Практическая патопсихология: руководство для врачей и медицинских психологов

В этом плане может оказаться полезным исследование по методике обучающего эксперимента (А. Я. Иванова, 1965, 1971), при котором внимание патопсихолога направлено в основном на определение эффективности подсказки в процессе исследования. В основе исследования лежит положение Л. С. Выготского (1934) о зоне ближайшего развития, характеризующей возможности умственного развития ребенка и определяющейся переходом от того, что он умеет делать самостоятельно, к тому, что он в состоянии выполнить с помощью обследующего. В сущности, исследование уровня обобщения и отвлечения с помощью большинства патопсихологических методик содержит элементы обучающего эксперимента.

Возможность перенесения обследуемым уже усвоенного опыта на выполнение аналогичных заданий приобретает особое значение в установлении степени выраженности дебильности. Возможность перенесения усвоенного опыта определяется с помощью самых различных методик. Например, обследуемому предлагается сравнить понятие «стул» и «стол». При этом обнаруживается, что он не может сам определить их сходство. Исследующий подсказывает ему, что сравниваемые понятия являются предметами мебели. Сама подсказка здесь может носить многоступенчатый характер: вначале менее конкретный, и лишь при безуспешности ее обследующий спрашивает больного, в каких магазинах продаются сравниваемые предметы. Таким образом, обследуемому объясняется принцип нахождения общего между парой понятий. На следующем этапе исследования обследуемому предлагают для сравнения понятия «платье» и «пальто». Подсказка при этом носит такой характер: «Что общего между ними? Это тоже предметы мебели?» В последующем пары понятий объединяются по более абстрактному признаку (осадки, времена года, части суток). Таким образом, определяется, насколько обследуемый обучаем в ситуации исследования и способен к абстрагированию.

Для патопсихологической диагностики дебильности .нельзя ограничиваться вербальными методиками, особенно связанными с уровнем общеобразовательных знаний. При таком проведении исследования за дебильность можно принять случаи педагогической запущенности. Исследование обязательно должно включать невербальные методики, в значительно меньшей мере опирающиеся на общеобразовательную подготовку обследуемого (кубики Ко-оса, субтесты «цифровые символы», «недостающие детали», «сложение фигур», по Векслеру, проба на комбинаторику А. Н. Бернштейна).

В. И. Лубовский (1981), подчеркивая известную неопределенность и противоречивость в понимании различными исследователями понятия «невербальные методики», склонен относить к ним в соответствии с точкой зрения A. Anastasi (1961), тесты деятельности и тесты, не требующие чтения, хотя их использование включает общение обследуемого с экспериментатором и словесную инструкцию. Понимая таким образом невербальные методики, В. И. Лубовский анализирует данные экспериментальных исследований, проведенных Г. Б.Шаумаровым (1980). С помощью детского варианта теста Векслера в адаптации К). А. Панасюка (1977) проведено исследование у 2 групп детей -- с задержкой психического развития и умственно отсталых. В дифференциальной диагностике наиболее значимыми оказались именно невербальные субтесты шкалы Векслера. Сопоставлению результатов по вербальным и невербальным субтестам у обследуемых обеих групп автор придает не только диагностическое, но и прогностическое значение. Дифференциально-диагностическое и прогностическое значение невербальных заданий, по В. И. Лубовскому, можно усилить применением однотипных заданий разной сложности, что позволило бы учитывать помощь исследующего, подсказку. Следовательно, речь идет о введении в эти невербальные задания принципа обучающего эксперимента.

Обнаружение дебильности может играть роль не только в экспертной практике, но и при решении вопросов психиатрической дифференциальной диагностики.

Больной К., 37 лет, поступил в психиатрический стационар в связи с возникшим у него вербальным галлюцинозом и с предположительным диагнозом шизофрении. Галлюцинации прошли уже на второй день, однако рассудительное отношение к ним отсутствовало. Больной рассказывал о них с недоумением и отмечал, что они были приятны ему - успокаивали, утешали. При расспросе удалось выяснить, что появлению обманов слуха предшествовала психогения, больной волновался из-за того, что его подросток-сын не пришел ночевать домой. При патопсихологи-ческом исследовании характерные для шизофрении расстройства мышления и аффективно-личностной сферы не были обнаружены, но были отмечены легкая недостаточность памяти, неустойчивость активного внимания, повышенная внушаемость, явления умеренно выраженной недостаточности уровня обобщения и отвлечения с тенденцией к конкретности суждений, излишней обстоятельности. При сравнении понятий недостаточность син теза превалировала над слабостью анализа, до известной степени обследуемый обнаруживал способность воспринимать подсказку, был обучаем. При исследовании с помощью кубиков Кооса выявлялась недостаточность конструктивного мышления.

Полученные при патопсихологическом исследовании данные объяснили своеобразие протекания психогенной реакции, почвой для которой послужила нерезко выраженная дебильность.

Пограничные нервно-психические расстройства

К этой группе заболеваний относятся неврозы, психопатии и психические нарушения при соматической патологии. Их объединяет промежуточное положение, которое они занимают, с одной стороны, между нормой и психической патологией или, с другой стороны, между психической и соматической патологией, границы между которыми часто трудно провести. Ю. А. Александровский (1978) считает, что механизмы, определяющие границы нормального и патологического в психической деятельности, имеют большой диапазон функциональных возможностей. Именно эту подвижность границ Н. И. Фелинская (1971) рассматривает в качестве основного критерия выделения пограничных расстройств. В частности, автор говорит о подвижности переходов между нормой и патологией, между болезненными состояниями внутри самих форм «малой» психиатрии и о подвижности взаимоотношений между личностью и психогенными ситуационными обстоятельствами. С подвижностью границ связано и значительное многообразие проявлений нервно-психической патологии. П. Б. Ганнушкин (1933) не только показал большую динамичность пограничных расстройств, но и выявил связь между значительностью диапазона психических нарушений, относимых к «малой» психиатрии, и индивидуальными особенностями лиц, у которых они наблюдаются; он также установил факт уровневого формирования пограничной психической патологии.

Многообразие форм пограничной психической патологии свидетельствует о значении патопсихологической диагностики для «малой» психиатрии. В неменьшей мере участие психолога требуется и при нервно-психических пограничных нарушениях. Для успешного проведения психотерапии врач должен располагать углубленной индивидуально-личностной характеристикой больного, знать его преморбидные особенности, как происходило формирование его личности, каковы его взаимоотношения со средой, каков модус реакции больного на стрессовую ситуацию (не только в настоящее время, но и в прошлые жизненные периоды). В связи с этим С. С. Либих (1974) исключительно высоко оценивает значение для психотерапии медицинской психологии - как чисто пато-психологических исследований, так и с использованием методов социальной психологии. Последние успешно зарекомендовали себя в подборе групп больных по складывающимся между ними отношениям, в выборе наиболее подходящего для той или иной группы больных психотерапевта и т. п.

Патопсихологическая диагностика при пограничных расстройствах - это в первую очередь диагностика личности. Не следует, однако, игнорировать и роль исследования особенностей познавательной деятельности. Диагностика неврозов и психопатий всегда идет путем дифференцирования с неврозо-и психопатоподобными состояниями, возникающими в связи с процессуальными, органическими или соматическими заболеваниями. Так, астеническое состояние может быть обусловлено психогенной ситуацией, экзогенно-органическим поражением мозга вследствие черепно-мозговой травмы, астенизирующим соматическим (инфекционным) заболеванием. Внешне напоминающая астеническую симптоматика может быть существенно представлена в клинике неврозоподобной шизофрении. Наконец, астения является ведущим симпто мом церебрального атеросклероза и в его начальных стадиях совершенно необходимо провести дифференциальную диагностику между невротической астенией у пожилого человека и атеросклеротической церебрастенией. То же самое относится и к психопатическим синдромам - они могут быть следствием врожденных аномально-личностных особенностей или патологического развития, а могут быть клиническим проявлением шизофрении или органического процесса. Все это требует на первом этапе обследования больного решить вопросы нозологической диагностики. Патопсихологическая диагностика здесь носит характер «негативной» или «позитивной», т. е. она способствует решению вопроса об отсутствии или наличии нарушений познавательной деятельности и личностных особенностей, характерных для психического заболевания, которое может протекать с неврозо-или психопатоподоб-ной симптоматикой.

Б. Д. Карвассарский (1980) указывает на то, что, хотя клинический метод обследования больных неврозами включает то, что в своем развитии находит более полное выражение в основных существующих в настоящее время методических подходах к экспериментальному изучению личности, он все же не может их полностью заменить. При этом автор подчеркивает следующие основные достоинства экспериментально-психологических методов: изучение реакции личности проводится в контролируемых исследующим условиях, что позволяет при формальной классификации решений выделять воспроизводимые факты и сопоставлять данные, полученные в разных условиях и на разных обследуемых (принцип измерения); заключение о личности объективизируется, так как экспериментальная методика включает не только правила получения данных о личности, но и правила их интерпретации в целях надежной воспроизводимости; получаемые при таком исследовании результаты могут мало зависеть от опыта, квалификации, личностных особенностей исследующего; эксперимент позволяет наиболее полно, разносторонне характеризовать личность обследуемого.

Применения какого-либо одного экспериментального метода оказывается недостаточно для полного исследования личности. Искусство патопсихолога заключается в удачном подборе в каждом конкретном случае методов исследования и постоянном соотнесении получаемых данных с клиникой.

Патопсихолог должен избегать фетишизации какого бы то ни было метода исследования личности. В настоящее время в этой области мы, к сожалению, не располагаем еще совершенно безупречными методами. Тем не менее любой метод, если он приемлем по этическим соображениям, может быть использован для исследования личности при условии методологически верной квалификации получаемых с его помощью данных. В связи с этим для исследования личности в пограничной психиатрии могут быть использованы методы и методики, относящиеся к разным группам, т. е. основанные на наблюдении, на анализе биографического материала, изучающие личность в деятельности, основанные на оценке и самооценке, проективные. Все они в условиях патопсихологическо-го эксперимента дополняют друг друга.

Личностные опросники в пограничной патологии применяются широко, иногда психологи и клиницисты на их применение возлагают не оправдывающиеся надежды. Дело в том, что ни один личностный опросник сам по себе не дает результатов, значимых для нозологической диагностики. Как правило, большинство опросников позволяет исследующему определить уровень нейротизма и высказать синдромологические предположения. Это относится и к наиболее простым опросникам (Айзенка), скри-нинг-опросникам и к наиболее сложным (ММР1). Однако и эти данные обладают значительной диагностической ценностью. Нейротизм, по H. J. Eysenck, свидетельствует о предиспозиции личности к пограничной патологии. Это в известной мере совпадает с концепцией Г. К. Ушакова

(1978), считавшего, что клиническое качество пограничных расстройств обусловлено характерологическим радикалом, типичным для преморбида данной личности, особенно демонстративно выступающим у акцентуированных личностей. Психическая травма, по Г. К. Ушакову, лишь перенапрягает деятельность дефицитарных систем, выявляя качества клинического радикала расстройств. Зависимость определенных типов расстройств от некоторых свойств психической травмы Г. К. Ушаков объясняет не собственно качествами психотравмирующего фактора, а психологической близостью его к тому или иному харак-терологическому радикалу, присущему больному.

Применение личностного опросника позволяет определить тип невротического или неврозоподобного синдрома и в известной мере выраженность патологии.

Так, в ряде руководств по применению ММР1 (цит. по А. Кокошкаровой, 1983) указывается, что о легких неврозах говорят, когда показатели невротической триады располагаются между 70 и 80 Т-баллами, тяжелые неврозы характеризуются превышением показателей невротических шкал уровня в 80 Т-баллов и присоединением подъема по шкале 7.

Подъем по шкале 3 с повышением показателя по шкале 1 и снижением по шкале 2 («конверсионный зубец») характерен для истерических синдромов. Пик по шкале 7 свойствен для больных с тревожно-фобическим синдромом, при этом повышен показатель и по шкале 2, однако в отличие от больных с тревожно-депрессивными состояниями у больных с фобическими синдромами подъем по шкале 7 преобладает над подъемом по шкале 2. При тревожно-фобических состояниях, в которых преобладают опасения за свое здоровье, в профиле личности обнаруживается также подъем по шкале 1.

Методика ММР1 может существенно дополнить и объективизировать данные клинического наблюдения при исследовании психопатических личностей, особенно с асоциальными тенденциями. Такое исследование оказывается полезным в экспертной работе. Изолированный пик по шкале 4 расценивается как проявление психопатии с асоциальными тенденциями. Таким обследуемым присуще пренебрежение к общепринятым нормам поведения, моральным и этическим ценностям, игнорирование сложившихся в данной среде форм поведения. О еще большей социальной дезадаптации свидетельствует присоединение к пику на шкале 4 высокого подъема по шкале 6.

Исследование уровня притязаний при неврозах проводилось сотрудниками В. Н. Мясищева (1960). Так, при неврастении отмечена диспропорция между уровнем притязаний и внутренними ресурсами личности. У больных истерией отмечались как завышенный уровень притязаний, так и отсутствие их. Первый вариант был характерен для больных с агрессивно-стеническими компонентами личности, второй - для больных истерией расслабленного, астено-абулического типа.

О хрупкости, неустойчивости уровня притязаний у психопатических личностей писали В. И. Бежанишвили (1967), Б. В. Зейгарник (1971). Эта же особенность отмечена и нами (В. М. Блейхер, 1971, 1976). Психопатические личности в процессе исследования после несколь ких неудач резко снижают свой уровень притязаний, и лишь после удачного решения наиболее простых заданий вновь непомерно его повышают. Объяснение этого явления предложено Б. С: Братусем (1976). Различая идеальную и реальную цели в процессе деятельности, Б. С. Братусь считает, что хрупкость уровня притязаний у психопатических личностей обусловлена не завышенной самооценкой, как это принято думать, а неумением развести во времени эти цели. Идеальная цель - та, что выходит за пределы выполнения отдельных заданий, реальная - достигаема в данных конкретных условиях. Психопатические личности, мало дифференцируя эти цели, видят в каждой ситуации как бы непосредственное испытание своего «Я».

Интересные данные для оценки личности больных с пограничной психической патологией дают проективные методы.

Данные по применению при неврозах метода Рорша-ха достаточно противоречивы, и в этом существенную роль играют затруднения в измерении степени депрессии и тревоги, отсутствие четких границ между нормой и патологией, часто наблюдающиеся «смешанные» типы неврозов (Л.Ф. Бурлачу к, 1979). Тем не менее отмечаются интересные ответы, характеризующие определенную синдромологическую форму, например высокая частота ответов с содержанием «смерти», «сна» и т. п. при конверсионной истерии, критика больным собственных ответов при обсессивном синдроме. Л. Ф. Бурлачук указывает на целесообразность изучения особенностей отдельных форм неврозов и их паготенеза в аспекте апперцептивных изменений, а не поиска «общего невротического синдрома». Только тогда, считает автор, ценность полученных результатов значительно возрастет, так как будет учтена специфика того или иного невротического проявления.

Интересные данные, характеризующие систему отношений больных неврозами, получены с помощью ме тодики незаконченных предложений Г. С. Соколовой (1971) и И. А. Винкшной (1971). Эти данные сопоставлялись с результатами клинико-психологических исследований по оценке лечащих врачей, и был отмечен высокий процент совпадений показателей. Авторами выделены системы отношений, отличавшиеся наибольшей степенью нарушений (самооценка, жизненные цели, отношение к родным), что позволяло уточнить целенаправленность психотерапевтической работы. Данную методику использовала для формирования групп больных в целях проведения коллективной психотерапии Л. И. Завилянская (1977), распределявшая больных не по нозологической или синдромологической принадлежности, а по отличавшимся в наиболее выраженной форме системам отношений.

Характеристику реакции больного на стресс дает рисуночная методика Розенцвейга, позволяющая судить о фрустрационной толерантности больных неврозами и не-врозоподобными состояниями. Л. И. Завилянская и Г. С. Григорова (1976) с помощью этой методики провели исследование у больных с неврозоподобными состояниями. При этом было обнаружено, что этим больным присущ низкий показатель групповой конформности. Это свидетельствует о недостаточной адаптации личности больных к социальному окружению и о высокой частоте конфликтных отношений со средой. Преобладали экстра-пунитивные реакции, носящие характер осуждения внешней причины фрустрации, требования к окружающим разрешения ее. Особенно велико было количество экстра-пунитивных реакций при астеноневротических расстройствах. Интрапунитивные реакции наблюдались при преобладании в клинической картине симптомов тревожной мнительности, навязчивостей, снижения чувства реальности. Эти больные брали на себя в эксперименте ответственность за исправление фрустрационной ситуации.

Импунитивные реакции преобладали у лиц психопатического склада с неврозоподобными синдромами. Фрус трирующая ситуация рассматривалась ими как малозна-чимая, доступная исправлению, не связанная с чьей-либо виной. Это рассматривалось как попытка обследуемых уйти от разрешения фрустрирующей ситуации. У таких больных преобладал самозащитный тип реакций, при которых главную роль играет защита своего «Я», что свидетельствует о слабости личности и согласуется с данными клинического наблюдения.

Реакции препятственно-доминантного типа были характерны для больных с обсессивно-фобической симптоматикой. У них крайне редко отмечался упорствующий тип реакции.

Данные, полученные с помощью методики Розенцвей-га, дополнялись результатами анализа автобиографических данных и клинического расспроса. Использование характеристики нарушений фрустрационной толерантности у больных с невротическими синдромами позволило Л. И. Завилянской (1975) разработать психотерапевтическую методику, которая основана на приемах аутогенной тренировки и заключается в моделировании фрустрацион-ных ситуаций по методу «последовательного приближения». Тренировка фрустрационной толерантности может быть использована и как метод психопрофилактики в пограничной психиатрии.

Патопсихологический эксперимент в соматической клинике отличается по своим задачам, хотя некоторые из них эквивалентны общим задачам в патопсихологии. Ориентировочно можно говорить о следующих основных задачах патопсихологического исследования соматически больных.

1. Выявление психической (личностной) предрасположенности к возникновению некоторых соматических, в первую очередь психосоматических заболеваний. Здесь речь может идти как о своеобразных особенностях личности, присущих данному индивиду вообще и способствующих возникновению соматической болезни, так и о временном состоянии, на фоне которого стрессовые факто ры становятся патогенными, преодолевая механизмы психологической защиты. И в том, и в другом случае речь идет о выявлении факторов, приводящих к нарушениям соматопсихической и психосоматической корреляции. Клиницистам эти обстоятельства давно известны - подчеркивается роль особенностей личности в происхождении язвенной болезни, бронхиальной астмы, ишемической болезни сердца и т. д., описана роль психогений в возникновении инфаркта миокарда. Следует отметить, что нередко наблюдающиеся у соматически больных особенности личности отражают не только их преморбидные свойства, но включают и элементы деформации личности под влиянием болезни. Так, личностные премор-бидные особенности могут способствовать возникновению ипохондрических («ключевых» в понимании E. Kretschmer) переживаний, под влиянием же болезни эти переживания становятся доминантными, как это мьг часто видим при соматогенных ипохондрических состояниях. Дифференциация этих двух видов личностных особенностей - врожденных и приобретенных под влиянием болезни - не всегда возможна.

2. Изучение «внутренней картины болезни» (Р. А. Лу-рия, 1935), отражающей субъективную сторону заболевания. Под «внутренней картиной болезни» P.A. Лурия понимал все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах, все то, что связано для больного с приходом к врачу. При этом во «внутренней картине болезни» автор различал сенситивный уровень, характеризующийся изменением самоощущения, и уровень интеллектуальный, определяющийся рассудочно-логическим отношением больного к своему заболеванию. И. А. Кассирский (1970) рассматривал сенситивную часть картины болезни как совокупность субъективных ощущений, обусловленных конкретным болезненным процессом, тогда как интеллектуальная часть

картины болезни выступает как «надстройка» над этими ощущениями, связанная со степенью восприятия этих ощущений в зависимости от психического состояния больного.

3. С помощью патопсихологических методов представляется возможным получить объективную картину изменения некоторых сторон психической деятельности в связи с соматической патологией.

Это может оказаться полезным при решении ряда вопросов. Так, обнаружение в эксперименте соматогенной астении позволяет исследующему следить за динамикой болезни по мере проведения лекарственной терапии. В то же время отсутствие в эксперименте данных о повышенной истощаемости при наличии полиморфных ипохондрических жалоб позволяет врачу заподозрить необходимость изменения первоначальной диагностики соматогенной патологии и предположить наличие у больного ипохондрической формы шизофрении, как это нередко бывает. Таких больных в начале заболевания часто наблюдают врачи соматического профиля (терапевты, хирурги, дерматологи и т. п.).

Улучшение некоторых показателей психологического исследования отражает изменение общего состояния больного. Например, в процессе лечения больных, страдающих хронической почечной недостаточностью, с использованием искусственной почки, об улучшении их состояния и снижения уровня азотемии свидетельствуют повышение результатов корректурной пробы и уменьшение проявлений истощаемости.

В ряде случаев соматическая патология приводит к возникновению психических расстройств, которые должны учитываться при решении вопросов трудовой экспертизы, социальной реадаптации этих больных и их профессиональной ориентации. При этом речь может идти о рекомендациях на длительное время или на какой-то определенный период, если изменения психических процессов являются временными, обратимыми. Примером

последнего может служить исследование восстановления активности психических процессов после амбулаторного сомбревинового наркоза, дающее врачу критерии для решения вопроса о длительности пребывания больного после операции в лечебном учреждении и о способности его ориентироваться в условиях уличного движения (Г. К). Ингерман, 1975).

4. Психологическое исследование играет важную роль при построении реабилитационной работы с соматически больными. Реабилитация больного, перенесшего инфаркт миокарда, основанная на одних лишь медикаментозных средствах, не может быть полноценной. В комплексе реабилитационных мероприятий неизменно должны учитываться психологические факторы - пессимистическая или оптимистическая установка больного, обусловленные болезнью изменения самооценки, пересмотр им значения ряда жизненных обстоятельств, изменения всей, присущей больному, системы отношений.

Особенно велико значение психологических исследований для проведения психотерапии соматически больных. Ряд исследователей подчеркивают роль психологического эксперимента для психотерапевтической практики (В. М. Блейхер, Л. И. Завилянская, 1966; 1970. 1976; M. С. Лебединский, 1971; С. С. Либих, 1974; О. Conda_, 1976).

Зарубежные психосоматики рассматривают психосоматические заболевания как результат бессознательных влечений, инстинктов, агрессивных импульсов. Их подавление, затормаживание в цивилизованном обществе еще больше их заостряет и создает цепь отрицательных воздействий на организм. Зарубежными исследователями была создана своеобразная концепция органной символики. Психосоматики чрезвычайно расширяют круг психосоматических болезней, так, некоторые из них считают заблуждением тенденцию вычленять психосоматические заболевания ~- все болезни человека рассматриваются как психосоматические.

M. Bleuler выделил три группы психосоматических заболеваний.

1. Психосоматозы в узком смысле слова - гипертоническая болезнь, язвенная болезнь, бронхиальная астма, ишемическая болезнь.

II. Психосоматические функциональные расстройства - пограничные, функциональные, невротические. Сюда относятся сердечно-сосудистые реакции на психогению, потливость, заикание, тик, нарушения деятельности кишечника, психогенная импотенция.

III. Психосоматические расстройства в более широком, непрямом смысле слова, например, наклонность к травмам, связанная с индивидуальными личностными особенностями.

Один из основных факторов возникновения психосоматических заболеваний - наличие своеобразной почвы (конституциональная предрасположенность и изменения телесной конституции под влиянием определенных периодических изменений в онтогенезе, болезней и т. д.).

Роль личностного фактора в возникновении болезней человека признавали и сторонники нервизма, когда говорили о значении типов высшей нервной деятельности, но понимали они под этим общую психическую характеристику человека. Личности, как особому конструкту психики, высшей ступени в психической иерархии человека значения они не придавали.

Американские психосоматики разработали концепцию персонального профиля личности больных, предрасположенных к психосоматическим заболеваниям. Так, различались:

чрезмерно реагирующие лица, предрасположенные к язвенной болезни и ишемическим коронарным нарушениям;

недостаточно реагирующие - язвенный колит, дерматиты, ревматические артриты; сдержанно реагирующие - гипертоническая болезнь,

бронхиальная астма, мигрени, нарушения деятельности щитовидной железы.

Эти утверждения далеко не всегда подтверждались практикой и на смену термину профиль личности пришел термин констелляция личности.

Все это показывает необходимость дальнейшей разработки проблемы преморбидных особенностей личности у психосоматических больных. В значительной мере она окажется возможной, если изучение личности будет проводиться не сугубо эмпирически, а на основе определенной концепции. В качестве такой базисной концепции нами была избрана предложенная К. Leonhard теория личностной акцентуации. Обнаружение достоверно более высокой степени личностной акцентуации в пре-морбиде психосоматических больных свидетельствовало бы о роли личностной предрасположенности к этим болезням, позволило бы выделить зону повышенного риска и оказалось бы важным при лечении психосоматических заболеваний.

Критическое отношение к теоретическим концепциям современной психосоматической медицины, в основе которой лежат либо ортодоксально-фрейдистские теоретические схемы, либо модернизированные психоаналитические представления, вплоть до попыток синтезировать фрейдизм с учением И. П. Павлова, не противоречит признанию правомерности выделения психосоматических болезней. К этой группе относятся заболевания, в этиопатогенезе которых особенно велико значение психических факторов. Для отечественных исследователей остается совершенно неприемлемой позиция психосома-тиков, основанная на фрейдистском понимании бессознательного, при которой соматические болезни рассматриваются как проявление конверсии, регрессии, вытеснения, а симптомы их - как своеобразная символика органов. Однако, не принимая теоретических построений психоаналитически ориентированной психосоматической медицины, наши исследователи проявляют большой ин терес к разработке вопросов клиники психосоматических заболеваний и изучению характерных для них особенностей психики в личностном аспекте, так как именно личность является высшей ступенью в иерархии деятельности центральной нервной системы. В. Н. Мясищев (1971) писал о персоногенных соматических заболеваниях, причем в их происхождении он придавал большую роль особенностям личности больного и наличию длительной патогенной ситуации, нередко связанной с этими особенностями, чем острым психогениям.

В связи с вышесказанным встает вопрос о возможностях подхода к изучению личности. Ф. В. Бассин (1970) справедливо указывает, что мы не располагаем пока не только специально разработанными методами исследования психосоматических корреляций, но даже и специальным понятийным аппаратом, необходимым для проведения такого рода исследований. По мнению Ф. В. Бассина, в основе методов психологического и клинического обследования больных, страдающих психосоматическими заболеваниями, должна лежать разработка таких понятий, как «психологическая защита», «психологическая установка» в понимании школы Д. Н. Узнадзе, «сила Я». В настоящее время клинические психологи в исследовании психосоматических соотношений прибегают к традиционно используемым и тем не менее часто дискуссионным методам исследования личности.

Нами (В. М. Блейхер, Л. И. Завилянская, С. М. Морозов, Н. Б. Фельдман) было на основе положенной в основу концепции акцентуированных личностей К. Leonhard предпринято сравнительное изучение личностных особенностей больных, страдающих психосоматическими заболеваниями, - как истинными психосоматозами, так и функциональными психосоматическими расстройствами. Исследование проводилось опросниками Шмишека и Лит-тман - Шмишека. Изучались особенности акцентуации как в периоде выраженного психосоматического заболевания, так и в преморбиде. При всех формах психосома тической патологии обнаружено повышение, значительное, среднего показателя акцентуации по сравнению со здоровыми обследуемыми контрольной группы.

Сравнивая показатели по отдельным типам акцентуации при различных заболеваниях, мы отмечали преимущественно акцентуацию черт аффективной лабильности, тревожности, циклотимности (дистимичности), повышенной реактивности. Отмечено относительное сходство определяемых особенностей личности у больных язвенной болезнью, хронической коронарной недостаточностью и бронхиальной астмой. Кривые, отражающие средние уровни акцентуации у больных, примерно повторяют аналогичную динамику показателей у здоровых испытуемых с той разницей, что кривая контрольной группы располагается значительно ниже.

Большинству обследованных был присущ сочетанный (четыре, пять и более), характер акцентуации. Полюсное распределение черт личности у обследованных почти не наблюдалось.

Следует отметить также явную роль этнических и со-циокультуральных факторов (исследования проводились в Украине и среднеазиатском регионе).

Таким образом, наряду с сомнительностью выделения специфических для определенных заболеваний профилей личности, была отмечена роль индивидуального профиля личности. Несомненно и значение личностной акцентуации как фактора риска, предрасположенности к психосоматической патологии. Особенности личности должны учитываться и при построении комплекса лечебно-профилактических мероприятий.

Знание конкретных личностных особенностей больного позволяет рационально подключать к лечению средства, влияющие на его эмоционально-психический тонус (транквилизаторы, седативные, тонизирующие) и, что еще важнее, методы психотерапии. Последняя должна исходить из групповых и индивидуальных личностных характеристик больных. Предварительное психологическое исследование личностных свойств больного способствует отбору групп для коллективной психотерапии и усиливает лечебный эффект в случаях, когда обнаруживает осведомленность врача о тех переживаниях и особенностях больного, о которых тот в предшествующей беседе не сообщал («методика опережения» Л. И. Завилянской, 1987).

Разумеется, приведенные нами данные свидетельствуют о так называемых усредненных профилях личности больных, страдающих психосоматическими заболеваниями. Внутри каждой нозологической группы отмечается достаточное разнообразие, главным образом проявляющееся в количественном различии тех или иных показателей. При этом не исключено различие личностных характеристик отдельных больных и в качественном плане, что подтверждается анализом частоты акцентуации. Представляют интерес дальнейшая разработка групповых вариантов личностных характеристик внутри каждого психосоматического заболевания и сопоставление их с клиникой, с особенностями течения заболевания.

Патопсихологмческме мсследования в детской м подростковой псмхматрмм

Патопсихологическое исследование детей и подростков применяется в следующих целях.

1. Психологические показатели, полученные экспериментально, выявляют симптомы, слабо выраженные кли-нически, и тем самым облегчают дифференциальную диагностику.

2. Патопсихологическое исследование помогает уточнить структуру и степень интеллектуального дефекта, имеющегося у ребенка или подростка; специфической для такого исследования является задача прогноза обучаемости ребенка и практических выводов из такого прогноза (С. Я. Рубинштейн, 1970).

3. Данные, полученные в начале лечения и на разных его этапах, помогают судить об адекватности и эффективности проводимой терапии.

4. В процессе исследования обогащаются представления о значении отдельных социальных и эмоциональных моментов в развитии заболевания.

5. Специфической для патопсихологического исследования в подростковом возрасте является диагностика типов психопатий и акцентуаций характера в случаях пограничных форм психической патологии или при психических заболеваниях, существенно не исказивших преморбид-ный тип (А. Е. Личко, 1979).

6. Проведение патопсихологического исследования способствует установлению лучшего контакта с больным ребенком. В процессе исследования при этом могут решаться такие задачи, как преодоление застенчивости, создание уверенности в своих силах. Таким образом, психологическое исследование выполняет психотерапевтическую функцию.

Проведение патопсихологического обследования ребенка отличается тем, что позиция экспериментатора не бывает беспристрастной, как обычно при работе со взрослыми. При исследовании следует стремиться к установлению эмоционально насыщенного контакта, созданию у ребенка заинтересованности в том, чтобы исследование продолжалось дальше, повторялось в процессе лечения.

Патопсихологическое исследование у детей младшего дошкольного возраста носит чаще всего игровой характер. Для исследования ребенку предоставляется возможность выбора одного из нескольких наборов игрушек, предназначенных для тематической игры. Протоколируется выбор игрушек, правильность их использования, организация и ход игры, наличие сюжета, вхождение в роль, фантазирование, речевое сопровождение, длительность игры, причина окончания (Н. М. У майская, 1976).

Выделяются различные по сложности виды игровых действий: адекватные манипуляции - действия с поли-функциональными предметами для исследования их физических свойств; неадекватные манипуляции - действия со специализированными игрушками без учета их функциональных свойств; предметные действия, учитывающие функциональные свойства игрушек; замещающие действия, содержащие перенос функциональных свойств одного предмета на другой; отражение действия в речи без двигательной реализации.

При использовании игрового эксперимента могут быть получены ценные данные. А. С. Спиваковская (1972) отмечает присущие детям с органическим поражением головного мозга снижение уровня игр, неспособность к разыгрыванию ролей, детальное воспроизведение отдельных действий с тенденцией к застреванию на отдельных действиях, малое количество замещающих действий, носящих предметный характер, бедность речевого сопровождения. В. А. Новодворская (1972), изучая особенности игры умственно отсталых детей, отметила свойственное им снижение количества уровней игровых действий. Раскрывая содержание понятия игрового действия, автор приводит пример усложнения действия «укол»: прикосновение одним предметом («шприцем») к больному - линейно построенное действие; набирание в «шприц» лекарства, усаживание больного на стул - двухуровневое действие; приготовление лекарства, набирание его в «шприц», произведение «укола» - трехуровневое действие. Параметр уровневого строения игровых действий может быть интерпретирован как показатель возможности планировать свои действия. В норме преобладают трехуровневые действия.

Для детей, больных шизофренией, Л. С. Спиваковская считает характерными такие особенности игры, как сосуществование элементов сюжетно-ролевой игры и неадекватных манипуляций с предметами, нестойкость сюжетов, расхождение между речевым сопровождением и действиями ребенка, нестойкость избранных замещений, расширение круга возможных заместителей.

Необходимо изучение возможности участия ребенка в коллективных играх. Во время проведения игр отмечается отношение к правилам игры, активность, способность выполнять определенную роль, целенаправленность игры, ее длительность, наличие стремления к доминированию или подчиняемость, характер эмоциональных реакций.

Для выявления характера эмоциональных реакций на проигрыш нами (И. В. Крук, 1983) была предложена настольная игра с программируемым выигрышем. Последовательность проигрышей и выигрышей ребенка задается до начала игры порядком складывания карточек в двух наборах. Применение методики позволяет определить толерантность к отрицательным эмоциям.

Инструкции к экспериментально-психологическим методикам, предлагаемым дошкольникам для исследования внимания, сенсомоторной сферы, способности к осмысливанию сюжета, даются в форме приглашения к игре в кубики (первые 6 заданий методики Кооса), игре фигурками (доски Сегена), картинками (метод комбинирования картин - складывание картинки, разрезанной на 3-4 части, установление последовательности событий, объяснение сюжетных картин).

У детей 3-6 лет целесообразно начинать исследование с тех методик, которые не требуют словесных ответов на вопросы. Складывание досок Сегена дает информацию об уровне развития наглядно-действенного мышления, о зрительно-пространственной ориентировке, моторике ребенка. При исследовании фиксируются способ выполнения задания - зрительное соотнесение деталей с формой паза или способ «проб и ошибок» (рациональных и нерациональных). Протоколируется оказываемая ребенку дозированная помощь в виде вербальных инструкций и демонстрации частичного или полного складывания фигур. Независимо от объема помощи, потребовавшейся для успешного выполнения задания, ребенок обычно испытывает удовольствие от того, что справился с ним, иногда он по собственной инициативе снова вынимает и заново вставляет вкладки, просит дать ему такое же задание.

Похвала исследующего способствует преодолению страха перед неправильным ответом и делает более информативными применяемые в дальнейшем вербальные методики. Необходимость игровой ситуации наиболее выражена при обследовании детей младшего дошкольного возраста, а также в начале работы с детьми старших возрастных групп, обнаруживающих признаки психического недоразвития различного генеза.

Для детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста ситуация патопсихологического исследования является вариантом одной из наиболее распространенных моделей взаимоотношений ребенок - посторонний взрослый, так как в ней взрослый «экзаменует», а ребенок демонстрирует свои знания, умения и способности.

Если у ребенка в анамнезе имеются указания на трудности в усвоении программы обучения детского сада или школы, исследование необходимо начинать с доступных для него заданий, так как первая неудача может привести к возникновению привычной негативной эмоциональной реакции на свою несостоятельность и к снижению уровня деятельности в процессе дальнейшего исследования. Напротив, легкость, с которой будут выполнены первые задания, похвала исследующего помогут преодолеть сложившийся в предшествующей учебной деятельности патологический стереотип.

Приступая к патопсихологическому обследованию подростка, необходимо добиться его доверительного отношения. Ситуация исследования не должна восприниматься подростком как «проверка ума», ситуация экзамена. Подростки, страдающие неврозами, могут расценить пато-психологическое исследование как ненужное, не имеющее отношения к лечению. Чрезмерная легкость заданий позволит подростку заподозрить исследующего в пренебрежительном отношении к его способностям. Поэтому исследование должно начинаться с такого объяснения его целей, которое подростка удовлетворит. Например, можно сказать, что исследование предназначено для выявления переутомления в результате напряженной учебы. Если у обследуемого имеется стойкое негативное отношение к учебе, исследующий может выдвинуть в качестве цели исследования определение скорости реакции, сославшись на применение таких же методик при отборе лиц для определенных престижных в глазах подростка профессий (водителя, летчика). Переход к применению личностных оп-росников целесообразен после установления доброжелательных отношений между подростком и исследующим.

Наиболее широко в детской психиатрии применяются психологические методики для диагностики умственного развития.

Использование психометрических методик («Станфорд-ская ревизия шкалы интеллекта Вине*- Симона», шкала развития Гезелла, шкала Векслера для детей и др.) вызывает у ряда исследователей возражения.

В первую очередь речь идет о необходимости критического отношения к интеллектуальному коэффициенту, получаемому при таких исследованиях. Ставится под сомнение возможность прогностической интерпретации получаемых данных (Б. В. Зейгарник, С. Я. Рубинштейн, 1983).

Д. Н. Исаев (1982) подчеркивает, что большая часть стандартизованных психометрических методик показывает не столько одаренность детей, сколько их развитие, находящееся под влиянием условий воспитания и, в широком смысле, культуры, в которых они воспитываются. Многие задания психометрических шкал адресуются к школьным знаниям и выявляют их, а не природные способности.

Использование психометрических методик обязательно должно дополняться применением методик, позволяющих получить качественные характеристики отдельных психических процессов. При этом необходимо помнить о тесном взаимодействии всех психических процессов - восприятия, памяти, мышления.

Для исследования зрительного восприятия применяются картинки с изображением предметов, сюжетные картинки.

При нарушениях восприятия, умственной отсталости узнавание силуэтных, контурных, незавершенных, перечеркнутых или наложенных друг на друга рисунков затруднено. Рассказ по сюжетной картинке, после того как картинка убрана, позволяет судить о наблюдательности.

При анализе рассказов следует учитывать 3 стадии восприятия, выделенные A. Binet и W. Stern (цит. по М. П. Кононовой, 1963): предметную стадию, на которой описание ограничивается перечислением вещей; стадию действия, на которой указываются действия изображенных на картинке лиц; стадию отношений, на которой отмечаются отнопТения между предметами и лицами - пространственные, временные, причинные. А. Binet и W. Stern считали, что предметная стадия характерна для детей 7 лет, стадия действия - для детей - 7-10 лет, стадия отношений - для детей II-12 лет. М. П. Коно-нова (1963) указывает, что стадии восприятия могут быть пройдены в более короткий срок. Рассказы, составляемые одним ребенком, могут в самых различных пропорциях сочетать черты всех стадий восприятия. Характер пересказа во многом определяется инструкцией, которая дана ребенку.

Рассказ по сюжетной картинке дает информацию о характере восприятия, речевом развитии ребенка, его словарном запасе, наличии или отсутствии аграмматизмов, а также, что очень важно, о способности к осмысливанию сюжета, об умении определить основное содержание картинки.

Для исследования внимания у школьников могут быть использованы те же методики, что и у взрослых, - корректурная проба, отыскивание чисел с помощью таблиц Шульте. У дошкольников с этой целью применяются ме тодика Пьерона - Рузера (М. П. Кононова, 1963), вариант методики В. М. Когана в модификации Э. А. Короб-ковой (Т. В. Терехова, 1976).

Методика Пьерона - Рузера представляет собой вариант задания на подстановку (субституцию) знаков. Используется бланк с 10 строчками разных фигур (по 10 в строчке), которые нужно заполнить различными значками по образцу. При обработке данных учитывается то, как ребенок заполняет фигуры (старательно или небрежно), с какого времени он начинает работать по памяти, без опоры на образец, отмечается время, необходимое для заполнения 1 строки (или количество знаков, просмотренных за 1 мин), время выполнения всего задания, количество ошибок.

По данным Л. Н. Поперечной, И. А. Коробейникова, С. Я. Рубинштейн, В. Н. Зухаря (1978), обследовавших здоровых детей в период предшкольной диспансеризации, за 3 мин дети успевают заполнить в среднем от 50 до 80 фигур. По данным Т. В. Тереховой (1976), здоровые дети тратили на выполнение задания от 5,52 мин до 9,4 мин. По нашим данным, здоровые дети 6-7 лет заполняют 100 фигур за (4,7+1,4) мин, допуская при этом (0,3+0,04) ошибки.

Об устойчивости внимания судят не по длительности выполнения задания, а по количеству ошибок, наличию или отсутствию ускорения темпа работы к концу задания, которое свидетельствует о хорошей упражняемости, по наличию замедления темпа работы к концу задания, свидетельствующего об утомляемости, по тенденции к разнообразию деятельности, свидетельствующей о повышенной пресыщаемости.

Мы применяли методику Пьерона - Рузера для обследования детей с клинически выраженными неустойчивостью внимания, истощаемостью. Однако они удовлетворительно выполняли задания, что объяснялось, по-видимому, положительным эмоциональным отношением к ситуации патопсихологического исследования. В связи с этим нами предложена модификация методики Пьерона - Рузера, заключающаяся в том, что после вьшолнения одного задания ребенку дают второй аналогичный бланк, но при этом предлагается подставлять те же значки в другие фигуры: если в 1-м задании в квадраты подставлялась точка, то во 2-м - в квадрат подставляется вертикальная черта, а точка подставляется в треугольник. Задание оказалось трудным для детей с инертными психическими процессами, замедлялся процесс врабатывания, что свидетельствовало о трудностях в переключении внимания. При выполйении 2-го задания появлялись глубокие вздохи, зевота, дети пытались уклониться от продолжения исследования, увеличивалось количество допускаемых ошибок.

Если ребенок доводил выполнение задания до конца, ему предлагалось заполнить 3-й бланк следующим образом: все нечетные строчки - по образцу 1-го задания, все четные - по образцу 2-го. Для умственно отсталых детей и детей с выраженной церебрастенией приходилось несколько раз повторять инструкцию. Задание оказалось совершенно невыполнимым для умственно отсталых детей; у детей с церебрастенией различного происхождения и астеническими состояниями, соматогенно и психогенно обусловленными, выявлялись истощаемость, пресыщаемость: количество ошибок резко возрастало, ребенок терял интерес к тому, правильно ли он выполняет задание, заполняя фигурки наугад. У части обследуемых отмечалось включение компенсаторных механизмов: появлялась внешняя, не обращенная к собеседнику, речь, некоторые дети находили более рациональные способы действия: переходя от строки к строке, убирали из поля своего зрения ненужный в данный момент образец.

Для исследования работоспособности у дошкольников применяется вариант методики В. М. Когана, в котором используются 25 карточек с различными по цвету и форме фигурами и доска с 25 клетками, где слева по вертикали нанесены 5 цветных пятен и сверху по горизонтали нарисованы 5 форм, в соответствии с имеющимися на карточках.

Работа включает 4 этапа: пересчитывание карточек (1\); пересчет с одновременной сортировкой по цвету (Т); пересчет с сортировкой по форме (Т), раскладка на доске с одновременным учетом цвета и формы карточек и пересчетом (Т). Фиксируется время пересчета каждых 5 карточек на всех этапах работы и общее время выполнения каждого этапа. Вычисляется так называемый дефицит времени:

Д = Т,-(Т+Тз).

У здоровых детей работа сопровождается интересом, ошибки носят эпизодический характер и представляют собой временную потерю счета, раскладку одноименных групп на 2-м и 3-м этапах, раскладывание карточек без одновременного совмещения признаков на 4-м этапе. Здоровые дети на всех этапах работы исправляют ошибки самостоятельно при указании на них. Дети с церебрастеническими состояниями, начиная со 2-го этапа, сбиваются со счета. У них увеличивается время выполнения задания, появляются одноименные группы; на 3-м этапе часто отмечается переход от сортировки по форме к предыдущему способу. На 4-м этапе дети нуждаются в дополнительной помощи: исследующий раскладывает карточки вместе с ребенком до тех пор, пока он не уложит самостоятельно 3 карточки правильно. После этого инструкцию можно считать усвоенной и начинать хронометрирование. По нашим наблюдениям, 4-й этап у здоровых детей и детей с церебрастеническими состояниями проходит с постепенным улучшением качества работы, так как заполнение большого числа клеток на доске создает дополнительные ориентиры, помогающие быстрее найти место для каждой карточки. Для выполнения 4-го этапа умственно отсталым детям необходима значительно большая помощь для усвоения инструкции. Они, как правило, неспособны к распределению внимания, раскладывают карточки либо по форме, либо по цвету. Некоторые из них после 3-4 правильно разложенных карточек перестают придерживаться инструкции, начинают действовать наугад.