К фасциально-апоневротическим способам относятся используемые при пупочных грыжах способы Мейо и К. М. Сапежко. При способе Мейо пупочное кольцо рассекают двумя поперечными разрезами на всю ширину белой линии, вскрывая влагалище прямой мышцы до появления ее внутреннего края. Затем накладывают П-образные швы с таким расчетом, чтобы нижний край разреза ложился под верхний. Вторым рядом узловых швов верхний апоневротический край прикрепляется к нижнему. Относительным недостатком этого способа является то, что белая линия живота не суживается, а, наоборот, расширяется. Кроме того, деформируются и прямые мышцы живота, что является в функциональном отношении невыгодным

Способ Сапежко заключается в том, что грыжевые ворота рассекаются на несколько сантиметров вверх и вниз. После этого накладывают швы, захватывающие край апоневроза с одной стороны и заднюю стенку влагалища прямой мышцы с другой, чтобы создать дубликатуру в продольном направлении. Второй шов соединяет оставшийся свободным край разреза белой линии с передней стенкой влагалища противоположной прямой мышцы. Метод Сапежко более выгоден, чем метод Мейо, так как при его использовании уменьшается ширина белой линии живота, выпрямляется ход волокон прямых мышц живота и внутренние края их приближаются друг к другу.

Мышечно-апоневротические способы реконструкции широко используются при оперативном лечении паховых грыж. При этом производят укрепление либо передней, либо задней стенки пахового канала (мышечно-апоневротические ткани сшиваются с паховой связкой спереди или позади от семенного канатика или круглой связки матки).

К способам укрепления задней стенки пахового канала относится способ Бассини.

После вскрытия пахового канала, и иссечения грыжевого мешка позади семенного канатика накладывают швы между краем прямой мышцы живота с ее влагалищем и надкостницей лобкового бугорка, а затем подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы с внутрибрюшной фасцией к паховой связке. Эти швы ликвидируют паховый промежуток.

Способы укрепления передней стенки пахового канала чаще используют при косых паховых грыжах у молодых людей. По способу А. А. Боброва свободные края внутренней косой и поперечной мышц подшивают, после вскрытия пахового канала и удаления грыжевого мешка, к паховой связке кпереди от семенного канатика или круглой связки матки. Затем соединяют края рассеченного при доступе апоневроза наружной косой мышцы.

По способу Жирара после удаления грыжевого мешка и ушивания глубокого отверстия пахового канала внутреннюю косую и поперечную мышцы пришивают к паховой связке на всем протяжении пахового канала кпереди от семенного канатика. Затем накладывают второй ряд швов между верхним краем рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота и паховой связкой. После этого нижний край апоневроза укладывают поверх подшитого к паховой связке, формируя дубликатуру. Недостатком способа Жирара является многорядность швов на паховую связку, которые сильно ее травмируют и разволокняют.

При способе Жирара-Спасокукоцкого для укрепления передней стенки канала края внутренней косой и поперечной мышц пришивают к паховой связке мышц вместе с прилегающим к ним апоневрозом наружной косой мышцы. После этого формируют дубликатуру из апоневроза наружной косой мышцы, как при способе Жирара.

Одним из неприятных осложнений при операциях по поводу паховой грыжи являются послеоперационные боли вследствие повреждения или захватывания в лигатуру подвздошно-пахового нерва. Этот нерв проходит вблизи нижнего края внутренней косой мышцы живота и легко попадает в лигатуру при прошивании мышцы. В результате развиваются сильные боли, отдающие в яичко и медиальную поверхность бедра. Во избежание этого осложнения необходимо накладывать швы под контролем глаза, предварительно выделив нерв. Мышечно-апоневротическое укрепление передней или задней стенки пахового канала в большинстве случаев обеспечивает радикальность оперативного вмешательства, закрывая паховый промежуток. Недостатком этих способов реконструкции является относительная непрочность послеоперационного рубца вследствие соединения разнородных тканей.

Низведение мышц для уменьшения пахового промежутка облегчается при проведении послабляющих разрезов передней стенки влагалища прямой мышцы живота. К ним приходится прибегать, если высота промежутка превышает 3 см и при наложении швов возникает большое напряжение.

При пришивании паховой связки необходимо учитывать, что под нею на границе медиальной и средней трети длины проходят бедренные сосуды - артерия и вена. Неосторожное проведение иглы может привести к повреждению этих сосудов и опасному кровотечению.

Пластические способы применяют при больших «застарелых» грыжах, значительном расширении грыжевых ворот, когда собственных тканей недостаточно для радикальной герниопластики.

В качестве пластического материала используют апоневротические или мышечные лоскуты на питающей ножке из близлежащих областей, реже аутодермальные лоскуты, консервированные аллотрансплантаты из твердой мозговой оболочки.

Основным условием для применения апоневротического или мышечного лоскута на питающей ножке является отсутствие какого-либо натяжения тканей, перегибов снабжающих лоскут сосудов. При небольших грыжах, расположенных по средней линии живота в нижнем отделе и в паховой области, могут быть использованы лоскуты из апоневроза передней стенки влагалища прямой мышцы или апоневроза наружной косой мышцы. Для пластики при рецидивных паховых грыжах, а также при бедренных грыжах рекомендуются лоскуты из широкой фасции бедра или портняжной мышцы. Проводя подготовленные лоскуты к зоне пахового канала под паховой связкой, удается закрыть как паховый промежуток, так и расширенное внутреннее кольцо бедренного канала. Это выгодно при сочетанных бедренных и паховых грыжах.

Широкое распространение получили синтетические материалы для закрытия грыжевых ворот (лавсан, фторлон и др.). Лавсановые и фторлоновые сетки длительное время сохраняют прочность, они не вызывают реакции отторжения, хорошо прорастают соединительной тканью при имплантации.

Возможны два варианта применения синтетического материала - закрытие грыжевых ворот со стороны передней или задней поверхности. Считается, что при грыжах передней брюшной стенки выгоднее располагать эксплантат под мышцами, подшивая его в виде заплаты к грыжевым воротам сзади. В этом случае синтетическая сетка замещает участок внутрибрюшной фасции, которая здесь обычно истончена и не обладает механической прочностью.

Наиболее частым и опасным для жизни осложнением грыж является их ущемление.

Различают следующие варианты ущемлений: пристеночное (ущемление стенки кишки без нарушения продвижения содержимого), антеградное (ущемленная петля кишки находится в грыжевом мешке) и ретроградное (ущемленная петля кишки находится в брюшной полости) сопровождаются развитие клиники кишечной непроходимости. При операциях по поводу ущемленных грыж должна соблюдаться определенная последовательность этапов оперативного вмешательства:

- оперативный доступ;

- выделение грыжевого мешка;

- вскрытие грыжевого мешка;

- фиксация грыжевого содержимого;

- рассечение ущемляющего кольца (грыжевых ворот);

- ревизия грыжевого содержимого и оценка жизнеспособности органа по цвету, блеску, перистальтике, пульсации сосудов брыжейки);

- при некрозе или подозрении на нежизнеспособность ущемленного органа - резекция в пределах здоровых тканей;

- пластика грыжевых ворот;

На этапе ликвидации ущемления хирург должен четко знать границы грыжевых ворот и какую из стенок можно рассекать.

3. Оперативные доступы через переднюю брюшную стенку

Все доступы к органам живота через переднюю брюшную стенку можно разделить на две группы:

- общие доступы, позволяющие обнажать практически все органы живота;

- специальные доступы для операции на одном органе или на группе близко расположенных друг к другу органов.

По направлению разреза доступы подразделяют на:

1) продольные;

2) поперечные;

3) косые;

4) угловые.

Доступ, сопровождающийся вскрытием париетального листка брюшины, называют лапаротомией (чревосечением).

При выполнении лапаротомии, необходимо соблюдать следующие правила:

1. Не производить разрез поперек хода волокон широких мышц живота, а раздвигать их по ходу волокон для уменьшения травматичности.

2. При выполнении разрезов необходимо избегать повреждения сосудисто-нервных пучков брюшной стенки, так как в противном случае, вследствие нарушения кровоснабжения и иннервации, происходит атрофия мышц, а в дальнейшем возможно развитие послеоперационных грыж.

Типичным представителем общих продольных доступов является срединная лапаротомия. В зависимости от длины и локализации разреза выделяют следующие виды срединной лапаротомии:

- верхняя срединная (выше пупка);

- нижняя срединная (ниже пупка);

- тотальная срединная (от мечевидного отростка до лобкового симфиза).

Наиболее полный обзор органов достигается при срединной тотальной лапаротомии. Пупок при ее выполнении обычно обходят слева, для того чтобы манипуляциям в брюшной полости не мешала круглая связка печени, направляющаяся от пупка косо снизу вверх и вправо (к печени). В этой связке иногда проходит персистирующая пупочная вена. При верхней и нижней лапаротомии осуществляется более ограниченный доступ соответственно к органам верхнего и нижнего этажа брюшной полости.

Срединная лапаротомия имеет следующие преимущества:

1) дает возможность хорошего обзора большинства органов брюшной полости;

2) при рассечении тканей не повреждает мышцы;

3) при выполнении срединной лапаротомии сохраняет в целости крупные сосуды и нервы;

4) доступ технически прост - рассекаются практически три слоя:

а) кожа с подкожной клетчаткой;

б) белая линия живота с прилежащими к ней поверхностной фасцией и f. endoabdominalis (f. transversa);

в) париетальная брюшина;

5) срединная лапаротомия может быть выполнена в кратчайшие сроки;

6) в случае необходимости верхняя срединная лапаротомия может быть продлена книзу, нижняя срединная лапаротомия может быть расширена кверху.

К недостаткам срединной лапаротомии следует отнести сравнительно медленное срастание краев раны вследствие плохого кровоснабжения апоневрозов широких мышц живота по белой линии. В послеоперационном периоде линия швов испытывает сильную нагрузку из-за тяги краев раны в поперечном направлении. В ряде случаев это может привести к образованию неполноценного рубца и послеоперационным грыжам.

При поперечных разрезах выполняют расслоение (рассечение) широких косых мышц живота, а также пересекают одну или обе прямые мышцы живота (доступ Черни). При некоторых способах поперечной лапаротомии прямые мышцы могут раздвигаться (надлобковый доступ Пфанненштиля).

Преимущества поперечных доступов:

1) сохранение в целости межреберных сосудисто-нервных пучков, поскольку разрезы выполняются параллельно их ходу;

2) доступы легко могут быть продлены в латеральную сторону практически до средней подмышечной линии:

3) края раны хорошо срастаются, поскольку перпендикулярная длине раны тяга мышц сравнительно невелика.

Недостатки поперечных доступов:

1) относительная ограниченность обзора - доступ позволяет хорошо осмотреть органы только одного этажа (верхнего или нижнего);

2) трудоемкость при рассечении и последующем восстановлении прямых мышц живота.

В заключение необходимо отметить, что хирургия грыж передне-боковой стенки живота требует от врача знания топографии и творческого патогенетически обоснованного подхода при выборе способа пластики.

Лекция 7

Тема: ОПЕРАЦИИ НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

1. Общие принципы операций на полых органах брюшной полости.
Кишечный шов

При операциях на органах брюшной полости, должны соблюдаться некоторые обязательные правила, имеющие важное значение для исхода операции: операция хирургический кровотечение сустав

быстрота и четкость действий хирурга, так как чем дольше брюшная полость остается открытой, чем больше времени затрачивается на выделение органа и выполнение различных манипуляций на нем, тем травматичнее оказывается оперативное вмешательство, тем сильнее ее шокогенное влияние на организм больного и вероятнее инфицирование брюшной полости;

профилактика интраоперационного инфицирования полости брюшины;

предохранение брюшины от переохлаждения и высыхания;

сохранение целостности серозного покрова органов;

тщательный гемостаз и восстановление непрерывности и герметичности желудочно-кишечного тракта.

Кишечный шов

Кишечный шов - собирательное понятие, подразумевающее наложение швов на стенку брюшной части пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки. Универсальное применение этого термина обусловлено общими техническими приемами, наложения швов на основе биологических законов заживления раны желудочно-кишечного тракта.

Основные требования, предъявляемые к кишечному шву:

1. Герметичность - достигается путем соприкосновения серозных оболочек сшиваемых поверхностей.

2. Гемостатичность - шов должен обеспечивать гемостаз, но без значительного нарушения кровоснабжения стенки органа по линии шва.

3. Адаптационность - т.е. шов должен выполняться с учетом футлярного строения стенок пищеварительного тракта для оптимального сопоставления друг с другом различных оболочек кишечной трубки.

4. Прочность - достигается путем захватывания в шов подслизистого слоя полого органа, где располагается большое количество эластичных волокон.

5. Асептичность - это требование выполняется путем применения «чистых» однорядных швов или путем погружения сквозных (инфицированных) швов (чистым) серозно-мышечным швом.

В стенке полых органов брюшной полости различают четыре основных слоя:

1) слизистую оболочку; 2) подслизистый слой; 3) мышечный слой; 4) серозный слой.

Серозная оболочка обладает выраженными пластическими свойствами:

- приведенные в соприкосновение с помощью швов поверхности серозной оболочки через 12-14 ч прочно склеиваются между собой;

- через 24-48 ч соединенные края серозного слоя прочно срастаются друг с другом.

Таким образом, наложение швов через серозную оболочку обеспечивает герметичность кишечного шва. Для обеспечения герметичности частота таких швов должна быть не реже 4 стежков на 1 см длины. Мышечная оболочка придает эластичность линии швов и поэтому ее захватывание является непременным атрибутом практически любого вида кишечного шва. Подслизистый слой обеспечивает механическую прочность кишечного шва, а также его хорошую васкуляризацию. Слизистая оболочка состоит из эпителия, собственно слизистой пластинки, построенной из рыхлой соединительной ткани и содержащей железы и лимфоидные образования. Слизистая оболочка не обладает механической прочностью. Поэтому при наложении швов соединение ее краев производят всегда с захватыванием подслизистой основы.

Соединение краев слизистой оболочки обеспечивает: надежный гемостаз, хорошую адаптацию краев раны, защищает линию шва от проникновения инфекции со стороны просвета органа.

Виды кишечных швов

Кишечные швы могут быть наложены ручным или механическим (аппаратным) способом.

Механический шов накладывается специальными аппаратами. В зависимости от задач оперативного вмешательства он может быть наложен в двух вариантах:

1) линейный шов (аппарат НЖКА-60, УКЖ и др.).

2) циркулярный шов (ПКС-25, СПТУ, АКА-2, АКА- 4 и др.).

В зависимости от того, какие слои стенки захватываются в шов, выделяют:

1) серо-серозные;

2) серозно-мышечные;

3) слизисто-подслизистые;

4) серезно-мышечно-подслизистые;

5) серозно-мышечно-подслизисто-слизистые или сквозные, проходящие через все слои кишечной стенки.

Сквозные швы являются инфицированными («грязными»), швы, не проходящие через слизистую оболочку называют неинфицированными («чистыми»).

В зависимости от рядности кишечных швов выделяют:

1) однорядные швы (Бирот-Пирогова, Матешука). При наложении однорядного шва нить проходит через края серозной, мышечной оболочек и подслизистой основы (без захвата слизистой оболочки). При этом виде шва удается добиться хорошей адаптации краев и надежного погружения в просвет кишки слизистой оболочки без дополнительной ее травматизации;

2) двухрядные швы (Альберта, Мультановского + Ламбера). При наиболее распространенной методике двухрядного шва используется в качестве первого ряда сквозной шов, поверх которого (вторым рядом) накладывают серозно-мышечный шов;

3) трехрядные швы (обычно используются для наложения на толстую кишку).

В зависимости от особенностей проведения швов через стенку края раны выделяются:

1) краевые швы;

2) вворачивающие швы. Кроме этого швы могут быть узловыми и непрерывными.

2. Операции на тонкой и толстой кишке

Одной из распространенных операций на полых органах брюшной полости является формирование или наложение свищей. Свищи (стомы) на верхние отделы (желудок, тощая кишка) желудочно-кишечного тракта накладывают для питания пациента при непроходимости пищевода (опухоли, рубцовые послеожоговые стриктуры, атрезии). Свищи на подвздошную и толстую кишку накладывают с целью отведения кишечного содержимого при непроходимости в основном опухолевого генеза дистальных отделов кишки.

Свищи полых органов в зависимости от техники выполнения делятся на две группы:

1) трубчатый свищ, представляет собой канал в стенке органа, выстланный изнутри серозной оболочкой. В канал обычно вводят трубку, через которую осуществляют питание больного. Отличительной чертой трубчатых свищей является возможность их самостоятельного закрыватия, для этого достаточно извлечь резиновую трубку и свищ облитерируется, поэтому трубчатые свищи называют временными.

3) губовидный свищ образуется за счет соединения слизистой оболочки передней стенки полого органа с кожей, т.е. стенками этого свища является слизистая оболочка.

Для ликвидации губовидного свища требуется дополнительное оперативное вмешательство - закрытие свища. В силу этого, губовидные свищи называют постоянными.

Особенности ушивания раны тонкой кишки.

1. Колотую рану закрывают кисетным швом, погружая место повреждения внутрь шва.

2. Для ушивания резаной раны небольшого размера (менее 1/3 диаметра кишки) используют двухрядный шов Альберта.

Следует запомнить, что при повреждении менее 1/3 длины окружности полого органа возможно ушивание раны. При превышении этого показателя выполняется резекция тонкой кишки.

На кишку накладывают 2 серозно-мышечных шва-«держалки» с таким расчетом, чтобы при растягивании их в стороны раневое отверстие располагалось в направлении, поперечном длинной оси кишки, во избежание сужения просвета кишки после наложения швов.

Первый ряд краевых, узловых швов накладывают через все слои кетгутом, отступя от края раны на 3 мм, на расстоянии 3-5 мм между швами. Основными задачами этого ряда швов являются: сближение краев раны, гемостаз. Первый ряд швов проникает в просвет кишки, поэтому перед наложением второго ряда серо-серозных швов членам хирургической бригады необходимо обработать руки, сменить инструменты и салфетки.

Затем поверх первого ряда швов накладывается второй ряд серо-серозных узловых швов. Расстояние между швами 2,5 мм. Ушивание раны тонкой кишки заканчивается проверкой проходимости просвета кишки.

Особенности ушивания раны толстой кишки.

По обеим сторонам от раны кишки накладывают швы-«держалки» для удержания кишки в положении, при котором не происходит вытекание из раны кишечного содержимого и придания ране направления, поперечного к длинной оси кишки. Рану толстой кишки ушивают трехрядным швом:

1) первый ряд - сквозной краевой шов;

2) второй ряд - серозно-мышечный шов, обеспечивающий соприкосновение серозных поверхностей и погружение краевого шва;

3) третий ряд - серозно-мышечный шов для дополнительной перитонизации предыдущих швов.

Травмы, гангрена, вследствие ущемления или тромбоза брыжеечных сосудов, опухоли кишки являются показаниями для резекции кишки.

При выполнении этой операции необходимо придерживаться трех основных правил:

1) производить резекцию кишки в пределах здоровых тканей. Обычно при травмах, гангрене кишки от пораженного сегмента кишки отступают 7-10 см в проксимальном и дистальном направлениях. При раке линии пересечения кишки могут отодвигаться и на большее расстояние;

2) резекция кишки должна выполняться с учетом ее кровоснабжения, т.е. культи кишки должны хорошо кровоснабжаться. В противном случае может развиться некроз кишечной стенки;

3) линии резекции должны проходить только по отделам кишки, покрытым брюшиной со всех сторон. Это правило относится только к резекции толстой кишки, поскольку тонкая кишка покрыта брюшиной со всех сторон.

Основные этапы операции резекции кишки:

1. Мобилизация удаляемого сегмента. На этом этапе производят перевязку сосудов и пересечение брыжейки.

2. Резекция кишки.

3. Формирование межкишечного анастомоза.

В зависимости от варианта наложения различают следующие виды межкишечных анастомозов:

· «конец в конец» - наиболее «физиологичен», т.к. не нарушается естественный пассаж пищи. Однако при наложении этого анастомоза может возникнуть сужение. Для профилактики этого осложнения рекомендуется производить резекцию по линиям направленным под
углом 45° к брыжеечному краю кишки и применять однорядный шов;

· «бок в бок» - этот вид анастомоза может быть выполнен в двух вариантах: изоперистальтически и антиперистальтически. При изоперистальтическом анастомозе культи сшиваемых обрезков кишки «смотрят» в разные стороны и направление перистальтики приводящей петли совпадает с направлением перистальтики отводящей петли. При этом виде анастомоза сужения практически не наблюдаются, однако могут возникать застойные явления в области культей;

· «конец в бок» - такой анастомоз чаще используется для соединения разных по диаметру отделов кишки, т.е. при формировании соустья между тонкой и толстой кишкой.

3. Операции на желудке

Оперативные вмешательства, выполняемые на желудке, подразделяются на паллиативные и радикальные. К паллиативным операциям относятся: ушивание прободной язвы желудка и наложение гастроэнтероанастомоза.

Операция гастроэнтеростомии выполняется при неоперабельных опухолях дистального отдела желудка, с целью создания дополнительного пути для отвода желудочного содержимого в тощую кишку. В зависимости от положения кишечной петли по отношению к желудку и поперечнообразной кишке различают следующие виды гастроэнтероанастомозов:

1. gastroenterostomia antecolica anterior (Wolfler. 1881).

2. gastroenterostomia antecolica posterior (Монастырский, 1885),

3. gastroenterostomia retrocolica anterior (Bill-roth. 1885),

4. gastroenterostomia retrocolica posterior (Hacker, 1885).

Применяют чаще всего первый и четвертый вариант операции.

При наложении переднего впередиободочного соустья от flexura duodenojunalis отступают 30-45 см (анастомоз на длинной петле) и, дополнительно, с целью профилактики развития «порочного круга» формируют анастомоз между приводящей и отводящей петлей тощей кишки по типу «бок в бок». При наложении заднего позадиободочного анастомоза от flexura duodenojunalis отступают 7-10 см (анастомоз на короткой петле). Для правильного функционирования анастомозов рекомендуется их накладывать изоперистальтически (приводящая петля должна быть расположена ближе к кардиальному отделу желудка, а отводящая ближе к антральному).

Тяжелое осложнение после операции желудочно-кишечного соустья - порочный круг - возникает чаще всего при наложении переднего анастомоза при относительно длинной петле. Причинами этого грозного осложнения являются: 1) неправильное подшивание петли кишки по отношению к проводной оси желудка - в антиперистальтическом направлении и 2) вследствие образования так называемой шпоры.

Различают 3 вида порочного круга:

1) содержимое 12-перстной кишки направляется против движения часовой стрелки не в отводящий отрезок кишки, а обратно - в желудок. В результате возникает ненормальная циркуляция желудочного содержимого;

2) из желудка содержимое поступает в антиперистальтическом направлении в приводящее колено тощей кишки вследствие преобладания моторной силы желудка. В результате содержимое желудка попадает обратно в желудок, следуя по часовой стрелке;

3) из желудка пищевые массы двигаются по трем направлениям: в отводящее колено кишки, в 12-перст-ную кишку и в приводящее колено, В результате столкновения желудочного содержимого и полной дезорганизации его моторной функции возникает резкое вздутие желудка, 12-перстной и тощей кишок. Этот тип порочного круга является наиболее тяжелой формой. Без операции больные гибнут во всех случаях.

При первых двух вариантах порочного круга нередко удается добиться излечения без операции многократными промываниями желудка.

Во избежание развития порочного круга вследствие образования «шпоры» приводящий конец тощей кишки дополнительными серозно-мышечными швами укрепляется к желудку на 1Ѕ - 2 см выше анастомоза. Это препятствует перегибу кишки и тем самым образованию шпоры. Также для предупреждения порочного круга впередиободочное соустье во всех случаях сопровождается накладыванием дополнительного бокового кишечно-кишечного соустья - брауновского анастомоза.

Ушивание прободной язвы желудка и 12 перстной кишки обязательно показано выполнять в следующих случаях:

- в детском и молодом возрасте;

- у лиц с коротким язвенным анамнезом;

- у пожилых людей с сопутствующей патологией (сердечно-сосудистая недостаточность, сахарный диабет и др.).

- если с момента перфорации прошло более 6 часов.

При ушивании перфорационного отверстия необходимо придерживаться следующих правил:

- дефект в стенке желудка или 12-перстной кишки ушивается двумя рядами серозно-мышечных швов Ламбера;

- линия шва должна быть направлена перпендикулярно к продольной оси органа, в противном случае ушивание приведет к стенозу просвета желудка или 12-перстной кишки;

- линию швов рекомендуется дополнительно перитонизировать лоскутом большого сальника.

Радикальные операции на желудке

К радикальным операциям на желудке относят удаление части (резекция) или полное удаление желудка (гастрэктомия). Основными показаниями для выполнения этих вмешательств являются: осложнения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, доброкачественная и злокачественные опухоли желудка.

В зависимости от удаляемой части органа различают проксимальные резекции (удаляется кардиальный отдел и часть тела желудка) и дистальные (удаляется антральный отдел и часть тела желудка). Дистальные резекции в зависимости от объема удаляемой части желудка могут быть: резекция 1/3, 2/3, 4/5 желудка.

Первую успешную резекцию желудка осуществил Billroth 29 января 1881 года при раковой опухоли привратника желудка. Несмотря на гибель пациентки от рецидива спустя 4 месяца после вмешательства, была доказана возможность проведения резекции желудка и существования с наличием только части этого органа.

Для того времени операция Billroth-a была весьма значительным достижением, следствием чего явился большой приток больных в Вену в клинику выдающегося хирурга. 8 апреля 1881 года его ассистент Wolfler производит успешную резекцию желудка при раке этого органа у больного, прожившего затем 5 лет после этой операции.

Основными этапами резекции желудка являются следующие:

1. Скелетирование желудка. Сосуды желудка по малой и большой кривизне пересекаются между лигатурами на протяжении участка предстоящей резекции. В зависимости от характера патологии (язва или рак) определяется объем удаляемой части желудка.

2. Резекция. Удаляется намеченная для резекции часть желудка.

3. Восстановление непрерывности пищеварительной трубки. В этом отношении существует два основных типа:

Операция по способу Billroth-a I (1881г.) создание анастомоза между культей желудка и культей двенадцатиперстной кишки.

Операция по способа Billroth-a II (1885г.) обpaзoвaние aнaстoмoза между культей желудка и петлей тощей кишки, закрытие культи двенадцатиперстной кишки.

Spath отмечает по данным литературы 14 различных модификаций операций по способа Billroth-a I и 22 варианта вмешательства по способу Billroth-a II. По всей вероятности, однако, количество различных модификаций этих операций значительно больше.

Операция по способу Бильрот-1 имеет важное преимущество по сравнению со способом Бильрот-2:

- не нарушается естественный пассаж пищи из желудка в 12-перстную кишку, т.е. последняя не выключается из пищеварения.

Однако завершить операцию по Бильрот-1 можно только при «малых» резекциях желудка: 1/3 или антрумрезекции. Во всех остальных случаях, из-за анатомических особенностей (забрюшинное расположение 12-перстной кишки и фиксации культи желудка к пищеводу), сформировать гастродуоденальный анастомоз очень сложно, т.к. невозможно подтянуть культю желудка к 12-перстной кишке.

Вариант завершения резекции желудка по Бильрот-2, как правило, используют при резекции не менее 2/3 желудка. В настоящее время применяются многочисленные модификации способа Бильрот-2. В нашей стране наиболее распространенной модификацией является операция Гофмейстера-Финстерера. Суть этой модификации заключается в следующем:

· культя желудка соединяется с тощей кишкой по типу анастомоза «конец в бок»;

· ширина анастомоза составляет 1/3 просвета культи желудка;

· анастомоз фиксируется в «окне» брыжейки поперечноободочной кишки;

· приводящая петля тощей кишки подшивается двумя-тремя узловыми швами к культе желудка для профилактики заброса в нее пищевых масс.

Самым главным недостатком всех модификаций операции по Бильрот-2 является выключение 12-перстной кишки из пищеварения.

У 5-20% больных, перенесших резекцию желудка развиваются так называемые болезни оперированного желудка: демпинг-синдром, синдром приводящей петли, пептические язвы, рак культи желудка и др. Нередко, таких пациентов приходится оперировать повторно- выполнять реконструктивную операцию, которая преследует две цели:

1) удаление патологического очага (язва, опухоль);

2) включение 12-перстной кишки в пищеварение.

Существуют многочисленные варианты реконструктивных операций, направленных на ликвидацию осложнений резекции желудка.

После удаления всего желудка (гастрэктомия) или его частей (иногда) выполняют операцию - пластику желудка. Пластику этого органа производят за счет петли тощей кищки, сегмента поперечноободной или и других отделов толстой кишки. Тонко- или толстокишечную вставку соединяют с пищеводом и 12-перстной кишкой, таким образом восстанавливается естественный пассаж пищи.

Ваготомия

Впервые двустороннюю ваготомию применил Экснер (1911) для лечения язвенной болезни желудка. В последующие годы (1912-1933) двусторонняя ваготомия повторялась различными авторами.

Широкое распространение стволовая ваготомия получила после работ Драгстедта (1943), который обосновал и применил ее в целях снижения кислотности и пептической активности желудочного сока. Однако стволовая ваготомия приводила к парасимпатической денервации органов брюшной полости, расширению желудка, застою в нем пищи, больные нуждались в длительных промываниях желудка. Застой пищи в желудке стимулировал вторую фазу секреции. По указанным причинам сам Драгстедт в 1946 г. наряду с ваготомией предложил проводить гастроэнтеростомию для дренирования желудка.

В 1947 г. Вайнберг предложил сочетать ваготомию с пилоропластикой. Операция стала популярной и в различных модификациях применяется в настоящее время.

Для устранения неблагоприятных моментов денервации внутренних органов брюшной полости была предложена селективная ваготомия. Впервые ее выполнил Латерже в 1921 г. Широкое распространение она получила после работ Джаксона (1947), который, изучив анатомию блуждающих нервов, доказал, что для предупреждения денервации внутренних органов брюшной полости передний блуждающий нерв необходимо пересекать ниже печеночной ветви, а задний блуждающий нерв - ниже чревной ветви. При такой методике ваготомии внутренние органы не денервируются. Селективную ваготомию также сочетают с пилоропластикой.

Несмотря на достигнутые результаты, частым осложнением при ваготомии в сочетании с пилоропластикой является демпинг-синдром. В связи с этим шли дальнейшие поиски возможности ваготомии без пилоропластики. В 1968 г. Голле предложил проксимальную ваготомию (ваготомия обкладочных клеток, суперселективная ваготомия), при которой ветви переднего блуждающего нерва пересекают ниже печеночной ветви, а ветви заднего блуждающего нерва, идущие к телу и ко дну желудка,- ниже чревной ветви. Ветви блуждающих нервов, иннервирующие антральный отдел желудка и пилорус (ветвь Латерже), не пересекают. Ветвь Латерже считают чисто двигательной, которая регулирует порционное освобождение желудка. Операция сложна в исполнении, требует четких знаний топографии блуждающих нервов и рН-метрического контроля.

Пилоропластика

Как правило, стволовая и селективная ваготомия проводятся в сочетании с пилоропластикой или другими дренирующими операциями.

Способ Гейнеке - Микулича. Способ предложен Гей-неке в 1886 г. и независимо от него Микуличем в 1887 г. Операция впервые выполнена по поводу язвенного стеноза.

Техника операции заключается в продольном рассечении антрального отдела желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки по обе стороны пилоруса на 4 см с последующим поперечным сшиванием образованной раны. Способ может применяться при прободных и кровоточащих язвах. При этом язву иссекают и рану ушивают в поперечном направлении.

Способ Финнея (1902). Проводят мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, рассекают антральный отдел желудка и начальный отдел двенадцатиперстной кишки сплошным разрезом, как при способе Гейнеке - Микулича. Швы на разрез накладывают по принципу верхнего гастродуоденоанастомоза «бок в бок». Можно сначала наложить швы на заднюю губу анастомоза, сделать разрез на необходимую длину и закончить анастомоз обычным способом.

Способ Джаболея (1892). Применяют при наличии препятствия в пилороантральной зоне. Мобилизацию двенадцатиперстной кишки осуществляют по Кохеру, затем накладывают гастродуоденоанастомоз «бок в бок», обходя место препятствия.

Лекция 8

Тема: ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ

1. Операции на печени и желчных путях

Оперативные доступы к печени избираются в зависимости от характера патологического процесса и предполагаемого объема хирургического вмешательства на ней. При этом учитывается проекция очага поражения органа. Исходя из этих данных, можно осуществить подход к печени абдоминальным и торако-абдоминальным разрезами.

Наиболее распространенным и анатомически обоснованным оперативным доступом к желчному пузырю, с точки зрения топографии последнего, является косой разрез брюшной стенки по краю реберной дуги справа, начинающийся от эпигастрия и продолжающийся до середины реберной дуги (Кер и Кохер - Kehr, Kocher). С. П. Федоров предложил углообразный оперативный доступ с коротким вертикальным разрезом на белой линии, переходящим в косой разрез ниже реберной дуги. Этот доступ расширяет зону операционного действия не только в области желчного пузыря, но и висцеральной поверхности печени.

Что же касается выполнения радикальных операций на печени, особенно на правой доле, то в таких случаях требуется более широкое обнажение органа, прикрытого грудной стенкой и диафрагмой. Рио-Бранко (Rio-Branco) рекомендовал применять большой углообразный разрез, щадящий нервы и создающий хорошую доступность к висцеральной поверхности печени.

Однако доступ Рио-Бранко затрудняет выполнение операций, связанных с манипуляциями на диафрагмальной поверхности печени. Для выхода из таких затруднительных положений известный французский хирург Куино (Couinaud) нашел смелое решение - вскрывать одновременно грудную и брюшную полости так называемым торако-абдоминальным разрезом. Разрез проводится по восьмому межреберью от нижнего угла правой лопатки до пупка. При этом вскрывают плевральную полость, рассекают диафрагму, реберную дугу и передне-боковую часть брюшной стенки. Подобные разрезы в практической хирургии получили название - торакофренолапаротомий.

Основными осложняющими обстоятельствами при всех операциях на печени являются большие кровопотери и трудности ушивания ран печени в связи с особенностями структуры паренхиматозного органа и непрочностью ее фиброзной капсулы. Поэтому разработка рациональных методов ушивания ран печени и борьба с кровопотерями во время операции остаются по-прежнему ведущим звеном в хирургии печени.

Еще на заре развития хирургии печени были предложены различные методы печеночного шва (М. М. Кузнецов, Ю. С. Пенский, 1894), усовершенствование которых проводится до наших дней. Все они основаны на одном принципе: сдавить края кровоточащей раны и наложить лигатуры на крупные сосуды.

Неудовлетворительные результаты по «герметизации» печеночных ран при помощи швов типа Кузнецова-Пенского привели к необходимости добавлять протекторы по краям раны, чтобы избежать прорезывания швов. Для этой цели используют пластинки фасции, серповидную связку, синтетические ленты и т. п., которые накладывают по периметру раны, а затем прошивают их вместе с тканями печени.

Швы на печени требуют дополнительной герметизации раны, чтобы надежно устранить кровотечение и истечение в брюшную полость инфицированного содержимого желчных протоков, которое может послужить причиной послеоперационного перитонита. Для герметизации ран печени применяют подшивание сальника либо прикрывают культю печени лоскутом серповидной связки, иногда герметизации швов линейной раны печени добиваются дополнительным наложением слоя цианакрилатного клея.

Наложение линейного шва, т.е. соединение краев раны печени возможно только при небольших краевых повреждениях печени.

В большинстве случаев для остановки кровотечений при ранениях печени требуется удаление части поврежденного органа, т. е. резекция печени. Таким образом, можно сказать, что резекция печени является основной и радикальной операцией, применяемой при ранениях и опухолях печени, позволяющей радикально остановить кровотечение из раны.

В практической хирургии применяют два вида резекции печени: а) атипическая резекция - удаление части органа в пределах здоровых тканей; б) анатомическая резекция, производимая по линии малососудистых промежутков с предварительной перевязкой кровеносных сосудов и желчного протока ножки намеченного к удалению сегмента или доли печени. Оба указанных типа резекций имеют свои преимущества и недостатки. Атипические резекции более экономны с точки зрения количества удаляемой здоровой ткани. Кроме того, они выполняются быстрее и проще анатомических резекций. Однако атипические резекции сопровождаются опасными неуправляемыми кровотечениями, а также возможными некрозами, из-за перевязки сосудов и желчных протоков остающихся здоровых сегментов.

Преимуществом анатомических резекций является в первую очередь хороший гемостаз во время операции, хотя объем удаляемой паренхимы печени при этой методике операции больше, чем при атипических резекциях, поскольку в этих случаях независимо от очага поражения удаление производится в границах сегмента или доли.

Исследованиями В. С. Шапкина, В. Ф. Забродской и др. установлены проекции ножек сегментов на поверхность печени, что позволяет осуществить к ним доступ небольшим и неглубоким разрезом паренхимы с последующей перевязкой сосудов и желчного протока. По внешним анатомическим признакам (ворота печени, нижний край печени, серповидная связка, желчный пузырь) вычислены проекции долевых ножек, II, III, IV и V сегментов.

Основные моменты анатомической резекции печени сводятся к: 1) выделению и перевязке элементов глиссоновой ножки удаляемой части печени; 2) перевязке печеночных вен в кавальных воротах; 3) рассечение печени по междолевой щели; 4) прикрытие раневой поверхности.

Переход от атипичных резекций к анатомическим значительно снизил опасности кровопотери при операции на печени, но геморрагии остаются по-прежнему угрозой. Так, по данным статистики, кровопотери при анатомических резекциях составляют в среднем 2-.3 л крови, а при атипичных резекциях эти величины достигают 3-7 л. Описаны случаи переливания 8-11 л крови, чтобы спасти больных после атипичной гемигепатэктомии.

Опасности массивных кровопотерь при резекциях печени, а также возможность воздушной эмболии через зияющие культи пересечения печеночных вен привели к необходимости создания более надежных методов операции.

Американскими хирургами Шаве-Пеон (Chaver-Peon) и Гонзалес (Gonzales, 1970) была предложена модель операции резекции печени с временным выключением ее из кровообращения на 20 мин и проведением в нижнюю полую вену шунта с раздувной манжетой. Эндокавальное шунтирование проследует цель закрытия раздувной манжетой просвета нижней полой вены над диафрагмой, добиваясь этим устранения опасности воздушной эмболии после разреза печеночной ткани, а также снижения кровотечения из печени пережатием собственной печеночной артерии, воротной вены и нижней полой перекрываемой вокруг эндокавального зонда выше и ниже места впадения печеночных вен. Кровь из подпеченочного в надпеченочный отделы нижней полой вены шунтируется во время операции через эндокавальный зонд.

Хирургические вмешательства при заболеваниях желчного пузыря имеют значительное распространение.

Операции на желчных путях можно разделить на две группы: 1) удаление желчных камней, а также источника воспаления; 2) образование обходных путей для отведения желчи в пищеварительный тракт при обтурациях желчных путей иноперабельными опухолями (чаще в области головки поджелудочной железы) либо при врожденных дефектах развития желчеотводящих путей (атрезии).

К первой группе операций относится холецистэктомия, которая выполняется по поводу желчнокаменной болезни, острого и хронического холецистита.

Удаление желчного пузыря производится одним из двух приемов: от шейки и от дна.

Холецистэктомия от шейки более выгодна потому, что хирург с самого начала приступает к наиболее ответственному этапу операции - выделению пузырного протока и артерии, а также обследованию состояния общего желчного протока на предмет выявления возможной закупорки камнями. Кроме того, выделение желчного пузыря от шейки обеспечивает осуществление ревизии печеночных протоков и a. cystica почти в сухой ране, в противовес тому, что наблюдается при выделении пузыря от дна, сопровождающемся кровотечением из паренхимы печени в ложе пузыря.

Учитывая различные варианты отхождения a. cystica и ductus cysticus, требуется тщательная препаровка, чтобы ошибочно не наложить лигатуру на долевые ветви печеночной артерии и печеночного протока.

Как правило, сначала пересекают пузырный проток, а затем перевязывают a. cystica, которая становится видной на глаз при подтягивании шейки пузыря. После пересечения пузырной артерии оттягивают шейку и проникают тупым путем (лучше пальцем) между пузырем и поверхностью его ложа, что позволяет вылущить пузырь. Проводят перитонизацию ложа пузыря глубокими кетгутовыми швами, захватывающими паренхиму печени и остатки брюшинного покрова пузыря.

Выделение желчного пузыря от дна производится значительно реже, чем от шейки, преимущественно в случаях больших спаек в области шейки.

При наличии значительного увеличения пузыря необходимо в первую очередь произвести шприцем пункцию его и отсосать содержимое, а после этого приступать к холецистэктомии.

Ошибки и опасности при холецистэктомии

При выделении желчного пузыря от дна в области шейки у верхнего края вблизи печени верхняя ветвь пузырной артерии может мешать дальнейшему его выделению. При этом определяется короткий тяж, представляющий собой верхнюю ветвь пузырной артерии, которую нужно пересекать на зажиме. При ее отрыве наступает кровотечение, осложняющее ход операции.

Хирург не может найти пузырную артерию - в таком случае необходимо искать артерию ниже, помня, что ее началом может быть правая, левая или собственная печеночная артерия и даже желудочно-двенадцатиперстная артерия. Могут встретиться две пузырные артерии.

При соскальзывании лигатуры с культи пузырной артерии культя, сокращаясь, уходит кзади от общего печеночного протока. Пользоваться зажимами для остановки кровотечения вслепую опасно, можно захватить в зажим стенку печеночного протока, полностью или частично правую ветвь печеночной артерии, воротную вену. Однократное захватывание печеночного протока в зажим может закончиться стриктурой или свищом (некроз стенки протока). Еще хуже, когда проток вместе с правой ветвью печеночной артерии попадает в зажим.

Чтобы избежать тяжелых осложнений, кровотечение из культи пузырной артерии необходимо остановить пережатием гепатодуоденальной связки или прижатием тампоном места кровотечения, отпрепарировать правый край печеночного протока, сдвинуть его влево и, отпуская гепатодуоденальную связку, по струе крови найти культю пузырной артерии и взять ее зажимом на глаз.

Если найти культю пузырной артерии невозможно, препарируют правую ветвь печеночной артерии, а затем перевязывают найденную культю пузырной артерии. Если культя оказалась очень короткой и наложение лигатуры грозит пристеночным ущемлением стенки правой печеночной артерии, на культю накладывают пристеночный сосудистый шов.

Перевязка правой ветви печеночной артерии. Верхняя граница треугольника Кало часто образована двумя артериями - правой печеночной и пузырной. Если при таком варианте желчный пузырь удаляется от шейки, существует опасность перевязки правой печеночной (зональной, сегментарной) артерии. Калибр пузырной артерии равен 1-1,5 мм, диаметр правой печеночной артерии - 2,5 - 4 мм. При попадании в лигатуру крупного артериального ствола (хирург должен следить за диаметром перевязываемого сосуда), превышающего 1,5 мм, необходимо индентифицировать перевязываемую артерию, препарируя ее ход. Если по каким-либо причинам это сделать невозможно и хирург не уверен, какой сосуд он собирается перевязать, следует перейти на антероградный способ выделения пузыря и перевязать пузырную артерию у самой стенки выделенного пузыря.

Повреждение спереди расположенной правой ветви печеночной артерии. В 12 % случаев правая печеночная артерия расположена впереди печеночного протока, иногда она пересекает слева направо место слияния пузырного и печеночного протоков. При обнажении треугольника Кало (ретроградная холецистэктомия) острым путем артерия может быть повреждена. Некоторые хирурги отказываются от оперативного вмешательства при таком варианте правой печеночной артерии. Брюшину гепатодуоденальной связки необходимо рассекать осторожно с учетом данного варианта. Артерию можно отпрепарировать и сместить в сторону. Операция может быть закончена благополучно.

Повреждение воротной вены. В 24 % случаев наблюдается смещение воротной вены правее общего печеночного протока в верхней половине печеночно-двенадцатиперстной связки. Острое выделение шейки желчного пузыря и пузырного протока, которые при этом варианте расположены на передней поверхности воротной вены, чревато повреждением последней (случай из практики). Кровотечение остановить очень трудно.

В случае интимного сращения задней стенки желчного пузыря с окружающими тканями рационально плотно сращенную стенку выделить субмукозно.

Субмукозное выделение желчного пузыря. Само по себе субмукозное выделение желчного пузыря не является ошибкой, это скорее вынужденная мера. При субмукозном выделении пузырная артерия и ее ветви могут находиться в оставляемых серозно-мышечных лоскутах стенки желчного пузыря. В таком случае артерия не кровит. Но при субмукозном выделении в области шейки, вернее, при переходе желчного пузыря в пузырный проток, хирург разрывает мышечную стенку пузыря и выходит в субсерозную клетчатку. В этом месте может разорваться одна из ветвей или целиком ствол пузырной артерии и осложнить операцию. Кроме того, иногда возникает вторичное кровотечение, если хирург ушивает лоскуты и берет поврежденную артерию не в лигатуру, а только придавливает ее между швами. Вторичное кровотечение может наступить после спадения отека.

При субмукозном выделении желчного пузыря пузырная артерия должна быть перевязана.

Перевязка шейки желчного пузыря вместо пузырного протока. При выраженной перетяжке между телом желчного пузыря и его шейкой хирург эту перетяжку может принять за начало пузырного протока и начать его перевязку (случай из практики). Такое особенно возможно при наличии выраженного отека и инфильтрации в зоне шейки желчного пузыря. В шейке пузыря могут остаться камни, дающие впоследствии долго не заживающие желчные свищи.

Необходимо на глаз видеть соединение пузырного и печеночного протоков, тогда описанная ошибка будет исключена.

Внутрипеченочное расположение желчного пузыря. При таком расположении желчный пузырь можно найти по шейке и дну, которые, как правило, находятся вне печени. Если дно пузыря хирург может и не заметить, то шейка всегда расположена вне печени, особенно вблизи пузырного протока. На нижней поверхности печени в зоне расположения желчного пузыря определяется выпячивание над пузырем. Ориентируясь по дну и шейке над выпячиванием, рассекают прослойку печеночной ткани и выделяют желчный пузырь, лишенный брюшины. В дальнейшем операция протекает обычно.

Повреждение общих желчного или печеночного протоков. Общий печеночный и общий желчный протоки хирург пересекает или случайно (резекция желудка), или при холецистэктомии, когда главные печеночные протоки он принимает за пузырный проток. Бывают случаи, когда хирург сверху пересекает печеночный проток, а снизу - общий желчный проток и удаляет этот сегмент вместе с желчным пузырем. Объективная опасность повредить главные протоки существует при аномальном их расположении или отсутствии пузырного протока врожденного или приобретенного (вклинившийся в пузырный проток камень) характера. Если пузырный проток найти трудно, хирург обязан разобраться в данном анатомическом варианте' и окончательно принять решение о пересечении протоков только после четкого представления имеющегося анатомического варианта.

Иногда правый печеночный проток впадает в желчный пузырь или правый печеночный проток соединяется с пузырным. В таких случаях при перевязках и пересечениях хирург должен хорошо видеть глазом соединение пузырного и печеночного протоков.

При явлениях холангита и наличии конкрементов в ductus cholеdochus производят рассечение общего желчного протока - холедохотомию.

Эта операция, в зависимости от конкретной ситуации может завершаться тремя вариантами:

1. наружным дренированием холедоха (в холедох вставляется трубка для отведения желчи) - при явлениях гнойного холангита;

...