Практическая патопсихология: руководство для врачей и медицинских психологов

Опросник для исследования акцентуированных свойств личности разработан H. Schmieschek (1970) на основе концепции акцентуированных личностей К. Le-onhard(1964, 1968). Согласно ей, существу ют черты личности (акцентуированные), которые сами по себе еще не являются патологическими, однако могут при определенных условиях развиваться в положительном и отрицательном направлениях. Эти черты являются как бы заострением некоторых, присущих каждому человеку, неповторимых, индивидуальных свойств, крайним вариантом нормы. У психопатов эти черты достигают особенно большой выраженности. По наблюдениям К. Le-onhard, неврозы, как правило, возникают у акцентуированных личностей. Э. Я. Штернберг (1970) проводит аналогию между понятиями «акцентуированная личность» К. Leonhard и «шизотимия» E. Kretschmer. Выделение группы акцентуированных личностей может оказаться плодотворным для разработки вопросов клиники и этиопатогенеза в пограничной психиатрии, в том числе и при изучении соматопсихических коррелятов при некоторых соматических заболеваниях, в происхождении которых видную роль играют личностные особенности заболевшего. По мнению Э. Я. Штернберга, концепция акцентуированных личностей может оказаться полезной и для изучения свойств личности родственников психически больных.

К. Leonhard выделял 10 основных типов акцентуации.

1. Гипертимные личности, характеризующиеся склонностью к повышенному настроению.

2. «Застревающие» личности, со склонностью к задержке, «застреванию» аффекта и бредовым (паранойяльным) реакциям.

3. Эмотивные, аффективно лабильные личности.

4. Педантичные личности, с преобладанием черт ригидности, малой подвижности нервных процессов, педантизма.

5. Тревожные личности, с преобладанием в характере черт тревожности.

6. Циклотимные личности, со склонностью к фазным колебаниям настроения.

7. Демонстративные личности, с истерическими чертами характера.

8. Возбудимые личности, со склонностью к повышенной, импульсивной реактивности в сфере влечений.

9. Дитимические личности, со склонностью к расстройствам настроения, субдепрессивные.

10. Экзальтированные личности, склонные к аффективной экзальтации.

Все эти группы акцентуированных личностей объединяются К. Leonhard по принципу акцентуации свойств характера или темперамента. К акцентуации свойств характера, «особенностей стремлений» относятся демонстративность (в патологии - психопатия истерического круга), педантичность (в патологии - ананастическая психопатия), склонность к «застреванию» (в патологии - паранойяльные психопаты) и возбудимость (в патологии - эпилептоидные психопаты). Остальные виды акцентуации К. Leonhard относит к особенностям темперамента, они отражают темп и глубину аффективных реакций.

Опросник Шишека состоит из 88 вопросов. Приводим характерные вопросы.

Для выявления гипертимности: Предприимчивы ли вы? (да).

Можете ли вы развлекать общество, быть душой компании? (да).

Для выявления склонности к «застреванию»: Отстаиваете ли вы энергично свои интересы, когда по отношению к вам допускают несправедливость? (да).

Заступаетесь ли вы за людей, по отношению к которым допущена несправедливость? (да).

Упорствуете ли вы в достижении цели, если на пути встречается много препятствий? (да). Для выявления педантичности:

- Не возникают ли у вас по окончании какой-нибудь работы сомнения в качестве ее исполнения и не прибегаете ли вы к проверке - правильно ли все было сделано? (да).

- Раздражает ли вас, если занавес или скатерть висят неровно, стараетесь ли вы это поправить? (да). Для выявления тревожности:

- Не боялись ли вы в детские годы грозы, собак? (да).

- Беспокоит ли вас необходимость спуститься в темный погреб, войти в пустую неосвещенную комнату? (да). Для выявления циклотимности:

- Бывают ли у вас переходы от веселого настроения к очень тоскливому? (да)

- Случается ли с вами, что, ложась спать в отменном настроении, утром вы встаете в плохом расположении духа, которое длится несколько часов? (да). Для выявления демонстративности:

- Случалось ли вам рыдать, переживая тяжелое нервное потрясение? (да).

- Охотно ли вы в школе декламировали стихи? (да).

- Не трудно ли вам выступать на сцене или с кафедры перед большой аудиторией? (нет). Для выявления возбудимости:

- Легко ли вы впадаете в гнев? (да).

- Можете ли вы, сердясь на кого-нибудь, пустить в ход руки? (да).

- Совершаете ли вы под влиянием алкоголя внезапные, импульсивные поступки? (да).

Для выявления дистимичности:

- Способны ли вы быть шаловливо-веселым? (нет).

- Нравится ли вам бывать в обществе? (нет). Для выявления экзальтированности:

- Бывают ли у вас состояния, когда вы преисполнены счастья? (да).

- Можете ли 'вы под влиянием разочарования впасть в отчаяние? (да).

Ответы на вопросы заносятся в регистрационный лист, а затем с помощью специально подготовленных ключей подсчитывается показатель по каждому из видов личностной акцентуации. Использование соответствующих коэффициентов делает эти показатели сопоставимыми. Максимальный показатель по каждому виду акцентуации - 24 балла. Признаком акцентуации считается показатель, превосходящий 12 баллов. Результаты можно выразить графически в виде профиля личностной акцентуации. Можно подсчитать и средний показатель акцентуации, равный частному от деления суммы всех показателей по отдельным видам акцентуации на 10. Методика Щми-шека была адаптирована и для исследования детей и подростков с учетом их возрастных особенностей и интересов (И. В. Крук, 1975).

Одним из вариантов опросника Шмишека является оп-росник Литман-Шмишека (E. Littmann, К. G. Schmieschek, 1982). Он включает в себя 9 шкал из опросника Шмишека (исключена шкала экзальтированности) с добавлением шкал экстра-интроверсии и искренности (лжи) по H. J. Eysenck. Этот опросник был адаптирован и стандартизован нами (В. М. Блейхер, Н. Б. Фельдман, 1985). Опросник состоит из 114 вопросов. Оценка ответов производится с помощью специальных коэффициентов. Результаты по отдельным шкалам от 1 до 6 баллов рассматриваются как норма, в 7 баллов - как тенденция к акцентуации, в 8-9 баллов - как проявление явной личностной акцентуации.

Для определения надежности результатов, их достоверности в статистически значимой группе больных обследование проводилось по опроснику и с помощью эталонов - карт, содержащих перечень основных признаков видов акцентации. Отбор эталонов производился близкими больному людьми. При этом совпадение было обнаружено в 95% случаев. Такой результат свидетельствует о достаточной точности опросника.

Общее число акцентуированных личностей среди здоровых обследуемых составляло 39%. По К. Leonhard, акцентуация наблюдается примерно у половины здоровых.

По данным исследования здоровых близнецовым методом (В. М. Блейхер, Н. Б. Фельдман, 1986) обнаружена значительная наследуемость типов личностной акцентуации, их значительная генетическая детерминирован-ность.

Торонтская алекситимическая шкала. Термин «алек-ситимия» был введен в 1972 году P. E. Sifneos для обозначения определенных личностных особенностей пациентов с психосоматическими расстройствами - трудности нахождения подходящих слов для описания собственных чувств, обеднения фантазии, утилитарном способе мышления, тенденции к использованию действий в конфликтных и стрессовых ситуациях. В дословном переводе термин «алексити-мия» обозначает: «нет слов для обозначения чувств». В дальнейшем этот термин занял прочное положение в специальной литературе, а концепция алекситимии получила большое распространение и творческое развитие.

J. Ruesch (1948), P. Marty и de M. M'uzan (1963) установили, что пациенты, страдающие классическими психосоматическими заболеваниями, часто проявляют трудности в вербальном и символическом выражении эмоций. В настоящее время алекситимия определяется следующими когнитивно-аффективными психологическими особенностями: 1) трудностью в определении (идентификации) и описании собственных чувств; 2) трудностью в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями; 3) снижением способности к символизации (бедность фантазии и других проявлений воображения); 4) фокуси (нем в большей мере на внешних событиях, чем на 1вутренних переживаниях.

"Как показывает клинический опыт, у большинства больных с психосоматическими нарушениями алексити-11№ческие проявления необратимы, несмотря на длитель-яо проводимую и интенсивную психотерапию. Помимо больных с психосоматическими расстройства-1»сн, алекситимия может встречаться и у здоровых людей. 1 Из достаточно многочисленных методик измерения алекситимии на русскоязычном контингенте адаптирована только одна - Торонтская алекситимическая шкала ЦПсихоневрологический институт им. В. М. Бехтерева, "1994). Она была создана G. J. Tayior и соавт. в 1985 году с применением концептуально-ориентированного, факторового подхода. В современном виде шкала состоит из 26 утверждений, с помощью которых испытуемый может ха-1актеризовать себя, применяя пять градаций ответов: «совершенно не согласен», «скорее не согласен», «ни то, ни 1зфугое», «скорее согласен», «совершенно согласен». При-1мсры утверждений шкалы: 1. Когда я плачу, я всегда знаю, 1 почему. 8. Мне трудно находить правильные слова для моих чувств. 18. Я редко мечтаю. 21. Очень важно уметь разбираться в эмоциях.

В ходе исследования испытуемому предлагается выбрать на каждое из утверждений наиболее подходящий для i него из предложенных ответ; при этом цифровое обозначение ответа есть количественно набранных испытуемым 1аллов по данному утверждению в случае так называе-1»1ых положительных пунктов шкалы. Шкала содержит и 10 отрицательных пунктов, для получения итоговой оценки в баллах по которым следует проставить противоположную оценку по этим пунктам, выдержанным в отрицательном ключе: например, оценка 1 получает 5 баллов, 2-4, 3-3, 4-2, 5--1. Подсчитывается общая сумма положительных и отрицательных пунктов.

,. По данным сотрудников Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева (Д. Б. Ересько, Г. Л. Исурина, E. В. Кайдановская, Б. Д. Карвассарский и др., 1994), адаптировавших методику на русском языке, здоровые лица имеют показатели по данной методике 59,3 + 1,3 балла. Больные психосоматическими заболеваниями (исследованы пациенты с гипертонической болезнью, бронхиальной астмой, язвенной болезнью) имели усредненный показатель 72,09 + 0,82, причем достоверных различий внутри этой группы обнаружено не было. Больные неврозами (неврастения, истерия, обеессивно-фобический невроз) имели показатель по шкале 70,1+ 1,3, достоверно не отличаясь от группы больных психосоматическими заболеваниями. Таким образом, с помощью Торонтской алекситимической шкалы можно только диагностировать «сборную» группу неврозов и психосоматических заболеваний; ее дифференциация требует проведения дальнейших направленных клинико-психологических исследований.

Методика «Тип поведенческой активности» (ТПА). Предложена в 1979 году К. Д. Дженкинсом и соавт. (Jenkins С. D. et а1.). В СССР была адаптирована А. А.Гоштаутасом (1982) в отделе медицинской психологии Каунасского НИИ кардиологии.

Теоретической основой методики являются представления о поведенческом типе A (Friedman M., Rosenman R. H., 1959), характерном для лиц, отличающихся повышенной склонностью к коронарному атеросклерозу: хроническая и избыточная борьба ради получения неограниченного числа результатов, чрезвычайная соревнователь-ность и агрессивность, хроническое беспокойство. У лиц с такими поведенческими особенностями значительно чаще наблюдались биохимические изменения, способствующие развитию ИБС.

Методика состоит из 61 утверждения, касающихся различных аспектов повседневного поведения человека, например:

1. Бывает ли, что Вам трудно выбрать время, чтобы сходить в парикмахерскую?

2. У Вас такая работа, которая «взбадривает» (понукает, будоражит)?

3. Как часто Ваши близкие и друзья замечают, что Вы невнимательны, если Вам говорят о чем-то слишком подробно?

4. Бывает ли, что Вы торопитесь к месту назначения, хотя времени еще достаточно?

36. Вы сами себе определяете сроки выполнения рабо-тм на службе и дома? и т. д.

Каждое утверждение предусматривает от 2 до 5 вариантов ответов, один из которых и предлагают выбрать испытуемому.

При обработке результатов исследования по ключу подсчитывается набранное испытуемым общее количество баллов.

Оценка результатов исследования: до 167 баллов и с высокой вероятностью диагностируются выраженный тип поведенческой активности А,

168-335 баллов - диагностируется определенная тенденция к поведенческой активности типа А,

336-459 баллов - диагностируется промежуточный переходный) тип личностной активности AB,

460-626 баллов - диагностируется определенная тенденция к поведенческой активности типа В, - 627 баллов и выше - с высокой вероятностью диагиостируется выраженный поведенческий тип личностной -активности В (тип В противоположен типу А и характеризуется чрезмерной неторопливостью, взвешенностью и рациональностью в работе и других сферах жизнедеятельности, надежностью и предсказуемостью в поведении, сверхобязательностью и т. п.).

В лаборатории клинической психологии Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева (Санкт-Петербург) разработана компьютерная версия опросника ТПА.

Опросник ТПА широко применяется в исследованиях по проблемам кардиологии, психосоматики, для выявления лиц с поведенческим типом А (опосредованно - групп риска по развитию ИБС), первичной и вторичной профилактики ИБС.

С. Д. Положенцев и Д. А. Руднев (1990) показали возможность психологической коррекции поведенческой активности больных ИБС со сменой типа поведения А на В, что может существенно улучшить прогноз и исходы ИБС.

Патохарактерологический диагностический опросник (ПДО) разработан Н. Я. Ивановым и А. Е. Личко (1976, 1981) и предназначен для исследования характерологических отклонений у подростков при психопатиях и акцентуациях характера.

В отличие от К. Leonhard А. Е. Личко (1977) рассматривает акцентуацию не в личностном плане, а соотносит ее с характером, так как личность является более широким понятием, включающим в себя, помимо характера и темперамента, интеллект, способности, мировоззрение и т. д. Характер автор рассматривает как базис личности. Кроме того, существенное значение, по А. Е. Личко, имеет и то обстоятельство, что характер формируется в основном в подростковом возрасте, личность как целое - уже при повзрослении. По количественным показателям (тяжесть, продолжительность и частота декомпенсаций и фаз, психогенных реакций, соответствие этих реакций силе и особенностям патогенных факторов, степень выраженности крайних форм нарушений поведения, оценка социальной дезадаптации, глубина нарушений самооценки) выделяются различные степени тяжести психопатии и акцентуации характера: тяжелая, выраженная и умеренная психо-патия, явная и скрытая акцентуация.

А. Е. Личко обращает внимание на то, что в классификации К. Leonhard отсутствуют довольно распространенные в подростковом возрасте неустойчивый и конформный типы, а также астеноневротический тип. В то же время, по его наблюдениям, дистимический и застревающий типы (соответственно конституционально-депрессивный и паранойяльный по П. Б. Ганнушкину, 1933) в подростковом возрасте практически не встречаются.

ПДО предназначен для определения в подростковом возрасте (14--18 лет) типов характера при конституциональных и органических психопатиях, психопатических развитиях и акцентуациях характера.

В соответствии с концепцией психологии отношений А. Ф. Лазурского (1912) и В. Н. Мясищева (1949, 1953, 1960) в опросник включены основные, имеющие актуальное значение для подростков, проблемы: самочувствие, настроение, сон и сновидения, пробуждение, аппетит и отношение к одежде, деньгам, к родителям и друзьям, к окружающим и незнакомым людям, к одиночеству, будущему, новому, неудачам, приключениям и риску, лидерству, критике и возражениям, опеке и наставлениям, правилам и законам, оценка себя в детстве, отношение к школе, оценка себя в данный момент.

Каждой проблеме в ПДО соответствует от 10 до 20 .предложений, из которых на первом этапе исследования подросток должен выбрать одно или несколько (до 3) утверждений. Ему разрешается и отказ выбора по нескольким проблемам. На втором этапе исследования подростка просят выбрать наиболее неподходящие, отвергаемые ответы. Такая свобода выбора рассматривается как более предпочтительное явление по сравнению с альтернативными ответами типа «да» и «нет», обычно применяемыми в большинстве личностных опросников. Каждое утверждение дает от 1 до 3 баллов по соответствующему типу акцентуации. Система оценок позволяет выяснить, каким видит свой характер сам обследуемый (шкала субъективной оценки) и к какому типу акцентуации он в действительности относится (шкала объективной оценки). Кроме того, тип акцентуации считается неопределенным, если по шкале объективной оценки не достигнут специально разработанный показатель (минимальное диагностическое число) ни по одному из типов.

В новом варианте ПДО (1981 г.) раскодирование по шкале субъективной оценки обычно не проводится, за исключением случаев, когда исследующий специально ставит перед собой цель дать характеристику того, каким себя видит или хотел бы видеть подросток. В основном же обработка результатов начинается с раскодирования по шкале объективной оценки. С этой целью строится график, в котором по вертикали соответственно каждому типу акцентуации откладываются баллы, полученные на обоих этапах исследования. Оценка графика производится в следующем порядке: определяются степень конформности, показатель негативного отношения к обследованию, возможная склонность к диссимуляции, степень откровенности, возможность органической природы психопатии или акцентуации, отражение в самооценке склонности к реакции эмансипации, психологическая склонность к делинквентному поведению и к алкоголизации.

В практике патопсихологи часто расширяют возрастной диапазон применения ПДО от 10 до 25 лет. В детском возрасте возможности применения ПДО ограничены, особенно для обследования детей дошкольного возраста. В этих случаях определение типа акцентуации производится главным образом путем опроса ребенка и его родителей. При массовых исследованиях предложена методика определения типа акцентуации характера с помощью эталонов (И. В. Крук, 1983). Эталоны представляют собой карточки, содержащие описания типов акцентуации, составленные с учетом интересов и поведенческих особенностей детей дошкольного возраста. Карточки-эталоны предъявляются для ознакомления родителям и по их выбору определяется тип акцентуации характера ребенка.

Миннесотский многопрофильный личностный опрос-вик (ММР1) разработан S. R. Hathaway и J. Mckinley (1943) и основан на анализе личностных свойств психически больных. Он состоит из 550 утверждений (в основном варианте), относящихся к общему самочувствию обследуемого, функционированию у него тех или иных систем внутренних органов, к его отношениям с окружающими, к наличию у него психопатологической симптоматики, к особенностям его самооценки и т. д.

Обследуемый по каждому утверждению выбирает один из трех вариантов ответа: «верно», «неверно», «не могу сказать». Опросник используется как для индивидуальных, так и для групповых исследований. Американские исследователи рекомендуют использовать опросник для обследования лиц в возрасте от 16 до 55 лет при интеллектуальном коэффициенте (по Векслеру) не ниже 80.

Ответы на содержащиеся в опроснике утверждения распределяются по 3 оценочным и 10 основным (клиническим) шкалам. Помимо основных, имеется множество дополнительных шкал (алкоголизма, зрелости, тревоги, контроля, диссимуляции, эмоциональной незрелости, контроля над враждебностью, лидерства, и т. д.), базирующихся на тех же 550 утверждениях. К опроснику прибавлено 16 повторяющихся утверждений - шкала ретестирования, свидетельствующая об отсутствии противоречивости в ответах на одни и те же утверждения. Оценочные шкалы дают характеристику отношения обследуемого к самому факту исследования и в известной мере свидетельствуют о достоверности результатов. Эти шкалы существенно отличают ММР1 от всех других оп-росников.

Шкала лжи (L) свидетельствует о тенденции испытуемого представить себя в наиболее благоприятном свете в соответствии с общепринятыми социальными нормами. Высокие показатели по этой шкале чаще наблюдаются у примитивных личностей.

Примеры утверждений:

- Я не всегда говорю правду (учитывается отрицательный ответ).

- Иногда я откладываю на завтра то, что должен сделать сегодня (отрицательный ответ).

Шкала валидности (F) при обнаружении высоких показателей свидетельствует о недостоверности полученных результатов. Такое повышение может наблюдаться при явно психотических состояниях, при непонимании обследуемым утверждений, содержащихся в опроснике, а также при намеренном искажении результатов.

Примеры утверждений:

- Временами я нахожусь во власти какой-то злой силы (да).

- Было бы лучше, если бы все законы отменили (да).

- Иногда я чувствую, что должен нанести повреждение или самому себе или кому-нибудь другому (да).

Шкала коррекции (К) служит для выявления тенденции обследуемого скрыть или приуменьшить присущие ему психопатологические явления или, наоборот, выявляет его чрезмерную откровенность.

Примеры утверждений:

- Меня не беспокоит, что обо мне говорят другие (нет).

- Я против того, чтобы подавать милостыню (нет).

Шкала регистрирует количество утверждений, на которые обследуемый не смог ответить. Показатели по этим шкалам оцениваются не только в отдельности, но и в совокупности и в соотношении с показателями клинических шкал. При показателях по оценочным шкалам свыше 70 Т-баллов профиль личности считается сомнительным, а свыше 80 - недостоверным. Однако даже при высоких показателях по этим шкалам профиль личности может быть проанализирован опытным психологом при постоянном сопоставлении результатов с клиникой. Высокий положительный показатель F-K свидетельствует о тенденции к утрированию обследуемым своего болезненного состояния, агравации, симуляции. Высокий отрицательный показатель F-K - признак диссимуляции, стремления обследуемого продемонстрировать соблюдение им социальных норм поведения. Однако эти показатели также должны постоянно соотноситься с клиническими факторами, с данными наблюдения. Например, в судебно-экспертной практике мы часто наблюдаем высокий положительный индекс F-K, хотя ни в поведении, ни в выполнении обследуемым заданий по методикам, направленным на исследование познавательных процессов, явлений агравации или симуляции психолог не видит. Очевидно, в этих случаях речь идет о своеобразном механизме психологической защиты, который может быть обозначен как предсимуляция. Разовьется или нет в дальнейшем симуляция, зависит от того, как будет складываться ситуация.

Оценка полученных результатов производится по следующим основным шкалам.

1 - шкала ипохондрии (сверхконтроля, соматизации тревоги) измеряет степень фиксированности обследуемого на своих соматических функциях. Высокий показатель по этой шкале свидетельствует о частоте и неопределенности соматических жалоб, о желании вызвать сочувствие у окружающих.

Примеры утверждений:

- Несколько раз в неделю у меня бывает изжога (да).

- У меня часто бывает чувство, будто моя голова стянута обручем (да).

Шкала депрессии (тревоги и депрессивных тенденций) свидетельствует о преобладании депрессивного настроения, пессимизма, неудовлетворенности.

Примеры утверждений:

- Работа дается мне ценою значительного напряжения (да).

- У меня прерывистый и беспокойный сон (да).

- Временами я уверен в собственной бесполезности (да).

III - шкала истерии (эмоциональной лабильности, вытеснения факторов, вызывающих тревогу). Высокие показатели по ней характерны для истероидных личностей, склонных к механизмам психологической защиты по типу вытеснения.

Примеры утверждений:

- Я люблю читать о преступлениях и таинственных приключениях (нет).

- Я никогда не падал в обморок (нет).

В шкале истерии выделяют две подшкалы (D. N. Wienez, 1948) - явственных, очевидных и «тонких» проявлений.

Примеры утверждений по первой подшкале:

- Я часто ощущаю «комок» в горле (да).

- Меня беспокоят приступы тошноты и рвота (да). Примеры утверждений по второй подшкале (они относятся к личностной оценке социальных ситуаций или к особенностям восприятия обследуемым своего окружения и самого себя):

- Безопаснее никому не доверять (нет).

- Думаю, что многие люди преувеличивают свои несчастья, чтобы добиться помощи и сочувствия окружающих (нет).

«Тонкие» проявления истерии показывают, что обследуемый усиливает, утрирует представления о социально-позитивных чертах своей личности. Это считается характерным для больных истерией, игнорирующих возникающие перед ними сложные психологические проблемы, вытесняющие их, и рассматривается не как сознательная тенденция, а неосознаваемые установки личности в связи с ее социальной и психической незрелостью (W. Sanocki, 1978).

IV - шкала психопатии (импульсивности, реализации эмоциональной напряженности в непосредственном поведении).

Примеры утверждения:

- Временами мне очень хотелось покинуть дом (да).

- В школе меня вызывали к директору за прогулы (да).

V - шкала мужественности - женственности (выраженность мужских и женских черт характера).

Примеры утверждений:

- Я люблю поэзию.

- Думаю, мне понравилась бы работа лесничего.

- Я очень люблю охоту.

VI - шкала паранойи (ригидности, ригидности аффекта). Высокие показатели характерны для лиц с постепенным накапливанием и застойностью аффекта, злопамятством, упрямством, медленной сменой настроений, тугоподвижностью мыслительных процессов, повышенной подозрительностью.

Примеры утверждений:

- Если бы люди н интриговали против меня, я бы добился

гораздо большего (да).

- Испорченное настроение не всегда легко исправить чем-нибудь интересным (да).

В шкале паранойи выделяют (D. N. Wiener, L. А. Наг-mon, 1946) подшкалы очевидных и «тонких» проявлений.

Примеры утверждений по первой подшкале:

- Временами я нахожусь во власти какой-то злой силы (да).

- Думаю, что за мной следят (да). Примеры «тонких» проявлений:

- Временами мне в голову приходят такие мысли, что о них

лучше никому не рассказывать (да).

- Большинство людей честны лишь потому, что боятся наказания (нет).

VII - шкала психастении (тревожности, фиксации тревоги и ограничительного поведения). Отражает склонность

к реакциям тревоги и страх, сенситивность, неуверенность в себе.

Примеры утверждений:

- Меня беспокоит страх сойти с ума (да).

- В школьные годы мне было трудно говорить перед всем классом (да).

VIII - шкала шизофрении (индивиду алистичности, аутизации). Направлена на выявление шизоидных черт личности, отгороженности от окружающего, аутизма. Включает в себя также утверждения, относящиеся к продуктивной психопатологической симптоматике (бреду, галлюцинациям).

Примеры утверждений:

- Когда вокруг никого нет, я слышу странные вещи (да).

- Окружающее мне часто кажется нереальным (да).

- Большую часть времени я чувствую себя одиноким, даже находясь среди людей (да).

IX - шкала гипомании (оптимизма и активности, отрицания тревоги).

Примеры утверждений:

- Я - значительная личность (да).

- Временами мои мысли текут быстрее, чем я успеваю их высказать (да).

О - шкала социальной интроверсии (интроверсии - экстраверсии, социальных контактов). Направлена на установление степени экстравертированности - интровертированности в мышлении, эмоциональной сфере и социальной жизни.

Примеры утверждений:

- Я человек общительный (нет).

- Если надо мной подшучивают, я к этому отношусь легко (нет).

- Критика и замечания ужасно обижают и ранят меня (да).

В последнее время некоторые авторы совершенно верно указывают, что прежние названия клинических шкал, выведенные на основании обследования соответствующих контингентов психически больных, плохо соответствуют результатам, получаемым при обследовании психически здоровых или страдающих пограничными нервно-психическими расстройствами (Ф. Б. Березин, М. П. Мирошников, Р. В. Рожанец, 1976; Л. Н. Собчик, 1978). В связи с этим предложены новые, психологические обозначения основных шкал. Выше нами с учетом этого приведены как психиатрические, так и психологические обозначения.

После обработки полученных по всем оценочным и основным шкалам результатов и перевода этих показателей из «сырых» баллов в стандартизованные Т-баллы вычерчивается профиль, обрисовывающий структуру личностных особенностей, выраженность различных тенденций или симптомов.

Интерпретация профиля личности в ММР1 освещена в специальных пособиях. Укажем лишь, что при интерпретации результатов учитывается наличие отдельных пиков на профиле, его высота, превалирование левой (невротической) или правой (психотической) части профиля, сочетания показателей по определенным шкалам.

Условная норма профиля личности по ММР1 - в пределах 30-70 Т-баллов(R. Hathaway, P. E. Meehl, 1951). Средние данные по нормативной группе соответствуют 50 Т-баллам. Ф. Б. Березин и соавторы (1976) рассматривают показатели, расположенные между 60 и 70 Т-баллами, как проявление личностной акцентуации.

Низко расположенный («утопленный») профиль личности чаще всего наблюдается при попытке обследуемого представить себя в благоприятном свете, при диссимуляции. Нередко ему соответствуют высокие показатели по шкалам лжи и коррекции. У некоторых больных можно наблюдать профиль, являющийся вариантом нормы, хотя клиника не вызывает сомнений относительно явных психических расстройств. Такой «ложнонегативный» профиль типичен для больных шизофренией в стадии выраженного психического дефекта и свидетельствует о выраженном эмоциональном уплощении.

Большое значение придается наклону профиля. Позитивный наклон, т. е. наличие более высоких показателей по шкалам психотической тетрады (4-й, 6-й, 8-й и 9-й), является признаком психотического состояния и свидетельствует о нарушении контактов с реальной действительностью, дезориентированности, растерянности. Негативный наклон, т. е. преобладание высоких показателей по шкалам невротической триады (1-й, 2-й и 3-й), при наличии общего высокого подъема всего профиля является признаком острого аффективного нарушения.

Как и все другие личностные опросники, ММР1 не дает нозологически-диагностической оценки. Профиль личности, получаемый при исследовании с помощью этой методики, характеризует лишь особенности личности в момент исследования. Поэтому он не может оцениваться как «диагностическая этикетка» (Ф.Б. Березин и соавт., 1976). Однако получаемая при таком исследовании характеристика личностных свойств больного существенно дополняет картину патопсихологического регистр-синдрома. Так, код, характеризующийся подъемом показателей по шкалам 6-й и 8-й (параноидное мышление), наблюдался нами не только при параноидной шизофрении, но и при других бредовых психозах, в частности при височной эпилепсии, протекающей с хроническим бредовым (шизоформным) синдромом.

Получаемые с помощью ММР1 данные должны постоянно соотноситься с клинической симптоматикой, материалами наблюдения патопсихолога относительно особенностей выполнения обследуемым заданий по методикам, направленным на исследование познавательной деятельности, с результатами исследования с помощью других личностных методик.

Опросник ММР1 применяется психологами во всех странах мира с обязательной его адаптацией и стандартизацией в соответствии с социально-культурными особенностями населения. На русском языке также разработано несколько вариантов опросника для многостороннего исследования личности. Из них основные: адаптация и модификация опросника ММР1 лабораторией медицинской психологии Ленинградского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева (1974), вариантФ. Б. БерезинаиМ. П. Мирошникова (1969, 1976), разработка ММР1, осуществленная Л.Н. Собчик (1971), более позднее название «стандартизованный метод исследования личности» (СМИЛ).

Иногда для исследования используют лишь одну из шкал опросника ММР1. Это позволяет сократить исследование и как бы целенаправить его (в ущерб общей оценке личности обследуемого). Примером является использование так называемой личностной шкалы проявлений тревоги (J. Teylor, 1953).

Опросник Тейлор состоит из 50 утверждений. Для удобства пользования каждое утверждение предлагается обследуемому на отдельной карточке. Согласно инструкции, обследуемый откладывает вправо и влево карточки, в зависимости от того, согласен он или не согласен с содержащимися в них утверждениями. Эти утверждения входят в состав ММР1 в качестве дополнительной шкалы. Опрос-Ник Тейлор адаптирован Т. А. Немчиным (1966).

Приводим примеры характерных вопросов из шкалы тревоги (в скобках обозначен ответ, учитываемый при определении показателя тревоги):

- Во время работы мне приходится сильно напрягаться (да).

- Мне трудно сосредоточиться на чем-либо (да).

- Возможные неприятности всегда вызывают у меня трево-IY (да).

~ - Я часто смущаюсь, и мне неприятно, если другие это замечают (да).

- Сердцебиение меня не беспокоит (нет).

- Сон у меня прерывистый и неспокойный (да).

- Нередко у меня бывают приступы страха (да).

- Обычно я спокоен и расстроить меня нелегко (нет).

- Ожидание всегда нервирует меня (да).

- Состояние моего здоровья беспокоит меня (да).

- Я всегда боюсь встречи с трудностями (да).

Оценка результатов исследования по опроснику Тейлор производится путем подсчета количества ответов обследуемого, свидетельствующих о тревожности. Каждый такой ответ оценивается в 1 балл. Суммарная оценка 40- 50 баллов рассматривается как показатель очень высокого уровня тревоги, 25-40 баллов сридетельствуют о высоком уровне тревоги, 15-25 баллов - о среднем (с тенденцией к высокому) уровне, 5-15 баллов-о среднем (с тенденцией к низкому) уровне и 0-5 баллов - о низком уровне тревоги.

С помощью факторного анализа в шкале Тейлор выделены 4 фактора: фактор А - хронический страх, связанный с тревожностью, сенситивностью, неуверенностью в себе; фактор В - лабильность вегетативной нервной системы в угрожающих ситуациях; фактор С - расстройства сна, связанные с общим внутренним напряжением; фактор D - чувство собственной неполноценности.

По данным ряда авторов, при исследовании по шкале Тейлор диагностируется не тревога, а конституциональная тревожность, личностная предрасположенность к тревожности (Ю. Л. Ханин, 1978; А. Кокошкарова, 1983).

Изолированное использование одной из шкал опросни-ка ММР1 может привести к недостаточно достоверным результатам, адекватная оценка которых исследующим невозможна из-за отсутствия оценочных шкал. Любой моно-тематически направленный опросник как бы индуцирует обследуемого и способствует выявлению у него сознательных или неосознаваемых тенденций и установок. В связи с этим недостаточно дополнение опросника для определения уровня тревоги шкалой лжи, как это предложил В. Г. Но-ракидзе (1975), тем более, что последняя далеко не всегда позволяет судить о демонстративности, неискренности в ответах, высокие показатели по ней часто свидетельствуют больше о личностной примитивности.

Опросники для скрининга неврозов. В эту группу методик включаются опросники, предназначенные для выявления и ориентировочного синдромологического определения неврозов. Эти довольно многочисленные опросвики служат для предварительной, доврачебной, диагностики неврозов. При их составлении и апробации учитываются такие критерии, как эффективность, простота, бюджетность при дифференцировании здоровых и больных, соответствующие корреляции с другими тестами, предназначенными для таких исследований. Обычно эти опросники используются и для эпидемиологических исследований.

Приводим в качестве примера характеристику трех наиболее типичных опросников для скрининга неврозов.

Опросник Хека - Хесс (К. Hock, H. Hess, 1975), или шкала жалоб (BFB). Он стандартизован на больных в возрасте от 16 до 60 лет.

При создании его авторы исходили из того, что жалобы больных неврозами носят специфический характер и в них, в отличие от больных с органической соматической патологией, преобладают указания на вегетативные расстройства и жалобы психического характера.

Обследуемому дается лист с перечнем телесных (нарушения зрения, двоение в глазах, приступы астмы, тахикардия, чувство замирания сердца, дрожание рук и т. п.) и психических (нарушения речи, заикание, трудности контакта, апатичность, страх оставаться одному и т. п.) жалоб. Всего в жалобах фигурируют 63 симптома неврозов. Ответы интерпретируются по количественным показателям с учетом пола, а для женщин - и возраста. Возможны 3 типа суммарных оценок: норма, предположительная диагностика невроза, невроз.

По показателям высчитывается также индекс эмоциональности, отражающий выраженную вегетативную ирритацию, характерную для психосоматических заболеваний, или преобладание сугубо психоневротических расстройств. Этому показателю авторы придают значение в выборе методик психотерапии. Анализ характерных для обследуемого жалоб производится с учетом следующих факторов: чрезмерная вегетативная возбудимость (симпатикотония), апатичность, фобии, ваготония, астения, сверхчувствительность, нарушения сенсомоторики, шизоидные реакции, страхи.

Опросник крайне прост, длительность исследования с его помощью составляет 5-10 мин, подсчет «сырых» баллов производится с помощью ключа, затем «сырые» оценки переводятся с помощью специальной шкалы в стандартные.

Невротически-депрессивный опросник Т. Ташева (1968) разработан для скрининг-диагностики неврозов при массовых исследованиях и в целях предварительной, доврачебной, диагностики. Состоит из 77 вопросов, ответы на которые дают характеристику состояния больного в соответствии со следующими шкалами: общеневротической, депрессии, вегетативных расстройств, истерии, навязчи-во-фобической симптоматики. Ответ на вопрос оценивается в 1 балл. Общая оценка до 9 баллов соответствует норме, от 9 до 18 баллов - невротическим тенденциям и свыше 20 баллов - выраженному неврозу. Оценивается соотношение показателей по разным шкалам. Так, высокие показатели по шкалам общеневротической и вегетативных расстройств свидетельствуют о неврастении или астеническом состоянии другого генеза. При наличии повышенных показателей по многим шкалам судят о синдромологическом оформлении болезненного состояния по шкале с преобладающим показателем. При наличии высоких показателей по двум шкалам речь идет о сложном характере невротического синдрома.

Оценка производится с помощью специального ключа. Различают отрицательный, сомнительный и положительный результаты (по всем, по одной или по нескольким шкалам). По суммарной оценке выделяют три возможные категории: норма, нерезко выраженные невротические или неврозоподобные тенденции, выраженные неврозы или неврозоподобные состояния.

Лица, давшие при исследовании отрицательный результат, выпадают из контингента, подлежащего дальнейшему наблюдению и исследованию. Давшие положительный результат направляются для дальнейшего исследования к врачу. При сомнительном результате вопрос о необходимости дальнейшего исследования решается индивидуально. Тест, по данным автора, отличается высокой диагностической возможностью. Так, невроз с помощью этого теста диагностирован в 88,2 % случаев. Результаты, полученные с помощью опросника А. Кокошкаровой, в высокой степени коррелируют с данными, получаемыми при применении опросника Хека - Хесс. Автор сама отмечает зависимость результатов исследования от позиции обследуемого и указывает, что при отрицательном отношении к исследованию или при опасении разглашения результатов получаются недостоверные данные.

По данным А. Кокошкаровой (1983), скрининг-опрос-вики в сущности выявляют фактор нейротизма и дают син-дромологическую характеристику болезненного состояния. Они малоинформативны и практически непригодны в целях нозологической диагностики, например для разграничения невроза и неврозоподобного состояния.

Шкала реактивной и личностной тревожности Спил-вертера (С. D. Spielberger, 1970, 1972) различает понятие тревоги как состояния и тревожности, как черты, свойства Дйяности. Тревога характеризуется различной интенсив-востыо, изменчивостью во времени, наличием осознаваемых неприятных переживаний напряженности, озабочености, беспокойства, опасений, выраженной активацией деятельности вегетативной нервной системы. Возникает тревога как реакция человека на различные стрессы, чаще психогенного, социально-психологического характера.

Личностную тревожность автор рассматривает как свойства индивида, она является конституциональным признаком, относится к предрасположенности. Личностная тревожность - это относительно постоянное свойство человека видеть угрозу своему благополучию в самых различных ситуациях. Личностная тревожность является пре-диспозицией, облегчающей возникновение реакций тревоги. Шкала тревоги Тейлор в сущности направлена на измерение личностной тревожности, а не состояний реактивной тревоги.

Шкала Спилбергера учитывает дифференциацию факторов личностной тревожности и реактивной тревоги. Она представляет собой опросник, состоящий из двух подшкал. Подшкала личностной тревожности включает в себя 20 утверждений, которые обследуемый должен оценить по 4- балльной системе: «почти никогда», «иногда», «часто», «почти всегда». Примеры утверждений по этой подшкале: я слишком переживаю из-за пустяков; я стараюсь избегать критических ситуаций и трудностей.

Подшкала реактивной тревоги также состоит из 20 утверждений. Из них 10 констатируют, а 10 отрицают наличие тревоги. Оценка утверждений: «нет, это совсем не так», «пожалуй, так», «верно», «совершенно верно». Примеры утверждений по подшкале реактивной тревоги: я не нахожу себе места; мне ничто не угрожает.

Шкала Спилбергера крайне проста, она относится к экспресс-методикам, и применение ее требует очень мало времени. В СССР шкалу Спилбергера модифицировал, адаптировал и стандартизировал Ю. Л. Ханин (1976, 1978). Им же получены ориентировочные нормативы: низкий уровень тревоги - 20-34 балла, средний уровень - 35-44 балла, высокий уровень - 46 баллов и выше. Суммарные оценки получаются путем подсчета результатов с помощью ключа, учитывающего инвертированные утверждения. Методика может представить интерес для обследования больных с депрессивными и тревожно-депрессивными состояниями различного генеза.

Метод Бекмана - Рихтера. Разработан D. Beckmann и H. E. Richter (1972) для исследования личности и анализа социальных отношений, в особенности отношений в малых группах. Тест дает представление о том, какими обследуемые видят себя, какими бы они хотели видеть себя, какими они видят других, какими их видят окружающие, какими, по их мнению, должен быть идеальный представитель той или иной группы.

Тест стандартизован на лицах в возрасте 18-60 лет и включает 3 варианта одних и тех же 40 биполярных утверждений («Я», «Он», «Она»). В опроснике выделяются 6 основных шкал и 2 шкалы тенденций.

1. Шкала социального резонанса (от негативного к позитивному). Отрицательный полюс характеризуется непривлекательностью, малым интересом к своей внешности, неуважением окружающих, их нелюбовью. Соответственно на положительном полюсе располагаются лица привлекательные, умеющие постоять за себя, уважаемые и ценимые другими людьми. Итак, в первой шкале изучается вопрос о взаимоотношении с окружением, определенный аспект социальной роли. Пример утверждений:

Считаю, что мне... 3210123 .. .скорее легко завоевать скорее трудно симпатии других людей.

II. Шкала доминантности (уступчивости). На одном полюсе - лица, легко вступающие в споры, своенравные, нетерпеливые, склонные к доминированию, на другом - уступчивые, редко вступающие в споры, терпеливые.

III. Шкала контроля (недостаточно контролирующие себя - упорядоченные, с высоким уровнем самоконтроля). Для первых характерны неупорядоченность, непостоянство, склонность к шалостям, легкомысленным поступ кам, неумение распоряжаться деньгами. Для «сверхкон-трольных» характерны выраженная упорядоченность, усердие, правдивость до фанатичности, неспособность к шалостям и беззаботному поведению. Пример утверждений:

Считаю, что мне 3210123 ...очень легко быть трудно вести себя непринужденным. непринужденно...

IV. Шкала преобладающего настроения (гипоманиакальные - депрессивные). На крайних полюсах этой шкалы находятся: редко бывающие удрученными, мало склонные к самоанализу, почти несамокритичные, не скрывающие раздражения, часто удрученные, склонные к чрезмерному самоанализу, самокритичные, не проявляющие раздражения. Пример утверждений: Думаю, что я редко... 3210123.. .очень часто упрекаю себя.

V. Шкала открытости - замкнутости. Лица, демонстрирующие высокие показатели по этой шкале, характеризуются на одном полюсе доверчивостью, раскрытостью перед другими людьми, потребностью в любви; на другом - замкнутостью, недоверчивостью, отстраненностью от других людей, тенденцией скрывать собственную потребность в любви. Пример утверждений:

Мне кажется, что я 321012 ...скорее близость к чувствую скорее другим людям. отчужденность...

VI. Шкала социальных возможностей (социально слабые - социально сильные). Социальная слабость, по мнению авторов, характеризуется необщительностью, слабой способностью к самоотдаче, неспособностью к длительным привязанностям, бедной фантазией. И, наоборот, противоположный полюс - лица, любящие бывать в обществе, склонные к самоотдаче и длительным привязанностям, с богатой фантазией. Пример утверждений:

Мне кажется, что по 3210123 ...скорее необщителен, характеру я скорее замкнут. общителен...

Две дополнительные шкалы основаны на подсчете зачеркнутых обследуемым нулей и зачеркнутых троек. В первом случае высокий показатель рассматривается как проявление эмоционального безразличия к выполняемому заданию, во втором-указывает, например, на возбужденное состояние, низкий самоконтроль. Эти шкалы играют роль оценочных, они характеризуют установку личности на ситуацию исследования, в каждом отдельном случае повышение количества такого рода ответов требует тщательного анализа.

Обследуемый по каждому утверждению отмечает свою личностную позицию. Сумма этих «сырых» оценок переносится на бланк протокола с помощью специального ключа. Сверху на бланке протокола обозначены соответствующие «сырым» оценкам стандартные единицы. При групповых исследованиях, когда нет необходимости вычерчивать индивидуальные профили, перевод оценок в стандартные осуществляется с помощью таблицы.

Авторы подвергали результаты исследования психоаналитической интерпретации, однако они указывают, что такая трактовка данных не обязательна, сам по себе диагностический профиль не требует каких-либо концептуальных трактовок, он представляет просто цепь подтвержденных математическим анализом связей между отдельными признаками.

При повторном использовании теста в ходе психотерапии можно убедиться в изменении взаимоотношений между врачом и больным. Так, при успешности лечения самооценка больного все больше будет приближаться к оценке его врачом и, наоборот, будет все больше отличаться, если терапия не приносит больному облегчения. Оценка врача больным содержит ожидания и установки, определяемые социальными и социально-психологическими факторами. В ходе лечения эта оценка также может меняться.

Эта возможность применения теста Бекмана - Рихте-ра была убедительно показана X. Гоза Леоном (1982), про водившим исследование взаимоотношений между врачом и больным в клинике некоторых психосоматических заболеваний. Он обследовал больных, страдающих, по M. Bleuler, истинными психосоматозами - язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ишемической болезнью сердца, бронхиальной астмой. В качестве основных методов исследования автор использовал тест Бекмана-Рихтера и применявшийся ранее В. А. Ташлыковым (1974) метод оценочного конструирования, в котором характеристика личности воссоздается путем оценки ее по стандартному набору личностных свойств. Исследования X. Гоза Леона показали высокую степень корреляции между этими методиками. Анализ полученных данных позволил автору выделить два образа лечащего врача - сопереживающий и эмоционально-нейтральный. Из них первый является идеальным образом лечащего врача, а второй - нежелательным. Соответственно были выделены основные типы эмоционального контакта между врачом и больным и формы ролевого поведения врача (руководство, партнерство, руководство - партнерство). Автор показал, что система взаимоотношений врача и больного в процессе лечения не является стабильной, она представляет крайне подвижный процесс, отражающий роль множества факторов и имеющий большое значение для эффективности лечения, особенно психотерапии. Аналогичные данные были получены В. А. Ташлыковым (1974, 1978), изучавшим взаимоотношения между психотерапевтом и больными неврозами.

Важность таких исследований заключается в том, что знание установок больного в отношении лечащего врача, своей болезни и ее лечения позволяет врачу управлять процессом установления оптимального эмоционального контакта, разрабатывать и осуществлять реабилитационные мероприятия.

Метод Роршаха. Стимульный материал метода Рорша-ха (H. Rorschach, 1921) состоит из 10 таблиц с полихромными и одноцветными симметричными изображениями, «пятнами». Каждое изображение демонстрируется обследуемому последовательно, при этом ему предлагается ответить на вопросы: «Что это может быть? На что это похоже?» В процессе исследования обследуемый не получает никакой дополнительной информации. Все интересующие экспериментатора вопросы могут быть заданы только после окончания исследования.

Полученные ответы-интерпретации дословно протоколируются. Формализация интерпретаций проводится по следующим пяти счетным категориям.

1. Локализационная особенность интерпретации. Здесь регистрируется, был ли представленный ответ целостным, т. е. охватывающим все изображение (W), или относился к какой-либо детали (D, Dd).

2. Детерминанты, или характеристика «качества» ответа. При создании образа обследуемый может отдавать предпочтение форме изображения (F) или выделять цвет, который может быть в различных сочетаниях с формой (FC, CF, С), полутона (с', с), усматривать в созданном образе движение (М).

3. Знак формы. Форма оценивается положительным (+) или отрицательным знаком (-), который показывает, насколько адекватно отражены форма пятна, его контуры в созданном образе. В качестве критерия служат интерпретации здоровыми соответствующих изображений и их деталей.

4. Учет содержания интерпретации, которое может быть самым разнообразным. Например, изображение трактуется как человек (Н), животное (А), огонь (Fi) и т. д.

5. Дополнительные факторы. Прежде всего здесь может быть отмечена оригинальность (Ог) или популярность (Р) интерпретации, а затем уже и те факторы, которые не имеют особо разработанной системы обозначений, представляя собой важные качественные характеристики ответа (например, персеверации, описание вместо интерпретации и т. п.).

...