Разделы пропедевтики

Размещено на http://www.allbest.ru/

УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Учебно-методическое пособие

К самостоятельной работе студентов на кафедре детских болезней

Зеленцова В.Л., Мышинская О.И., Малахова Ж.Л.,

Николина Е.В., Сергеева Л.М.

При изучении педиатрии будущие врачи должны хорошо усвоить следующие разделы пропедевтики: анатомо-физиологические особенности детского организма, законы физического и нервно-психического развития; методику объективного обследования и сбора анамнеза, вскармливание здорового ребенка. новорождённый педиатрия эндокринный рост

Данные рекомендации, включающие вышеуказанные разделы, помогут студентам лечебно-профилактического, медико-профилактического и стоматологического факультетов при самостоятельной подготовке к практическим занятиям и экзаменам по детским болезням, дополняя рекомендуемую литературу по данной теме.

ВВЕДЕНИЕ

Предлагаемое учебно-методическое пособие имеет целью облегчить усвоение студентами основ педиатрии -- пропедевтики детских болезней.

Оно включает вопросы определения предмета, краткое изложение истории педиатрии, характеристику анатомо-физиологических особенностей детского организма в возрастном аспекте.

Особое внимание уделено вопросам физического и нервно психического развития, режиму и воспитанию детей.

Отдельная глава посвящена диететике детей раннего возраста и питанию детей старшего возраста. Приведены особенности различных видов вскармливания, даны определение и профилактика гипогалактии.

В пособии проставлены схема сбора анамнеза и методика обследования пациента детского возраста.

ПРЕДМЕТ ПЕДИАТРИЯ

ПЕДИАТРИЯ (от греческого paidos - дитя, iatreia - врачевание) - изучает закономерности развития детей, причины и механизмы заболеваний, способы их распознавания, лечения и предупреждения.

Можно говорить о двух главных компонентах педиатрической науки и практики врача.

Первый из них посвящён изучению и охране развития здорового ребенка. Иногда эту часть называют педиатрия развития. Второй компонент педиатрической науке и практики - лечебная педиатрия. Лечение детей является сложной задачей в силу следующих причин: высокая ранимость детского организма и высокая вероятность неадекватных реакций не только на само заболевание, но и на многие медикаментозные средства, применяемые в процессе лечения.

Истоки многих заболеваний взрослого человека находятся в детском возрасте. Поэтому, какими будут детство и условия роста и воспитания ребенка, таким и будет состояние здоровья взрослого человека.

Кафедра детских болезней первая дает студенту профессиональную подготовку. Благодаря научным исследованиям и разработкам в области педиатрии и внедрению их в лечебную практику качество помощи детям улучшается с каждым годом. Например, благодаря развитию неонатологии в настоящее время имеется возможность выхаживать глубоко недоношенных и маловесных детей. Благодаря исследованиям в области генетики появилась возможность на ранних этапах развития ребенка диагностировать многие врожденные и генетические заболевания и по возможности лечить их.

Благодаря развитию химии и фармакологии появилось множество препаратов для эффективного лечения тяжелых заболеваний у детей. В связи с научными успехами в области микробиологии, вирусологии, фармакологии у врачей появилась возможность предотвращать и снижать заболеваемость детей наиболее часто встречающимися и порой очень тяжелыми инфекциями при помощи вакцинации (прививок).

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала «Расширенную программу иммунизации», направленную на борьбу с основными инфекциями: дифтерией, столбняком, туберкулезом, полиомиелитом, паротитом, коклюшем, корью и др. Благодаря этой программе ежегодно предотвращается более 4 млн. смертей и тысячам детей удается избежать слепоты, умственной отсталости и других причин инвалидности. Наконец, с развитием трансплантологии в настоящее время имеется возможность сделать неизлечимо больным детям пересадку органа и тем самым вернуть их к жизни.

Педиатрия не только область медицинской науки, но и название основной врачебной специальности в государственной системе здоровья детей.

Врачи-педиатры воплощают в жизнь основные достижения медицинской науки и проводят практические мероприятия по обеспечению и контролю гармоничного развития детей, распознаванию, лечению и предупреждению их заболеваний.

В процессе изучения основ педиатрии студент должен освоить следующий объем теоретических знаний, приобрести следующие умения и навыки:

Студент должен знать: Определение, цели и задачи педиатрии. Историю педиатрии. Систему охраны здоровья матери и ребенка в РФ. Классификацию периодов детского возраста. Анатомо-физиологические особенности органов и систем организма ребёнка в зависимости от возраста. Проблемы, возникающие у детей в различные возрастные периоды. Этиологию, патогенез и меры профилактики наиболее часто встречающихся заболеваний; современную классификацию заболеваний. Клиническую картину, особенности течения и возможные осложнения наиболее распространенных заболеваний, протекающих в типичной форме у различных возрастных групп. Основные методы обследования и критерии диагноза различных заболеваний.
Студент должен уметь: Соблюдать правила внутреннего распорядка больницы и владеть вопросами деонтологии. Определять к какому возрастному периоду относится ребёнок Владеть методикой клинического обследования пациента детского возраста. Определить статус пациента: собрать анамнез, провести опрос пациента и/или его родственников, провести физикальное обследование пациента (осмотр, пальпация, аускультация, измерение артериального давления, определение свойств артериального пульса и т.п.); оценить состояние пациента для принятия решения о необходимости оказания ему медицинской помощи; провести первичное обследование систем и органов: нервной, эндокринной, иммунной, дыхательной, сердечнососудистой, крови и кроветворных органов, пищеварительной, мочевыделительной, репродуктивной, костно-мышечной и суставов, глаза, уха, горла, носа. Оценить социальные факторы, влияющие на состояние физического и психологического здоровья пациента: культурные, этнические, религиозные, индивидуальные, семейные, социальные факторы риска (безработица, насилие, болезнь и смерть родственников и пр.); поставить предварительный диагноз синтезировать информацию о пациенте с целью определения патологии и причин, ее вызывающих. Сформулировать клинический диагноз; разработать план терапевтических действий, с учетом протекания болезни и ее лечения. Наметить объем дополнительных исследований в соответствии с прогнозом болезни, для уточнения диагноза и получения достоверного результата. Сформулировать показания к избранному методу лечения с учетом этиотропных и патогенетических средств, обосновать фармакотерапию у конкретного больного при основных патологических синдромах и неотложных состояниях, определить путь введения, режим и дозу лекарственных препаратов, оценить эффективность и безопасность проводимого лечения. Исходя из полученных знаний, строить профилактику различной патологии. Заполнять историю болезни, выписать рецепт.
Студент должен владеть: Методами общеклинического обследования; интерпретацией результатов лабораторных, методов диагностики. Алгоритмом развернутого клинического диагноза. Алгоритмом постановки предварительного диагноза с последующим направлением пациента к соответствующему врачу-специалисту. Основными врачебными диагностическими и лечебными мероприятиями по оказанию первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях.

КРАТКИЕ ИСТОРИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПРЕДМЕТЕ

Педиатрия как самостоятельная медицинская специальность возникла сравнительно недавно. Отдельные высказывания и советы по вскармливанию детей, уходу за ними и лечению имеются в древних рукописях армянского государства Урарту, а также Древнего Египта, Индии, Китая, Вавилона, Ассирии.

В книге Гиппократа «О природе ребенка» содержатся сведения о закономерностях правильного и стабильного роста и нормального развития детей. В XV-XVI вв. появились отдельные книги, посвященные детским болезням. В них были и указания на высокую смертность детей, но отсутствовали практические рекомендации по ее снижению.

В XVII в. благодаря классическим работам английских ученых Глиссона, Сиденхема о рахите, оспе и кори, получившим всемирную известность, педиатрия привлекла внимание врачей. В XVIII в. были изданы учебники по педиатрии и сделаны первые серьезные шаги в этом направлении.

На огромную детскую смертность в России обратил внимание Михаил Васильевич Ломоносов. В письме «О сохранении и размножении народа российского» он предлагал ряд мер борьбы со смертностью. В 1721 г. был издан сенатский указ «О строении госпиталей для помещения незаконнорожденных младенцев и о даче им и их кормилицам денежного жалования». Однако воспитательные дома были открыты только в 1763 г. в Москве и в 1771 г. в Петербурге благодаря деятельности И.И. Бецкого. Правда, инфекционные болезни, недостаточное питание приводили к тому, что большинство детей в воспитательных домах погибали.

Передовые ученые того времени Семен Герасимович Зыбелин, Нестор Максимович Максимович-Амбодик понимали, что большое значение для здоровья ребенка имеют уход за ним и питание. Они были горячими сторонниками грудного вскармливания, распространяли среди врачей и населения правила гигиены матери и ребенка. В своем классическом труде «Искусство повивания, или наука о бабичьем деле» Н.М. Максимович-Амбодик посвятил целый раздел уходу за ребенком, его питанию, болезням, свойственным детям, и методам их лечения от рождения до отроческого возраста.

Долгий и продолжительный процесс формирования педиатрии как самостоятельной научной дисциплины совпадает с открытием первых детских больниц. Первая больница для детей 2-15 лет была открыта в Париже в 1802 г. Она стала центром подготовки специалистов по детским болезням в Европе.

В 1834 г. была открыта детская больница в Петербурге. В 1835 г. в программу обучения врачей в России ввели специальный курс детских болезней.

В Медико-хирургической академии курс детских болезней с 1831 по 1847 г. читал Степан Фомич Хотовицкий. В своих лекциях он излагал анатомо-физиологические особенности детей всех возрастов и их заболевания, включая острые инфекции. В 1842 г. он открыл детские палаты в клинике акушерства.

С.Ф. Хотовицкий написал первый русский учебник по детским болезням «Педиятрика» (1847), в котором приведены передовые для того времени данные о профилактике, лечении ряда заболеваний детей, причинах детской смертности, описаны меры борьбы с ней.

В первой половине XIX века вопросами детского здравоохранения в России занималось Вольно-экономическое общество. Оно изучало детскую заболеваемость и смертность, издавало популярные брошюры. Дальнейшее развитие педиатрии связано с созданием в 1865 г. кафедры детских болезней в Петербургской медико-хирургической академии, которую возглавил Василий Маркович Флоринский.

В Европе первая кафедра педиатрии была создана позже, в 1879 г., в Париже.

Николай Иванович Быстров организовал первое в России общество детских врачей в Петербурге (1885). Он подготовил много учеников, основавших другие кафедры педиатрии в стране, которые в свою очередь многое сделали в изучении вопросов лечения детей и снижения высокой смертности детского населения.

Большой вклад в организацию педиатрической помощи в России внес Карл Андреевич Раухфус. По его планам были построены две детские больницы (одна в Петербурге, которая названа его именем, другая в Москве - больница им. И.В. Русакова), а также первый санаторий для детей. Карл Андреевич был не только организатором здравоохранения, но и крупным ученым. Ему принадлежат исследования о гнойных поражениях суставов у грудных детей, врожденных пороках сердца, выпотных плевритах и др. Он обосновал необходимость второго (санаторного) этапа лечения детей и описал клинический симптом при плевритах - «треугольник Раухфуса».

В Московском университете курс детских болезней в 1861 г. начал читать Николай Алексеевич Тольский. В 1866 г. он открыл детскую клинику с амбулаторией, в 1873 г. - кафедру детских болезней. Н.А. Тольский понимал задачи педиатрии и считал, что она должна быть не только наукой о лечении, но и о предупреждении детских болезней.

Основоположником отечественной клинической педиатрии является Нил Федорович Филатов. Он описал неизвестное до того времени острое инфекционное заболевание детского возраста - «скарлатинозную краснуху», идиопатическое воспаление шейных лимфатических желез (железистую лихорадку Филатова - инфекционный мононуклеоз), ранний признак кори - отрубевидное шелушение эпителия на слизистой оболочке губ и щек (симптом Филатова).

Его книги «Семиотика и диагностика детских болезней», «Лекции об инфекционных заболеваниях детского возраста», «Клинические лекции», «Краткий учебник детских болезней» оказали большое влияние на развитие педиатрии. В 1887 г. Филатов создал кружок детских врачей в Москве, реорганизованный в 1892 г. в Московское общество детских врачей.

С 1898 по 1908 г. кафедру педиатрии в Военно-медицинской академии возглавлял Николай Петрович Гундобин. Им написаны книги «Особенности детского возраста», «Общая и частная терапия болезней детского возраста», «Воспитание и лечение ребенка до семилетнего возраста», «Детская смертность в России и меры борьбы с нею» и др. Н.П. Гундобин был одним из основателей и активных членов союза борьбы с детской смертностью в России.

Изучением туберкулеза, ревматизма, малярии у детей, подготовкой педиатрических кадров занимался Александр Андреевич Кисель (1859-1938). В своей научной и практической деятельности решающее значение он придавал профилактике заболеваний, был активным поборником оздоровления бытовых условий детей, создания для них правильного режима, питания.

Кафедрой детских болезней в Петербургском женском медицинском институте заведовал Дмитрий Александрович Соколов. В 1911 г. он основал журнал «Педиатрия». По инициативе передовых русских ученых в Москве, Петербурге, Саратове и других городах возникали общества борьбы с детской смертностью, общества педиатров.

В 1911 г. состоялся Первый всероссийский съезд детских врачей, на котором рассматривались вопросы помощи новорождённым. В это время началась активная деятельность Георгия Несторовича Сперанского. Он изучал физиологические особенности, диететику и патологию детей раннего возраста.

Большое значение Г.Н. Сперанский придавал организации обслуживания детей периода новорожденности. Ему принадлежат работы по расстройствам питания и пищеварения, пневмонии, сепсису, дизентерии у детей раннего возраста. Г.Н. Сперанский был активным организатором детского здравоохранения.

Василий Иванович Молчанов (1868-1959) изучал роль надпочечников в генезе токсической дифтерии, вегетативных нарушений при скарлатине и других острых детских инфекциях, влияние социально-бытовых факторов на этиологию и патогенез заболеваний детского возраста и др. Эти работы имеют большое значение для практического здравоохранения. Он вместе с Ю.Ф. Домбровской и Д.Д. Лебедевым написал учебник «Пропедевтика детских болезней».

Большой вклад в педиатрию внес Михаил Степанович Маслов (1885-1961). Ему принадлежат работы по хроническим расстройствам питания и пищеварения, болезням почек, печени, диатезам и др. Он продолжал исследования Н.П. Гундобина о возрастных физиологических особенностях ребенка, изучал биохимические показатели у здоровых и больных детей. М.С. Маслов написал ряд книг: «Основы учения о ребенке и особенности его заболевания», «Детские болезни», «Клинические лекции по факультетской педиатрии», «Диагноз и прогноз детских заболеваний» и др.

Особое значение в советской педиатрии имеют работы Александра Федоровича Тура (1894-1974), посвящённые физиологии и диететике раннего возраста, патологии периода новорождённости, вопросам патологии системы кроветворения и др. Его перу принадлежит учебник «Пропедевтика детских болезней». Большой вклад в развитие педиатрической науки внесли Ю.Ф. Домбровская (1891-1976), В.А. Леонов (1889-1972), Е.Н. Хохол (1897-1964), Т.С. Каприэлян (1876-1946), М.Х. Угрелидзе (1885-1960), Р.С. Гершенович (1889-1960), О.Д. Соколова-Пономарева (1888-1966), М.Г. Данилевич (1885-1956) и многие другие. Эти ученые воспитали огромное количество высококвалифицированных педиатров, создали русскую педиатрическую школу, одно из основных направлений которой - профилактическое.

А.В. Мазурин и И.М. Воронцов - выдающиеся педиатры, авторы нескольких учебников по пропедевтике детских болезней.

Андрей Владимирович Мазурин - член-корр. РАМН, лауреат Государственной премии СССР, заслуженный деятель науки России, участник Великой Отечественной войны, заведующий кафедрой пропедевтики детских болезней (1967-1989) 2-го Московского государственного медицинского института им. Н.И. Пирогова (ныне Российский государственный медицинский университет), выдающийся отечественный педиатр, гематолог и гастроэнтеролог.

Игорь Михайлович Воронцов (1935-2007) - заслуженный деятель науки России, президент Союза педиатров Санкт-Петербурга и главный педиатр Северо-Западного региона России, член президиума Союза педиатров России, действительный член Королевского колледжа врачей Великобритании, почетный академик Международной академии интегративной антропологии. Он автор более 350 научных работ, среди которых 12 монографий и два учебника, авторитетнейший специалист в области детской гематологии и эпидемиологии острых лейкозов, физиологии роста и развития, проблем питания, пограничных состояний здоровья. Среди клинических проблем, которыми занимался профессор И.М. Воронцов, - вопросы детской аллергологии, кардиологии и ревматологии, разработка алгоритмов и программ автоматизированных комплексов для массовых профилактических осмотров детей.

Людмила Александровна Исаева (1925-1991) - академик АМН СССР, доктор медицинских наук, профессор. Направления научной деятельности: изучение бронхолегочных заболеваний у детей, эндоскопия в педиатрии. Является одним из основоположников учения о системных заболеваниях соединительной ткани у детей. Научные труды: один из авторов трех книг «Неврологические и психопатологические синдромы при коллагенозах у детей», «Дерматомиозит у детей», «Узелковый периартериит у детей».

Людмила Александровна уделяла много внимания развитию научно-практических вопросов эндоскопии в педиатрии. Именно за успешное развитие этого направления и большой вклад полученных результатов в практическую педиатрию Л.А. Исаева с сотрудниками в 1986 г. была удостоена звания лауреата Государственной премии.

Александр Александрович Баранов - академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор. В 1964 г. окончил Казанский медицинский институт. Прошел путь от научного сотрудника до директора института в Горьковском НИИ педиатрии. В 1987 г. был переведен в Минздрав СССР на должность заместителя министра. В 1990 г. его назначили первым заместителем министра здравоохранения СССР. С 1992 г. возглавляет кафедру детских болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, с 2005 г. - кафедру педиатрии с курсом детской ревматологии факультета послевузовского профессионального образования педиатров Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. В 1996 г. назначен директором НИИ гигиены и профилактики заболеваний детей, подростков и молодежи, позднее переименованного в Научный центр охраны здоровья детей и подростков РАМН.

ПЕРИОДЫ ДЕТСТВА И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКА

Среди многих отличий от родственных ему млекопитающих есть и такое, как наличие у человека самого длительного периода развития - детства. Оно составляет у человека не менее 20% физиологической длительности жизни.

Педиатры широко используют в своей деятельности представление о хронологическом возрасте своих пациентов. Возраст «детский» рассматривается с рождения до 18 лет (Международная конвенция защиты прав ребёнка). Важен момент рождения ребёнка - момент пережатия пуповины и начало постнатальной жизни. Согласно правилам ВОЗ, ребёнком считают каждый продукт зачатия, родившийся с массой тела 500 г и выше (примерно 22 неделя беременности). Если рассматривать возраст человека как возраст его биологической жизни, начавшейся во внутриутробном периоде, то и отсчёт срока этой жизни можно проводить как отсчёт родительской яйцеклетки. Такой отсчёт возраста чрезвычайно важен в акушерстве и в педиатрии, особенно при выхаживании детей с экстремально низкой массой тела и недоношенных. В этом случае говорят о гестационном, или чаще постконцепционном возрасте (гестационный возраст плюс недели жизни).

Поскольку ребенок постоянно растет и развивается, и на каждом возрастном этапе своей жизни предстает в особом морфологическом, физиологическом и психологическом качествах, возникает определенная потребность выделить ряд периодов, или этапов, развития. Значимые анатомо-физиологические особенности каждого периода имеют большое значение для научно обоснованной разработки медицинских, социальных и других мер охраны здоровья и развития ребенка. Поэтому периоды детства важны как для врачебной деятельности (диагностики и лечения), так и для рекомендации адекватных режимов жизни, питания, воспитания, профилактики заболеваний и многого другого. Самыми наиболее отличающимися этапами развития являются: подготовительный, внутриутробного и постнатального (или собственно детство) развития.

I. В понятие подготовительного этапа входят:

1) самый отдалённый от зачатия генеалогический период - период накопления наследственного набора генов у предков родителей, на этой стадии происходит формирование истоков наследственной патологии;

2) период формирования родительских гамет, которые отражают фенотип развития родителей, а также состояние репродуктивного и соматического здоровья биологических родителей ребёнка;

3) преконцепционный период, самый близкий к возникновению беременности; составляет 2-4 месяца перед зачатием, и очень важен в плане первичной профилактики и активного управления здоровьем будущего ребёнка.

II. Внутриутробный этап развития - антенатальный (280 дней). Продолжается от момента зачатия до рождения. Принято выделять несколько периодов внутриутробного развития:

А. Герминальный, или собственно зародышевый, период. Он начинается от момента оплодотворения яйцеклетки до имплантации образовавшегося бластоцита в слизистую оболочку матки (1 неделя).

Б. Период имплантации. Продолжается 40 часов. Пороки развития, возникшие на этом сроке гестации, называют бластопатиями.

В. Эмбриональный период. Длится по 75 день внутриутробного развития. Питание зародыша происходит из зародышевого листка (амниотрофный тип). Осуществляется и органогенез. Поражения этого этапа именуются эмбриопатиями.

Г. Фетальный период продолжается с 76 дня внутриутробного развития и до рождения. Делится в свою очередь на ранний (с 76 дня до 28 недели) и поздний фетальный период (с 28 недели и до рождения). Болезни этого периода называются фетопатиями.

Поздний фетальный период переходит в интранатальный или родовый период.

III. Постнатальный этап:

1) Период новорожденности, который делится на ранний неонатальный и поздний неонатальный периоды.

Ранний неонатальный период - это период от момента перевязки пуповины до окончания 7 суток жизни (168 ч). Этот период самый ответственный для адаптации ребенка к внеутробному существованию.

Наиболее существенными физиологическими изменениями в этот период являются начало легочного дыхания и функционирование малого круга кровообращения с перекрытием путей внутриутробной гемодинамики (артериального протока и овального отверстия), а также изменение энергетического обмена и терморегуляции. С этого момента начинается энтеральное питание ребенка. В периоде новорожденности все функции организма находятся в состоянии неустойчивого равновесия, адаптационные механизмы легко нарушаются, что существенно отражается на общем состоянии новорожденного и даже его выживании.

Поздний неонатальный период охватывает 21 день (с 8 по 28-й день жизни ребенка). Важнейшей характеристикой этого этапа являются интенсивное развитие анализаторов (прежде всего зрительного), начало развития координации движений, образование условных рефлексов, возникновение эмоционального, зрительного и тактильного контактов с матерью. Около трехнедельного возраста многие дети начинают отвечать на общение улыбкой и мимикой радости. Этот первый эмоциональный радостный контакт многие считают началом психической жизни ребенка.

2) Период грудного возраста. Он длится от 29-го дня жизни до года. В этот период основные этапы адаптации к внеутробной жизни уже завершены, механизм грудного вскармливания достаточно сформирован, происходит очень интенсивное физическое, нервно-психическое, моторное и интеллектуальное развитие ребенка.

3) Преддошкольный, или ясельный, период - от года до 3 лет. Он характеризуется некоторым снижением темпов физического развития детей и большей степенью зрелости основных физиологических систем.

Интенсивно увеличивается мышечная масса, заканчивается прорезывание молочных зубов, стремительно расширяются двигательные возможности, интенсивно развиваются все анализаторы, совершенствуется речь, четко определяются индивидуальные черты характера и поведения.

4) Дошкольный период - от 3 до 7 лет. В этот период идет дифференцировка строения различных внутренних органов, интенсивно развивается интеллект, улучшается память, совершенствуются координированные движения, формируются индивидуальные интересы и увлечения, увеличивается длина конечностей, постепенно выпадают молочные зубы, начинается рост постоянных зубов.

5) Период младший школьный возраста - от 7 до 11 лет. В этом возрасте у детей происходит замена молочных зубов постоянными, улучшается память, повышается интеллект, формируются самостоятельность и волевые качества, расширяется круг интересов.

6) Старший школьный возраст - с 12 до 17-18 лет. Это самый трудный период психологического развития, формирования воли, сознательности, гражданственности, нравственности. Этот период характеризуется резким изменением функции эндокринных желез. Это период полового развития и пубертатного скачка роста.

ОСОБЕННОСТИ СБОРА АНАМНЕЗА В ПЕДИАТРИИ

Врачебное дарование педиатра состоит в налаживании контакта с первых минут знакомства с ребенком и его родителями. При хорошем контакте с ребенком врачу быстро удается получить ценные анамнестические данные о заболевании, поставить правильный диагноз и вовремя начать лечение.

Как правило, основные анамнестические данные о болезни врач получает от родителей ребенка.

Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет)

Опрашиваются родители.

1. От какой беременности и какой по счету ребенок; если беременность не первая, чем закончилась предыдущая?

2. Как протекала беременность у матери (были ли токсикоз первой, второй половины беременности - тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия)?

3. Режим и особенности питания беременной.

4. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения)?

5. Закричал ли ребенок сразу? Какой был крик (громкий или слабый)?

6. Масса тела и рост при рождении.

7. Когда приложили к груди, как взял грудь ребенок, число и часы кормления?

8. Когда отпал пуповинный остаток и зажила пупочная ранка?

9. Была ли физиологическая потеря массы тела новорожденного, и когда она восстановилась?

10. Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи - групповая и резус-несовместимость матери и ребенка, родовая травма, заболевания кожи и пупка, органов дыхания и пищеварения, септические заболевания и др.).

11. На какой день и с какой массой тела ребенок выписан?

12. Физическое развитие ребенка: увеличение массы тела и роста на первом году жизни (по месяцам) и после года.

13. Развитие статики и моторики: когда стал держать головку, поворачиваться на бок, со спины на живот, когда стал сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать?

14. Психическое развитие: когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы; запас слов к году и 2 годам.

15. Поведение ребенка дома и в коллективе.

16. Сон, его особенности и продолжительность.

17. На каком вскармливании находится ребенок - естественном, искусственном, смешанном. При естественном вскармливании - время кормления ребенка грудью, активность сосания, кормление из одной или обеих молочных желез, сцеживание после кормления. При смешанном вскармливании - чем докармливают ребенка, с какого возраста, количество и методика введения докорма. Каковы мероприятия по борьбе с гипогалактией у матери?

При искусственном вскармливании - с какого возраста и чем кормили ребенка, в каком количестве и в какой последовательности? Какой промежуток между кормлениями, регулярное или беспорядочное кормление, соблюдался ли ночной перерыв? Получал ли соки (какие), витамин D - с какого возраста, в каком количестве? Когда начал получать прикорм, его количество, последовательность введения, переносимость? Время отнятия от груди.

Особенности вкуса и аппетита. Питание ребенка к началу настоящего заболевания.

18. Когда прорезались зубы и порядок их прорезывания.

19. Перенесенные заболевания (когда и какие), в том числе инфекционные и хирургические вмешательства. Особенности течения заболевания, осложнения.

20. Профилактические прививки против туберкулеза (БЦЖ),гепатита, полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка и кори и др. Реакции на прививки.

21. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат.

22. Контакт с инфекционными больными.

Анамнез жизни детей старшего возраста (дополнительно):

1. Какой по счету ребенок?

2. Как развивался в период раннего детства?

3. Поведение дома и в коллективе, для школьников - успеваемость в школе, какие предметы предпочитает.

4. Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.

5. Профилактические прививки.

6. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат.

7. Контакт с инфекционными больными.

Анамнез заболевания

1. Жалобы при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного или родителей).

2. Когда заболел ребенок?

3. При каких обстоятельствах развивалось заболевание и как протекало с первого дня до момента обследования?

4. Общие проявления заболевания (температура, озноб, сон, аппетит, жажда, вялость, беспокойство, настроение и др.) - отразить в динамике.

5. Проявления заболевания со стороны всех систем и органов:

1) Дыхательной системы: кашель сухой или влажный, время его появления (утром, днем, ночью, во время засыпания), характер. Мокрота (количество, характер и цвет, как откашливается). Боли в груди или спине (характер, локализация, связь с дыханием, кашлем, иррадиация). Одышка (экспираторная или инспираторная), когда появляется (в покое, при физической нагрузке и т. д.), наличие приступов удушья (участие вспомогательных мышц, раздувание крыльев носа).

2) Сердечно-сосудистой системы: одышка, боли в области сердца (локализация, иррадиация, характер). Ощущение перебоев сердцебиений (интенсивность, длительность, частота). Отеки (локализация, время появления).

3) Системы пищеварения: тошнота (ее связь с характером пищи, продолжительность). Рвота (натощак, после приема пищи, через какой промежуток, характер). Срыгивания у грудных детей (обильные, небольшие, сразу после приема пищи или между кормлениями). Наличие отрыжки или изжоги. Боли в животе (характер, локализация, иррадиация, время возникновения и связь с приемом пищи). Стул (частота, характер, цвет, запах).

4) Мочевыделительной системы: боли в поясничной области. Частота мочеиспусканий и их объем (у грудных детей - количество мокрых пеленок). Цвет мочи. Ночное и дневное недержание мочи.

5) Опорно-двигательной системы: боли в конечностях, мышцах, суставах (характер, локализация, связь с метеорологическими условиями). Припухлость суставов, их покраснение (каких именно). Затруднение при движении, утренняя скованность.

6) Эндокринной системы: нарушение волосяного покрова. Изменения кожи (чрезмерная потливость или сухость, огрубение, появление рубцов, стрий). Нарушения роста и массы тела.

7) Нервной системы и органов чувств: головные боли и головокружения.

Судороги, гиперкинезы, тики, нарушения кожной чувствительности (гипестезии, парестезии). Нарушения со стороны органов чувств, речи.

6. Проводилось ли лечение до поступления в стационар, каковы его результаты; наличие реакций на лекарства.

Семейный анамнез

1. Возраст родителей.

2. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца (были ли случаи туберкулеза, сифилиса, токсоплазмоза, алкоголизма, психических, нервных, эндокринных и аллергических заболеваний).

3. Состояние генеалогического древа в пределах трех поколений начиная с больного ребенка до дедушек и бабушек по вертикали и до братьев и сестер по горизонтали.

4. Сколько в семье детей, каково состояние их здоровья; если умирали, от каких причин? Полученные данные отражаются в генетической карте.

Материально-бытовые условия

1. Где работают родители, их профессия, общий заработок, число членов семьи?

2. В каких условиях проживает семья: площадь квартиры, сухая, светлая, теплая и т.д. Число проживающих детей и взрослых.

3. Посещает ли ребенок детские учреждения?

4. Кто ухаживает за ребенком, состояние здоровья лица, ухаживающего за ребенком?

5. Имеет ли ребенок отдельную кровать?

6. Как часто ребенка моют? Обеспечен ли он бельем, игрушками?

7. Имеется ли одежда по сезону?

8. Соблюдается ли режим дня, какова продолжительность прогулок и сна?

9. Режим питания, нагрузка в школе. У школьников - распорядок дня, наличие дополнительных нагрузок.

ОБЩИЙ ОСМОТР РЕБЕНКА

Клинические критерии оценки тяжести состояния больного

Оценка общего состояния больного имеет большое значение, так как оно определяет объем и очередность лечебных мероприятий, необходимых больному, а также возможность и допустимость дополнительных лабораторно-инструментальных методов исследования на данном этапе заболевания.

Определение тяжести состояния больного позволяет решить вопрос о целесообразности госпитализации данного больного в отделение интенсивной терапии и реанимации, помещении больного в отдельный бокс, обычную палату и т.д.

Различают четыре степени тяжести общего состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, а также крайне тяжелое, или терминальное (предагональное), состояние. Тяжесть состояния оценивается врачом при осмотре больного; она меняется не только изо дня в день, но и в течение часов и суток.

В акушерстве и педиатрии для оценки тяжести состояния только что родившегося ребенка применяется шкала Апгар. Оценка состояния ребенка проводится на 1 и 5-й мин жизни. Общая оценка складывается из суммы цифровых показателей пяти признаков (дыхания, сердцебиения, окраски кожи, мышечного тонуса, рефлексов). Максимальная оценка по каждому признаку составляет 2 балла. Состояние новорожденного считается удовлетворительным при оценке по шкале Апгар 8--10 баллов. Чем тяжелее состояние, тем ниже оценка. Оценка 0 баллов соответствует клинической смерти.

У детей старшего возраста (включая грудных) для оценки общего состояния используют два основных критерия:

1) степень выраженности синдрома токсикоза;

2) степень выраженности функциональных нарушений той или иной системы.

О тяжести токсикоза судят по последовательности развития и степени выраженности следующих клинических признаков: вялости (апатии), малоподвижности (адинамии), сменяемых периодически беспокойством, сонливости, ступора, сопора, комы, судорожного синдрома. При токсикозе можно клинически выявить и признаки поражения других систем. В первую очередь это касается системы дыхания и кровообращения. Для токсикоза свойственны учащение или, наоборот, урежение дыхания, эмфизематозное вздутие легких, обычно учащение пульса (реже урежение), изменение его наполнения и напряжения, приглушенность тонов сердца, снижение артериального давления. У детей раннего возраста при токсикозе наблюдается вздутие живота, некоторое увеличение печени и т. д.

Если больной находится в стационаре, оценить тяжесть токсикоза можно дополнительными лабораторно-инструментальными методами исследования: по степени нарушения КОС, изменениям ЭКГ; при эндокринных заболеваниях - по содержанию в крови различных гормонов, сахара и кетоновых тел, глюкозурии, уровню электролитов, осмолярности плазмы; при заболеваниях почек - по степени азотемии, электролитных нарушений, нарушению биохимических показателей крови (уровня белка крови, гематокрита, электролитов) и т.д.

Следом оценивается положение ребёнка (активное, пассивное, вынужденное), выражение глаз, мимика, наличие видимых дефектов.

Дальнейшее объективное обследование проводят методически, последовательно по системам органов и завершают этот процесс заключением.

Оценка общего состояния больного при длительно текущих и хронических заболеваниях основана на степени выраженности недостаточности или глубины и распространенности поражения той или иной системы, которое специфично для этого класса заболеваний.

Анализ полученных результатов позволит акцентировать внимание на отдельных симптомах (symptom - случай, признак) заболевания и выделить синдром (syndromos - слияние, скопление). На основании совокупности выделенных синдромов предполагают заболевание.

Выявление отклонений в развитии ребенка и факторов, их вызывающих

В первый год жизни ребенка врач-педиатр проводит интенсивное наблюдение за ростом и развитием малыша с обязательным ежемесячным измерением длины и массы тела. Изменения основных антропометрических показателей (длины и массы тела) являются основой для констатации широкого круга неблагоприятных воздействий как внешнего плана (неадекватности питания и режима жизни), так и внутреннего характера, в частности самых разнообразных хронических заболеваний.

В значительной части случаев именно отклонения от нормального темпа ростовых и весовых прибавок являются первыми признаками заболеваний, обязывающими провести всестороннее обследование ребенка.

Изменения массы тела более быстрые, чувствительные к воздействию неблагоприятных факторов, чем изменения роста. Поэтому в особо критические периоды жизни новорожденного или грудного ребенка (болезни, изменений питания) обязательным является ежедневное взвешивание.

Быстрое падение массы тела, наблюдающееся в грудном возрасте, чаще всего бывает связано с возникновением расстройств пищеварения, сопровождающихся рвотой и жидким стулом, недостаточным введением жидкости, потерями воды через кожу и легкие при учащенном дыхании и повышении температуры тела. Быстрое, т. е. в течение 1-2 суток, падение массы тела на 10-15 % от исходного чаще всего свидетельствует об остром обезвоживании ребенка (дегидратации, или эксикозе).

Хронические расстройства питания и заболевания, вызывающие отклонения в развитии детей, обычно приводят к более медленным изменениям массы и длины тела у них.

Быстрая прибавка в росте и весе, несвойственная данному возрасту, может иметь гипофизарную природу, т.е. определяться гиперпродукцией соматотропного гормона гипофиза, которая бывает в подавляющем большинстве случаев при опухоли гипофиза.

Особое внимание у ребенка первого года жизни вызывают нервно-психическое развитие и становление моторных функций. За первый год жизни моторные функции совершенствуются от полной двигательной беспомощности новорожденного до самостоятельной ходьбы и манипуляций с игрушками к году. Если в этом возрасте имеется отставание в психомоторном развитии, у ребенка нужно искать патологию центральной нервной системы (ЦНС) либо генетические заболевания.

Чем раньше обнаружено отклонение в развитии ребенка, тем быстрее будет произведена коррекция этого состояния. Поэтому первый год жизни ребенка является самым ответственным в плане наблюдения врача-педиатра и медицинской сестры.

Малые аномалии развития (стигмы дизэмбриогенеза)

1. Стигмы лица и мозгового черепа:

мозговой череп:

- брахицефалия (увеличение поперечного диаметра головы),

- долихоцефалия (увеличение продольного диаметра головы)

- макроцефалия,

- микроцефалия,

- плагиоцефалия (уплощённый свод черепа),

- асимметричный череп,

- другие особенности черепа

лицо - плоское, овальное, длинное, круглое, квадратное, треугольное, узкое, асимметричное, старческое, гротескное, амимичное, “птичье”, “свистящее” др.; ·

лоб - выступающий, выпуклый, высокий, покатый, широкий, узкий, скошенный и др.;

ушные раковины - большие или маленькие, деформированные, гипопластичные, выступающие, низко или высоко расположенные, ротированные кзади, с недоразвитием хрящей, с кальцифицированным хрящем, с аномалиями завитка, противозавитка, козелка; с приросшими мочками, с аномалиями размеров мочки, с насечками на мочках, и др.; область глаз, век, бровей - гипертелоризм (широко расставленные глаза)

- и гипотелоризм (узко расставленные глаза),

монголоидная или антимонголоидная направленность глазных щелей, экзофтальм, энофтальм, микрофтальм, макрофтальм, птоз, катаракта, голубые склеры, гетерохромия радужных оболочек, колобома, дефект радужки, выступающие (уплощенные) надбровные дуги, аномалии слезоотделения и др.;

нос - маленький (большой), короткий (длинный), широкий (узкий), седловидный, плоский, вздернутый, грушевидный, клювовидный, шаровидный, с раздвоенным кончиком, с вывернутыми ноздрями, с гипоплазией крыльев и др

губы, полость рта, зубы, язык, небо - рот открытый, впалый, губы тонкие (толстые), губа отвислая, вывернутая, полная, приподнятая, изогнутая, вздернутая; небо узкое, широкое, высокое, арковидное, короткое; преждевременное прорезывание зубов, задержка в прорезывании зубов, выступающие резцы, макродентия (слишком крупные зубы), микродентия (непропорционально мелкие зубы), адентия (врожденное отсутствие зубов), "рыбий зуб" (клык похож на резец), макро- и микроглоссия и др.; верхняя и нижняя челюсти - микрогнатия (малые размеры верхней челюсти), ретрогнатия (сдвиг верхней челюсти кзади), открытый прикус (невозможность полностью сомкнуть зубы), глубокий прикус (нижние фронтальные зубы заходят высоко за верхние), широкий альвеолярный отросток и др.

2. Стигмы кожи, ее придатков и подкожной клетчатки:

диффузные изменения - сухость, ихтиоз, распространенная экзема, мраморность, фотодерматоз, истончение кожи, кожа плотная, гипер- или гипоэластичная, лимфедема, исчезновение подкожного жирового слоя и др. ;

очаговые изменения - участки гипоплазии (атрофии), гиперкератоз, стрии, аномальные рубцы, вдавления и др.;

нарушения пигментации кожи (дисхромии) - диффузное (очаговое) уменьшение (усиление) пигментации, пятна цвета “кофе с молоком”, пятна депигментированные, витилиго и др.;

сосудистые изменения кожи - телеангиоэктазии, гемангиомы и др.; опухолевидные образования - бородавки, ксантомы, нейрофибромы, подкожные узелки и др.;

волосы - тонкие, грубые, ломкие, курчавые, гипер- и гипотрихоз, алопеция (тотальная, очаговая), высокая или низкая линия роста волос на лбу, низкая линия роста волос на шее, очаговая (полиоз) или тотальная депигментация волос и др.;

ногти - тонкие, гипопластичные, выпуклые, бороздчатые, утолщенные, вросшие и др.;

3. Стигмы шеи, плечевого пояса, грудной клетки, позвоночника:

шея - длинная (короткая), с широким основанием, кривошея спастическая и др.;

плечи - узкие, покатые и др.; ключицы - гипоплазия и др.;

грудная клетка - узкая (широкая), короткая (длинная), бочкообразная, щитовидная, воронкообразная, килевидная, а- или микроксифоидия (отсутствие или маленький мечевидный отросток), асимметрия грудной клетки, недоразвитие грудной мышцы.;

ребра - короткие, аномалии числа (добавочные), формы и др.;

молочные железы - гипертелоризм сосков, ателия, множественные соски (полителия), добавочные (рудиментарные) грудные железы гинекомастия; лопатки - выступающие, крыловидные лопатки и др.;

позвоночник - кифоз, сколиоз, кифосколиоз, лордоз, ограниченная подвижнось позвоночника и др.;

5. Стигмы конечностей:

-брахидактилия (укорочение пальцев рук или ног);

- и долихомелия (непропорционально длинные конечности),

-симптом трезубца (2, 3, 4 пальцы имеют одинаковую длину),

- сандалевидная щель между 1 и 2 пальцами стопы,

- арахнодактилия (удлинение и утоньшение пальцев рук или ног), -

- синдактелия (полнгое или частичное сращение пальцев),

- укорочение мизинца,

- девиация (отклонение) мизинца,

- поперечная (обезьянья) складка на ладони и др.

6. Стигмы мочеполовой системы:

- крипторхизм (отсутствие одного или обеих яичек);

- незаращение крайней плоти;

- увеличенный клитор и др.

ФИЗИЧЕСКОЕ И ПСИХОМОТОРНОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА

Физическое развитие детей. Биологическая акселерация

Под физическим развитием понимается биологический процесс морфологического и функционального совершенствования организма. Следует помнить, что этот процесс динамический, и поэтому в оценке необходимо учитывать его темпы и изменчивость.

Физическое развитие определяется множеством факторов: генетических, биологических, природно-климатических и социальных. Это состояние здоровья и возраста родителей, характер и режим вскармливания ребенка, ухода, сна, бодрствования, прогулок.

Правильное физическое развитие ребенка часто служит показателем хорошей сопротивляемости и устойчивости его организма.

Выделяют 4 группы признаков ФР.

Антропометрические: Оценивают физическое развитие детей по антропометрическим показателям: росту, весу тела, окружности головы, грудной клетки, плеча, бедра, голени

Сравнивая изменения этих показателей в различные возрастные периоды, врач-педиатр может судить о нормальном физическом развитии ребенка или возникших отклонениях (паратрофии либо гипотрофии).

Функциональные: жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ), кистевая и становая сила, физическая работоспособность и т.д.

Соматоскопические: форма позвоночника, степень жироотложения, развитие мускулатуры, осанка, форма ног, стоп и т.д.

Биологические: зубная формула, пропорции тела, линейный рост, развитие вторичных половых признаков.

Генетические факторы. Определено более 100 генов, регулирующих скорость и предел роста человека. Влияние наследственности сказывается на росте после 2 лет жизни. Корреляция между ростом родителей и детей наиболее чётко прослеживается в возрасте ребёнка от 2 до 9 и от 13 до 18 лет. Для реализации данных факторов необходимы оптимальные условия жизни и воспитания. На рост плода оказывает состояние маточно-плацентарного кровообращения и влияние инсулина. В постнатальном периоде скорость роста регулируется гормонами роста (СТГ), гормонами щитовидной железы и инсулином.

Существуют формулы прогноза роста детей (колебания = 10 см):

Прогнозируемый конечный рост мальчика =

= (рост отца + / рост матери + 13 см/)/2;

Прогнозируемый конечный рост девочки =

= (рост матери + / рост отца - 13 см/)/2

Средовые факторы. Наиболее важным является питание, далее следуют двигательная активность, достаточность сна, эмоциональное состояние, заболевания.

Неклассифицированные факторы - наименее изучены. К ним относятся порядковый номер беременности и родов, возраст родителей, масса плода, сезон рождения ребёнка.

Понятие об акселерации и ретардации

В настоящее время, наблюдая за детьми, педиатры отмечают, что от десятилетия к десятилетию рост детей увеличивается, а половое созревание наступает в более раннем возрасте. Это явление получило название акселерации (от лат. acceleratio - «ускорение»). Процесс акселерации касается всех стран мира, в том числе и России.

Длина тела детей в возрасте 15 лет за 100 последних лет увеличилась на 19-20 см. Рост 7-летнего ребенка в настоящее время соответствует росту 9-летнего ребенка 100 лет назад, а 15-летнего подростка - 17-летнему юноше. Ускорился и срок биологического созревания. Об этом свидетельствуют более ранние, чем несколько десятилетий назад, сроки появления ядер окостенения, прорезывания постоянных зубов, прекращения роста, а также полового созревания. Происходит также более быстрое развитие мышечной силы, о чем свидетельствуют постоянно изменяющиеся (в сторону увеличения) мировые спортивные рекорды, которые теперь все чаще устанавливаются юношами, а не взрослыми спортсменами.

В то же время имеются определенные сведения о более частой диспропорции развития отдельных систем организма (гетеродинамии). Это касается соотношения развития скорости увеличения в длину скелета и мышц, развития сердечно-сосудистой и других систем.

Акселерация, вероятно, обусловлена изменением генотипа, развивающегося вследствие большой миграции населения и образования смешанных браков. Нельзя исключить и роль социальных условий, так как темп акселерации выше при оптимальных условиях для развития детей. Например, темпы акселерации детей в развитых странах выше, чем в слаборазвитых, а среди городского населения выше, чем среди сельского. Истинная акселерация сопровождается увеличением продолжительности жизни и репродуктивного периода взрослого населения.

Следует отличать истинную акселерацию от ускоренного развития детей, обусловленного перекармливанием (особенно за счет белка). Это может быть причиной омолаживания патологии у взрослых (например, ожирения, гипертонической и ишемической болезней, сахарного диабета и др.).

Ретардация - замедление темпов ФР. Связаны с ухудшением питания, вредными привычками детей, секулярным трендом (вековая тенденция смены периодов акселерации и ретардации).

В связи с происходящими изменениями сроков развития, скорости нарастания массы тела и других показателей физического развития должны периодически пересматриваться нормативы, которыми располагают педиатры, причем целесообразно пользоваться для оценки физического развития региональными нормативами.

...