Детская психиатрия

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Билет №1

Психопатология как научная дисциплина. Предмет, Объект, цели и задачи психопатологии. Основные разделы психиатрии и принципы их выделения. Связь психиатрии с другими науками

Психопатология -- это раздел психиатрии, цель которого -- изучение общих закономерностей и природы психических расстройств. Поскольку общая психопатология является разделом учения о заболеваниях человека, здесь адекватна терминология, используемая в общей медицине: симптом, синдром, смена синдромов.

Психиатрия (греч. рушзе - душа, цбфсеп - лечение) - наука о душевных заболеваниях, их распространенности, этиологии, патогенезе, морфологических основах этих заболеваний, их профилактике, клинике, диагностике, лечении и экспертизе.

Основные разделы психиатрии: общая психиатрия, психиатрия детского и подросткового возраста, геронтологическая психиатрия, судебная, социальная психиатрия, биологическая психиатрия, транскультуральная психиатрия. Областью компетенции психиатрии являются: психотические расстройства (психозы), непсихотические расстройства (неврозы, психопатии), различные виды зависимостей (наркология).

Общая распространенность психических заболеваний составляет около 20%, следовательно, каждый пятый человек в течение своей жизни нуждается в помощи специалиста психиатрического профиля. По данным ВОЗ к 2020 году психические расстройства будут занимать одно из ведущих мест среди причин инвалидизации населения планеты, а такое заболевание как депрессия займет второе место после ишемической болезни сердца по инвалидизации. Кроме того, факт наличия страха, сомнений при обращении к психиатру, а так же наличие соматических «масок» психических заболеваний делает необходимым знание психиатрии для врачей различных профилей. Больные часто обращаются не к психиатру, а к другим специалистам, при этом, период лечения у специалистов различных профилей может достигать нескольких лет. Все это делает необходимым знание врачами-интернистами основных вопросов психиатрии.

Психиатрия объединяет разнообразные знания о человеке, науках, которыми он занимается, о смысле его жизни, эмоциональной, интеллектуальной, творческой жизни человека. Наконец, психиатрия имеет своим предметом, в конечном итоге, душу человека со всеми ее особенностями.

Одной из задач общей психопатологии наряду с изучением структуры и динамики синдромов продолжает оставаться исследование причин, обусловливающих их развитие и видоизменение под влиянием различных факторов Основные задачи психопатологии детского возраста - изучить общие закономерности возникновения и развития психических заболеваний, психопатологических процессов и состояний, а также особенности наблюдаемых при них симптомов и синдромов с учетом возрастного своеобразия.

Предмет-изучение расстройства видов ВНД человека

Объект-человек

Цели: изучение причин возникновения, проявления, лечения и профилактики психических расстройств

Связана с невропатологией, педиатрией, психиатрией.

Принципы: Детерминизма(причин возникновения), анализа и синтеза, структурности.

Дефиниции понятий внимания и памяти. Виды, типы, функции памяти. Расстройства внимания и памяти, их виды. Корсаковский синдром

Внимание -- произвольная или непроизвольная избирательная направленность и сосредоточенность психической деятельности на определенный объект, значимый в данный момент.

Нейрофизиологический механизм. Внимание развивается на базе ориентировочного рефлекса, направленного на создание в организме условий для восприятия изменений во внешней среде. Проявляется в локальной активации (оптимальной деятельности) определенных мозговых структур, принимающих участие в той или иной деятельности, и торможении остальных, «не работающих» функциональных систем мозга.

Классификация. Внимание может быть непроизвольным, или пассивным, являющимся автоматической рефлекторной реакцией, и произвольным, или активным, т. е. сознательным, целенаправленным сосредоточением на определенном объекте при отключении от других событий и явлений. Выделяют избирательность, объем, устойчивость, возможность распределения и переключаемость внимания. Внимание может быть направлено как на внешние (игрушки, книги, сверстники), так и на внутренние объекты (на свои ощущения, мысли, чувства).

Возрастные особенности. Зачатки активного внимания появляются уже на первом году жизни в управлении органами чувств и в играх. Особенность детского внимания -- подвижность, легкость перехода от одного объекта к другому. У дошкольников особенно легкая отвлекаемость. Произвольное внимание формируется в дошкольном возрасте в связи с общим возрастанием роли речи в регуляции поведения ребенка. Внимание у ребенка почти всегда привлечено внешними событиями и обращено не к сути, а поверхности явления. У школьников все еще в сравнении со взрослыми внимание более подвижно, неустойчиво и отличается особенно легким привлечением к эмоционально окрашенным раздражителям. Для привлечения и особенно удерживания внимания детей требуется интерес, эмоционально окрашенное занятие, в противном случае они легко отвлекаются.

Нарушение внимания - патологическое изменение направленности, избирательности психической деятельности.

Различают следующие формы нарушений внимания.

Отвлекаемость - невозможность сосредоточиться на нужном объекте, поверхностность и неустойчивость внимания, обусловленная ослаблением активного и преобладанием пассивного внимания. Отмечается при мании, слабоумии, детском аутизме.

Апрозексия -- полная невозможность сосредотогения, может наступить при некоторых расстройствах сознания, поражениях лобных отделов мозга, атонигеской форме умственной отсталости, ранней детской шизофрении.

Прикованность -- неспособность переключиться на другие события. Может быть при депрессии, когда все мысли сконцентрированы на психотравмирующем событии, или ипохондрии, при которой невозможно отвлечься от симптомов серьезной или воображаемой болезни.

Истощаемостъ внимания -- снижение способности к длительному сосредоточению на определенном объекте. Наблюдается как при астении, так и при минимальных дисфункциях мозга, а также при более грубых органических поражениях ЦНС.

Сужение объема внимания -- неспособность удерживать в зоне произвольной целенаправленной психической деятельности достаточно большое число объектов и оперировать ими. Встречается при прогрессивном параличе.

Тугоподвижность внимания -- неспособность к быстрому и частому переключению внимания с одного объекта на другой, застре-ваемость на одном из воспринимаемых событий или предметов. Характерно для больных с эпилепсией.

При модалъно-неспецифигеских нарушениях внимания страдает сосредоточение на слуховых, зрительных и любых других объектах. Это случается, например, при поражении лобных долей коры головного мозга.

Модально-специфигеские нарушения внимания проявляются его расстройством в одной из областей психики. Так, при поражении зрительной области коры головного мозга нарушается зрительное внимание, при поражении височной -- слухового.

ПАМЯТЬ - запечатление, хранение и последующее воспроизведение прошлого опыта.

Без этого качества памяти невозможно никакое научение. С другой стороны, для того чтобы воспрепятствовать сохранению несущественной информации, которая могла бы заблокировать работу мозга, необходим механизм забывания. Таким образом, память -- и способность к запоминанию, и способность к забыванию. Память активна, связана с потребностями человека, его интересами, эмоциями и интеллектом.

Запегатление (кодирование) -- выделение информации, которая будет храниться. Начинается с распознавания физических параметров информации, затем происходит перегруппировка материала и, наконец, основное кодирование при анализе и идентификации различных характеристик. Запоминание непроизвольное-- происходит без всякой цели и усилий. Запоминание произвольное-- совершается с постановкой цели, волевыми усилиями, напряжением внимания, попыткой понять воспринимаемое и связать с прошлым опытом.

Хранение (архивизация) -- накопление информации и ее связывание с той, которая уже есть в памяти.

Воспроизведение (извлегение) -- извлечение информации тесно связано с тем, как организован материал в памяти. Воспоминание легче происходит в контексте среди других, предъявляемых вместе с ним элементов. Воспроизведение непроизвольное -- появление навязчивых образов. Воспроизведение произвольное-- результат сознательно поставленной цели.

Припоминание связано с мышлением и является волевым процессом.

Забывание -- а), невозможность припомнить или узнать, б) неверное припоминание или узнавание. Забыванию способствуют возраст (ранний или пожилой), неиспользование усвоенной информации, интерференция (вмешательство сильных эмоций, сходной деятельности, тяжелой работы), подавление бессознательными мотивациями (забывание неприятных, нежелательных событий), органические повреждения мозга (воспалительные, травматические).

Реминисценция - воспроизведение того, что, казалось, было уже забыто.

Виды памяти: двигательная, эмоциональная, образная, словесно-логическая.

Индивидуальные разлигия памяти. Различия в продуктивности заучивания зависят от скорости, прочности и точности запоминания, а также от готовности воспроизведения.

Типы памяти делятся в соответствии с каналом получения информации на зрительный, слуховой и речедвигательный.

Еейропсихологигеский механизм. Физиологический механизм врожденной (филогенетической) памяти составляют безусловные рефлексы разной степени сложности. Физиологический механизм приобретенной (индивидуальной) памяти состоит в формировании, фиксации, хранении и воспроизведении временных связей.

Сенсорная (непосредственная) память осуществляется на уровне рецепторов и сохраняет следы воспринятого на то время (1/4 с), пока решается вопрос о привлечении ретикулярной формацией внимания высших отделов мозга. Если этого не происходит, то менее чем за секунду следы стираются.

Кратковременная память обеспечивает сохранение информации в течение короткого времени (20 с), пока мозг ее обрабатывает и интерпретирует, чтобы решить степень ее важности и необходимости длительного хранения. Емкость -- от 5 до 9 элементов (цифр, букв, названий предметов). Период консолидации, т.е. время переноса информации в долговременную память, от 15 минут до часа.

Долговременная память сохраняет информацию длительное время, соизмеримое с продолжительностью жизни индивида. Емкость теоретически безгранична, она зависит от важности для субъекта информации, ее кодирования, систематизации и воспроизведения. Существуют специфические нейронные схемы (височная область коры головного мозга) для записи событий прошлого.

Нарушения памяти. Расстройства способности запоминания (запечатления) возникают из-за невозможности закодировать полученную информацию.

Амнезия -- выпадение из памяти событий определенного отрезка времени. Возникает вследствие невозможности запечатлевать, кодировать (анализировать и идентифицировать) информацию, перевести следы события в долговременную память.

Амнезия антероградная -- выпадение из памяти, относящееся к событиям, имевшим место после выхода субъекта из болезненного состояния. При этом нарушении информация не попадает в долговременную память из кратковременной. Отмечена в случаях травматического поражения мозга, старческих психозах.

Амнезия ретроградная -- утрата воспоминаний на события, предшествующие началу болезни, травме головного мозга. Страдает та информация, которая уже закреплена в долговременной памяти. Она может распространяться на отрезки времени, равные нескольким минутам, часам, дням и даже многим месяцам. Восстановление памяти обычно происходит при благоприятном течении, начиная с наиболее давних событий. Наблюдается при ушибах и сотрясениях головного мозга, алкогольном и других поражениях мозга, болезни Альцгеймера.

Амнезия антероретроградная -- охватывает относительно длительный период -- до и после возникновения заболевания (травмирующего мозг события). Наряду с упомянутыми, причиной может быть асфиксия головного мозга, возникшая например, при попытке самоубийства посредством повешения.

Расстройство хранения поступающей в мозг информации обычно происходит при грубых органических деструктивных процессах, когда разрушаются структуры -- носители следов, поступивших сообщений.

Расстройство воспроизведения запегатленной информации встречается довольно часто. Внешне оно может не отличаться от расстройства хранения. Положительная динамика наблюдается только при расстройстве воспроизведения; при расстройстве же хранения нарушения памяти необратимы. Даже в норме легко возникают нарушения воспроизведения при утомлении, психическом истощении. Однако они легко восстанавливаются при возвращении сил, отдыхе. Более тяжелые, патологические расстройства воспроизведения наблюдаются при астениях, возникающих вследствие мозговых (менингит), общих инфекционных болезней (тиф), травматических поражений мозга. Расстройство воспроизведения, проявляющееся вытеснением из памяти событий определенного периода времени или определенных переживаний, возникает при сильных эмоциональных (шоковых) потрясениях. Это расстройство похоже на амнезию, однако отличается от нее тем, что способность запоминания, нарушенная при ней, сохраняется, а вытесненное постепенно восстанавливается.

Гипомнезия -- ослабление памяти, проявляющееся в нарушении хранения и воспроизведения полученного опыта. Более заметно ухудшение механической, чем словесно-логической памяти. Быстрее забываются недавняя и недостаточно закрепленная информация. Обычно гипомнезия связана с органическими поражениями мозга, психическим недоразвитием.

Гипермнезия -- усиление памяти, при котором необычно легко возникает бесчисленное количество воспоминаний. Чаще всего воспроизведение логической последовательности фактов нарушено, улучшается главным образом логическая память. Бывает при гипоманиакальных и маниакальных состояниях различного происхождения. Парциальная гипермнезия может быть, например, при умственной отсталости, когда повышается способность к запоминанию и воспроизведению цифр.

Качественные расстройства памяти (обманы памяти), или парамнезии. При них преимущественно наблюдается нарушение репродукции, но может быть и нарушение запоминания. Обманы памяти встречаются и у нормального человека, когда эмоциональные влияния и личностные интересы нарушают воспроизведение, и вследствие этого репродукция полученной информации не всегда совпадает с прошлым опытом, т. е. искажается.

Криптомнезия -- нарушение памяти, при котором как бы стирается грань между имевшими место в действительности, реальными событиями и событиями, о которых индивид слышал от окружающих, читал или видел во сне, расстраивается способность идентифицировать источник воспоминаний, что приводит к ослаблению различий между действительно происходившими событиями и событиями, увиденными во сне, или о которых стало известно из книг, рассказов других людей. Например, человек рассказывает услышанный им анекдот, искренне веря, что он его придумал сам.

Псевдореминесценции (ложные воспоминания) -- смещение во времени событий, действительно имевших место в прошлом опыте индивида. Может быть при старческом слабоумии.

Конфабуляции (вымыслы) тесно связаны с расстройством восприятия времени и нарушением распределения прошлых событий во времени. Их называют замещением провалов памяти вымыслами, причем больной полностью уверен в том, что сообщенные им факты и события действительно имели место. Наблюдаются при корсаковском психозе и могут возникать при парафренном синдроме шизофрении.

Фантазмы -- придумываются больными, у которых нет грубых нарушений памяти, для того чтобы показать себя с лучшей стороны. Встречаются при истерии и некоторых видах слабоумия.

Амнестигеская афазия - забывание больным названий предметов. Может быть при старческой деменции, злокачественно протекающей эпилепсии.

Синдром Корсакова состоит из нарушений памяти: 1) фиксационной амнезии, неспособности сохранить зарегистрированные события более чем на несколько секунд или минут; 2) нарушения ориентировки во времени; 3) относительной сохранности памяти на прошлое; 4) псевдоремининисценций; 5) конфабуляций и иногда 6) криптомнезий. Наблюдается при алкогольном, других интоксикационных и органических психозах. Симптомы этого синдрома в подавляющем большинстве случаев необратимы.

Корсаковский психоз.

Синдром Корсакова -- разновидность амнестического синдрома, назван в честь открывшего его русского психиатра Сергея Корсакова. Основой его является невозможность запоминать текущие события (фиксационная амнезия) при более или менее сохранной памяти на прошлое. В связи с этим возникает нарушение ориентировки (так называемая амнестическая дезориентировка). В первую очередь это касается времени. Кроме того, имеется дезориентировка в месте и окружающей действительности. И ещё один характерный симптом этого синдрома -- парамнезии, главным образом в виде конфабуляций или псевдореминисценций, но могут наблюдаться и криптомнезии. Для клинической картины корсаковского психоза характерным является своеобразный амнестический симптомокомплекс с расстройством функции памяти, главным образом запоминания и воспроизведения. Отмечается нарушение памяти на недавние события, в то время как события, имевшие место в далеком прошлом, больные помнят относительно хорошо. При изучении интеллекта у больных корсаковским психозом установлено затруднение в образовании ассоциативных связей и ретенции. Возникновению психоза с выраженным амнестическим синдромом часто предшествует алкогольный делирий. Наблюдаются тревога, бессонница, чувство страха, слуховые и зрительные галлюцинации на фоне помраченного сознания. По истечении нескольких суток сознание становится ясным, и тогда выступают нарушения памяти по корсаковскому типу. При описании этого психоза С.С. Корсаков обратил внимание на наличие у больных полиневритов. По его мнению, причиной последних являются токсины (возникающие в организме алкоголика при неполном сгорании алкоголя), которые, оказывая одновременное воздействие на головной мозг. Поражаются обычно крупные нервные стволы верхних и нижних конечностей, в связи с чем заболевание получило также название алкогольного полиневритического психоза. У больных корсаковским психозом наблюдается, как правило, поражение стволов плечевого нерва (явления мононеврита) и тяжелое поражение печени с нарушением ее барьерных функций.

Нервная система: черепно-мозговые нервы в норме, сухожильные пателлярные и ахилловы рефлексы вызываются, отмечается резкая болезненность ствола плечевого и срединного нервов с понижением болевой чувствительности в области латеральной и медиальной поверхности плеча. Соматическое состояние: печень на 3 пальца выступает из-под правого реберного края, тоны сердца приглушены, остальные внутренние органы без патологии. После проведенного дезинтоксикационного лечения с большой витаминной нагрузкой и назначением тонизирующих препаратов состояние постепенно улучшилось. Однако функция памяти восстановилась не полностью, критика к болезни оставалась недостаточной. Физически значительно окреп, явления стоматита прошли. Через 4 мес после поступления выписан в удовлетворительном состоянии.

3. Маниакально-депрессивный психоз и циклотимия. Распространенность. Современные представления об этиологии и патогенезе Клиническая картина. Лечение

Это заболевание характеризуется сменой аффективных фаз: маниакальной, депрессивной, сдвоенной или смешанной, в промежутках между которыми отсутствуют какие-либо болезненные явления. В соответствии с Международной классификацией 10-го пересмотра это расстройство -- нарушение аффекта как в сторону угнетения, так и в сторону подъема. Эти изменения настроения сопровождаются изменением общего уровня активности. В большинстве случаев имеется тенденция к повторяемости, а начало эпизодов нарушенного настроения часто связано с трудными жизненными ситуациями.

Распространенность. Наблюдаются эти расстройства настроения не только у взрослых, но, хотя и значительно реже, у подростков и детей. Младше 3 лет эти расстройства не обнаруживаются. Единичные типичные случаи встречаются в 7--10 лет. Они и у подростков наблюдаются относительно редко (2,4%), однако можно предположить, что из-за атипичной симптоматики не все случаи распознаются. Среди всех заболевших аффективным психозом только у 8,2% он диагностируется до 19 лет. Наиболее часто они впервые возникают во время возрастного криза у подростков. Возможно, что наиболее часто аффективные расстройства у детей и подростков проявляются в неразвернутой форме циклотимий, а также в форме поведенческих и соматических эквивалентов. Начиная с подросткового возраста, девочки заболевают чаще мальчиков.

Клиническая картина. Приступы (фазы) нарушенного настроения могут быть единичными в течение всей жизни или повторяться неоднократно. Одни больные страдают только фазами сниженного настроения (депрессиями) или повышенного настроения (маниями), что называется униполярным расстройством настроения. У других больных встречаются как депрессии, так и мании (биполярное расстройство настроения). В части случаев вместо расстройств настроения на передний план выступают соматические симптомы: головные боли, астенические проявления, неприятные или болезненные ощущения в груди и т.д. Такие состояния называются маскированными депрессиями, или маниями.

По степени тяжести аффективные расстройства могут быть легкими, умеренными и тяжелыми.

Маниакальная (гипоманиакальная) фаза. Ее типичные проявления складываются из повышенного настроения, двигательного оживления, многоречивости, переоценки собственной личности. У подростков и детей чаще преобладают шалости, чрезмерная двигательная активность, неуемное стремление к общению, подвижным играм со сверстниками, неуместной и шумной возне. Нередко моторное возбуждение сопровождается назойливостью, бесцеремонностью, циничностью, задиристостью, а иногда раздражительностью и даже злобностью, гневливостью и агрессивностью. Практически всегда имеющееся ускорение течения мыслей находит свой выход в непрекращающихся комментариях о происходящем вокруг, бесконечных вопросах, советах, указаниях окружающим, а также в пении и декламировании стихов. Отсутствует сознание болезни, нет чувства усталости, утомления. Продолжительность сна коротка (не более 2--4 часов). Усиление влечений проявляется прожорливостью, которое сопровождается похуданием. Больные также сексуально расторможены, что проявляется интенсивным онанизмом, в том числе и групповым. Возможно возникновение стремлений к гомосексуальным и гетеросексуальным контактам, в том числе и попытки к сексуальной агрессии. У части больных соматические симптомы оказываются более выраженными, чем аффективные расстройства. Продолжительность гипома-ниакальной или более выраженной маниакальной фазы составляет у детей и подростков несколько недель.

Возрастные особенности гипоманиакальных фаз заключаются в том, что с возрастом уменьшается яркость положительных эмоциональных проявлений и соматических нарушений, нарастает двигательная активность, усиливаются влечения, появляются дис-форические оттенки настроения или асоциальные тенденции в поведении. У подростков наиболее часто эта фаза проявляется поведенческими эквивалентами, которые выражаются в школьных прогулах, побегах из дома, чрезмерной заносчивости и драчливости, а также алкоголизации, обнаженной сексуальности.

Депрессивная фаза. Классическая форма депрессии характеризуется триадой признаков: сниженным настроением, падением двигательной активности и замедлением мышления. У подростков и детей чаще вместо тоски временами или постоянно появляются злобность, мрачность или угрюмость. При этом их раздражение направлено не на себя, а на окружающих, и поведение нередко становится агрессивным. У детей может наблюдаться утомляемость, «скучное настроение». Двигательная заторможенность -- большая редкость. Участие же в школьных занятиях, настольных играх становится менее продуктивным, затрудняется общение. Дети отказываются играть в живые эмоциональные игры. Возникающие идеи собственной малоценности, самообвинения, самоуничижения лишены серьезной аргументированности, опираются на несколько или даже один факт из жизни больного. Даже у детей могут появиться мысли о самоубийстве, при этом они особенно упорны при наличии глубокой тоски, отчаяния или выраженных идеях виновности. В зависимости от преобладающей симптоматики описываются меланхолический, ипохондрический, астеноапати-ческий, деперсонализационный и тревожный варианты. Однако наибольшие трудности для распознавания представляют соматический и поведенческий эквиваленты. При депрессиях могут иметь место соматические расстройства: желудочно-кишечная симптоматика (боли в животе, диспепсические явления, тошнота и др.), головные боли, сердечно-сосудистые проявления (лабильность пульса, тахикардия, неприятные ощущения в груди), расстройство сна. Во время депрессии обостряются или впервые обнаруживаются психосоматические расстройства: бронхиальная астма, нейродермит, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, ожирение. Если физические симптомы маскируют невыраженные проявления депрессии, что характерно для детей и подростков, то в этом случае диагностируется соматиъеский эквивалент, или латентная (соматизированная) депрессия. Для подростков и детей типично также, когда на первое место в клинической картине выступают отказ от посещения школы, уходы из дома, бродяжничество, разрыв с друзьями, присоединение к асоциальной компании, конфликтность, агрессивность, совершение антисоциальных поступков. Эти случаи называются поведенгескими (делинквентными) эквивалентами депрессии. Продолжительность депрессивных фаз в детско-подростковом возрасте меньше, чем у взрослых. Она в среднем составляет 1--4 недели. Депрессия может сочетаться с психомоторным возбуждением, страхами, тревогой, дистимиями и соматическими симптомами, сочетающимися с болевыми ощущениями.

Возрастные особенности депрессии. В младенческом возрасте преобладают соматические и псевдорегрессивные расстройства, в младшем дошкольном -- неврозоподобные и соматоалгические симптомы, в младшем и среднем школьном -- соматические и поведенческие эквиваленты, а в типичных случаях появляются мысли о неполноценности, снижение активности. Для подросткового возраста наиболее характерны суицидальные мысли и намерения.

Циклотимия -- это состояние хронической нестабильности настроения с многочисленными эпизодами легкой депрессии и легкой приподнятости настроения. Временами настроение может быть нормальным и стабильным в течение многих месяцев. Изменения настроения воспринимаются индивидом как не связанные с обстоятельствами жизни. Циклотимия редко попадает в поле зрения специалистов (врачей, психологов), так как изменения настроения относительно легкие, а периоды приподнятого настроения доставляют удовольствие.

Этиология. Причина аффективного психоза до сих пор остается недостаточно ясной. У многих больных очевидна роль наследственной отягощенности. В качестве предрасположения могут быть особенности преморбидной личности. Биохимические гипотезы объясняют происхождение психоза снижением активности адреналина при депрессиях и ее повышением при маниях, что связывают с изменением чувствительности синаптических рецепторов. К провоцирующим факторам, особенно в подростковом возрасте, относят выраженные сдвиги в эндокринной системе, черепно-мозговые травмы и в меньшей степени инфекционные заболевания мозга.

Лечение. В терапии маниакальных состояний используют нейролептики: аминазин (100--600 мг/сут.), галоперидол (до ЮОмг/сут. перорально и 20--40 мг/сут. внутримышечно), триседил (до 45 мг/ сут. перорально и до 20--25 мг/сут. внутримышечно) и соли лития (карбонат лития 0,8-2 г/сут.) или оксибутират лития с 800--1200 мг/сут. до 3 г/сут. внутримышечно.

Назначение медикаментов при депрессиях зависит от их тяжести и особенностей симптоматики. Обязательно применение ими-зина (мелипрамина) или амитриптилина, быстро увеличивая дозы с 50--75 мг/сут. до 200--250 мг/сут. Тревожная депрессия купируется добавлением тизерцина (от 50--100 мг/сут. до 300-- 400 мг/сут.) или хлорпротиксена (от 25--50 мг/сут. до 200-- 400 мг/сут.) При адинамических депрессиях добавляют малые дозы нейролептиков: трифтазина, галоперидола. При лечении депрессии полезна психотерапия.

Больные должны находиться на диспансерном учете у психиатра.

В промежутках между приступами психоза больные могут учиться, устраиваться на работу. В течение психотических приступов и особенно при их частых повторениях больные освобождаются от учебы и трудовой деятельности.

Билет № 2

Основные положения психопатологии. Здоровье и болезнь. Патология и нозология. Основные понятия нозологии: этиология и патогенез: патоморфоз; ремиссия, рецидив, течение и исход психических болезней

Детская психиатрия -- клиническая дисциплина, изучающая этиологию, патогенез, клинику, распространенность детских и подростковых психических заболеваний, разрабатывающая методы их клинической и лабораторной диагностики, вопросы прогноза, профилактики, критерии экспертизы, порядок проведения социальной реабилитации.

Детская психопатология -- раздел детской психиатрии, изучающий общие закономерности и развитие детских и подростковых психических заболеваний, психопатологических процессов и состояний, а также особенности наблюдаемых при них симптомов и синдромов.

Здоровье -- это способность сохранять постоянство внутренней среды организма в изменчивых условиях окружающего мира (общефизиологическое определение).

Здоровье -- это состояние полного физического, психологического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических пороков (определение ВОЗ, 1946).

Здоровье -- это состояние нормы (определение, используемое в практической деятельности врача).

Болезнь -- это реакция организма на вредно действующие на него влияния внешней среды (С.П.Боткин).

Болезнь есть нарушение нормальной жизнедеятельности организма при действии на него повреждающих агентов, в результате чего понижаются его приспособительные возможности (Н.Н. Зайко).

нозология (греч. ньупт (болезнь) + греч. льгпт (причина)) -- учение о болезнях, позволяющее решать основную задачу частной патологии и клинической медицины: познание структурно-функциональных взаимосвязей при патологии, биологические и медицинские основы болезней. Нозология отвечает на вопросы, во все времена волновавшие человечество -- что такое болезнь и чем она отличается от здоровья, каковы причины и механизмы развития болезни, выздоровления или смерти.[1]

Патология (от греч. pбthos -- страдание, болезнь и ...логия), комплексная наука, изучающая закономерности возникновения, течения и исхода заболеваний и отдельных патологических процессов в организме человека и животных.

Этиология (от греч. aitнa -- причина и ...логия), причина болезни; раздел патологии, изучающий проблему причинности в медицине.

Патогенез (от греч. pбthos -- страдание, болезнь и... генез), механизмы возникновения и развития болезни и отдельных её проявлений на различных уровнях организма -- от молекулярных нарушений до изменений в органах и системах;

Патология (патос) -- патологическое состояние, стойкое изменение, результат патологических процессов или порок, отклонение развития. Это состояние - патологическое образование, не склонное к каким-либо существенным трансформациям, не имеющее определенных этиологических факторов и патогенетических механизмов, а также обладающее устойчивостью, резистентностью по отношению к терапии, стабильностью. От болезни к патологическому состоянию -- плавный, иногда незаметный переход от одного состояния к другому. Иллюстрацией того, что такое патос (патологическое состояние), могут быть отклонения в развитии (умственная отсталость, общее недоразвитие речи, инфантилизм), психопатия (расстройства формирования личности), дефектные состояния, возникающие как следствие психозов (шизофрении), мозговых инфекционных заболеваний (энцефалитов), травматических повреждений мозга. Для того чтобы диагностировать психическое состояние, необходимо констатировать, что психопатологический синдром не развивается и не регрессирует в течение более 6 месяцев.

патоморфоз (от др.-греч. рЬипт -- страдание, болезнь и мпсцЮ -- вид, форма), иногда Нозоморфоз -- изменение признаков отдельной болезни -- так называемой нозологической формы, а также изменение заболеваемости и причин смертности под влиянием различных воздействий и внешних факторов (биологических, социальных).

Ремиссия -- это временное улучшение состояния больного, проявляющееся в замедлении или прекращении прогрессирования болезни, частичном обратном развитии или исчезновении клинических проявлений патологического процесса.

Рецидив -- это новое проявление болезни после кажущегося или неполного ее прекращения.

Течение психических заболеваний. Непрерывное теъе-ние -- неуклонное нарастание и усложнение психических расстройств (соматогенный психоз).

Приступообразное тегение -- чередование приступов заболевания и промежутков, свободных от болезненных проявлений (аффективные психозы).

Смешанное тегение -- нарастание изменений личности, на фоне которого эпизодически возникают обострения (сдвиги) заболевания. После каждого сдвига появляются все более выраженные изменения личности (шизофрения).

Волнообразное тегение проявляется периодами ослабления или исчезновения симптоматики, однако в дальнейшем под влиянием дополнительных факторов появляются ранее исчезнувшие проявления болезни, обычно в форме новых нарастающих симптомов и синдромов (невротические расстройства).

Пароксизмалъное тегение -- остро возникающие кратковременные приступы заболевания (эпилепсия).

Прогредиентное тегение -- постепенное нарастание и усложнение симптоматики с появлением стойких психических нарушений (шизофрения).

Регредиентное тегение -- с каждым последующим приступом заболевания сокращается число синдромов и симптомов, ослабляется и исчезает бывшая ранее симптоматика (психические расстройства при черепно-мозговых травмах).

Как уже указывалось,

исход психического заболевания может быть различным. Неблагоприятно протекающее заболевание может завершиться дефектом -- продолжительным, стойким нарушением -- одной (познавательной, аффективной) из психических сфер или общим нарушением формирования психики (слабоумие вследствие энцефалита).

Выздоровление является полным восстановлением организма после возникших в процессе психического заболевания расстройств. Вопреки существующим заблуждениям именно выздоровление -- наиболее частый исход психических расстройств. Однако вероятность полного выздоровления находится в зависимости от преморбидного (доболезненного) состояния индивида. В тех случаях, когда психическая реакция или заболевание возникает на фоне отягощенного преморбида (умственная отсталость, психопатия, перенесенная в прошлом черепно-мозговая травма), степень восстановления психических функций будет зависеть от выраженности остаточных явлений после ранее перенесенной вредности или от тяжести психического состояния, имевшегося до заболевания.

Третий вариант исхода -- переход в хронигеское состояние, в течение которого продолжают оставаться хотя и менее выраженные, но преобладающие в клинической картине продуктивные симптомы. Продуктивные симптомы -- выражение деятельности неповрежденных слоев нервной системы, они отражают относительно неспецифическую реакцию организма на этиологические факторы, вызвавшие заболевание. Это кагественно новые, связанные с возникновением заболевания психигеские проявления, которые в то же время не могут быть возрастными особенностями больного. К этим симптомам относятся астенические, депрессивные, маниакальные, навязчивые, галлюцинаторные, бредовые, кататони-ческие и др. проявления психических реакций, болезней, состояний. Негативные симптомы -- симптомы, вызванные самим патологическим процессом и связанные с этиологическим фактором. В связи с этим в большинстве случаев они отражают нозологическую специфику заболевания; таким образом, их выявление облегчает диагностику. К негативным симптомам относятся следующие: истощаемость психических процессов, субъективно осознаваемая измененность «Я», дисгармония личности, снижение энергетического потенциала, снижение уровня личности, регресс личности, амнестические расстройства, тотальное слабоумие.

2. Расстройства ощущений и восприятия, их особенности у детей. Дифференциальная диагностика истинных и псевдогаллюцинаций

Ощущение-это простейший психический процесс, состоящий в отражении отдельных свойств предметов и явлений объективного мира, а также внутренних состояний организма, возникающий в результате непосредственного воздействия их на рецепторы и нервные центры коры головного мозга. Например, восприятие цвета предмета или звука какого-либо явления. Ощущения входят в качестве элемента в целостный процесс познания, включающий восприятия, представления, понятия.

Виды ощущений: зрительные, слуховые, обонятельные, осязательные, вкусовые, температурные, вибрационные, болевые ощущения, а также ощущения равновесия и ускорения.

Возрастные особенности. Осязательная, проприоцептивная и вкусовая чувствительность развиты к моменту рождения. На звук ребенок начинает реагировать в первые недели после рождения. Направление звука определяет через 2-3 мес. после рождения. На 3-4-й мес. реагирует на пение и музыку. Различение звуков речи--в самом конце первого года жизни. Зрение развивается медленнее. В первые недели ощущает свет, но не может видеть предметы (не приспособлен мышечный аппарат глаза). Различение цветов появляется на пятом месяца

Расстройства ощущений.

Сенестопатии - необычные, странные, неприятные, тягостные, нередко крайне мучительные, иногда трудно поддающиеся описанию ощущения, локализующиеся в коже, под кожей, во внутренних органах (гортань, сердце, желудок, половые органы и др.) и не имеющие для своего возникновения объективных причин. Это могут быть давление, журчание, лопа-ние, жар, холод, жжение, пульсация, переливание, распирание, стягивание и т. п. Сенестопатии могут быть ограниченными или распространенными, находиться в одном месте или перемещаться (при шизофрении, органическом поражении мозга). Сенестопатии у детей обычно появляются кратковременными эпизодами, начиная с 5--7-летнего возраста, чаще проецируясь в брюшной полости.

Парестезии -- неприятные субъективные ощущения, возникающие в теле и конечностях («бегание мурашек», онемение, покалывание) под влиянием интоксикаций, но могут быть и психогенного характера.

Анальгезии -- отсутствие болевых ощущений (у больных с ката-тонией или при прогрессивном параличе).

Типалъгезии -- уменьшение болевых ощущений (при возникновении бурного аффекта).

Типералгезии -- усиление болевых ощущений.

Анестезия -- исчезновение ощущений, потеря чувствительности либо в отдельных экстерорецепторах (утрата тактильной чувствительности на некоторых участках тела, утрата слуха), либо в нескольких одновременно (утрата зрения и слуха). Наблюдается при истерических расстройствах.

Гипестезии -- снижение силы ощущений, понижение чувствительности к внешним раздражителям (при депрессии, оглушении). Звуки становятся приглушенными, свет кажется тусклым, яркость красок блекнет.

Гиперестезии -- обострение ощущений, повышенная чувствительность к обычным раздражителям (в состоянии крайнего истощения). Раздражающе острое восприятие обычных запахов -- гиперосмия, кажущаяся чрезмерной громкость обычных звуков--гиперакузия.

Синестезии -- возникновение ощущений в органе чувств при раздражении другого анализатора. Качества ощущений одного вида переносятся на другой. Встречаются в норме («цветной слух», «цветное зрение») и в психопатологии («Когда колют живот иголкой, во рту появляется ощущение соленого»).

Восприятие - отражение в сознании предметов или явлений при их непосредственном воздействии на органы чувств.

Виды восприятий. Восприятия классифицируются по анализаторам, участвующим в обработке информации. В связи с этим выделяют зрительные, слуховые, осязательные, обонятельные, кине-стезические и вкусовые восприятия. Их также различают по формам существования материи: восприятия пространства, времени и движения.

Возрастные особенности. В первые дни и даже часы жизни ребенка обнаруживается его способность к сложным видам восприятия. На первой неделе младенцы различают доску из 25 квадратов и один квадрат. У 4-дневного ребенка выработан условный рефлекс: открывание рта, поворот головы, сосание на одновременное прикосновение и звук. После 3 месяцев в действиях ребенка участвуют несколько анализаторов. Рассматривание предмета младенцем сменяется его узнаванием в конце первого полугодия жизни (возникновение восприятия). Ребенок выделяет объекты восприятия: мать, няню, игрушки. Восприятие еще ситуативно слитно и глобально. Передвижения предмета, манипуляции с ним помогают образовать восприятие. До 3 лет дети воспринимают контуры знакомых предметов. К 1 г. 2 мес--1 г. 8 мес. находят предмет по его названию. С конца 2-го года называют воспринимаемый знакомый предмет. Выделяют по случайным признакам. Пространственная характеристика предмета слита с содержанием предмета. Так как формирование восприятия требует опыта, то овладение речью, первые обобщения, игра, рисование, лепка, передвижение в пространстве (прогулки), чтение и трудовые процессы способствуют усложнению перцепторного процесса. Восприятие требует умения вычленять части предмета и устанавливать связи между ними. Из-за отсутствия этих навыков детские восприятия отличаются малой детализированностью, неточностью ориентирования в пространстве, во времени, трудностью установления последовательности между ними. Неправильно воспринимаются изображения предметов, а также и перспектива, в которой они находятся. Нет умения выделить основное, подойти к предмету с разных сторон. Для правильного восприятия детям требуется больше времени, чем взрослым. Наблюдения (преднамеренные восприятия) не планомерны, не систематичны. Дети испытывают затруднения в освоении структуры восприятия и его целостности. Описания изображений предметов проходят три уровня: перечисления, описания и истолкования. Дошкольники с большим трудом осваивают временнь'іе представления, не видят логики временных отношений, последовательности событий. Развитие восприятия - это переход от слитного, синкретического, фрагментарного восприятия к расчлененному, осмысленному и категориальному отражению вещей, событий и явлений в их пространственных, временных и причинных связях. Все большую роль играет слово как средство анализа и обобщения воспринимаемого содержания.

Расстройства восприятия. Нарушение отражения реального мира в норме и при психических расстройствах может происходить различным образом.

1.Отсутствие восприятия. Агнозия (неузнавание) - нарушение узнавания предметов и явлений в состоянии ясного сознания и при сохранности рецепторов и анализаторов. Обычно возникает при органических поражениях мозга (сосудистых, опухолевых), но может быть и симптомом истерии.

Агнозия акустическая (слуховая) - нарушение узнавания звуков, фонем и предметов по характерным для них звукам.

Агнозия оптическая (зрительная) -- нарушение узнавания зрительных образов предметов и явлений.

Агнозия пространственная -- нарушение способности ориентироваться в пространстве, в расположении предметов и определении расстояния между ними.

Агнозия тактильная -- невозможность определить предметы на ощупь при правильной квалификации отдельных их качеств (массы, температуры).

2.Нарушение интенсивности восприятия. Сенсорная гиперпатия -- повышение интенсивности восприятия, при которой усиливающаяся яркость зрительных раздражителей достигает ослепительной силы, слуховые раздражители становятся настолько звучными, что как бы врезаются и оставляют глубокий след после себя, импульсы, идущие из органов и систем тела, создают напряжение, воспринимаются как болевые, неприятные или даже необычные. Сочетается со смятением, тревогой или экстазом, бегством беспорядочных мыслей, непоседливостью, суетливостью, потребностью куда-то бежать. Причиной гиперпатии может быть крайнее голодное истощение.

Сенсорная гипопатия -- снижение интенсивности восприятия. При этом мир воспринимается призрачным, нереальным, блеклым, безжизненным; краски кажутся потускневшими, звуки удаленными, неясными, приглушенными; деревья и дома представляются декорациями, геометрическими фигурами, а люди - масками, марионетками. Видимое и слышимое не оставляет следа, все происходит замедленно, будто застыло, остановилось, как в стоп-кадре.

Дереализация - отчуждение мира восприятий окружающей действительности, при котором перцепция сопровождается чувством чуждости, измененности, неестественности. Многие больные, особенно дети и подростки, с трудом могут объяснить, каким образом все изменилось. Используются такие выражения, как: «все какое-то не такое», «вижу все как через пелену», «как будто сижу в рыбьем пузыре».

«Уже виденное» (deja vu), «уже пережитое» (deja vecu) - состоят в том, что незнакомая, совершенно новая обстановка на какое-то время становится знакомой, когда-то виденной, пережитой. «Никогда не виденное» (jamais vu) - хорошо знакомая ситуация воспринимается как чуждая, незнакомая, никогда не виденная.

Деперсонализация соматопсихигеская -- переживание кажущегося исчезновения чувства боли, ощущения дыхания, сердцебиения, массы тела и т. д. Собственное тело воспринимается вялым, дряблым, лишенным жизненного тонуса. «Тело будто не мое», «как будто я его не ощущаю», «ног не чувствую», «как будто я живой труп». Может возникнуть чувство неудовлетворенности актами мочеиспускания и дефекации, исчезновение чувства насыщения и удовлетворенности сном.

Деперсонализация аутопсихигеская -- переживание кажущейся измененности собственного психического «Я». У больных создается впечатление, что нет мыслей или что они не поддаются управлению. Кажется, что голова пустая, нет никаких чувств, «полное отупение», бездушие. Отсутствует страх, гнев, переживание горя. Больные могут мучиться от неспособности отзываться на печаль близкого человека (болезненное бесчувствие), от невозможности запоминать и воспроизводить воспринятое, представлять родные лица и знакомые предметы.

Успешно участвуя в повседневных делах, укоряют себя за отсутствие активности, незнание того, как правильно поступить в том или ином случае. Переживая неясность восприятия, больные оценивают свое состояние так, как будто бы они находятся во сне. В то же время сновидения становятся настолько яркими и живыми, что требуют определенных усилий для их отличения от реальности. Дереализация и деперсонализация некоторыми авторами рассматриваются как расстройство самосознания. Они могут наблюдаться у здоровых лиц при психическом и физическом истощении, особенно у тех, кто имеет психастенические и тревожные черты. Эти состояния при неврозах чаще встречаются в пубертатном и юношеском возрасте, могут быть также и в клинической картине психозов.

Искажение восприятия.

Психосенсорные расстройства.Метаморфопсии проявляются в нарушении восприятия перспективы (предметы приближаются, удаляются, смещаются со своего места), в увеличении числа предметов, в искажении их формы (удлинении, укорочении, искривлении, перекручивании, скашивании, расширении) и изменении размеров (неестественном увеличении, уменьшении).

Оптиковестибулярные расстройства -- это такие нарушения, при которых кажется, что стены валятся, качаются, наклоняются, пол проваливается, поднимается, вибрирует, под больным двигается, приподнимается кровать. Расстройства «схемы тела» -- искаженное восприятие собственного тела:

расстройства восприятия формы, величины и положения частей тела в пространстве: увеличивается или уменьшается все тело, язык, уши, голова, руки, ноги; масса тела или отдельные ее части воспринимаются необычно тяжелыми (голова, тяжелая, как слиток свинца, проваливается сквозь тело) или крайне легкой (больной боится, что, будучи легким, как лист, он может быть унесен сквозняком);

распад тела на части (восприятие своего тела и конечностей отдельно друг от друга);

ощущение ложных конечностей (третьей ноги), чувства двойника (восприятие рядом с собой в кровати своего другого «Я»);

невосприятие собственного дефекта -- например, при удаленной конечности.

Расстройства схемы тела и метаморфопсии у детей обычно наблюдаются после 6--7 лет при органических пораженияголовного мозга

Галлюцинации - ошибочные восприятия отсутствующих в реальности предметов и явлений, в существовании которых больной убежден (мнимовосприятие, восприятие без объекта). Галлюцинации систематизируются по органам чувств: зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактильные, общего чувства (висцеральные, мышечные). Вне зависимости от их отношения к тому или иному из органов чувств их делят также на истинные и псевдогаллюцинации.

Истинные галлюцинации проецируются вовне, обладают чувственной живостью, субъективно воспринимаются как нечто чуждое личности и не поддающееся контролю.

Псевдогаллюцинации лишены конкретности, чаще проецируются во внутреннее пространство больного (в голову, тело и т. д.), возникают помимо воли больного, не признаются им объективной реальностью, осознаются как нечто аномальное, отличное от образов воспоминаний и фантазий. Обычно сопровождаются ощущением их сделанности с помощью воздействий извне: «Голоса передают, заставляют вспоминать, вызывают образы, делают сновидения и т. д.».

Галлюцинации не осознаются как принадлежащие личности и потому относятся к психотическим симптомам. У психически здоровых встречаются редко и при обстоятельствах, способствующих их появлению: просоночных состояниях (при пробуждении), сильном аффекте, голодании, переутомлении и т. д.

Элементарные галлюцинации -- в форме отдельных звуков или беспредметных образов: стуки, звон, искры, линии, круги.

Сложные галлюцинации -- разговоры, образы людей, животных. Сценические галлюцинации - тематические, сюжетно взаимосвязанные картины и эпизоды развивающихся событий.

Типнагогигеские галлюцинации возникают перед засыпанием при закрытых глазах.

Слуховые галлюцинации у взрослых встречаются чаще, а в детском возрасте - реже зрительных. Они имеют большое значение для содержания сознания, развития бреда, нарушения трудоспособности и поведения. Галлюцинации императивные могут быть опасными для окружающих и для больного, они приказывают совершить те или иные поступки: убить себя, напасть на другого, убежать, не разговаривать, не есть, не подчиняться врачу или родным, прекратить активность и т. д. Галлюцинации комментирующие обсуждают поступки и высказывания больного оценивают то, что он говорит и делает. Голоса могут быть эпизодическими или постоянными, громкими или тихими, ласковыми или неприятными. Если с больным нет контакта, то слуховые галлюцинации обнаруживаются по тому, как он затыкает уши, прячет голову под подушку, прислушивается, т. е. по объективным признакам. Чаще всего слуховые галлюцинации наблюдаются на фоне непомраченного сознания при шизофрении, алкогольном галлюцинозе, последствиях органического (травматического, постэнце-фалитического) поражения мозга.

...