Разделы пропедевтики

Транзиторная гипотермия. Температура окружающей среды, в которую попадает новорожденный на 12-15°С ниже, чем в утробе матери. В первые 30 минут после рождения температура кожного покрова дистальных отделов тела может снижаться на 0,3°С в минуту. Далее происходит подъем температуры и к 5-6 часу жизни устанавливается гомойотермия. Снижение температуры тела может более резкое у недоношенных детей, детей с асфиксией, родовой травмой. Для профилактики переохлаждения температуру воздуха в родильном зале поддерживают не ниже 24-25°С. Ребенка сразу после рождения необходимо обсушить стерильной теплой пеленкой и поместить под источник лучистого тепла.

Транзиторная гипертермия наблюдается на 3 - 5 день жизни и может достигать 38,5- 39,5°С. Ребенок беспокоен, жадно пьет, отмечается сухость кожи и слизистых. Возникновение транзиторной гипертермии связывают с обезвоживанием, относительной гипернатриемией и с катаболической направленностью обменных процессов. Для снижения температуры ребенка освобождают от пеленок и выпаивают 50-100 мл 5% раствора глюкозы.

Транзиторные нарушения функции почек. В первые 3 суток жизни у всех новорожденных отмечается олигоурия, представляющая собой компенсаторно-приспособительную реакцию в ответ на потерю жидкости с дыханием и голодание. Считается, что олигоурия - это выделение мочи менее 15 мл/кг в сутки. Примерно у 10 % детей в первые сутки жизни отмечается анурия.

Альбуминурия (протеинурия) наблюдается у всех детей в первые дни жизни в связи с повышенной проницаемостью эпителия клубочков и канальцев.

Мочекислый инфаркт отмечается приблизительно у третьей части доношенных детей в первую неделю жизни. При этом на пеленке можно обнаружить пятно желто-кирпичного цвета. В анализе мочи находят ураты, иногда лейкоциты, эпителий, гиалиновые и зернистые цилиндры. Все эти изменения приходят в норме к 10 дню жизни. Причина повышенного выделения мочевой кислоты с мочой заключается в катаболической направленности обменных процессов и распаде большого количества клеток. Из нуклеиновых кислот ядер клеток образуется много пуриновых и пиримидиновых оснований, конечным этапом метаболизма которых и является мочевая кислота.

Транзиторный катар кишечника и транзиторный дисбактериоз - физиологическое явление. При неосложненном течении беременности плод стерилен. В момент рождения кожу и слизистые оболочки ребенка заселяет флора родовых путей матери. В 1-2 сутки жизни у детей выделяется меконий - густая, вязкая масса оливкового цвета. Далее стул становится более частым, водянистым, негомогенным, с комочками и слизью. Каловые массы могут быть желто-зеленого или темно-зеленого цвета. При микроскопии обнаруживают слизь, лейкоциты, жирные кислоты. О выраженной катаральной реакции слизистой оболочки кишечника свидетельствуют большое количество слизи (муцина) и небольшое количество тканевого белка.

При физиологическом течении адаптации к третьей неделе жизни стул становится регулярным, полуоформленным, гомогенным, желтого цвета. У детей, находящихся на естественном вскармливании, в кале преобладают бифидумбактерии.

При несоблюдении санэпидрежима в родильном доме, позднем прикладывании к груди, искусственном вскармливании кожа и слизистые оболочки ребенка заселяются не только первичной бактериальной флорой (бифидобактерии, молочнокислые стрептококки, сапрофитные стафилококки), но и условно - патогенными стафилококками, различными штаммами клебсиелл, протея, энтеробактерий, дрожжеподобными грибами рода Кандида. Наслоение вторичной инфекции приводит к тому, что дисбактериоз затягивается и может явиться основой для развития острых и хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Транзиторные особенности гемопоэза. Период новорожденности характеризуется высокой активностью эритропоэза, при этом преобладает синтез эритроцитов с фетальным гемоглобином. В первые 2 дня жизни высока интенсивность миелопоэза при относительно низкой активности лимфоцитопоэза. С 3-4 суток интенсивность образования лимфоцитов возрастает.

Все выше перечисленное обуславливает динамику показателей общего анализа крови в течение первой недели жизни. Так, в первые сутки жизни у здоровых доношенных детей в периферической крови отмечается высокий уровень гемоглобина (до 193 г/л), эритроцитов (более 5 х 10¹²/л), гематокрита - 61%. К 7 дню концентрация гемоглобина снижается до 179 г/л, а к концу первого месяца жизни ребенка до 127 г/л. Это падение содержания гемоглобина является физиологическим и не требует дополнительного введения новорожденному препаратов железа. Параллельно происходит снижение числа эритроцитов и показателя гематокрита.

Число лейкоцитов составляет в среднем 18 х 10⁹/л с широким диапазоном колебаний показателя у здоровых детей. Среди лейкоцитов в первые сутки жизни преобладают сегментоядерные нейтрофилы (60%), лимфоциты крупных размеров с молодым ядром. К концу первой недели жизни в периферической крови увеличивается число лимфоцитов, и преобладание их сохраняется до 4-5 лет жизни. Сведения о нормальном количестве тромбоцитов у доношенных детей также неоднородны. Диапазон колебаний составляет от 107 до 450 х 10⁹/л, в среднем 230 х 10⁹/л.

Транзиторные изменения кожных покровов наблюдаются в той или иной мере у всех детей в первую неделю жизни.

Физиологический катар кожи (простая эритема) - реактивная краснота, возникающая после удаления первородной смазки и первой ванны. В возрасте 3-5 суток на фоне угасания простой эритемы появляется физиологическое шелушение. Физиологический катар наиболее интенсивен у недоношенных и у детей от матерей с сахарным диабетом. Обильное шелушение наблюдается у переношенных детей.

Токсическая эритема отмечается у 20-30 % детей на 2-5 день жизни. Чаще на разгибательных поверхностях конечностей вокруг суставов, на ягодицах, на груди появляются эритематозные плотноватые пятна с серо-желтыми папулами или пузырьками в центре. Они могут быть единичными или обильными. Иногда элементы покрывают все тело ребенка - так называемая, генерализованная форма токсической эритемы. Детей с генерализованной формой токсической эритемы и наследственной предрасположенностью следует относить в группу риска развития аллергической патологии.

Физиологическая желтуха, как симптом, наблюдается у 60 - 70% новорожденных. В то же время повышение уровня билирубина за счет неконъюгированной фракции отмечается у всех детей в раннем неонатальном периоде. Данное пограничное состояние носит название транзиторной гипербилирубинемии и обусловлено, во-первых, повышенным образованием билирубина вследствие:

- преобладания эритроцитов с фетальным (нестойким) гемоглобином;

- неэффективного эритропоэза;

- повышенного распада миоглобина, печеночного цитохрома и других неэритроцитарных источников гема.

Во-вторых, пониженной функциональной способностью печени, проявляющейся:

- в снижении активности захвата непрямого билирубина гепатоцитами;

- в низкой способности к глюкуронированию из-за недостаточной активности глюкуронилтрансферазы и уридиндифосфоглюкозоде-гидрогеназы;

- сниженной способности к экскреции билирубина из гепатоцитов.

И, наконец, в-третьих, повышенным поступлением непрямого билирубина из кишечника в кровь, связанного:

- с высокой активностью b-глюкуронидазы в стенке кишечника;

- с поступлением части крови от кишечника через венозный (аранциев) проток в нижнюю полую вену, минуя печень;

- со стерильностью кишечника и слабой редукцией желчных пигментов.

При физиологической желтухе субиктеричность кожных покровов на розовом фоне появляется на 2-3 день жизни, когда концентрация билирубина достигает уровня 51-60 мкмоль/л, исчезает через 1-3 дня. Транзиторная желтуха реже наблюдается и менее выражена у доношенных детей, рано приложенных к груди и имеющих половой криз. В отличие от физиологической, патологические желтухи, требующие своевременного обследования и лечения, чаще развиваются у недоношенных и у детей с признаками морфо-функциональной незрелости. Кроме того, к выраженной гипербилирубинемии предрасполагают синдромы плацентарной, фето-фетальной и материнско-фетальной трансфузии, сопровождающиеся полицитемией.

Транзиторный неонатальный иммунодефицит обусловлен стрессорным гормональным фоном в родах, прекращением трансплацентарного поступления гуморальных факторов защиты, массивной антигенной атакой сразу после рождения, физиологическим голоданием в первые дни жизни.

Основные особенности иммунитета у доношенных детей по сравнению с взрослыми заключаются:

- в повышенном содержании малодифференцированных Т-лимфоцитов при нормальных показателях В-лимфоцитов и иммуноглобулинов G;

- низких концентрациях секреторных иммуноглобулинов классов А и М, а также фибронектина и g- интерферона;

- в повышенном количестве нейтрофилов в крови при снижении их способности к хемотаксису и фагоцитарной активности.

Длительность транзиторного иммунодефицита может быть различна, он наиболее выражен в первые трое суток жизни, что и определяет особую опасность инфицирования в этом возрасте.

НЕДОНОШЕННЫЙ РЕБЕНОК

Невынашивание беременности является одним из самых распространенных осложнений в акушерской практике. Частота преждевременных родов в большинстве развитых стран составляет 5-10% от числа родившихся детей. Невынашивание беременности свидетельствует о выраженных нарушениях в организме матери и плода, связанных с неблагоприятным воздействием, как правило, целого комплекса социально-экономических, биологических и медико-организационных факторов.

Недоношенные дети в первые часы и дни жизни входят в самую высокую группу риска по заболеваемости и летальности. Выживаемость недоношенных новорожденных детей непосредственно зависит от срока гестации и массы тела при рождении. Известно, что среди умерших в периоде новорожденности 70% составляют дети с массой тела при рождении менее 1500 г. Дополнительными факторами риска, приводящими к увеличению смертности среди недоношенных детей, являются следующие:

1. Кровотечение у матери перед родами.

2. Многоплодная беременность.

3. Роды в тазовом предлежании.

4. Перинатальная асфиксия.

5. Мужской пол.

6. Гипотермия (т.е. переохлаждение новорожденного недоношенного ребенка).

Основная причина смерти недоношенных детей в периоде новорожденности - синдром дыхательных расстройств. На втором месте находятся перинатальные поражения нервной системы: тяжелые гипоксически-ишемические повреждения, а также травмы головного и спинного мозга. Далее следуют инфекционные заболевания, врожденные пороки развития и гемолитическая болезнь новорожденных.

Впоследствии у недоношенных детей высока вероятность формирования тяжелых форм гипоксически-ишемической энцефалопатии. Кроме того, в раннем возрасте у детей, родившихся недоношенными, значительно чаще развиваются анемия, рахит, хронические расстройства питания и болезни органов дыхания.

Преждевременные роды (рождение недоношенного ребенка) происходят до окончания полных 37 недель беременности. Срок беременности (срок гестации) условно отсчитывают с первого дня последнего менструального цикла.

Недоношенность - это уровень развития плода, рожденного до окончания нормального периода внутриутробного развития (22-37 недель), характеризующийся несовершенством терморегуляции, склонностью к асфиксии, недостаточной сопротивляемостью к воздействию факторов внешней среды.

Учреждения здравоохранения осуществляют регистрацию в медицинской документации всех родившихся живыми и мертвыми, имеющих массу тела при рождении 500 г и более. Вскрытию с оформлением протокола патологоанатомического исследования подлежат умершие живорожденные (новорожденные) и мертворожденные с массой 500 г и более, длиной 25 см и более, при сроке беременности 22 недели и более. Дети с массой 500 г при сроке беременности 22 недели, могут быть зарегистрированы медицинским учреждением как живорожденные, если они прожили 7 суток после рождения.

Порядок определения критериев живорождения, мертворождения и перинатального периода регламентирован приказом МЗ РФ №318 от 4.12.1992 г. «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения». В том же приказе рекомендуется следующая терминология: все дети с массой тела при рождении менее 2500 г (как доношенные, так и недоношенные) называются новорожденными с низкой массой тела, менее 1500 г - с очень низкой, менее 1000 г - с экстремально низкой массой тела.

Факторы риска рождения недоношенного ребенка можно разделить на три большие группы:

I. Социально-экономические:

1. Отсутствие или недостаточность медицинской помощи.

2. Плохое питание беременной женщины.

3. Неудовлетворительные жилищно-бытовые условия.

4. Низкий уровень образования.

5. Профессиональные вредности.

6. Вредные привычки.

7. Нежелательная беременность.

II. Биологические:

1. Первородящие женщины в возрасте моложе 18 и старше 30 лет.

2. Возраст отца моложе 18 и старше 50 лет.

3. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез - пред-шествующее искусственное прерывание беременности, особенно криминальное, аборт с осложнениями, число предшествующих абортов, наличие спонтанных абортов.

4. Беременность, наступившая вскоре после родов.

III. Клинические:

1. Хронические соматические заболевания (особенно с явлениями декомпенсации или обострения во время беременности).

2. Хронические гинекологические заболевания, эндокринопатии.

3. Патология беременности - поздний гестоз, острые инфекционные заболевания, перенесенные во время беременности, оперативные вмешательства, психические травмы, физические травмы, иммунологический конфликт между беременной женщиной и ее плодом, плацентарная недостаточность, внутриутробные инфекции, аномалии развития и хромосомные заболевания плода.

В клинической практике чаще встречается сочетание ряда факторов, перечисленных выше.

Классификация. Ранее было принято различать 4 степени недоношенности в зависимости от массы тела при рождении. К недоношенным I-й степени относили детей, родившихся с массой 2500-2002 г; II-й - 2000-1501 г; III-й - 1500-1001 г; IV-й - 1000 г и менее.

В настоящее время при постановке диагноза «Недоношенный новорожденный» указывается срок беременности в неделях, в котором произошли данные роды. Например: «28 недель. Недоношенный новорожденный». Далее в диагнозе уточняется соотношение массы к гестационному возрасту: большой к гестационному возрасту (БГВ), соответствует гестационному возрасту (СГВ), маленький к гестационному возрасту (МГВ). Основные параметры физического развития при рождении в зависимости от гестационного возраста, а именно: массу, длину тела, окружности головы и груди принято оценивать по специальным центильным таблицам Г.М. Дементьевой. Такое распределение детей по группам позволяет прогнозировать патологию для каждого ребенка. Например, для детей, родившихся МГВ, в первые часы и дни жизни типичны обменные нарушения (гипогликемия, гипопротеинемия, гипокальциемия, гипомагниемия). Соответственно, детям МГВ требуются мониторинг и своевременная коррекция метаболических нарушений с целью предупреждения повреждений ЦНС.

Учитывая вышеизложенное, полный диагноз должен формулироваться следующим образом: «28 недель. Недоношенный новорожденный, МГВ».

Морфологические признаки недоношенности. Для недоношенных детей характерно непропорциональное телосложение: относительно большие голова и туловище, короткие шея и ноги, низкое расположение пупка. Вертикальный размер головы составляет 1/3 от длины тела. Отмечается преобладание мозгового черепа над лицевым, кости черепа податливы, широко раскрыты швы и роднички. У глубоконедоношенных новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела наблюдается выраженная гиперемия кожного покрова. Типично обильное лануго (пушковые волосы) не только на плечиках и спинке (как у доношенного ребенка), но и на щеках, бедрах и ягодицах. У детей, родившихся в сроке менее 35 недель беременности, ногти не достигают кончиков пальцев. Вследствие недоразвития хрящевой ткани ушные раковины у недоношенных детей мягкие. У девочек большие половые губы не прикрывают малые, у мальчиков яички не опущены в мошонку.

Функциональные особенности недоношенного ребенка заключаются в сонливости (неохотно открывают глаза), вялости, слабом крике, отсутствии или снижении сосательного рефлекса, снижении мышечного тонуса (именно поэтому для них типична «поза лягушки»), а также в несовершенстве терморегуляции. Недоношенные дети легко переохлаждаются и перегреваются.

Дыхание недоношенного ребенка отличается большей частотой и лабильностью: оно бывает поверхностным, неравномерным по глубине, у глубоко недоношенных детей наблюдаются эпизоды апноэ (остановки дыхания на 10 с и более). Частота дыханий от 36 до 62 в мин.

У недоношенных детей часто возникают гемодинамические нарушения, поскольку замедлена перестройка кровообращения (поздно закрываются артериальный проток и овальное окно) и повышена вязкость крови. Преобладает тонус симпатического отдела нервной системы, поэтому любые раздражители вызывают учащение сердцебиений и повышение артериального давления. ЧСС в периоде новорожденности составляет 140-160, а при беспокойстве может достигать 200-220 ударов в мин.

Со стороны почек отмечается низкая клубочковая фильтрация, почти полная реабсорбция ионов натрия, снижение концентрационной и секреторной функции. Для недоношенных детей типична лабильность вводно-электролитного баланса. Гипонатриемия, гипоальбуминемия и низкий диурез вызывают склонность к отекам.

Максимальная убыль в массе у недоношенных детей составляет 9-14%, а восстановление первоначальной массы тела происходит ко второй - третьей неделе жизни.

Пищеварительная система отличается малым объемом желудка, слабостью кардиального сфинктера, наклонностью к частым срыгиваниям, низкой протеолитической активностью желудочного сока, ферментов поджелудочной железы и кишечника.

Транзиторная гипербилирубинемия у недоношенных новорожденных наблюдается значительно чаще и продолжительнее, чем у детей, родившихся в срок. Из-за незрелости мозговых структур высок риск возникновения ядерной желтухи при относительно низкой концентрации билирубина (170 мкмоль/л).

Склонность к инфекционным заболеваниям обусловлена такими особенностями иммунитета, как снижение функциональной активности Т-лимфоцитов, уровня лизоцима и в-лизинов, титра пропердина и комплимента.

Проявления гормонального криза у глубоко недоношенных детей практически не отмечаются.

Таким образом, у недоношенных детей затруднен процесс адаптации к условиям внеутробного существования и высок риск срыва адаптации. Особенно это касается недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. И, как уже отмечалось выше, в первые часы и дни жизни для недоношенного ребенка самым опасным является развитие синдрома дыхательных расстройств.

Синдром дыхательных расстройств (СДР I-го типа, Болезнь гиалиновых мембран) - полиэтиологический клинический симптомокомплекс, характеризующийся тяжелой дыхательной недостаточностью, развивающейся у недоношенных детей сразу или в течение первых 12 ч после рождения.

Учитывая вышеизложенное, одной из важнейших задач здравоохранения является совершенствование перинатальных технологий и преемственности на всех этапах наблюдения за беременной, роженицей, родильницей и новорожденным. Совершенствование стандартов и методов диагностики, лечения и прогноза здоровья плода и новорожденного позволит не только сохранить жизнь новорожденным, но и предупредить развитие тяжелых осложнений в последующие годы жизни.

2. Преимущества женского молока

Дети, находящиеся на грудном вскармливании, в 3 раза реже болеют кишечными инфекциями, в 1,5 раза - респираторными заболеваниями.

1. В молозиве и в женском молоке содержатся антитела к возбудителям кишечных инфекций - к О-антигену сальмонелл, эшерихий, шигел, энтеровирусам, респираторным инфекциям (таким как грипп, реовирусная инфекция, хламидии, пневмококки), к возбудителям вирусных заболеваний (вирусу полиомиелита, цитомегаловирусам, вирусам эпидемического паротита, герпеса, краснухи), бактериальным инфекциям, вызываемым стафилококками, стрептококками, пневмококками, столбнячному токсину).

2. В молозиве содержатся иммуноглобулины всех классов, особенно YgА (90 %). По мере лактации его содержание уменьшается, но суточное потребление остается высоким (3-4 г). Этот иммуноглобулин выполняет роль первой защиты против инвазии, подавляет адгезию бактерий, нейтрализует вирусы, препятствует аллергизации.

В сутки ребенок получает 100 мг YgМ. Плацента жвачных животных для иммуноглобулинов непроницаема. В молозиве копытных животных содержится преимущественно YgG, а YgА и YgМ - в незначительном количестве.

3. В первые 4 недели лактации в женском молоке присутствует лактоферрин (50--100 мг/л), который активирует фагоцитоз, связывая в кишечнике ионизированное железо, блокирует новообразование бактериальной флоры.

Его содержание - 15-20 % от общего белка молока. В день ребенок получает его около 1 г. В коровьем молоке содержание лактоферрина в 10-15 раз меньше.

4. В молозиве содержатся компоненты комплемента С3 (30 мг в день) и С4 (около 10 мг/день).

5. В женском молоке содержание лизоцима в 100-300 раз выше, чем в коровьем. Его действие заключается в повреждении оболочки бактерий, стимулировании образования амилазы слюны, повышении кислотности желудка.

6. В женском молоке содержится бифидус-фактор, активность которого в 100 раз выше, чем в коровьем. Этот углевод способствует образованию бифидус-флоры, молочной и уксусной кислот, что препятствует росту стафилококка, сальмонелл, шигелл, эшерихий. При естественном вскармливании соотношение в кишечнике лактобактерий и других микроорганизмов составляет 1000: 1, при искусственном - 10: 1.

7. В женском молоке обнаруживается большое количество жизнеспособных клеток - 0,5-1 млн в 1 мл молока, макрофагов - 50-80 %, лимфоцитов - 10-15 % от общего цитоза. Макрофаги молока способны синтезировать интерферон, лактоферрин, лизоцим, компоненты комплемента, они сохраняют свое значение и при кишечных инфекциях. Среди лимфоцитов в женском молоке присутствуют В-лимфоциты, синтезирующие YgА, Т-лимфоциты - хелперы, супрессоры, клетки памяти. Они продуцируют лимфокины. Нейтрофилов в молозиве - 5 х 105 в 1 мл, в дальнейшем происходит некоторое снижение. Они синтезируют пероксидазу, обладают способностью к фагоцитозу.

8. Аллергия к женскому молоку матери неизвестна, в то время как аллергия к молочным смесям у детей 1-го года составляет около 10 %.

9. Женское молоко, особенно молозиво, в отличие от коровьего, содержит гормоны гипофиза, щитовидной железы.

10. В женском молоке содержится около 30 ферментов, участвующих в гидролизе, что обеспечивает высокий уровень усвоения женского молока.

11. В женском молоке в 2 раза меньше белка, но больше углеводов (лактозы), чем в молоке животных. Количество жира одинаковое. Энергетическая ценность за счет белка в женском молоке покрывается за счет белка на 8 %, в коровьем молоке - на 20 %. Доля энергетической ценности углеводов в женском молоке 45 %, в коровьем - около 30 %, жир в обоих случаях покрывает около 50 % его энергетической ценности.

12. Женское молоко имеет меньшую зольность, чем коровье молоко.

13. Соотношение суммы количества сывороточных лактоальбуминов и лактоглобулинов к казеиногену составляет 3: 2. В коровьем молоке это соотношение 3: 2, поэтому адаптированные смеси обогащены сывороточными белками. Казеин при створаживании молока в желудке дает крупные хлопья, а альбумины - мелкие, что увеличивает поверхность для контакта с ферментами гидролиза.

В женском молоке содержатся и протеолитические ферменты.

14. Основным компонентом жира женского молока является триглицериды. У детей в силу низкой активности липазы поджелудочной железы и низкой концентрации конъюгированных желчных солей гидролиз жира затруднен. В грудном молоке содержание пальмитиновой кислоты ниже, что способствует более легкому гидролизу. Пищевая ценность триглицеридов коровьего молока ниже, чем женского, в силу большего образования свободных жирных кислот, которые выводятся. Коэффициент усвоения жира женского молока на 1-й неделе жизни составляет 90 %, коровьего - 60 %, в дальнейшем несколько повышается. Состав жира женского молока также отличен от коровьего. В составе жира женского молока преобладают ненасыщенные эссенциальные жирные кислоты, которые не синтезируются в организме человека, особенно на первом году жизни. В коровьем молоке они содержатся в крайне малом количестве. Высокое содержание эссенциальных жирных кислот имеет большое значение для развития мозга, сетчатой оболочки глаз, становления электрогенеза. В женском молоке по сравнению с коровьем большее содержание фосфатидов, которые обеспечивают замыкание привратника при переходе пищи в двенадцатиперстную кишку, что приводит к равномерной эвакуации из желудка, способствуют синтезу белка. Абсорбционный коэффициент жира женского молока составляет 90 %, для коровьего молока - менее 60 %. Объясняется этому присутствием фермента липазы в женском молоке с его большей активностью в 20-25 раз. Расщепление липазой жира молока обеспечивает активную кислотность в желудке, что способствует регуляции его эвакуаторной функции и более раннему выделению панкреатического сока. Другой причиной лучшей усвояемости жира женского молока является стереохимическое расположение жирных кислот в триглицеридах.

15. Количество молочного сахара (лактозы) в женском молоке больше, чем в коровьем, причем в женском это b-лактоза, которая медленнее усваивается в тонкой кишке и обеспечивает рост грамположительной бактериальной флоры в толстой кишке. преимущественное содержание лактозы среди сахаров женского молока имеет большое биологическое значение. Так, ее моносахарид галактоза непосредственно способствует синтезу галакто-цереброзидов мозга. Преимущественное содержание в женском молоке лактозы (дисахарида), обладающей большей энергетической ценностью, но равной моносахаридам осмолярностью, обеспечивает осмотическое равновесие, оптимальное для усвоения пищевых веществ.

16. Соотношение кальция и фосфора в женском молоке составляет 2-2,5: 1, в коровьем - 1: 1, что сказывается на их всасывании и усвоении. Коэффициент усвоения кальция женского молока составляет 60 %, коровьего - всего 20 %. Оптимальные показатели обмена наблюдаются в случае поступления с женским молоком от 0,03 до 0,05 г кальция и фосфора на 1 кг массы тела, а магния - более 0,006 г/(кг в сутки). Женское молоко богаче коровьего железом, медью, цинком, жирорастворимыми витаминами.

3. Значение молозива в питании новорожденных первых дней жизни. Характеристика молозива

Молозиво - клейкая густая жидкость желтого или серо-желтого цвета, которая выделяется в конце беременности и в первые 3 дня после родов. При нагревании легко створаживается. В молозиве больше белка, витамина А, каротина, аскорбиновой кислоты, витаминов В12, Е, солей, чем в зрелом молоке. Альбуминовая и глобулиновая фракции превалируют над казеином. Казеин появляется лишь с 4-го дня лактации, его количество постепенно увеличивается. До прикладывания ребенка к груди в молозиве содержание белка наивысшее. Особенно много в молозиве YgА. Жира и молочного сахара в молозиве меньше, чем в зрелом молоке.

Молозиво содержит лейкоциты в стадии жирового перерождения, макрофаги в значительно количестве, лимфоциты. В-лимфоциты молозива синтезируют секреторный YgА, который вместе с фагоцитами формирует местный иммунитет кишечника, когда происходит интенсивное бактериальное заселение организма новорожденного.

Белки молозива всасываются в неизмененном виде в силу идентичности белкам сыворотки ребенка.

Молозиво является промежуточной формой питания между периодами гемотрофного и амниотрофного питания и началом лактотрофного (энтерального) питания. Энергетическая ценность молозива в первый день составляет 1500 ккал/л, во 2-й - 1100 ккал/л, в 3-й - 800 ккал/л.

4. Естественное вскармливание и техника введения прикорма

Естественное вскармливание - кормление ребенка посредством прикладывания к груди его биологической матери. Оно представляет единственную форму адекватного питания для ребенка после рождения и в течение 1-1,5 лет жизни.

Первое прикладывание новорожденного в родильном доме осуществляется одновременно с процедурой первого контакта. Нормальный доношенный ребенок к моменту рождения имеет все для того, чтобы успешно сосать грудь согласно врожденной программе поиска питания в течение 120-150 мин после рождения: карабканье к груди матери, координированное действие ручек и рта в активном поиске соска с широко открытым ртом, цепкое присасывание к груди и энергичное насыщение до наступления засыпания.

Грудное вскармливание нужно начинать в течение первого часа после рождения, когда оба рефлекса ребенка (поисковый и сосательный) и чувствительность области соска (ареолы) к тактильной стимуляции у матери наивысшие. Кожный контакт после родов должен быть близким - на животе матери после неосложненных родов. При кормлении ребенок должен захватывать сосок и ареолу при энергичном «бодательном» движении головкой, поднимающим грудь, и затем как бы накладывая ее при движении груди вниз, на широко раскрытый рот, с подкладыванием под грудь опущенным, но не высунутым языком. Захват только одного соска без ареолы и последующее его сосание неэффективны и сразу приводят к образованию трещины. Эффективность сосания определяется ритмичным массажем ареолы языком ребенка. Если сосание при первом кожном контакте не состоялось, то держать ребенка у груди более 2 ч нецелесообразно. Неэффективно и прикладывание ребенка или создание кожного контакта через 2-3 ч после родов.

Хороший захват материнского соска ртом ребенка обеспечивает ему достаточную легкость сосания, хорошую рефлекторную регуляцию дыхания, сопряженного с сосанием груди. Наблюдение за кормлением должно быть ориентировано на достижении акта глотания молока, о котором можно судить и по выраженности глотательных движений, и по звуку, сопровождающему глотание.

Прикладывание ребенка к груди должно осуществляться уже с первого дня, по любому знаку голода или дискомфорта со стороны ребенка. Знаками голода могут быть активные сосательные движения губ или вращательные движения головки с различными звуковыми знаками еще до крика. Частота прикладывания может быть 12-20 и более в сутки. Перерыв между дневными кормлениями может и не достигать 2 ч, между ночными быть не более 3-4 ч.

Наиболее закономерные дефицитные состояния при естественном вскармливании.

1. Недостаточность витамина К в первые несколько дней жизни возникает вследствие его низкого содержания в женском молоке или по причине малого потребления молока в этот период. Рекомендуется однократное парентеральное введение витамина К новорожденным.

2. Недостаточность витамина D возникает вследствие его низкого содержания в женском молоке и недостаточной инсоляции. Рекомендации: 200-400 МЕ витамина D в сутки в тот период, когда нет регулярной инсоляции.

3. Необходима коррекция по йоду матери и ребенка в регионах с неоптимальной природной обеспеченностью. Рекомендации: однократное внутримышечное введение йодированного масла.

4. Дефицит железа. Из 1 л материнского молока ребенок получает около 0,25 мг железа, из других пищевых источников - примерно столько же.

При естественном вскармливании дотация железом должна осуществляться лекарственными препаратами железа или через смеси, обогащенные железом, при необходимости введения докормов.

5. Недостаточность фтора требует применения микродоз - 0,25 мг в сутки начиная с 6 месяцев и в дальнейшем.

Введение прикормов зависит от качества женского молока. Оптимальное вскармливание при хорошем питании беременной и кормящей вполне может обеспечить развитие ребенка без прикормов до 1-1,5 лет.

Отсутствие уверенности в оптимальном вскармливании требует введения густого прикорма в интервале от 4 до 6 месяцев.

5. Блюда прикорма и сроки их назначения при естественном вскармливании

В качестве обучающего прикорма можно использовать 50-20 г тертого яблока или фруктового пюре. При хорошем глотании, хорошей переносимости и отсутствии аллергической реакции его можно давать регулярно на прикорм и перенести на начало кормления. Наиболее подходящий возраст - между 16--24-й неделей жизни, длительность этого прикорма - 2-3 недели (см. табл. 4).

Показанием к введению основного (или энергетически значимого прикорма) является явное проявление неудовлетворенности ребенка получаемом объемом молока при таком состоянии его физиологической зрелости, когда эта неудовлетворенность уже может быть компенсирована именно густым прикормом. У некоторых детей могут формироваться объективные признаки недостаточности питания даже при отсутствии беспокойства и крика: дети становятся апатичными, снижается двигательная активность, происходит замедление темпа весовых прибавок. Условия введения прикорма:

1) возраст более 5-6 месяцев;

2) сложившаяся адаптация к продвижению и глотанию густой пищи при использовании обучающего прикорма;

3) состоявшееся или текущее прорезывание части зубов;

4) уверенное сидение и владение головкой;

5) зрелость функций желудочно-кишечного тракта.

ЗАНЯТИЕ № 16. Питание кормящей матери. Гипогалактия

1. Питание и режим кормящей женщины

Желательно, чтобы темпы похудения кормящей женщины были бы гораздо медленнее, чем темпы прироста массы во II-III триместрах беременности. Быстрое похудение может привести к преждевременному прекращению лактации, изменению качественного состава молока. Поддержка и обеспечение грудного вскармливания должны начинаться задолго до родов. Необходимо, чтобы к моменту даже планируемой беременности состояние питания женщины было вполне удовлетворительным. Женщина должна иметь нормальные характеристики индекса Кетле по соотношениям массы тела и роста, не иметь клинических проявлений пищевых дефицитов. Питание беременной женщины должно быть сбалансированным. Для нормальной пищевой обеспеченности могут быть использованы специальные молочные смеси - нутрицевтиков типа «Энфамама» («Мид-Джонсон»), «Думил Мама плюс» (фирма «Данон»), «Фемилак-1» и «Фемилак-2» (фирма «Нутритек»). Особые требования предъявляются к питанию женщин, страдающих желудочно-кишечными заболеваниями. Так, даже при идеальном рационе умеренная степень мальабсорбции жира приведет к недообеспечению плода, а позднее - к дефициту в содержании в молоке матери эссенциальных полиненасыщенных жирных кислот с угрозой нарушения формирования мозговых структур и проводящих путей сердечной мышцы.

2. Формы и степени гипогалактии, ее причины, меры предупреждения

Гипогалактия - сниженное выделение молока. Она наблюдается у 6-8 % родильниц, может быть результатом морфологической или функциональной неполноценностью молочной железы, иногда может быть следствием недостаточности сосательного рефлекса у новорожденного. Гипогалактия бывает первичной и вторичной. Первичная обусловлена гормональными нарушениями (сахарным диабетом, диффузным токсическим зобом). Вторичная может быть вызвана различными заболеваниям матери, кроме эндокринных, осложнениями беременности, родов и послеродового периода, нарушениями режима, нерациональным питанием, физическим и психическим перенапряжением. Пониженной секреции способствуют заболевания молочных желез - маститы, трещины соска. По времени возникновения различают раннюю гипогалактию (в первые 10 дней после родов) и позднюю. В зависимости от дефицита молока по отношению к суточной потребности ребенка выделяют степени:

1) дефицит не более 25 % - I степень;

2) 50 % - II степень;

3) 75 % - III степень;

4) свыше 75 % - IV степень.

У молодых первородящих женщин в первые 3 дня после родов может наблюдаться временная секреторная недостаточность. Рекомендуются лечение основного заболевания, массаж, тепловые обертывания молочных желез, прием апилака, глютаминовой кислоты. Профилактика заключается в устранении причин, вызывающих гипогалактию, создании оптимального режима и диеты беременной и кормящей женщины, организации правильного режима кормления ребенка, полном опорожнении молочной железы после кормления. При неправильной форме сосков нужно применять накладки.

ЗАНЯТИЕ № 17. Искусственное вскармливание. Смешанное вскармливание

1. Искусственное и смешанное вскармливание

Искусственное вскармливание - питание из бутылочки смесями - заменителями женского молока, даже при наличии однократного прикладывания к груди или суммарного объема молока матери до 50--100 мл вне зависимости от наличия или отсутствия прикормов.

Искусственное вскармливание афизиологично для ребенка, оно неизбежно генерирует существенные биологические особенности и изменения спектра заболеваемости в последующей жизни старших детей, подростков и взрослых.

Согласно Декларации, принятой на совещании ВОЗ/ЮНИСЕФ в 1979 г., «грудное вскармливание является естественным и идеальным способом питания грудного ребенка.

Поэтому общество несет ответственность за поощрение грудного вскармливания в защиту кормящих матерей от любых воздействий, способных повредить грудному вскармливанию».

Смешанное и искусственное вскармливание должно проводиться только по жизненным показаниям, только при неспособности матери к адекватной лактации и высоком риске хронического голодания ребенка.

У 4--10 % рожениц выявляется неспособность к адекватной лактации.

В таких условиях общество должно создавать банки нативного женского молока.

Но нельзя считать современные заменители женского молока обязательно опасными для жизни.

В настоящее время смешанное и искусственное вскармливание осуществляется на основе адаптированных продуктов - сухих и жидких молочных смесей промышленного производства (см. табл. 5).

Таблица 5. Государственный стандарт России нутриентных смесей СанПиН 2.3.2.560-96

Нутриенты	Единицы	Содержание (рекомендовано)	Примечание	Содержание (рекомендовано)
		0-3 месяца		3-12 месяцеев
Белок	г/л	15-17	-	15-18
Белки сыворотки	%	50-60	-	40-60
Казеин	%	40-50	-	40-60
Лизин доступный	% от всего	60	-	60
Цистин	г/100 г белка	Не менее 1,7	-	Не менее 1,7
Таурин	Мг/л	40-50	-	-
Биологическая ценность	%	Не менее 80	К белкам женского молока	Не менее 80
Жир, всего	г/л	35-37	-	33-38
Липоевая кислота	%	14-16 от суммы жирных кислот	Соотношение W6:w3=10:1-15:1	14-16
Линолевая кислота	мг/л	5000-6000	-	5000-6000
Углеводы, всего	г/л	70-72	-	70-75
Лактоза	%	Не менее 70	-	640-720
Энергия	Ккал/л	660-700	-	640-720
Минеральные вещества
Кальций	мг/л	450-600	-	550-650
Фосфор	мг/л	250-300	-	300-400
Кальций/фосфор	мг/л	1,2-2,0	-	1,2-2,0
Калий	мг/л	500-700	-	500-700
Натрий	мг/л	200-300	-	200-300
Калий/ натрий	мг/л	2-3	-	2-3
Магний	мг/л	40-60	-	50-70
Медь	мг/л	300-500	-	400-500
Марганец	мг/л	20-40	-	30-50
Железо	мг/л	3-5	-	7-12
Цинк	мг/л	3-4	-	4-5
Хлориды	мг/л	600-700	-	600-800
Йод	мкг/л	30-40	-	30-50
Витамины
Ретинол (А)	мкг/л	500-600	-	600-800
Токоферол (Е)	мкг/л	4000-6000	-	8000-12000
Эргокальциферол	мкг/л	8-12	-	8-12
Витамин К	мкг/л	25-30	-	25-30
Тиамин	мкг/л	350-450	-	400-600
Рибофлавин	мкг/л	500-700	-	600-1000
Пантотенат (В3)	мкг/л	2500-3500	-	2500-3500
Пиридоксин	мкг/л	300-500	-	500-700
Фолицин	мкг/л	50-100	-	50-100
Цаинкобаламин	мкг/л	0,2-0,5	-	0,2-0,6
Аскорбиновая кислота	мг/л	30-50	-	25-30
Ниацин	мкг/л	3000-5000	-	3000-5000
Инозит	мг/л	20-30	-	20-30
Холин	мг/л	50-80	-	50-80
Биотин	мкг/л	10-20	-	10-20
Карнитин	мг/л	10-15	-	10-15
Осмоляльность		290-320	-	300-320
Потенциальная вводно-солевая нагрузка		100-125	-	115-120

Пробиотики - пищевые добавки, содержащие живые бактериальные культуры, применяют с целью модификации собственной микрофлоры желудочно-кишечного тракта. Их вводят через ферментативные молочные продукты, используют главным образом штампы молочнокислых бактерий и бифидум-флоры.

Пребиотики - неперевариваемые или неметаболизируемые организмом ребенка компоненты пищевых продуктов, чаще пищевые волокна, олиго- и полисахариды, иммуноглобулины. Они способствуют поддержанию микрофлоры желудочно-кишечного тракта.

Синбиотики - добавки, включающие в себя сочетание про- и пребиотиков для лучшей биологической усвояемости нутриенов. Они обеспечивают устойчивость желудочно-кишечного тракта по отношению к патогенной флоре.

Для первого и второго полугодий жизни используются смеси «Энфамил» фирмы «Мид Джонсон», «Лактофидус» фирмы «Данон», выпускаемые в России «Бебилак-1» и «Бебилак-2».

Немолочные продукты для искусственного вскармливания детей первого года жизни содержат продукты на основе сои, их пищевая ценность не уступает смесям на основе коровьего молока. Они особенно показаны детям с риском аллергических заболеваний.

Промышленность выпускает и гипоаллергенные смеси, смеси для детей, склонных к срыгиванию, неустойчивому стулу или кишечным коликам, смеси при риске возникновения анемии.

2. Техника искусственного вскармливания

Желательно использование одновременно только одной смеси при смешанном вскармливании и не более двух смесей - при искусственном.

Подкисленные смеси могут сочетаться с пресными или сладкими, составляя 1/3--1/2 суточного объема питания.

При необходимости относительно раннего перехода на смешанное вскармливание (ранее 3-5 месяцев), целесообразно увеличить число прикладываний к груди для стимуляции лактации и после прикладывания осуществлять в течение нескольких недель неполный докорм смесью, а затем уже возвращаться к исходному числу кормлений с полным докормом. При устойчивом, но ограниченном объеме лактации (200-400 мл) при смешанном вскармливании проводят чередование прикладывания к груди с кормлениями смесью.

Для смешанного и искусственного вскармливания целесообразна двухступенчатая система расчета питания: определение объема питания и выбор смесей, обеспечивающих необходимое количество ингредиентов в данном объеме (см. табл. 6).

Таблица 6. Искусственное вскармливание детей первого года жизни

Смеси практически удовлетворяют потребности в солях и витаминах. Повышенная осмолярность смесей может потребовать повышенной потребности в жидкости. Ее компенсируют неподслащенной водой после кормления или в промежутках между кормлениями. Введение прикормов при искусственном вскармливании необходимо для стимуляции навыков жевания и глотания гутой пищи. После 8-9 месяцев прикормы дополняют молочное питание по белкам, углеводам и энергии. Овощное пюре и каши домашнего приготовления могут ухудшить степень сбалансированности рациона.

ПИТАНИЕ РЕБЕНКА ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

Рациональное питание является одним из основных условий, обеспечивающих гармоничное физическое, психомоторное и интеллектуальное развитие ребенка, а также определяет высокий уровень резистентности организма. Особенности питания на первом году жизни не только обуславливает здоровье ребенка в раннем возрасте, но и программирует его уровень в последующие периоды жизни. Нарушения метаболизма, вызванные нерациональным вскармливанием, могут приводить к развитию сахарного диабета, ожирения, артериальной гипертензии и другим заболеваниям.

Основное требование, предъявляемое к питанию ребенка в любые возрастные периоды - это соответствие количественного и качественного состава пищи потребностям растущего организма, а также физиологическим возможностям желудочно-кишечного тракта.

Виды вскармливания:

По терминологии, принятой в России, естественным вскармливанием называют кормление ребенка первого года жизни грудным молоком непосредственно из груди матери в количестве не менее 4/5 от суточного объема пищи.

Под смешанным вскармливанием понимают кормление ребенка первого года жизни грудным молоком в количестве не менее 1/5 суточного объема (150-200 мл) в сочетании с докормом детскими молочными смесями. При искусственном вскармливании грудное молоко либо полностью отсутствует, либо его доля составляет менее 1/5 суточного рациона ребенка, а в качестве замены женского молока используются его заменители.

ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Состав грудного молока

В женском молоке содержатся уникальные биологические вещества, которые невозможно полностью смоделировать в его искусственных заменителях. Состав грудного молока непостоянен и изменяется в процессе лактации. В первые 5 дней после родов у женщины вырабатывается молозиво; в течение последующих 6-10 дней синтезируется переходное молоко; с 15-го дня лактации синтезируется зрелое женское молоко. Такой процесс последовательного изменения состава молока полностью соответствует быстро меняющимся потребностям ребенка в неонатальном периоде. Так, небольшой объем молозива в первые дни лактации возмещается относительно высоким содержанием белка и защитных факторов. В дальнейшем концентрация белка в молоке снижается и остается практически неизменной в течение последующего года (табл. 1).

Белок женского молока состоит преимущественно из сывороточных протеинов (70-80%), содержащих незаменимые аминокислоты, и казеина (20-30%). Белковые фракции женского молока принято разделять на метаболизируемые (пищевые), которые составляют 70-75%, и неметаболизируемые белки (иммуноглобулины, лактоферрин, лизоцим и др.), занимающие 25-30%.

В женском молоке в отличие от коровьего молока присутствует большое количество альфа-лактальбумина (25-35%), содержащего эссенциальные и условно эссенциальные аминокислоты (триптофан, цистеин). Альфа-лактальбумин способствует оптимальному усвоению ряда веществ из желудочно-кишечного тракта ребенка (в частности - кальция и цинка), а также обеспечивает рост бифидобактерий.

Таблица 1

Химический состав женского и коровьего молока (в расчете на 1 литр)

Пищевые вещества	Вид молока
	Грудное	Коровье
	Молозиво (1-5 день)	Переходное (с 4-5 дня)	Зрелое (со 2-3 нед)
Белок (г)	80-110	14-23	9-13	28-32
Жир (г)	28-41	29-44	37-45	32-50
Углеводы (г)	40-57	57-66	68-72	35-48
Энергетич. ценность (ккал)	1500	750-800	700	590

Женское молоко богато нуклеотидами, на долю которых приходится около 20% всего небелкового азота. Нуклеотиды являются облигатными компонентами РНК и ДНК. Действуя как межклеточные и внутриклеточные биологические медиаторы, нуклеотиды также участвуют в поддержании иммунного ответа, стимулируют рост и дифференцировку энтероцитов и клеток других тканей.

Жиры женского молока представлены, в первую очередь, триглицеридами, а также фосфолипидами, жирными кислотами и стеролами. В грудном молоке содержание незаменимых полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) в 12-15 раз больше, чем в коровьем. ПНЖК - это предшественники арахидоновой, эйкозапентаеновой и докозагексаеновой жирных кислот, которые являются составной частью клеточных мембран, из них синтезируются простагландины, лейкотриены и тромбоксаны. ПНЖК также участвуют в процессах миелинизации нервных волокон и дифференцировки клеток сетчатки глаз. Доля длинноцепочечных ПНЖК в женском молоке небольшая (арахидоновая - 0,1-0,8% и докозогексаеновая - 0,2-0,9% от общего содержания жирных кислот), однако их количество значительно превышает таковое в коровьем молоке.

Жиры в материнском молоке переваривается легче, чем в коровьем. Этому способствует большая степень эмульгирования, а также наличие фермента липазы, действие которой начинается уже с ротовой полости.

Содержание холестерина в женском молоке относительно высоко и колеблется от 9 до 41 мг%, стабилизируясь к 15 суткам лактации на уровне 16-20 мг%. В организме холестерин используется для построения клеточных мембран, тканей нервной системы, синтеза других стероидов: желчных кислот, стероидных гормонов, витамина D3.

Основными компонентами углеводов женского молока являются дисахарид b-лактоза (80-90%), олигосахариды (15%) и небольшое количество глюкозы и галактозы. В отличие от альфа-лактозы коровьего молока, b-лактоза женского молока медленно расщепляется в тонком кишечнике ребенка, и частично доходит до толстого кишечника, где она метаболизирует до молочной кислоты, способствуя росту бифидо- и лактобактерий. Кроме того, лактоза улучшает всасывание минеральных таких минеральных веществ, как кальций, цинк, магний и др.

Олигосахариды - углеводы, включающие от 3 до 10 остатков моносахаридов, которые без изменения проходят по тонкому кишечнику, достигая просвета толстой кишки. Способствуя росту бифидобактерий, олигосахариды одновременно тормозят развитие условно патогенной флоры. Кроме того, олигосахариды женского молока имеют рецепторы для бактерий, вирусов (ротавирусов), токсинов и антител. В результате взаимодействиия с этими рецепторами олигосахариды блокируют их связывание с мембраной энтероцита. Таким образом, углеводы материнского молока оказывают пребиотическое действие и обусловливают его защитное действие в отношении кишечных инфекций у детей грудного возраста.

Минеральный состав женского молока также отличается от коровьего, в котором содержится в 3 раза больше солей, особенно макроэлементов. Однако низкое содержание минеральных веществ в грудном молоке физиологически обосновано, т.к. обуславливает его низкую осмолярность, что значительно снижает нагрузку на почки младенца. К макроэлементам относятся кальций, фосфор, калий, натрий, хлор и магний. Остальные минеральные вещества являются микроэлементами и присутствуют в тканях организма человека в малых количествах. Десять из них в настоящее время отнесены к классу эссенциальных: железо, цинк, йод, фтор, медь, селен, хром, молибден, кобальт и марганец.

Экспертами было установлено, что железо, кальций, магний, цинк усваиваются существенно лучше из женского молока, чем из коровьего. Это обусловлено, с одной стороны, их оптимальным соотношением с другими минеральными веществами (в частности кальция с фосфором, железа с медью и др.). С другой стороны, в материнском молоке присутствуют транспортные белки, которые также обеспечивают высокую биодоступность микроэлементов (в частности, лактоферрин - переносит железо, церулоплазмин - медь). Относительно небольшой уровень железа в женском молоке компенсируется высокой степенью его усвоения - до 50%.

Витамины: в женском молоке присутствуют все водо- и жирорастворимые витамины. Концентрация витаминов в молоке вариабельна, и во многом определяется питанием кормящей матери и приемом поливитаминных препаратов. Однако, следует подчеркнуть, что уровень витамина D в женском молоке крайне низок, что требует его дополнительного назначения детям, находящимся на естественном вскармливании.

...