Несколько моментов, касающихся подбора по гистосовместимости, заслуживают особого внимания.

1. У реципиентов, которым производится пересадка даже от доноров, идентичных с ними по НLА, будет развиваться отторжение трансплантата, пока не будут применены иммуносупрессивные препараты. Только однояйцевый близнец является идеальным донором.

2. Даже при плохом подборе гистосовместимости доноров из числа родственников реципиента результаты часто оказываются хорошими.

3. Даже при хорошем подборе по гистосовместимости трансплантат не приживется, если в организме реципиента уже имеются антитела против ткани донора, согласно цитотоксическому тесту.

4. Наличие АВО-изогемагглютининов приведет к быстрому отторжению большинства пересаживаемых органов, несущих несовместимые по группе крови субстанции.

5. Тканевое типирование трупных тканей лиц, не являвшихся родственниками реципиента, не бывает успешным.

Теоретически имеется несколько путей подавления реакции отторжения: 1) разрушить иммунокомпетентные клетки перед трансплантацией; 2) сделать реактивные лимфоцитарные клетки неспособными распознавать антигены или даже выработать токсическую реакцию против них; 3) повлиять на реакцию клеток реципиентов с антигенами; 4) ингибировать трансформацию и пролиферацию лимфоцитов; 5) ограничить дифференцировку лимфоцитов до Т-киллеров или до синтезирующих антитела плазматических клеток; 6) активировать достаточное количество лимфоцитов-супрессоров; 7) подавить разрушение клеток трансплантата Т-киллерами; 8) повлиять на взаимодействие иммуноглобулинов с антигенами-мишенями; 9) предотвратить повреждение ткани неспецифическими клетками или иммунными комплексами; 10) вызвать истинную специфическую иммунологическую толерантность к антигенам трансплантата.

Пересадка костного мозга

Аутотрансплантация костного мозга и его пересадка от однояйцовых близнецов проводятся весьма успешно. Эти методы используют для лечения лучевой болезни, апластической анемии и лейкозов. Поскольку донорские клетки костного мозга идентичны таковым у реципиента, пересаживаемый костный мозг хорошо воспринимается его организмом, и реакция «трансплантат против хозяина» (см. ниже) не возникает. Аутологичная (от самого себя - себе же) трансплантация костного мозга делает возможной химиотерапию злокачественных опухолей в гораздо больших дозах без вынужденного поражения костного мозга, которое обычно наблюдается как побочный эффект противоопухолевых препаратов, связанный с быстрым делением костномозговых клеток.

Аллогенная трансплантация успешно применяется при ряде заболеваний. К восприятию донорского костного мозга организм реципиента должен быть подготовлен применением фармакологических препаратов или облучения для уничтожения стволовых клеток в его костном мозгу. Это обычно делается при лейкозах, при которых желаемым результатом является полное замещение костного мозга (а следовательно, и пула опухолевых клеток) реципиента донорским. В отличие от других видов трансплантации, если донорский костный мозг прижился у реципиента, никакой постоянной иммуносупрессии в дальнейшем не требуется. Такая трансплантация ведет к химерическому состоянию, когда в организме сосуществуют ткани (реципиента и донора) от генетически отличающихся организмов. Действительно, пересадка костного мозга дает уникальную возможность придать организму толерантность в форме постоянной восприимчивости к трансплантатам для последующих пересадок тканей и органов. Организм реципиента становится толерантным к донорским тканям и воспринимает их как свои собственные.

Использование трансплантации костного мозга для создания толерантности к пересаживаемым в дальнейшем органам, таким как печень, сердце и почки, рассматривается как потенциальный прием, позволяющий обеспечить больному длительное отсутствие у него реакции отторжения пересаженного органа без постоянной неспецифической иммуносупрессии. Значительный опыт в этом направлении имеется в эксперименте с разными видами животных, и в настоящее время на пути к клиническому внедрению метода достигнут определенный прогресс.

Пересадка органов

Поджелудочная железа.

Теперь выявлено, что сахарный диабет I типа - это истинное аутоиммунное заболевание, при котором утрачивается иммунологическая толерантность к собственным тканям, что сопровождается иммунной атакой этих тканей. У больных сахарным диабетом в 17 раз чаще наблюдаются поражения почек, в 5 раз - гангрена конечностей, примерно в 2 раза - сердечные заболевания. Диабет сегодня в США стал причиной номер один почечной недостаточности, требующей гемодиализа или пересадки почек.

Трансплантация островков Лангерганса.

Современная техника выделения островков Лангерганса из поджелудочной железы состоит в ее механическом разрушении, ферментной обработке и разделении по градиенту плотности. Инфузия в воротную вену выделенных островков взрослых особей сопровождается продолжительным контролем за уровнем глюкозы в крови у крыс с сахарным диабетом. Эта методика была также успешно использована для аутотрансплантации островков у людей, которым была выполнена тотальная панкреатэктомия по поводу хронического панкреатита.

Было выполнено более 100 пересадок островков Лангерганса. Сейчас доказано, что трансплантация островков, продуцирующих инсулин, достаточна для обеспечения нормального обмена глюкозы. Клиническое применение аллотрансплантации островков ограничивается явным нарастанием чувствительности к антигенам островков с развитием реакции отторжения трансплантата. Длительное выживание трансплантата трудно достижимо, даже при применении иммуносупрессии, обеспечивающей длительное функционирование кожных, почечных или сердечных трансплантатов,

К октябрю 1990 г. было выполнено более 3800 клинических пересадок поджелудочной железы. Обычно используются трупные органы, а у большинства реципиентов уже имеется финальная стадия почечной недостаточности. Почки и поджелудочная железа пересаживаются одномоментно. Все шире, однако, по мере развития успеха выполняется пересадка поджелудочной железы еще до возникновения тяжелого поражения почек. Действительно, у 25% всех больных, перенесших пересадку поджелудочной железы в 1986-1990 гг., одновременная пересадка почек не производилась.

Успешная пересадка целой поджелудочной железы или ее сегментов сопровождается нормализацией уровня инсулина и глюкозы в крови. С реакцией отторжения трансплантата так же трудно бороться, как и диагностировать ее. К тому времени, когда уровень глюкозы становится ненормальным, отторжение обычно оказывается далеко зашедшим и необратимым. Активность ферментов в сыворотке крови не повышается и поэтому не может быть использована для диагностики начинающегося отторжения. Однако, когда создается анастомоз между панкреатическим протоком и мочевым пузырем, может быть проконтролирован уровень амилазы мочи. При отторжении трансплантата он рано понижается. Таким образом, наиболее удачное техническое решение также позволяет улучшить иммуно-логический контроль за реакцией отторжения.

Опыт пересадки поджелудочной железы у людей показал, что васкуля-ризированный аллотрансплантат корректирует метаболические нарушения при сахарном диабете. Выживаемость трансплантата неуклонно повышается; у больных, которым пересадка была осуществлена в период 1988-1990 гг., чуть более 60% трансплантатов функционировали на протяжении 36 мес, тогда как у перенесших операцию в 1978-1982 гг - только 18%.

Желудочно-кишечный тракт.

С возрастающим успехом производится пересадка нескольких органов брюшной полости, в том числе печени - двенадцатиперстной кишки - поджелудочной железы, печени - желудка - двенадцатиперстной кишки - поджелудочной железы или печени и кишечника одним блоком. «Кластерные» трансплантации производятся после удаления у реципиента печени, поджелудочной железы, желудка, селезенки, двенадцатиперстной и проксимальной части тощей кишки. Большинство таких операций выполняется по поводу экстенсивного, но локализованного внутрибрюшного опухолевого поражения с вовлечением печени или поджелудочной железы.

В клинике теперь выполняется аллотрансплантация тонкой кишки. Имеется ряд сообщений об успешных операциях. Хотя успеху противостоит реакция ТПХ из-за большого количества лимфоидной ткани в кишке, это существенным образом не ограничивает возможность проведения операции. Чаще всего реципиентами бывают дети, у которых кишка была резецирована по поводу ее заворота или некротического энтероколита.

Печень

Показания. Теоретически пересадка печени показана при любом заболевании, приводящем к печеночной недостаточности. У детей наиболее частым показанием к трансплантации служит атрезия внепеченочных желчевыводящих путей. Методика. Анастомозы аллотрансплантата обычно накладывают в такой последовательности: первым формируется надпеченочный кавальный анастомоз. Вторым анастомозом обычно делается анастомоз воротной вены, чтобы минимизировать венозный застой в кишечнике. После подшивания воротной вены следует на короткое время убрать зажимы с подпеченочной части полой вены, оставив ее пережатой в надпеченочной зоне. С воротной вены зажим снимается, чтобы обеспечить перфузию органа теплой кровью. Эта последовательность используется для того, чтобы удалить из печени холодный перфузат и предотвратить системную гипотермию и гепаринизацию. Коль скоро перфузат вымыт из печени и она становится уплотненной и розовой, накладывается зажим на подпеченочную часть полой вены, а с надпеченочной зажим снимается. После этого выполняются анастомозы между остальными (печеночная артерия, нижняя полая вена) сосудами.

После создания анастомозов между сосудами должен быть обеспечен отток желчи. У взрослых предпочтительней непосредственное сшивание участков желчных протоков. У детей предпочтение отдается холедохоею-ностомии.

Результаты пересадки. Хотя первая пересадка печени была осуще ствлена еще в 1963 г , операции не были успешными до 1967 г С этого времени до 1978 г результаты операции были плохими, с 25-30% одно летней выживаемостью Дополнение циклоспорина к преднизону или применение преднизона с азатиоприном привело к существенному улучшению исходов с подъемом показателя однолетней выживаемости до 80% Пересадка печени в настоящее время рассматривается как метод выбора при лечении финальной стадии печеночной недостаточности любого генеза.

Пересадка сердца

История. После того как в 1967 г. Кристианом Бернаром была выполнена первая пересадка сердца у человека, во всем мире стали производиться многочисленные попытки аналогичных операций. Разочаровывающие первые результаты привели к ослаблению интереса к операции

Показания. Большинство случаев, требующих пересадки сердца, подпадает под категорию конгестивной кардиомиопатии, которая представляет собой группу заболеваний различного генеза. «Идиопатические» кардиомиопатии - гетерогенная группа заболеваний, составляющих существенную долю среди причин финальной стадии патологии, характеризующаяся расширением камер сердца, дистрофическими изменениями миокарда и кардиосклерозом. В качестве этиологического фактора большинства «идиопатических» кардиомиопатии рассматривают вирусные инфекции.

Отбор реципиентов. Реципиенты отбираются из числа больных с финальной стадией желудочковой недостаточности, которые вряд ли проживут без операции более года и для которых не существует альтернативных методов лечения.

Оценка донора. Время ишемии (время между остановкой коронарного кровообращения и его восстановлением в уже пересаженном сердце) в идеале должно быть менее 4 ч. Проводится подбор по размерам, чтобы избежать серьезных несоответствий при создании предсердных и сосудистых анастомозов и нарушений гемодинамики. Крайне важным методом исследования служит эхокардиография, позволяющая оценить сократимость сердца и выявить очаговые нарушения сократительной функции.

Операция у реципиента. С целью минимизации времени ишемии поддерживается тесный контакт с хирургической бригадой, обеспечивающей забор донорского сердца, чтобы имплантация началась как можно скорее после доставки донорского сердца в операционную. Аорту реципиента пережимают поперек непосредственно перед отхождением от нее плечеголовного ствола, сердце удаляют путем пересечения магистральных сосудов у их комиссур и отделения предсердий от желудочков по атриовентрикулярной борозде. Оба ушка предсердий иссекают. Задние отделы обоих предсердий оставляют интактными и соединенными межпредсердной перегородкой. Донорское сердце вынимают из транспортировочного контейнера и обрезают его соответствующим образом. Имплантацию осуществляют путем последовательного пришивания трансплантата к левому предсердию, к правому предсердию, к легочному стволу и к аорте. Поперечный зажим снимают, и восстанавливается спонтанный ритм. Синусовый узел донорского сердца становится ведущим водителем ритма. Собственный ритм реципиента часто персистирует, вызывая регулярные непроводящиеся сокращения ткани собственных предсердий и независимую волну Р на электрокардиограмме после трансплантации.

Результаты. Однолетняя выживаемость после операций пересадки сердца, выполненных в последние 5 лет, составляет 80% по сравнению с 73% в предыдущие 5 лет. Другими словами, пятилетняя выживаемость сегодня является в принципе такой же, как и в начале прошедшей декады. Результаты обследования функционального состояния больных через 2 года после пересадки сердца показали, что у 85% из них имеется сердечная недостаточность I класса, а у 13% - II класса по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации.

Однолетняя выживаемость в настоящее время у больных в возрасте до 18 лет превышает 80%, а у больных в возрасте до 1 года повысилась до 70%.

Летальность в первые 30 дней стабильно составляет 9-10%. Она связана с отторжением трансплантата или с инфекционными осложнениями у 40% больных, а также с «сердечными» и другими ранними причинами смерти, такими как плохой подбор донора, плохое сохранение донорского сердца и препятствующая успеху легочная гипертензия у реципиента. Небольшое количество пациентов с ранней дисфункцией донорского сердца можно поддержать, используя средства для помощи левому желудочку. Циклоспорин и цитолитические препараты значительно снижают частоту ранних летальных исходов, связанных с отторжением трансплантата, но существенным образом не влияют на другие причины смерти.

Пересадка легких и комплекса «сердце-легкие»

История. Первой пересадкой легких была пересадка единственного легкого, выполненная в 1963 г. Харди (Наrdу), которая закончилась летально в ближайшем послеоперационном периоде. Вслед за этой попыткой в течение следующих 20 лет было произведено 46 операций пересадки единственного легкого, при которых летальность в первые 18 дней составила более 80%, средняя продолжительность жизни после операции - 10 дней, а однолетняя выживаемость - 20%. Почти все летальные исходы были связаны с несостоятельностью бронхиальных анастомозов.

Отбор реципиентов. Реципиенты, которым нужна пересадка легких, - это больные с финальной стадией поражения легких, которая существенно ограничивает нормальную жизнедеятельность, и с плохим прогнозом на ближайшие 1-2 года. Обструктивные/фиброзные заболевания легких, такие как хроническая эмфизема, кистозный фиброз и идиопатический фиброз легких - наиболее частые примеры таких легочных поражений.

Больным с не подлежащим коррекции пороком сердца и финальной стадией синдрома Айзенменгера должна выполняться пересадка комплекса «сердце-легкие».

Пересадка одного легкого технически проще, чем пересадка двух легких или комплекса «сердце-легкие», и при отборе кандидатов на такую операцию в число реципиентов могут включаться более пожилые больные (до 65 лет).

Результаты. К концу 1991 г. за 10 лет было выполнено 1212 пересадок комплекса «сердце-легкие». Однолетняя выживаемость после такой операции разочаровывающая и, по данным Регистра, составляет 64%. Однолетняя выживаемость при всех вариантах пересадки легких составляет 68%, при пересадке одного или двух легких статистика почти идентична - 69 и 68% соответственно, при более худшем результате в случае пересадки двух легких одним блоком - 57%.

Почки

Технические представления, необходимые для выполнения пересадки почек, сложились к началу века, когда была разработана техника сосудистого шва. Пересадка почек сегодня является методом выбора для лечения многих больных с почечной недостаточностью, хотя гемодиализ и перитонеальный диализ служат адекватной заменой этой операции для большинства пациентов.

Показания и противопоказания. В принципе необратимая почечная недостаточность - единственное показание для пересадки почек у больных, не имеющих нарушений оттока мочи, активной инфекции, тяжелых нарушений трофического статуса или метастатического опухолевого поражения. Сахарный диабет сегодня относится к наиболее частой причине почечной недостаточности в США: примерно 30% всех пересадок почек производится по поводу почечной недостаточности, связанной с диабетической нефропатией при диабете I типа.

Пересадка почек, при ее успешном осуществлении, сопровождается значительно большим реабилитационным эффектом у больных с уремией, чем гемодиализ или перитонеальный диализ.

С точки зрения реципиента в целом предпочтительнее, чтобы донором был кровный родственник. Даже без антигенного подбора почки от доноров, являющихся родными братьями, сестрами или родителями реципиента, выживают и функционируют после пересадки лучше и дольше, чем тщательно подобранные трупные почки.

Этические проблемы. Существует практика обязательного информирования реципиента о риске и пользе получения почки от родственника. Риск для жизни совершенно здорового в других отношениях реципиента составляет 0,05%. Долговременный риск по статистике равен тому, которому человек подвергается, проезжая за рулем в качестве водителя автомобиля каждый рабочий день 29 км. С другой стороны, установлено, что жизнь с одной почкой не сопровождается какими-либо отдаленными неблагоприятными последствиями.

Подбор трупных донорских почек. В идеале человек, из трупа которого будут изъяты для пересадки почки, должен быть: 1) достаточно молодым, 2) в течение ближайшего перед смертью периода иметь нормальную температуру тела, 3) не страдать инфекционным заболеванием или злокачественной опухолью и 4) перед смертью в госпитале он должен быть обследован в течение нескольких часов, во время которых будет определена группа крови, проведены тканевое антигенное типирование и исследование мочевыделительной функции. При наличии этих идеальных условий почки для трансплантации могут быть удалены за считанные минуты, чтобы свести до минимума время теплой ишемии. Часто, однако, бывает необходимо идти на компромисс по отношению к упомянутым идеальным принципам. Возраст донора не играет решающей роли, хотя почки, полученные от маленьких детей, выживают в организме реципиента хуже. Донорские почки, будучи еще в организме донора, могут переносить длительный шок и анурию, которые могут иметь место перед смертью у донора, но время теплой ишемии - т. е. между смертью и забором почек - не должно превышать одного часа.

Возможен забор почек в момент смерти и хранение их в ледяном растворе более 48 ч, пока не будут подготовлены реципиенты. В настоящее время почки могут сохраняться путем гипотермической перфузии более 48 ч. Использование для этих целей специальных контейнеров увеличило доступность для пересадки трупных почек, поскольку при этом они могут транспортироваться на дальние расстояния

Трансплантация. Оперативная техника при пересадке почек стала стандартной. Для подхода к подвздошным сосудам используется ретро-перитонеальный доступ, и создается анастомоз между почечными и подвздошными сосудами, мочеточником и мочевым пузырем.

Методы сохранения органов для трансплантации

Когда орган удаляется, он лишается нормальной оксигенации. Два основных подхода к сохранению органов могут быть обозначены как метод угнетения метаболизма и метод поддержания метаболизма.

При метаболическом угнетении производится попытка предотвратить тяжелое повреждение тканей за счет торможения нормальных катаболи-ческих процессов. В настоящее время это наилучшим образом достигается с помощью гипотермии, которая защищает орган за счет замедления метаболических процессов и снижения потребности в кислороде. В настоящее время применяют две методики охлаждения: 1) простое охлаждение почки путем погружения ее или орошения холодным раствором и 2) перфузионное охлаждение, которое обеспечивает более длительный период хранения.

При метаболической поддержке, втором подходе к сохранению органа, пытаются поддержать метаболическую активность на уровне, максимально приближенном к физиологическому. Обычно это достигается перфузией органа жидкостью с тщательно подобранным составом, хотя может производиться и попытка оксигенации. На практике метаболическая поддержка всегда комбинируется с перфузионным охлаждением.

Литература

1. Анатомо-хирургическое обоснование тактики при терминальных состояниях / Ю. Е. Выренков, Г. Н. Топоров, В. М. Клебанов и др.; Под ред. Ю. Е. Выренкова. - М.: Медицина, 1982. - С. 70.

2. Антонив В. Ф. и др. Атлас оперативной оториноларингологии. - М.: Медицина, 1983. - 415 с.

3. Атлас онкологических операций. - М.: Медицина, 1987. - 536 с.

4. Атлас пластической хирургии лица и шеи / Л А. Брусова, Г. В. Кручинский, А. П. Мгошин и др., Под ред. Ф. М. Хитрова. - М.: Медицина, 1984. - 207 с.

5. Баиров Г. А. Неотложная хирургия детей. Руководство для врачей. - Л.: Медицина, 1983. - 407 с.

6. Баиров Г. А., Хорошевский И. Л., Немилова Г. К. Атлас операций у новорожденных. М.: Медицина, 1984. - 256 с.

7. Балтайтис И. В. Обширные резекции толстой кишки. - Киев: Здоровье, 1990. - 176 с.

8. Барба Имре. Селезенка. Анатомия, физиология, патология и клиника. - Будапешт, 1976. - 264 с.

9. Бапсан Л., Е. Гр. Зитти. Резекция легких. Анатомические основы и хирургическая методика. - Бухарест: Изд-во АН Соц. Респ. Кук Рум., 1981. - 416 с.

10. Беков Д. Б., Михайлов С. С. Атлас артерий и вен головного мозга человека. - М.: Медицина, 1979. - 288 с.

11. Большаков О.П., Семенов Г.М. Лекции по оперативной хирургии и клинической анатомии. - СПР: Изд-во «Питер». - 2000. - 480 с.

12. Бурых М.П. Общие основы технологии хирургических операций. - М.,1999. - 544 с.

13. Гапанович В. Я., Александров В М. Оториноларингологический атлас Минск: Высш. школа, 1989. - 239 с.

14. Грудной проток и лимфатические коллекторы организма / Под ред. А. В. Борисова, Р. С. Орлова. Л., 1989. - 112 с.

15. Гудушаури О. Н., Оганесян О. В. Внеочаговый компрессионный остеосинтез закрытых переломов и ложных суставов костей голени. М., 1968. - 104 с.

16. Давыдов С. Н. Атлас гинекологических операций Л.: Медицина, 1982. - 296 с.

17. Дедерер Ю. М., Крылова Н. П. Атлас операций на печени. М.: Медицина, 1975. - 197 с.

18. Долецкий С. Я., Гаврюшов В В., Акопян В. Г Хирургия новорожденных: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1976. - 320 с.

19. Журавлев В. А. Большие и предельно большие резекции печени Саратов, 1986. - 216 с.

20. Заремба Л. А. Оперативная проктология: Атлас. Рига: Звайнзне, 1982. - 216 с.

21. Золотарева Т. В., Топоров Г. Н. Хирургическая анатомия головы. М.: Медицина, 1968. - 227 с.

22. Золотко И. Л. Атлас топографической анатомии человека. М.: Медицина, 1967.

23. Клиническая анатомия легких. М.: Медицина, 1985 - 128 с.

24. Кованов В. В., Аникина Т. Н. Хирургическая анатомия артерий человека. М.: Медицина, 1974. - 360 с.

25. Кованов В. В., Бомаш Ю. М. Практическое руководство по топографической анатомии. М., 1967.

26. Кованов В. В., Травин А. А. Хирургическая анатомия конечностей человека. М.: Медицина, 1983. - 495 с.

27. Кованов В. В., Аникина Т. И. Хирургическая анатомия паравазальных и соединительнотканных структур человека. М.: Медицина, 1985. - 256 с.

28. Корнинг Г. К. Топографическая анатомия. М. - Л , 1936. - 791 с.

29. Кочиашвили В. И. Атлас хирургических вмешательств на желчных путях. М.: Медицина, 1971. - 203 с.

30. Кудрин И. О. Анатомия органов полости рта. Москва, 1968. - 212 с.

31. Лаврова Т. Ф. Клиническая анатомия и грыжи передней брюшной стенки. М.: Медицина, 1979. - 104 с.

32. Литтман Имре. Брюшная хирургия. 3-е изд-е. Будапешт: изд. АН Венгрии, 1970. - 576 с.

33. Лопаткин Н. А., Люлько А. В. Аномалии мочеполовой системы. Киев: Здоровье, 1987 - 416 с.

34. Люлько А. В., Романенко А. Е. Повреждение органов мочеполовой системы. Киев, 1981.

35. Макаров Р. Р. Оперативная гинекология. Руков. для врачей. Л.: Медицина, 1977 - 296 с.

36. Миринбах Е. Б. Клиническая онкология. М., 1975.

37. Надь Д. Хирургическая анатомия. Грудная клетка. Будапешт: Изд. АН Венгрии, 1959 - 428 с.

38. Неотложная хирургия груди и живота / Ф. Х. Кутуиев, М. П. Гвоздев, В. И. Филин, А.С. Либов. Л.: Медицина, 1984 - 246 с.

39. Нечунаев Л. М. Хирургическая анатомия сосудов и желчных протоков печени человека. Казань: Изд-во ун-та, 1969. - 122 с.

40. Оперативная хирургия / Под общей ред. И. Литтмана. 3-е стереотип. изд. - Будапешт: изд-во АН Венгрии, 1985 - 1175 с.

41. Петровский В. В. Атлас грудной хирургии. М.: Медгиз, 1971. - 440 с.

42. Петровский Б. В., Перельман М. И., Королева Н. С. Трахеобронхиальная хирургия. М.: Медицина, 1978. - 294 с.

43. Пилипчук Н. С. Атлас резекции легких и пневмэктомии. Киев: Здоровье, 1972. - 159 с.

44. Пытель А. Я. Руководство по клинической урологии. М., 1969

45. Ревенко Т. А., Гульев В. Н., Шестерня Н. А. Атлас операций при травмах опорно-двигательного аппарата. М.: Медицина, 1987. - 269 с.

46. Рембез И. Н. Оперативная гинекология. Киев: Здоровье, 1985. - 256 с.

47. Романов П. А. Клиническая анатомия вариантов и аномалий толстой кишки. М.: Медицина, 1987. - 187 с.

48. Ромоданов А. П., Зозуля И. А., Педаченко Г. А. Сосудистая нейрохирургия. Киев: Здоровье, 1990. - 308 с.

49. Сердечно-сосудистая хирургия: Рук-во под ред. В. И. Бураковского, А. А. Бокерия. М.: Медицина, 1989. - 752 с.

50. Синев А. Ф., Крымский Л. Д. Хирургическая анатомия. М.: Медицина, 1984. - 272 с.

51. Слепых А. С. Атипичные гинекологические операции М.: Медицина, 1981. - 255 с.

52. Степанов В. С., Татьянченко В. К., Овсянников А. В. Операции на грудной стенке и плевре с учетом их хирургической анатомии. Ростов н/Д, 1984. - 62 с.

53. Степанов В. С., Татьянченко В. К., Овсянникова А. В. Травма и неотложная помощь в урологии и нефрологии. Ростов н/Д, 1984. - 28 с.

54. Сукачев В. А. Атлас реконструктивных операций на челюстях М.: Медицина, 1984. - 119 с.

55. Техника выполнения хирургических операций: Справочник. Минск: Беларусь, 1985. - 160 с.

56. Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Под ред. Ю.М. Лопухина. - М, 2001. - 825 с.

57. Тоскин К. Д., Жебровский В. В. Грыжи брюшной стенки. М.: Медицина, 1990 - 272 с.

58. Устименко Е. М. Травма почек. М., 1981.

59. Хирургическая анатомия живота / Под ред. А Н. Максиманкова. Л.: Медицина, 1972. - 688 с.

60. Хирургия легких и плевры: Рук-во для врачей под ред. И. С. Колесникова, М. И. Лыбкина. Л.: Медицина, 1988. - 381 с.

61. Хроническая дуоденальная непроходимость / Ю. А. Нестеренко, В. А. Ступин, А. В. Федоров и др. М.: Медицина, 1990. - 240 с.

62. Чухриенко Д. П., Люлько А. В., Романенко Н. Т. Атлас урогинекологических операций. Киев: Вища школа, 1981. - 344 с.

63. Шабанов А. Н., Кушхабиев В. К., Велизаде Б. К. Оперативная хирургия: Атлас. М., 1977. - 327 с.

64. Шалимов А. А. и др. Атлас операций на печени, желчных путях, поджелудочной железе и кишечнике. М.: Медицина, 1979. - 367 с.

65. Шалимов А.А., Полупан В. Н. Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. М.: Медицина, 1975 - 304 с.

66. Шапкин В. С. Резекция печени (хирургическая анатомия и техника операции). М.: Медицина, 1967. - 299 с.

Размещено на Allbest.ru