Практическая патопсихология: руководство для врачей и медицинских психологов

Метод Вартегга. Предложенный знаковый (рефлексо-графический) тест E. Wartegg (1963) рассматривает как психодиагностический, заключающийся в графическом продолжении планомерно варьированных зрительных графических раздражителей.

Обследуемому предлагают лист бумаги с белыми на черном фоне плоскостями для рисунка. Всего таких квадратов-плоскостей 8. Каждый квадрат содержит знаки-раздражители: точку, волнистую линию, отрезки прямых в разных положениях, заштрихованный квадрат, полуокружность, пунктирную полуокружность.

Исследующий предлагает больному продолжить уже внесенные в квадрат знаки, рассматривая их как начальные линии и составной элемент рисунка. Последовательность заполнения квадратов и необходимое для этого время не регламентируются. Перед обследуемым кладут карандаши - простые и цветные. По мнению большинства исследователей, тест Вартегга должен быть отнесен к проективным методам. R. Meili (1969) проводит параллель между методами Вартегга и Роршаха на основе того, что оба они построены на переработке и интерпретации заданных стимулов.

Теория, созданная E. Wartegg для объяснения полученных этим методом данных, представляется нам эклектической и спорной. Автор пытался сообразовать результа ты своих исследований с принципами патофизиологии высшей нервной деятельности И. П. Павлова. Так, диффузная чернота рисунка, асимметричная и скученная персеверация знака, каракули рассматриваются им как проявление преобладания в коре большого мозга процесса возбуждения, тогда как персеверативные штрихи на краю поля рисунка, симметричное повторение знаков или штрихов должны свидетельствовать о доминировании коркового торможения. Диссоциация между содержанием рисунка и его интерпретацией расценивается как проявление нарушений взаимоотношений между сигнальными системами. На основе такого рода анализа E. Wartegg строит якобы присущий каждому больному «рефлексографический профиль». Еще более сомнительно построение «характерологического профиля», основанного на достаточно произвольной оценке участия в рисунке тех или иных знаков. Знакам-раздражителям приписываются известные характерологические свойства. Так, рисунки по второму знаку (волнистая линия) анализируются в плане характеристики таких свойств обследуемого, как аффективность, контактность; по третьему знаку (три последовательно увеличивающиеся прямые вертикальные линии) - целеустремленность. Нам представляется, что произвольность этой символики в известной мере напоминает построения психоаналитиков.

Не принимая теоретической 'надстройки, мы апробировали в нашей лаборатории (А. Г. Чередниченко, 1985) метод Вартегга при обследовании больных эпилепсией и шизофренией. Обнаружено убедительное различие данных, полученных у больных обеих групп. При оценке результатов обращали внимание на такие показатели, как характер рисунка (реалистичность, символичность, склонность к детализации), выбор цвета, привнесение в рисунок графически-вербальных компонентов, «стандартность» рисунка, его интерпретация обследуемым.

Тест выбора цвета Люшера разработан швейцарским психологом M. Luscher (1947) и рассматривается как проективный метод, направленный на опосредованное изучение личности. В полном варианте теста используются 73 цветные карточки 25 различных цветов и оттенков.

Чаще используется сокращенный набор, состоящий из 8 цветных карточек. Четыре цвета - синий (темно-синий), желтый, красный и зеленый считаются основными, базисными, «психологическими первоэлементами». Фиолетовый (смесь красного и синего), коричневый (смесь желто-красного и черного), нейтральный серый, не содержащий никакого цвета и потому якобы не оказывающий какого-либо существенного воздействия на обследуемого, и черный, который рассматривается как «отрицание цвета», являются дополнительными цветами.

Перед обследуемым на белом фоне полукругом раскладывают карточки и просят его выбрать из них одну, окрашенную в наиболее приятный ему цвет. При этом обследуемого предупреждают, что на выбор не должны влиять ни его вкус, ни доминирующий в моде цвет, ни окраска интерьера. Выбранную обследуемым карточку переворачивают и откладывают в сторону, после чего его просят вновь выбрать из оставшихся наиболее для него приятную карточку. Таким образом исследование проводится до конца, и в результате исследующий получает возможность зафиксировать полученный цветовой ряд.

С помощью этого цветового ряда устанавливается ранжирование карточек в нисходящем порядке.

Интерпретация результатов производится с учетом категорий функции и структуры цвета. Под функцией цвета M. Luscher понимает субъективное отношение обследуемого к цвету, обусловленное его эмоциональным состоянием в момент исследования. Структура цвета опре ~ Уделяется якобы объективным знанием цвета, его психо-логического содержания. В соответствии с функцией и структурой цвета с помощью специальных таблиц получают стандартные характеристики личностных свойств обследуемого.

Приводим в качестве примера сокращенное психологическое описание структурного значения одного из ос-1иовных цветов: так, синий цвет символизирует глубину рувства и является концентричным (т. е. занятым сферой субъективного), пассивным, воссоединяющим, гетерономным, чувствительным, его аффективные компоненты - спокойствие, удовлетворенность, нежность, любовь привязанность. Таким образом, автор выделяет факторы, управляющие человеком. Ночью (темно-1 «синий цвет) прекращается активность человека и, наобо-1"рот, днем (ярко-желтый цвет) деятельность человека, его аггавность стимулируются. Эти гетерономные цвета рассматриваются M. Luscher как неподконтрольные человеку. Два других базисных цвета - красный и зеленый - рассматриваются как автономные, саморегулирующие.

При этом красный цвет символизирует нападение, а зеленый - защиту.

Помимо критериев гетеро-и автономности. M. Luscher пользуется еще факторами активности и пассивности. Синий цвет - гетерономно-пассивный, желтый - гетерономно-активный, красный - автономно-активный, зеленый - автономно-пассивный. Таким образом, цвета связываются с жизнедеятельностью человека и функционированием личности. Выбор цвета в пределах основных цветов относится к сознательной сфере психики, в пределах дополнительных цветов и оттенков связывается с бессознательной сферой.

Вопрос о возможностях применения теста Люшера в патопсихологии представляется нам спорным и решение его не может быть однозначным. Создаваемая в процессе исследования ситуация выбора цвета является весьма специфичной и не может отождествляться с поведенческой реакцией обследуемого в любой ситуации вообще. Такая расширительная трактовка совершенно неправомерна. Более того, известные трудности представляет оценка самого акта выбора. Выбор цвета - сложная форма деятельности, зависящая от ряда существенных моментов, переменных, имеющих важное значение будучи взятыми по отдельности и в различных сочетаниях. R. Meili (1961) совершенно справедливо указывает, что в настоящее время мы еще не можем достаточно полно оценить реакцию выбора. Ссылаясь на исследования самого M. Luscher и M. Pfister, R. Meili говорит о том, что выбор в ситуациях, моделируемых с помощью тестов Люшера и Пфистера (тест цветных пирамид) зависит не только от реакции на цвет. На него оказывает влияние ситуация, в которой он происходит. Выбор цвета существенно зависит от мотивов деятельности (нужно ли что-то сделать с цветной карточкой или нет), от того, из какого количества цветных карточек обследуемый производит выбор - из двух или из большего количества. Можно лишь утверждать, считает R. Meili, что су шествует зависимость выбора цвета от настроения. В. П. Урванцев (1981) пишет о том, что на предпочтение того или иного цвета влияют слишком многие факторы» включающие как особенности цветового стимула, так и индивидуально-типологические особенности человека. Так, к особенностям стимула автор относит влияние утомляемости и адаптации на эмоциональную оценку цвета, размеры цветного образца, аффективный контраст при рассматривании серии хроматических образцов, отличающихся по аффективному значению, цвет фона, насыщенность и яркость цветного образца. К особенностям восприятия цвета, зависящим от обследуемого, по Л. П. Урванцеву, относятся индивидуальная аффективная чувствительность к цвету, возраст, социо-культуральные характеристики, пол, эмоциональное состояние в момент исследования (например, спокойное состояние или психическая напряженность). Большинство из этих факторов в тесте Люшера не учитываются, что ни в коем случае не компенсируется его строгой стандартизацией.

Еще более сомнительными являются теоретические обоснования теста Люшера. Как и все другие авторитетные специалисты в области психодиагностики, R. Meili пишет о том, что необходимое условие использования теста в практике - это тщательная научная разработка его основ. В основе теста Люшера не лежит ка-_ кая-либо серьезная научная теория.

Приведенные выше рассуждения M. Luscher относительно структуры основных цветов основаны на сугубо мифотворческой символике и могут рассматриваться как спекулятивные. J. De Zeeuw (1957), анализируя тест Лю-шера, 'пишет о том, что некоторые эмпирические данные, особенно полученные в клинике психических заболеваний W. Furrer (1953), представляются ценными, интересными, но теория М. Luscher в большей своей части исприемлема; и тест и интерпретация получаемых с его помощью данных нуждаются в объективизации.

Приведенное выше не является поводом для полного отказа от теста Люшера. Отрицая возможность использования его для получения сколько-нибудь полной, развернутой характеристики личности, следует подтвердить возможность его применения для оценки эмоциональной сферы личности. В связи с этим определенный интерес представляют показатели функции цвета, отражающие субъективное восприятие цвета обследуемым. Такой подход раскрывает достаточно интересные перспективы использования теста Люшера в патопсихологии для сравнения различных аффективных состояний в индивидуальных и особенно групповых исследованиях. Здесь тест Люшера может объективно показать динамику эмоционального состояния больного и, возможно, его глубину.

В последние годы появились основанные на научном клинико-психологическом подходе экспериментальные работы, в которых использовался тест выбора цвета Люшера. Так, С. Н. Боков (1988) применил методику Люшера для изучения аффективности больных параноидной шизофренией. Им была показана возможность использования этой методики для диагностики динамики мотивационных нарушений у больных и установлено нарастание мотивационной дезорганизованности (амоти-вационности) по мере увеличения срока давности заболевания. Сходные с этими результаты были получены несколько ранее и В. А. Москвиным (1987), применившим тест Люшера у больных непрерывно-прогредиент-ной шизофренией и возбудимых психопатических личностей и показавшем возможность использования методики для диагностики нарушений целеобразования, однако в его работе, в отличие от первой, не применялся динамический подход к оценке результатов.

Н. В. Агазаде (1988) методика Люшера была применена с целью выявления суицидальных тенденций. Автор указывает на то, что у здоровых испытуемых без аутоагрессивных переживаний цветовая пара эталонов

№ 3 и 4 (красный и желтый цвета) встречается во второй половине раскладки довольно редко (4-10%), в то время как при суицидальных явлениях - более, чем у половины испытуемых. Помимо этого, нередко наблюдалась также выраженная негативная эмоциональная реакция при выборе большей части цветовых эталонов с высказываниями о неприятности всех предлагаемых цветов.

Т. А. Айвазян и И. А. Таравкова (1990), использовав цветовой тест Люшера в комплексном психолого-диагностическом обследовании больных гипертонической болезнью, делают вывод о возможности его применения в качестве скрининг-теста для выявления группы больных с более высоким уровнем невротизации, тревоги, наиболее нуждающихся в проведении психотерапевтического вмешательства. При этом авторы указывают на необходимость проведения дальнейших работ по валидизации методики.

Л. Н. Собчик (1990) на основе теста Люшера предложила метод цветовых выборов (МЦВ). Обоснование метода подробно изложено во втором выпуске серии «Методы психологической диагностики» (1990). Осуществлена попытка выявлять при помощи МЦВ прежде всего гипер-или гипостенический тип реагирования. Представляют практическую ценность рекомендации по определению уровня тревожности при помощи МЦВ. Если основные цвета, к которым относятся первые четыре, занимают одну из трех последних позиций ряда, это свидетельствует о неудовлетворенности той или иной потребности, которая становится источником неудовлетов-ренности. По тому, расположены ли основные цвета на последних позициях, оценивается тревога. На показатель тревоги влияет также появление дополнительных цветов (6, 7, 0) на одной из трех первых позиций. Тревога вычисляется в баллах по специальной схеме, ее максимальный показатель -12 баллов. Комбинация из 2, 3 и 4 цветов (в любой последова тельности) называется «рабочей группой», расположение ее в начале ряда выявляет хорошую работоспособность. «Разбитая» рабочая группа свидетельствует о снижении работоспособности.

Представляют интерес данные, полученные при помощи МЦВ Ю. А. Александровским, Л. Н. Собчик (1993) при исследовании здоровых лиц с гармоничным складом личности, акцентуированных личностей, больных неврозами и неврозоподобными (патохарактерологичес-кими) развитиями. Для здоровых характерными были предпочтение основных цветов, отсутствие показателей тревоги. Для акцентуированных личностей и лиц с добо-лезненным эмоциональным напряжением характерны расположение цветов 6, 0, 5 или 7 на первых позициях, сдвиг рабочей группы вправо. При невротических состояниях цвета 6,0,7,6,0 или 6, 7-на первых позициях. Рабочая группа разбита, основные цвета - на последних позициях. При патологических развитиях наблюдается соединение ахроматических и основных цветов на первых позициях, неполностью собрана рабочая группа, основные цвета могут оказаться в индифферентной зоне (5-я-6-я позиции).

Подводя итоги исследований по МЦВ больных шизофренией и пограничными психическими расстройствами, Л. Н.Собчик делает вывод о том, что методику нельзя считать стандартизованной.

В. М. Блейхер, С. Н. Боков (1994) применили сокращенный (восьмицветный) вариант теста Люшера для изучения связи функционального состояния отделов вегетативной нервной системы и выбора цвета. Результаты проведенного ими исследования позволяют сделать вывод о том, что существует определенная связь между преобладающим функциональным состоянием различных отделов ВНС и выбором цвета: при преобладании парасимпатических влияний достоверно чаще предпочтение отдается зеленому, симпатических - желтому цвету.

Определение степени приятности отдельных хроматических цветов. Методика предложена К. А. Рамулем (1958, 1966) и относится к группе «методов впечатления». Материалом изучения являются переживания обследуемого, вызванные какими-либо раздражениями или впечатлениями. Методика направлена на исследование эмоциональной сферы личности. Она основана на определении обследуемым степени приятности демонстрируемых ему цветных карточек, окрашенных в основные хроматические цвета.

Возможны несколько вариантов методики. В одном из вариантов цветные карточки предъявляются одновременно, будучи расположенными на одном фововом листе. Обследуемый должен выбрать наиболее приятный ему цвет. Иногда задание состоит в выборе приятных для обследуемых комбинаций цветов. Этот вариант близко подходит к тесту Люшера, так как в сущности для обследуемого создается ситуация выбора.

Во втором варианте методика не включает элементы выбора цвета, хотя сравнение отдельных цветов, не предусмотренное инструкцией исследующего, и здесь имеется. Обследуемому демонстрируют цветные карточки по отдельности и предлагают каждый хроматический цвет оценить по следующей системе: очень приятно (+3), приятно (+2), в слабой степени приятно (+1), безразлично (0), в слабой степени неприятно (-1), умеренно неприятно (-2), очень неприятно (-3).

Исследование проводится с помощью специального набора карт (цветной квадрат на белом фоне). Оценка количественная.

Методика пригодна для исследований как отдельных больных, так и групп больных. Для каждого больного может быть установлен характерный цветовой ряд. Сравнение этих рядов в динамике, при изменении эмоционального состояния больного, представляет значительный интерес,

Как дополнительный вариант методики мы использовали прием соотнесения цветов и оттенков. Для этого изготавливаются эталоны, т. е. карты, окрашенные в основные цвета спектра и имеющие форму круга. Соответственно каждому цвету обследуемому предъявляют еще три квадратные карты, из которых одна по цвету совершенно идентична эталону, вторая окрашена более насыщенным, а третья - менее насыщенным цветом. Инструкция предусматривает необходимость подобрать к каждой карте-эталону «наиболее к ней подходящую квадратную карту», модус деятельности и критерий отбора не уточняются. Исследуются особенности мотивационной направленности поисковой деятельности и точность регистрации идентичности цветов и оттенков при их сопоставлении.

Шизофрения

При патопсихологическом исследовании больных шизофренией обнаруживаются своеобразные, диагностически значимые, изменения мышления, перцептивной деятельности и аффективно-личностных свойств. Проявления психической патологии при этом носят суммарный характер, они не могут быть адресованы к одной из сфер психической деятельности, поэтому в их описании мы будем часто прибегать к характеристике результатов исследования, получаемых с помощью той или иной методики, в первую очередь максимально валидных, в диагностике шизофренического процесса. В то же время следует отметить, что практически не существует методик, которые являлись бы совершенно диагностически не значимыми при исследовании больных шизофренией. Например, кривая запоминания 10 слов по типу «плато» при отсутствии клинически определяемого снижения памяти является косвенным признаком наличия аффективно-личностных изменений по шизофреническому типу.

Искажение процессов обобщения и отвлечения у больных шизофренией особенно легко выявляется при исследовании методикой классификации. Распределение карточек на группы производится больными чрезмерно обобщенно, без связи с реальным содержанием явлений, либо же по несущественным, необычным, неадекватным признакам. Приводим примеры выполнения задания по методике классификации больными шизофренией.

Больная А. провела классификацию, руководствуясь скончаниями написанных на карточках слов. Так, в одну группу она объединила мак, жук, в другую - морковь, гусь, тетрадь, лошадь. Отдельные группы она подобрала по количеству букв в словах: пила, рыба, коза, слон.

Больная П. при классификации выделила следующие группы: живые существа женского и мужского пола; грибы, неодушевленные предметы мужского, женского и среднего рода; растения мужского, женского и среднего рода; предметы, имеющие лишь множественное число; людей мужского и женского пола.

Во втором случае наглядно видно игнорирование больной существенных связей, вся классификация проведена ею в основном по грамматическому принципу. Весы и часы оказываются случайно в одной группе, но не потому, что они являются измерительными приборами, а в связи с грамматическими особенностями этих слов. В основе классификации, проведенной больной П., не лежит какая-то единая система. Больная одновременно применила для классификации несопоставимые критерии.

Нередко больные шизофренией при классификации минуют первый этап выполнения задания и сразу же делят все карточки на две (живая и неживая природа) группы.

По характеру проведения классификации больными шизофренией нередко можно судить о нарушениях у них целенаправленности мышления, приводящих к непродуктивности мыслительной деятельности, хотя выполнение отдельных достаточно сложных заданий свидетельствует, что интеллектуальный уровень у них не снижен. Примером этого является приведенная выше классификация, построенная на несопоставимых критериях. Об этом же свидетельствует проведение классификации на разных уровнях обобщения - наряду с достаточно обобщенными нередко на основе выделения абстрактного признака группами остается множество единичных, не рубрифицирован-ных карточек («Их ни с чем объединить нельзя, они сами по себе» - говорит больной).

При выполнении заданий по методике исключения больные также производят обобщение по несущественным, формальным признакам. Больной Л. объединяет в одну группу ножницы, катушку и трубку - «все они имеют сквозные отверстия, а наперсток имеет лишь входное отверстие». Он же объединяет весы, очки и часы и исключает термометр - «по принципу общности отношений деталей. Весы при воздействии факторов внешней среды могут колебаться, у очков можно передвигать ушки, а часы имеют заводной механизм».

Легкость актуализации «слабых», чрезмерно обобщенных признаков обнаруживается, когда больному шизофренией предъявляют карточку, где изображены далекие друг от друга предметы. Здоровые обследуемые в таких случаях либо отказываются выполнить задание, говоря, что эта карточка не содержит изображений трех предметов, которые можно было бы обобщить, либо дают обусловленно-фор-мальное решение («если вы настаиваете, то можно так... но это неправильно»). Больные шизофренией в этих случаях легко производят обобщение и отстаивают правильность решения задачи. Так, например, предъявляется карточка, на которой нарисованы роза, яблоко, шуба, книга.

Вольной С.: «Роза, яблоко и книга имеют листья». Больной О.: «Если в грамматике разбираться, то книга, роза, шуба женского рода, а яблоко - среднего рода».

При исследовании методикой исключения нередко у больных шизофренией обнаруживаются явления разноплановос-ти мышления. Одно и то же задание больной выполняет в нескольких вариантах (иногда один из них правильный). При этом предпочтение какому-либо решению не отдается. Так, больная П. одно и то же задание решает двояко: «Можно объединить монету, будильник и карманные часы и выделить стенные часы, так как они граненой формы. А можно выделить монету - это все часы по производству, а это деньги. Все зависит от постановки вопроса. Если по форме - то первое решение, а по производству - второе».

Больной Ж. объединяет в одну группу солнце, керосиновую лампу и свечу и исключает электрическую лампочку. При этом он рассуждает следующим образом: «Электрическая лампочка слишком пахнет цивилизацией. Цивилизация убила все, что оставалось в человеке хорошего.

Вообще-то, нет надобности исключать ни один из этих предметов, но, руководствуясь подтекстом, я исключил электрическую лампочку. Кроме того, в ней нет очевидности горения, накала нити. Иначе были бы какие-нибудь лучи подрисованы. Таким образом, здесь могут быть два плана: первый - субъективно-индивидуальный, а второй - обусловленный необходимостью конкретного ответа на прямой вопрос». Задание, требующее обобщения измерительных приборов, больной решает так: «Здесь могут быть три плана. Первый план - я исключаю очки. При этом руководствуюсь нежеланием слепоты духовной. Очки - это символическая согласованность, свидетельствующая о слепоте. Второй план - при рассмотрении с позиций человеческой необходимости использования в быту - нужны все четыре предмета. Есть и третий план - все эти предметы, кроме весов, являются более единичными, цельными по своей природе». Эти явления разно-плановости наблюдаются и при обследовании больных шизофренией другими экспериментальными методиками, предполагающими целенаправленную и последовательную деятельность (например, соотношение пословиц с фразами), так как разноплановость - проявление нарушения целенаправленности мышления (Б. В. Зейгарник, 1958).

Случайные, неадекватные ассоциации обнаруживаются в пиктограммах больных шизофренией. Следует отметить, что методика пиктограмм выявляет нарушения ассоциативного процесса часто тогда, когда они еще остаются незаметными при исследовании другими методиками.

Методика пиктотрамм требует от обследуемого умения уловить общее в слове и рисунке, хотя значение слова само по себе шире, чем то, что можно изобразить рисунком, и значение рисунка шире, чем слова, они должны лишь в какой-то части совпадать (Г. В. Биренбаум, 1934; Б. В. Зейгарник, 1958; А. Р. Лурия, 1962). Обнаруживаемые при исследовании методикой пиктограмм у больных шизофренией расстройства соотнесения абстрактно-смысловых и предметно-конкретных компонентов аналитико-синтетической деятельности можно расценивать как результат нарушения взаимодействия сигнальных систем. Этим же можно объяснить и то обстоятельство, что для больных шизофренией неравнозначными оказываются предметный и словесный варианты методики исключения.

При исследовании методикой пиктограмм больных шизофренией нередко отмечается своеобразная легкость, с которой они подбирают образы для опосредования. Пиктограммы, особенно к словам абстрактного содержания, не представляют для них такой трудности, как для больных с интеллектуальной недостаточностью вследствие органического поражения мозга. Приводим примеры пиктограмм больных шизофренией:

Разрывы в памяти или в мозге Дружба с. Знак равенства Откровенная искренность Печаль П. Книга В книге Року элла Кента есть печаль сомнения, мировая скорбь.

Иногда вся пиктограмма представлена чрезмерно отвлеченно-абстрактными значками, например, у больного А:

С. В. Лонгинова (1972) разработала четкую систематику наблюдающихся у больных шизофренией при исследовании методикой пиктограмм образов, избираемых для опосредования. Так, выделяется выбор образов, неадекватный по содержанию. Сюда относится выбор весьма отдаленного от заданного слова образа, например к слову «справедливость» - стакан с водой*. Далее к этой группе пиктограмм С. В. Лонгинова относит пустой, выхолощен-Мы пользуемся здесь приведенными в работе С. В. Лонгиновой исключительно иллюстративными пиктограммами.

При этом для опосредования избирается образ, лишенный сам по себе какого бы то ни было содержания. Выбор на основе актуализации чувственного впечатления, например к слову «разлука» - темный квадрат («Темный квадратик - это олицетворение печали, разлука обычно со-нровож дается печалью. Темный цвет соответствует настроению, которое бывает при разлуке»). Пиктограммы по созвучию: «отчаяние» - чайник. С. В. Лонгинова выделяет также пиктограммы, построенные с учетом какого-то фрагмента, обычно неудачно выбранного конкретной ситуацией, например к слову «надежда» - скамейка («Когда надеются, то обязательно ждут. Стоя ждать неудобно»).

Вторую, характерную для больных шизофренией, группу пиктограмм, по С. В. Лонгиновой, составляют основанные на неправильном выборе с потерей целенаправленности действия. Здесь - множественный тип выбора, когда для опосредования избираются образы нескольких предметов, конкретный выбор с расплывчатостью и с символическим объяснением, например к слову «разлука» - стена, мусорное ведро и человек («Стена, мусорное ведро в человек сидит на этом ведре, обхватив голову, и думает, что снова один. Человека, как ненужную личность, бесполезность его существования, можно ассоциировать с мусором... Стена - символ одиночества...»); стереотипность выбора, когда для создания совершенно различных пиктограмм используется один и тот же узкий набор образов.

Б. Г. Херсонский (1982) установил тесную связь между характером пиктограмм и психическим состоянием больных шизофренией. В состоянии обострения отмечается резкое снижение числа адекватных образов, смещеине стереотипной установки, употребление букв.

Неадекватные ассоциации наблюдаются и в ассоциативном эксперименте. Речевая реакция в этих случаях связана со словом-раздражителем, а с каким-нибудь по сторонним раздражителем (зрительным, звуковым). Атактическая речевая реакция вообще не обусловлена наличием конкретного внешнего раздражителя.

У больных шизофренией в словесном эксперименте нередки низшие, примитивные (по А. Г. Иванову-Смолен-скому, 1928) речевые реакции: эхолалические, отказные, по созвучию. Причем количество их обычно возрастает с течением процесса. Иногда удается обнаружить соответственно содержанию бреда наличие неиндифферентных словесных раздражителей. При воздействии их оказывается заметно увеличенным латентный период, речевая реакция многословна, отражает бредовые переживания больного. Так, при ипохондрической форме шизофрении такими неиндифферентными раздражителями оказываются названия болезней и внутренних органов, в которые больные проецируют испытываемые ими неприятные ощущения.

В ассоциативном эксперименте нередко обнаруживается и своеобразное изменение восприятия слов больными шизофренией. Слова для них приобретают множественное значение в связи с различной трактовкой их составных элементов. В этих случаях можно говорить о расшатывании смысловой структуры слова (патологический полисемантизм, по М. С. Лебединскому, 1938). Примером этого может служить следующая ассоциативная пара в словесном эксперименте: мужество - холостяк.

С преобладанием случайных, несущественных ассоциаций, с актуализацией «слабых» признаков предметов и явлений связаны и наблюдающиеся у больных шизофренией явления бесплодного мудрствования ~ резонерства. В результате специального патопсихологического исследования Т. И. Тепеницына (1965) описала структуру резонерства. Психологический анализ позволил автору установить наличие в структуре резонерства следующих компонентов: слабость суждений (выхолощенность ассоциаций, потеря целенаправленности, соскальзывания); непременные условия возникновения резонерства -- аффективные изменения, проявляющиеся в в неадекватности выбо ра предмета обсуждения, в претенциозно-оценочной позиции больного и склонности к большим обобщениям по поводу относительно незначительных объектов суждения. Из аффективных изменений Т. И. Тепеницына выводит и такую особенность резонерства, как многоречивость, указывая, что это следствие неадекватной позиции больного к ситуации. Отсюда же и многозначительность и своеобразный неуместный пафос высказываний. Мы уже приводили образцы резонерских суждений больных шизофренией, наблюдающихся при выполнении ими заданий по методикам исключения, пиктограмм. Особенно легко выявляется резонерство методикой определения понятий. Вот примеры такого рода резонерских формулировок:

Пальто - предмет элегантности, которая подчеркивает вкус носящего. Кроме того, иногда пальто защищает от холода и атмосферных влияний.

Дружба - это ассоциация нескольких взаимно одинаково развитых людей. В противном случае они, если дружащие находятся в неодинаковой стадии развития своего интеллекта, не будут друг друга понимать, и дружба превратится в недружелюбие.

Выступает резонерство и при объяснении больными смысла прочитанных рассказов. Вот как был понят больным рассказ «Колумбово яйцо»: «Колумб, прежде чем отправился в экспедицию, все предварительно взвесил: ибо самое трудное - это подготовка к экспедиции, а не свершение. Что касается яйца, то теоретически оно не может стоять вертикально, так как разбитое яйцо - это уже не яйцо. Дело в том, что яйцо - это идея путешествия. Идеи бывают разные - осуществимые и неосуществимые. Поставив яйцо вертикально, Колумб продемонстрировал согражданам превращение идеи неосуществимой в осуществимую».

Представляет интерес понимание больными шизофренией переносного смысла пословиц. При уже выраженном шизофреническом дефекте скрытый смысл пословиц оказывается для больных недоступным - пословица трактуется формально. Примеры этого:

- Один в поле не воин. - Одному в поле скучно. Яблоко от яблони недалеко падает. - Яблоко, как и все в природе, подчиняется закону Ньютона о всемирном притяжении. Не все то золото, что блестит. - Золото является золотом среди металлических изделий, а уголь среди истопных. Нефть - тоже золото, только черное.

Однако нередко (при относительно меньшей выраженности шизофренического дефекта) больные, оперируя прежним жизненным опытом, дают правильное толкование пословиц. В этих случаях результативным является соотнесение пословиц с фразами. Наряду с правильными обнаруживаются ошибочные решения, часто по формально-лексическому сходству, например:

Не все то золото, что блестит. - Художник сделал статуэтку с позолоченной головой. Цыплят по осени считают. - Цыплята вырастают к осени.

Иногда отсутствует и формальное сходство между пословицей и фразой. Объяснение больными своего решения задания оказывается паралогическим, резонерским. Так, больной О. отнес к пословице «Плохую овцу из стада вон» фразу «Если сам отрезал неправильно, не следует винить ножницы». Мотивирует он это следующим образом: «Эти две фразы, характеризующиеся однотипностью отношения к объекту. Плохую овцу удаляют из стада. А если отрезал неправильно, то в досаде отбрасывают в сторону ножницы. Здесь однотипным является то, что объект, который удаляется, виноват». Обычно соотношение пословиц и фраз позволяет выявить и разноплановость - к одной и той же пословице больные относят несколько фраз и ни одной из них не отдают предпочтения, каждый вариант решения они считают правильным.

В тех случаях, когда такие ошибочные суждения единичны, эпизодичны, можно говорить о соскальзываниях. Соскальзывания наблюдаются у больных шизофренией при их относительной сохранности. Б. В. Зейгарник (1962) относит соскальзывания к нарушениям логического хода мышления и характеризует их следующим образом: пра вильно решая какое-либо задание или адекватно рассуждая о каком-либо предмете, больные неожиданно сбиваются с правильного хода мыслей по ложной, неадекватной ассоциации, а затем вновь способны продолжать рассуждение последовательно, не исправляя допущенной ошибки.

Эти соскальзывания внешне напоминают наблюдающиеся при астенических состояниях явления непоследовательности суждений. Однако у больных шизофренией ошибочные суждения возникают вне связи с истощаемостью, они обусловлены своеобразным нарушением ассоциативного процесса, большей частью не корригируются исследующим. Даже при разъяснении обследуемому, как следовало бы выполнить задание, он по-прежнему отстаивает свое решение, приводя резонерские, паралогические мотивировки. Кроме того, у больных шизофренией не удается уловить определенной связи между степенью трудности задания и появлением ошибочных суждений.

Соскальзывания легче обнаруживаются при исследовании методиками, содержащими множество примерно одинаковых по трудности заданий (классификация, исключение, образование аналогий и т. д.). Так, правильно выполняя задания по методике исключения, обследуемый внезапно в одном из примеров объединяет катушку, трубку и наперсток и исключает ножницы («по продолговатости, по вытянутости трубки»). Последующие более трудные задания он выполняет правильно. Когда исследующий показывает ему правильное решение, обследуемый говорит, что можно это задание выполнить по-разному, и отстаивает свое ошибочное суждение. И при отнесении фраз к пословицам у больных шизофренией также нередко наблюдаются соскальзывания, примеры которых приводились выше.

Представляют интерес исследования перцепционной деятельности больных шизофренией. Проведенные экспериментально-психологические исследования (Ю. Ф. Поляков, 1965: Ю. В. Иванников, 1965; И. Е. Богданов, 1965) показали, что при шизофрении обнаруживаются нарушения восприятия, проявляющиеся в своеобразных особенностях опознания зрительных образов в условиях неполной информации - рисунков с неполными контурами изображения, либо нечетких, расфокусированных при проекции на экран, изображений.

Нами (В. М. Блейхер и Е. С. Вайнман, 1970) исследовалось опознание зрительных образов больными шизофренией при другом построении опыта, когда задание с самого начала представляет обследуемому возможность выдвижения тех или иных гипотез, менее ограниченных заданными условиями, менее предопределенных уже имеющейся зрительной информацией. Такое построение эксперимента позволяет более полно проанализировать течение познавательных процессов во времени и их зависимость от логического строя и целенаправленности мышления.

В связи с этим была избрана предложенная А. М. Парачевым (1965), построенная по принципу игры «Морской бой» методика логического решения задачи опознавания цифр, при которой удается судить о последовательности рассуждений, о характере логической, операционной стороны мыслительных процессов при познавательной деятельности. Получены данные, свидетельствующие о наличии при шизофрении расстройств познавательной деятельности, характер и степень выраженности которых зависели от глубины психического дефекта, нарушений мотивационного компонента поисковой деятельности. Отмечались выраженные нарушения логического строя деятельности - необычные ходы объяснялись соображениями симметрии или чередовались в шахматном порядке. Достигнутый успех недостаточно учитывался в дальнейшей поисковой деятельности. Иногда отмечались нецелесообразные, нецеленаправленные ходы даже тогда, когда была уже известна большая часть искомой цифры. Немотивированные ходы носили характер соскальзывания на более низкий уровень выполнения задания. Выдвигались лишенные реальных оснований гипотезы. В отдельных фрагментах цифр улавливались сугубо формальные особенности. Например, увидев в найденном им фрагменте цифры 5 сходство с бумерангом, больной надолго отвлекался от выполнения задания и рассуждал о происхождении бумеранга и о вероятной возможности его обнаружения в таблице.

Отношение больных к опыту свидетельствует об определенном эмоциональном снижении. Отсутствуют соответствие между количеством полученной информации и положительными эмоциональными реакциями, а также отрицательные эмоциональные реакции на стадии опыта, характеризующейся увеличением количества возможных гипотез. У части больных в процессе опыта все же отмечалось некоторое эмоциональное оживление за счет «игровых» эмоций.

Рассуждения больных в процессе опыта носят характер резонерских, отличаются многословием, отсутствием содержания, отрывом от реальной ситуации. Часто больные в своих рассуждениях привлекают категории высшей математики, философские, хотя выполнение задания этого не требует.

Полученные данные демонстрируют наблюдающиеся у больных шизофренией расстройства такой стороны познавательной деятельности, как логический ход анализа и оценки информативности стимулов при опознавании зрительных образов. Причем эти расстройства тесно связаны с характерными для больных шизофренией нарушениями мышления и аффективно-личностными нарушениями.

Для диагностики шизофрении важно исследование эмоциональных проявлений обследуемого. Характеристика эмоциональной сферы больных в клинике обычно является результатом субъективной оценки врачом поведения больного и его взаимоотношений с окружающей средой. В связи с этим понятно значение возможности объективно регистрировать в патопсихологическом эксперименте эмоциональные расстройства у психически больных, в первую очередь у больных шизофренией. Особенно трудно бывает оценить эмоциональность больных с еще не

сформировавшимся грубым эмоциональным дефектом, при нерезко выраженных явлениях эмоционального уплощения («неопределенный тип аффекта», по Я. П. Фрумкину и И. Я. Завилянскому, 1970).

Впечатление об эмоциональных особенностях обследуемого складывается в процессе самого экспериментально-психологического исследования, даже без применения специальных методик. При этом учитывается характер установления контакта с обследуемым, его отношение к ситуации исследования, интерес к оценке исследующим его решения. Больные шизофренией часто безразлично относятся к патопсихологическому исследованию, замечание исследующего о неправильности избранного модуса решения заданий не влияет на дальнейшую деятельность больного. Эмоциональные расстройства, наряду с искажением процесса обобщения, ифают определенную роль в том, что ошибочные суждения больных шизофренией в эксперименте не корригируются.

В диагностике шизофрении психиатры большое значение придают отношению больного к болезни, его личностной позиции в этом плане. Выяснению отношения к болезни в значительной мере способствует исследование самооценки по методике Т. Дембо и С. Я. Рубинштейн. Для больных шизофренией характерно определение своего места по шкале здоровья у ее полюсов. Обычно - это полюс абсолютного здоровья, и в беседе больные мотивируют такое свое решение тем, что считают себя здоровыми психически и физически. «Я совершенно здоров, - говорит больной Я.,-_ а в больнице я нахожусь из-за мамы. Вот ее и спрашивайте о ее здоровье. Очевидно, она-то и больна». Иногда самооценка относится к противоположному полюсу, например при ипохондрической форме шизофрении и при некоторых вариантах бреда физического воздействия, протекающего с сенестопатиями. Здесь самооценка мотивируется болезненными представлениями о своем физическом здоровье. Однако особенности самооценки определяются не только доминирующим психопатологическим синдромом, но и стадией его развития. Так, на начальном этапе ипохондрического симптомообразования, когда испытываемые больным телесные ощущения особенно для него актуальны, это приводит к признанию себя соматически больным. При значительной давности течения процесса, когда сенестопатически-ипохондрические ощущения сменяются ипохондрически-бредовыми трактовками и теряют свою аффективную значимость, мы встречаемся и с самооценкой другого рода. Например, больной О. мотивирует свое решение при исследовании самооценки следующим образом: «Я здоров. В свое время состояние моего здоровья определяла флотская комиссия. Я был значкистом ГТО. Так что в отношении духовно-физического состояния здоровья я не считаю себя больным. Правда, у меня легкие поражены туберкулезом и сгнили, но это условно. Здоровье человека - эта его история».

Наблюдается и размещение отметки самооценки в других точках шкалы, обозначающее некую «компромиссную» позицию больного. Так, больной П. располагает отметку между полюсом и серединой шкалы и мотивирует это следующим образом: «Мнение врачей и мое о моем состоянии расходятся. Возможно, моя нервная система и подвергалась заболеванию в прошлом. Ведь со мной работала кибернетическая машина, а это не всегда проходит гладко - не все выдерживают. Поэтому и отбирают для работы с кибернетической машиной людей с наиболее устойчивой нервной системой. Так вот, с точки зрения врачей, это, возможно, и считается болезнью, но я придерживаюсь другого мнения, я совершенно здоров». Таким образом, и в этом случае мы имеем дело с кажущейся «компромиссностью» личностной позиции больного и отсутствием у него сознания болезни.

В определенной степени об аффективно-личностных нарушениях можно судить по результатам методик, направленных на изучение характера ассоциаций. При этом больше данных удается получить при пользовании методиками, менее жестко определяющими решение задания, т. е. содержащими элементы проективности (словесный эксперимент, пиктограммы). Как правило, набор слов-раздражителей для этого должен включать слова, насыщенные эмоциональным содержанием (печаль, счастье, страх, любовь и т. д.). Особенно показательны в этом аспекте результаты обследований больных шизофренией методикой пиктограмм. Избираемые больными для опосредованного запоминания образы оказываются лишенными эмоционального содержания, а их связь со словом-раздражителем мотивируется больными по-резонерски, с учетом не столько существенных, сколько «слабых» признаков. Примером этого могут служить следующие пиктограммы: к слову «печаль» - развернутая книга («в книге Рокуэлла Кента есть печаль, сомнения, мировая скорбь»), к слову «героический поступок» - стрела («я думаю о войнах древности»), «счастье» - две параллельные вертикальные линии («счастье может быть полным только вдвоем»), «дружба» - папиросы («есть такие папиросы «Дружба»), «сомнение» - часы с одной стрелкой («сомневаюсь в их правильности»). Обнаружение таких пиктограмм позволяет прийти к заключению о наличии эмоциональных изменений иногда даже в тех случаях, когда при обычном клиническом исследовании их трудно уловить.

При обследовании больных шизофренией по методу Роршаха (Л. Ф. Бурлачук, 1979) отмечается их своеобразно обобщающий подход к интерпретации слабоструктурированного материала. При этом наблюдается значительное уменьшение количества «стандартных» форм, объясняемое тяготением этих больных к созданию неадекватного целого, к «необычному» обобщению.

Здесь и дальше приводится общепринятая нумерация таблиц в тестах Роршаха и TAT.

Фактически отсутствуют кинестетические интерпретации, их количество даже меньше, чем у больных эпилепсией.

Проявлением выраженных эмоциональных изменений, эмоциональной тупости в эксперименте является отсутствие каких-либо цветовых интерпретаций.

Нередки абсурдные ответы типа «похоже на чужую собственность» (табл. VII). В интерпретациях больных шизофренией встречались неологизмы, в некоторых случаях интерпретация относилась больным к себе, например: «это человек, у него почки на месте, где у меня желудок» (табл. Ш). Нередки интерпретации «растительного» содержания, когда больной интерпретирует изображение как какое-либо растение - цветок, который я выращиваю» (табл. VIII).

При исследовании по методу Вартегга (А. Т. Чередниченко, 1975) у больных шизофренией обнаруживалось недостаточно аффективно-адекватное отношение к ситуации исследования. Нередко больные принимались рисовать, не дослушав инструкцию, либо игнорировали ее. Рисунки носили фрагментарный, нередко символический характер. Отмечалась диспропорциональность отдельных деталей рисунка. У некоторых больных рисунки никак не соотносились со знаком-образцом. При этом отмечались стереотипии (при выраженном психическом дефекте). Интерпретация рисунков носит формально-резонерский характер. Так, больной К. почти без связи с заданными знаками рисует неправильный четырехугольник. Этот рисунок он называет «Пища богов».

Часто в квадратах бланка у больных шизофренией встречаются обусловленные их бредовыми переживаниями надписи, содержащие неологизмы, бессмысленные аббревиатуры.

Нередко больные продуцируют плоские, совершенно лишенные объемности, неоконченные изображения. Такого рода незавершенный (по П. И. Карпову, 1926, «с невыясненной формой») рисунок представляет отдельные

Так же, как и при исследовании по Роршаху, у больных шизофренией отмечалось значительное снижение частоты появления «стандартных» признаков.

Существенные результаты в исследовании личностно-аффективных особенностей больного обнаруживаются при предъявлении картинок, отличающихся сюжетной незавершенностью и большой эмоциональной насыщенностью. С этой целью могут быть использованы репродукции картин, специально подобранные фотографии, некоторые рисунки из набора TAT (далеко не все рисунки этой серии обладают для обследуемых перечисленными выше свойствами). По наблюдениям Н. К. Киященко (1965), больные шизофренией при исследовании с помощью этих рисунков либо ограничиваются перечислением элементов рисунка, либо дают формально-абстрактную его характеристику, нередко оторванную от конкретного содержания. Как правило, отсутствует субъективное отношение к содержанию рисунка, стремление как-то интерпретировать его содержание, не выделяется эмоциональный подтекст.

В качестве примера приводим описание картины художника Маковского «Объяснение»:

Больной Н.: «Молодой человек пришел к девушке. Очевидно, какая-то сцена. По всей видимости, семейная драма или интрижка».

Больной П.: «Молодая чета в музее».

Такой же характер носят и описания больными шизофренией специальных рисунков серии TAT:

Больной Н.: «Женщина сидит, пассивно задумавшись» (табл. 8FG). «Мальчик думает активно: он над скрипкой сидит» (табл. 1).

Больной Н.: «Рвение человека к свету из темной комнаты» (табл. 14).

Больной В.: «Женщина сидит у окна» (табл. 8FG). «Ленивый парень. Разве можно так с инструментом сидеть. Искусство нужно любить» (табл. 1).

Приведенные примеры не во всем однородны. Некоторые рассказы по рисункам лаконичны, выявляют присущий больным «оценочный» подход. Даже без просьбы исследующего больной как бы дает общую оценку показываемого рисунка, его рассказ сводится к резюмирующему впечатлению. В то же время больной В. дает несколько возможных версий развития сюжета по картине, каждая из них лишена эмоционального подтекста, позицию рассказчика можно охарактеризовать как созерцательную. Такой вариант ответа в методиках на исследование мышления свидетельствует о разноплановости его. Следует отметить, что и разноплановость мышления, по нашим ваблюдениям, отмечается у больных шизофренией с выраженным эмоциональным дефектом.

В рассказах некоторых больных отмечается общая стереотипная установка при описании разных картинок, например, больной Н. все рисунки анализирует с точки зрения активности или пассивности изображенных на них персонажей.

Несколько отличаются результаты исследования методикой TAT больных шизофренией, осложненной алкоголизмом (В. М. Блейхер, Т. М. Красовицкая, 1980). Атипичность протекания шизофрении в этих случаях, по мнению большинства исследователей-клиницистов, заключается в меньшей выраженности личностного ущерба, в относительной сохранности эмоциональной сферы. У больных шизофренией, осложненной алкоголизмом, рудиментарны такие основные шизофренические симптомы, как аутизм и эмоциональная тупость, нередко у них проявляется своеобразная синтонность, относительно сохранна практическая приспособляемость. Эти клинические особенности были подтверждены экспериментальными данными. При исследовании методикой TAT у этих больных отмечалась известная эмоциональная сохранность, у них не наблюдались характерные для больных шизофренией с такой же давностью заболевания, но без алкогольной патопластики, лаконично-формальные «застывшие» сентенции. В то же время в рассказах по рисункам TAT проецировались болезненные переживания больных, особен но бредового характера. Так, по таблице, на которой изображены двое сосредоточенных мужчин - пожилой и молодой, больной составляет рассказ, лейтмотивом которого является тема заговора. В рассказах находило отражение отношение к ним больного - беспечно-эйфоричное или, наоборот, брюзгливо-недовольное. Отдельные суждения больных носили характер резонерских, однако в целом определение рисунка через краткую резонерски-формальную сентенцию не наблюдалось. Лексика обследуемых включала характерные для страдающих алкоголизмом колоритные жаргонные слова, что иногда придавало рассказу налет алкогольного юмора. Таким образом, исследование обнаруживало своеобразный сложный «сплав» личностных свойств, присущих как шизофрении, так и алкоголизму, при известном смягчении первых.