Прежде чем обратиться к проблемам реабилитации сосудистых больных нам представляется необходимым рассмотрение самого заболевания и особенностей его протекания, и собственно лечения. Этот шаг необходим для разработки адекватной реабилитационной программы для данной нозологической группы.

Существует несколько причин возникновения локальных поражений головного мозга: травматические, сосудистые, инфекционные, вирусные, токсические, дегенеративно-атрофические и радиационные. Для нас важны мозговые катастрофы, резко развивающиеся, имеющие скоротечный острый период, в котором происходит основное патогенное воздействие, и развернутый период восстановления. Это инсульты, черепно-мозговые травмы, опухоли, токсические энцефалопатии. Опишем кратко патофизиологическое содержание этих нозологических форм.

Инсульт, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) - это быстро развивающееся фокальное или глобальное нарушение функции мозга, длящееся более 24 ч. или приводящее к смерти при исключении иного генеза заболевания. Развивается на фоне атеросклероза мозговых сосудов, гипертонической болезни, их сочетания или в результате разрыва аневризм сосудов головного мозга. [10]

ОНМК клинически проявляется субарахноидальным или внутримозговым кровоизлиянием (геморрагический инсульт), или ишемическим инсультом:

- Субарахноидальные кровоизлияния развиваются в результате разрыва аневризм и реже на фоне гипертонической болезни.

- Геморрагический инсульт - кровоизлияние в вещество головного мозга.

- Ишемический инсульт - заболевание, приводящее к уменьшению или прекращению кровоснабжения определенного отдела головного мозга».[10 c78-79]

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - это собирательное понятие, включающее в себя повреждения покровов черепа и содержимого черепной коробки - вещества мозга, черепно-мозговых нервов, кровеносных сосудов, ликвосодержащих емкостей (желудочков мозга) и ликвопроводящих путей. ЧМТ классифицируют как:

- Открытые - с поражением мягких тканей черепа, костей, твердой мозговой оболочки;

- Закрытые - без поражения твердой мозговой оболочки.

- Сотрясение головного мозга - ЧМТ легкой степени, утрата сознания продолжительностью от 5 - 10 сек, возникает головокружение, тошнота, головная боль.

- Ушиб головного мозга - характеризуется наличием общемозговой и очаговой симптоматики.

- Размозжение головного мозга - обширные очаги выпадения, кома (2, 3), гемипарез, нарушения витальных функций.

- Сдавление головного мозга развивается на фоне сотрясения и ушиба. Чаще всего обусловлено развитием внутричерепной гематомы, реже - сдавлением мозга отломками костей черепа или развивающимся отеком головного мозга.[13]

Выделяют три степени тяжести ЧМТ:

1. Легкая степень - отличается от сотрясения тем, что на томографии будут видны зоны ишемии в районе удара и противоудара;

2. Средняя степень - нарушения сознания (оглушение, сопор), травму амнезируют, двигательные нарушения (парезы, параличи, патологические стопные знаки), на томографии - обширные зоны ишемии.

3. Тяжелая степень - угнетение сознания (сопор, кома) с явлениями нарушений витальных функций.

«Опухоли могут быть доброкачественными или злокачественными. Они располагаются в самых различных отделах головного мозга. Рост опухоли внутри замкнутого пространства черепа сопровождается нарушением циркуляции жидкости, сдавлением и отеком мозга, нарушением обмена веществ. Это приводит к гибели нервных клеток и нарушению жизненно важных функций». [9 c321]

Все патологии, в принципе подобны, но отличаются ососбенностями лечения. В нашей работы мы остановились на вопросе реабилитации больных после ОНМК, поэтому мы и рассмотрим более детально тему лечения этих больных чтобы затем перейти к разработке темы реабилитации.

Лечение больных с ОНМК строится на системе, включающей комплекс лечебных мероприятий по неотложной помощи больным мозговым инсультом, независимо от его характера (недифференцированная помощь) и дифференцированное лечение ишемического и геморрагического инсульта.[3]

В процессе течения ОНМК выделяют периоды со своими особенностями течения и лечения. Авторами приводятся различные периодизации, их можно обобщить следующим образом:

Острый период: быстрая смена симптоматики, проводится комплекс медицинских процедур, в том числе и хирургические, врачи борются за жизнь больного.

Промежуточный период - фармакотерапия, здесь включается работа реабилитолога

Период последствий - основное - реабилитация, но есть и фармакотерапия, в этот период скорость восстановления ВПФ крайне низкая, поэтому реабилитация не очень эффективная. А максимально эффективна она только в промежуточный период.

Недифференцированное лечение проводится в остром периоде лечения если характер инсульта еще не уточнен; оно, следовательно, полезно в любом случае инсульта, если при нем имеются те или другие расстройства сердечно - сосудистой деятельности, дыхания, метаболические нарушения, явления отека мозга, вегетативные расстройства. Это лечение комбинируется с дифференциальной терапией, когда характер инсульта установлен по совокупности клинических и параклинических признаков.

В восстановительном периоде инсульта лечение должно быть направлено на восстановление нарушенных функций, предупреждение осложнений. Уже на 5-10-й день болезни назначают пассивную гимнастику и массаж, затем присоединяют лечебную физкультуру, включающую активные движения. Одновременно назначают препараты, стимулирующие нервную систему. В этот же период или немного позднее целесообразны препараты, улучшающие обменные процессы в головном мозге.

Работу с речевыми нарушениями проводят логопедическими методами. Это единственная психическая функция, которая по медицинской логике имеет возможность восстановления или компенсации, другие ВПФ остаются вне зоны внимания медиков, так как они считают, что восстановление их невозможно. [3]

С больными проводится реабилитация. Есть разные виды реабилитации, Коган О.Г. и Найдин В.Л. выделяют четыре основных:

1. Медицинская - медикаментозная терапия, бальнеофизиотерапия, ЛФК, восстановительная и косметическая хирургия, трудотерапия и др.,

2. Психологическая - психотерапия, коррекционное воспитание, нейропсихологическая реабилитация и др.,

3. Профессиональная/образовательная - обучение и профессиональное переобучение, профориентация, производственная трудотерапия, социально-экономическое и юридическое консультирование и др.,

4. Социальная - бытовое и трудовое устройство, социотерапия, социально-экономическое и юридическое консультирование и др.

Предлагаемая нами реабилитация не просто психологическая, а с включениями социальной.

Известно, что разрушенные нервные элементы не регенерируют и что функции, исчезнувшие в результате их поражения, казалось бы, не могут восстановиться. Также по мере обратного развития заболевания, нарушенные в результате локального поражения функции, постепенно восстанавливаются. Но восстановление нарушенной функции, при органических поражениях головного мозга, может быть только при специально организованных мероприятиях, направленных на восстановление функций.

В нейропсихологии в настоящее время тема возможностей и видов путей восстановления нарушенной психической функции является хорошо разработанной. В трудах А.Р. Лурия, Л.С. Цветковой, Т.Г. Ахутиной содержится развернутое описание всех путей восстановления ВПФ. Детально Л.С.Цветковой описаны следующие пути восстановления ВПФ

ПЕРВЫЙ путь применяется в случаях, когда преобладающее место в нарушении функции занимает её инактивация (блокирование или торможение функций). Основная цель работы - так называемое расторможение функции (снятие диашиза, восстановление синаптической проводимости). Средства для расторможения следующие:

- фармакологические - для устранения запредельного торможения, изменения медиаторного обмена и восстановления нарушенной синаптической проводимости,

- тренировки - позволяющие изменить уровень, на котором функция может быть реализована, устранить все трудности, возникающие при сложной, произвольной, организованной деятельности и которые позволяют вовлечь остаточные возможно-сти психических функций в привычные формы протекания деятельности.

ВТОРОЙ путь проводится в более сложных случаях, когда в основе нарушения ВПФ лежит необратимое разрушение нервных элементов и поэтому восстановление нарушенной функции в её прежнем виде невозможно. Тогда может быть осуществлена работа, названная Цветковой «восстановительным переобучением», то есть это перестройка нарушенной функции с опорой на сохранные нервные элементы, а иногда и коренное изменение её психофизиологического состава так, чтобы прежняя задача осуществлялась новыми способами и с помощью совершенно новой нервной организации.

ТРЕТИЙ - путь викариата, строится на возможности перемещения нарушенных функций в сохранные отделы больших полушарий. Однако, как указывает сама Цветкова, «такая форма восстановления функций встречается гораздо реже, чем это предполагалось, и что этот путь имеет место в тех случаях, когда речь идет о функциях, осуществляемых при участии обоих полушарий». Она считает, что в случаях поражения высокодифференцированных зон коры мозга (двигательной, чувствительной, речевой областей) минимальна возможность того, что участки нервной ткани, расположенные вблизи очага поражения, могут обнаружить повышенную возбудимость и брать на себя функции пораженного участка.

ЧЕТВЕРТЫЙ - применение лекарственной терапии.

ПЯТЫЙ - «спонтанное обучение». Этот термин введен Цветковой вместо некорректного «спонтанного восстановления». Больной, по Цветковой, в процессе выздоровления не изолирован, а постоянно находится в контакте с людьми, поэтому неправильно говорить о спонтанном восстановлении ВПФ, наоборот, их изменение детерминировано окружением больного.

ШЕСТОЙ - восстановление заторможенных функций путем изменения установки личности и последующего включения заторможенной функции в систему активно действующих психических процессов.[20]

Физиологические наблюдения давали основания считать, что расположенные вблизи очага поражения, участки нервной ткани могут иметь повышенную возбудимость и брать на себя функции пораженного участка. Но степень замещаемости разрушенных участков мозговой коры соседними не остается постоянной и при различной локализации очага меняется. В случае поражения высоко дифференцированных зон коры возможность такого перемещения нарушенной функции в соседние участки минимальна. При поражении наименее дифференцированных участков, такая возможность может быть максимальной.

Большой интерес представляет восстановление нарушенных функций путем перемещения их в другое, сохранное, полушарие. Данные о наличии «зеркальных фокусов», явлений в симметричном полушарии, которые проявляются в изменении содержания рибонуклеиновой кислоты определенных пунктов одного полушария, при усилении работы в симметричных пунктах другого полушария, дают основания считать, что всякая работа мозга вовлекает фактически оба полушария.

Степень вероятности такого вовлечения субдоминантного полушария в реализацию функций (в частности речевых), ранее осуществлявшихся доминантным полушарием не остается одинаковой и сильно варьирует у различных субъектов. Однако исследования, проведенные в последнее время, показывают, что абсолютная доминантность ведущего (левого) полушария наблюдается не так часто, как это можно было предполагать, в этих исследованиях отмечалось, что когда одно из полушарий является лишь частично доминантным, функция речи фактически осуществляется при участии обоих полушарий.

Однако ряд исследователей отрицательно решают вопрос о роли правого полушария в восстановлении речи. Они полагают, что происходит внутриполушарная перестройка, и функцию речи берут на себя сохранные зоны левого полушария.

Таки образом вопрос о роли правого полушария в восстановлении речевых функций до сих пор не получил окончательного решения.

Как показали наблюдения, процесс восстановления нарушенной функции путем перестройки функциональной системы требует специально направленного восстановительного обучения. Что касается восстановления ВПФ у человека, то здесь единственным путем, получившим теоретическое научное обоснование, экспериментальное подтверждение и широкое внедрение в практику, является путь перестройки функциональных систем методом длительного специального восстановительного обучения больных.

Этот путь начали разрабатывать советские психологи в годы Великой Отечественной войны. В основу их разработок были положены новые представления в психологии о психической функции как функциональной системе, о ее прижизненном формировании в процессе предметной деятельности, о примате социального в психике человека. Практика восстановительной работы показала возможность восстановления ВПФ при движении по пути перестройки функциональных систем - либо на основе включения сохранных звеньев нарушенной системы (внутрисистемная перестройка), либо путем включения в функциональную систему новых звеньев взамен нарушенных (межсистемная перестройка).

Также было показано, что заново сконструированная в процессе обучения функциональная система способна выполнять задачи, реализуя нарушенную психическую функцию. Спонтанно такие перестройки у человека не происходят. Метод, приводящий к эффекту, - это метод осознанного восстановительного обучения или переобучения. Ведущая роль в разработке этого пути восстановления ВПФ принадлежит А.Р. Лурии.

Наряду с выше перечисленными путями восстановления ВПФ существует еще явление спонтанного восстановления. Известно, что нервные клетки не регенерируют, а клиника мозговых поражений нередко встречалась со спонтанным восстановлением, в частности речи.

А.Р. Лурия считал, что в основе спонтанного восстановления речи при афазии лежат три причины:

1. В тех случаях, когда ранение лишь вызывает временное угнетение участков мозга исчезновение этого угнетения и торможения приводит к тому, что функция полностью спонтанно восстанавливается.

2. Перемещение нарушенной функции с одних участков мозга на другие, которые компенсируют дефект, является вторым механизмом спонтанного восстановления. Это функциональное перемещение может иметь различный характер, «…начиная от «викариирующей» компенсации… и кончая сложной перестройкой самой функции» [8 c27]

3. Зарубежные исследователи высказывали мысль, что быстрое обратное развитие афазических нарушений может быть объяснено либо переходом функции вниз, к системе двигательных подкорковых узлов данного полушария, либо же переходом к соответствующим зонам правого полушария.[22 c17]

Современные зарубежные исследователи по-разному решают вопрос о спонтанном восстановлении речи при афазии. Многие из них придерживаются положительного ответа на этот вопрос. Однако они ставят процесс спонтанного восстановления в связь с очень многими факторами. Такими как:

- Этиология заболевания. По сравнению с сосудистой этиологией афазии, возникающие в результате черепно-мозговой травмы, имеют более благоприятный прогноз, в том числе и большие возможности спонтанного восстановления. Спонтанное восстановление зависит от тяжести, обширности и локализации афазии. Также если афазия, возникшая при остром нарушении мозгового кровообращения, сохраняется в течение двух недель, то прогноз для спонтанного восстановления неблагоприятный.

- Тип афазии. Хуже всего идет восстановление речи при тотальной афазии. Исследователи склоняются к мнению о том, что речь при моторной афазии восстанавливается лучше, чем при сенсорной, особенно если она отягощена жаргонафазией в сочетании с пожилым возрастом.

- Доминантность по руке. Отмечается, что мозговая организация речи неодинакова у правшей и левшей. Некоторые авторы полагают, что у левшей в речепроизводстве участвует более широкая корковая зона. Что подтверждается данными о спонтанной эволюции афазии: у левшей афазия возникает как при поражении правого, так и при поражении левого полушария мозга, симптоматика афазии менее выражена, а восстановление бывает более полным и быстрым.[20]

Помимо выделения основных видов восстановления нарушенных ВПФ разработан и ряд принципов восстановительного обучения, которые внедрены в практику и доказали свою эффективность. [21] Их можно разделить на психофизиологические, психологические и психолого-педагогические.

1. Психофизиологические принципы:

а) принцип квалификации дефекта - необходим тщательный нейропсихологический анализ нарушения функции и выявление его механизма.

б) использование сохранных анализаторных систем.

в) создание новых функциональных систем - включение в работу других звеньев на основе новых афферентаций, не принимавших прежде прямого участия в отправлении пострадавшей функции.

г) опора на разные уровни организации психических функций.

д) опора на сохранные психические функции, взаимодействующие с пострадавшей.

е) принцип контроля.

2. Психологические принципы:

а) принцип учета личности больного - эффективность деятельности зависит от мотива, поэтому в восстановительном обучении необходимо формировать нужные мотивы деятельности больных.

б) принцип опоры на сохранные формы вербальной и невербальной деятельности больного - необходимо использовать остаточные возможности наиболее упроченных форм деятельности.

в) принцип опоры на предметную деятельность - в восстановительном обучении необходимо создавать методы восстановления через деятельность больного.

г) принцип организации деятельности больного - в обучении важны не только содержание обучения и собственная деятельность по усвоению материала, но прежде всего необходима организация этой деятельности и управление ею.

д) принцип программированного обучения - предусматривается разработка программ, состоящих из ряда последовательных операций, выполнение которых больным приводит к реализации нарушенного умения.[20]

Многочисленные исследования показали, что формирование каждого умения или навыка проходит три уровня: сначала они осуществляются путем серии развернутых внешних операций, затем внешние операции постепенно свертываются, начинают выполняться при участии внешней речи и, наконец, переносятся во внутреннюю речь и начинают выполняться как свернутые, автоматизированные умственные действия.

Исследования А.Р. Лурии показывают, что любое очаговое поражение мозга приводит не только к выпадению одного из факторов, входящих в состав сложной психической деятельности, но и к тому, что данная деятельность теряет свой свернутый автоматизированный характер и распадается на цикл изолированных актов, каждый из которых начинает требовать специального усилия. Это должно учитываться в восстановительном обучении. [20]

Следовательно наиболее оптимальными могут стать методы, которые позволяют воссоздать в развернутом виде внутреннюю структуру нарушенного звена в распавшейся функции с помощью вынесения наружу отдельных операций, строго соответствующих структуре дефекта, и последовательное выполнение которых может привести к осуществлению пострадавшей деятельности. Операции в определенной последовательности составят программу, управляющую ходом восстановления нарушенного действия и позволяющую контролировать этот ход.

Расчленение действия, выполнявшегося до болезни автоматизировано и сокращенным способом, на ряд последовательных операций, доступных больному, вынесение их вовне, контроль и самоконтроль за выполнением - все это создает возможность больному выполнить нарушенное действие уже в самом начале обучения.

3.Психолого-педагогические принципы:

а) принцип от простого - к сложному.

б) учет объема и степени разнообразия материала - начинать работать нужно на малом объеме и малом разнообразии материала.

в) учет эмоциональной сложности материала.

Зная, что в структуру любой ВПФ входят разные уровни ее организации, предполагаем, что на все эти уровни и аспекты ВПФ необходимо системное воздействие. «Системы приемов» предусматривают направленное, обходное и всестороннее воздействие на дефект, а также решают задачу восстановления функции как целостной деятельности. Эти системы имеют особенности:

- в системе имеется ведущий метод, выбор которого зависит от нарушенной функции и механизма ее нарушения;

- одни и те же приемы могут быть использованы в разных системах и решать там другие задачи;

- система включает направленные и обходные методы;

- она сопровождается рядом упражнений, которые закрепляют достигнутый эффект.[22]

Существуют различные виды лечения ОНМК: хирургические и фармакологические, также с больными данной нозологической группы работают логопеды, массажисты, физиотерапевты, специалисты лечебной физкультуры, есть психологи и нейропсихологи. У всех специалистов свои задачи. Мы предполагаем, что нашей задачей должна стать психотерапия и социальная реабилитация.

Для этого мы рассмотрим, что же такое психотерапия в целом, ее виды, и возможность интеграции подходов для выбора оптимального способа влияния.

§3. Сущность психотерапии и групповой терапии

Для выбора необходимого для нас вида психотерапевтического влияния необходимо обратиться к описания личностных особенностей больных, перенесших ОНМК.

Любая хроническая болезнь, вне зависимости от биологической природы, пораженного органа или функциональной системы, ставит человека в психологически особые жизненные условия. Болезнь является событием в жизни, способным изменить ее течение, заставить человека по-новому взглянуть на собственную жизнь, ее смысл, себя самого; она может вызвать чувство утраты, вины. Причем самые разные хронические заболевания могут выступать для человека как психологически однотипные, создавая одинаковые, жизненные обстоятельства, типичные ситуации. Это сходство нашло отражение в клинической феноменологии личности соматических больных.

Согласно А.Н.Леонтьеву, факторы физического порядка являются условиями, предпосылками формирования и изменения личности. Центральное звено анализа при обращении к проблеме в прикладном исследовании -- это мотивационная сфера личности. Одним из центральных, сложных по генезу и структуре личностных феноменов является внутренняя картина болезни (ВКБ). Являясь продуктом собственной творческой активности субъекта, ВКБ проходит длительный путь становления, представляющий собою процесс, более или менее развернутой познавательной активности субъекта, направленной на понимание новой жизненной ситуации - ситуации болезни и овладения ею, а также собственным поведением в новых жизненных обстоятельствах.[16]

Эта творческая активность субъекта связана, прежде всего, с тем, что любая болезнь не является нейтральным событием в жизни человека. Сам факт болезни приобретает различный по своему индивидуальному наполнению личностный смысл. Болезнь как событие жизни благодаря собственной активности пациента оказывается включенной, встроенной в сложную, иерархическую систему смысловой сферы личности.

Болезнь сужает пространство возможной активности человека, создает дефицитарные условия для развития его личности и может даже спровоцировать кризис психического развития человека и вследствие этого возникновение психических новообразований как нормального, так и патологического типа. Таким образом, при изучении динамики и содержания психических изменений, большое значение приобретает социальная ситуация развития, принципы становления в этой социальной ситуации развития новых черт личности, структуры сознания и психологические последствия, связанные с возникновением психологических новообразований: нового восприятия окружающего мира, изменения внутренней жизни и активности и т.д. Все это означает распад прежней социальной ситуации развития и возникновение новой. Такова общая схема динамического развития возраста. Содержание кризисных периодов развития составляет распад уже сложившейся социальной ситуации развития и возникновение новой.[2]

Считается, что развитие взрослого человека подчиняется тем же закономерностям, что и развитие ребенка. Кризисы развития у взрослого человека предшествуют переходу на новую ступень развития или возможному возрастному обеднению и оскудению психики. Их содержание составляет также социальная ситуация развития. Главное в ней -- накопление противоречий в уже сложившейся актуальной социальной ситуации развития. Отмечается, что кризисы взрослых имеют целый ряд особенностей по сравнению с кризисами развития у детей: не имеют жесткой, «привязанности» к возрасту; они могут подготавливаться постепенно, но могут возникать и внезапно в случае появления резких изменений в социальной ситуации развития. Общим итогом кризисов развития и у взрослого человека является возникновение ряда психологических новообразований, не свойственных предшествующим этапам развития.[16]

Соматическое заболевание качественно изменяет всю социальную ситуацию развития человека: изменяет уровень его психических возможностей, ведет к ограничению контактов с людьми, т.е. оно меняет объективное место, занимаемое человеком в жизни, а также -- его "внутреннюю позицию" по отношению к себе самому и жизни в целом.

Тяжелая соматическая болезнь может изменить биологические условия протекания деятельности. Биологическое изменение организма не входит в содержание социальной ситуации развития, а является предпосылкой протекания психической деятельности, но отражается на общей динамике деятельности, выносливости человека к нагрузкам, устойчивости энергетического потенциала деятельности, сохранности ее операционального состава. Все эти собственно психологические последствия вызывают у человека желание понять, что изменилось в нем и стремление скорректировать сложившиеся жизненные стереотипы.

Болезнь изменяет перспективу человеческой жизни в целом. Развитие предполагает именно направленность в будущее, открытость перспективы движения. Изменения эскиза будущего -- одна из наиболее существенных характеристик новой, складывающейся в условиях болезни социальной ситуации развития. Будущее для больных часто становится неопределенным, теряет свои четкие очертания, в ряде же случаев перспектива будущего развертывается перед больным в оскудевшем виде, не соответствующим преморбидно сложившимся, планам и ожиданиям. В этом и состоит одно из наиболее драматичных для заболевшего противоречий новой жизненной ситуации.[16]

Возникшую в условиях болезни социальную ситуацию развития "утяжеляет" наличие социальных последствий болезни, среди которых важнейшими являются изменения профессионального и семейного статуса человека. Вынужденный отказ от привычной профессиональной деятельности, превращение в объект семейной опеки, изоляция от привычного социального окружения становятся важнейшим условием изменения психического облика.

Новая социальная ситуация развития может стать источником формирования у человека как психологически позитивных для развития его личности новообразований, так и негативных черт с тенденцией к оскудению и обеднению всего психического облика, сужению связей с миром и т.п. [16]

Существуют различные исходы кризиса: он может как затормозить общий ходразвития,такипривестизначительномуросту,самоактуализацииличности.

Наиболее легко разрешаются те кризисы, которые вызваны изменением операциональных возможностей осуществления деятельности. В том же случае, когда они вызваны наличием смысловых противоречий или потерей общей осмысленности жизни, кризисы взрослости протекают особенно тяжело и с трудом поддаются разрешению.

Успешно разрешить кризис позволяет саморегуляция, это есть системный процесс, обеспечивающий адекватную условиям изменчивость, пластичность жизнедеятельности субъекта. «Мотивационно-личностный уровень саморегуляции есть процесс, опосредованный социальными нормами и ценностями, а также системой внутренних требований, особой "жизненной философией", превращающими человека и активного субъекта жизнедеятельности. процессы саморегуляции заключаются не в осознании, сознание не производит, а опосредует их». [16 c240]

Механизмы личностно-мотивационного уровня саморегуляции - рефлексия и смысловое связывание. Рефлексия дает человеку возможность взглянуть на себя "со стороны", направлена на осознание смысла собственной жизни и деятельности. Рефлексия - мощный источник устойчивости, свободы и саморазвития личности.

Предпосылки возникновения личностных аномалий: неустойчивость мотивационной иерархии, несформированность потребности в саморегуляции, неусвоенные средства рефлексии. А невозможность осуществления эффективной саморегуляции может способствовать актуализации упрочившихся в прошлом опыте субъекта защитных автоматизмов, что усиливает блокировку произвольных механизмов саморегуляции.

В связи с тем, что болезни человека приводят к изменению, нарушению социальных связей и формированию новых, патологических, возникает необходимость восстановления личности в социальных коллективах.

Личностными особенностями больных с ОНМК являются тревожность, нарушение социального взаимодействия, низкая самооценка, социальная депривация как причина и вторичная социальная депривация, сегрегация.

Эти особенности обуславливают более тщательный выбор психотерапевтической парадигмы, в которой должна быть разработана программа реабилитации.

Первые упоминания групповых психотерапевтических мероприятий связаны с именем Месмер. В этих группах на больных оказывалось суггестивное влияние. Одним из первых групповую негипнотическую психотерапию начал практиковать американский врач по внутренним болезням Пратт. Он лечил больных туберкулезом, которым бедность не позволяла лечиться в стационаре. Пратт считал, что в процессе бесед между больными развивается взаимопонимание, чувство товарищества. Основными методами работы Пратта были просвещение и перевоспитание. К началу 30-х годов Пратт пришел к убеждению, что основой психотерапии является благотворное воздействие одного человека на другого, и стал планировать сеансы групповой терапии для лиц, не имеющих особых соматических нарушений. На него, вероятно, оказали влияние работы французского врача Ж. Жюля, который применил метод убеждения и переучивания для лечения невротических расстройств. В России большое значение коллективу больных, как лечебному фактору придавали В.А. Манассеин, С.С. Корсаков и А.И. Яроцкий. И.В. Вяземский в 1904 г. впервые применил последовательное гипнотизирование больных алкоголизмом в небольшой группе. Негипнотическую психотерапию в России впервые осуществил с группой заикающихся Г.Д. Неткачев в 1909 г. [15]