Практическая патопсихология: руководство для врачей и медицинских психологов

Состояние больного играет очень важную роль в успешном проведении исследования. Перед началом эксперимента необходимо убедиться в отсутствии каких-либо интеркуррентных соматических заболеваний. Препятствием для исследования является получение больным психотропных средств (следует оговорить возможность проведения обследования больного, получившего воздействующие на течение нервных процессов лекарства, в тех случаях, когда это предусмотрено задачей психологического эксперимента). Нежелательно проведение исследования после бессонной ночи, физического переутомления, при чувстве голода или, наоборот, непосредственно после еды. Повторные исследования желательно проводить в то же время дня, что и первичные.

Ознакомление с историей болезни и состоянием больного позволяет исследующему уточнить задачу, поставленную перед ним клиницистами, и наметить предварительный план исследования - выбор методик, очередность их применения. Беседу с больным начинают с расспроса паспортных

данных, на основании чего составляют первое суждение о состоянии у больного мнестической функции. В дальнейшем в беседе уточняется состояние памяти (кратковременной и долговременной), его внимания, характеризуется состояние сознания. Определяется ориентировка больного во времени, месте и собственной личности, как хорошо он помнит даты собственной жизни и общеизвестных исторических событий. Эти вопросы должны быть заданы в ходе непринужденной, естественной беседы и ни в коем случае не должны напоминать экзамен, определяющий психическую полноценность больного. В тех случаях, когда предполагаются расстройства памяти, обязательно надо выяснить, как сам больной оценивает свою память. В беседе выявляется наличие или отсутствие сознания болезни, отношение больного к помещению его в психиатрическую больницу и к факту проведения патопсихологического исследования. При этом больному необходимо разъяснить желательность такого исследования, исходя из его интересов, - уточнение диагноза, назначение лечения и т. п. Желательно, чтобы при этом объяснении исследующий не ссылался на необходимость определения уровня умственной деятельности обследуемого. Гораздо охотнее психически больные соглашаются на исследование памяти, внимания, сенсомоторики.

Иногда беседа патопсихолога с больным существенно влияет на дальнейший ход исследования, придает ему специфическую направленность. В беседе с больным выясняются и особенности его личности до заболевания, оценка им изменения в процессе болезни самочувствия и своей работоспособности. Определяется культурный уровень больного, его образованность, эрудиция, круг интересов, потребности.

Выполнению задания по каждой методике предшествует инструкция. По мнению P. Fraisse (1966), инструкция составляет часть общего определения экспериментальной ситуации и должна обеспечивать сотрудничество обследуемого с экспериментатором. Поэтому подготовке инструкции придается очень важное значение. От инструкции зависит во многом, как обследуемый понимает задание и оценивает отношение к этому заданию со стороны обследующего. Небрежно поданная и нечетко оформленная инструкция может явиться причиной плохих результатов выполнения задания обследуемым, который либо плохо понял, что от него требуется, либо считает, что экспериментатор сам относится к ситуации эксперимента формально. Потому P. Fraisse пишет о том, что именно инструкция способствует созданию у обследуемого определенной установки, которая должна на всем протяжении эксперимента быть как можно более постоянной. Инструкция должна быть отработанной (по выражению P. Fraisse, «обкатанной»), предварительно испытанной и лаконичной, соответствовать умственным возможностям обследуемого. Инструкция составляется так, чтобы избежать возможности ее разноречивого понимания. В некоторых случаях в начале работы по методике инструкцию следует «подкрепить», объяснить одним-двумя примерами. Результаты исследования не следует оценивать лишь как успешные или неуспешные. Если больной не справляется с заданием, следует выяснить причину этого, так как иногда в основе неудачного решения лежат смущение, неуверенность в своих возможностях, недостаточно четко понятая инструкция. Для оценки результатов важно определить, насколько эффективной оказывается помощь исследующего - принимается ли она исследуемым или отвергается в силу негативистических проявлений либо в связи с нарочитым его поведением в ситуации эксперимента. Последнее мы условно обозначаем как сопротивление инструкции.

Необходима как можно более полная и точная запись исследующим обстоятельств проводимого опыта. Как писал A. Binet (1910), для проведения экспериментально-психологического исследования требуется лишь перо, немного бумаги и много терпения. Эти слова следует понимать не только как признание частоты употребления в экспериментальной психологии так называемых карандашно-бумажных тестов. Здесь содержится указание на такое неотъемлемое условие проведения эксперимента, как тщательное протоколирование. В протокол опыта заносятся во возможности все суждения обследуемого в процессе эксперимента. Иногда после исследования в протоколе можно найти указания на своеобразные изменения мышления или личностной позиции больного, которые прошли незамеченными во время опыта. Особенно важно точно регистрировать рассуждения обследуемого по поводу решения предложенных ему заданий. Мотивировка решения нередко дает больше материала для выводов, чем одна регистрация его. Ведение протокола важно и потому, что позволяет иллюстрировать заключение исследующего конкретными фактами. Правильное ведение протокола исследования позволяет впоследствии строить обобщения, анализируя данные обследований специально подобранных групп больных.

Протоколы исследований лучше вести на отдельных листах, которые затем скрепляются. В начале протокола идут его номер по регистрационному журналу» дата, обозначается отделение и указывается фамилия и инициалы больного. В журнале, помимо этих сведений, отмечается возраст обследуемого, диагноз, а также указывается, первичное это исследование или повторное. Желательно также вести алфавитную книгу по годам, которая поможет при необходимости найти протокол предыдущего обследования данного больного. Протоколы хранятся в хронологическом порядке.

Обычно патопсихологические исследования психически больных производятся без какой-либо сложной аппаратуры, и это существенно уменьшает ту искусственность, которая возникает при применении в лаборатории специального оборудования, сложных устройств, кабин и приближает исследование к «естественному эксперименту». По определению А. Ф. Лазурского (1925), естественный эксперимент - это попытка совместить произвольное вмешательство, являющееся характерным признаком всякого эксперимента, в психическую жизнь человека со сравнительной простотой и естественной обстановкой опыта.

Важным и нередко очень трудным представляется заключительный этап исследования - анализ полученных в эксперименте фактов, их обобщение и подготовка заключения, которое должно отражать качественные особенности течения психических процессов у обследуемого. При этом важна не столько характеристика данных, полученных с помощью отдельных методик, сколько умение обобщить их, выделив таким образом основные нарушения психической деятельности. Заключение всегда должно быть ответом на вопрос, который поставлен клиницистом перед патопсихологом.

М. С. Роговин (1969) пишет о том, что результаты па-топсихологического эксперимента имеют самостоятельное значение, но он придает особую роль их клинической квалификации. В частности, автор выделяет в проведении патопсихологического эксперимента три этапа, представляющие последовательную интеграцию психологических данных в клиническое заключение. Первый этап заключается в предъявлении любому больному любой психологической пробы, чем создается собственно экспериментальная ситуация. Это, в сущности, ориентировочный этап исследования. Исследующий получает характеристику ряда общих данных относительно темпа, объема и переключае-мости психических процессов. На втором этапе исследования патопсихолог переходит к поиску таких психологических проб, в выполнении которых с наибольшей вероятностью должна проявиться психологическая структура нарушения. Таким образом, здесь исследующий стремится найти наиболее специфические (в зависимости от сформулированной клинической задачи) методики экспериментального исследования. Поскольку ни одна взятая изолированно патопсихологическая методика не имеет решающего диагностического значения, наступает третий этап исследования, заключающийся, по М.С. Роговину, в сопоставлении результатов использованных при исследовании психологических проб. По мнению автора, собственно нозологическая квалификация полученных в эксперименте данных уже выходит за рамки работы патопсихолога и осуществляется путем сопоставления обнаруженной в эксперименте структуры психического дефекта с клинической картиной заболевания.

Форма заключения не может быть единой. С. Я. Рубинштейн (1970) писала, что так же, как само исследование не может быть стандартным, не может быть и стандартов составлении заключения. В значительной мере характер заключения зависит и от индивидуальных свойств патопсихолога и от рабочей нагрузки. Этими факторами, например, определяется лаконичность или обстоятельность заключения. Заключение не должно быть повторением, даже сжатым, протокола обследования. В ряде случаев важно коротко охарактеризовать психическое состояние обследуемого, предъявляемые им жалобы. Это особенно важно, когда психическое состояние больного в лаборатории отличается от описываемого лечащим врачом в отделении, либо при обнаружении известного контраста между самочувствием больного и результатами исследования. Пример последнего: обследуемый предъявляет жалобы астенического характера, но в эксперименте не обнаруживается соответствующих им проявлений истощаемости, ослабления памяти, активного внимания. Регистрация психического состояния обследуемого важна и в тех случаях, когда этим можно объяснить характер полученных результатов.

В заключении отмечаются особенности поведения больного, обусловленные ситуацией исследования, его отношение к самому факту исследования. Обязательно регистрируется наличие компонентов так называемого установочного поведения (оно не всегда является признаком симуляции или агравации и наблюдается в рамках психогенных состояний, особенно при наличии истерической симптоматики). Установочное поведение часто ставит под сомнение достоверность "некоторых полученных при исследовании результатов, например, впечатление об интеллектуальной недостаточности в этих случаях требует серьезных прямых и косвенных доказательств. В частности, нередко при установочном поведении обследуемых (особенно когда исследование проводится в целях судебно-психиатрической экспертизы) мы наряду с ответами, как бы свидетельствующими о снижении уровня обобщения, с помощью применения параллельных по направленности методик получаем достаточно дифференцированные решения отдельных заданий. Однако для обнаружения в эксперименте такой «неравномерности уровня достижений» исследование должно проводиться с помощью большого количества методик, располагаемых в отличие от обычного проведения исследования не по степени нарастания трудности содержащихся в них экспериментальных заданий. Кроме того, в этих случаях необходимо проводить исследование повторно и иногда с интервалами в несколько дней.

В заключении нельзя ограничиваться перечнем применявшихся в процессе исследования методик и регистрацией факта выполнения или невыполнения обследуемым предложенных ему заданий. На основе анализа данных эксперимента необходимо выделить ведущие патопсихологические особенности аналогично тому, как психиатр на одном из этапов врачебного мышления вычленяет в клинической картине заболевания доминирующий синдром. И патопсихолог ищет в структуре психического дефекта обследуемого своего рода патопсихологический синдром.

В заключении указываются обнаруженные при исследовании особенности памяти, внимания обследуемого, темп его сенсомоторных реакций, отсутствие или наличие признаков повышенной истощаемости психических процессов, характер эмоционально-личностных проявлений. Иногда не меньшую роль может играть констатация патопсихологом отсутствия у обследуемого тех или иных психических расстройств. Например, при дифференциальной диагностике между неврозом и невроподобным течением шизофрении либо между психоватней и шизофренией с психопатоподобными проявлениями представляется важным то обстоятельство, что в эксперименте не обнаруживаются характерные для шизофрении нарушения мышления и аффективно-личностные изменения.

.Все это в целом создает более или менее полную картину структуры особенностей психической деятельности обследуемого, правильная квалификация которой облегчает наметку в заключении диагностических предположений. Последние не должны быть категоричными, так как психологический эксперимент является вспомогательным в клиническом обследовании психически больного: данные патопсихологического исследования существенно дополняют характеристику психического статуса больного, служат основой углубленного клинического анализа.

Характер заключения зависит и от поставленной перед исследователем задачи. Так, при повторяемых в процессе лечения больного исследованиях основное внимание уделяется сравнению обнаруживаемых результатов. Например, повторно обследуя больного с соматогенной астенией, мы обращаем особое внимание на изменение выраженности у него по мере лечения явлений повышенной истощаемости. Иную задачу ставит перед патопсихологами судебно-психиатрическая экспертиза. Например, диагноз олигофрении у испытуемого клинически несомненен, но требуется не только зафиксировать у него в эксперименте недостаточность уровня обобщения, но и определить более точно степень выраженности интеллектуального дефекта. Последнее иногда крайне трудно сделать, руководствуясь лишь клиническими признаками, а для экспертного решения точное установление уровня недостаточности процесса обобщения играет очень важную роль. Ответы на эти вопросы и должно содержать заключение.

Как и в психиатрии, в патопсихологии под синдромом понимают патогенетически обусловленную общность симптомов, признаков психических расстройств, внутренне взаимообусловленных, взаимосвязанных. В этом заключается большая диагностическая значимость синдромов по сравнению с симптомами. В диагностическом мышлении врача правильная квалификация синдрома является подступом к определению нозологической принадлежности заболевания. Известно, однако, что выделяемые психиатрами клинические синдромы далеко не одинаковы по своей нозологической специфичности, последняя зависит от круга болезней, при которых предпочтительно наблюдается тот или иной синдром, и от степени сложности синдрома, отражающей присущие ему патогенетические и патокинетические механизмы.

Психопатологические (клинические) синдромы по своим особенностям существенно отличаются от патопсихологических. Можно думать, что различие это обусловлено не столько формой синдрома, его составом, сколько различными уровнями функционирования центральной нервной системы, на которых эти синдромы выделяются. В системе иерархии мозговых процессов различают такие уровни (А. Р. Лурия, 1962, 1964; Ю. Ф. Поляков, 1971, 1977): патобиологический, характеризующийся нарушениями морфологической структуры тканей мозга, протекания в них биохимических процессов и т. п.; физиологический, заключающийся в изменении течения физиологических процессов; пато-и нейропсихологический, для которого характерно нарушение протекания психических процессов и связанных с ними свойств психики; психопатологический, проявляющийся клиническими синдромами и симптомами психической патологии. Так, при психических заболеваниях нарушения морфологического субстрата головного мозга и присущие им изменения протекания биохимических процессов приводят к нарушению физиологических процессов. Выпадают важные звенья функционирования психики, опосредованно нарушается течение психических процессов, прижизненно сформированных на основе физиологических. А это, в свою очередь, приводит к патологии отражения центральной нервной системой больного человека сигналов из окружающей среды. Психопатологический симптом, таким образом, является завершающим этапом сложной патогенетической цепи,

Такое представление об иерархии функционирования психики человека объясняет необходимость мультидисциплинарного подхода к ее изучению. При этом, как указывает Ю. Ф. Поляков (1971), если клинические (психопатологические) исследования обнаруживают закономерности проявлений нарушенных психических процессов, то патопсихологические исследования должны дать ответ на вопрос, как нарушено протекание (структура) самих психических процессов, приводящих к этим проявлениям. Таким образом, если психопатолог констатирует наличие в клинической картине тех или иных симптомов или синдромов психической патологии и специфику их течения, то патопсихолог свое исследование направляет на раскрытие и анализ определенных компонентов мозговой деятельности, ее звеньев и факторов, выпадение которых является причиной формирования наблюдаемой в клинике симптоматики.

Это различие между психопатологическими и патопсихологическими синдромами вытекает из той разницы между психопатологией и патопсихологией, о которой шла речь выше, и в значительной мере отражает специфику присущих этим двум областям знаний методов - клинико-описательного, которым пользуется психопатология, и экспериментально-психологического, взятого на вооружение патопсихологией.

Клинические синдромы являются опосредованным выражением сложившихся нарушений психической деятельности, тогда как патопсихологические синдромы, относящиеся к более низкому уровню вертикальной иерархии формирования психических функций в норме и патологии, в значительно большей мере отражают непосредственные, присущие этим нарушениям, причинно-следственные взаимоотношения. Сущность психопатологических синдромов не может быть понятна без патопсихологического и патофизиологического анализа лежащих в их основе явлений, и, в свою очередь, изучение патопсихологических синдромов невозможно без четкого клинического отграничения объекта исследования.

Систематика патопсихологических синдромов разработана значительно меньше, чем систематика клинических синдромов, хотя и последняя еще далека от совершенства.

Синдромы в патопсихологии, как и в психиатрии, различаются в значительной мере степенью своей обобщенности. Ранее (1976) мы приводили в качестве типичного примера патопсихологических синдромов выделяемые Б. В. Зейгарник типы расстройств мышления. Действительно, каждый из этих типов характеризуется своей, в значительной мере специфической, структурой, однако, как это явствует из самого принципа систематики, в ней выделяются более обобщенные группы, например, нарушения операционной стороны мышления, нарушения динамики мыслительной деятельности и другие, более конкретные, являющиеся частным проявлением первых, например, лабильность мышления, непоследовательность суждений. Однако между этими двумя видами патопсихологических синдромов нельзя установить такие взаимоотношения, которые соответствовали бы разделению в клинике синдромов на «большие» и «малые». Более того, выделение таких конкретных, «узких» патопсихологических синдромов дает значительно больше необходимой для диагностического процесса информации, чем выделение более общих синдромологических групп, основанное на подчеркнутом и абстрактизированном выделении признаков, общих для -нескольких «узких» синдромов.

Каждый из этих синдромов включает ряд симптомов. Например, для шизофренического симптомокомплекса наиболее патогномоничными являются симптомы распада мыслительных процессов, диссоциации личностно-моти-вационной и операционно-процессуальной сфер мышления, что проявляется в нецеленаправленности мыслительной деятельности, эмоционально-выхолощенном резонерстве, ригидном схематизме, символике, искажении про-окса обобщения с разноплановым подходом к выделению ведущих признаков, в актуализации латентных При-маков предметов и явлений, в феномене патологического волисемантизма и т. д. Однако, как указывает И. А. Кудрявцев, не все эти компоненты, симптомы определяются в том или ином симптомокомплексе в обязательном порядке и с обязательной степенью выраженности, «ядро» патопсихологического синдрома. Для шизофренического синдрома - это нарушения селективности вформации, для органического - снижение интеллектуальных процессов и умственной работоспособности, для психопатического - аффективная обусловленность поведения с парциальной некритичностью и завышенным уровнем притязаний, при психогенном - реактивная дезорганизация умственной деятельности.

Выделенные И. А. Кудрявцевым патопсихологические синдромы различаются в диагностическом и прогностическом отношениях. Так, наиболее диагностически и нозологически информативными оказываются шизофренический и органический симптомокомплексы, наименее - психопатический. И, наоборот, наиболее выраженная тенденция к транзиторности и обратимости присуща симптомокомплексу психогенной дезорганизации умственной деятельности, наименьшая - шизофреническому. Это наблюдение автора становится понятным при соотнесении выделенных им патопсихологических симптомокомплексов с кругами психических заболеваний, схема которых была разработана А. В. Снежневским (1960) в рамках концепции о нозологической специфичности психопатологических расстройств.

Выделенные А. И. Кудрявцевым патопсихологические симптомокомплексы в известной мере обнаруживают сходство с таким используемым в клинической практике понятием, как органический психосиндром. Это как бы синдромы обобщающего значения, характеристика которых более близка к нозологической, их выделение знаменует стадию предварительной диагностики заболевания. Это обстоятельство, а также связь такого рода синдромов с определенными кругами психических заболеваний дают основания обозначить их как регистр-синдромы. Кроме того, И. А. Кудрявцев оперирует в своих исследованиях данными, полученными в судебно-психиатрической практике. Наш опыт позволяет нам дополнить перечень регистр-синдромов, выделив в рамках органического экзогенно-органический и эндогенно-органический регистр-синдромы, а в рамках психогенного - психотический и невротический. В круге эндогенных психозов можно говорить, по Крайней мере, о двух регистр-синдромах - шизофренном и эффективно-эндогенном.

Таким образом, патопсихолог может оперировать в своих диагностических заключениях следующим набором регистр-синдромов:

I - шизофренический;

II - аффективно-эндогенный (в клинике ему соответствуют маниакально-депрессивный психоз и функциональные аффективные психозы позднего возраста).

III - олигофренический;

IV - экзогенно-органический (в клинике ему соответствуют экзогенно-органические поражения головного мозга - церебральный атеросклероз, последствия черепно-мозговой травмы, токсикомании и т. д.);

V - эндогенно-органический (в клинике - истинная эпилепсия, первичные атрофические процессы в головном мозге);

VI - личностно-аномальный (в клинике - акцентуированные и психопатические личности и обусловленные в значительной мере аномальной почвой психогенные реакции);

VII - психогенно-психотический (в клинике - реактивные психозы);

VIII - психогенно-невротический (в клинике - неврозы и невротические реакции).

Нозологическая специфичность патопсихологических регистр-синдромов существенно возрастает в связи с конкретной задачей, поставленной перед патопсихологом. Так, разграничение экзогенно-и эндогенно-органических регистр-синдромов очень важно в дифференциальной диагностике истинной и травматической эпилепсии. Разграничение органического и олигофренического регистр-синдромов помогает уточнить природу и диагностику состояний, протекающих с интеллектуально-мнестической недостаточностью.

Введение патопсихологических регистр-синдромов в практику патопсихологических исследований в сущности обозначает рубеж диагностически-информативных рекомендаций, заключающихся в данных проведенного пато-психологом исследования. В таком аспекте понятие па-топсихологического регистр-синдрома значительно глубже, чем сформулированное В. В. Николаевой, Е. Т. Соколовой и А. С. Спиваковской (1979), понимающими под патопсихологическим синдромом совокупность поведенческих, мотивационных и познавательных особенностей психической деятельности больных, выраженных в психологических понятиях. Патопсихологические регистр-синдромы опосредованы клинически, и их использование для интерпретации результатов будет способствовать сближению позиций патопсихолога и психиатра.

В Российской Федерации знание методов выявления и анализа типичных патопсихологических синдромов у больных различными формами психических заболеваний включено с 1993 года в Государственный образовательный стандарт высшего профессионального образования по специальности 521000 - психология.

Функциональные пробы. Психометрические тесты, использование которых в клинических целях до сих пор остается дискуссионным, существенно отличаются от разработанных советскими патопсихологами и широко ими применяемых методик типа функциональных проб.

Психологический тест - это испытание определенной функции с помощью изучения стандартизованных реакций личности на стимулы, четко регламентированные по степени трудности и времени выполнения задания, которое позволяет установить уровень развития этой функции по сравнению с усредненными показателями, характерными для данной популяции.

Тесты являются весьма аморфной группой психологических методик. Они различаются диапазоном применяемыл приемов. Достаточно сравнить два таких теста, предназначенных для исследования интеллектуального уровня, как метод Векслера, включающий 11 экспериментальных методик, и «шкалу домино», представленную набором достаточно однородных заданий, расположенных по степени нарастания их трудности. В связи с этим следует помнить указание крупного специалиста в области тесто-логии A. Anastasi (1982) относительно того, что названия тестов далеко не всегда соответствуют тому, что они в действительности измеряют.

По направленности («что исследуется тестом?») можно выделить тесты интеллекта, интересов, знаний и умений, специальных способностей, характерологические (личностные), тесты для исследования отдельных функций - памяти, внимания, подвижности психических процессов и т.д. (В.М. Блейхер, Л. Ф. Бурлачук, 1978).

Уже при создании первых психологических тестов были разработаны известные требования к ним («психотрафический минимум»), которым тест должен соответствовать в обязательном порядке (W. Stern, 1912): высокая симптоматическая ценность (т. е. связь с определеняыми психическими особенностями личности); широкая симптоматическая ценность - полное и разностороннее выявление интересующей нас индивидуальной особенности; универсальность, пригодность или легкая приспособляемость к испытанию различных категорий индивидуумов; краткость; техническая простота; легкость и простота количественного учета; наличие известных норм или масштаба, в зависимости от которых общая оценка результатов является положительной или отрицательной.

В патопсихологии возможность использования психологических тестов обычно рассматривается в плане их противопоставления методикам типа функциональных проб, при этом подчеркивается сугубо измерительная направленность тестов на оценку отдельных функций, без изучения структуры психического дефекта. В то же время указывается, что патопсихологические методики типа функциональных проб дают углубленный качественный анализ экспериментальных данных, выигрывающий от их статистической обработки, но лишены присущих тестам жесткой регламентированности заданий и стандартизации возможных в эксперименте проявлений психической деятельности.

Вопрос о применении в патопсихологии тестов не может решаться альтернативно. Различия методического характера между тестами и патопсихологическими методиками типа функциональных проб позволяют говорить о возможности их сочетанного применения в зависимости от задач исследования. О правомерности такой постановки вопроса писал С. Л. Рубинштейн (1935), предлагавший дополнять тесты другими методическими средствами. Эту точку зрения отстаивал и К. К. Платонов (1977).

Касаясь вопроса о возможности применения тестов в патопсихологии, В. Н. Мясищев (1971) также указывал на рациональность комбинирования данных стандартного и нестандартного исследования, предостерегал против тестирования и подсчета без умения психологического наблюдения, правильного истолкования, основанного на знании многообразия свойств личности, умения охватить личность в ее развитии, в неразрывном сочетании биологических и органических «условий личности» и «самой личности», представляющей систему общественно обусловленных отношений. Однако такая постановка вопроса требует уточнения показаний к применению психометрических тестов.

Даже психологи, развивающие тестологическое направление (D. Rapaport, 1945), не придают первостепенного значения показателю IQ и выдвигают на передний план значение разброса, т. е. анализа оценок, полученных при сравнении выполнении заданий по различным субтестам Векслера. Таким образом, значение IQ - показателя межличностного, интериндивидуального - отступает перед фактором разброса, имеющим внутриличностное, интраиндивидуальное значение.

Поставлена под сомнение характеристика IQ как показателя степени развития интеллекта. Этому в немалой мере способствуют наблюдения относительно упражняемости ряда свойств, характеризующих IQ (Л. В. Занков, 1963). ,Л. А. Вяткина (1970) рассматривает результат испытаний по Векслеру как характеристику не задатков, а достигнутого уровня умственного развития. Однако и как показатель умственного развития IQ снабжает исследователя не абсолютными, а лишь относительными данными применительно к определенной группе обследуемых. A. Anastasi считает, что IQ - это только условный способ выражать оценку в некоторых видах тестов, и так его нужно интерпретировать. Таким образом, IQ в последнее время рассматривается как эмпирический показатель, лишь относительно свидетельствующий о состоянии функции интеллекта. С этим связано то, что многие исследователи отказываются пользоваться самим понятием IQ, прибегая к понятиям «суммарный показатель», «статистический показатель», «общий корригированный показатель».

Возражая против сугубо измерительной направленности тестов, Б. В. Зейгарник (1971) пишет о том, что измерение коэффициента психических способностей можно признать правомерным лишь в том случае, если рассматривать умственное развитие только как количественный рост этих способностей, а болезнь как их регресс. Понимая, что развитие не является одним лишь количественным ростом способностей, отрицая представление о психической болезни как о едином механизме распада, как бы являющегося негативом по отношению к развитию, нельзя сводить исследование психических функций к простому их измерению, игнорируя своеобразие качественных патопсихологических характеристик при различных заболеваниях.

Можно думать, что решение вопроса о диагностическом значении тестов в патопсихологии неоднозначно. Полученные при исследовании по Векслеру данные опираются на математически обработанные результаты обследований больших групп больных различной нозологической принадлежности и не всегда применимы в решении вопросов индивидуальной нозологической диагностики. Сам Д. Векслер в интерпретации получаемых с помощью его метода результатов при обследовании больных шизофренией придавал большое значение их качественному анализу. Так, при этом отмечалось несоответствие правильности решения задания степени его трудности, акцентировалось внимание на выявлении в процессе исследования таких особенностей мышления, как резонерство, тенденция к чрезмерным обобщениям, т.е. свойств, не поддающихся количественному определению.

Есть и еще одна сторона вопроса. Даже такой относительно разносторонний по методическим приемам тест, как интеллектуальная шкала Векслера, не может претендовать на универсальную валидность. В частности, этот тест не включает ряд методик, особенно хорошо зарекомендовавших себя при выявлении шизофренических расстройств мышления, например, методик классификации, исключения, образования пиктограмм и т. п. Объяснение переносного смысла пословиц у ряда больных шизофренией оказывается сохранным, и гораздо более ценной в информативном отношении при этом заболевании является методика соотнесения пословиц с фразами, диагностическая ценность теста Векслера неодинакова при различных вариантах клинического задания, которым руководствуется патопсихолог. Она значительно выше, когда проводится дифференциальная диагностика шизофрении и органических поражений головного мозга, и сводится главным образом к качественной интерпретации результатов при отграничении шизофрении от психопатий или невротических состояний. В этом отношении представляют интерес данные G. Dahl {1968), исследовавшего психопатологически контрастные группы психически больных (шизофрения, органические поражения головного мозга, неврозы), сходных по полу, возрасту и IQ. Существенных диагностических различий он при этом не обнаружил. Лишь мозаичный субтест (кубики Кооса) отличал больных с органическими заболеваниями головного мозга от больных шизофренией и неврозами, tia этом основании G. Dahl предостерегает от некритического использования теста Векслера для решения вопросов клинической диагностики.

В то же время исследование интеллектуальной деятельности с помощью тестов позволяет получить данные, характерные для обследуемого в сравнении с другими пациентами той же возрастной группы, определяющие в том или ином отношении его индивидуальные особенности. Возможность стандартизированной оценки достигнутых при обследовании результатов имеет положительное значение при характеристике глубины психического дефекта отдельного больного или группы больных общей нозологической принадлежности. Кроме того, тщательный и тонкий качественный анализ результатов при учете их количественного значения оказался весьма результативным в определении личностных особенностей обследуемых (И. Н. Гильяшева, 1969, 1971).

Можно думать, что психометрические тесты окажутся полезными при обследовании какой-либо категории больных в динамике, на различных этапах течения заболевавяя и онтогенеза. Правомерность такого подхода показана D. Bromley (1966), использовавшей метод Векслера для характеристики функций интеллекта при старении. Преобладающая масса исследований интеллекта при старении 1фоизведена методом «поперечных срезов». Изучение динамики интеллекта путем «поперечных срезов» дает средние данные для разных возрастных групп. При этом стираются индивидуальные различия, картина того или иного процесса получается интегративной, выявляет определенную тенденцию.

Развитие и спад интеллектуальной функции можно проследить в одной и той же группе лонгитудинальным («продольным») методом. Так, при этом можно выявить внезапные скачки интеллектуального уровня на некоторых онтогенетических этапах у отдельных лиц, проследить роль соматических и социальных факторов в возникновении этих скачков или спадов. Кроме того, при такой организации исследования можно учесть исходный уровень интеллектуальной деятельности. Однако для проведения лонгитудинального исследования требуется подготовка идентичных и достаточно выверенных наборов субтестов. Наиболее результативным D. Bromley считает сочетание обоих методов - «поперечных срезов» и лонгитудинального.

Вопрос об использовании тестов в патопсихологии еще далек от окончательного решения. Категоричность суждений здесь может оказать плохую услугу. Мы хотели лишь высказать мнение, основанное на некотором опыте их применения. Можно, однако, полагать, что наиболее правильным было бы их применение в общем комплексе патопсихологического исследования наряду с другими преимущественно качественными методиками и при выработке определенных показаний к их использованию.

Следует также помнить, что тесты в патопсихологии могут использоваться лишь при решении весьма узких, конкретных задач, так как ни один, даже самого широкого диапазона тест не дает достаточно всестороннего представления о психической деятельности обследуемого.

М. Г. Ярошевский (1974), рассматривая дискуссионность проблемы о возможности применения тестов в психологии, подчеркивает, что тест не может помочь в установлении причинных связей в психической деятельности, он лишь позволяет фиксировать результаты деятельности, не связывая их с определенными переменными в той или иной психической функции. Тем не менее, считает М. Г. Ярошевский, тест позволяет выявить определенные закономерности (вероятностные, статистические).

Эти закономерности столь же реальны, как и строго причинные, динамические, и знание их обогащает прогностические возможности психолога. Ошибка же тестоло-гии заключается в попытке с помощью статистики восполнить пробелы в знании о динамике умственного развития, его механизмах и закономерностях.

В патопсихологическом исследовании тесты могут играть вспомогательную роль, например, как указывалось выше, при необходимости ранжирования степени выраженности интеллектуального дефекта в группе больных одинаковой нозологической принадлежности. Мы можем вводить тесты на определенных этапах обследования больного, например, для исследования у него памяти, для выявления инертности психических процессов, но получить целостную характеристику мыслительной деятельности и аффективно-личностной сферы больного с помощью одних тестов невозможно. Используя лишь одни тесты, патопсихолог в известной мере сужает свои возможности изменять по ходу эксперимента тактику.

В отличие от психометрических тестов методики типа функциональных проб позволяют исследующему прибегать к гибкой тактике оценок качества работы обследуемого, учитывать его индивидуальность и конкретную задачу исследования на данном этапе, оказывать больному дозированную помощь, позволяющую определить зону его ближайшего развития (А. Я. Иванова, 1976; В. В. Николаева, Е. Т. Соколова, А. С. Спиваковская, 1979).

Кроме того, суммарные оценки, получаемые при исследовании с помощью тестов, в ряде случаев маскируют индивидуально-личностные типологические особенности, присущие обследуемому и до болезни. Например, характерная для больного и раньше медлительность сенсомоторики может привести при исследовании по методу Векслера к заключению об интеллектуальной недостаточности.

Необходимо также остановиться еще на одном вопросе, имеющем методически важное значение. Особая регламентированность тестовых исследований способствовала созданию иллюзии о возможности работать с тестами, не имея специальной подготовки. Такой «исследователь» в силу своей несостоятельности при интерпретации полученных ответов, как правило, получает ошибочные результаты, объективность которых он отстаивает, будучи уверенным в непогрешимости метода. Нам кажется совершенно недопустимым, чтобы исследования проводили люди, не владеющие знаниями в области патопсихологии и не умеющие проводить патопсихологические эксперименты с помощью традиционных методов.

Деонтологический аспект деятельности патопсихолога

Успешное проведение патопсихологического исследования во многом зависит от отношений, складывающихся в процессе его между исследующим и больным.

Понятно, что не может быть единого шаблона, по которому бы эти отношения строились, имеют значение много факторов - особенности личности больного, его психическое состояние, задача исследования и, соответственно, отношение к нему обследуемого, особенности личности патопсихолога, его культура, такт, проявляемое им внимание к обследуемому, попавшему впервые в жизни в необычную для себя ситуацию, и т. д. Многообразие этих факторов является причиной возможности различных вариантов контакта, устанавливаемого при патопсихологическом исследовании.

Если факторы, обусловленные состоянием больного и его индивидуальными свойствами, не подвержены в достаточной мере нашему влиянию и могут лишь учитываться патопсихологом при выработке тактики поведения, то требования к личности психолога могут быть сформулированы достаточно четко.

Так, исследующий должен быть высококультурным человеком, с широким кругом интересов помимо своей профессиональной эрудиции, тактичным, выдержанным, деликатным, терпимым к чужому мнению, доброжелательно настроенным по отношению к обследуемому. Исследование ни в коей мере не должно носить характер экзамена, при котором экзаменатор не скрывает удовольствия при виде допущенной экзаменуемым ошибки. Чаще всего в процессе опыта исследующий должен сохранять невозмутимость, бесстрастность. Допускаемые больным ошибки могут анализироваться в беседе с ним, но только в порядке обсуждения мотивов, которыми руководствовался в своем суждении обследуемый. Принципиально неправильно лишь регистрировать ошибки и не искать обусловившую их причину. Часто во время опыта патопсихолог убеждается в том, что ошибочное суждение было случайным и не находит подтверждения в материалах дальнейшего проведения исследования. Поспешно ориентируясь на подобного рода ошибочные решения, патопсихолог рискует составить неверное заключение о течении у обследуемого психических процессов. Лишь в тех случаях, когда у обследуемого необходимо создать впечатление об ошибочности решения, например при исследовании «уровня притязаний», допускается акцентуация внимания больного на допущенной ошибке, в некоторых случаях даже провоцируемой.

Иногда исследующий помогает больному выполнить задание наводящими вопросами, подсказыванием, одобрением или неодобрением отдельных его суждений, показом решения аналогичных заданий. При этом представляет интерес эффективность помощи исследуемого, возможность коррекции ошибочных решений, допущенных обследуемым. Сохранение патопсихологом во время обследования невозмутимости, беспристрастности обязательно. Даже при явно нарочитом поведении обследуемого не следует внешне проявлять свое неудовольствие, раздражение, так как отрицательными эмоциональными реакциями на поведение обследуемого никогда не удается изменить избранный последним модус поведения в ситуации исследования.

В то же время излишняя беспристрастность исследующего также может отрицательно сказаться на результатах исследования. Уловив в тоне и манерах исследующего проявления безразличия, обследуемый также изменяет свое отношение к исследованию и показывает значительно худшие результаты, например обнаруживает значительно меньшую результативность памяти в пробе на запоминание 10 слов. Бесстрастность исследующего неприемлема при патопсихологическом обследовании детей, когда часто приходится создавать игровую ситуацию, чтобы активизировать обследуемого.

Исключительно важную роль играет уровень профессиональных знаний патопсихолога. Он должен быть хорошо подготовлен теоретически и практически, глубоко знать основы психологической науки и быть достаточно сведущим в вопросах клинической психиатрии. При этом патопсихолог не может ограничиваться имеющимся у него к окончанию вуза багажом знаний. Для того чтобы не стать ремесленником в своем деле, патопсихолог должен постоянно следить за новой научной литературой по проблемам психологии и психиатрии. В своей деятельности патопсихолог может использовать лишь достаточно апробированные и хорошо ему известные патопсихологические методики. Знание как можно большего количества экспериментальных патопсихологических методик позволяет специалисту овладеть техникой проведения исследований, проявлять при этом известную тактическую гибкость, изменять направленность проведения эксперимента в соответствии с обнаруживаемыми в его ходе данными. Наивысшей проверкой качества работы патопсихолога является его умение дать заключение по полученным материалам, обобщить в нем обнаруженные данные. Все это требует не только постоянного повышения профессионального уровня, но и, как считал Л. С. Выготский (1935), рассматривавший диагностику как своеобразное искусство обучения культуре диагностики.

В работе патопсихологической лаборатории должны быть предусмотрены контроль за работой психологов и организация постоянной консультативной помощи им. В этом заключается одно из основных преимуществ централизованной организации патопсихологической службы по сравнению с работой закрепленных за отделениями и изолированных друг от друга патопсихологов.

К деятельности патопсихологов полностью применимы деонтологические требования, предъявляемые обычно к психиатрам. Одно из них - исключительно важное, заключается в сохранении профессиональной тайны. Свои результаты и диагностические соображения патопсихолог сообщает только психиатру, направившему больного на исследование. Патопсихолог не может делиться своими предположениями относительно диагноза, лечения и прогноза с родственниками больного.

Патопсихолог не должен забывать и об ответственности, которую накладывает на него профессия, так как неверное заключение может способствовать нанесению ущерба больному как при неправильно назначенном лечении, так и в случаях принятия неадекватных мер социально-правового порядка.

Патопсихологическое исследование не должно быть ятрогенным. После проведения исследования у больного не должны возникать мысли о своей психической несостоятельности в связи с поведением исследующего. Напротив, патопсихолог всегда должен сохранять в беседе с больным максимальную психотерапевтичность, способствовать оптимистическим тенденциям и установкам больного в прогнозе течения заболевания и результатов лечения.

Организация работы патопсихологической лаборатории

Патопсихологические исследования в психиатрических лечебных учреждениях со стационаром проводятся патопсихологами, имеющими специальную подготовку. Количество должностей патопсихологов в психиатрической больнице устанавливается в зависимости от объема работы. При этом необходимо учитывать штатное количество коек в больнице и их оборот, количество поступающих за год в стационар истинно первичных больных, наличие специализированных (детское, гериатричес-кое, эпилептологическое, судебно-психиатрическое) отделений, работа патопсихолога в которых отличается своей спецификой, проводимую больницей работу по военной и трудовой экспертизе. На основании годовых отчетов медицинская часть больницы устанавливает примерную потребность в патопсихологических исследованиях, т. е. количество нуждающихся в них за год больных.

В связи с этим важно знать объем работы патопсихолога в рамках проведения одного исследования - продолжительность самого исследования, время, затрачиваемое на анализ полученных данных и подготовку заключения.

С.Я. Рубинштейн (1970) писала о том, что обследование одного больного должно занять не меньше 2-3 ч (конечно, в 2-3 приема). Такая затрата времени на одного обследуемого объясняется большой трудоемкостью экспериментально-психологического исследования, включающего подготовку к эксперименту, изучение материалов истории болезни, обработку полученных данных, их анализ и подготовку заключения. При таком распределении времени патопсихолог в течение месяца может обследовать, по мнению С. Я. Рубинштейн, не более 20-25 больных. Это должно учитываться при направлении больных на обследование в патопсихологическую лабораторию, которая по пропускной способности не может конкурировать с другими лабораториями больницы, например, биохимической, серологической, где широко используется лабораторная техника, а сам процесс исследования поставлен на поток. В связи с этим при направлении больного в лабораторию лечащий врач должен решить вопрос о наличии показаний для такого исследования и четко сформулировать перед психологом клиническую задачу. Могут возразить, что каждый психически больной настолько своеобразен, что его обследование может представить интерес. В известной мере это так и есть, однако, руководствуясь практическими соображениями, вопрос о необходимости направления больного к патопсихологу следует решать в соответствии с той пользой, которую может принести исследование в данном случае.

В методических рекомендациях Московского НИИ психиатрии приведена нагрузка патопсихолога, установленная при многократном хронометраже. Одно экспериментально-психологическое исследование с помощью необходимого набора методик занимает 3-3,5 ч. В течение рабочего дня патопсихолог, таким образом, может произвести не более 2 таких исследований. Как правило, большинство больных обследуют не менее 2 раз. Таким образом, с учетом обязательного участия в научных конференциях больницы, в клинических разборах и в работе экспертных комиссий, патопсихолог за год, по данным Московского НИИ психиатрии, должен исследовать не менее 200 больных. Количество обследованных с диагностической целью больных уменьшается при участии патопсихолога в реабилитационной работе.

При наличии в психоневрологической больнице 2000 и более коек рекомендуется введение не менее 10 должностей патопсихологов, от 1000 до 2000 коек - 5-8 должностей и при 500-600 койках - 2-3 должности. Приведенными критериями определяется потребность психиатрической больницы в патопсихологах. При наличии в больнице уже упоминавшихся специализированных отделений можно предусмотреть дополнительно должности патопсихологов из расчета 1 ставки на отделение. Патопсихолог специализированного отделения должен быть хорошо знаком со спецификой работы в нем.

В крупных областных и городских психиатрических больницах, коечный фонд которых превышает 1000 мест, при наличии 3 и более клинических психологов, целесообразно создать лабораторию. Заведующим лабораторией назначается более опытный специалист. Соответственно уменьшается его нагрузка по непосредственному обследованию больных.

В штат лаборатории включается лаборант со средним образованием, в обязанности которого входит содержание в должном виде используемых в лаборатории методик, приобретение специальных бланков и пособий, проведение необходимых подсчетов в протоколах исследований, ведение архива лаборатории. Лаборанту может иногда поручаться проведение исследования по отдельным наиболее простым методикам, но ни в коем случае лаборант не должен проводить полностью самостоятельно психологическое обследование больного.

В обязанности заведующего патопсихологической лабораторией входят обеспечение правильной организации рабочего процесса, распределение нагрузки между патопсихологами, внедрение и апробация новых методов психологического исследования, оказание консультативной помощи сотрудникам лаборатории в практической работе, участие в исследованиях наиболее сложных случаев. Заведующий лабораторией отвечает за организацию работы по повышению профессионального уровня сотрудников, оказывает им помощь при проведении научных исследований. Он же контролирует ведение учета и отчетности в лаборатории. Патопсихолог должен обладать глубоким знанием вопросов общей и медицинской психологии, а также быть сведущим в клинической психиатрии, не ограничиваясь в этой области знаний лишь теоретическими представлениями. Опыт показывает, что успешности контакта патопсихолога с клиницистами способствует совместная разработка актуальных научных вопросов, вынесение на научные конференции учреждения докладов на актуальные и для патопсихолога, и для психиатра темы.