

Жгут на конечности можно держать не более 2 часов. Более продолжительное сдавливание сосудов приводит к омертвению всей конечности. Поэтому наложенный жгут должен быть отчетливо виден. Категорически запрещается поверх жгута накладывать повязки, закрывать его одеждой, косынками. Чтобы контролировать длительность наложения жгута, к нему или к одежде раненого необходимо прикрепить записку с указанием даты и точного времени (час и минута). В течение 2 ч с момента наложения жгута необходимо принять все меры к доставке пострадавшего в стационар для окончательной остановки кровотечения. Если это по каким-либо причинам затягивается, то через 2 ч необходимо на 10-15 минут жгут снять и наложить вновь несколько выше или ниже. Артериальное кровотечение в этот период предупреждают пальцевым прижатием артерии в ране через повязку или на протяжении. При использовании импровизированных жгутов (ремень, шарф, подтяжки, резиновые трубки) необходимо помнить, что грубые предметы значительно чаще вызывают повреждение нервов.

Давящая повязка, сочетающаяся с иммобилизацией конечности и приданием ей возвышенного положения, являются хорошим способом остановки кровотечения из вен и артерий небольшого калибра. Наложение давящей повязки производят следующим образом: на рану накладывают несколько слоев стерильной марли, поверх которых помещают слой стерильной ваты, и оба слоя фиксируют к ране круговым тугим бинтованием.

Максимальное сгибание конечности в суставе приводит к сдавливанию магистрального сосуда, что прекращает приток крови к дефекту сосудистой стенки и прекращению кровотечения.

Сдавливание сосуда на протяжении пальцем применяется для кратковременной остановки кровотечения. Типичные места прижатия к костным образованиям следующие:

· поперечный отросток VI шейного позвонка - общая сонная артерия,

· 1-е ребро - подключичная артерия,

· плечевая кость с внутренней стороны - плечевая артерия,

· лобковая кость - бедренная артерия.

Прижатие сосудов в ране пальцами для временной остановки кровотечения используются главным образом во время проведения оперативного вмешательства и иногда при оказании до врачебной помощи.

Метод временного протезирования используется при повреждении крупных магистральных сосудов (бедренной и плечевой артерий) диаметром не менее 4-5 мм. Протезирование выполняется с помощью полимерной трубки, которую после промывания раствором гепарина вводят в центральный и периферический концы поврежденного сосуда, закрепляя ее лигатурами. Временный протез позволяет восстановить магистральный кровоток в конечности и транспортировать пациента в специализированное сосудистое отделение.

Окончательная остановка кровотечения

Способы окончательной остановки кровотечения разделяют на:

а) механические (перевязка сосуда, наложение сосудистого шва, тугая тампонада раны),

б) физические (электрокоагуляция, лазерное прижигание),

в) химические (препараты Са, альфа-аминокапроновая кислота),

г) биологические (препараты крови, гемостатическая губка, фибриновая пленка, тампонада сальником).

Механические способы являются наиболее эффективными при повреждении магистральных сосудов. На современном этапе развития хирургии перевязка крупного кровеносного сосуда может быть применена как вынужденная операция только в исключительных случаях. Перевязка магистральной артерии всегда опасна и может приводить к гангрене или развитию ишемического синдрома, получившего название «болезнь перевязанного сосуда». В зависимости от места выполнения перевязки выделяют:

а) перевязку сосуда в ране. Этапы операции: выделение концов сосуда, наложение на проксимальный конец сосуда (артерии) двух лигатур (одна с прошиванием стенки сосуда, с целью предупреждения соскальзывания) и на дистальный конец одной лигатуры.

б) перевязку сосуда на протяжении, т.е. вне раны. Этот способ применяется по следующим показаниям:

При кровотечениях из труднодоступных областей (ягодичная область, глубокая область лица).

При сильном повреждении тканей, когда невозможно идентифицировать источник кровотечения.

При кровотечениях из размозженных, инфицированных и гнойных ран.

При опасности эрозивного кровотечения.

Для выключения пульсирующих гематом и аневризм.

При высоких экзартикуляциях (в тазобедренном и плечевом суставах).

При ампутациях на фоне газовой гангрены, когда наложение жгута противопоказано.

Хирургами было давно замечено, что перевязка крупных магистральных артерий не всегда сопровождается развитием гангрены, при этом частота развития гангрены варьирует в очень широких пределах и зависит от уровня перевязки сосуда и анатомических условий для развития коллатерального кровообращения, т.е. поступления крови в периферические отделы конечности по анатомическим коллатералям - боковым ветвям и их анастомозам.

Анатомические коллатерали или анастомозы подразделяются на:

внутрисистемные - соединяющие между собой сосуды, принадлежащие к бассейну одной артерии (например, анастомозы между ветвями глубокой артерии бедра и нисходящей артерией колена).

межсистемные - соединяющие друг с другом бассейны разных сосудов, расположенных в разных областях (например, анастомозы между ветвями артерии бедра и внутренней подвздошной артерии).

Интенсивность коллатерального кровообращения зависит от ряда факторов:

анатомических (диаметра, количества, угла отхождения коллатеральных ветвей и уровня наложения лигатуры),

функциональных (спазм или дилятация коллатеральных ветвей).

Уровень перевязки магистральной артерии определяется по месту отхождения наиболее крупной коллатерали. Например, бедренная артерия должна перевязываться ниже отхождения глубокой артерии бедра. Для раскрытия коллатералей или профилактики их спазма применяют пересечение между лигатурами стенки артерии вместе с вазоконстрикторами - симпатическими нервными волокнами (лигатуры приводят к раздражению и рефлекторному спазму артериол). Реже используют периартериальную симпатэктомию или новокаиновые блокады симпатических узлов.

Наиболее оптимальные условия для развития коллатерального кровообращения имеются в областях, где есть хорошо выраженный мышечный слой. Так перевязка бедренной артерии в верхней трети бедра (ниже отхождения глубокой бедренной артерии) осложняется гангреной в 5%, а перевязка этой же артерии в нижней трети бедра приводит к гангрене в 30% случаев.

Сосудистый шов

Наиболее оптимальный способ сосудистого шва, который нашел широкое использование в ангиохирургии, разработал в 1902 г. французский хирург А. Каррель. Многочисленные экспериментальные и клинические данные позволили выработать требования, предъявляемые к сосудистым швам:

Сшиваемые концы сосуда по линии шва должны соприкасаться внутренней оболочкой - интимой.

По линии шва не должно быть сужения просвета.

Создание герметичности по линии анастомоза.

Шовный материал не должен находиться в просвете сосуда.

При несоблюдении выше перечисленных требований создаются предпосылки для тромбообразования в области сосудистого анастомоза. В настоящее время известно более 90 способов наложения сосудистых швов. Все способы наложения сосудистого шва делятся на:

ручной шов,

механический шов - выполняется с помощью сосудосшивающего аппарата.

По отношению к окружности сосуда швы бывают циркулярными и боковыми. Циркулярный шов накладывается при полном разрыве или нарушении целостности сосуда на протяжении 2/3 длины окружности. Боковой шов накладывается при продольном направлении раны стенки сосуда или при поперечной ране, не превышающей 1/3 длины окружности.

Циркулярные швы в зависимости от техники формирования анастомоза подразделяются на 4 группы:

Обвивные (шов Карреля, Морозовой) швы - наиболее широко применяемые, когда анастомоз между обрезками сосудов создается непрерывным обвивным швом. Однако, несмотря на техническую простоту, обвивные швы обладают рядом недостатков: - шов охватывает сосуд неподатливым кольцом; - шовный материал выходит в просвет сосуда; - не всегда обеспечивается герметичность шва.

Выворачивающие швы (шов Сапожникова, Брайцева, Полянцева) обеспечивают более плотное соприкосновение внутренних оболочек сшиваемых отрезков сосудов.

Инвагинационные (шов Соловьева) швы заключаются в погружение периферического отрезка в центральный отрезок сосуда образованием по линии соединения манжетки. Эти швы можно применять только при анастомозировании сосудов разного диаметра, в противном случае по линии шва происходит сужение.

Механические швы - обеспечивают хорошее сопоставление стенок сосудов и достаточную герметичность анастомоза. Применение механического (аппаратного) шва позволяет сшить хорошо сосуд хирургу, не обладающего достаточным опытом в ангиохирургии. Однако использование сосудосшивающего аппарата ограничено, так как им невозможно пользоваться в глубоких ранах и полостях, для его наложения необходима мобилизация отрезков сосуда на протяжении не менее 4-5 см и запас длины сосуда.

Кроме сосудистых швов для соединения сосудов применяют медицинские клеи, высокочастотный электрический ток, лазерную «сварку».

Реконструктивные операции на сосудах

Реконструктивные операции выполняют с целью восстановления магистрального кровотока при нарушении проходимости сосудов. Основной причиной развития окклюзий (непроходимости) сосудов являются: тромбоз, эмболия, облитерирующий атеросклероз. Все реконструктивные операции на сосудах подразделяют на дезоблитерирующие и пластические.

Дезоблитерирующие операции - направлены на восстановление проходимости окклюзированного сегмента сосуда. Характер оперативного вмешательства зависит от причины закупорки сосуда и степени изменения сосудистой стенки. При острых тромбозах и эмболиях, когда сосудистая стенка не изменена, выполняют тромб - или эмболэктомию. В зависимости от способа удаления тромба (эмбола) выделяют прямую или непрямую тромб (эмбол)-эктомию. Принцип прямой тромб (эмбол)-эктомии заключается в удалении тромботических масс через разрез в стенке сосуда, выполненной непосредственно над местом расположения тромба или эмбола.

Непрямая тромбэктомия выполняется с помощью катетера Фогарти на одном конце, которого находится баллончик из тонкой резины. Через разрез в стенке выделенной артерии катетер продвигают выше места окклюзии. Через катетер вводят 1-3 мл жидкости (новокаин) для раздувания баллончика. После этого приступают к извлечению катетера из сосуда. Раздутый баллончик увлекает за собой тромботические массы, которые удаляются через разрез в стенке артерии.

Катетер Фогарти позволяет выполнить тромб- или эмболэктомию из любых отделов брюшной аорты и ее ветвей без выполнения травматичного оперативного доступа и под местной анестезией.

При атеросклеротическом поражении и тромбозе крупных (подвздошных) артерий выполняют тромбэндартериэктомию - удаление тромба вместе с утолщенной интимой.

Пластические операции направлены на замену пораженного сегмента сосуда ауто-, алло-, ксенотрансплантатом или сосудистым протезом. Наиболее часто для аутопластики используется большая подкожная вена. Сосудистые протезы изготавливаются из дакрона, капрона, фторопласта.

Широкое применение в современной ангиохирургии получили операции направленные на создание обходных путей кровотока, так называемое шунтирование, когда с помощью сосудистых протезов или аутовены создается дополнительный путь для кровотока в обход окклюзированного сегмента сосуда. Преимущество шунтирующих операций заключается в их меньшей травматичности, так как пораженный сегмент сосуда не удаляется.

2. Шов нерва

Повреждения периферических нервов в современных локальных конфликтах составляют 12-14 %.

Хирургия периферической нервной системы является самостоятельным и сложным разделом нейрохирургии. Эта сложность обусловлена анатомо-физиологическими особенностями периферических нервов, а также тем, что регенерация нервов происходит по определенным законам.

Основной структурной единицей нерва является периферический отросток нервной клетки - аксон, осевой цилиндр нервного волокна. Все нервы конечностей являются смешанными и содержат в своем составе следующие элементы:

1) отростки двигательных клеток, расположенных в передних рогах спинного мозга (эфферентные волокна);

2) отростки чувствительных клеток межпозвоночных узлов (афферентные волокна);

3) отростки вегетативных клеток, находящихся в узлах пограничного симпатического ствола.

Количественные соотношение аксонов различных клеток неодинаковы, что позволяет выделять преимущественно двигательные, чувствительные трофические нервы.

Каждый аксон покрыт оболочкой из шванновских клеток (шванновской оболочкой).

Между аксонами имеется тонкая соединительно-тканная прослойка - эндоневрий. В стволе нерва волокна образуют пучки. Каждый пучок нервных волокон окружен плотной эластичной соединительно-тканной оболочкой - периневрием. Нерв состоит из большего или меньшего числа пучков нервных волокон, окруженных общей соединительно-тканной оболочкой - эпиневрием. Под эпиневрием проходят кровеносные и лимфатические сосуды. Нервный ствол содержит от 150 до 36000 аксонов, соединенных в 50-60 пучков. Пучки имеют различный диаметр и внешнюю форму, а нервные волокна на протяжении нерва могут переходить из одного пучка в другой. Таким образом, нервные волокна и пучки по ходу ствола нерва образуют сложные внутриствольные переплетения.

Повреждения нервов подразделяются в зависимости от состояния наружной оболочки (эпиневрия) на закрытые и открытые.

При закрытых повреждениях сохраняется целостность наружной оболочки нерва. В зависимости от характера морфологических изменений в нерве выделяют следующие виды закрытых повреждений:

сотрясение (commotio) нерва - характеризуется отсутствием морфологических изменений в нервном стволе, наблюдается только кратковременное (на несколько часов или дней) нарушение проводимости.

ушиб (contusio) нерва - возникает при более тяжелой травме с образованием морфологических изменений внутри ствола (кровоизлияния, растяжение аксонов, разрыв отдельных волокон или пучков). При этом нерв сохраняет анатомическую непрерывность (видимого глазом перерыва нет). Продолжительность и характер нарушения проводимости (полное или частичное) зависят от степени повреждения нервных пучков и вторичных рубцовых изменений в нервном стволе,

сдавление (compressio) нерва - вызывают инородные тела, кости, гематомы, жгут. При длительном сдавлении нерва развивается ишемия, происходит атрофия аксонов, а затем образуется плотный соединительно-тканный рубец, приводящий к стойкому нарушению проводимости.

вывих (luxatio) нерва -~ возникает в результате повреждения фасциальной перемычки, фиксирующей его к костной борозде. Особенно это касается локтевого нерва, который при сгибании в локтевом суставе натягивается и, не испытывая сопротивления, вывихивается из задней медиальной локтевой борозды в области внутреннего надмыщелка плечевой кости, перемещаясь на переднюю поверхность. В результате повторных вывихов развивается травматический неврит с местным утолщением нерва за счет разрастания и рубцового изменения соединительной ткани (фиброзный периневрит).

растяжение (distorsio) нерва - относятся к тяжелой форме закрытого повреждения и развиваются в результате вывихов и переломов костей, сопровождающихся резким вытяжением конечности и нервных стволов. При растяжении нерва в первую очередь страдают эндоневральные сосуды.

Открытые повреждения (ранения) нервного ствола сопровождаются разрушением наружной оболочки (эпиневрия) и аксанов. Ранения нервов делятся на колото-резаные и огнестрельные. Разрыв нерва может быть полным или частичным.

При повреждении нервов возникают двигательные, чувствительные, вазомоторные, секреторные и трофические расстройства.

Двигательные расстройства проявляются парезами или параличами мышц, их атрофией, понижением тонуса и нарушением сухожильных и периостальных рефлексов. В отдаленном периоде возможно развитие ограничений движения в соответствующих суставах.

Расстройства чувствительности проявляются в форме выпадений (гипостезия, анестезия) и раздражении (гиперстезия, боль).

Нередко при частичном повреждении некоторых нервов (срединного, большеберцового) развивается каузалгический синдром - синдром жгучих болей. Эти боли несколько уменьшаются при погружении конечности в холодную воду. Раненые обычно обертывают конечность влажной повязкой, с которой не расстаются ни днем, ни ночью.

Вазомоторно-секреторные расстройства характеризуются ангиоспазмом, сменяющимся иногда расширением сосудов, усиленным местным потоотделением (гипергидроз), повышенным полиморфным рефлексом («гусиная кожа»).

Трофические расстройства - наиболее тяжелые. Они выражаются в виде помутнения, исчерченности и ломкости ногтей, шелушения эпидермиса, гиперкератоза, появления длительно незаживающих трофических язв конечности (пятка, I палец, наружная половина стопы).

Сразу после травмы, сопровождающейся нарушением целости нервных волокон, в нерве развиваются процессы дегенерации и регенерации. Эти два явления тесно взаимосвязаны и синхронизированы. Повреждение нерва приводит к следующим патоморфологическим изменениям:

1) в центральном конце нерва на уровне ранения и выше места травмы наблюдается ретроградная дегенерация аксонов. Выраженность ретроградной дегенерации зависит от тяжести травмы. При тяжелых, обычно огнестрельных, ранениях нервные волокна и оболочки нерва подвергаются некрозу на значительном протяжении (10-15 см). При повреждении нерва острым режущим оружием зона некроза намного меньше (5-10 мм), чем при травме, нанесенной тупым предметом;

2) в периферическом отрезке нерва происходит вторичное, или уоллеровское, перерождение (Waller, 1852) - дегенерация аксонов;

Нервные волокна, отделенные вследствие травмы от своих клеточных тел, в периферическом отрезке нерва подвергаются перерождению. Оно заключается в распаде осевого цилиндра на мелкие зерна, а его миелиновой оболочки - на жировые капли, которые рассасываются на всем протяжении, начиная от места перерыва до концевых разветвлений на периферии. Распад и дегенерация периферического нейрона начинается сразу после перерыва нерва (в первые 24 ч) и заканчивается к концу 1-го месяца, когда развивается полная картина перерождения нерва.

Спустя несколько дней после травмы в центральном конце нерва наблюдается рост или регенерация аксонов: осевые цилиндры начинают булавовидно утолщаться и давать «колбы роста» в соединительную ткань к периферическому отрезку. Достигнув его, при отсутствии диастаза молодые осевые цилиндры проникают в запустевшие шванновские оболочки, вдоль которых и продолжают расти, пока не достигнут своих периферических окончаний в мышечном волокне или в чувствительном тельце. Если же в процессе этой регенерации аксоны не найдут соответствующих пустых шванновских оболочек периферического отрезка нерва, вследствие большого расхождения концов перебитого нерва или непреодолимого препятствия (мышц, костных отломков, плотного рубца), то регенерация приобретает хаотический характер с образованием клубка аксонов. В результате этой регенерации на центральном конце поврежденного нерва образуется неврома.

Экспериментально и клинически установлено, что скорость прорастания аксонов из центрального отрезка составляет 1 - 1,5 мм в сутки.

В зависимости от сроков выполнения шва нерва различают первичный шов нерва, который производят одновременно с первичной хирургической обработкой раны; отсроченный (ранний), когда шов нерва производится в первые 2-3 недели после повреждения и заживление раны первичным натяжением, и отсроченный (поздний), если шов на нерв накладывают позже 3 мес. после повреждения и заживления раны вторичным натяжением.

Восстановительные операции на нервах должны выполнять только высококвалифицированные нейрохирурги в специализированных нейрохирургических учреждениях.

Первичный шов нерва может быть наложен при соблюдении следующих условий:

1) при ранах, которые после первичной хирургической обработки могут быть зашиты наглухо;

2) в случаях, когда имеется соответствующая квалификация у хирурга и есть время для неторопливой работы;

3) если есть возможность провести до операции неврологическое обследование больного;

4) при соответствующей технической оснащенности операционной.

К преимуществам отсроченного шва относятся:

1) выполнение шва врачом, имеющим опыт в хирургии периферической нервной системы;

2) выполнение шва в специализированном учреждении после квалифицированного обследования больного,

3) меньшая опасность инфекционных осложнений после операции,

4) легче определяются границы необходимой' резекции нерва, так как в это время уже выявляется рубцевание на участках внутриствольного повреждения и отмечается утолщение эпиневрия в окружности поврежденного участка, что способствует более прочному шву.

Многие нейрохирурги считают ранний отсроченный шов нерва операцией выбора.

...