Раны шеи имеют следующие особенности:

1) раневой канал, вследствие большой смещаемости тканей, становится извилистым и отток раневого содержимого затруднен. При этом нужно иметь в виду, что гортань, трахея и глотка смещаются в сторону поворота головы, а пищевод - в противоположную;

2) нередко наблюдают одновременные повреждения крупных сосудов и органов шеи;

3) раны гортани, трахеи и пищевода инфицируются не только извне, но и за счет содержимого,

4) возможна аспирация крови в дыхательные пути и развитие асфиксии.

Разрезы на шее должны одновременно удовлетворять двум требованиям - косметичности и обеспечивать достаточный доступ. Рассечение подкожной клетчатки на шее следует проводить с предварительным лигированием вен, поскольку стенки вен шеи сращены с поверхностной фасцией и не спадаются при повреждении, что может приводить к развитию воздушной эмболии. Возникновению этого осложнения способствует также близость сердца и отрицательное давление в грудной полости.

Различают четыре группы оперативных доступов на шее:

- вертикальные (по срединной линии шеи);

- косые (по переднему или заднему краю кивательной мышцы);

- поперечные (для обнажения щитовидной железы);

- комбинированные.

Трахеостомия - операция вскрытия трахеи с последующим введением в ее просвет канюли с целью дать немедленный доступ воздуха в легкие при непроходимости вышележащих отделов дыхательных путей. Это операция, которую должен уметь делать врач любой специальности, поскольку состояние больного в ряде случаев требует срочного вмешательства.

Трахеостомия существует более 2000 лет. Идея вскрытия трахеи при удушье принадлежит Асклепиаду (128-56гг. до н. э.). Гален (131-201 гг. н. э.) впервые в истории описал эту операцию, назвав ее ларинготомией.

Показания к трахеостомии:

1) инородные тела дыхательных путей (при невозможности удалить их при прямой ларингоскопии и трахеобронхоскопии);

2) нарушение проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани и трахеи,

3) стенозы гортани: при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, коклюш), при неспецифических воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ларингит, гортанная ангина, ложный круп), при злокачественных и доброкачественных опухолях (редко), при аллергическом отеке;

4) необходимость проведения длительной искусственной вентиляции легких (при операциях на сердце, легких, при черепно-мозговых травмах, миастении и др.).

В зависимости от места вскрытия трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы различают три вида трахеостомии: верхнюю, среднюю и нижнюю. При верхней трахеостомии рассекают второе и третье кольца трахеи выше перешейка щитовидной железы. Необходимо знать, что пересечение первого кольца, а тем более перстневидного хряща, может привести к стенозу и деформации трахеи или хондроперихондриту с последующим стенозом гортани. При средней трахеостомии перешеек щитовидной железы рассекают и вскрывают третье и четвертое кольца трахеи. При нижней трахеостомии вскрывают четвертое и пятое кольца трахеи ниже перешейка щитовидной железы.

Во время операции больной может находиться либо в горизонтальном положении, лежа на спине с подложенным под лопатки валиком, либо в положении сидя со слегка запрокинутой головой. Оперирующий становится справа от больного (при верхней и средней трахеостомии) или слева (при нижней). Голова больного удерживается помощником таким образом, чтобы середина подбородка, середина верхней вырезки щитовидного хряща и середина яремной вырезки грудины располагались на одной линии. Разрез проводится строго по средней линии шеи.

При верхней трахеостомии разрез проводят от уровня середины щитовидного хряща вниз на 5-6 см рассекают по зонду «белую линию» шеи и разводят в стороны длинные мышцы, расположенные впереди трахеи. Тотчас ниже щитовидного хряща в поперечном направлении рассекают висцеральный листок 4-й фасции, фиксирующий перешеек щитовидной железы к трахее.

При нижней трахеостомии разрез кожи и подкожной клетчатки начинают от верхнего края яремной вырезки грудины и проводят его вверх на 5-6 см Рассекают 2-ю фасцию шеи, тупо расслаивают клетчатку надгрудинного межапоневротического пространства, при необходимости переворачивают и пересекают находящуюся здесь arсus venosus juguli. По зонду разрезают 3-ю фасцию и раздвигают в стороны грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы. Ниже перешейка надсекают 4-ю фасцию и смещают перешеек кверху, обнажая 4-5-е кольца трахеи.

Вскрытие трахеи - один из наиболее ответственных этапов операции, требующий соблюдения определенных правил. Перед вскрытием для подавления кашлевого рефлекса рекомендуется шприцем ввести в ее просвет 1-1,5 мл 2 % раствора дикаина. Вскрытие трахеи можно произвести либо продольным разрезом, либо поперечным. По специальным показаниям (например, у больных, длительно находящихся на управляемом дыхании) применяется способ трахеостомии с выкраиванием лоскута по Бьерку (1955) или иссечением участка стенки для формирования «окна» (фенестрация).

При продольном рассечении трахеи скальпель держат под острым углом к поверхности трахеи (не вертикально), брюшком кверху и пересекают 2 кольца после прокола трахеи движением от перешейка щитовидной железы и изнутри кнаружи, как бы «вспарывая» стенку. Этот прием позволяет избежать ранения задней стенки трахеи, а также рассечь очень подвижную слизистую оболочку по всей длине разреза. При продольном рассечении трахеи неизбежно нарушается целостность хрящей, что в дальнейшем может привести к рубцовой деформации и развитию стеноза трахеи.

Поперечное рассечение трахеи между кольцами менее травматично.

Осложнения при трахеостомии нередко возникают вследствие технических погрешностей при выполнении операции.

При неправильном выполнении доступа к трахее возможно повреждение шейных вен, сонных артерий или их ветвей, вен щитовидного сплетения, безымянной артерии. Возможно развитие воздушной эмболии при повреждении шейных вен. Эти осложнения как правило возникают как следствие неправильной укладки больного (смещение сосудисто-нервного пучка шеи при повороте головы), недостаточного учета индивидуальных и возрастных анатомических особенностей (высокое положение a. brachiocephalica и перешейка щитовидной железы у детей; наличие a. thyreoidea ima и др.). При вскрытии передней стенки трахеи возможно неполное рассечение слизистой оболочки, что приводит к ее отслаиванию канюлей. В результате происходит полная обтурация просвета трахеи.

При неосторожном и поспешном вскрытии трахеи иногда происходит «проваливание» скальпеля и ранение задней стенки трахеи и даже пищевода. Во избежание этого рекомендуется обернуть лезвие лейкопластырем, оставив кончик длиной около 1 см.

При рассечении трахеи в поперечном направлении наблюдается повреждение возвратных нервов. Поэтому не следует рассекать трахею более чем на 1/2 ее окружности.

При рассечении боковой стенки трахеи в результате ее смещения (например, при неравномерном разведении краев раны крючками), введенная канюля может вызвать эррозивное кровотечение от лежащих сбоку от трахеи сосудов шеи.

Несоответствие длины разреза трахеи диаметру канюли также может привести к осложнениям; если диаметр канюли больше разреза, то ее давление на слизистую и хрящи вызывает некроз хрящей трахеи. Если канюля меньше разреза, возможно развитие подкожной эмфиземы и эмфиземы средостения вследствие попадания воздуха в клетчаточные и межфасциальные щели через избыточный разрез, не заполненный канюлей. Подкожная эмфизема обычно рассасывается в течение нескольких дней и не требует лечения. Если повреждается перегородка, отграничивающая предтрахеальную клетчатку от переднего средостения, может возникнуть эмфизема средостения. В этом случае требуется хирургическое пособие - введение трубчатого дренажа в загрудинную клетчатку.

После вскрытия трахеи возможна остановка дыхания (апноэ) вследствие рефлекторного спазма бронхов. Может также произойти остановка сердца как следствие трахео-вагального рефлекса. Остановка дыхания быстро ликвидируется кратковременным искусственным дыханием через трахеостому. Недостаточный гемостаз перед вскрытием трахеи может привести к затеканию крови в бронхи.

В послеоперационном периоде необходимо следить за тем, чтобы не произошло выскальзывания из просвета трахеи трубки, которую, как правило, фиксируют марлевыми полосками вокруг шеи. Для увлажнения вдыхаемого воздуха используют влажную марлевую салфетку, укрепляемую над трахеостомой в виде фартука. Необходим также уход за кожей, наблюдение за проходимостью канюли и т. д.

Удаление канюли после операции, выполненной при острой обтурации гортани, проводится в различные сроки (в зависимости от состояния больного и восстановления проходимости дыхательных путей).

В экстренных случаях рекомендуется вместо трахеотомии выполнять крико-коникотомию - вскрытие гортани путем рассечения дуги перстневидного хряща и щитоперстневидной связки или коникотомию - рассечение только щитоперстневидной связки.

Ряд хирургов не прибегают к вскрытию связки, а пользуется ее пункцией с помощью коротких и толстых игл, вводимых в связку чрезкожно в количестве 3-5 штук. Крико-коникотомия в любом варианте является временным мероприятием и требует в последующем выполнения трахеостомии или интубации трахеи.

Операции на щитовидной железе широко применяются для лечения тиреотоксикоза (гиперфункции щитовидной железы), который проявляется классической триадой: зоб, тахикардия, экзафтальм. В зависимости от характера и распространения патологического процесса различают следующие виды операций на щитовидной железе:

1) резекция,

2) энуклеация (вылущивание узла),

3) сочетание резекции с энуклеацией,

4) экстирпация - полное удаление, обычно при злокачественном поражении органа.

Одним из широко применяемых способов резекции при диффузном токсическом зобе является методика операции, разработанная О. В. Николаевым (1964). Она получила название субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы.

При этой операции удаляется не вся железа (субтотальная), а сохраняются задне-медиальные отделы железы, к которым прилежат паращитовидные железы. Перевязка сосудов, кровоснабжающих щитовидную железу производится субфасциально - в пространстве между висцеральным листком внутримышечной фасции и собственной капсулой железы. Резекция щитовидной железы по А.В. Николаеву имеет следующие преимущества:

1) уменьшается вероятность удаления паращитовидных желез и развития миксидемы - недостаточности щитовидной железы,

2) перевязка щитовидных артерий на протяжении не производится, что обеспечивает хорошее кровоснабжение оставшейся ткани, паращитовидных желез и соседних органов. Кроме того, исключается риск повреждения возвратного нерва,

3) обеспечивается минимальная кровопотеря при условии последовательного субфасциального и субкапсулярного захвата ветвей артерий и вен железы.

При выполнении оперативных вмешательств на щитовидной железе необходимо помнить о возможности развития следующих осложнений:

- кровотечение;

- повреждение гортанных нервов, с развитием дисфонии или афонии;

- удаление паращитовидных желез;

- возникновение воздушной эмболии;

- развитие тиреоксического шока.

Для профилактики этих осложнений следует проводить тщательный гемостаз, использовать местную инфильтрационную анестезию, пересекать вены, после их предварительной перевязки, обильно промывать операционную рану раствором новокаина для предупреждения всасывания гормонов щитовидной железы.

Лекция 5

Тема: ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ

Оперативные вмешательства выполняемые на груди можно разделить на два типа: 1) операции на грудной стенке, сопровождающиеся манипуляциями в пределах костно-мышечного слоя иногда со вскрытием полости плевры; 2) операции на органах грудной полости (легких, сердце, пищеводе).

К первому типу относятся оперативные вмешательства на молочной железе. Техника и объем операции на этом органе во многом определяются его топографической анатомией.

Молочная железа у женщин находится на уровне III-VI ребер между парастернальной и передней подмышечной линиями. Поверхностная фасция груди на уровне третьего межреберья разделяется на два листка, образуя капсулу для молочной железы. Фасция сращена с ключицей, что способствует фиксации железы (lig. suspensorium mammae). Капсула отдает отроги, уходящие в глубину между дольками железы. Обычно насчитывается от 15 до 20 долек. При этом соединительно-тканные перегородки располагаются вокруг соска молочной железы в радиальном направлении. В том же направлении ориентированы доли молочной железы. Из каждой доли выходит один выводной млечный проток. Протоки 2-3 соседних долей сливаются и образуют млечный синус, который открывается на вершине соска млечным отверстием. Встречаются и другие крайние варианты архитектоники выводных протоков железы: 1) выводные протоки всех долей сливаются вместе с образованием общего млечного синуса, который открывается 5-8 отверстиями на соске; 2) выводные протоки каждой доли самостоятельно открываются на вершине соска.

Соединительнотканная строма железы связана с поверхностной фасцией и кожей, покрывающей молочную железу. Этим объясняется появление при раке молочной железы участков втяжения кожи над опухолью - в результате инфильтрации и потери эластичности соединительно-тканных перегородок (симптом «площадки»).

Величина молочной железы и форма определяются ее функциональным состоянием и количеством жировой клетчатки. В области молочной железы имеются несколько слоев клетчатки.

- премаммарная - между кожей и поверхностной фасцией,

- интрамаммарная - внутри капсулы железы,

- ретромаммарная - между задним листком капсулы железы и собственной фасцией груди. Ретромаммарная клетчатка обеспечивает подвижность железы (при прорастании рака железы в грудную стенку отмечается ограничение подвижности органа)

При кормлении ребенка грудью кожа в области соска молочной железы легко повреждается, трескается и может служить «входными воротами» для инфекции. Вдоль соединительно-тканных перегородок и выводных канальцев инфекция проникает вглубь и вызывает воспаление молочной железы (мастит). В зависимости от локализации процесса в том или ином слое клетчатки выделяют следующие формы мастита:

- премаммарный (подкожный);

- интрамаммарный;

- ретромаммарный.

При гнойном мастите наиболее радикальным способом лечения является вскрытие гнойной полости.

При премаммарном и интрамаммарном маститах рекомендуется производить вскрытие гнойной полости радиальным разрезом на переднебоковой поверхности железы, не затрагивая ареолу и сосок.

Разрез должен обеспечивать хороший отток гнойного отделяемого, поэтому длина разреза должна быть вдвое больше глубины раны.

Для лучшего оттока гнойного отделяемого, как правило, нужно сделать дополнительный разрез - контрапертуру.

Необходимо тщательно произвести ревизию раны. Если радиальные соединительно-тканные междольковые перегородки целы, то их обязательно сохраняют. Если они расплавлены гноем, то нужно соединить между собой гнойные полости, сделав дополнительные радиальные разрезы.

Гнойные полости дренируют резиновой или полихлорвиниловой трубкой. При наличии нескольких разобщенных интрамаммарных абсцессов каждый из них дренируют из отдельного разреза.

Существенным недостатком радиальных разрезов являются послеоперационные рубцы на коже молочной железы, что приводит не только к неудовлетворительным косметическим результатам, по иногда и к функциональным нарушениям. При ретромаммарных маститах применяют дугообразный разрез по нижнему краю железы, по переходной складке. При этом после рассечения поверхностной фасции отслаивают заднюю поверхность железы, покрытую глубоким листком поверхностной фасции, проникая в ретромаммарную клетчатку. Кожа при этом доступе на передней поверхности железы не повреждается, а рубец по переходной складке кожи после заживления раны практически незаметен. Операцию заканчивают проточно-аспирационным дренированием полости абсцесса.

Хирургическое лечение гнойных маститов необходимо сочетать с антибиотикотерапией и физиотерапией.

Операции при раке молочной железы

Рак молочной железы одна из наиболее распространенных опухолей у женщин.

Рост злокачественной опухоли молочной железы сопровождается диффузным прорастанием соседних тканей раковой опухолью с изъязвлением кожи или вовлечением в процесс глубжележащих слоев, собственной фасции, мышц, ребер. Инфильтративный рост опухоли приводит к проникновению раковых клеток в лимфатическое русло и попаданию их в лимфатические узлы, вначале - в регионарные, затем - в отдаленные. Поэтому важно знать топографию лимфатических сосудов молочной железы и направления лимфооттока.

Самым главным и определяющим путем оттока лимфы и распространения опухолевых клеток является подмышечный путь. Отток лимфы от молочной железы и распространение опухолевых клеток в лимфатические узлы подмышечной впадины происходит по трем направлениям:

1) через передние грудные лимфатические узлы (так называемые узлы Зоргиуса и Бартельса), расположенные по наружному краю большой грудной мышцы на уровне второго - третьего ребра, или соответственно на третьем и четвертом зубцах передней зубчатой мышцы.

2) интрапекторально - через лимфатические узлы Роттера, расположенные между большой и малой грудными мышцами,

3) транспекторально - по лимфатическим сосудам, пронизывающим толщу большой и малой грудных мышц через узлы, расположенные внутри мышц, между их волокнами

В подмышечные лимфатические узлы, количество которых колеблется от 10 до 75, отводится лимфа преимущественно от латерального отдела молочной железы.

От медиального отдела молочной железы лимфа оттекает по сосудам, которые через первое-пятое межреберья проникают в глубину и впадают в окологрудинные (парастернальные) лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней грудной артерии и вены.

От верхнего отдела молочной железы отток лимфы происходит в подключичные и надключичные лимфатические узлы Наконец, от нижнего отдела железы лимфа оттекает в лимфатические узлы и сосуды предбрюшинной клетчатки, а также в поддиафрагмальные узлы.

Увеличение регионарных лимфатических узлов сравнительно рано появляется у большинства больных раком молочной железы. Оценка состояния лимфатических узлов, наряду с определением величины и локализации опухоли, является обязательным диагностическим приемом, позволяющим получить представление об операбельности опухоли.

В настоящее время лечение рака молочной железы является комплексным, включающим оперативные, лучевые и химиотерапевтические методы. Однако хирургическое вмешательство - главный, а иногда и решающий этап лечения первичного очага и метастазов в региональные лимфатические узлы. Техника современных операций при раке молочной железы основывается на трех основных принципах:

1. Соблюдение правил абластики: удаление всего органа одним блоком без обнажения очага и пересечение лимфатических и кровеносных сосудов далеко за пределами органа.

2. Соблюдение антибластических мероприятий: уничтожение в ране опухолевых клеток (предоперационная лучевая терапия, использование при операции электроножа, лазерного скальпеля, однократное использование кровоостанавливающих зажимов и т.д.).

3. Соблюдение принципа радикализма, связанного с абластикой и антибластикой, что в первую очередь обусловлено удалением лимфатических коллекторов в пределах анатомической зоны и фасциальных футляров.

Различают следующие виды оперативных вмешательств при раке молочной железы:

1) радикальная мастэктомия: удаление единым блоком молочной железы большой и малой грудных мышц, подмышечной, подлопаточной и подключичной клетчатки вместе с лимфатическими узлами;

2) расширенная радикальная мастэктомия: дополнительно удаляются парастернальные лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней грудной артерии;

3) мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы: предложена с целью профилактики развития постмастэктомического синдрома, в основе которого лежит нарушение оттока лимфы и венозной крови от верхней конечности по причине вовлечения в рубцовый процесс подмышечной вены;

4) резекция молочной железы (расширенная секторальная резекция, квадрантэктомия). Эта операция заключается в удалении сектора молочной железы в одном блоке с лимфатическими узлами подключично-подмыщечпой зоны. Она возможна при ограниченных узловых формах опухолей, локализующихся в верхне-наружном квадранте молочной железы. Операция заключается в иссечении из ткани молочной железы сектора, включающего опухолевый узел и неизмененную ткань железы на расстоянии 3-5 см от края опухоли в каждую сторону. При этом иссечение сектора (квадранта) выполняют с учетом расположения междольковых фасциальных перегородок, соблюдая принципы футлярности. Вместе с резецированным сектором выделяют подлопаточно-подключично-подмышечный блок клетчатки и лимфатических узлов, сохраняя большую и малую грудные мышцы. Выделенную клетчатку с подключичными и подмышечными лимфоузлами удаляют единым блоком с сектором молочной железы. При локализации опухоли в медиальных и центральных отделах железы выполнение таких операций не оправдано как вследствие технических сложностей, так и в связи с преимущественным метастазированием таких опухолей в парастернальные лимфатические узлы.

Пластические операции на молочной железе. Показаниями для выполнения пластических операций на молочной железе является микромастия, аллазия молочных желез, состояние после мастэктомии. Различают следующие способы пластики молочной железы:

1) аутопластику с использованием кожно-фасциально-мышечного лоскута на сосудистой ножке, сформированного в основном из широчайшей мышцы спины или свободная пластика (с наложением микрохирургических сосудистых анастомозов) кожно-фасциально-мышечными лоскутами взятыми в паховой или ягодичной областях.

2) протезирование с применением полимерных протезов, заполненных силиконовым гелем. Протезы помещают в ретромаммарное клетчаточное пространство.

Ранения груди. В мирное время повреждения грудной клетки являются причиной смертных случаев в 25 % транспортных катастроф.

Ранения органов груди возникают не только при прямом воздействии огнестрельного или холодного оружия: нередко органы повреждаются отломками ребер или грудины.

Все ранения груди делятся на две группы:

1) непроникающие - без повреждения внутригрудной фасции;

2) проникающие - с повреждением внутригрудной фасции и париетальной плевры в тех местах, где она прилежит к этой фасции.

Проникающие ранения груди, как правило, относятся к числу тяжелых, летальность при этом виде повреждений груди достигает 40 %.

Основные причины гибели раненых - это травматический (плевропульмональный) шок, кровотечение (кровопотеря) и инфекции. При этом смерть от шока и кровотечения наступает, как правило, в первые часы (иногда дни) после ранения. Инфекция проявляет себя в более поздние сроки, осложняя течение раневого процесса.

Пневмоторакс. При проникающих ранениях груди (как правило) и при закрытых травмах груди (в случае повреждения ткани легкого или бронхиального дерева) развивается пневмоторакс.

Под пневмотораксом понимают скопление воздуха в плевральной полости. Попадание воздуха в плевральную полость может происходить двумя путями:

1) через отверстие в грудной стенке при проникающем ранении, сопровождающемся повреждением париетальной плевры (наружный пневмоторакс);

2) через поврежденный бронх или легочную ткань (внутренний пневмоторакс).

Поступление воздуха в плевральную полость при ее «разгерметизации» обусловлено отрицательным давлением в ней. Пневмоторакс обычно сопровождается развитием плевропульмонального шока, гемотораксом и ателектазом легкого.

Различают три вида пневмоторакса: закрытый, открытый, клапанный.

Закрытый пневмоторакс характеризуется однократным попаданием воздуха в плевральную полость в момент ранения. Это приводит к ателектазу легкого на поврежденной стороне. В результате спадения стенок раневого канала, имеющего небольшие размеры, отверстие в париетальной плевре закрывается, что приводит к разобщению полости плевры с атмосферой. Закрытый пневмоторакс может также возникнуть при закрытых незначительных повреждениях легочной ткани.

При отсутствии кровотечения (гемоторакса) раненые с закрытым пневмотораксом, как правило, не требуют хирургического вмешательства: воздух через 7-12 дней рассасывается, легкое расправляется.

При наличии большого объема воздуха в полости плевры, особенно при пневмогемотораксе, показано удаление крови и воздуха путем плевральной пункции.

Более опасными являются пневмоторакс открытый и клапанный.

При открытом пневмотораксе наблюдается циркуляция воздуха в пневральной полости.

Открытый пневмоторакс возникает чаще при зияющей ране грудной стенки. При этом образуется свободное сообщение между плевральной полостью и атмосферным воздухом. Значительно реже открытый внутренний пневмоторакс развивается при повреждении главного бронха или трахеи. При открытом пневмотораксе, как правило, развивается плевропульмональный шок.

Первая помощь при открытом пневмотораксе, обусловленном повреждением грудной стенки, заключается в наложении на рану асептической, окклюзионной повязки из индивидуального пакета, липкого пластыря, марлевой повязки, смоченной водой или пропитанной маслом. Наконец, можно просто закрыть рукой рану.

Хирургическое лечение открытого пневмоторакса заключается в срочном оперативном закрытии раны грудной стенки и дренировании плевральной полости, целью которых является полное расправление легкого. Операция начинается с первичной хирургической обработки раны грудной стенки, которую выполняют экономно, иссекая лишь явно нежизнеспособные ткани. При отсутствии признаков продолжающегося внутреннего кровотечения торакотомию не производят и приступают к хирургическому закрытию дефекта грудной стенки.

Способы хирургического закрытия дефекта грудной стенки и герметизации плевральной полости можно разделить на две группы:

1) ушивание раны плевро-мышечными швами;

2) пластическое закрытие раны с использованием мышечных лоскутов (из большой грудной мышцы, диафрагмы) или синтетических материалов.

Клапанный пневмоторакс может быть наружным (при повреждении грудной стенки) и внутренним (при разрыве легкого или бронха). При этом виде пневмоторакса формируется свободный клапан, который пропускает воздух только в плевральную полость, в результате чего быстро наступает ателектаз легкого и происходит смещение органов средостения.

Врачебная помощь при клапанном пневмотораксе состоит в пункции плевральной полости толстой иглой во II-IV межреберном промежутке по среднеключичной линии. Таким образом клапанный пневмоторакс переводят в открытый, тем самым резко снижается внутриплевральное давление. Хирургическая помощь при этом виде пневмоторакса зависит от конкретной ситуации и может заключатся:

1) в дренировании плевральной полости и активной аспирации при помощи водоструйного насоса;

2) в выполнении торакотомии (вскрытии грудной полости) и ушивании раны легкого или бронха.

Наиболее распространенной хирургической манипуляцией, которая применяется для лечения эксудативных плевритов гемо- и пневмоторакса является пункция полости плевры. При выполнении этой процедуры необходимо соблюдать следующие правила:

- пункцию проводят в VI-VII межреберье по задней подмышечной и лопаточной линии, по верхнему краю ребра (при пневмотораксе пункцию проводят во II-IV межреберье по среднеключичной линии);

- выпот удаляют медленно, порционно (по 10-15-20 мл) и не более 1 л за один прием.

При неосторожных движениях иглой и неправильном выборе точки вкола иглы могут быть такие осложнения:

- ранение межреберных сосудов и нервов;

- повреждение легкого, диафрагмы, печени, селезенки и др. органов.

При быстрой эвакуации содержимого полости плевры может развиться коллаптоидное состояние.

Для лечения хронических эмлием плевры, кавернозного туберкулеза иногда применяют операцию - торакопластику.

Принцип операции заключается в иссечении части ребер и создании податливого участка грудной стенки для приведения в соприкосновение пристеночной и висцеральной плевры с целью ликвидации остаточных полостей и сдавлении легкого.

Различают следующие виды торакопластики: интраплевральную (со вскрытием полости плевры) и экстраплевральную; полную (резекция всех ребер) и частичную.

При травмах, ранениях, туберкулезных кавернах, кистах и злокачественных опухолях легких выполняют различные по объему оперативные вмешательства, направленные на удаление патологического очага:

1) пульмонэктомия - удаление всего легкого;

2) лобэктомия - удаление доли легкого;

3) сегментэктомия - удаление сегмента легкого;

4) клиновидная резекция легкого - выполняется при огнестрельных, ножевых ранениях легкого

Повреждения перикарда и сердца при проникающих ранениях груди - явление довольно частое (14 %). Клиническая картина и особенности хирургической тактики связаны с локализацией, размером и глубиной раны сердца. Повреждения сердца подразделяют на две группы:

1)непроникающие - без повреждения эндокарда,

2)проникающие - с повреждением эпикарда.

В свою очередь, среди непроникающих ранений выделяют.

а)изолированные ранения миокарда,

б)ранения коронарных сосудов,

в)сочетанные ранения миокарда и коронарных сосудов.

Проникающие ранения сердца также подразделяются на две подгруппы

а) изолированные повреждения стенок желудочков и предсердий,

б) повреждения, сочетанные с ранением глубоких структур (клапанов сердца, перегородок)

При осмотре раненого следует иметь в виду, что возможность ранения сердца тем больше, чем ближе входное отверстие к его проекции па переднюю стенку груди. Кровотечение при ранениях сердца часто бывает внутриплевральным. Из наружной раны кровь обычно вытекает непрерывной или пульсирующей тонкой струйкой, при гемопневмотораксе рана грудной стенки покрывается кровавой пеной. Нередко наблюдается также кровотечение в полость перикарда, что может привести к тампонаде сердца. При скоплении крови в полости перикарда сдавливаются правое предсердие и тонкостенные полые вены. Затем происходит нарушение функции желудочков сердца вследствие механического их сдавления. Острая тампонада сердца проявляется триадой Бека (падение артериального давления, резкое повышение центрального венозного давления и ослабление сердечных тонов).

Одним из способов диагностики кровоизлияния в полость перикарда и оказания экстренной помощи при угрожающей тампонаде является пункция.

Пункция выполняется толстой иглой.

При способе Марфана прокол делают под мечевидным отростком строго по средней линии, продвигая иглу снизу вверх на глубину 4 см, а затем отклоняют ее конец кзади.

По Ларрею иглу вкалывают в угол между прикреплением левого седьмого реберного хряща и основанием мечевидного отростка на глубину 1,5-2 см, а затем отклоняют ее кверху параллельно грудной стенке.

Успех лечения при ранении сердца определяют три фактора: срок доставки пострадавшего в лечебное учреждение, быстрота оперативного вмешательства и эффективность интенсивной терапии. Справедливо утверждение, что если пострадавший с ранением сердца доживает до поступления в операционную, то его жизнь должна быть спасена.

Хирургический доступ при ранении сердца должен быть простым, малотравматичным и обеспечивать возможность ревизии всех органов грудной полости. Для обнажения сердца вполне допустимо расширение раны грудной стенки, что обеспечивает быстрейший подход к месту повреждения сердца (принцип «прогрессивного расширения раневого канала»).

Широко используется боковая торакотомия по четвертому или пятому межреберью: от левого края грудины до задней подмышечной линии без пересечения реберных хрящей. После вскрытия грудной полости широко рассекается перикард продольным разрезом впереди от диафрагмального нерва.

При ревизии сердца необходимо наряду с передней осмотреть и его заднюю поверхность, поскольку ранения могут быть сквозными. Осмотр надо производить, подводя ладонь левой руки под верхушку сердца и слегка «вывихивая» его в рану. Первый палец хирурга при этом прикрывает рану передней стенки для временного прекращения кровотечения. Осматривая сердце, необходимо помнить, что оно плохо переносит изменения положения, особенно повороты по оси, которые могут вызвать остановку сердца вследствие перегиба сосудов.

Для ушивания раны сердца пользуются круглыми (лучше атравматическими) иглами. В качестве шовного материала используют синтетические нити. Шов стенок желудочков сердца должен захватывать всю толщу миокарда, но нити не должны проникать в полость сердца, во избежание образования тромбов. При небольших ранах сердца накладывают узловые швы, при ранах значительных размеров пользуются матрацными швами. Ушивая рану желудочка, вкол иглы делают так, чтобы вторым движением иглы захватить сразу же другой край раны. Швы затягивают осторожно, чтобы не вызвать прорезывания тканей.

Фаза работы сердца при наложении швов практического значения не имеет.

При ушивании раны сердца необходимо соблюдать исключительную осторожность в отношении собственных сосудов сердца. Перевязка венечных артерий недопустима. При повреждении венечных артерий для восстановления кровотока следует попытаться наложить сосудистый шов.

Перикард ушивают редкими одиночными швами.

Одной из распространенных операций, которая в настоящее время применяется для лечения ишемической болезни сердца является аорто-коронарное шунтирование. Принцип операции заключается в создании обходного кровотока посредством соединения аорты и коронарных сосудов с помощью аутовенозного трансплантата или сосудистого протеза. Ряд хирургов для улучшения коронарного кровотока используют маммарно-венечный анастомоз (анастомоз между сосудами миокарда и внутренней грудной артерией) или имплантацию внутренней грудной артерии в миокард. В последнее время для ликвидации стенозов коронарных артерий применяется баллонная ангиопластика и имплантация сосудистых стентов.

При рубцовых (ожоговых) и опухолевых стенозах пищевода (после его резекции) выполняют пластику этого органа.

Различают следующие виды пластики пищевода:

1) тонкокишечная - за счет формирования трансплантата на сосудистой ножке из тощей кишки;

2) толстокишечная - в качестве трансплантата может использоваться поперечная, восходящая и нисходящая ободочная кишка.

3) желудочная - пластику дистальных отделов пищевода можно проводить с использованием трансплантата, сформированного из большой кривизны желудка.

В зависимости от расположения трансплантата выделяют:

1) подкожную (предгрудинную) пластику пищевода;

2) загрудинную - трансплантат располагается в переднем средостении.

Расположение трансплантата в ортотопическую позицию, т.е. в заднем средостении используют крайне редко из-за больших технических трудностей. В последнее время, в связи с развитием микрохирургической техники, разработана свободная пластика пищевода, когда кровоснабжение тонко- или толстокишечного трансплантата пищевода происходит за счет формирования микрососудистых анастомозов между сосудами кишки и межреберными артериями или ветвями внутренней грудной артерии.

Лекция 6

Тема: ХИРУРГИЯ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ЖИВОТА

Грыжей называется выход внутренних органов, покрытых париетальной брюшиной, через слабые места в мышечно-апоневротическом слое передне-боковой брюшной стенки под кожу. Важно подчеркнуть, что при грыже выходящие за пределы брюшной стенки внутренности обязательно покрыты брюшиной. Если внутренности выходят из полости живота через разрыв париетальной брюшины, то это состояние называется эвентрация.

Грыжи передне-боковой брюшной стенки относятся к часто встречающимся заболеваниям (у 6-7 % мужчин и 2,5 % женщин).

Основными факторами, способствующими возникновению грыж, является: 1) резкое повышение внутрибрюшного давления («производящий фактор»), 2) наличие «слабых мест» в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки («предрасполагающий фактор»).

Выделяют следующие «классические» элементы грыжи:

1. Грыжевые ворота - щель или отверстие в брюшной стенке, через которое выходят органы брюшной полости. Грыжевые ворота могут быть простыми и сложными. Простые грыжевые ворота имеют вид кольца (например, пупочное кольцо - отверстие в белой линии живота, через которое выходит грыжа). Сложные грыжевые ворота представлены межапоневротическими или межмышечными щелями и каналами (примеры - паховый, бедренный, запирательный каналы).

2. Грыжевой мешок - образован париетальным листком брюшины. В грыжевом мешке различают шейку, тело и дно. Шейкой называется участок брюшины, располагающийся на уровне ворот. Расширенная часть грыжевого мешка называется телом, конечная часть которого образует дно.

3. Содержимое грыжевого мешка. В грыжевом мешке может находится практически любой орган брюшной полости, кроме головки поджелудочной железы. Чаще всего содержимым грыжевого мешка являются большой сальник и петли тонкой кишки.

Грыжи подразделяются:

по времени появления и особенностям развития:

- приобретенные

- врожденные

- послеоперационные;

по локализации:

- паховые (косые, прямые)

- бедренные

- пупочные

- белой линии живота

- поясничные

- седалищные

- промежностные;

по клиническим признакам:

- вправимые

- невправимые

- ущемленные

- скользящие

по степени развития:

- начинающиеся

- внутриканальные (неполные)

- полные

- мошоночные.

1. Слабые места брюшной стенки

Слабые места передне-боковой стенки живота - это места, где имеются отверстия или щели в фасциях и апоневрозах или между краями мышц и где наблюдается отсутствие некоторых элементов мышечно-апоневротических слоев брюшной стенки.

Слабые места брюшной стенки разделяют на: 1) отверстия и щели в белой линии живота; 2) щели в апоневрозах наружной, внутренней косой и поперечной мышц; 3) каналы (паховый, бедренный).

Белая линия живота имеет различную форму в зависимости от выраженности и уровня расположения наиболее широкой части.

Белая линия живота шире у женщин, чем у мужчин. Примерно у 20 % людей белая линия живота имеет щели размером до 1-1,5 см.

Под влиянием длительного напряжения передней брюшной стенки сухожильные волокна, образующие белую линию, могут растягиваться и раздвигаться. В результате имеющиеся в белой линии щели расширяются, а также появляются новые. При значительном увеличении размеров щелей через них может выпячиваться предбрюшинная клетчатка, а затем и париетальная брюшина, начинается образование грыжи. Грыжи белой линии чаще локализуются выше пупка, где ширина ее больше, а сухожильные волокна располагаются менее плотно.

Пупочное кольцо после рождения ребенка уплотняется соединительно-тканным рубцом. Под рубцовой тканью, закрывающей пупочное кольцо, подкожная клетчатка отсутствует. С этой тканью и краями пупочного кольца сращены внутрибрюшная (пупочная) фасция и париетальная брюшина.

Форма пупочного кольца обычно овальная. Диаметр его у мужчин колеблется от 0,5 до 1,8 см, у женщин - от 0,8 до 3,2 см.

Анатомическими особенностями, предрасполагающими к образованию пупочных грыж, являются:

1) увеличение диаметра кольца;

2) слабое развитие пупочной фасции;

3) наличие дивертикулов брюшины в области пупочного кольца (чаще встречается у мужчин).

Спигелиева линия располагается по линии перехода волокон поперечной мышцы в сухожильное растяжение и является также относительно слабым местом. Эта линия имеет серповидную форму и носит название полу- лунной (спигелиевой). Предрасполагающими факторами к образованию грыж спигелиевой линии являются щели по ходу сосудов и нервов. Дугообразная линия Дугласа (linea arcuata) располагается на 2-5 см ниже пупка, где происходит перераспределение фиброзных волокон апоневроза поперечной мышцы, переходящих на переднюю стенку влагалища прямой мышцы.

Наиболее частым местом образования грыж является паховый канал (паховые грыжи составляют от 63 до 90 % всех грыж живота). В паховом канале различают поверхностное и внутреннее кольца и четыре стенки. Наружное отверстие пахового канала образовано волокнами апоневроза наружной косой мышцы живота, которые, приближаясь к лобковому симфизу, расщепляются на две ножки.

Глубокое паховое кольцо, или внутреннее отверстие пахового канала, топографически соответствует латеральной паховой ямке и находится на 1-1,5 см выше середины паховой связки. Оно представляет собой воронкообразное отверстие во внутрибрюшной фасции, через которое проходит семенной канатик у мужчин и круглая связка матки - у женщин. Семенной канатик и круглая связка не прободают фасцию, а инвагинируют ее, фасция покрывает у мужчин как семенной канатик, так и яичко, образуя их общую влагалищную оболочку.

Размеры глубокого пахового кольца у мужчин достигают 7,8 х 12 мм. У женщин оно уже, но несколько выше, чем у мужчин (6,2 х 13,2 мм). На форму кольца у женщин влияет функция круглой связки матки, которая, удерживая матку, растягивает глубокое паховое кольцо. Размеры кольца у мужчин с возрастом увеличиваются.

Паховый канал имеет четыре стенки:

переднюю - апоневроз наружной косой мышцы;

заднюю - поперечную (внутрибрюшную) фасцию;

верхнюю - нижние края внутренней косой и поперечной мышцы живота;

нижнюю - паховую связку.

Пространство между нижней и верхней стенками пахового канала или медиальной частью паховой связки и нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота называется паховым промежутком.

Форма пахового промежутка имеет определяющее значение в возникновении грыж и зависит от направления нижних волокон внутренней косой и поперечной мышц живота. Если эти волокна дугообразно изгибаются над семенным канатиком или круглой связкой матки, то образуется паховый промежуток щелевидно-овальной формы. При такой форме во время сокращения мышц паховый промежуток суживается, и паховый канал закрывается.

У 32 % мужчин и 14 % женщин отмечается треугольная форма пахового промежутка, когда нижние волокна внутренней косой мышцы живота идут горизонтально и дугу над семенным канатиком или круглой связкой матки образует только нижний край поперечной мышцы. При этой форме чаще наблюдаются паховые грыжи. У женщин доминирует овально-щелевидная форма, у мужчин форма промежутка чаще приближается к треугольной. У пожилых и старых людей происходит жировое перерождение нижних мышечных волокон внутренней косой и поперечной мышц живота, увеличиваются размеры пахового промежутка.

Внутреннее кольцо бедренного канала или бедренное кольцо ограничено спереди паховой связкой, сзади - гребешковой связкой, лобковой костью, латерально - бедренной веной, медиально-лакунарной связкой. При образовании грыж грыжевой мешок выходит на переднюю поверхность бедра между поверхностным и глубоким листками широкой фасции, которые вместе с бедренной веной становятся стенками бедренного канала.

Наружное бедренное кольцо представляет собой овальное отверстие в поверхностном листке широкой фасции, ограниченное серповидным краем широкой фасции бедра.

«Слабым местом», обусловливающим возможность образования бедренных грыж, является внутреннее отверстие канала. Со стороны брюшной полости бедренное кольцо прикрыто только листком внутрибрюшной фасции и париетальной брюшиной, на которой можно видеть небольшое углубление - бедренную ямку (fossa femoralis). Существуют выраженные половые различия: у женщин отверстие шире и положение его ближе. К горизонтальной плоскости вследствие анатомических различий мужского и женского таза. В этом заключается одна из причин более частого появления бедренных грыж у женщин, по сравнению с мужчинами

На внутренней поверхности нижнего отдела передне-боковой брюшной стенки над паховой связкой париетальная брюшина образует несколько ямок и складок.

По срединной линии живота от верхушки мочевого пузыря к пупку тянется тяж, представляющий собой облитерированный мочевой проток. Возвышение над ним брюшины в виде складки носит название срединной пупочной складки. Несколько латеральное срединной складки и боковых поверхностей мочевого пузыря также к пупку тянутся две парные медиальные пупочные складки брюшины, соответствующие ходу облитерированных пупочных артерий. Еще латеральнее, также с обеих сторон, брюшина над проходящими под ней нижними надчревными артериями образует латеральные пупочные складки.

Между складками брюшины образуются три (парные) углубления, или ямки, которые могут быть грыжевыми воротами:

1) между срединной и медиальной - надпузырная ямка;

2) между медиальной и латеральной складками - медиальная паховая ямка;

3) кнаружи от латеральной складки - латеральная паховая ямка

Наибольшее практическое значение имеет латеральная паховая ямка, так как ее положение соответствует глубокому паховому кольцу, выходящие через эту ямку грыжи называются косыми паховыми.

Медиальная ямка соответствует центру пахового промежутка, и ее проекция совпадает с проекцией наружного отверстия пахового канала, выходящие через эту ямку грыжи называются прямыми паховыми.

Задняя стенка пахового канала и брюшина, покрывающая ее, могут быть либо хорошо натянуты, образуя гладкую поверхность (чаще у женщин), либо иметь выраженные углубления над паховой связкой. Кроме того, ниже медиального конца паховой связки, над горизонтальной ветвью лобковой кости, брюшина также образует углубление, соответствующее положению внутреннего отверстия бедренного канала

2. Основные принципы операции грыжесечения

Операция при грыже живота должна быть радикальной, по возможности простой и наименее травматичной. При этом нужно учитывать, что если при большинстве неосложненных грыж брюшной стенки (паховых, пупочных и т. д) можно добиться хороших результатов с помощью сравнительно простых способов закрытия грыжевых ворот, то при некоторых формах (послеоперационных, рецидивных) приходится использовать сложные технические приемы, включая реконструктивные и пластические. Залогом успеха грыжесечения является знание топографии.

Операция грыжесечения состоит из трех этапов:

1) доступ к грыжевым воротам и грыжевому мешку;

2) обработка и удаление грыжевого мешка;

3) устранение дефекта брюшной стенки (закрытие грыжевых ворот).

К доступам предъявляются следующие требования: простота и безопасность; возможность широкого обзора грыжевого канала или грыжевого отверстия. При этом доступ должен учитывать состояние тканей в области грыжевых ворот (воспалительные очаги, рубцы).

Обработка и удаление грыжевого мешка составляют второй этап операции. Этот этап слагается из нескольких последовательных приемов:

1. Тщательное выделение париетальной брюшины, составляющей грыжевой мешок, из окружающих тканей, что особенно важно в областях, где грыжевой мешок находится в тесном контакте с важными анатомическими образованиями (семенной, канатик при паховой грыже, бедренная вена при бедренной грыже и т. д.). Это достигается с помощью так называемого метода «гидравлического препарирования», то есть введения вокруг стенки грыжевого мешка 0,25 % раствора новокаина для облегчения разделения париетальной брюшины от прилежащих тканей - внутрибрюшной фасции, предбрюшинной клетчатки, пупочного кольца, семенного канатика или круглой связки матки,

2. Выделение шейки грыжевого мешка. При неполном удалении шейки грыжевого мешка остается карман париетальной брюшины» что способствует рецидиву грыжи. В грыжевых воротах имеются анатомические ориентиры, помогающие определению -«достаточности» выделения шейки грыжевого мешка. Так, например, в паховом канале на уровне шейки мешка нужно увидеть пульсирующую нижнюю надчревную артерию; при натяжении грыжевого мешка вместе с его шейкой в грыжевых воротах появляется неизмененная предбрюшинная клетчатка и т. д.

3. Ревизия содержимого грыжевого мешка с целью выявления патологических изменений грыжевого содержимого, рассечение спаек (резекция некротизированных участков органов при ущемленных грыжах и др.).

4. Прошивание и перевязка шейки грыжевого мешка для герметизации брюшной полости с последующим отсечением мешка над лигатурами. Перевязывать шейку следует в натянутом состоянии во избежание оставления карманов, углублений брюшины.

5. После отсечения грыжевого мешка удаляют предбрюшинную клетчатку из грыжевых ворот. Предбрюшинная клетчатка, внедряясь в грыжевые ворота, препятствует их прочному закрытию и в дальнейшем под действием внутрибрюшного давления расширяет их, способствуя развитию рецидива.

После обработки и удаления грыжевого мешка приступают к завершающему этапу операции - закрытию (пластике) грыжевых ворот.

Способов закрытия или укрепления грыжевых ворот насчитывается несколько сотен, их можно разделить на три группы:

1) простые;

2) реконструктивные;

3) пластические.

Простые способы укрепления грыжевых ворот предусматривают закрытие имеющегося дефекта брюшной стенки с помощью швов. Эти способы применяются при простых формах грыж. Примером простого способа закрытия грыжевых ворот может служить способ Лексера, используемый при пупочных грыжах. Этот способ заключается в наложении вокруг расширенного пупочного кольца кисетного шва, при затягивании которого грыжевые ворота закрываются, дополнительно узловыми швами сводятся медиальные края влагалищных мышц живота.

При небольших паховых грыжах у детей с целью уменьшения травматичности операции применяют способы укрепления передней стенки пахового канала без его вскрытия. На первом этапе суживают наружное кольцо пахового канала (путем наложения нескольких узловых или П-образных швов. Второй этап заключается в подшивании П-образными швами апоневроза наружной косой мышцы (Краснобаева) или апоневроза и мышц (внутренней косой и поперечной) к паховой связке (Ру-Оппеля).

К простым можно отнести способ Руджи для закрытия грыжевых ворот при бедренных грыжах, заключающийся в подшивании паховой связки к гребешковой связке.

Простые способы имеют ограниченное применение, так как не могут использоваться при значительных изменениях топографии тканей в области грыжевых ворот, что наблюдается при больших грыжах.

Реконструктивные способы направлены на изменение конструкции грыжевых ворот с целью их укрепления. Реконструкция может быть выполнена либо с помощью фасций и апоневрозов (фасциально-апоневротические способы), либо с использованием как мышц, так и апоневрозов (мышечно-апоневротические способы).

К фасциально-апоневротическим способам относится, например, укрепление грыжевых ворот с помощью удвоения (создание дубликатуры из апоневроза наружной косой мышцы живота, из белой линии, внутрибрюшной фасции и т. д.).

Дубликатура апоневроза наружной косой мышцы живота используется, в частности, при укреплении передней стенки пахового канала по А. В. Мартынову. По этой методике дубликатура создается за счет подшивания верхнего края рассеченного по ходу пахового канала апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке и последующего наложения на него нижнего края апоневроза той же мышцы.

...