Разделы пропедевтики

Состав женского молока изменяется в процессе лактации, особенно на протяжении первых дней и месяцев кормления грудью, что позволяет наиболее полно обеспечить потребности грудного ребенка. Небольшой объем молока (молозива) в первые дни лактации компенсируется относительно высоким содержанием белка и защитных факторов, в последующие недели концентрация белка в женском молоке снижается и в дальнейшем остается практически неизменной. Наиболее лабильный компонент женского молока - жир, уровень которого зависит от его содержания в рационе кормящей матери и изменяется как во время каждого кормления, нарастая к его окончанию, так и в течение дня. Углеводы - более стабильная составляющая женского молока, но их уровень тоже изменяется во время кормления, будучи максимальным в первых порциях молока.

Преимущества естественного вскармливания:

Оптимальным продуктом питания для ребенка первых месяцев жизни является материнское молоко, обеспечивающее адекватное развитие и максимальную защиту детского организма. Данные о некоторых биологически активных факторах, присутствующих в грудном молоке представлены в таблице № 2.

Таблица 2

Защитные факторы грудного молока

(Методические рекомендации ВОЗ/ЮНИСЕФ, 2003)

Фактор	Функция
Секреторный IgA	Защищает эпителий кишечника от антигенов в полости кишечника, и может активно стимулировать иммунную систему младенца
IgM и IgG	Реализует защиту против патогенных микроорганизмов
Лактоферрин	Конкурирует с бактериями за железо, переносит Fe
Лизоцим	Антибактериальный фермент: осуществляет лизис бактерий (осуществляет также противовирусный эффект)
Бифидусфактор	Стимулирует рост молочнокислых и бифидобактерий
Макрофаги	Осуществляют фагоцитоз бактерий
Лимфоциты	Выделяют иммуноглобулины (В-клетки) и лимфокины (Т-клетки)
Ингибиторы протеаз	Тормозят переработку биологически активных белков в молоке
Комплемент	Участвует в лизисе бактерий
Интерферон	Противовирусный фактор
Олигосахариды	Ингибиторы склеивания бактерий с эпителием
Белки, связывающие В12 и фолат	Конкурируют с бактериями за эти витамины
Антистафилококковый фактор	Липид с антистафилококковым действием
Антилямблиозный фактор	Липид с антилямблиозным действием
Трофические факторы	Ускоряют развитие кишечника
Липаза, стимулируемая солями	Улучшает расщепление жиров у желчных кислот новорожденного
Докозагексаэновая и арахидоновая кислоты	Составляющие клеточных мембран в ткани головного мозга и нервной ткани
Антиоксиданты	Защищают от разрушения свободных радикалов

Преимущества естественного варианта вскармливания младенца очевидны, и вытекают из свойств грудного молока, обусловленных его уникальным составом:

- Все нутриенты женского молока легко усваиваются, поскольку их состав и соотношение соответствуют функциональным возможностям пищеварительной системы и обмена веществ младенца, а также благодаря наличию в женском молоке ферментов (амилазы, липазы, фосфатазы, протеаз и др.) и транспортных белков.

- Функциональное пищеварение снижает частота и продолжительность диспептических нарушений у младенца.

- Грудное молоко является источником гормонов и различных факторов роста (эпидермального, инсулиноподобного и др.), которые играют важнейшую роль в регуляции аппетита, метаболизма, роста и дифференцировки тканей и органов ребенка.

- Присутствие антител, иммунных комплексов, активных лейкоцитов, лизоцима, макрофагов, секреторного Ig А, лактоферрина и других биологически активных веществ в грудном молоке обеспечивает противоинфекционную защиту.

- Олигосахариды, а также низкие уровни белка и фосфора в женском молоке способствуют росту здоровой кишечной микрофлоры.

- Бифидо- и лактобактерии, обусловливающие становление иммунитета, обнаружены непосредственно в женском молоке. Поэтому дети, находящиеся на естественном вскармливании, значительно реже болеют инфекционными заболеваниями, развивают более стойкий поствакцинальный иммунитет.

- Существуют данные, что грудное вскармливание снижает риск синдрома внезапной смерти ребенка. Это также связано с наличием ПНЖК, которые способствуют созреванию головного мозга, гормонов, поддерживающих эндокринную стабильность, и противоинфекционных факторов.

- Грудное молоко имеет долгосрочное протективное действие, т.к. снижает риск развития в последующие годы таких заболеваний, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение, лейкозы и др. У детей на грудном вскармливании реже регистрируются случаи внезапной смерти.

- У детей, получающих грудное вскармливание, реже встречаются аномалии прикуса благодаря улучшению формы и развитию челюстей.

- Естественное вскармливание оказывает благоприятное влияние на развитие центральной нервной системы ребенка и его психический статус.

Единение матери и ребенка в процессе кормления грудью оказывает глубокое взаимное эмоциональное воздействие. Отмечено, что дети, которые вскармливались материнским молоком, отличаются гармоничным физическим развитием, они более спокойны, уравновешены, приветливы и доброжелательны по сравнению с детьми, находившимися на искусственном вскармливании, а впоследствии сами становятся внимательными и заботливыми родителями.

- У детей, получавших грудное вскармливание, выше коэффициент интеллектуального развития, что связывают с наличием в грудном молоке длинноцепочечных ПНЖК, необходимых для развития клеток головного мозга и сетчатки.

Грудное вскармливание исключительно полезно не только для ребенка, но и для матери, т.к. раннее прикладывание и последующее кормление грудью ускоряет инволюцию матки и уменьшает риск послеродовых осложнений. В частности, снижается объем кровопотери, что приводит к сохранению запасов железа в организме матери.

При пролонгировании периода грудного вскармливания у женщины увеличивается период лактационной аменореи. Это связано с тем, что при полноценной лактации сохраняется высокий уровень пролактина, который тормозит выделение гонадотропина. Это, в свою очередь, препятствует возобновлению нормального предовуляционного выброса лютеинизирующего гормона и тем самым подавляет овуляцию. Таким образом, грудное вскармливание может оказывать контрацептивное действие.

Также отмечено, что у женщин, практиковавших грудное вскармливание, в последующем уменьшается риск развития рака груди и яичников.

Организация естественного вскармливания

Золотым стандартом питания младенца является исключительно грудное вскармливание, которое рекомендуется проводить до 4-6 месяцев жизни ребенка.

В родильном доме с целью становления достаточной по объему и продолжительности лактации здоровый новорожденный ребенок должен выкладываться на грудь матери в первые 30 минут после неосложненных родов на срок не менее чем на 30 минут. Такая тактика имеет несколько положительных моментов:

1. Раннее прикладывание ребенка к груди матери обеспечивает быстрое включение механизмов секреции молока и более устойчивую последующую лактацию;

2. Как уже говорилось выше, сосание ребенком груди способствует интенсивному выбросу окситоцина, приводящему к более раннему сокращению матки;

3. Контакт матери и ребенка:

- оказывает успокаивающее действие на мать, исчезает стрессорный гормональный фон;

- способствует через механизмы импринтинга усилению чувства материнства, увеличения продолжительности грудного вскармливания;

- обеспечивает получение новорожденным материнской микрофлоры.

Объем молозива в первые сутки очень небольшой. Но даже малое количество его крайне важно для новорожденного, т.к. молозиво обладает рядом уникальных свойств:

к высокая калорийность молозива обеспечивает ребенка энергией даже в условиях малого объема питания;

к содержит больше иммуноглобулинов, лейкоцитов и других факторов защиты, чем зрелое молоко, что в значительной степени предохраняет ребенка от интенсивного бактериального обсеменения, уменьшает риск гнойно-септических заболеваний;

к оказывает мягкий слабительный эффект, благодаря этому кишечник ребенка очищается от мекония, а вместе с ним и от избытка билирубина, что препятствует развитию интенсивной желтухи;

к меньшее содержание жира обеспечивает защиту от кетоза в условиях физиологической гипогликемии;

к способствует становлению оптимальной микрофлоры кишечника, уменьшает длительность фазы физиологического дисбактериоза;

к большее содержание витаминов А, Е, b-каротина, Е, селена обеспечивает стабилизацию мембран, антиоксидантную и антитоксическую защиту;

к наличие высокого уровня гормонов и гормоноподобных факторов позволяет ребенку адаптироваться к внеутробным условиям жизни;

к факторы роста, содержащиеся в молозиве, оказывают положительное влияние на созревание функций кишечника ребенка.

Режим и техника естественного вскармливания

По современным положениям ребенок первые месяцы находится на режиме так называемого «свободного вскармливания», под которым понимают прикладывание ребенка к груди столько раз и в такое время, в какое требует ребенок, включая ночные часы. Частота кормления зависит от активности сосательного рефлекса новорожденного и массы тела при рождении. Новорожденный ребенок может «требовать» от 8-10 до 12 и более прикладывании к груди за сутки. Время нахождения у груди определяет, как правило, сам ребенок. Продолжительность кормления может составлять 20 минут и более. Однако режим вскармливания «по требованию» может приводить к перекорму. Поэтому одной из важных задач участковых педиатров является обучение матери дифференцировке «голодного» крика ребенка от крика, связанного с другими причинами беспокойства (кишечные колики, нарушение температурного комфорта, мокрые пеленки, боль, испуг т.п.).

К концу первого месяца жизни частота кормления обычно снижается (до 7-8 раз), а длительность кормления сокращается до 10 - 20 минут. Как правило, после 1-2 месяца жизни происходит переход на регламентированный режим кормления по часам.

Успешность грудного вскармливания напрямую зависит от соблюдения техники кормления. Эффективность сосания определяется правильным захватом соска грудной железы. Рот ребенка должен быть широко открыт (угол между губами около 130⁰), нижняя губа вывернута наружу и находится под соском. В этом случае младенец захватывает большую часть ареолы (особенно снизу), радиус захвата - 2-3 см от основания соска. Правильный захват груди обеспечивает эффективное сосание, достаточный приток молока, минимизирует травматизацию сосков, уменьшает риск аэрофагии.

При хорошей лактации ребенок в одно кормление получает молоко только из одной груди, а в следующее кормление - из другой. При длительном сосании и полном опорожнении одной груди, младенцу предлагают другую грудь. Таки образом, за одно кормление ребенок прикладывается к обеим молочным железам. При этом следующее кормление начинают с той груди, на которой закончилось предыдущее. Однако быстро менять грудь не рекомендуется, т.к. ребенок в этом случае не будет получать так называемое «заднее молоко», которое богато жирами, и поэтому более калорийное.

Кормление малыша следует проводить всегда в спокойной обстановке. Также важно выбрать удобную позу, которая бы не приводила к быстрому утомлению ни матери, ни младенца. Чаще кормят ребенка из положения сидя. В ночное время и при невозможности кормить малыша сидя, можно кормить лежа. Желательно, чтобы при кормлении ребенок имел возможность максимально тесно контактировать с матерью («кожа к коже», «глаза в глаза»). При таком тесном контакте происходит не только формирование привязанности ребенка к матери, но и дополнительная гормональная стимуляция лактации, что особенно важно как в период становления, так и при временном уменьшении лактации (в связи с так называемыми лактационными кризами).

Сцеживать молоко после кормления рекомендуется только в период становления лактации. При установлении стабильной лактации в сцеживании нет необходимости. Также иногда прибегают к сцеживанию молока при неспособности ребенка по тем или иным причинам к активному сосанию. При этом предпочтительным является ручное сцеживание. Если ручное сцеживание неэффективно, можно использовать молокоотсос.

По окончании кормления ребенка следует подержать в вертикальном положении до момента отхождения воздуха из желудка, при этом ребенок может срыгивать небольшое количество молока.

Условия полноценной лактации

Основы полноценной лактации закладываются еще до рождения ребенка. В период беременности у женщин необходимо вырабатывать «доминанту лактации», под которой понимают формирование у будущей матери четких представлений о безусловном преимуществе грудного вскармливания перед искусственным, и выработку твердого психологического настроя на длительное естественное вскармливание будущего ребенка. Для этого абсолютно необходимой является работа по созданию соответствующего психологического климата в семье и выработке понимания у всех ее членов необходимости длительной лактации кормящей матери. С этой целью в женских консультациях необходимо проведение индивидуальной работы с каждой беременной женщиной. При этом требуется организация согласованной работы всех трех звеньев лечебно-профилактических учреждений родовспоможения и детства: женской консультации, родильного дома и детской поликлиники, и обеспечение тесного контакта и преемственности между акушерами женской консультации и педиатрами детской поликлиники, в которых наблюдается беременная женщина и ее ребенок. Эффективной формой работы являются, в частности, «школы молодых матерей» на базе кабинетов здоровых детей детских поликлиник, куда беременная женщина должна направляться врачом женской консультации.

В первые дни после родов к числу важнейших факторов становления полноценной лактации относятся:

1) Раннее прикладывание ребенка к груди, которое стимулирует образование и выделение молока.

2) Кормление ребенка «по требованию» (свободное вскармливание) с первого дня жизни. Для получения ребенком молозива в максимально возможном объеме частота прикладываний к груди не должна регламентироваться.

3) С целью осуществления свободного вскармливания по требованию здоровый ребенок должен находиться в палате совместно с матерью.

4) Для поддержания лактации особенно необходимы ночные кормления, т.к. ночью уровень пролактина более высокий.

5) Профилактика лактостаза.

На последующих этапах лактации для ее сохранения крайне важны спокойная и доброжелательная обстановка в семье, помощь со стороны близких по уходу за ребенком; рациональный режим дня, обеспечивающий достаточный сон и отдых кормящей женщины; адекватное питание, включая дополнительный прием молока и, предпочтительнее, кисломолочных продуктов, чая и других напитков за 15-20 мин до начала кормления грудью; прием специальных лактогенных фиточаев в горячем виде; точечный массаж груди; контрастный душ; сохранение режима «свободного вскармливания» с ночными кормлениями.

Таблица 3. Факторы, влияющие на лактацию

Усиливают лактацию	Тормозят лактацию
* Убежденность матери в необходимости грудного вскармливания * Мысли о любимом ребенке * Контакты «кожа к коже», «глаза в глаза» при кормлении *«Голодный» крик ребенка (слуховая стимуляция) * Вид голодного ребенка (зрительная стимуляция) * Запах ребенка (обонятельная стимуляция) * Частые прикладывания к груди матери * Ночные кормления грудью * Полное опорожнение молочных желез	* Физическая усталость * Стресс * Боль * Волнение, тревога * Отрицательные эмоции, депрессия * Болезни * Редкие прикладывания к груди * Неполное опорожнение молочных желез

Следует, однако, еще раз подчеркнуть, что уровень лактации в основном зависит от «настроя матери» на кормление своего ребенка грудью, ее убежденности в том, что это совершенно необходимо. Более успешное становление лактации проходит в условиях, когда женщина имеет поддержку членов семьи и возможность получить полноценную консультативную помощь медицинских работников.

Важнейшая роль в пропаганде грудного вскармливания отводится врачам и медицинским сестрам, которые должны активно поощрять семейную и социальную поддержку грудного вскармливания. Для внедрения в широкую практику программы поддержки и поощрения грудного вскармливания ВОЗ совместно с Международным детским фондом ООН ЮНИСЕФ (1989, Женева) сформировали «10 принципов успешного грудного вскармливания».

Совместная декларация ВОЗ и ЮНИСЕФ “Охрана, поддержка и поощрение практики грудного вскармливания”:

Каждому учреждению, оказывающему родовспомогательные услуги и осуществляющему уход за новорожденными детьми, следует:

1. Иметь зафиксированную в письменном виде политику в отношении практики грудного вскармливания и доводить ее до сведения всего медико-санитарного персонала.

2. Обучать весь медико-санитарный персонал необходимым навыкам для осуществления этой политики.

3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и методах грудного вскармливания.

4. Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов.

5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они должны быть отделены от своих детей.

6. Не давать новорожденным никакой иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев медицинских показаний.

7. Практиковать круглосуточное совместное размещение матери и новорожденного - позволять им находится в одной палате 24 часа в сутки.

8. Поощрять грудное вскармливание по требованию.

9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких искусственных средств, имитирующих грудь или успокаивающих (сосок или пустышек).

10. Поощрять создание групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из больницы.

Оценка адекватности лактации

Оценка лактации осуществляется путем тщательного анализа поведения ребенка, динамики массы тела, характера стула, частоты мочеиспусканий. К признакам недостаточной лактации относятся:

· беспокойство и крик ребенка во время или сразу после кормления;

· необходимость в частых прикладываниях к груди;

· длительное кормление, при котором ребенок совершает много сосательных движений, при отсутствии глотательных;

· ощущение матерью быстрого полного опорожнения грудных желез при активном сосании ребенка, при сцеживании после кормлений молока нет;

· беспокойный сон, частый плач, «голодный» крик;

· скудный редкий стул;

· низкая прибавка массы тела;

· редкие мочеиспускания (менее 6 раз за сутки) с выделением небольшого количества концентрированной мочи.

Окончательный вывод о снижении лактации делают на основании результатов контрольного взвешивания ребенка, которое осуществляют после каждого кормления в течение суток.

Гипогалактия

Под гипогалактией понимают снижение функций молочных желез в лактационном периоде. Выяснение причины уменьшения лактации и проведение своевременного лечения помогают сохранить полноценное грудное вскармливание.

Гипогалактию подразделяют: по этиологическому признаку - на первичную и вторичную; по сроку появления - на раннюю и позднюю; а также по степени снижения объема молока. Выделяют четыре гипогалактии:

- при недостатке молока менее 25% - I степень;

- при недостатке молока до 50% - II степень;

- при недостатке молока до 75% - III степень;

- при недостатке молока более 75% - IV степень.

Ранняя гипогалактия проявляется в первые 10 дней после родов, после этого срока диагностируется поздняя гипогалактия. Ранняя, как правило, является первичной гипогалактией, а поздняя - вторичной. Первичная (или истинная) гипогалактия встречается редко, не более чем у 3-5% женщин, и обусловлена нейро-эндокринными расстройствами, ведущими к нарушению развития молочных желез и продукции гормонов лактогенного комплекса. Значительно чаще выявляется вторичная гипогалактия. В этом случае снижение выработки молока вызвано различными факторами (см. таблицу 4)

Таблица 4. Этиология первичной и вторичной гипогалактии

Причины первичной гипогалактии	Причины вторичной гипогалактии
Недостаточность гормонов, регулирующих лактацию (пролактина, окситоцина) Эндокринная патология матери, приводящая к нарушению развития и регуляции органов репродуктивной системы (инфантилизм, субинфан-тилизм, возрастная инволюция молочных желез)	отсутствие у женщины доминанты лактации плохая подготовка в период беременности осложнения беременности (гестозы) осложнения родов (кровотечения) эмоциональный стресс необходимость выхода на работу или учебу нарушение техники вскармливания снижение активности сосания из-за болезни ребенка нарушение режима дня кормящей женщины недостаточность питания кормящей женщины необоснованный докорм заменителями молока экстрагенитальная патология матери (гипертоническая болезнь, ИБС, хр. пиелонефрит, очаги хронической инфекции и др.

Периодически происходит транзиторное снижение выработки молока без видимой причины, получившее название лактационного криза. Процесс лактогенеза подвержен циклическим изменениям, которые обусловлены колебаниями уровней гормонов лактогенного комплекса.

Лактационные кризы обычно возникают на 3-6 неделе, 3-4, 7- 8 месяцах лактации, и имеют небольшую продолжительность - в среднем 3-4 дня. Отсутствие информации о них может привести к прекращению грудного вскармливания. Если мать заранее не подготовлена к такой ситуации, то при первых признаках снижения лактации она пытается докормить ребёнка смесями. Поэтому одной из важных задач участкового врача и медсестры детской поликлиники является разъяснение о причинах и методах коррекции лактационных кризов.

Профилактика и лечение гипогалактия

Профилактика гипогалактии начинается задолго до беременности. Сегодня известно, что на уровень лактации может влиять состояние соматического и репродуктивного здоровья женщины. Поэтому требуется, чтобы девочка, а потом и женщина, подошла к самому ответственному периоду в своей жизни с хорошими показателями здоровья.

Также важно для профилактики гипогалактии проводить работу с женщинами группы риска. В группу риска относят женщин со следующей патологией:

§ с поздними менархе и поздно установившимся менструальным циклом;

§ с ранними менархе;

§ с дисфункцией яичников;

§ с эндокринопатиями (ожирением, заболеваниями щитовидной железы);

§ с хроническим тонзиллитом и другими очагами хронической инфекции;

§ с анемией в анамнезе

§ с пиелонефритом в анамнезе;

§ со слабостью родовой деятельности и получавшие стимуляцию в родах (витаминно-гормональную терапию, окситоцин, эстрогены, простагландины);

§ после метилэргометриновой профилактики кровотечений;

§ после кесарева сечения;

§ после преждевременных и запоздалых родов.

В случае подтверждения диагноза гипогалактии необходимо, в первую очередь, успокоить женщину, а также создать в семье благоприятную психо-эмоциональную обстановку. Далее назначают комплекс мероприятий, стимулирующих лактацию: рациональный режим дня, с достаточной продолжительностью сна и пребывания на свежем воздухе; сбалансированное питание матери.

Рациональное питание кормящей женщины необходимо организовывать с учетом поддержания ее здоровья, обеспечения достаточной и продолжительной лактации при оптимальном составе грудного молока. В связи с этим, пищевой рацион кормящей женщины должен дополнительно включать 15-20 г белка, 20-25 г жира, 50-60 г углеводов, что соответствует 400-500 ккал. Это особенно важно в первые месяцы после родов, когда объем лактации может достигать 1 л и более. По мере увеличения квоты продуктов прикорма (с 5-6 месяцев жизни ребенка), объем необходимого ребенку женского молока снижается, и, соответственно, уменьшается потребность матери в дополнительных количествах энергии и пищевых веществ.

Для полноценной лактации питание должно быть разнообразными и включать все основные группы продуктов - мясо и мясопродукты, рыбу и рыбные изделия, молоко и молочные продукты, хлеб, крупы и макаронные изделия, растительное и сливочное масло, овощи, фрукты, соки, сахар и кондитерские изделия.

Таблица 5. Рекомендуемый среднесуточный набор продуктов питания для кормящих женщин (г, брутто)*

Продукты	Количество	Продукты	Количество
Хлеб ржаной	100	Творог 9% жирности	50
Хлеб пшеничный	150	Сметана 10% жирности	15
Мука пшеничная	20	Масло сливочное	25
Крупы, макаронные изделия	70	Масло растительное	15
Картофель	200	Яйцо, шт.	1/2
Овощи	500	Сыр	15
Фрукты	300	Чай	1
Соки	150	Кофе	3
Фрукты сухие	20	Соль	8
Сахар	60	Химический состав рациона:
Кондитерские изделия	20	Белки в том числе животные, г	104 60
Мясо, птица	170
Рыба	70	Жиры в том числе растительные, г	93 25
Молоко, кефир и другие кисломолочные продук-ты 2,5% жирности	600
		Углеводы, г	370
		Энергетическая ценность, ккал	2735

* Разработаны ГУ НИИ питания РАМН, утверждены Департаментом медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 16.05.2006 г. № 15-3/691-04

Так как многие пищевые вещества поступают в кровоток, а оттуда секретируются в молоко, в рационе женщин необходимо ограничить употребление продуктов, способных вызвать раздражение слизистой пищеварительного тракта ребенка: лука, чеснока, специй, консервов, соленой рыбы, солений. Также требуется минимизировать поступление продуктов, являющихся облигатными аллергенами: шоколада, какао, цитрусовых, томатов, клубники, орехов, меда, яиц, креветок и других морепродуктов.

Чрезвычайно важным для поддержания полноценной лактации является питьевой режим матери. Она должна дополнительно к обычному объему выпивать еще не менее 1000 мл жидкости (в виде чая, молока, соков, напитков и др.).

Хороший эффект получают при использовании специализированных белково-витаминных продуктов для кормящих женщин -- «Фемилак», «Олимпик», «Млечный путь» (Россия), «Энфа-мама» (США), «Думил Мама Плюс» (Дания) и др. В качестве лактогенных напитков употребляют настой семян тмина, настой семян укропа, чай с душицей, чай с мелиссой, напиток из семян листового салата, настой аниса, фенхеля и др.

Также широкое распространение получили физиотерапевтические процедуры, стимулирующие лактацию: УФО грудных желез, лазерная терапия, ультразвук, массаж груди, обливание груди горячим душем (температура воды +45°С).

Хороший лактогениый эффект может оказывать назначение женщинам апилака, церукала, метаболических комплексов. Существует ряд специализированных препаратов для беременных и кормящих матерей: Элевит, Матерна, Витрум Пренаталь, Компливит мама, Алфавит мамино здоровье, Прегнавит, Гендевит и др.

Алгоритм коррекционных мероприятий при вторичной гипогалактии

и лактационных кризах:

· более частые прикладывания к груди;

· урегулирование режима и питания матери (включая оптимальный питьевой режим за счет дополнительного использования не менее 1 литра жидкости в виде чая, компотов, воды);

· воздействие на психологический настрой матери;

· ориентация всех членов семьи (отца, бабушек, дедушек) на поддержку грудного вскармливания;

· контрастный душ на область молочных желёз, мягкое растирание груди махровым полотенцем;

· использование женщиной специальных напитков, обладающих лактогонным действием;

· исключить допаивание ребенка любой жидкостью (питьевая вода, фиточай) - без медицинских показаний.

Согласно рекомендациям ВОЗ, в промежутках между кормлениями следует исключить допаивание здорового ребенка водой, чаем и другими жидкостями. Это может вызвать ложное чувство насыщения и отказ ребенка от груди. При достаточном уровне лактации грудное молоко полностью удовлетворяет потребность ребенка в жидкости. Однако существуют ситуации, когда новорожденные и дети более старшего возраста, находящиеся на грудном вскармливании нуждаются в дополнительной жидкости. Такое состояние может быть связано с пониженной влажностью в квартире, повышенной температурой окружающей среды, обильной жирной пищей, съеденной матерью накануне и пр. В этих ситуациях можно предложить ребенку воду из ложки, и если он начал охотно пить, то значит, нуждался в ней. Кроме того, допаивание необходимо больным детям, особенно при заболеваниях сопровождающихся высокой лихорадкой, диарей, рвотой, гипербилирубинемией.

Противопоказания к грудному вскармливанию

Несмотря на огромное положительное влияние грудного вскармливания, есть ситуации, когда оно невозможно или ограничено. Противопоказания делят на две группы - связанные с материнскими проблемами, и связанные с проблемами ребенка.

Противопоказания со стороны матери:

1. Для раннего прикладывания к груди:

- гестозы средней и тяжелой степени тяжести;

- оперативное родоразрешение под общим наркозом (первое прикладывание к груди проводят через несколько часов (не более 4-х) после окончания действия наркоза);

- родовые осложнения (эклампсия, массивные кровотечения);

- состояние выраженной декомпенсации при хронических заболеваниях сердца (пороки сердца, кардиты с сердечной недостаточностью), легких (заболевания, протекающие с дыхательной недостаточностью), почек (с признаками острого или хронического почечного повреждения), печени (хр. гепатиты, цирроз, печеночная недостаточность), и др;

- тяжелые гнойно-воспалительные заболевания матери (сепсис);

- герпетические высыпания на соске молочной железы (до их долечивания);

- гепатит А;

- сифилис с заражением матери после 6-7 месяцев беременности;

- ВИЧ-инфицирование.

В настоящее время установлено, что молоко ВИЧ-инфицированной женщины может служить источником заражения ребенка. Совместная Программа ВОЗ, ЮНИСЕФ и ООН по СПИДУ (UNAIDS) допускают при определенных условиях возможность получения ребенком молока от ВИЧ-инфицированной женщины. Однако в нашей стране, принимая во внимание имеющиеся научные данные, подтверждающие передачу инфекции с грудным молоком, ВИЧ-инфицированным матерям кормить грудью детей не рекомендуется.

2. Для кормления ребенка грудью:

- гипертиреоз;

- открытая форма туберкулеза, ребенок должен быть изолирован;

- острые психические заболевания;

- онкологические заболевания;

- особо опасные инфекции (холера, чума, сибирская язва, оспа и др.);

- прием матерью цитостатиков, иммуносупрессоров, антикоагулянтов, радиоизотопных контрастных веществ, препаратов лития, большинства противовирусных препаратов, антитиреоидных и гормональных препаратов, а также ряда антибиотиков: макролидов, тетрациклинов, хинолонов и фторхинолонов, нитроимидазолов, хлорамфеникола, ко-тримоксазола;

- употребление алкоголя и наркотических веществ (героин, морфин, метадон или их производные).

По современным положениям, отраженным в «Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ», при таких заболеваниях кормящей матери как краснуха, ветряная оспа, корь, эпидемический паротит, ЦМВ, простой герпес, ОКИ и ОРВИ, если они протекают без выраженной интоксикации, кормление грудью при соблюдении правил общей гигиены не противопоказано.

Однако ряд специалистов по грудному вскармливанию рекомендуют принимать дополнительые меры предосторожности. Например, если женщина больна корью, ветряной оспой разрешено кормить грудью только после введения глобулина. При ОРВИ, гриппе, ангине кормить разрешается после снижения температуры и улучшения общего состояния матери при условии соблюдения простейших противоэпидемических приемов (мытье рук, прием душа, ношение маски). Также в этот период рекомендуют ограничение контактов матери и ребенка между кормлениями. При ЦМВ советуют кормить ребенка либо сцеженным пастеризованным молоком (при t= 62,5 ⁰С и экспозиции 8 минут), либо после замораживания молока в течение 72 часов при t= - 20 ⁰С.

Наличие гепатита В и С у женщин в настоящее время также не является противопоказанием к грудному вскармливанию. Грудное молоко может содержать поверхностный антиген гепатита В (HbsAg) и кормление грудью представляет собой путь возможного проникновения вируса гепатита В в организм грудного ребенка. Введение ребенку сразу же после рождения иммуноглобулина к гепатиту В и вакцинация против гепатита-В (по схеме 0, 1, 2 и 12 месяцев) существенно снижает риск передачи вируса при грудном вскармливании.

В отношении передачи с грудным молоком вируса гепатита С имеются данные о том, что даже в случаях обнаружения вируса гепатита С в грудном молоке дети, находящиеся на грудном вскармливании, не подвергались заражению. В связи с этим эксперты ВОЗ рекомендуют матерям, инфицированным гепатитом С, кормить своих детей грудью.

Однако женщинам, инфицированным вирусами гепатита В или С, рекомендуют осуществлять кормление через специальные силиконовые накладки, чтобы избежать возможной травматизации сосков и передачи вирусов через кровь.

При наличии у женщины тифа, дизентерии, сальмонеллеза рекомендуются кормить ребенка сцеженным стерилизованным молоком также при соблюдении противоэпидемических мероприятий.

При маститах грудное вскармливание продолжается. Однако оно временно прекращается при обнаружении массивного роста в грудном молоке золотистого стафилококка в количестве 250 КОЕ и более в 1 мл и единичных колоний представителей семейства Enterobacteriacae или вида Pseudomonas aeruginosa. Абсцесс молочной железы является возможным осложнением мастита и наиболее вероятен при резком прерывании кормления грудью. Кормление из здоровой железы должно продолжаться, а молоко из инфицированной груди следует осторожно сцеживать и выливать.

Учитывая негативное воздействие табачного дыма, смолы и никотина на организм ребенка и на лактацию, курящим женщинам в период лактации рекомендуется отказаться

Противопоказания со стороны ребенка:

1. Для раннего прикладывания к груди:

- оценка состояния новорожденного по шкале Апгар ниже 7 баллов;

- нарушение мозгового кровообращения II - III степени;

- глубокая недоношенность (менее 32 недель);

- малый вас при рождении (менее 1000 г);

- респираторный дистресс-синдром;

- тяжелые пороки развития (челюстно-лицевого аппарата, сердца, желудочно-кишечного тракта и др.);

- ГБН, обусловленная резус-конфликтом (ребенка можно прикладывать к груди через 3-5 часов после операции заменного переливания крови; если ОЗПК не проводилась, то ребенка в течение первых 10-14 дней кормят пастеризованным материнским или донорским молоком).

При ГБН, обусловленной несовместимостью антигенов АВ0-системы, младенца целесообразно кормить грудью с рождения, поскольку антитела, содержащиеся в молоке, разрушаются соляной кислотой и ферментами пищеварительной системы.

В случае тяжелых врожденных пороках развития (пороки сердца с декомпенсацией, волчья пасть, заячья губа и др.), когда прикладывание к груди невозможно, ребенок должен получать сцеженное материнское молоко.

2. Для кормления ребенка грудью:

- наследственные энзимопатии: галактоземия, фенилкетонурия, лейциноз (болезнь «кленового сиропа»).

При фенилкетонурии объем грудного молока в сочетании с лечебными продуктами устанавливается индивидуально с учетом толерантности и уровня фенилаланина в крови.

Продолжительность грудного вскармливания

В соответствии с современными принципами организации питания детей первого года жизни при достаточной лактации и гармоничном развитии ребенка до 4-6 месяцев жизни рекомендуется исключительно грудное вскармливание. Общая же длительность периода кормления грудью является индивидуальной, и может продолжаться до 1-2-летнего возраста. В среднем срок кормления грудью должен составлять 12-18 месяцев, но частоту прикладывания ребенка к груди после одного года жизни рекомендуется сократить до 1-3 раз в сутки.

Определяя длительность грудного вскармливания в конкретном случае, учитывают состояние здоровья матери и ребенка, а также социальные интересы семьи. Также важна и скорость отлучения от груди, которая может отразиться не только на здоровье ребенка, но и на его психическом состоянии. Быстрое или мгновенное окончание грудного вскармливания повышает тревожность малыша, изменяет отношение к матери, лишает его привычного чувства комфорта при отсутствии новых механизмов защиты и адаптации. Отлучение ребенка от груди должно происходить постепенно, мягко, чтобы предупредить психологическую травму, как для ребенка, так и для самой матери.

В случае наступления новой беременности кормление грудью может продолжаться при условии хорошего состояния беременной и хорошем развитии плода.

Однако есть ситуации, когда отлучение ребенка от груди наименее целесообразно.

Нежелательно отлучать ребенка от груди при следующих обстоятельствах:

· при переезде - смене климата или обстановки;

· при психологической неготовности ребенка к стрессу, связанному с отлучением от груди;

· при прорезывании зубов;

· при наличии острых расстройств пищеварения;

· в жаркий период года;

· при заболевании ребенка и в течение первых двух недель после болезни;

· перед вакцинацией и в течение первых двух недель после прививки.

СМЕШАННОЕ И ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Как уже говорилось, смешанное вскармливание определяют как кормление ребенка первого года жизни грудным молоком в количестве не менее 1/5 суточного объема (150-200 мл) в сочетании с докормом заменителями грудного молока. Т.е. докорм - это дополнительное питание детскими молочными смесями, покрывающими недостаток грудного молока.

Введение в рацион ребенка заменителей грудного молока разрешается только в том случае, когда весь арсенал средств, направленных на стимуляцию лактации, оказывается неэффективным, и восстановить полноценную выработку грудного молока не удается. Следует подчеркнуть, что, даже при наличии у матери небольших количеств грудного молока, ребенка все равно необходимо прикладывать к груди и стремиться максимально продлить вскармливание материнским молоком.

При организации смешанного вскармливания следует придерживаться следующих правил:

- докорм молочной смесью осуществлять только после кормления грудью;

- давать ребенку грудь при каждом кормлении (т.к. чередование кормлений грудью и смесью часто приводит к угасанию лактации);

- прикладывать ребенка к обеим грудям даже при малом количестве грудного молока;

- если женщина в силу каких-либо обстоятельств не может прикладывать ребенка к груди каждое кормление, то для предупреждения угасания лактации требуется сцеживание;

- давать докорм с ложечки, если его объем небольшой;

- если объем докорма относительно большой, то возможно использование бутылочки с упругой соской и мелкими отверстиями;

- готовить молочную смесь следует непосредственно перед кормлением, остаток смеси для следующего кормления использовать нельзя;

- следует вести точный учет количества потребляемой пищи, особенно при смешанном вскармливании, т.к. ребенок может получать как избыточное, так и недостаточное питание.

При искусственном вскармливании доля грудного молока составляет менее 1/5 суточного рациона ребенка, а в качестве основного продукта используются заменители женского молока - адаптированные молочные смеси.

Смешанное и, особенно, искусственное вскармливание ребенка первого года жизни следует рассматривать как «метаболический стресс», т.к. ни одна даже самая современная искусственная смесь не является полноценной заменой материнского молока. Отсюда следует, что дети, получающие грудное молоко в ограниченном количестве, должны находиться под особым наблюдением педиатров.

Причины перевода на смешанное и искусственное вскармливание

- доказанная гипогалактия;

- непереносимость грудного молока;

- противопоказания к кормлению грудью со стороны матери или ребенка;

- самовольный отказ женщины от грудного вскармливания;

- отсутствие у ребенка матери.

В случае назначения ребенку смешанного или искусственного вскармливания, особенно важным является правильный выбор заменителей женского молока с учетом характеристик физического развития, преморбидного фона, функциональной зрелости систем организма ребенка, материальных возможностей семьи.

В питании детей первого года жизни в настоящее время используются исключительно адаптированные молочные смеси, созданные с учетом современных требований к их составу.

В соответствии с Федеральным законом РФ от 12 июня 2008 г. № 88-ФЗ «Технический регламент на молоко и молочную продукцию» адаптированными молочными смесями (заменителями женского молока) являются пищевые продукты в жидкой или порошкообразной форме, изготовленные на основе коровьего молока, молока других сельскохозяйственных животных, предназначенные для использования в качестве заменителей женского молока и максимально приближенные к нему по химическому составу с целью удовлетворения физиологических потребностей детей первого года жизни в пищевых веществах и энергии.

Классификация молочных смесей - заменителей грудного молока:

По возрасту: - начальные (от 0 до 4-6 мес.),

- последующие (от 6 мес. до 1 года).

- для детей от 0 до 12 мес.

По уровню рН: - пресные,

- кисломолочные.

По консистенции: - сухие,

- жидкие.

По наличию функциональных компонентов: - с добавлением,

- без добавления.

По белковому компоненту: - альбуминовые,

- казеиновые.

Лечебные смеси: гипоаллергенные, антирефлюксные, низко- и безлактозные, не содержащие фенилаланин и т.д.

Состав «начальных» смесей максимально адаптирован к физиологическим потребностям и особенностям обмена веществ и пищеварения детей первого полугодия жизни. Приближение (или адаптация) состава молочных смесей к химической «формуле» женского молока проводится по всем компонентам - белковому, жировому, углеводному, витаминному и минеральному.

Адаптация белкового компонента заключается, прежде всего, в снижении общего уровня белка с 2,8 г/100 мл в коровьем молоке до 1,4-1,6 г/100 мл в большинстве «начальных» смесей, а минимальный уровень -- 1,2 г/100 мл (содержание белка в 100 мл зрелого женского молока составляет 0,9-1,2 г). Снижение содержания белка в заменителях женского молока позволяет устранить неблагоприятное влияние избытка белка на азотистый и минеральный обмен грудного ребенка, функцию пищеварительного тракта и незрелых почек.

Белковый компонент таких продуктов представлен легкоусвояемыми сывороточными белками (с полным набором заменимых и незаменимых аминокислот) и казеином в соотношении 60:40, 50:50, в отдельных смесях 70:30. Все адаптированные молочные смеси обогащены таурином, в состав некоторых дополнительно введены отдельные аминокислоты и альфа-лактальбумин. Все большее количество искусственных смесей содержит в своем составе нуклеотиды.

Адаптация жирового компонента включает частичную или полную замену молочного жира, т.к. жировой компонент женского молока значительно отличается от липидов коровьего молока. В первую очередь это связано с наличием в нем незаменимых ПНЖК. Для адаптации жирового компонента «начальных» смесей в их состав вводятся различные растительные масла: подсолнечное, кукурузное, соевое, кокосовое, пальмовое и др. Это позволяет существенно повысить содержание в продукте незаменимых полиненасыщенных жирных кислот семейств омега-6 (линолевая, арахидоновая кислоты) и омега-3 (линоленовая к-та и др.), уровень которых в коровьем молоке невелик. Соотношение линолевой и a-линоленовой жирных кислот в смесях последнего поколения приближается к таковому в женском молоке, составляя 10:1. С целью повышения усвоения жира в смеси вводят небольшое количество природных эмульгаторов (лецитина, моно- и диглицеридов), которые способствуют образованию мелких жировых глобул и более легкому усвоению жира. В состав большинства смесей добавлен L-карнитин, способствующий улучшению окисления жирных кислот в клетках органов и тканей младенца.

С целью адаптации углеводного компонента молочной смеси в нее добавляют лактозу, уровень которой в коровьем молоке значительно ниже, чем в женском. Нередко лактозу сочетают с низкомолекулярным полимером глюкозы - мальтодекстрином (до 25%), обладающим бифидогенным действием и снижающим осмолярность продукта. В ряд смесей включены галакто- и фруктоолигосахариды, выполняющих роль пребиотиков и способствующие избирательному росту в кишечнике нормальной микрофлоры. Некоторые продукты содержат лактулозу, которая также обладает пребиотическими свойствами.

Наконец, адаптированные заменители женского молока содержат все необходимые ребенку витамины, минеральные соли и микроэлементы, включая железо, цинк, медь, йод и др. В ряд смесей введен селен, входящий в состав глутатионпероксидазы - фермента, обеспечивающего высокую антиоксидантную защиту.

Для обеспечения правильного развития костной ткани и профилактики рахита соотношение кальция и фосфора в смесях находится в диапазоне 1,5:1-2,0:1, что является оптимальным для их усвоения. Предусматривается также адекватное соотношение калия и натрия, равное 3:1. Для улучшения усвоения железа и его использования в процессах кроветворения очень важно наличие в продукте достаточного количества аскорбиновой кислоты (5-10 мг в 100 мл), а также оптимальное соотношение железа и цинка -- 2:1 и железа и меди -- 20:1, поскольку при таком балансе всасывание этих микроэлементов оптимально.

Количество витаминов в адаптированных молочных смесях превышает таковой в женском молоке в среднем на 15-20%, так как их усвояемость более низкая, чем из женского молока. Содержание витамина D, участвующего в процессах обмена кальция и минерализации костной ткани, составляет в среднем 40-50 МЕ на 100 мл готовой смеси. Также смеси обязательно содержат витамины Е, А, С, группы В, а в некоторые смеси введен b-каротин.

К числу максимально адаптированных заменителей женского молока относятся жидкие смеси: «Агу-1» стерилизованная (пресная) и кисломолочная, смесь «Бэби-милк», (Россия) и сухие смеси: «Нутрилак 1» (Россия), «Нан 1» (Швейцария), «Нутрилон 1» (Голландия), «Бебелак 1» (Россия-Голландия), «Фрисо 1 / Фрисолак» (Голландия), «Пре-ХиПП», «ХиПП-1» (Австрия), «Энфамил-1» (США), «Хумана 1» (Германия), «Сэмлер Бэби-1» (Швеция), «Infanta 1» (Хайнц - Италия, Великобритания) и др.

Также важным физиологическим свойством молочной смеси является ее осмоляльность (сумма растворимых компонентов, определяющих ее осмотическое давление). Избыточная осмоляльность смеси создает высокую нагрузку на энтероциты слизистой оболочки тонкой кишки и эпителий тубулярного аппарата, и поэтому не должна превышать 290-320 мОсм/л.

Содержание белка, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов в смесях должно соответствовать отечественным («Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов», СанПиН 2.3.2.1078-01, п. 3.1.1.1.) и международным (Codex Alimentarius Commission of FAO/WHO; European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition /ESPGHAN/, Директива ЕС 2006 г) стандартам для адаптированных молочных смесей.

«Последующие» смеси, отличаются от «начальных», прежде всего, более высоким содержанием белка (1,5-1,8 г в 100 мл). Преобладание сывороточных белков над казеином уже не является обязательным, но при составлении композиции белкового компонента все большее число производителей отдают предпочтение преимущественному содержанию сывороточной фракции. Продукты для детей второго полугодия жизни также содержат весь необходимый спектр витаминов и минеральных веществ в соответствии с рекомендуемыми нормами потребления. При этом они отличаются более высоким содержанием железа, кальция, цинка по сравнению с «начальными» смесями. Такое повышение обусловлено истощение эндогенных запасов этих нутриентов в связи с высокими темпами роста ребенка.

Смеси «от 0 до 12 месяцев» могут использоваться в питании детей на протяжении всего первого года жизни. Однако эта группа продуктов немногочисленна и в современных условиях применяется ограничено, в связи с широким ассортиментом начальных и последующих формул.

Ряд сухих пресных смесей содержат пробиотики: бифидо- и лактобактерии, являющиеся основной физио-логической флорой кишечника ребенка («Агуша- GOLD 1» «Агуша- GOLD 2», «Нутрилак Бифи», «НАН 1», «НАН 2» и «ХиПП 2»). Современные технологии позволяют обеспечивать сохранность микроорганизмов в продукте на протяжении всего срока годности.

В питании грудных детей часто используются адаптированные кисломолочные продукты «Нутрилак кисломолочный» и «НАН кисломолочный» 1 и 2. В них содержатся специальные штаммы лактобактерий (bulgaricus, helvetics, acidopfillus), а также Str. termophylus. Закваски могут быть монокомпоненными и комбинированными. В процессе молочнокислого брожения продукты приобретают ряд важных свойств: в них снижается уровень лактозы, накапливаются бактерицидные вещества, молочная кислота, происходит частичное расщепление молочного белка, что облегчает переваривание продукта и его усвоение, а также несколько снижает антигенность белкового компонента. После сквашивания в продукты вводят пробиотические штаммы B.lactis (BВ 12).

Кисломолочные смеси можно сочетать с первых недель жизни с пресными молочными формулами в соотношении 2:1 -- 1:1. Особенно полезна такая комбинация при нарушениях процессов пищеварения и риске развития алиментарно-зависимых заболеваний. Применение только кисломолочных смесей (особенно с высокой кислотностью) может вызвать срыгивания, отказ ребенка от продукта.

Кефир и другие неадаптированные кисломолочные продукты недопустимо вводить в питание детей первого полугодия. В настоящее время рекомендовано их использование, начиная с 8 месяцев.

Алгоритм выбора адаптированной молочной смеси

При выборе смеси учитывают:

· возраст ребенка (чем моложе ребенок, тем в большей степени он нуждается в смесях, максимально приближенных по составу к грудному молоку) - детям первых 6 месяцев жизни назначают «начальные» или «стартовые» смеси; с 6 мес. -- «последующие» формулы;

· преморбидный фон: например, если ребенок родился недоношенным или с низкой массой тела, то требуется назначение специализированной смеси для недоношенных и маловесных детей;

· особенности функционирования желудочно-кишечного тракта: например, при наличии у ребенка обильных срыгиваний, в рацион должны включаться антирефлюксные смеси, позволяющие провести диетическую коррекцию данного состояния;

· социально-экономические условия семьи: дети из социально незащищенных семей должны получать питание бесплатно (адресная поддержка);

· аллергоанамнез: при отягощенной наследственности первым продуктом выбора должна быть гипоаллергенная смесь;

· индивидуальную переносимость продукта.

Критериями правильного выбора смеси является хорошая толерантность ребенка к данному продукту:

- ребенок с удовольствием ест предложенную смесь,

- отсутствуют диспепсические расстройства (срыгивания, рвота, жидкий, плохопереваренный стул или запоры),

- отсутствуют аллергические проявления,

- нет признаков дефицитных состояний (железодефицитная анемия, гипотрофия).

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРИКОРМА

Грудное молоко способно полностью удовлетворять потребности ребенка первых 4-6 месяцев жизни в основных ингредиентах при условии удовлетворительного здоровья и рационального питании кормящей матери. После этого возраста возникает необходимость введения в рацион дополнительных продуктов питания, которые компенсировали бы разницу между возрастающими потребностями ребёнка и количеством пищевых ингредиентов, получаемых с грудным молоком.

...