б) удлиняющие - направлены на увеличение длины конечности.

По технике выполнения -

а) закрытую - производят через небольшой разрез мягких тканей, достаточных для введения остеотома.

б) открытую - производят после широкого обнажения кости. Открыта остеотомия позволяет визуально контролировать ход операции, однако она более травматична.

По месту выполнения: диафизарная, метафизарная, эпифизарная, подтвердительная, надмыщелковая.

По форме рассечения кости: косая, поперечная, лестничная, сфероидная, углообразная.

При выполнении остеотомии нужно учитывать два непременных условия:

Операции на суставах необходимо выполнять с учетом их анатомо-физиологических особенностей, легкой ранимостью и восприимчивостью к инфекции, а также с использованием оперативных доступов, щадящих околосуставные образования и связочный аппарат. На суставах выполняют следующие операции: пункцию, артротомию, артролиз, артрориз, артродез, артропластику, резекцию, пластику или замещение удаленных суставов.

Артротомия - вскрытие полости сустава. Выполняется с целью дренирования полости сустава при гнойно-воспалительных заболеваниях или с целью оперативного доступа для выполнения какой-либо операции на суставе.

Артролиз - операция направленная на иссечение фиброзных спаек в полости сустава. Показанием к операции является контрактура сустава. Операцию производят при сохраненных суставных поверхностях пораженных костей. Этапы операции: артротомия, рассечение спаек, установление суставных концов костей в правильном положении, помещение между ними лоскута жировой ткани, для предупреждения образования новых сращений. После операции наступает частичное восстановление подвижности сустава, однако возможны рецидивы.

Артропластика - операция, направленная на восстановление подвижности сустава, либо создание условий, препятствующих образованию анкилоза после резекции сустава. Артропластика на суставах руки более эффективна (они статистически менее нагружены), чем на суставах ноги. С появлением искусственных суставов интерес к классической артропластике значительно снизился. Однако в молодом возрасте эта операция иногда является операцией выбора. Этапы артропластики:

Артротомия.

Разъединение суставных поверхностей по суставной щели, моделирование или создание формы костных концов близкой к нормальной конфигурации сустава.

Укрытие суставных поверхностей пластинкой широкой фасции бедра.

Иммобилизация конечности.

Разработка сустава.

Артродез - оперативное вмешательство, направленное на искусственное создание анкилоза (неподвижности сустава) в удобном для конечности положении. Показаниями для этой операции являются патологическая подвижность или разболтанность в суставе. Выделяют несколько способов артродеза:

Внутрисуставной - операция выполняется со вскрытием полости сустава и заключается в резекции суставных поверхностей или нанесении на них шероховатостей, соединение их с помощью шурупов, гвоздей с последующей иммобилизацией конечности в функционально выгодном положении.

Внесуставной - неподвижность в суставе создается без его вскрытия путем параартикулярного введения костного трансплантата или экстракапсулярной фиксации суставных поверхностей с помощью металлических пластинок.

Комбинированный - сочетание внутри- и внесуставного.

В настоящее время часто применяют компрессионный артродез, когда суставные поверхности фиксируются с помощью компрессионных аппаратов.

При параличе отдельной группы мышц на суставах выполняют операцию артрориза. Это вмешательство направлено на ограничение амплитуды движения или подвижности в суставе. Принцип операции состоит в создании «ограничителя» движений в суставе. В качестве «ограничителей» могут использоваться костные или металлические пластинки. Чаще всего операцию артрориза производят на голеностопном суставе при так называемой «конской стопе», которая наблюдается при повреждении общего малоберцового нерва или его глубокой ветви. В этих случаях выполняют задний артрориз - костную пластинку размещают между пяточным бугром и большеберцовой костью. Иногда вместо костных пластинок для ограничения подвижности в суставе применяют сухожилия, такая операция называется тенодезом. Однако, в последнее время из-за рецидивов, которые возникают после операции тенодеза, стали чаще использовать лавсановые ленты - лавсанодез.

При ранениях, гнойных поражениях, туберкулезе, злокачественных новообразованиях суставов выполняется операция резекция сустава. В зависимости от объема удаления суставных поверхностей резекция сустава может быть:

экономной, когда удаляются только хрящевые поверхности эпифизов;

полной, когда удаляются суставные концы костей вместе с хрящами и синовиальной оболочкой.

В зависимости от техники выполнения выделяют:

внутрисуставную или интракапсулярную резекцию, при которой вскрывается полость сустава;

внесуставную или экстракапсулярную, когда полностью удаляют единым блоком эпиметафизы обеих костей вместе с капсулой без вскрытия полости сустава.

После выполнения резекции сустава развивается анкилоз. Однако, резекция сустава может быть и первым этапом операции эндопротезирования - пластики сустава. В настоящее время широкое распространение получили металлополимерные протезы различных суставов. Алло- и ксенотрансплантаты суставов используются редко.

3. Ампутация конечности

Ампутация конечности - это удаление ее периферической части на протяжении кости. Наряду с этим, периферический отдел конечности можно удалить, пересекая мягкие ткани на уровне суставной щели. Такая операция называется экзартикуляцией.

В мирное время 47 % ампутаций проводятся по поводу осложнений сосудистых заболеваний конечностей и 43 % - в связи с травмой. Показания для выполнения этой операции делятся на две группы:

- абсолютные (или первичные) показания, когда периферическая часть конечности нежизнеспособна, но протекающие в ней процессы нe угрожают жизни пострадавшего;

- относительные (или вторичные) показания, когда периферическая часть конечности жизнеспособна, но протекающие в пей процессы угрожают жизни пострадавшего.

Абсолютные (первичные):

1) некроз дистального отдела конечности, гангрена, вызванная окклюзией питающих сосудов, ожоги и обморожения IV ст.;

2) отрыв дистального отдела конечности при невозможности его реплантации. Следует учесть, что для реплантации конечности после полного ее отрыва, необходим ряд условий, включающих сохранение жизнеспособности тканей, особенно магистральных сосудов, квалификацию хирурга, возможность последующего наблюдения и т. д.;

3) повреждения тканей конечности, при которых на одном уровне наблюдаются сочетание трех компонентов:

а) раздробление кости или костей;

б) полный разрыв всех сосудисто-нервных пучков;

в) разрушение более 2/3 объема мышц.

Относительные (вторичные) показания:

1) анаэробная инфекция (газовая гангрена);

2) острое гнойное воспаление (например, гонит) с угрозой развития сепсиса;

3) хронический неепецифический (например, хронический остеомиелит) или специфический (туберкулез костей и суставов) воспалительный процесс, длительное время не излечивающийся и угрожающий амилоидным перерождением внутренних органов (печени, почек);

4) злокачественные опухоли тканей конечностей;

5) уродства конечностей и приобретенные деформации, не поддающиеся коррекции.

Классификация ампутаций

В зависимости от сроков выполнения различают первичные, вторичные и повторные (реампутации) ампутации:

1. Первичная ампутация выполняется при первичной хирургической обработке, для удаления явно нежизнеспособной части конечности в течение первых 24 часов после травмы, т.е. до начала воспалительного процесса в ране.

2. Вторичная ампутация проводится в более поздние сроки (до 7-8 суток), т.е. на фоне воспаления или осложнений течения раневого процесса, угрожающих жизни больного.

3. Повторная ампутация или реампутация выполняется при порочной культе, фантомных болях, каузальгиях и других осложнениях, которые возникли после ампутации.

В зависимости от формы рассечения мягких тканей выделяют циркулярные, овальные и лоскутные ампутации.

1. Циркулярные или круговые ампутации характеризуются тем, что линия разреза мягких тканей перпендикулярна оси конечности. Циркулярные ампутации в зависимости от способа рассечения мягких тканей бывают:

- гильотинная, когда все мягкие ткани и кость рассекаются на одном уровне в один прием. Преимущества этой ампутации: быстрота выполнения, максимальное сохранение длины конечности, возможность борьбы и профилактики анаэробной инфекции (из-за сокращения мягких тканей, кость обнажается и формируется порочная культя, но мягкие ткани хорошо «орошаются» кислородом). Гильотинная ампутация чаще всего выполняется при анаэробной инфекции, когда трудно установить уровень распространения процесса. После выполнения гильотинной ампутации всегда возникает необходимость в проведении реампутации целью ликвидации порочной культи, которая не пригодна для протезирования.

- одномоментная, когда все мягкие ткани пересекаются на одном уровне, а кость пересекается по краю сократившихся мышц.

- двухмоментная, когда сначала рассекается кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившейся кожи пересекаются мышцы, а по краю сократившихся мышц перепиливается кость.

- трехмоментная - в первый момент рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию. Во второй момент - по краю сократившейся кожи рассекают поверхностные мышцы. В третий момент - по краю сократившихся поверхностных мышц рассекают глубокие мышцы. Кость перепиливают по краю сократившихся глубоких мышц. Эта операция была разработана Н.И.Пироговым при ампутации бедра.

2. Овальные или эллипсовидные ампутации характеризуются тем, что рассечение кожи и мягких тканей производят в виде эллипса, расположенного косо по отношению к оси конечности.

3. Лоскутные ампутации отличаются тем, что при рассечении мягких тканей формируют один (однолоскутные) или два (двухлоскутные) лоскута.

При однолоскутной ампутации лоскут должен иметь длину равную диаметру конечности, соответственно при двухлоскутной длина двух лоскутов должна быть равной диаметру конечности. Кроме этого, при расчете длины лоскута необходимо делать поправку на сократимость кожи за счет ее эластичности (от 3 до 8 см в зависимости от области). Наряду с определением длины лоскута важным моментом является выбор поверхности, где будет располагаться послеоперационный рубец, а он не должен располагаться на рабочей поверхности. Для верхней конечности такими поверхностями являются передняя и медиальная, для нижней конечности - нижняя и задняя.

Лоскутные ампутации в зависимости от того, какие ткани включаются в состав лоскута, закрывающего опил кости, подразделяются на:

- фасциопластические, в состав лоскута включается кожа, подкожная клетчатка и фасция,

- миопластические, в состав лоскута дополнительно включаются мышцы,

- тендопластические, опил кости укрывается сухожилием,

- костнопластические, опил кости укрывается костной пластинкой.

Циркулярные ампутации имеют некоторые преимущества по сравнению с лоскутными:

1) усечение конечности выполняют на более низком уровне с образованием более длинной культи;

2) имеется меньшая вероятность развития ишемии мягких тканей, что наблюдается при лоскутных ампутациях.

Однако циркулярные ампутации имеют очень важный и существенный недостаток - рубец всегда располагается по опорной поверхности культи и постоянно может травмироваться протезом.

Операция ампутация включает четыре основных этапа:

- первый этап - определение уровня ампутации;

- второй этап - рассечение мягких тканей;

- третий этап - обработка надкостницы и перепил кости;

- четвертый этап -обработка сосудов, нервов, мышц и формирование культи.

Уровень ампутации - это место перепила кости, который определяет длину культи и ее функциональные возможности.

В настоящее время хирурги стремятся всегда сместить уровень ампутации как можно дистальнее к месту повреждения или патологическому очагу, с целью сохранения максимальной длины культи.

Способ рассечения мягких тканей определяется видом ампутации - циркулярная или лоскутная. Важным этапом ампутации является обработка кости, после ее перепиливания. Выделяют три способа обработки:

1) апериостальный - при этом способе кость освобождается от надкостницы на протяжении 3-5 мм;

2) субпериостальный - костный опил укрывается надкостницей (рекомендуется применять у детей);

3) транспериостальный - кость и надкостница пересекаются на одном уровне. При этом способе отмечается рост остеофитов (регенерация надкостницы), которые травмируют мягкие ткани культи. В связи с этим транспериостальный способ применяется только при гильотинной ампутации.

При перепиливании костей голени и предплечья применяют особые приемы. Малоберцовую кость перепиливают на 3-4 см выше уровня распила большеберцовои кости, поскольку она не является опорной, а ее подвижность может вызвать травматизацию мягких тканей культи.

Особое значение это имеет в детском возрасте, так как вследствие интенсивного роста кость «протыкает» конец культи или происходит проксимальпый вывих ее головки и нарушение функции коленного сустава. При «высоких ампутациях» голени (в верхней трети) по этим причинам иногда производят полное удаление малоберцовой кости. После распила костей голени рекомендуется дополнительно спилить выступающий передний край большеберцовои кости, который вызывает сильное натяжение переднего лоскута мягких тканей.

На предплечье распил костей следует производить обязательно в положении супинации, так как при этом кости параллельны друг другу и распил происходит на одном уровне.

Перепиливают кости одновременно, избегая возможного «надлома» одной из них при завершении распила. Некоторые хирурги рекомендуют на предплечье сначала перепиливать лучевую кость, а затем - локтевую; такая последовательность уменьшает опасность «разбалтывания» менее фиксированной лучевой кости.

Четвертый этап ампутации включает обработку сосудов, нервов и мышц.

Перевязку сосудов производят в два этапа. Сначала лигируют сосуды крупного и среднего калибра. На крупные сосуды (бедренную, подмышечную артерии) рекомендуется накладывать две лигатуры (одна с прошиванием) для большей надежности. Сосуды, даже крупные, желательно перевязывать кетгутом, то есть рассасывающимся шовным материалом. Шелк используется только в тех случаях, когда предстоит транспортировка пострадавшего, исключающая возможность постоянного врачебного контроля. Использование шелка (нерассасывающегося материала) может привести к инфильтрации тканей, формированию лигатурных свищей, грубых рубцов, затрудняющих реабилитацию пострадавших и протезирование конечности. Мелкие сосуды перевязываются после ослабления давление жгута, что приводит к появлению незначительного кровотечения и «маркировке» сосудов. Лигатуры в этих случаях следует накладывать методом обкалывания. Тщательный гемостаз на конце культи является профилактикой гематом, которые могут служить причиной нагноений, очаговых некрозов, грубых соединительно-тканных рубцов.

За многолетнюю историю развития техники ампутаций конечностей было предложено много способов обработки нервов, в основном преследовавших цель предотвратить формирование невромы на конце нерва.

Однако, один из способов не предохраняет от образования невромы на конце нерва. Неврома, как проявление регенеративного роста, является закономерной реакцией и поэтому попытки воспрепятствовать этому процессу бесполезны. Неврома сама по себе не является причиной болей в культе после ампутации. Их возникновение связано обычно с вовлечением невромы в послеоперационный рубец с ущемлением содержащихся в ней аксонов.

Для предупреждения «врастания» невромы в послеоперационный рубец каждый из нервов при выполнении туалета культи усекается выше уровня ампутации на 4-5 см. Для того чтобы травма при усечении нерва была минимальной, а следовательно, соединительно-тканные разрастания не привели к формированию невромы больших размеров, усечение нерва производится одним движением лезвия безопасной бритвы. Перед пересечением нерва под эпиневрий обязательно вводят 1 % раствор новокаина. Перед этой манипуляцией следует осторожно раздвинуть ткани, окружающие нерв, до уровня намеченного пересечения. Ни в коем случае нельзя вытягивать нерв с помощью пинцета или зажима, это приводит к разрывам его волокон, внутри-ствольным кровоизлияниям и спайкам с окружающими тканями. Для предотвращения фантомных болей в культе надо также укоротить описанным способом все нервы, включая кожные.

Ампутация заканчивается ушиванием операционной раны. Лишь в некоторых случаях (например, при газовой гангрене, при ампутации, выполненной по типу первичной хирургической обработки раны) культя не ушивается.

Наложение швов производят по следующим правилам:

1) сшивают мышцы антагонисты;

2) накладывают швы на собственную и поверхностную фасцию, что обеспечивает образование подвижного послеоперационного рубца;

3) используют кетгут для ушивания тканей (за исключением кожи). Применение рассасывающегося шовного материала уменьшает развитие соединительной ткани вокруг лигатур и в конечном итоге способствует формированию подвижного послеоперационного рубца;

4) ушивают рану так, чтобы рубец по возможности не располагался на рабочей поверхности;

5) дренируют послеоперационную рану.

После ампутации конечности пострадавший нуждается в оказании комплексной помощи в реабилитационном периоде, заключающейся в подготовке и «воспитании» полноценной культи. К полноценной культе предъявляются следующие требования:

1) культя должна иметь установившуюся форму и размеры;

2) культя должна быть безболезненной;

3) суставы, расположенные проксимальнее уровня ампутации, должны сохранять нормальную подвижность;

4) кожа культи должна хорошо выносить нагрузку «на упор».

Все виды протезов, тоторые применяются в настоящее время подразделяют на:

1. косметические;

2. рабочие;

3. миотонические;

4. биоэлектрические.

Культи, не пригодные к протезированию, получили название порочных. Основные причины «порочности» культей:

1) расположение на «рабочей поверхности» грубого, неподвижного, спаянного с костью рубца;

2) резкая болезненность культи;

3) хронические воспалительные процессы в культе;

4) остеофиты вследствие неправильно произведенного перепиливания кости.

Полноценность культи, или по новой терминологии ее «функциональность», зависит от правильного выбора способа ампутации и соблюдения всех правил техники ее выполнения и квалифицированного проведения послеоперационного периода.

Порочные культи требуют повторной исправляющей операции реампутации. В настоящее время используют щадящие операции, направленные на исправление пороков культи. Эти операции выполняются на мягких тканях, костях, нервах.

При рубцово-измененных тканях на конце культи с незаживающими язвами, используют кожную пластику с иссечением рубцов с язвами. Перспективным направлением является использование метода пластики мягких тканей комплексным лоскутом на сосудистой ножке из отдаленных областей.

Выполняются также операции по удалению остеофитов, которые травмируют мягкие ткани и препятствуют протезированию.

При болях, вызванных ущемлением невром, производят неврэктомию. Операция заключается в доступе к нерву и удалении его периферического участка вместе с невромой и окружающими ее рубцами на протяжении 5-6 см от конца культи.

Лекция 4

Тема: ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ

Среди оперативных вмешательств, выполняемых на голове, следует выделить первичную хирургическую обработку ран, ее техника отличается от используемой в других областях в связи с анатомо-физиологическими особенностями мягких покровов костей черепа и мозга.

Различают два вида ранений черепа - проникающие и непроникающие. Проникающие ранения сопровождаются повреждением твердой мозговой оболочки. Соответственно, ранения, не приводящие к нарушению целости твердой мозговой оболочки, называются непроникающими. Прогноз при проникающих ранениях черепа является всегда серьезным, при этом нередко наблюдаются тяжелые осложнения.

Первичная хирургическая обработка ран черепа начинается с экономного иссечения мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки и сухожильного шлема). При этом разрезы проводятся радиально с учетом топографо-анатомических особенностей области:

1) радиальное направление сосудисто-нервных пучков относительно верхней точки головы (макушки);

2) расположение основных артерий и вен в подкожной клетчатке, фиксация их стенок к соединительно-тканным перемычкам между кожей и сухожильным шлемом, что при повреждении обусловливает зияние просвета и обильное кровотечение;

3) наличие богатой сети артериальных анастомозов обеспечивает условия для хорошего заживления ран.

При повреждении костей удаляют свободно лежащие, не связанные с надкостницей отломки, оставляя крупные фрагменты на месте. Затем с помощью кусачек Люэра производят расширение костной раны, выравнивают ее края. Осматривают и обрабатывают (экономно иссекают) рану твердой мозговой оболочки.

При необходимости твердая мозговая оболочка вскрывается крестообразным или подковообразным разрезом, обеспечивающим обзор раны головного мозга.

При выполнении хирургической обработки раны мозга недопустимо (из-за опасности повреждения жизненно важных центров) применять иссечение краев раны, ее зондирование и поиск инородных тел пальцем или инструментом.

Для санирования раневого канала мозга применяют повышение внутричерепного давления с помощью временного сдавления наружных яремных вен на шее, а также вымывание мозгового детрита и мелких инородных тел из раневого канала струёй теплого физиологического раствора. Для извлечения металлических инородных тел используется штифт-магнит.

Вопрос о восстановлении целости твердой мозговой оболочки в завершении хирургической обработки раны мозга решается конкретно в каждом случае. Восстановление герметичности твердой мозговой оболочки является наиболее эффективной и радикальной мерой предупреждения распространения инфекции из поверхностных тканей в глубину раны.

Противопоказаниями к ушиванию твердой мозговой оболочки являются недостаточная уверенность в радикальной хирургической обработке (обычно после огнестрельных ранений), а также выбухание мозга после хирургической обработки вследствие отека и набухания.

Для остановки кровотечения при повреждении мягких тканей, костей, синусов твердой мозговой оболочки, мозга применяют следующие способы.

Для остановки кровотечения из сосудов лобно-теменно-затылочной области используют:

1) пальцевое прижатие мягких тканей к костям свода черепа;

2) последовательное прошивание толстым шелком мягких тканей вокруг раны вместе с проходящими в подкожной клетчатке сосудами (способ Гейденгайна). Указанные приемы могут быть использованы для уменьшения кровотечения при выполнении разрезов в качестве способов предварительной остановки кровотечения;

3) наложение кровоостанавливающих зажимов с последующим лигированием сосудов;

4) электрокоагуляцию.

Для остановки кровотечения из диплоэтических вен используют втирание восковой пасты, а при ее отсутствии кусачками Люэра раздавливают кость, прижимая наружную и внутреннюю пластинки друг к другу.

При повреждении синусов твердой мозговой оболочки для остановки кровотечения применяют:

1) наложение швов на раны небольших размеров;

2) пластику дефекта стенки синуса лоскутом из наружного листка твердой мозговой оболочки или аутотрансплантатом из широкой фасции бедра;

3) при больших разрывах используется тампонада синуса фрагментом мышцы или марлевыми турундами, которые извлекаются через 12-14 дней;

4) перевязка синуса (выполняется при полном его разрыве). Этот метод опасен, так как ведет к развитию отека мозга, венозной энцефалопатии и смерти пострадавшего вследствие нарушения внутричерепной гемоциркуляции. Перевязка верхнего сагиттального синуса сравнительно безопасна в его передней трети и противопоказана в задней трети его длины.

Кровотечение из мозговых сосудов останавливают путем электрокоагуляции и заполнения раневого канала мозга смесью фибриногена и тромбина.

При выполнении операций па черепе и его содержимом производят вскрытие черепной коробки трепанацию черепа или краниотомию. Различают два вида трепанации черепа - декомпрессивную (резекционную) и костно-пластическую.

Декомпрессивная трепанации - паллиативная операция, которая чаще всего выполняется при неоперабельных опухолях головного мозга с целью устранения или уменьшения болевого симптома путем снижения внутричерепного давления. Принцип операции заключается в формировании костного дефекта (5 х 6 см) в области свода черепа. Чаще всего эту трепанацию производят в височной области, так как здесь имеется хорошо выраженный мышечно-аневротический слой, который будет защищать пролабированный мозг. Иногда декомпрессивную трепанацию производят непосредственно над местом расположения опухоли.

Костно-пластическая трепанация - оперативный доступ, который выполняется с целью подхода к определенным отделам головного мозга, для последующего выполнения оперативного приема.

В зависимости от техники различают два способа костно-пластической трепанации:

однолоскутная, заключающаяся в выкраивании подковообразного многослойного лоскута, состоящего из кожи, подкожной клетчатки, сухожильного шлема, надкостницы и кости. Преимуществом данного способа является относительная быстрота формирования лоскута. Однако он имеет и недостатки. Одним из них является возможность сдавления питающих лоскут сосудов при перегибе толстой ножки. Кроме того, иногда возникают технические трудности при выпиливании костного фрагмента вследствие «нависания» краев разреза мягких тканей;

двухлоскутная, суть которой состоит в раздельном выкраивании сначала лоскута мягких тканей, состоящего из кожи, подкожной клетчатки и сухожильного шлема, а затем второго костно-пластического лоскута. При этом обеспечивается большая свобода действий для формирования костного лоскута, но он оказывается более трудоемким и требует больше времени.

В последнее время нейрохирурги все чаще используют вариант костно-пластической трепанации, при котором формируется свободный костный фрагмент, временно удаляемый из операционной раны. Этот вариант получил условное название - «золотой» стандарт краниотомии. Как показала практика опасность развития некроза кости, при отсечении надкостницы была преувеличена.

Этапы костно-пластической трепанации:

1) формирование лоскутов;

2) обработка надкостницы (рассечение и смещение с целью формирования «дорожки» для наложения фрезевых отверстий и перепиливания кости);

3) сверление фрезевых отверстии, перепиливание костных перемычек между ними и откидывание костно-надкостничного лоскута с сохранением питающей ножки

Для контроля над глубиной положения фрезы полезно помнить, что при просверливании наружной костной пластинки опилки обычно имеют белый или желтоватый цвет, при прохождении фрезой губчатого вещества кости цвет опилок кроваво-красный При достижении рабочей кромкой фрезы внутренней костной пластинки цвет стружек снова становится белым или желтым.

После вскрытия черепной коробки производят рассечение твердой мозговой оболочки и выполняют необходимые манипуляции на мозге или его сосудах (удаление опухоли, клипирование сосудов, удаление гематомы и др.). Разрез твердой мозговой оболочки может быть произведен крестообразно или в виде лоскута несколько меньшего размера, чем костное «окно».

Операция, как правило, заканчивается ушиванием твердой мозговой оболочки и закрытием дефекта черепа путем укладывания лоскута в исходное положение и наложения швов на мягкие ткани.

Проникающие ранения черепа и закрытые травмы головы могут приводить к образованию внутричерепных гематом. В зависимости от локализации выделяют: эпидуральную, субдуральную и субарахноидальную гематомы. Источником образования эпидуральной гематомы является повреждение диплоэтических вен, венозных выпускников, сосудов твердой мозговой оболочки, синусов. Субдуральные гематомы образуются при повреждении сосудов твердой мозговой оболочки, синусов, арахноидальных грануляций. Субарахноидальные гематомы наиболее обширные и опасные возникают при нарушении целостности вен мягкой оболочки мозга, вен больших полушарий.

Лечение эпи- и субдуральных гематом хирургическое и заключается в костно-пластической краниотомии (реже над местом расположения эпидуральной гематомы делают фрезевое отверстие), удалении путем вымывания сгустков крови, при необходимости производят гемостаз и послойно доступ зашивают. При субарахноидальных гематомах сначала тактика консервативно-выжидательная. Только в случае безуспешности консервативного лечения производят операцию, направленную на остановку кровотечения и удаление излившейся крови.

Для получения хороших косметических результатов разрезы на лице проводят по ходу естественных складок и морщин и с учетом направления ветвей лицевого нерва, обеспечивающих иннервацию мимических мышц. Повреждение лицевого нерва или его крупных ветвей приводит к параличу соответствующей группы мышц, обезображиванию лица, серьезным функциональным нарушениям (лагофтальм, слюнотечение, нарушение артикуляции речи).

Место выхода лицевого нерва из шилососцевидного отверстия на лице проецируется у основания мочки уха, на 1,5-2 см ниже наружного слухового прохода. Проникнув в толщу околоушной слюнной железы, нерв делится на ветви, которые в капсуле железы образуют околоушное сплетение. От последнего отходят пять групп ветвей лицевого нерва, направляющихся радиально от козелка уха к мимическим мышцам:

1) 1-я группа - 2-4 височных ветви: вверх и вперед к верхнему краю глазницы,

2) 2-я группа - 3-4 скуловых ветви: косо через средину скуловой кости к наружному краю глазницы,

3) 3-я группа - 3-5 щечных ветви: поперек щеки и ниже скуловой кости к крыльям носа и верхней губе,

4) 4-я группа - краевая ветвь нижней челюсти;

5) 5-я группа - шейная ветвь: вниз позади угла нижней челюсти на шею.

Ветви лицевого нерва проходят в глубоком слое подкожной клетчатки соответствующих областей, поэтому при рассечении кожи и поверхностных слоев подкожной клетчатки они не повреждаются даже если направление разреза не соответствует их ходу.

Глубжележащие ткани рекомендуется рассекать радиально, т.е. параллельно ветвям лицевого нерва. Так при гнойном поражении околоушной железы проводят разрез по заднему краю ветви нижней челюсти. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и капсулы околоушной железы паренхиму железы разделяют тупым способом. Ветви лицевого нерва и сосуды, проходящие в толще железы, при этом не повреждаются.

При выполнении хирургического вмешательства на лице нельзя использовать грубые хирургические инструменты, применять толстый шовный материал. Необходимо бережно относится к тканям, строго послойно накладывать швы и производить тщательный гемостаз.

Достижению оптимального косметического результата способствует применение внутрикожного или чрезкожного непрерывного шва. В качестве шовного материала вместо шелка и кетгута рекомендуется использовать современные поливолокнистые (мерсилен, пролен, эталон, этибонд и др.) или моноволокнистые синтетические нити, не вызывающие воспалительной реакции и способствующие формированию тонких рубцов.

Первичную хирургическую обработку ран мягких тканей лица следует проводить одномоментно и в наиболее ранние сроки.

Первичный шов раны может применяться в пределах 24-48 часов. Возможность применения первичных швов в относительно поздние обусловлена хорошей васкуляризацией тканей и их устойчивостью к инфекции.

В боковых отделах лица (щечная, околоушно-жевательная области) после обработки следует произвести лишь сближение краев раны обычными или, лучше, пластиночными швами с одновременным дренированием раны.

Для наложения пластиночных швов существуют стандартные алюминиевые или пластмассовые пластинки с одним или двумя отверстиями, свинцовые дробинки и бронзо-алюминиевая лигатурная проволока диаметром 0,4 мм в качестве шовного материала. После наложения такого шва постепенное сближение краев раны достигается последовательным расплющиванием дробинок.

При больших сквозных дефектах мягких тканей лица, проникающих в полость рта, целесообразно проводить так называемое «обшивание» раны, соединяя швами края кожи и слизистой оболочки. «Обшивание» обеспечивает беспрепятственный отток отделяемого и надежную изоляцию тканей от вторичной инфекции со стороны ротовой полости, что имеет важное значение для заживления раны, а также для исключения в последующем рубцовых деформаций и контрактур.

В течение многих лет единственный способ коррекции возрастных изменений кожи лица заключался в широкой отслойке кожи лица с последующим ее натяжением и иссечением избытка. Преимуществами такого способа являются относительная простота выполнения и возможность достижения хорошего косметического эффекта.

Однако кожа в разных отделах лица имеет разное строение и толщину, вследствие чего при перемещениях может происходить деформация мягких тканей, образование грубых рубцов, нарушение мимики. Особые трудности при проведении таких «подтяжек» кожи возникают при обильном подкожно-жировом слое, в котором нередко развиваются нагноения, приводящие к неудачным исходам операции. В середине 70-х годов появился и в последние годы находит все более широкое применение новый подход к решению этой проблемы, заключающийся в натяжении не только кожи лица, но более толстого пласта мягких тканей, состоящего из кожи, поверхностного мышечного-апоневротического слоя и заключенной между ними подкожной жировой клетчатки.

В распространении инфекции на голове важную роль играют многочисленные связи внутричерепных венозной системы и поверхностных вен. При тромбофлебитах этих вен возможно распространение инфекции по их анастомозам в систему внутричерепных синусов. Этому способствует изменение направления кровотока при тромбозе вен. Главными связующими путями являются:

1) подглазничная вена - нижняя глазничная - вена - пещеристый синус,

2) лицевая вена - угловая вена - носолобная вена - верхняя глазничная вена - пещеристый синус,

3) лицевая вена - поперечная вена лица - крыловидное венозное сплетение - вены овального и круглого отверстий - пещеристый синус,

4) венозные выпускники и диплоэтические вены - верхний сигитальный и сигмовидный синусы.

2. Операции на шее

Особенности первичной хирургической обработки ран шеи. Хирургическая обработка ран мягких тканей шеи проводится по общим правилам первичной хирургической обработки с учетом топографо-анатомических особенностей области.