Разделы пропедевтики

Задняя подмышечная

IX ребро

IX ребро

Лопаточная

X ребро

X ребро

Паравертебральная

На уровне остистого отростка

ТХ- ТXI

На уровне остистого отростка

ТХ- ТXI

Подвижность нижнего края лёгких. Сначала перкуторно находят нижнюю границу лёгкого по средней или задней подмышечной линии. Затем, попросив ребёнка глубоко вдохнуть и задержать дыхание, определяют стояние нижнего края лёгкого (отметку проводят по стороне пальца, обращенной к ясному перкуторному звуку). Таким же образом определяют нижнюю границу лёгких в состоянии выдоха, для чего просят пациента выдохнуть и задержать дыхание.

Аускультация

При аускультации положение ребёнка такое же, как и при перкуссии. Выслушивают симметричные участки обоих лёгких.

Семиотика и синдромы поражения системы дыхания, методика исследования

При осмотре ребенка можно заметить отделяемое (серозное, слизистое, слизисто-гнойное, сукровичное, кровянистое) из носа и затруднение дыхания через нос. Дыхательная недостаточность при наружном осмотре проявляется цианозом кожи, слизистой оболочки губ и языка.

Кашель и изменение голоса - одни из самых характерных признаков поражения органов дыхания.

Кашель может быть сухим, грубым, лающим, влажным, с отделением мокроты.

При осмотре полости рта необходимо обратить внимание на состояние зева и миндалин. Также при осмотре обращают внимание на тип дыхания (у маленьких детей - брюшной тип дыхания), форму и подвижность грудной клетки, синхронность участия в дыхании обеих половин грудной клетки, характер втяжения межреберных промежутков, частоту дыхательных движений в 1 мин и др.

При поражении органов дыхания у детей отмечается изменение соотношения между частотой дыхания и пульсом. У здоровых детей на 1 дыхательное движение приходятся 3-4 удара пульса.

При осмотре ребенка следует обратить внимание на участие в дыхании вспомогательных мышц (прямых мышц живота, грудино-ключичной, грудных), что свидетельствует о затруднении дыхания, т. е. одышке. При этом у детей раннего возраста также наблюдается раздувание и напряжение крыльев носа.

Выделяются следующие формы одышки.

Инспираторная одышка - затруднен вдох.

Экспираторная одышка - затруднен выдох.

Смешанная одышка - экспираторно-инспираторная.

Стенотическое дыхание - затруднение прохождения воздуха по верхним дыхательным путям.

Приступ удушья - наблюдается при астме (вдох и выдох громкие, протяжные, слышны на расстоянии).

Врожденный стридор. Бывает у детей раннего возраста. Характеризуется инспираторным шумом при дыхании, излечивается самостоятельно к 2-3 годам.

При пальпации можно выявить болезненность грудной клетки. Необходимо различать поверхностную болезненность, связанную с поверхностными тканями (поражение мышц, нервов, костей), и глубокую - плевральную.

Плевральные боли обычно усиливаются при вдохе и выдохе, часто отдают в подложечную и подреберные области, ослабевают, если сдавить грудную клетку (уменьшается подвижность легких).

Голосовое дрожание - это ощущение, которое получается, когда кладут руки на симметричные участки грудной клетки больного с обеих сторон, а больной в это время произносит слова, которые давали бы большую вибрацию голоса (содержащие большое количество гласных и звук «р», например «тридцать три», «сорок три» и т. д.). Усиление голосового дрожания связано с уплотнением легочной ткани, при наличии полостей в легких (укорочено расстояние от голосовой щели).

Голосовое дрожание ослабляется при закупорке бронха (ателектазе легкого), оттеснении бронхов от стенки грудной клетки (экссудате, пневмотораксе, опухоли плевры).

Перкуссия производится выстукиванием согнутым пальцем (чаще всего средним и указательным) по ребрам грудной клетки. При перкуссии здоровых легких не везде определяется одинаковый легочный звук. Справа в нижележащих отделах из-за близости печени он короче, слева из-за близости желудка имеет тимпанический оттенок. При поражении органов дыхания появляется изменение перкуторного звука разной интенсивности: укорочение, тимпанический оттенок звука, коробочный звук, шум треснувшего горшка. Перкуссия также применяется для определения границ легких.

Выслушивание легких при помощи фонендоскопа - аускультация - позволяет оценить характер основного дыхательного шума, а затем оценить побочные шумы.

При некоторых заболеваниях органов дыхания возникают патологические изменения дыхания:

Ослабление дыхания наблюдается при общем ослаблении дыхательного акта с уменьшением поступления в альвеолы воздуха (сужении гортани, трахеи, парезе дыхательных мышц), ателектазах, бронхоспазме, синдроме обструкции, экссудативном плеврите, пневмотораксе, эмфиземе, воспалении легких, утолщении плевры.

Усиленное дыхание отмечается при сужении мелких или мельчайших бронхов, их воспалении или спазме (приступе астмы, бронхиолите), лихорадочных заболеваниях.

Жесткое дыхание - это грубое везикулярное дыхание с удлиненным выдохом.

Оно обычно указывает на поражение мелких бронхов, встречается при бронхитах и бронхопневмониях.

Бронхиальное дыхание. Выдох слышен всегда сильнее и продолжительнее, чем вдох, выслушивается при сегментарных пневмониях, абсцессах легких.

Хрипы являются добавочными шумами и образуются при передвижении или колебании в воздухоносных полостях секрета, крови, слизи, отечной жидкости и т. д. Хрипы бывают сухими и влажными. Сухие хрипы: свистящие - дискантовые, высокие и басовые, низкие, более музыкальные. Первые бывают чаще при сужении бронхов, особенно мелких, вторые образуются от колебания густой мокроты, особенно в крупных бронхах, дающих резонанс.

Влажные хрипы образуются от прохождения воздуха через жидкость. В зависимости от калибра бронха, где они образуются, они бывают мелко-, средне- и крупнопузырчатыми. Их важно подразделить на звонкие и незвонкие. Звонкие прослушиваются при пневмониях. Они могут возникнуть также в полостях (кавернах) при бронхоэктазах. Незвонкие хрипы встречаются при бронхиолите, бронхите, отеке легких, ателектазе.

Следует отличать от хрипов крепитацию, которая образуется при разлипании терминальных отделов бронхиол.

В этих случаях стенки бронхиол при выдохе слипаются, а при последующем вдохе, разлипаясь, вызывают это звуковое явление.

Шум трения плевры возникает при трении висцерального и париетального листков плевры и выслушивается при воспалении плевры, спайках плевры, поражениях плевры опухолью, туберкулезе плевры, резком обезвоживании организма.

Бронхофония - проведение голоса с бронхов на грудную клетку, определяемое при помощи аускультации. Пациент шёпотом произносит слова, содержащие звуки «ш» и «ч» (к примеру, «чашка чая»). Бронхофонию обязательно исследуют над симметричными участками лёгких.

Усиленная бронхофония бывает при пневмонии, туберкулезе, ателектазах, а ослабленная - при наличии в плевральной полости жидкости (при выпотном плеврите, гидротораксе, гемотораксе) и воздуха (при пневмотораксе).

Критерии и степени дыхательной недостаточности

Дыхательная недостаточность представляет собой такое состояние организма, при котором либо не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови, либо последнее достигается за счет ненормальной работы аппарата внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма.

Различают четыре степени дыхательной недостаточности.

Дыхательная недостаточность I степени характеризуется тем, что в покое либо нет ее клинических проявлений, либо они выражены незначительно. Однако при легкой физической нагрузке появляются умеренная одышка, периоральный цианоз и тахикардия, Насыщение крови кислородом нормальное или может быть снижено до 90 % (рО₂ 80-90 мм рт. ст.), МОД (минутный объём дыхания) увеличен, а МВЛ (максимальная вентиляция легких) и резерв дыхания уменьшены при некотором увеличении основного обмена и дыхательного эквивалента.

При дыхательной недостаточности II степени в покое отмечаются умеренная одышка (число дыханий увеличено на 25 % по сравнению с нормой), тахикардия, бледность кожи и периоральный цианоз. Пульс учащен, имеется тенденция к повышению артериального давления и ацидозу (рН 7,3), МВЛ (МОД), предел дыхания уменьшается более чем на 50 %. Кислородное насыщение крови составляет 70-90 % (рО₂ 70-80 мм рт. ст.). При даче кислорода состояние больного улучшается.

При дыхательной недостаточности III степени дыхание резко учащено (более чем на 50 %), наблюдаются цианоз с землистым оттенком, липкий пот. Дыхание поверхностное, артериальное давление снижено, резерв дыхания падает до 0. МОД снижен. Насыщение крови кислородом менее 70 % (рО₂ меньше 70 мм рт. ст.), отмечается метаболический ацидоз (рН меньше 7,3), может быть гиперкапния (рСО₂ 70-80 мм рт. ст.).

Дыхательная недостаточность IV степени - гипоксемическая кома. Сознание отсутствует, дыхание аритмичное, периодическое, поверхностное. Наблюдаются общий цианоз (акроцианоз), набухание шейных вен, гипотония. Насыщение крови кислородом - 50 % и ниже (рО₂ менее 50 мм рт. ст.), рСО₂ более 100 мм рт. ст., рН равен 7,15 и ниже. Ингаляция кислорода не всегда приносит облегчение, а иногда вызывает и ухудшение общего состояния.

Лабораторные и инструментально-графические методы исследования при заболеваниях органов дыхания

Инструментальные методы исследования

Методы исследования верхних дыхательных путей включают в себя переднюю, среднюю и заднюю риноскопию (осмотр носа), проводимую с помощью носового и носоглоточного зеркал, исследование нижней части глотки проводится специальными шпателями (это прямая ларингоскопия), гортани - при помощи гортанного зеркала (ларингоскопа).

Бронхоскопия, или трахеобронхоскопия, - метод исследования трахеи и бронхов с помощью бронхоскопа, представляющего собой полую трубку с осветительным прибором, или фибробронхоскопа с волоконной оптикой. При бронхоскопии возможно взятие кусочка ткани (биопсия) для гистологического исследования. Бронхоскопы с успехом также применяются для удаления инородных тел, отсасывания содержимого бронхов, промывания их и непосредственного введения лекарственных веществ. Для проведения бронхоскопии требуется общий наркоз.

Методы исследования внешнего дыхания

Под внешним дыханием подразумевается обмен газов между атмосферным воздухом и кровью капилляров легких. Он осуществляется посредством простой диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану вследствие разницы давления кислорода во вдыхаемом (атмосферном) воздухе и венозной крови, притекающей по легочной артерии в легкие из правого желудочка.

Исследование функции внешнего дыхания выполняется при помощи различных методик.

* Спирография (лат. spiro дышать + греч. graphф писать, изображать) -- метод исследования функции легких путем графической регистрации во времени изменений их объема при дыхании. Оценка функции внешнего дыхания проводится по таким группам показателей, как:

1) легочная вентиляция (частота (f), глубина (Vt), минутный объем дыхания (МОД, V), ритм, объем альвеолярной вентиляции, распределение вдыхаемого воздуха);

2) легочные объемы (жизненная емкость легких (ЖЕЛ, Vc), общая емкость легких, резервный объем вдоха (РОвд, IRV), резервный объем выдоха (РОвыд, ERV), функциональная остаточная емкость (ФОE), остаточный объем (OO));

3) механика дыхания (максимальная вентиляция легких (МВЛ, Vmax), или предел дыхания, резерв дыхания, форсированная жизненная емкость легких (FEV) и ее отношение к ЖЕЛ (индекс Тиффно), бронхиальное сопротивление, объемная скорость вдоха и выдоха при спокойном и форсированном дыхании);

4) легочный газообмен (величина потребления кислорода и выделения углекислого газа в 1 мин, состав альвеолярного воздуха, коэффициент использования кислорода (КИО2));

* Пневмотахометрия - метод функционального исследования лёгких, позволяющий судить о сопротивлении воздушному потоку, состоянии бронхиальной проводимости (одному из показателей механики дыхания) при помощи пневмотахометра. Пневмотахометр представляет собой прибор, в котором преобразователем потока служит трубка с диафрагмой, а измерительным устройством -- механический индикатор, по отклонению стрелки которого судят о пиковом значении МОС (максимальная объёмная скорость выдоха).

* Газовый состав артериальной крови (давление кислорода (рO₂) и углекислоты (рСO₂), содержание оксигемоглобина в крови и артериовенозной разницы по Нb и окси-Нb).

Лабораторные методы исследования

· Исследование мокроты. Определяют общее количество мокроты, выделяемое больным за сутки, ее общий вид (серозный, гнойный, кровянистый). Для исследования берут утреннюю мокроту. Проводится бактериологическое исследование мокроты на туберкулезные микобактерии, пневмококк, стрептококк, стафилококк, грибы.

· Исследование плевральной жидкости. Жидкость в плевральной полости может быть воспалительной (экссудатом) и не воспалительной (транссудатом).

Методика плевральной пункции. Пробный прокол производят в месте наибольшей тупости (в отдельных случаях руководствуясь также данными рентгеноскопии), строго соблюдая правила асептики. Наиболее удобным местом для прокола служат VII-VIII-е межреберья по заднеаксиллярной линии. В случаях осумкованного плеврита место прокола должно быть изменено в соответствии с расположением скопления экссудата. С диагностической целью извлекается небольшое количество жидкости из плевральной полости для цитологического и бактериологического исследования.

Рентгенологические методы исследования

· Рентгенография легких позволяет оценить прозрачность легочных полей, рисунок легких и их изменения, увидеть наличие жидкости в плевральной полости, оценить состояние корней легких и вести динамическое наблюдение за течением заболевания.

· Рентгенография придаточных пазух носа даёт возможность диагностировать имеющуюся патологию синусов.

· Бронхография - способ, основанный на введении в бронхи контрастного вещества. Больного подготавливают к этому исследованию. После анестезии слизистой оболочки носа и носоглотки через нос вводят катетер. В зависимости от показаний под рентгенологическим контролем катетер попадает непосредственно в левый или правый главный или долевой бронх, затем вводят контрастное вещество. Бронхографический метод позволяет обнаружить патологические изменения в виде расширения бронхов (бронхоэктазы), каверн, опухолей бронхов.

· Томография - метод послойной рентгенографии. При томографии получаются изображения образований, залегающих на различной глубине грудной клетки, благодаря специальной движущейся трубке, позволяющей давать резкое изображение только тех структур, которые лежат в заранее заданной плоскости.

· Легочная артериография и аортография (оценивается состояние легочного кровообращения).

· Радиологическое сканирование легких позволяет сравнить вентиляцию и перфузию легких для диагностики эмболии.

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

Анатомо-физиологические особенности органов кровообращения

Масса сердца у новорожденного составляет 0,8 % от массы тела, что больше, чем у взрослых. Правый и левый желудочки приблизительно равны между собой. Толщина их стенок около 5 мм. У детей более интенсивно растет левый желудочек, стимулятором роста которого являются возрастающее сосудистое сопротивление и артериальное давление. Параллельно с ростом сердца увеличиваются и размеры магистральных сосудов. Окружность ствола легочной артерии у детей больше окружности ствола восходящей аорты. Просвет артерий с возрастом сужается относительно размеров сердца и нарастающей длины тела.

На протяжении первых лет жизни и в подростковом возрасте происходит серия поворотов и перемещений сердца внутри грудной клетки. В таблице 8 приводятся границы сердца у детей в различные возрастные периоды.

Таблица 8

Границы относительной тупости сердца у детей различного возраста

Границы сердца	Возраст в годах
	0-2	3-7	7-12
Верхняя Левая Правая Толчок сердца	II ребро 1,5-2 см кнаружи от сосковой линии Правая парастер-нальная линия IV межреберье, 1-2 см кнаружи от левой сосковой линии	II межреберье 1-1,5 см кнаружи от сосковой линии Немного кнутри от парастернальной линии V межреберье, 1 см кнаружи от левой сосковой линии	III ребро Сосковая линия Ближе к правому краю грудины V межреберье, 0,5-1 см кнутри от сосковой линии

Пульс у детей всех возрастов чаще, чем у взрослых, это объясняется более интенсивным обменом веществ и сравнительно поздним развитием вагусной иннервации сердца.

Частота пульса у ребенка подвержена большим колебаниям. Пульс новорожденных аритмичен, с неодинаковой продолжительностью и неравномерностью отдельных пульсовых волн и промежутков между ними.

Пульс заметно учащается под влиянием самых разнообразных факторов (крик, плач, кормление и т. д.). У детей с достаточной двигательной нагрузкой частота пульса меньше, чем у сверстников с гиподинамией. Рост давления происходит более интенсивно в первые 2-3 года жизни и в пубертатном периоде. Возрастные нормы пульса у детей представлены в таблице 9.

Таблица 9

Частота пульса у детей (по А. Ф. Туру)

Возраст	Пульс в мин.	Возраст	Пульс в мин.
Новорожденные 6 мес 1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет 6 лет	135--140 130--135 120--125 110--115 105--110 100--105 98--100 90--95	7 лет 8 лет 9 лет 10 лет 11 лет 12 лет 13 лет 14 лет	85--90 80--85 80--85 78--85 78--82 75--82 72--80 72--78

С возрастом происходит увеличение ударного и минутного объема крови, уменьшается общее периферическое сопротивление.

Кровообращение плода

Основным кровообращением плода является хориальное, представленное сосудами пуповины. Хориальное (плацентарное) кровообращение начинает обеспечивать газообмен плода уже с конца 3 - начала 4-й недели внутриутробного развития. Капиллярная сеть хориальных ворсинок плаценты сливается в главный ствол - пупочную вену, проходящую в составе пупочного канатика и несущую оксигенированную и богатую питательными веществами кровь. В теле плода пупочная вена направляется к печени и перед вхождением в печень через широкий и короткий венозный (аранциев) проток отдает существенную часть крови в нижнюю полую вену, а затем соединяется со сравнительно плохо развитой воротной веной. Пройдя через печень, эта кровь поступает в нижнюю полую вену по системе возвратных печеночных вен. Смешанная в нижней полой вене кровь поступает в правое предсердие. Сюда же поступает и чисто венозная кровь из верхней полой вены, оттекающая от краниальных областей тела. Вместе с тем строение этой части сердца плода таково, что здесь полного смешения двух потоков крови не происходит. Кровь из верхней полой вены направляется преимущественно через правое венозное отверстие в правый желудочек и легочную артерию, где раздваивается на два потока, один из которых (меньший) проходит через легкие, а другой (больший) через артериальный боталлов проток попадает в аорту и распределяется между нижними сегментами тела плода.

Кровь, поступившая в правое предсердие из нижней полой вены, попадает преимущественно в широко зияющее овальное окно и затем в левое предсердие, где она смешивается с небольшим количеством венозной крови, прошедшей через легкие, и поступает в аорту до места впадения артериального протока, обеспечивая лучшую оксигенацию и трофику головного мозга, венечных сосудов и всей верхней половины тела. Кровь нисходящей аорты, отдавшая кислород, по пупочным артериям возвращается в капиллярную сеть хориальных ворсинок плаценты. Таким образом функционирует система кровообращения, представляющая собой замкнутый круг, обособленный от системы кровообращения матери, и действующая исключительно за счет сократительной способности сердца плода. Жизнеспособность плода зависит от снабжения его кислородом и выведения углекислоты через плаценту в материнский круг кровообращения. Пупочная вена доносит оксигенированную кровь только до нижней полой и воротной вен. Все органы плода получают только смешанную кровь.

Кровообращение новорожденного

При рождении происходит перестройка кровообращения, которая носит исключительно острый характер. Наиболее существенными моментами считаются следующие:

1) прекращение плацентарного кровообращения;

2) закрытие основных фетальных сосудистых коммуникаций (венозного и артериального протока, овального окна);

3) переключение насосов правого и левого сердца из параллельно работающих в последовательно включенные;

4) включение в полном объеме сосудистого русла малого круга кровообращения с его высоким сопротивлением и склонностью к вазоконстрикции;

5) увеличение потребности в кислороде, рост сердечного выброса и системного сосудистого давления.

С началом легочного дыхания кровоток через легкие возрастает почти в 5 раз, в 5--10 раз снижается сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения. Через легкие протекает весь объем сердечного выброса, в то время как во внутриутробном периоде через них проходило только 10 % этого объема. Вследствие уменьшения сопротивления в легочном русле, увеличения притока крови в левое предсердие, уменьшения давления в нижней полой вене происходит перераспределение давления в предсердиях, шунт через овальное окно перестает функционировать.

Сразу после первого вдоха под влиянием парциального давления кислорода наступает спазм артериального протока. Однако проток, функционально закрытый после первых дыхательных движений, может снова раскрыться, если эффективность дыхания нарушается. Анатомическое перекрытие артериального протока происходит позднее (у 90 % детей ко 2-му месяцу жизни). Вследствие прекращения кровообращения прекращается кровоток и по венозному протоку, который облитерируется. Начинают функционировать малый (легочный) и большой круги кровообращения.

Методы исследования сердечно-сосудистой системы у детей

При осмотре у детей с заболеваниями сердца могут быть выявлены разные деформации грудной клетки в виде набухания в области сердца (сердечный горб). Недостаточности кровообращения свойственна цианотичная окраска дистальных отделов конечностей: ладоней, стоп, кончиков пальцев.

Пальпация области сердца осуществляется ладонью правой руки, обращенной основанием кисти к грудине. Начинается с пальпации всей кистью области сердца. Затем верхушечный толчок определяется II-IV

пальцами;

Характеристики верхушечного толчка :

1.локализация,

2.площадь,

3.сила (резистентность),

4.высота (величина)

Локализация верхушечного толчка

* По горизонтальной линии: до 1,5 лет - в IV, а затем в V межреберье;

* По вертикальной линии: до 2 лет - на 1-2 см кнаружи от левой средне-

ключичной линии,

от 2 до 7 лет - на 1 см кнаружи от нее,

от 7 до 12 лет - по средне-ключичной линии

старше 12 лет - на 0,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии.

Ладонной или пальцевой пальпацией можно определить симптом так называемого кошачьего мурлыканья, который наблюдается при стенозах.

Методом перкуссии грудной клетки определяют границы сердца.

Границы сердца у детей в разных возрастных группах:

Граница	Возраст детей
Относительная сердечная тупость
	До 2 лет	2-6 лет	7-12 лет
Верхняя	2 ребро	2 межреберье	3 ребро
Левая	2-1 см кнаружи от левой сосковой линии	По сосковой линии	На 1 см кнутри от левой сосковой линии
Правая	По правой стернальной линии	На 2-1 см. кнутри от парастернальной линии	На 0,5-1 см кнаружи от правого края грудины
Абсолютная сердечная тупость
Верхняя	3 ребро	3 межреберье	4 ребро
Левая	По наружному краю около-соскового кружка	По средне-ключичной линии	Кнутри от среднеключичной линии
Правая	Левый край грудины
Поперечник области притупления (см)	2-3	4	5-5,5

Аускультация. Выслушивание сердца проводится у ребенка в различных положениях, желательно на высоте вдоха при задержке дыхания и полном выдохе. Выслушивают специальными педиатрическими гибкими стетоскопами с небольшим диаметром раструба - не более 20 мм.

Аускультация сердца у детей младшего возраста проводится в положении лежа с разведенными и фиксированными ("кольцом" согнутых пальцев рук помогающего при обследовании) или в положении сидя с разведенными в стороны руками ребенка. У детей старшего возраста аускультация проводится в различных положениях (стоя, лежа на спине, левом боку).

Во время деятельности сердца возникают звуковые явления, которые называются сердечными тонами:

1. I тон обусловлен захлопыванием митрального и трикуспидального клапанов, колебаниями миокарда, начальных отделов аорты и легочного ствола при растяжении их кровью, а также колебаниями, связанными с сокращением предсердий;

2. II тон образуется за счет колебаний, возникающих в начале диастолы при захлопывании полулунных створок клапана аорты и легочного ствола, за счет колебания стенок начальных отделов этих сосудов.

Звучность тонов меняется в зависимости от близости расположения фонендоскопа к клапанам - источникам звукообразования.

Общепринятые толчки и порядок аускультации:

1. область верхушечного толчка - выслушиваются звуковые явления при закрытии митрального клапана, поскольку колебания хорошо проводятся плотной мышцей левого желудочка и верхушка сердца во время систолы ближе всего подходит к передней грудной стенке;

2. 2-го межреберья справа у края грудины - выслушивание звуковых явлений с клапанов аорты, где она очень близко подходит к передней грудной стенке;

3. 2-го межреберья слева от грудины - выслушивание звуковых явлений с полулунных клапанов легочной артерии;

4. у основания мечевидного отростка грудины - выслушивание звуковых явлений с трехстворчатого клапана;

5. точка Боткина - Эрба (место прикрепления 3- 4-го ребер слева к грудине) - выслушивание звуковых явлений с митрального и аортального клапанов.

У детей дошкольного возраста лучше выслушивать сердце в период задержки дыхания, так как дыхательные шумы могут мешать аускультации сердца. При аускультации сердца следует сначала оценить правильность ритма, затем звучание тонов, их соотношение в разных точках аускультации (I тон следует после продолжительной паузы сердца и совпадает с верхушечным толчком. Пауза между I и II тонами короче, чем между II и I). У верхушки сердца и основания мечевидного отростка у детей всех возрастных групп I тон громче, чем II, только в первые дни жизни они почти одинаковы. У детей первого года жизни I тон на аорте и легочной артерии громче, чем II, что объясняется низким кровяным давлением и относительно большим просветом сосудов. К 12- 18 месяцам сила I и II тонов у снования сердца сравнивается, а с 2- 3 лет начинает превалировать II тон. В точке Боткина сила I и II приблизительно одинакова. У 80 % детей могут выслушиваться функциональные ("неорганические", "акцидентальные", "непатологические", "невинные", "физиологические", "вторичные", "непостоянные", "преходящие", "временные") шумы - дополнительные звуковые явления в области сердца, не связанные с анатомическим повреждением сердца и крупных сосудов.

Происхождение функциональных шумов:

1. шумы формирования сердца возникают в связи с неравномерным ростом отделов сердца, несоответствием камер и отверстий сердца, створок клапанов и хорд, диаметра и толщины стенок сосудов, что ведет к дополнительной турбулентности крови и вибрации створок клапанов, изменению резонансных свойств работающего сердца;

2. шум малых аномалий, не ведущих к нарушению гомодинамики, - относительное сужение крупных сосудов - индивидуальные особенности архитектоники трабекулярной поверхности эндокарда, своеобразие структур и расположения папиллярных мышц и хорд, обусловливающих дополнительную турбулентность крови;

3. шумы мышечного происхождения: атонические, гипертонические нейровегетативные, миокардиодистрофические, после физической нагрузки;

4. шумы при изменении состава, скорости движения крови - анемические, тахемические, при эксикозе, при гиперволемии;

5. шумы при острых и хронических инфекциях и интоксикациях;

6. внесердечные шумы: компрессионные (при сдавлении крупных сосудов), сердечно-легочные, шум легочной артерии в районе ее бифуракции, при деформации грудной клетки.

Для измерения артериального давления методом Короткова используют анероидные тонометры (аускультативный метод измерения), манжеты, соответствующие возрасту или окружности плеча ребенка.

Размеры манжеток для детей разного возраста:

- до 1 года - 3,5-7 см,

- до 2 лет - 4,5-9 см,

- до 4 лет - 5,5-11 см,

- до 7 лет - 6,5-13 см,

- до 10 лет - 8,5-15 см,

Манжету накладывают на плечо так, чтобы она достаточно плотно прилегала к коже, пропуская под себя 1-2 пальца; край манжеты должен отстоять от локтевой ямки на 2 см.

В настоящее время широкое распространение получили автоматические и полуавтоматические тонометры, в основе которых лежит осциллометрический метод измерения со специальной детской манжетой с размером внутренней камеры 9Ч16 см (соответствует размеру S).

Измерение проводят в положении ребенка сидя. Рука ребенка лежит на столе и повернута ладонью вверх при полном мышечном расслаблении. Нагнетается воздух до величины давления, на 30-40 мм рт. ст. превышающей то давление, при котором было отмечено прекращение пульсации артерии. После этого устанавливают стетоскоп и начинают медленно снижать давление в манжете, строго контролируя момент первого появления тонов, а затем и их полного исчезновения. Эту процедуру повторяют трижды и фиксируют в качестве результата наименьшее полученное давление.

Формулы расчета должного артериального давления у детей

- Примерный уровень систолического АД у детей первого года жизни определяется:

76 + 2n, где n - число месяцев, 76 - средний показатель систолического АД у новорожденного.

- Примерный уровень систолического АД у детей более старшего возраста определяется: 90 + 2n, где n - число лет.

При этом допускаются колебания 15 мм рт. ст. в обе стороны.

- Диастолическое АД у детей первого года жизни составляет 2/3 - 1/2 от систолического АД.

- Диастолическое АД у детей более старшего возраста определяется:

60 + n, где n - число лет.

Верхняя граница диастолического давления для подростков 80 мм рт.ст.

Пальпация периферических артерий позволяет судить об особенностях их пульсации и в некоторой степени о состоянии стенки сосудов

Диагностика пульса у детей

* Определяется при пальпации крупных сосудов;

* Места пальпации пульса: лучевые, височные, сонные, бедренные, артерии тыла стопы;

* Характеристики пульса: синхронность, ритмичность, частота, напряжение, наполнение , величина

* Оценка пульса начинается с его синхронности (параллельно на парных артериях);

* Ритмичность оценивается по количеству ударов за равные промежутки времени;

* Частота пульса у детей оценивается только за 1 минуту;

* Напряжение пульса определяется силой, с которой нужно прижать артерию для его прекращения;

* Наполнение пульса - заполнение кровью артерии (зависит от ударного объёма и ОЦК);

* Величина пульса - соответствует степени растяжения артерии.

Методы инструментального исследования

Чтобы оценить состояние сердечно-сосудистой системы, применяют

· ЭКГ-исследование. Техника снятия ЭКГ, система отведений и теоретические основы метода являются общими для всех возрастов. Однако трактовка результатов ЭКГ у детей более сложна в связи с возрастными отличиями отдельных показателей ЭКГ.

Зубец Р отражает распространение возбуждения в миокарде предсердий. Первая половина зубца до его вершины соответствует возбуждению правого предсердия, вторая - левого. Продолжительность зубца Р у здоровых детей не превышает 0,1 с.

В III стандартном отведении зубец может быть отрицательным, двухфазным или сглаженным.

Интервал Р - Q или Р - R включает в себя зубец Р и изо-электрическую линию от конца Р до зубца Q, или R. Интервал меняется с частотой пульса, и его должные нормальные величины оцениваются по таблицам.

Зубец Q - самый непостоянный элемент детской ЭКГ. Нередко и у здоровых детей имеет место глубокий зубец Q в III отведении.

Зубец R всегда направлен вверх (за исключением случаев врожденной декстракардии).

Новорожденным свойственны колебания высоты зубца в пределах одного и того же отведения (электрическая альтернация).

Зубец S - непостоянный отрицательный зубец. В раннем возрасте часто является глубоким в I стандартном отведении.

Желудочковый комплекс QRS, отражающий распространение возбуждения в миокарде желудочков (деполяризацию) и угасание этого возбуждения (реполяризацию), имеет у детей общую длительность, не превосходящую 0,35--0,40 с и тесно связанную с частотой сердечных сокращений.

Электрическая ось сердца. Определяется степенью одностороннего преобладания электрической активности желудочков и положением сердца в грудной клетке.

В грудных отведениях соотношения зубцов R и S существенно меняются с возрастом, это связано с происходящим в первые годы жизни поворотом сердца и изменениями степени прилегания правого желудочка к поверхности грудной клетки.

· Фонокардиограмма позволяет объективно оценить тоны сердца и выявить дополнительные шумы. В структуре I тона выделяют три компонента, в структуре II тона - два. Первый компонент I тона является мышечным и характеризует сокращение предсердий; второй компонент обусловлен напряжением створок закрывшихся клапанов, предсердно-желудочковых, а конечный низкоамплитудный компонент - вибрацией миокарда желудочков, стенок аорты и легочной артерии. Особенностью ФКГ у детей является сравнительно высокая частота регистрации III тона сердца, который записывается на низких частотах с преимущественным выявлением на верхушке сердца (у 60-70 % детей). Нередко регистрируется и IV (предсердный) тон сердца, также низкочастотный.

Он выявляется преимущественно в III-м межреберье слева от грудины у 1/3 детей. V тон записывается у 6 % детей над областью верхушки сердца. Особенностью является также высокая частота обнаружения малых, или функциональных, шумов.

У детей дошкольного возраста наиболее типичными являются систолические шумы.

· Рентгенограмма позволяет оценить размеры и форму сердца.

· Векторкардиография - регистрация электрического поля сердца на экране электронно-лучевой трубки.

· Эхокардиография - ультразвуковое исследование сердца, позволяющее получить данные о размере полостей сердца, толщине его стенок и перегородок, размере аорты, легочной артерии, наблюдать движение створок клапанов, их форму, видеть провисание клапанных створок и др. Также при помощи этого исследования можно выявить воспалительный выпот в полости перикарда и внутрисердечные опухоли или тромбы.

· Сфигмография - регистрация движения стенки артерий, возникающего под давлением волны крови при каждом сокращении сердца.

· Реокардиография - метод исследования кровообращения, в основе которого лежит регистрация пульсовых колебаний сопротивления тела человека переменному электрическому току звуковой частоты.

· Кардиоинтервалография - это метод регистрации синусового сердечного ритма с последующим математическим анализом его структуры. Кардиоинтервалограмма представляет собой непрерывную запись не менее 100 последовательных кардиоциклов (интервалов R-R) во II стандартном отведении. Последовательный ряд 100 кардиоциклов (и более до 800), записанных в реальном масштабе времени представляет собой КИГ, а интервал R - R составляет единицу ее измерения.

· Функциональные пробы сердечно-сосудистой системы. Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы используются дозированные физические нагрузки, которые позволяют судить об адекватности реакции сердечно-сосудистой системы на каждую из них.

Методика проведения и принципы оценки функциональных проб с физической нагрузкой у детей и подростков.

Дифференцированная функциональная проба Шалкова. У ребенка в положении лежа подсчитывают пульс и измеряют АД. После этого он выполняет заданную физическую нагрузку и вновь ложится. Немедленно в течение 10 с регистрируют пульс и АД (учет острого влияния физической нагрузки). Через 3, 5 и 10 мин измерения повторяют.

Принципы оценки:

1. Благоприятная реакция: учащение пульса не более чем на 25% по сравнению с исходным состоянием, умеренное повышение систолического АД и сохранение или небольшое снижение диастолического АД, возврат всех показателей к исходным через 3-5 мин.

2. Неблагоприятная реакция: появление жалоб на одышку, утомляемость, значительное учащение пульса, снижение систолического АД, удлинение восстановительного периода.

Функциональные пробы с максимальной задержкой дыхания. Пробы Штанге и Генчи.

Проба Штанге (задержка дыхания на вдохе). После 5-ти минут отдыха сидя сделать 2-3 глубоких вдоха и выдоха, а затем, сделав полный вдох задерживают дыхание, время отмечается от момента задержки дыхания до ее прекращения. Эта проба характеризует устойчивость организма к недостатку кислорода. Принципы оценки:

5 лет - 24-22 с;

6 лет - 30-26 с;

7 лет - 36-30 с; 8 лет - 40-36 с;

9 лет - 44-40 с;10 лет - 50 с;

11 лет - 51-44 с;

12 лет - 60-48 с;

13 лет-61-50 с;

14 лет - 64-54 с;

15 лет-68-60 с;

16 лет - 71-64 с.

Проба Генчи (задержка дыхания на выдохе). Выполняется так же, как и проба Штанге, только задержка дыхания производится после полного выдоха. Здесь средним показателем является способность задержать дыхание на выдохе. У детей и подростков продолжительность задержки дыхания на выдохе в среднем составляет 12-13 с. При снижении устойчивости организма к гипоксии продолжительность задержки дыхания на вдохе и выдохе уменьшается.

Семиотика основных поражений сердечно-сосудистой системы

Миокардит - воспалительное поражение мышцы сердца. Наиболее часто миокардиты возникают при ревматизме, а также при инфекционных заболеваниях (инфекционно-аллергических миокардитах).

Наиболее тяжело протекают миокардиты у детей периода новорожденности и первых недель жизни. Частота миокардитов увеличивается в школьном возрасте.

При исследовании сердца регистрируются значительное расширение границ относительной сердечной тупости, приглушение тонов сердца, особенно I тона, учащение сердечных сокращений (тахикардия).

В области верхушки сердца выслушивается систолический шум. Возникают нарушения на ЭКГ: снижение вольтажа зубца Т и снижение интервала S - Т, обнаруживаются нарушения проводимости - синоаурикулярная, вентрикулярная, внутрижелудочковая блокады, может быть экстрасистолия.

Миокардиты могут оставлять после себя нарушения сократительной способности миокарда или стойкие формы аритмий.

Эндокардит - воспаление внутренней оболочки сердца.

К этой же группе относятся и воспалительные поражения клапанов - клапанные эндокардиты, или вальвулиты. Наиболее частыми формами поражения эндокарда являются ревматический и инфекционный (бактериальный, или септический) эндокардиты. Ревматический эндокардит возникает после перенесенной ребенком острой стрептококковой инфекции (ангины) или обострения хронического тонзиллита.

Перикардиты сравнительно редко наблюдаются как изолированное воспалительное поражение перикарда. Чаще перикардит сопутствует другим воспалительным поражениям сердца - миокардиту или эндомиокардиту. По количеству выпота в полости перикарда он может быть сухим или экссудативным. Последние по характеру выпота подразделяются на серозные, геморрагические и гнойные. При аускультации основным симптомом являются ослабление тонов и шум трения перикарда.

На ЭКГ определяются резкое снижение вольтажа и характерные для перикардита смещения интервала S - Т вверх от изолинии.

Недостаточность двустворчатого клапана. Прослушивается ослабление тона на верхушке сердца, усиление II тона на легочной артерии и систолический шум на верхушке сердца или в V точке.

Сужение левого венозного устья. Верхушечный толчок ослаблен, пальпируется «кошачье мурлыканье». Выслушиваются громкий и короткий (хлопающий) I тон и диастолический шум у верхушки сердца. Определяется акцент II тона на легочной артерии, нередко его раздвоение или расщепление.

Комбинированный митральный порок характеризуется доминированием клинических и инструментальных признаков одного типа порока, как правило, митральной недостаточности в сочетании с менее яркими проявлениями стеноза отверстия, в частности наличием типичного шума митрального стеноза над верхушкой сердца.

Недостаточность аортального клапана. Верхушечный толчок при пальпации усилен и смещен кнаружи и вниз. Границы сердца расширены влево.

На верхушке выслушивается ослабление I тона, на основании, или в III-IV-м межреберьях слева от грудины - прото-диастолический шум.

Шум чаще тихий, нежный, льющийся, лучше выслушивается в положении стоя при наклоне туловища вперед.

Недостаточность трехстворчатого клапана. Выраженные одышка и слабость, при осмотре - цианоз губ, лица, конечностей, пульсация шейных вен, эпигастральная пульсация, расширение правой границы сердца. Над нижней частью грудины прослушивается систолический шум.

При поражениях сердца на ЭКГ можно выявить следующие изменения ритма: синусовую тахи- и брадикардию, атриовентрикулярный ритм, ритм коронарного синуса, миграцию источника ритма, сцепленный ритм, синоаурикулярную блокаду, внутрипредсердные блокады, атриовентрикулярные блокады, полную и неполную блокады предсердий и желудочков, блокады ножек пучка Гиса, экстрасистолу, пароксизмальную тахикардию, мерцательную аритмию.

Также по ЭКГ можно диагностировать гипертрофию правого и левого предсердий и гипертрофию правого и левого желудочков.

Семиотика и синдромы поражения сердечно-сосудистой системы у детей первого года жизни

Дефект межжелудочковой перегородки характеризуется грубым систолическим шумом вдоль левого края грудины с максимумом в IV-м межреберье, у левого края грудины, но обычно не проводящимся в левую подмышечную область, широкой зоной иррадиации в области сердца. Перкуторно отмечается увеличение размеров сердца вправо и влево; рентгенологически - увеличение правого и левого желудочков сердца, усиление легочного рисунка за счет переполнения малого круга кровообращения, на ЭКГ - гипертрофия обоих желудочков сердца.

Открытый артериальный проток проявляется непрерывным систолодиастолическим шумом во II-III-м межреберьях у левого края грудины.

У новорожденных прослушивается только систолический компонент шума и усиленный II тон на легочной артерии. Рентгенологически отмечаются увеличение размеров сердца преимущественно за счет его левых отделов, выбухание дуги легочной артерии и переполнение сосудов малого круга, на ЭКГ - гипертрофия левых отделов сердца или обоих желудочков.

Для дефекта межпредсердной перегородки характерен умеренный систолический шум во II-м межреберье слева от грудины, акцентуированный II тон на легочной артерии. Перкуторно отмечаются расширение границ правого предсердия и желудочка, переполнение сосудов малого круга кровообращения, на ЭКГ - отклонение электрической оси вправо, гипертрофия правого желудочка.

Тетрада Фалло проявляется цианозом, одышечно-цианотическими приступами, систолическим шумом вдоль левого края грудины. Интенсивность шума обратно пропорциональна тяжести порока, ослаблен II тон на легочной артерии. Рентгенологически отмечаются обеднение легочного рисунка, сердце небольших размеров в форме сапожка, дуга легочной артерии западает, на ЭКГ - гипертрофия правого желудочка.

Транспозиция магистральных сосудов характеризуется общим цианозом с рождения; шума может не быть, или прослушивается систолический шум сопутствующего дефекта перегородки или стеноза легочной артерии. Рентгенологически отмечаются увеличение правых отделов сердца, часто сердце в виде яйца, лежащего на боку, сужение сосудистого пучка в прямой проекции, на ЭКГ - гипертрофия правого желудочка.

Гипоплазия левого желудочка сердца диагностируется обычно в периоде новорожденности, так как больные редко живут больше одного месяца. Характеризуется резкой одышкой с частотой до 100 дыханий в 1 мин, серым оттенком кожи, акроцианозом.

Пульс резко ослаблен, сердечный толчок резко усилен, шумы над областью сердца могут не прослушиваться.

Рентгенологически отмечается переполнение малого круга кровообращения за счет венозного русла, тень сердца огромных размеров за счет правых отделов, на ЭКГ - гипертрофия правого желудочка.

Стеноз легочной артерии проявляется грубым систолическим шумом с максимумом во II-III-м межреберьях вдоль левого края грудины, резким ослаблением или отсутствием II тона на легочной артерии. Могут появиться приступы цианоза в связи со сбросом крови из правых отделов через овальное окно. Перкуторно и рентгенологически отмечается значительное увеличение сердца за счет правых отделов, на ЭКГ - гипертрофия правого желудочка и правого предсердия.

Стеноз аорты характеризуется бледностью кожных покровов, слабым периферическим пульсом, систолическим шумом во II-м межреберье справа от грудины, усиленным верхушечным толчком. Перкуторно и рентгенологически отмечается увеличение сердца за счет левого желудочка, на ЭКГ - гипертрофия левого желудочка.

Коарктация аорты проявляется выраженной одышкой и обилием влажных хрипов в легких, характерными для этого порока у детей раннего возраста. Шум над областью сердца может не выслушиваться или выслушивается слева или справа от грудины во II-м межреберье. Иногда этот шум слышен только на спине. Основные признаки порока - резкое ослабление пульса и снижение артериального давления на ногах.

На руках пульс полный и высокий, артериальное давление на руках нормальное или повышено. Рентгенологически отмечаются увеличение размеров сердца за счет левых или правых отделов, усиление легочного рисунка, на ЭКГ - гипертрофия одного левого или обоих желудочков сердца.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Анатомо-физиологические особенности органов пищеварения

К органам пищеварения относятся ротовая полость, пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкий кишечник, толстый кишечник (слепая, поперечно-ободочная, сигмовидная, прямая кишки), поджелудочная железа, печень и желчевыводящие пути.

Новорожденный и грудной ребенок имеют еще несовершенный аппарат пищеварения, и наиболее рациональной для него пищей является молоко матери.

Полость рта у ребенка грудного возраста относительно мала и имеет ряд особенностей, облегчающих всасывание молока из груди.

Относительно большой язык во время сосания движется во рту наподобие поршня насоса, создавая отрицательное давление. Эффективность акта сосания повышается благодаря складчатости слизистой оболочки на верхних и нижних деснах, поперечным валикам на слизистых губ, плотным жировым подушечкам толщи щек (комочки Биша).

Слизистая оболочка, выстилающая рот, чрезвычайно нежна, относительно суха, богата кровеносными сосудами и легко ранима.

Слюнные железы после рождения обладают малой активностью, саливация значительно усиливается с четвертого месяца (физиологическое слюнотечение).

У ребенка желудок не имеет определенной формы. Последняя значительно зависит от степени наполнения и характера съеденной пищи. Недоразвитие мышечного слоя дна желудка, а также широкий вход в него являются причинами легкого возникновения рвоты и срыгивания, к чему предрасполагает еще достаточно хорошо выраженный мышечный слой сфинктера пилорического отдела. В слизистой оболочке желудка имеются те же железы, что и у взрослого, вырабатывающие соляную кислоту, сычужный фермент пепсин, липазу. Активность ферментом зависит от возраста, характера вскрамливания и состояния здоровья ребенка.

Имеются анатомические особенности и в кишечнике детского организма. Длина его относительно велика. Слизистая оболочка хорошо развита, богата кровеносными сосудами и лимфатическими железами. С другой стороны, мышечный слой кишечной стенки развит недостаточно. Все это вместе взятое обуславливает легкую ранимость желудочно-кишечного тракта. Легко нарушаемая перистальтика кишок благоприятствует заболеваниям желудочно-кишечного тракта, легкому возникновению непроходимости, инвагинации.

Прямая кишка у ребенка длинная, слизистая ее и подслизистая слабо фиксированы. Последним объясняется выпадение ее при натуживании детей при частом жидком стуле.

У новорожденных отмечается функциональная незрелость слюнных желез, желудка, поджелудочной железы, печени и других органов, секреты которых обеспечивают дистантное пищеварение. После начала энтерального питания емкость желудка быстро увеличивается. К концу первого года жизни появляется соляная кислота. К рождению эндокринная функция поджелудочной железы относительно незрелая, но вполне обеспечивает гидролиз легкоусвояемых пищевых веществ, содержащихся в молоке. Панкреатическая секреция быстро нарастает, особенно после введения прикорма. Более быстро происходит увеличение активности трипсина, химотрипсина, липазы, фосфолипазы. Хотя к рождению печень относительно велика, она в функциональном отношении незрела. С возрастом нарастает образование желчных кислот.

В то же время печень ребенка первых месяцев жизни (особенно до 3 месяцев) обладает большей гликогенной емкостью, чем у взрослых. Кишечник у новорожденных как бы компенсирует недостаточность тех органов, которые обеспечивают дистантное пищеварение.

Особое значение приобретает мембранное пищеварение, осуществляемое как собственно ферментами энтероцитов, так и ферментами панкреатического происхождения. После введения прикорма, содержащего большое количество крахмала, возрастают роль и значение амилазной активности слюнных желез и поджелудочной железы.

Микрофлора кишечника ребенка во многом зависит от вида вскармливания (при естественном преобладает более физиологическая -- bifidus, при смешанном и искусственном -- coli).

Стул: количество экскрементов у детей первого года жизни относительно больше, чем у детей более старших и у взрослых. Первородный кал, или меконий (образовавшийся за счет слущенного эпителия кишечника, пищеварительных соков, заглоченных околоплодных вод) отходит в первые 2--3 дня и заменяется настоящими испражнениями. При естественном вскармливании до 6 мес, стул желтого цвета, гомогенный и сметанообразной консистенции, с кислым запахом. При искусственном вскармливании стул более густой, темного цвета с гнилостным запахом. Число опорожнений кишечника у новорожденных и детей первых месяцев жизни бывает 4--5 раз в сутки, к концу первого года -- 1--2 раза.

Печень ребенка имеет ряд отличительных особенностей. Она сравнительно больше, чем у взрослого. Клетки ее недоразвиты, ткань богато васкуляризирована. Желчь детей относительно бедна желчными кислотами, холестерином, лецитином и солями, но она богата водой, муцином и пигментами.

Методика исследования органов пищеварения.

Исследование органов пищеварения начинается со сбора анамнеза. Следует выяснить наличие, характер, локализацию болей в животе и их связь с приемом пищи; наличие отрыжки, изжоги, рвоты, срыгивания; характер, цвет, количество, консистенцию, частоту стула и наличие в нем патологических примесей; наличие или отсутствие аппетита.

...