Детская психиатрия

Билет №9

Безусловные и условные рефлексы. Основные принципы рефлекторной деятельности. Учение о двух сигнальных системах. Типы ВИД

Впервые идеи о рефлекторном характере деятельности высших отделов головного мозга, составляющих основу поведения человека, были изложены И.М. Сеченовым. Развивая эти представления, И.П. Павлов создал учение о высшей нервной деятельности. Он доказал, что в подкорковых ядрах, мозговом стволе, спинном мозге осуществляются врожденные рефлекторные реакции, а в коре большого мозга нервные связи вырабатываются заново в процессе индивидуальной жизни человека в результате сочетания множества воспринимаемых корой раздражений.

Установлено, что у человека вырабатываются условные рефлексы на различные сигналы внешнего мира или внутреннего состояния организма, при соответствующих условиях возникает безусловное или условное торможение, наблюдаются иррадиация и концентрация возбуждения и торможения, индукция, динамическая стереотипия и т. д. Производится анализ и синтез сигналов предметов и явлений окружающего мира, приходящих от зрительных, слуховых и других рецепторов и составляющих первую сигнальную систему. В процессе социального развития у человека появилась и усовершенствовалась вторая сигнальная система, связанная с речью. Способность понимать, а затем и произносить слова развивается у ребенка в результате ассоциации определенных звуков (слов) со зрительными, тактильными и другими впечатлениями о внешних объектах.

Формирование в коре головного мозга временных связей первой сигнальной системы у ребенка, родившегося в срок, начинается уже через несколько дней после рождения. В 7--10-дневном возрасте могут быть выработаны первые условные рефлексы. Сосательные движения губ младенца появляются еще до того, как сосок груди вложен в рот. К концу 1-го месяца могут быть выработаны условные рефлексы на звуковые, а на 2-м месяце на световые сигналы.

Скорость образования условных рефлексов с возрастом быстро возрастает. Если в месячном возрасте для создания временной связи нужно произвести много сочетаний условного и безусловного раздражителей, то в 2--4-месячном для этого достаточно нескольких сочетаний. Условное торможение у ребенка вырабатывается несколько позже -- на 2--4-м месяцах, при этом разные формы торможения появляются неодинаково быстро. Раньше возникает дифференцйровочное торможение, позднее -- запазды-вательное. По мере развития ребенка различные виды условного торможения вырабатываются все быстрее.

Первые признаки развития второй сигнальной системы появляются у ребенка во второй половине 1-го года жизни. Если многократно называть и показывать какой-либо предмет, то при слове, его обозначающем, у ребенка на него появляется реакция. Вначале появляется узнавание слов, а затем ребенок учится сам называть предметы. Позже он начинает пользоваться приобретенным запасом слов для воздействия на других людей. Так, если он хочет взять игрушку, но не может до нее дотянуться, то он называет ее, пока не получит желаемое. Вторая сигнальная система в это время уже становится средством общения.

Развитие речи требует координации деятельности дыхательных мышц, мышц гортани, языка, глотки и губ. До развития соответствующего взаимодействия речевого аппарата ребенок произносит звуки и слова неправильно. Задерживает формирование речи отсутствие образцов для подражания, снабжение которыми обычно осуществляют родители. Речь становится орудием высшей ориентировки человека в окружающей среде и в самом себе. Человек, обозначая все, что воспринимает, при помощи рецепторов, может отвлечься от конкретных предметов и явлений, именно это и становится основой для развития отвлеченного, человеческого мышления.

Формирование второй сигнальной системы связано с общественной жизнью человека. Эта система -- результат сложных взаимоотношений индивида с социальной средой. Речь и язык, являющиеся средствами общения, развились в процессе коллективного труда. Без общения с другими людьми вторая сигнальная система сформироваться не может. Так, дети, выросшие в зверином логове, не понимают речи, не научаются говорить.

У детей после образования условного рефлекса на звонок или свет красной лампы слова «звонок», «красный свет» вызывают сразу (без предварительного сочетания с безусловным раздражителем) выработанный рефлекс. Этот же условно-рефлекторный ответ возникает, если сам испытуемый произносит слово вслух или мысленно. Механизм таких условно-рефлекторных реакций состоит в том, что в процессе формирования речи (до проведения этих экспериментов) уже возникли прочные связи между корковыми пунктами, воспринимающими сигналы от различных предметов, и центрами речи, воспринимающими словесные обозначения предметов. Это явление называют элективной иррадиацией, т. е. передачей возбуждения из областей мозга, воспринимающих сигналы первой сигнальной системы, в области, воспринимающие слова, и обратно.

Слово воспринимается человеком не как сумма звуков, не как звуковой раздражитель, а как определенное понятие, т. е. усваивается его смысл. Если выработать условный рефлекс на какое-то слово, например «дом», то и заменившее его слово-синоним «здание» вызовет ту же реакцию.

Первая и вторая сигнальные системы после сформирования у ребенка речи не отделимы друг от друга. У человека все восприятия, представления и большинство ощущений связаны с определенным словом. Возбуждение первой сигнальной системы, вызываемое конкретным сигналом от предмета и явлений природы, передается во вторую сигнальную систему.

Конкретно-чувственное отражение окружающего мира и состояния организма (ощущения) возможно благодаря первой сигнальной системе.

И.П. Павловым описано четыре основных типа ВИД:

1) сильный уравновешенный подвижный тип, характеризующийся силой возбуждения и торможения, а также их легкой сменяемостью;

сильный уравновешенный неподвижный тип, отличающийся трудностью переключения процессов возбуждения и торможения;

сильный неуравновешенный тип (безудержный), характеризующийся преобладанием возбуждения и относительно слабым торможением;

слабый тип, характеризующийся слабостью обоих нервных процессов и невыносливостью.

Выделены также специальные, свойственные только человеку три типа ВИД: 1) средний тип, характеризующийся уравновешенностью и гармоничным сочетанием первой и второй сигнальных систем; 2) «художественный»' тип, отличающийся относительно более сильной первой сигнальной системой в сравнении со второй и конкретным образным мышлением; 3) «мыслительный»' тип, обнаруживающий относительно сильную вторую сигнальную систему в сравнении с первой и отвлеченное, словесное мышление.

2. Основные эмоциональные состояния человека. Патология эмоциональной сферы. Маниакальный и депрессивный синдромы. Патологический, физиологический аффекты

Основные эмоциональные состояния, которые испытывает человек, делятся на: собственно эмоции, чувства и аффекты.

Эмоции и чувства предвосхищают процесс, направленный на удовлетворение потребности, имеют идеаторный характер и находятся как бы в начале его. Эмоции обычно следуют за актуализацией мотива и до рациональной оценки адекватности ему деятельности субъекта. Они есть непосредственное отражение, переживание сложившихся отношений, а не их рефлексия. Эмоции способны предвосхищать ситуации и события, которые реально еще не наступили, и возникают в связи с представлением о пережитых ранее или воображаемых ситуациях.

Чувства же носят предметный характер, связываются с представлением или идеей о некотором объекте. Другая особенность чувств состоит в том, что они совершенствуются и, развиваясь, образуют ряд уровней, начиная от непосредственных чувств и кончая высшими чувствами, относящимися к духовным ценностям и идеалам. Чувства носят исторический характер. В индивидуальном развитии человека чувства играют важную роль. Они выступают как значимый фактор в формировании личности, в особенности ее мотивационной сферы. На базе положительных эмоциональных переживаний типа чувств появляются и закрепляются потребности и интересы человека. Чувства выполняют в жизни и деятельности человека, в его общении с окружающими людьми мотивирующую роль.

Аффекты - это особо выраженные эмоциональные состояния, сопровождаемые видимыми изменениями в поведении человека, который их испытывает. Аффект не предшествует поведению, а как бы сдвинут на его конец. Это реакция, которая возникает в результате уже совершенного действия или поступка и выражает собой субъективную эмоциональную окраску с точки зрения того, в какой степени в итоге совершения данного поступка удалось достичь поставленной цели, удовлетворить стимулировавшую его потребность. Аффекты способствуют формированию в восприятии так называемых аффективных комплексов, выражающих собой целостность восприятия определенных ситуаций. Развитие аффекта подчиняется следующему закону: чем более сильным является исходный мотивационный стимул поведения, и чем больше усилий пришлось затратить на то, чтобы его реализовать, чем меньше итог, полученный в результате всего этого, тем сильнее возникающий аффект. В отличие от эмоций и чувств аффекты протекают бурно, быстро, сопровождаются резко выраженными органическими изменениями и двигательными реакциями. Аффекты способны оставлять сильные и устойчивые следы в долговременной памяти.

Эмоциональная напряженность, накапливаемая в результате возникновения аффектогенных ситуаций, может суммироваться и рано или поздно, если ей вовремя не дать выхода, привести к сильной и бурной эмоциональной разрядке, которая, снимая напряжение, часто влечет за собой ощущение усталости, подавленности, депрессии.

Стресс - состояние чрезмерно сильного и длительного психологического напряжения, которое возникает у человека, когда его нервная система получает эмоциональную перегрузку. Стресс дезорганизует деятельность человека, нарушает нормальный ход его поведения. Стрессы, особенно если они часты и длительны, оказывают отрицательное влияние не только на психологическое состояние, но и на физическое здоровье человека. Они представляют собой главные " факторы риска " при появлении и обострении таких заболеваний, как сердечно-сосудистые и желудочно-кишечного тракта.

Страсть - еще один вид сложных, качественно своеобразных и встречающихся только у человека эмоциональных состояний. Страсть представляет собой сплав эмоций, мотивов и чувств, сконцентрированных вокруг определенного вида деятельности или предмета. Страсть - большая сила, поэтому так важно, на что она направляется. Увлечение страсти может исходить из неосознанных телесных влечений, и оно может быть проникнуто величайшей сознательностью и идейностью. Страсть означает, по существу, порыв, увлечение, ориентацию всех устремлений и сил личности в едином направлении, сосредоточение их на единой цели. Именно потому, что страсть собирает, поглощает и бросает все силы на что-то одно, она может быть пагубной и даже роковой, но именно поэтому же она может быть и великой. Ничто великое на свете еще никогда не совершалось без великой страсти.

Говоря о различных видах эмоциональных образований и состояний, нужно выделить настроение. Под настроением понимают общее эмоциональное состояние личности, выражающееся в "строе" всех ее проявлений. Две основные черты характеризуют настроение в отличие от других эмоциональных образований. Эмоции, чувства связаны с каким-нибудь объектом и направлены на него: мы радуемся чему-то, огорчаемся чем-то, тревожимся из-за чего-то; но когда у человека радостное настроение, он не просто рад чему-то, а ему радостно - иногда, особенно в молодости, так, что все на свете представляется радостным и прекрасным. Настроение не предметно, а личностно - это, во-первых, и, во-вторых, оно не специальное переживание, приуроченное к какому-то частному событию, а разлитое общее состояние.

Настроение теснейшим образом связанно с тем, как складываются для личности жизненно важные отношения с окружающими и с ходом собственной деятельности. Проявляясь в "строе" этой деятельности, вплетенной в действенные взаимоотношения с окружающими, настроение в ней же и формируется. При этом существенным для настроения, конечно, не сам по себе объективный ход событий независимо от отношения к нему личности, а также и то, как человек расценивает происходящее и относится к нему. Поэтому настроение человека существенно зависит от его индивидуальных характерологических особенностей, в частности от того, как он относится к трудностям - склонен ли он, их переоценивать и падать духом, легко демобилизуясь, либо перед лицом трудностей он, не предаваясь беспечности, умеет сохранить уверенность в том, что с ними справится.

Отдельно хочется остановится на таком чувстве как тревога и индивидуально психическом свойстве как тревожность. При любом нарушении сбалансированности системы человек - среда недостаточность психических или физических ресурсов индивидуума для удовлетворения актуальных потребностей, рассогласование самой системы потребностей, опасения, связанные с вероятной неспособностью реализовать значимые устремления в будущем, а также с тем, что новые требования среды могут обнаружить несостоятельность, являются источником тревоги. Тревога, обозначаемая как ощущение неопределенной угрозы, характер и (или) время возникновения которой не поддаются предсказанию, как чувство диффузного опасения и тревожного ожидания, как неопределенное беспокойство, представляет собой результат возникновения или ожидания фрустрации и наиболее интимный (и облигатный) механизм психического стресса. Облигатность этого механизма вытекает, очевидно, из уже упоминавшейся связи психического стресса с включением психологической переменной - угрозы, ощущение которой представляет собой центральный элемент тревоги и обусловливает ее биологическое значение как сигнала неблагополучия и опасности. Это значение тревоги подчеркивалось, в частности, рассматривавшим тревогу как психическое состояние, выражающееся в переживаниях опасения и нарушения покоя, вызываемых возможными и вероятными неприятностями или задержкой приятного и желательного. При оценке зависимости между тревогой и психической адаптацией существенно, что указанные специфические переживания автор соотносит с изменениями привычной обстановки.

Аффективные синдромы включают полярные эмоциональные расстройства - депрессии и мании.

Депрессивный синдром характеризуется болезненно пониженным настроением, тоской, сопровождаются физически тягостным ощущением давления или тяжести в области грудной клетки, интеллектуальным и моторным торможением. Природа депрессии различна; в зависимости от нозологической принадлежности выделяют психогенные депрессии, эндогенные депрессии при маниакально-депрессивном психозе и шизофрении и, наконец, симптоматические депрессии, возникающие при соматических и других заболеваниях.

К наиболее типичным признакам депрессии относится изменение интенсивности симптоматики на протяжении дня - наибольшее усиление проявлений в утренние часы и улучшение состояния к вечеру. Наблюдаются также нарушения сна, менструального цикла, снижение аппетита, сопровождающееся похуданием.

Выделяют различные варианты депрессивного синдрома: ажитированная, адинамическая, ипохондрическая, астеническая, истерическая депрессия, депрессия с бредом, с явлениями деперсонализации и др. При ажитированной депрессии преобладают тревога и двигательное беспокойство. В случае адинамической депрессии на первый план выступают заторможенность, обездвиженность, отсутствие побуждений. Картина ипохондрической депрессии определяется тревожными опасениями или даже убежденностью в наличии тяжелого заболевания. Астеническая депрессия протекает с преобладанием вялости, физической и умственной утомляемости, расстройствами сосредоточения, гиперестезией. При истерической депрессии превалируют истерически окрашенные аффективные расстройства, явления утрированного отчаянья с рыданиями, судорогами. Нередки демонстративные попытки самоубийства, возникающие по типу "суицидального шантажа".

Маниакальный синдром характеризуется болезненно повышенным настроением, сочетающимся с необоснованным оптимизмом, ускоренным мышлением и чрезмерной активностью. Отмечаются многоречивость, стремление к постоянному расширению сферы деятельности и контактов. При этом нередко обнаруживаются повышенная раздражительность, конфликтность. Больные совершают необдуманные поступки, бессмысленно тратят деньги. Сон, как правило, нарушен, аппетит повышен; нередко повышается сексуальность; нарушается менструальный цикл.

3. Кризис периода взросления

Термин «кризис периода взросления» обозначает большое число очень различных субъективно переживаемых трудностей и разных видов отклоняющегося поведения. Как синоним термина «кризис периода взросления» используется понятие «варианты нормальных переживаний и форм поведения в период взросления», т.е. это варианты протекания развития. Характерными являются переживания кризисов самооценки физической привлекательности и способностей, чувства вины, собственной неполноценности. Для трудных (педагогически и социально запущенных) подростков характерны утрированные реакции протеста, суицидальные попытки, а также, исходя из данных социально-психологического исследования Беличевой С.А. (2,с.111), можно выделить наиболее характерные кризисы и их особенности для данного контингента.

1. Делинквентность, асоциальность.

2. Кризис идентичности и авторитетов.

3. Переживание отчуждения.

4. Нарциссические кризисы.

5. Нарушение оценки своего физического облика.

6. Нарушение полового развития.

7.Суицидальные попытки.

1. Асоциальность, делинквентность.

Под делинквентным поведением подразумевается цепь проступков, провинностей, мелких правонарушений, отличающихся от криминала, то есть наказуемых согласно Уголовному Кодексу серьезных правонарушений и преступлений.

Одной из форм делинквентности являются побеги из дому и бродяжничество. Побеги нередко начинаются еще в детстве, до начала пубертатного периода. Первые побеги у детей обычно совершаются в страхе наказания или как реакция оппозиции, а по мере повторения превращаются в "условно-рефлекторный стереотип".

1. Эмансипационные побеги. Эти побеги являются у подростков наиболее частыми (45%) и совершаются, чтобы избавиться от опеки и контроля родных и воспитателей, от наскучивших обязанностей и понуждений и отдаться "свободной", "веселой", "лихой" жизни (реакция эмансипации). Начало этих побегов падает в основном на возраст 12-15 лет. Поводом для первого побега нередко являются ссоры, вернее столкновения с родителями, но не страх перед ними, а жажда освободиться от надзора надоевшего режима, наскучившего образа жизни толкает к побегу. Эмансипационные побеги часто совершаются с одним - двумя приятелями или таковые приобретаются в процессе самого побега.

2. Импунитивные побеги (от англ. impunity - безнаказанность). Этот вид побегов составляет 26%. Чаще всего первые побеги - следствие жестокого обращения, суровых наказаний, «расправ» со стороны родных. Подобные побеги обычно совершаются в одиночку. Во время них все поведение подростков строится так, чтобы забыться, отвлечься от тяжкой ситуации, толкнувшей на бегство. Другие проступки во время побегов всячески избегаются. Однако повторные побеги становятся стереотипной поведенческой реакцией на любую трудную ситуацию. Во время повторных побегов уже нередко ищут попутчиков.

3. Демонстративные побеги. Эти побеги у подростков - следствие оппозиции (реакция оппозиции) и наблюдается в 20%. Их первый отличительный признак - относительно небольшой ареал: убегают недалеко или в те места, где надеются быть увиденными, пойманными и возвращенными. В побеге ведут себя так, чтобы обратить на себя внимание окружающих. Причиной таких побегов является стремление привлечь к себе особое расположение близких или вернуть их внимание, утраченное или ослабленное ввиду каких-либо причин (например, появление в доме отчима или мачехи).

Иногда подросток требует не только внимания, а каких-то преимуществ, выполнения каких-то его желаний, определенных благ, особенно тех, которые позволили бы ему возвыситься в глазах сверстников.

4. Дромоманические побеги. Этот вид побегов и бродяжничества является самым редким в подростковом возрасте (9% случаев). Этим побегам предшествует внезапно и беспричинно изменившееся настроение. Возникает немотивированная тяга к перемене обстановки, в дальние места. В побег пускаются в одиночку, попутчики отсутствуют или приобретаются случайно. Ареал быстро расширяется от побега к побегу. Во время побега внезапно появляется желание вернуться домой - возвращаются измученные, притихшие, послушные. Причину побега объяснить не в силах, поступка своего стыдятся, и слишком большая настойчивость при расспросах может толкнуть на новый побег.

2. Кризисы идентичности и авторитетов

Кризис идентичности и авторитетов у трудных подростков может проявляться в различной симптоматике. Характерно чувство неполноценности, депрессивное настроение суицидальные намерения. Кризисы идентичности можно рассматривать как реакцию на утрату статуса ребенка, на глубокое несоответствие биологических возможностей социальным, на неуверенность в своей компетентности в новом статусе, на резкие биологические изменения, происходящие в организме взрослеющего человека. Подростки ищут себя, задавая вечные вопросы: кто я? зачем я? каким я хочу быть? каким меня видят другие? Многие испытывают сомнения в наличии у них собственной индивидуальности и воспринимают себя как "копия" другого человека. Из этого опасения часто возникает неприятие существующих социальных образцов, в том числе и родительских.

Следствием кризиса идентичности у трудных подростков может быть реакция группирования со сверстниками. Именно этой реакцией может быть объяснен известный факт, что подавляющее большинство правонарушений у подростков совершается в группе.

Проявлением этого кризиса у трудных подростков может выступить реакция имитации.(4) В детстве предметом для подражания являются родные или старшие из ближайшего окружения. У подростков (неполноценных) моделью для имитации чаще становятся приходящие кумиры молодежной моды. Но у социально запущенных образцом для подражания, как правило, служит антисоциальный "герой". Среди таких детей широко распространен культ гангстеризма, насилий, убийств, грабежа, возвеличивание удачливого "преступника - супермена".

3. Нарушения оценки своего физического облика

Подросток чувствует, как изменяются его соматические функции, и пересматривает представления о собственном теле. Пристально наблюдая за ним и сравнивая себя с другими, он часто преувеличивает свои подлинные или мнимые физические недостатки. У трудных подростков результатом почти любой сложности, проблемы является выработанный и закрепленный в сознании стереотипная поведенческая реакция. И, как правило, нарушения оценки собственной внешности ведут к асоциальным и делинкветным поступкам (пьянство, побеги). Эти нарушения наиболее часто связаны:

- с действительным или мнимым уродством лица (например, слишком длинный нос, слишком маленький рот, угревая сыпь, шрамы);

- с размерами тела: к нарушениям самооценки могут проводить как слишком маленькие, так и слишком крупные его размеры (у девочек чаще - слишком крупные, у мальчиков - слишком маленький рост).

Основной признак этого состояния - поглощенность переживаниями, связанными с мнимыми физическими недостатками, или неадекватное внимание к незначительным дефектам тела при отсутствии бредовых интерпретаций. Но подростки и молодые люди очень часто испытывают недовольство своим внешним обликом, но и наличии психических отклонений можно говорить лишь в тех случаях, когда переживания по поводу своей внешности мешают им решать возрастные задачи развития.

4. Нарушения полового развития

Реакции, обусловленные формирующимся сексуальным влечением, составляют важную, но мало изученную область. Сюда относятся непосредственные проявления сексуальной активности (ранние сексуальные связи, онанизм, гомосексуализм) и нарушения поведения, внешне не имеющие сексуальной окраски, которые в действительности должны быть отнесены к рассматриваемому кругу явлений (некоторые случаи демонстративных суицидальных действий, избирательной агрессии и т.п.).

Наиболее значимы упорный онанизм и гомосексуальные склонности у мальчиков, сексуальная распущенность у девочек, а так же различные формы отклоняющегося сексуального поведения. Следует упомянуть также, пубертатный аскетизм, проявляющейся в подавлении и отрицании сексуальных влечений и тесно связанный с ограничительными социальными нормами.

Неуверенность и сомнение подростков, связанные со становлением собственной сексуальности часто приводят к тяжелым кризисам и нередко выливаются в суицидальные попытки. У подростков часто нет четких представлений о сексуальности и сексуальном поведении или же они чувствуют «давление социальных норм в отношении сексуальных достижений». Это переживание обычно не принимает форму частых половых контактов, а выражается в страхе несоответствия собственного сексуального развития возрастной норме. Вообще сексуальное поведение подростков отличается чрезвычайной неустойчивостью. Причиной этой неустойчивости является недифференцированная сексуальность подростков.

5. Переживание отчуждения

Под «переживанием отчуждения» понимают изменения восприятия самого себя (деперсенализация), других людей или окружающей обстановки (дереализация), которые субъективно выглядят как трансформация действительности или как утрата реальности.

Телесные переживания такого рода нередки в период взросления. Они протекают приступообразно и расцениваются подростком скорее не как выпадение из восприятия фрагментов действительности, а как усиленная или достигающая кризисной кульминации саморефлексия. Деперсонализация тесно связана с проблемами идентичности. Основу всех этих нарушений составляет необходимость изменить представления о собственном теле, возникающая в период взросления.

Для деперсонализации характерна тревога, связанная с изменениями собственного тела. Основные симптомы здесь следующие:

- чувство отчуждения;

- беспокойство в связи с этим переживанием;

- отсутствие его бредовых интерпретаций;

- субъективное ощущение неадекватности эмоциональных реакций.

Подростки высказывают, например, беспокойство в связи с тем, что их руки или увеличились или уменьшились, пропорции лица изменились, что их нога или рука, кажется им больше не принадлежит; иногда они испытывают сомнения в реальности собственного существования. Описывая свое состояние, подростки часто говорят, что чувствуют себя как во сне или что реагируют на окружающее как машина.

Дереализация в рамках кризиса периода взросления проявляется в том, что подростки жалуются на то, что их никто не понимает, что они одиноки, не нашли своего места в жизни, не заслуживают уважения, не имеют собственного Я и т.д. Дереализация как переживание оторванности от мира делает одиночество подростка абсолютным.

6. Нарциссические кризисы

Нарциссический кризис представляет собой неадекватно сильную сосредоточенность на собственной личности (эгоцентризм), обусловленную физиологическими особенностями периода взросления. Подростки с такими отклонениями отличаются переоценкой своих способностей и возможностей, излишним честолюбием, чрезмерными и необоснованными ожиданиями в отношении окружающих (например, постоянно требуют исключительного внимания к себе), нечуткостью к близким, исключительно острым реакциям на критику (в виде вспышек ярости или депрессивных эпизодов), редкой завистью к чужим успехам. Для их самооценки свойственны частые колебания между переоценкой себя и ощущением неполноценности. Такие кризисы могут приводить к суицидальным попыткам, совершаемым часто по незначительным поводам (обида, отвержение), поэтому требуют консультирования.

Нарциссические кризисы, как и все кризисы периода взросления, представляют собой утрированную форму нормальных процессов развития. Исходный пункт нарциссического кризиса - возникающая с появлением новых способностей преувеличенная сосредоточенность на себе, проявляющаяся в углублении самосознания, чувстве собственной исключительности и завышенной самооценке. У подавляющего большинства подростков эти явления носят временный характер и не достигают значительной выраженности и носят характер "обычного" физиологически обоснованного сосредоточения на собственной личности (эгоцентризм).

7. Суицидальное поведение

Термин "суицидальное поведение", распространившийся в последние годы, объединяет все проявления суицидальной активности - мысли, намерения, высказывания, угрозы, попытки покушения. Этот термин особенно применим к подростковому возрасту, когда суицидальные проявления отличаются многообразием.

Следует заметить, что само по себе суицидальное поведение не является формой кризиса периода взросления, но является важным моментом при рассмотрении других форм кризиса - суицидальные попытки могут быть реакцией на всякого рода сложные ситуации наряду с делинквентным и асоциальным поведением. Часто попытки оказываются спровоцированными сугубо ситуативными факторами, которые спустя год - два утрачивают всякую значимость.

Суицидальные действия у подростков часто бывают импульсивными, ситуативными. Такой их характер встречается в период взросления, но в большинстве случаев у подростков суицидальные попытки становятся завершением длительной кризисной или конфликтной ситуации, которую во многих случаях можно предусмотреть.

Отмечается, что до 13 лет суицидальные попытки чрезвычайно редки. С 14-15 лет суицидальная активность резко возрастает, достигая максимума в 16-19 лет.

Лишь у 10% подростков имеется истинное желание покончить собой, а 90% суицидальное поведение подростка - это «крик о помощи». Неслучайно 80% попыток совершается дома, притом в дневное или вечернее время, то есть крик этот адресован к ближним прежде всего.Суицидные действия у подростков часто носят «несерьезный», демонстративный характер, могут приобретать черты «суицидального монтажа». Однако именно в подростковом возрасте дифференциация между истинными покушениями и демонстративными действиями бывает чрезвычайно затруднена. Александровым А.А. (1,с.39) наряду с истинной суицидальностью и демонстративным поведением, у подростков выделен особый тип «неясных» попыток, где все действия определялись необыкновенно сильным аффектом при угнетении рассудочной деятельности. В силу этого отнести эти попытки к истинным, обдуманным или к демонстративным часто бывает совершенно невозможно.

Билет №10

1. Общие патофизиологические закономерности развития психических расстройств у детей

Выявлены следующие общие закономерности нарушений высшей нервной деятельности (ВНД), которые могут обусловливать психические расстройства.

Ослабление основных нервных процессов и нарушение их отношений. Если ослабление возбудительного или тормозного процесса перейдет определенный предел, если они перестанут уравновешивать друг друга и их подвижность, смена одного другим станет или чрезмерно легкой, или, напротив, крайне затрудненной, то это может явиться основой для возникновения психического расстройства.

Охранительное торможение и гипнотигеские фазы. Торможение может иметь важное защитное, охранительное значение. Сверхсильные, превышающие возможности нейронов раздражения затормаживают, выключают их, освобождают от реагирования на эти раздражения и тем самым спасают от гибели. Во время такого торможения нейроны отдыхают и становятся снова работоспособными. Охранительное торможение различается по своему распространению в мозгу, по глубине и интенсивности. Если торможение охватывает всю кору больших полушарий и нижележащие отделы мозга, если оно настолько глубоко, что психическая деятельность прекращается и мозг на раздражения не реагирует, наступает сон. Промежуточные состояния между сном и бодрствованием называются гипнотическими фазами. В этих фазах мозг на раздражения реагирует иначе, чем в здоровом состоянии. В гипнотических фазах рефлекторные реакции извращены. Эти извращенные реакции мозга на воздействия внешней или внутренней среды могут стать основой возникновения психических расстройств.

«Изолированные больные пункты» в коре больших полушарий. Распространенность областей в мозгу, в которых могут происходить срывы высшей нервной деятельности, различны. Иногда возникают очень ограниченные «изолированные больные пункты». В них происходит избирательное болезненное реагирование только на определенный раздражитель, при этом реакция может быть самой различной: то в форме чрезмерной инертности или лабильности одного из основных процессов, то в несоразмерном его усилении или ослаблении. Формирование больного пункта может стать основой психического расстройства.

Разобщенная деятельность отделов мозга и его сигнальных систем. Целостное функционирование мозга осуществляется нормальным соотношением и отсутствием разобщенности между корой и «подкоркой», с одной стороны, и первой и второй сигнальными системами, с другой. Распространение возбуждения и торможения посредством индукции, иррадиация или концентрация нервных процессов, болезненное их ослабление, лабильность или инертность, возникновение гипнотических фаз -- все это может стать причиной разобщенной деятельности мозга и явиться основой психического расстройства.

Единство физиологигеских мер защиты и патологии. В ответ на различные вредности, действующие на мозг, требования, превышающие работоспособность и выносливость, нейроны защищаются с помощью охранительного торможения, гипнотических фаз и т. п. Однако в то же время эти же структуры выключаются из нормальной деятельности мозга. Вследствие этого деятельность различных отделов мозга становится разобщенной, а реакции мозга извращенными. Эти защитные механизмы нейронов обеспечивают сопротивление болезням, но и сами приводят к расстройствам психической деятельности.

2. Психомоторное возбуждение и его виды. Двигательная заторможенность (ступор и его виды). Катотанический синдром

Психомоторное возбуждение - психическое расстройство, которое возникает у людей с самыми разными психическими заболеваниями При психомоторном возбуждении у больною наблюдаются немотивированные, ненужные движения, он многоречив (иногда кричит), поступки непрогнозируемы, быстро сменяется состояние. Нередко психомоторное возбуждение сопровождается злобой, тревогой, страхами, бредом, галлюцинациями, синдромом нарушения сознания. У больных шизофренией наблюдается ка-татоническое и гебефреническое возбуждение. При кататоническом возбуждении наблюдается двигательное беспокойство с хаотичными, иногда вычурными я стереотипными движениями, бессвязной речью. Бывают импульсивные двигательные реакции, агрессивные действия.

При гебефреническом возбуждении наблюдаются кривляние, манерничанье, неустойчивость эмоций, отрывочные слуховые галлюцинации, иногда бред.

Галлюцинаторно-бредовое возбуждение может возникнуть вследствие угрожающих галлюцинаций или острых бредовых идей преследования, воздействия, отравления. Больные во всем видят угрозу своей жизни, убегают, прячутся, защищаются от «преследователей», могут напасть на окружающих.

При маниакальном возбуждении наблюдаются приподнятое настроение, речевое возбуждение, жажда деятельности, бессонница. Иногда наблюдаются гневливость, злобность.

Психопатическое возбуждение обычно появляется после конфликтных ситуаций и чаще направлено на конкретных лиц. Сопровождается угрозами, бранью, демонстративными действиями.

Эпилептиформпое возбуждение может возникнуть перед припадками н после них, при сумеречных нарушениях сознания, во время эпилептиформ-ных психозов. Может сопровождаться аффектами злобы и страха, разрушительными действиями, иногда сочетается с дезориентировкой.

Кататонимческий синдромм-- психопатологический синдром (группа синдромов), основным клиническим проявлением которого являются двигательные расстройства. В структуре кататонического синдрома выделяют кататоническое возбуждение и кататонический ступор. Кататонический ступор характеризуется двигательной заторможенностью, молчанием, мышечной гипертонией. В скованном состоянии больные могут находиться в течение нескольких недель и даже месяцев. Нарушены все виды деятельности, в том числе инстинктивная. Различают три вида кататонического ступора:

Ступор с восковой гибкостью (каталептический ступор) характеризуется застыванием больного на длительное время в принятой им или приданной ему позе, даже очень неудобной. Не реагируя на громкую речь, могут отвечать на тихую шёпотную речь, спонтанно растормаживаться в условиях ночной тишины, становясь доступными контакту.

Негативистический ступор характеризуется, наряду с двигательной заторможенностью, постоянным противодействием больного любым попыткам изменить его позу.

Ступор с оцепенением характеризуется наибольшей выраженностью двигательной заторможенности и мышечной гипертонии. Больные принимают и подолгу сохраняют эмбриопозу, может наблюдаться симптом воздушной подушки. Возможны взаимные переходы одного вида ступора в другой, патетического возбуждения в импульсивное, хотя это наблюдается достаточно редко. Возможны взаимные переходы кататонического возбуждения в ступор и наоборот: патетическое возбуждение может сменяться каталептическим ступором, импульсивное -- негативистическим или ступором с оцепенением, равно как и ступор может внезапно прерываться соответствующим видом возбуждения. При каталептическом ступоре могут наблюдаться галлюцинации, бредовые расстройства, иногда признаки нарушения сознания по типу онейроида -- т. н. онейроидная кататония, по выходе из которой большая часть продуктивной симптоматики амнезируется. Негативистический ступор и ступор с оцепенением представлены т. н. люцидной (прозрачной, чистой) кататонией, при которой отсутствуют продуктивные симптомы, нет помрачения сознания, больные ориентированы, осознают и запоминают окружающее. Кататонические синдромы наблюдаются при шизофрении, инфекционных, органических и других психозах. По данным двух исследований, кататонические симптомы наблюдаются у 12-17 % молодых людей с аутизмом

3. Психопатологические синдромы в младшем и раннем возрасте

Нормальное развитие ребенка и формирование успешно действующих защитных механизмов возможно лишь при хорошем приспособлении к социальной среде. В этом основополагающую роль играет привязанность или чувство любви, возникающее между младенцем и его матерью. Сформировавшаяся эмоциональная связь между матерью и ребенком побуждает его искать у родительницы защиты при любом проявлении опасности, осваивать под ее руководством все необходимые навыки, без чего у него не разовьется необходимое для жизни чувство безопасности и уверенности в своих возможностях.

К сожалению, существуют препятствия, которые могут помешать матери правильно воспитывать ребенка. Установление глубокой эмоциональной связи между матерью и ребенком может затрудняться незрелостью чувств и характера матери, ее неуравновешенностью. Естественно, что ее социальная и психологическая неподготовленность к осуществлению обязанности матери не позволит ей создать положительную эмоциональную среду, столь необходимую для формирования глубокой привязанности между матерью и ребенком

Психосоматические расстройства у младенцев встречаются достаточно часто, так как малыш в этом возрасте реагирует на трудные обстоятельства почти исключительно органами и системами тела. В этом периоде жизни полностью еще не сформировались механизмы личности, способные ответить на стресс психопатологическими симптомами. Проявления психосоматических расстройств у детей раннего возраста разнообразны. Часть этих расстройств представляют моносимптомные нарушения (младенческая колика, метеоризм, регургитация, срыгивание, аэрофагия), другие сложнее по своей клинической картине (анорексия, синдром нарушения развития неорганического генеза, сепарационная тревога), так как представляют уже совокупность симптомов. Третьи, по-видимому, являются началом расстройств, которые полностью сформируются в последующие периоды жизни (невропатия). Однако всех их объединяет то, что среди этиологических факторов наиболее весомый -- эмоциональное напряжение, возникшее вследствие трудных для ребенка обстоятельств. Диагностика этих расстройств, как правило, нелегка, что связано с их относительно неяркой и бедной симптоматикой, а также с тем, что возникающие соматические нарушения могут практически не отличаться от аналогичных нарушений, но другого происхождения

Синдром гиповозбудимости. Снижение двигательной и психической активности, которые всегда ниже его возможностей. Синдром характеризуется высоким порогом и длительным латентным периодом всех рефлекторных и произвольных реакций. При этом нередко наблюдаются мышечная гипотония, гипорефлексия

(снижение рефлекторных реакций), замедление переключаемости нервных процессов, эмоциональная вялость, низкая мотивация и слабость волевых усилий. Эпизодическое возникновение этих явлений соматогенного происхождения, т. е. связано с тяжелыми соматическими болезнями. Стойкие симптомы могут быть связаны с типом высшей нервной деятельности, недоношенностью, последствиями асфиксии, внутричерепной родовой травмы. У этих детей в более поздние сроки возникают эмоциональные мимические реакции. Улыбка появляется после 8-9 недель. Во время бодрствования ребенок вялый, пассивный, ориентировочные реакции возникают преимущественно на сильные раздражители. Комплекс оживления проявляется рудиментарно. Слабо выражены активные отрицательные эмоции.

Синдром гипервозбудимости. Для него характерны двигательное беспокойство, эмоциональная лабильность, нарушения сна, усиление врожденных рефлексов, повышенная рефлекторная возбудимость, тенденция к патологическим движениям и снижение порога судорожной готовности. Он наблюдается у детей с перинатальной патологией, ферментопатиями (болезнями обмена веществ), врожденной детской нервностью и минимальной мозговой дисфункцией. Обнаруживается отставание формирования произвольного внимания, дифференцированных двигательных и психических реакций. У них выражен познавательный интерес к окружающему, при сильных эмоциях могут возникнуть диффузные двигательные реакции. Все реакции возникают быстро и также быстро угасают. Дети находятся в постоянном движении, однако манипулятивная исследовательская деятельность и подражание развиты слабо. Они эмоционально лабильны, легко пугаются при встрече с незнакомыми людьми, активно при этом протестуя.

Гипертензионно-гидроцефальный синдром. Он может быть преходящим или постоянным. Отмечается увеличение черепа (более чем на 2 сигмы), расхождение черепных швов, выбухание и увеличение большого родничка, иногда открытие малых и боковых родничков, расширение венозной сети, возможны изменения на глазном дне. Поведение детей отличается возбудимостью, раздражительностью, крикливостью. Сон поверхностен и прерывист. При преобладании явлений гидроцефалии отмечаются вялость, сонливость, анорексия, срыгивания, уменьшение массы тела. Имеют место симптом «заходящего солнца», косоглазие, горизонтальный нистагм. Состояние мышечного тонуса зависит от преобладания гипертензии (гипертония) или гидроцефалии (вначале гипотония). Сухожильные рефлексы могут быть высокими. Часто отмечается тремор (дрожание), реже - судорожные явления. Для диагностики важно изучение давления спинномозговой жидкости, использование ЭхоЭГ, краниографии, пневмоэнцефалографии, радиоизотопной сцинтиграфии, компьютерной томографии.

Судорожный синдром. Он может возникнуть на фоне уже имеющихся неврологических нарушений или явиться первым симптомом поражения мозга. Чаще это - генерализованные фрагментарные, очаговые клонические припадки или миоклонические судороги. Этиология этого синдрома у новорожденных - наследственные нарушения обмена аминокислот, углеводов, липидов, витаминов, аномалии развития мозга, гипоксия, родовая травма, нейроинфекции. В грудном возрасте могут возникнуть генерализованные судороги, они нередко сопровождаются вегетативными симптомами. Наблюдаются также парциальные судороги, абсансы (относительно редко), приступы миоклонического типа (инфантильные спазмы). Эти пароксизмы протекают серийно и имеют злокачественное течение, вызывая глубокую умственную отсталость. Причина этих синдромов -- органическое поражение нервной системы, болезни обмена, факоматозы, леикодистрофии, нейроинфекции, поствакцинальные осложнения. В этом возрасте возможны фебрильные судороги, возникающие при подъеме температуры во время ОРВИ, гриппа, отита, пневмонии.

Аффективно-респираторные судороги (приступы мгновенного выключения сознания во время плача), возникающие в связи с бурным эмоциональным разрядом, отмечаются чаще в возрасте 7-12 мес. Диагноз судорожного синдрома может быть уточнен проведением биохимических исследований крови и мочи на содержание кальция, калия, натрия, фосфора, глюкозы, пиридоксина, аминокислот, спинно-мозговой пункции, ЭЭГ.

Синдром вегетативно-висцеральных дисфункций. Проявлениями этого синдрома могут быть нарушения функций желудочно-кишечного тракта, сердечной деятельности, дыхания, терморегуляции. Они сопровождаются нарушениями сна, повышенной возбудимостью, эмоциональной лабильностью, склонностью к реакциям страха. Этот синдром нередко сочетается с любыми вышеописанными синдромами.

Синдром врожденного и рано приобретенного слабоумия. Признаками этого синдрома являются отсутствие дифференцированного зрительного и слухового восприятия, избирательных эмоциональных реакций и интегративных форм нервно-психической дятельности. В клинической картине преобладает недоразвитие психических функций, а недостаточность двигательных и сенсорных оказывается на втором плане. Слабоумие может сочетаться с пороками и аномалиями развития, неврологической симптоматикой, судорожными явлениями или выступать изолированно. Этот синдром, как правило, отличается стабильностью, в некоторых же случаях может быть прогредиентным. Причина стационарных форм слабоумия -- эмбрио- и фетопатии (поражения плода), перинатальные и ранние постнатальные поражения мозга, аномалии хромосом, генные мутации. Наследственные дефекты метаболизма также могут быть причиной слабоумия. Ранними признаками этого синдрома (во второй половине 1-го года жизни) оказываются отсутствие или слабость реакций на окружающее, отсутствие дифференцированной улыбки, комплекса оживления при приближении родных. Неспособность отличить своих от чужих, отсутствие дифференцированной реакции на мать, интереса к игрушкам, выразительных мимических движений являются его характерными признаками. У детей с этим синдромом маловыразительный взгляд, поздно появляется улыбка, отсутствует предметно-манипулятивная деятельность и начальное понимание обращенной речи. Степень отставания моторного развития различна. Психомоторное развитие этих детей находится в зависимости от тяжести слабоумия.

Билет № 11

Понятие психики. Психическая норма и патология. Критерии психической нормы

Психика (от греч. psychikos - душевный), совокупность душевных процессов и явлений (ощущения, восприятия, эмоции, память и т. п.); специфический аспект жизнедеятельности животных и человека в их взаимодействии с окружающей средой. Находится в единстве с соматическими (телесными) процессами и характеризуется активностью, целостностью, соотнесенностью с миром (см. Интенция), развитием, саморегуляцией, коммуникативностью, адаптацией и т. д. Появляется на определенной ступени биологической эволюции. Высшая форма психики - сознание - присуща человеку. Изучается психологией.

«Психическая норма -- индивидуальная динамическая совокупность психических (индивидуально- и социально-психологических) свойств конкретного человека, которая позволяет ему адекватно своему возрасту, полу и социальному положению познать окружающую действительность, адаптироваться к ней и выполнить свои биологические и социальные функции соответственно возникающим личным и общественным потребностям, общепринятой морали»

Патология (патос) -- патологическое состояние, стойкое изменение, результат патологических процессов или порок, отклонение развития. Это состояние - патологическое образование, не склонное к каким-либо существенным трансформациям, не имеющее определенных этиологических факторов и патогенетических механизмов, а также обладающее устойчивостью, резистентностью по отношению к терапии, стабильностью. От болезни к патологическому состоянию -- плавный, иногда незаметный переход от одного состояния к другому. Иллюстрацией того, что такое патос (патологическое состояние), могут быть отклонения в развитии (умственная отсталость, общее недоразвитие речи, инфантилизм), психопатия (расстройства формирования личности), дефектные состояния, возникающие как следствие психозов (шизофрении), мозговых инфекционных заболеваний (энцефалитов), травматических повреждений мозга. Для того чтобы диагностировать психическое состояние, необходимо констатировать, что психопатологический синдром не развивается и не регрессирует в течение более 6 месяцев.

к критериям психической нормы человека относят:

-способность четко определять психические явления, необходимость, причину и порядок этих явлений в соответствии со своим возрастом и чувством фундамента своей жизни и среды обитания; как можно более точное и близкое определение

-субъективных представлений об окрущающей действительности самой действительности

-адекватное реагирование человека на различного рода влияния и раздражители, соразмерно их силе;

-адекватное определение и опознавание самих впечатлений с однотимными представлениями прошедшего;

-соответствие уровня желаний, мечтаний и амибций уровню реальных возможностей и способностей человека);

-умение человека уживаться с окружающими людьми и с самим собой

-критический подход к обстоятельствам и событиям жизни

-способность изменению себя, своего поведения в соответствии с нормами общества и коллективов

-соответствующая реакция на события и обстроятельства, произошедшие в обществе

-чувство ответственности за своих детей и родных

-чувство постоянства и четкого определения переживаний в однотипных ситуациях

-умение изменить способ поведения в зависимости от ситуации в жизни;

-самоутверждение в обществе или коллективе без нанесения ущерба другим

-способность планировать свою жизнь и жизненный путь).

2. Интеллект. Определение понятия. Классификация нарушений интеллекта (по МКБ 10)

Уммственная отстамлость (малоуммие, олигофренимя) -- «стойкое, необратимое недоразвитие уровня психической, в первую очередь интеллектуальной деятельности, связанное с врожденной или приобретенной до трехлетнего возраста органической патологией головного мозга. Наряду с умственной недостаточностью всегда имеет место недоразвитие эмоционально-волевой сферы, речи, моторики и всей личности в целом». Олигофрению как синдром врожденного психического дефекта отличают от приобретенного слабоумия, или деменции. Слабоумие -- снижение интеллекта от нормального уровня (соответствующего возрасту), а при олигофрении интеллект взрослого физически человека в своем развитии так и не достигает нормального уровня.