Детская психиатрия

Маниакальное состояние в пубертатном возрасте отличается выраженной расторможенностъю и развязностью (поведение становится дурашливым, гебоидным), наивностью, нереалистичностью разнообразных стремлений и действий. Юноши в поисках развлечений допускают брутальные выходки, доходящие до дебоша, затевают шутки и проделки, влекущие за собой порчу вещей, трату больших сумм. Ночами больные не спят, пишут стихи, планы пьес и романов, научные трактаты, днем посещают кружки, музеи, лекции; легко знакомятся, вступают в новые компании; ощущают словно второе рождение. Диагноз выраженного маниакального состояния трудностей не представляет. При значительной выраженности атипичных для пубертатного возраста особенностей поведения диагностике помогают условия начала расстройства (быстрота, сезонность), определение контраста с обычным образом жизни, оттенок «игры» и мегаломаническая направленность поступков.

Атипичные (смягченные) аффективные расстройства рассматриваемого возраста относительно трудны для распознавания, но и в этих случаях их можно заподозрить и выявить по субъективным ощущениям больного: вялость, рассеянность, безрадостность (депрессия) или прилив сил, чувство радости (мания).

3. Слабоумие и его виды

Расстройства интеллекта. Слабоумие - стойкое, как правило, необратимое обеднение психической деятельности, ее упрощение и упадок (дефект интеллекта). Оно проявляется в ослаблении познавательных способностей, обеднении чувств и в изменении поведения..

Врожденное слабоумие (психическое недоразвитие, умственная отсталость, олигофрения) -- общее, выраженное в той или иной степени недоразвитие психики (недоразвитие интеллекта). Оно обусловливается наследственными, врожденными и ранопри-обретенными факторами (в возрасте до 3 лет). Проявляется в неспособности к абстрактному мышлению, недоразвитии речи, крайне скудном запасе слов, бедности представлений и фантазии, слабости памяти, ограниченном запасе приобретенных знаний, незначительных возможностях их приобретения. Эмоции бедны и могут исчерпываться удовлетворением физических потребностей.

Различают следующие степени врожденного слабоумия.

Легкая умственная отсталость (дебильность) (ИК-50-69). Ограничена способность к абстрактному мышлению, в связи с этим могут окончить лишь начальную школу по специальной программе. Осваивают некоторые специальности, но получают только низкую квалификацию. При эмоциональной и социальной незрелости не справляются с требованиями брачной жизни или воспитания детей.

Умеренная умственная отсталость (имбецильность) (ИК-35-49). Медленно развивается понимание и использование речи, отстает развитие навыков самообслуживания и моторики, часть больных осваивает основы чтения, письма и счета и приобретает некоторые умения. Они овладевают простой работой и выполняют ее под надзором. Независимое проживание невозможно, но участвуют в простейших социальных занятиях.

Тяжелая умственная отсталость (тяжелая имбецильность) (ИК - 20-34). Овладевают навыками самообслуживания не полностью. Даже основы школьных умений не доступны. Если и овладевают некоторыми элементарными трудовыми процессами, то нуждаются в постоянном надзоре. Имеются моторные нарушения и слабое развитие речи. Этиология -- органическое поражение мозга.

Глубокая умственная отсталость (идиотия) (ИК -- ниже 20). У одних не развиваются даже предпосылки интеллекта. Они не осваивают никаких навыков, обладают двумя-тремя элементарными эмоциями, речь не развивается. У других -- ограниченная способность к пониманию или выполнению требований и инструкций. Неподвижны или ограничены в подвижности, страдают недержанием мочи и кала. Они не способны заботиться о своих основных потребностях, нуждаются в постоянной помощи и уходе.

Приобретенное слабоумие (деменция) -- частичное разрушение психики (интеллекта), вызываемое болезнями или повреждением мозга. Сопровождается нарушением памяти, языка, речи, суждений, познавательных способностей, аффективных проявлений пространственной ориентации и моторных умений. Как правило, слабоумие необратимо, лишь в некоторых случаях при устранении причины возможно улучшение. В основе нарушения -- более или менее распространенные поражения кортикальных функций, подтверждаемые неврологическим и электроэнцефалографическим исследованиями, компьютерной томографией, магнитно-резонансной томографией.

Различают следующие степени тяжести деменции.

Легкая. Рабочая и социальная активность ухудшены, однако остается способность к самостоятельной жизни, самообслуживанию и относительно ненарушенным суждениям.

Умеренная. Независимая жизнь затруднена, требуется некоторый уход и поддержка.

Тяжелая. Так как повседневная активность и самообслуживание нарушены, требуется постоянный надзор. У большинства больных грубо расстроены речь и суждения.

Тотальная (глобарная) деменция глубоко охватывает всю психику, включая интеллект и память, при ней наблюдается резкое снижение или отсутствие критики, замедленность психических процессов, общее снижение личности больного до полной утраты индивидуальных особенностей. При этом виде слабоумия имеются диффузные поражения коры головного мозга.

Различают следующие виды тотальной деменции.

Паралитигеская деменция характерна для прогрессивного паралича и проявляется в быстром исчезновении критики к своим словам и поступкам, в выраженной слабости суждений, нелепых, чуждых личности больного поступках, нетактичных высказываниях, сексуальных эксцессах. Индивидуальные особенности личности нивелируются, больной становится грубым, держится стойкая эйфория, пропадает интерес к работе, к семье. Довольно быстро наступает полный распад личности.

Сенильная деменция связана с атрофией головного мозга у некоторых людей старческого возраста. Начинается с черт характера, ранее несвойственных больному (скупости, жестокости), или утрирования ранее умеренно выраженных (властность, заносчивость). Утрачиваются прежние интересы, появляются пассивность, эмоциональное обеднение, нарастают расстройства памяти (синдром Корсакова, нарушение сохранения информации). Больные не могут сдерживать свои влечения, становятся гиперсексуальными, грубыми, циничными, крохоборами (собирают старые тряпки, гвозди и другие ненужные предметы).

Частигная (лакунарная, дисмнестигеская) деменция характеризуется неравномерностью выпадения интеллектуальных функций, замедлением интеллектуальных процессов, снижением сообразительности, преобладанием различных нарушений памяти. Личность остается в известной мере сохранной, расстройство критики выражено слабее, сохраняются профессиональные навыки, имеет место эмоциональное недержание, слезливая беспомощность, легко возникающая растерянность. При этом виде деменции имеются очаговые повреждения коры головного мозга.

Различают следующие виды частичной деменции.

Эпилептигеская деменция -- следствие неблагоприятно протекающей эпилептической болезни. Она характеризуется замедлением психических процессов, снижением уровня мыслительной деятельности, патологической обстоятельностью мышления, ослаблением памяти, амнестической афазией. Речь обедняется, растягивается, заполняется словесными штампами, появляются уменьшительно-ласкательные слова. Сужается круг интересов до забот о собственном здоровье и благополучии. Могут появиться слащавость, угодливость, льстивость, мелочный педантизм, подобострастие, заносчивость, скупость и т.д. Имеют место взрывчатость, обидчивость, злопамятность, мстительность. У части больных обнаруживается ханжество, показное благочестие, набожность.

Сосудистая (атеросклеротигеская) деменция возникает при атеросклеротическом поражении головного мозга. Ядро личности при ней долго остается относительно сохранным, начальные признаки - нарушение запоминания с сохранной критикой, поэтому больной старается компенсировать свой дефект записями, узелками на память и т. д. Рано появляется эмоциональная лабильность, взрывчатость. Все же больные длительно остаются тактичными, следят за своим внешним видом, проявляют неподдельный интерес к жизни семьи и общества. Если деменция развивается после инсульта, то вскоре появляются грубые нарушения памяти, осмысления, речи (афазия), насильственный смех, плач, неврологические симптомы.

Травматигеская деменция является следствием физической травмы головного мозга. Клиническая картина зависит от тяжести и локализации повреждения. При лобно-базальном поражении появляется клиническая картина, напоминающая прогрессивный паралич. Поражение передних отделов лобных долей проявляется апатией, аспонтанностью, акинезией, снижением активности мышления и речи, нарушением поведения. Поражение височных долей может повлечь за собой нарушения, напоминающие таковые же при эпилептическом слабоумии.

Алкогольная деменция, наблюдающаяся при алкогольном поражении мозга, чаще всего выражается синдромом Корсакова.

Шизофренигеская деменция характеризуется диссоциацией между неспособностью уловить реальное значение житейских ситуаций и удовлетворительным состоянием абстрактно-логического мышления (ситуационное слабоумие). Знания, навыки и комбинаторные возможности не могут быть использованы в жизни из-за аутистической оторванности от реальности, а также из-за аспон-танности и апатии. В то же время грубых нарушений памяти не выявляется, сохранны также приобретенные навыки, знания и суждения.

Психогенное слабоумие (псевдодеменция) - реакция личности на психотравмирующую ситуацию, угрожающую ее социальному статусу, и проявляющаяся в виде мнимого слабоумия. Характерны нелепые мимо-ответы и мимо-действия в элементарных ситуациях (например, на вопрос подростку: «Сколько Вам лет?» -- ответ: «3 годика»). Поведение настолько демонстративно нарочитое и не приводящее ни к какой выгоде, что не вызывает сомнения о психическом расстройстве. Это расстройство -- «бегство в болезнь» -- обычно реакция слабой или истероидной личности при необходимости нести ответственность за свое неблаговидное поведение: например, в ситуации судебного преследования за правонарушение. Псевдодеменция -- транзиторное слабоумие, т. е. такое нарушение, при котором в отличие от предыдущих впоследствии происходит исчезновение симптомов.

Состояние снижения психигеского уровня (снижение уровня лиг-ности) - легкая форма ослабления психической деятельности, выражающаяся в стойком падении активности, энергии, в сужении кругозора, в утрате большинства прежних интересов, в явном по-бледнении индивидуальности. Сопровождается повышенной утомляемостью, падением работоспособности, раздражительной слабостью. Нарушения памяти незначительны. Могут быть усилены влечения.

Билет №16

Предмет и задачи психиатрии. История становления и развития психиатрии

Детская психиатрия -- клиническая дисциплина, изучающая этиологию, патогенез, клинику, распространенность детских и подростковых психических заболеваний, разрабатывающая методы их клинической и лабораторной диагностики, вопросы прогноза, профилактики, критерии экспертизы, порядок проведения социальной реабилитации.

одной из задач общей психопатологии наряду с изучением структуры и динамики синдромов продолжает оставаться исследование причин, обусловливающих их развитие и видоизменение под влиянием различных факторов

Основные задачи психопатологии детского возраста - изучить общие закономерности возникновения и развития психических заболеваний, психопатологических процессов и состояний, а также особенности наблюдаемых при них симптомов и синдромов с учетом возрастного своеобразия.

Развитие психиатрии определяется также потребностями общества в организации помощи душевнобольным, социальными условиями, связанными как с преобладающими представлениями об этиологии душевных расстройств, так и с материальными возможностями государства и его общественных институтов.

В Средние века, когда в рамках феодальных государств стали развиваться города, из-за скученности проживания людей возникла необходимость изоляции психических больных. Однако из-за преобладания в это время взгляда на душевные болезни как на одержимость дьяволом больных содержали в монастырях. А в некоторых странах психических больных даже подвергали уничтожению на кострах инквизиции.

Позже, в XV--XVII веках, в бывших тюрьмах и казематах стали организовывать убежища для психических больных, где их содержали в неприспособленных для существования людей помещениях, избивали, не кормили и приковывали цепями.

В конце XVIII -- начале XIX века буржуазная революция во Франции провозгласила защиту прав человека. В соответствии с гуманистическими идеалами того времени Ф. Пинель (1745--1826) в Париже начал превращать полутюремные убежища для сумасшедших в медицинские учреждения для душевнобольных. Одно из важных его нововведений на пути превращения последних из отвергаемых обществом монстров в ранг больных -- ликвидация цепей. Все же в обиходе больниц оставались смирительные рубашки и другие меры стеснения больных. Продолжил борьбу с ограничениями свободы больных британский психиатр Д. Конол-ли (1794--1866). В Англии он ввел режим нестеснения психических больных, который оказал большое влияние на создание более гуманного отношения к пациентам психиатрических больниц во всем мире. В других странах также были сделаны первые шаги по организации психиатрических больниц. В США первая психиатрическая больница была открыта в штате Вирджиния (1773). Бэтой стране преобразования в психиатрии связывают с именем Б. Раша (1745-1813).

В России никогда не обращались с душевнобольными так жестоко, как в странах Западной Европы. Обвинения в «бесовской порче» и казни психических больных были единичными. Больных чаще воспринимали как «Богом наказанными» и потому не относились к ним как к враждебной силе. Уже в IX--XI веках организовывалось призрение душевнобольных в монастырях Киева и позже в Москве. В царствование Петра Великого было запрещено направлять «сумасбродных» в монастыри и предлагалось помещать в специальные больницы. Однако первые психиатрические больницы были открыты в 1876 г. в Новгороде, Риге и Москве, в

1879 г. организовано отделение в Санкт-Петербурге. Гуманистические преобразования особенно активно проводил главный врач психиатрической больницы в Москве (с 1828 г.) В.Ф. Саблер. При нем были уничтожены цепи, организованы досуг и трудовая терапия больных, заведены истории болезни, рецептурные книги, появились врачи примерно с теми же обязанностями, что и в настоящее время. В Санкт-Петербурге такие же изменения в судьбе больных произвел И.М. Балинский (1827-1902), первый русский профессор психиатрии (с 1857 г.). Отсталое психиатрическое учреждение он превратил в передовую клинику. С его участием создавались проекты новых психиатрических больниц. Реформы в российских психиатрических учреждениях связаны с именем С. С. Корсакова (1854--1900), одного из основателей российской научной психиатрии и нозологического направления. В его московской психиатрической клинике были ликвидированы все меры стеснения, упразднены изоляторы, были сняты решетки с окон отделений, введены постельное содержание острых больных и занятия на открытом воздухе для больных с затяжными болезнями.

После 1917 г. осуществлялись попытки превращения медицины, задачей которой было только лечение, в здравоохранение, целью которого стало бы еще и предупреждение болезней. В русле этих преобразований в 1919--1923 гг. было начато создание вне-больничной психиатрии. Опережая зарубежные страны, отечественные психиатры (Бехтерев В.М., 1857--1927, Ганнушкин П.Б., 1875-1933, Розенштейн Л.М., 1884-1935 и др.) создали научное обоснование психопрофилактики, организовали психоневрологические институты и диспансеры, предназначив их для оказания медицинской, консультативной и социальной помощи больным, страдающим психозами, неврозами и прочими пограничными психическими заболеваниями. Их функциями стали:

активное выявление и учет больных, наблюдение за ними и амбулаторное лечение;

восстановление здоровья психических больных и своевременное направление в больницу в случае необходимости;

проведение психиатрической экспертизы больных;

оказание консультативной помощи другим специалистам;

правовая, социальная и патронажная помощь больным, находящимся под наблюдением диспансера;

реабилитация психических больных, вовлечение в трудовую деятельность и трудоустройство больных с остаточной трудоспособностью.

Дальнейшее развитие психиатрической помощи пошло по пути уменьшения крупных больниц, организации дневных и ночных стационаров, создания профильных лечебных учреждений (детских, подростковых, геронтологических), изменения структуры и назначения старых лечебных учреждений с целью максимального приближения служб к населению и специализации предлагаемых услуг. Эти изменения позволяют проводить реабилитацию больных, используя многоступенчатое их обслуживание. Повышает эффективность лечения и реабилитации больных привлечение для этого все большего круга профессионалов: врачей-непсихиатров, медицинских и специальных психологов, логопедов, социальных работников, педагогов, инструкторов по лечебной физкультуре.

В кратком очерке не упомянуты имена таких зарубежных и отечественных психиатров, усилиями которых создавалась психиатрическая наука (Кандинский В. X., Крафт-Эбинг Р., Крепелин Э., Кречмер Э., Морель Б., Маньян В., Мержеевский И.П., Сербский В.П., ЭскирольЖ. и др.), разрабатывались новые терапевтические средства (Вагнер-Яурегг И., 1917; Делей Ж., Деникер П., 1952; Закель М., 1933; Каннабих Ю. В., 1974 и др.) и осуществлялось совершенствование психиатрической помощи населению (Кащенко П.П., Маляревский П.П. и др.). В разделе об истории формирования детской психиатрии будут приведены имена многих из тех ученых, которые внесли свой вклад как в детскую, так и в общую психиатрию.

2. Расстройства восприятия. Дифференциально-диагностические критерии истинных и псевдогаллюцинаций. Возрастные особенности расстройств восприятия

Восприятие есть осмысленный и опосредованный словом процесс отражения совокупности свойств и качеств, который зависит от цели жизнедеятельности. Поэтому восприятие характеризуется активностью, пристрастностью и мотивированностью. Совокупность ощущений в восприятии складывается в виде конструируемого сознанием целостного образа реальности на основе предоставляемой ощущениями информации. Особенностью восприятия является то, что даже при ограниченной по объему или содержанию сенсорной информации в восприятии конструируется целостный образ предмета или явления. Восприятие представляет собой необходимую предпосылку для анализа и познания окружающего мира, регуляции и контроля поведения, а также оно оказывает влияние на чувства и настроения. Восприятие предполагает взаимодействие самых разных психических процессов: внимание, память, мотивационно-эмоциональные и т. п. Таким образом, нарушения на уровне восприятия могут косвенным образом приводить к изменению других психических функций.

В зависимости от того, какой орган чувств принимает преимущественное участие в восприятии, различаются зрительное, слуховое, осязательное, обонятельное, вкусовое восприятие. Выделяют также сложные формы восприятия, такие, как восприятие пространства, движения и времени.

Содержание образа восприятия зависит от самого воспринимающего субъекта: в нем всегда сказываются особенности личности воспринимающего, его отношение к воспринимаемому, потребности, интересы, устремления, желания, чувства. При восприятии какого-либо предмета активизируются и следы прошлых восприятий. Существенным фактором, влияющим на содержание восприятия, является установка субъекта.

Галлюцинации - расстройства восприятия, когда человек вследствие нарушений психической деятельности видит, слышит, ощущает то, что в реальной действительности не существует. Это, как говорят, восприятие без объекта.

К галлюцинациям нельзя относить миражи - явления, основанные на законах физики. Подобно иллюзиям, галлюцинации подразделяются по органам чувств. Обычно выделяют слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные и так называемые галлюцинации общего чувства, к которым чаще всего относят висцеральные и мышечные галлюцинации. Могут быть и комбинированные галлюцинации (например, больной видит змею, слышит ее шипение и чувствует ее холодное прикосновение).

Все галлюцинации, независимо от того, относятся ли они к зрительным, слуховым или другим обманам чувств, делятся на истинные и псевдогаллюцинации.

Истинные галлюцинации всегда проецируются вовне, связаны с реальной, конкретно существующей обстановкой ("голос" звучит из-за реальной стены; "черт", помахивая хвостиком, садится на реальный стул, оплетая хвостом его ножки и т. д.), чаще всего не вызывают у больных никаких сомнений в их действительном существовании, так же ярки и естественны для галлюцинирующего, как и реальные вещи. Истинные галлюцинации иногда воспринимаются больными даже более ярко и отчетливо, чем действительно существующие предметы и явления.

Псевдогаллюцинации чаще, чем истинные, характеризуются следующими отличительными особенностями:

а) чаще всего проецируются внутри тела больного, главным образом в его голове ("голос" звучит внутри головы, внутри головы больной видит визитную карточку с написанными на ней неприличными словами и т. д.);

Псевдогаллюцинации, впервые описанные В. Кандинским, напоминают представления, но отличаются от них, как подчеркивал еще сам В. Кандинский, следующими особенностями:

1) независимостью от воли человека;

2) навязчивостью, насильственностью;

3) законченностью, оформленностью псевдогаллюцинаторных образов.

б) если даже псевдогаллюцинаторные расстройства проецируются и вне собственного тела (что бывает гораздо реже), то они лишены характера объективной реальности, свойственной истинным галлюцинациям, совершенно не связаны с реальной обстановкой. Более того, в момент галлюцинирования эта обстановка как бы куда-то исчезает, больной в это время воспринимает только свой галлюцинаторный образ;

в) появление псевдогаллюцинаций, не вызывая у больного каких-либо сомнений в их реальности, всегда сопровождается чувством сделанности, подстроенное, наведенности этих голосов или видений. Псевдогаллюцинации являются, в частности, составной частью синдрома Кандинского-Клерамбо, в который входит также бред воздействия, поэтому больные и убеждены, что "видение" им "сделали с помощью особых аппаратов", "голоса наводят прямо в голову транзисторами".

Возрастные особенности

При психических расстройствах у детей, особенно дошкольников и младших школьников, преобладают зрительные галлюцинации.

Чаще всего галлюцинации отличаются яркостью и образностью при токсических и инфекционных поражениях головного мозга. Обычно это животные, насекомые или герои мультфильмов, сказочные персонажи, страшные существа, которых ребенок боится, от которых бежит, прячется, просит помощи и защиты у близких.

У подростков при острой шизофрении преобладают зрительные галлюцинации, хотя имеются и другие виды обманов чувств.

При психозах у детей появляются сцены из жизни римлян, сражения мушкетеров, картины из сказок, эпизоды из фантастических романов. Дети переживают события так, как будто они участники происходящего. Об их переживаниях можно судить по пристальному взгляду, по мимике страха, восторга и огорчения. Галлюцинирующий ребенок мимикой, жестами, поступками и в целом всем своим поведением отображает содержание переживаемого.

3. Психопатологичсские синдромы детского возраста

Расстройства, включенные в этот раздел, отличаются следующими признаками:

а)начало в младенчестве или детстве;

б)повреждение или задержка в развитии функций, тесно связанных с биологическим созреванием центральной системы;

в)постоянное течение, без ремиссий или рецидивов, характерных для многих психических расстройств.

В большинстве случаев пораженные функции включают речь, зрительно-пространственные навыки и/или двигательную координацию. Характерной особенностью повреждения является тенденция к прогрессивному уменьшению по мере того, как дети становятся старше (хотя легкая недостаточность часто остается у взрослых). Обычно задержка в развитии или повреждение имеются с такого раннего периода, как только это могло быть обнаружено, без предшествующего периода нормального развития. Большинство этих состояний отмечается у мальчиков в несколько раз чаще, чем у девочек.

Специфические расстройства развития речи (F80). Эти расстройства, при которых нормальное речевое развитие нарушено на ранних этапах. Состояния нельзя объяснить неврологическим или речевым механизмом патологии, сенсорными повреждениями, умственной отсталостью или средовыми факторами. Ребенок может быть более способен общаться или понимать в определенных, хорошо известных ситуациях, но речь всегда повреждена.

Дети со специфическими нарушениями речи и языка резко отличаются от нормы, хотя большая часть из них достигает в конечном счете нормального уровня развития речевых навыков. Они имеют множество сопутствующих проблем. Задержка развития речи часто сопровождается трудностями в чтении и письме, нарушениями межличностных связей, эмоциональными и поведенческими расстройствами. Поэтому ранняя и тщательная диагностика специфических нарушений развития речи очень важна. Не существует строго очерченного отграничения от крайних вариантов нормы, но для суждения о клинически значимом расстройстве используются четыре основных критерия: тяжесть, течение, тип и сопутствующие расстройства.

Специфическое расстройство артикуляции речи (F80.0). Специфическое расстройство развития, при котором использование ребенком звуков речи ниже уровня, соответствующего его умственному возрасту, но при котором имеется нормальный уровень речевых навыков.

Возраст приобретения ребенком речевых звуков и порядок, в котором они развиваются, подвержены значительным индивидуальным колебаниям.

Патологическое развитие имеет место, когда приобретение ребенком звуков речи задержано или отклоняется, проявляясь в форме: дизартикуляции с соответствующими трудностями для других в понимании его речи; пропусках, искажениях или заменах речевых звуков; изменениях в произношении звуков в зависимости от их сочетания (т. е. в некоторых словах ребенок может произносить фонемы правильно, а в других -- нет).

Расстройство экспрессивной речи (F80.1). Специфическое нарушение развития, при котором способность ребенка использовать выразительную разговорную речь заметно ниже уровня, соответствующего его умственному возрасту, хотя понимание речи находится в пределах нормы. При этом могут быть или не быть расстройства артикуляции.

нарушения включают: ограниченное словарное развитие; чрезмерное использование небольшого набора общих слов; трудности в подборе подходящих слов и слов-заменителей; искаженное произношение; незрелую структуру предложений; синтаксические ошибки, особенно пропуски словесных окончаний или приставок; неправильное использование или отсутствие грамматических признаков, таких, как предлоги, местоимения, и спряжений или склонений глаголов и имен существительных. Иногда наблюдается чрезмерно обобщенное употребление правил, а также отсутствие плавности предложений и трудности в установлении последовательности при пересказе событий прошлого.

В это расстройство включается дисфазия или афазия, связанная с развитием. Следует отграничивать от дисфазии или афазии, связанной с общими расстройствами развития; приобретенной афазии, с эпилепсией (синдромом Ландау-Клеффнера); элективного мутизма, умственной отсталости.

Расстройство рецептивной речи (F80.2). Неспособность реагировать на знакомые названия (в отсутствие невербальных реплик) с первого дня рождения; неспособность идентифицировать по крайней мере несколько предметов к 18 месяцам или неспособность следовать простым инструкциям в возрасте двух лет должны быть оценены как существенные признаки задержки в речевом развитии. Поздние нарушения включают неспособность к пониманию грамматических структур (отрицаний, вопросов, сравнений и т. д.), непонимание более тонких аспектов речи (тона голоса, жестов и т. д.).

Это расстройство охватывает также такие клинические формы, как афазия или дисфазия развития рецептивного типа, словесная глухота, врожденная слуховая невосприимчивость, афазия Верни-ке, связанная с развитием.

Требуется отграничение от приобретенной афазии с эпилепсией (синдрома Ландау--Клеффнера), аутизма, элективного мутиз-ма, умственной отсталости, задержки речи вследствие глухоты, дисфазии и афазии экспрессивного типа.

Приобретенная афазия с эпилепсией (синдром Ландау -Клеффнера) (F80.3). Расстройство, при котором ребенок, имея предшествующее нормальное развитие речи, теряет навыки как рецептивной, так и экспрессивной речи, но сохраняется общий интеллект; начало расстройства сопровождается пароксизмальной патологией на ЭЭГ и в большинстве случаев эпилептическими припадками. Типично начало в возрасте 3--7 лет, но может возникать раньше или позже в детстве. В четверти случаев потеря речи происходит постепенно на протяжении нескольких месяцев, но более часто бывает резкая потеря навыков в течение нескольких дней или недель. Связь по времени между началом эпилептиформных припадков и потерей речи довольно изменчива, один из симптомов может предшествовать другому за несколько месяцев и до 2 лет. Очень характерно, что нарушение рецептивной речи довольно глубокое, часто с трудностями в слуховом понимании при первом проявлении состояния. Некоторые дети становятся немыми, другие ограничиваются жаргоноподобными звуками, хотя у некоторых выявляется более легкий дефицит в плавности, а речевая продукция часто сопровождается расстройствами артикуляции. В небольшом числе случаев качество голоса нарушено с потерей нормальных модуляций. Иногда речевые функции появляются волнообразно на ранних фазах расстройства. Поведенческие и эмоциональные нарушения являются обычными в первые месяцы после начала потери речи, но отмечается тенденция к их улучшению по мере того, как дети приобретают некоторые способы коммуникации.

Специфические расстройства развития школьных навыков (СРРПШ) (F81). Концепция СРРШН непосредственно напоминает понятие специфических расстройств развития речи, и здесь существуют те же проблемы в их определении и измерении. Эти расстройства, при которых нормальное приобретение навыков нарушено с ранних стадий развития. Они не являются следствием отсутствия благоприятной возможности для обучения или какой-либо полученной мозговой травмы или болезни.

Как и при большинстве других нарушений развития, данное состояние существенно более часто отмечается у мальчиков, чем у девочек.

Дети обучаются читать, писать, произносить слова по буквам и совершенствовать арифметические вычисления, когда их приобщают к этой деятельности и в школе, и дома. Страны широко варьируют по возрасту начала официального обучения в школе, программам школьного обучения и, следовательно, по тем навыкам, которые предположительно должны быть приобретены детьми к различному возрасту. Это расхождение является наибольшим в период обучения детей в начальной школе (т. е. вплоть до 11 лет) и усложняет проблему выработки действующих дефиниций нарушения школьных навыков.

Специфическое расстройство чтения (дислексия) (F81.0). Основной признак - специфическое и значительное нарушение в развитии навыков чтения, которое нельзя объяснить исключительно умственным возрастом, проблемами остроты зрения или неадекватного обучения в школе. Могут быть нарушены навыки понимания чтения и совершенствования на заданиях, требующих чтения. Трудности письма часто сочетаются со специфическим расстройством чтения и часто остаются в подростковом возрасте даже после некоторого прогресса в чтении.

Характерно, что в более позднем детстве и во взрослой жизни трудности письма становятся более глубокими, чем недостаточность чтения. Нарушения письма часто включают в себя фонетические ошибки, и, по-видимому, расстройство чтения и дисграфия могут частично происходить вследствие нарушения фонологического анализа. Мало известно о природе и частоте орфографических ошибок при письме у детей, которые должны читать нефонетические языки, и мало известно о типах ошибок в неалфавитном тексте.

Типичны в школьном возрасте сопутствующие эмоциональные и/или поведенческие расстройства. Эмоциональные расстройства более свойственны ранним школьным годам, но нарушения поведения и синдром гиперактивности более вероятны в позднем детстве и в подростковом возрасте. Часто отмечается низкая самооценка, нарушения школьной адаптации и взаимоотношений со сверстниками.

Специфическое расстройство письма (дисграфия) {F81.1). Это расстройство, при котором главная черта -- специфическое и значительное нарушение в развитии навыков письма при отсутствии предшествующего специфического расстройства навыков чтения и которое не объясняется исключительно низким умственным возрастом, снижением остроты зрения и неадекватным обучением в школе. Нарушается как способность устно произносить слова по буквам, так и писать слова правильно. Дети, трудности которых заключаются исключительно в плохом почерке, не должны сюда включаться; но в некоторых случаях трудности письма могут быть связаны с правописанием. В отличие от характеристик, обычно выявляемых при специфическом расстройстве чтения, ошибки при письме имеют тенденцию быть не связанными с фонетическими расстройствами.

Специфическое расстройство счета (дискалькулия) (F81.2) включает специфическое нарушение навыков счета, которое нельзя объяснить исключительно общим психическим недоразвитием или грубо неадекватным обучением. Дефект касается основных вычислительных навыков сложения, вычитания, умножения и деления (предпочтительнее, чем более абстрактных математических навыков, включаемых в алгебру, тригонометрию, геометрию или математические исчисления).

Билет №17

Психофизиологические основы детской психопатологии. Сверхценные идеи. Бредовые идеи. Определение. Основные виды бредовых идей. Особенности у детей

Сверхценные идеи - ошибочные или односторонние суждения, вследствие своей чрезмерной аффективной насыщенности получающие перевес над всеми остальными идеями и доминирующие в сознании. Другие мысли или концентрируются вокруг сверхценной идеи, подчиняясь ей, или же подавляются. Преданность сверхценной идее заставляет человека пренебречь всем остальным, своими личными интересами и интересами близких.

Типы некоторых сверхценных идей:

1)ипохондрические -- мысли о мнимой болезни;

кверулянтские -- мысли о необходимости бороться за свои попранные права, приводящие к непреодолимой сутяжнической деятельности;

фанатичные -- непреодолимые мысли о мести после нанесенного оскорбления;

изобретательства -- мысль о создании или открытии нового необычного инструмента, аппарата или технологического процесса;

талантливости -- мысль о выдающихся достижениях и успехах в области поэзии, музыки,

ревности -- неотступные мысли об изменах жены, мужа, любовника.

Сверхценные идеи - выражение дисгармоничной психики, связаны с паралогическим мышлением, резонерством, наиболее часто возникают у паранойяльных, эпилептоидных, психастенических, психопатических личностей.

Бредовые идеи -- болезненного происхождения, извращенные, ошибочные, не соответствующие реальности представления и суждения, искаженно отображающие действительность, в достоверности которых больной убежден и не поддается коррекции извне. Клинические, систематизированные по содержанию, различаются следующие виды бреда:

1.С положительным эмоциональным тоном:

а)бред величия -- мысли о знатном или инопланетном проис- хождении, о способностях преобразовать мир или исправить по- грязших в грехах людей, о гениальности, талантливости или гран- диозной физической силе и т. д.;

б)эротический бред -- мысли больного о сексуальных домо- гательствах высокопоставленной особы, влюбленности в него де- сятков поклонников, множестве жен, любовниц, неотразимой при- влекательности, необычной половой силе;

в)бред богатства -- мысли о несметном богатстве, владении множеством домов, бесчисленными драгоценностями и т. д.

г)бред изобретения -- больной изобрел вечный двигатель, ко- торый осчастливит человечество, космоплан для достижения даль- них галактик, создал лекарство от всех болезней.

Встречаются при экспансивной форме прогрессивного паралича, маниакальной фазе аффективного психоза, параноидной шизофрении.

2.С отрицательной эмоциональной окраской:

а)бред самообвинения, самоуничижения -- больной считает себя плохим человеком, приносящим вред государству, семье, ви- новен в тяжких преступлениях, его следует уничтожить;

б)бред обнищания и материального ущерба -- больной убеж- ден, что он лишился имущества, квартиры, дома, пенсии, умерли родные, нет кровати, постельного белья, одежды, предстоит уме- реть голодной смертью;

в)бред ипохондрический -- убежденность больного в том, что болен неизлечимой болезнью, сегодня же должен умереть, сгнили внутренности, нет кишечника и пищевода, мозг высох и т. д.

Наблюдаются при депрессиях аффективного психоза, пред-старческих и старческих психозах, соматогенном психозе, депрессивной форме прогрессивного паралича, шизофрении.

3.Окрашенные гувством страха, подозрительности, недоверия:

а)бред преследования -- больному кажется, что к нему плохо относятся, его хотят убить, преследует определенная группа лю- дей, существует какая-то банда, которая хочет его погубить, на улице за ним ходят, угрожают;

б)бред отношения или особого значения -- малозначительные факты из жизни больного приобретают в глазах больного опреде- ленное значение (догорающий окурок, брошенный в пепельни- цу,-- намек на скорую кончину больного), в сюжетах телепередач больной видит намеки на свою жизнь, в разговорах прохожих «слышит» обсуждение его поступков и переживаний;

в)бред воздействия или влияния -- мысли о гипнозе, сковы- вающее действие которого больной испытывает на себе, о лазере, пронизывающем и прожигающем весь организм, о взгляде близко- го человека, переделывающего мальчика в девочку, о сексуальном насилии с помощью прикосновения руки.

Часто встречаются при параноидной шизофрении, старческих и предстарческих психозах, соматогенных и травматических психозах.

Формирование бредовых идей. Первичный бред развивается вследствие нарушений логики и возникновения патологической интерпретации. У больного не нарушается чувственное познание мира, он опирается на реальные факты, трактуя их очень избирательно, игнорируя все, что не соответствует его идеям. Первичным бредом может быть бред эротический, изобретательства и т.д. Других расстройств психики обычно нет. Первичный, называемый также интерпретативным и систематизированным, -- система построений, расширяющихся, усложняющихся и детализирующихся.

Чувственный (образный) бред возникает преимущественно из-за нарушений чувственного познания. В его структуре преобладают яркие образные представления: воображение, фантазии, вымыслы, грезы. Он с самого начала сочетается с галлюцинациями, страхом, возбуждением и т. д.

Основные бредовые синдромы. Паранойяльный синдром -- постепенно развивающийся, систематизированный, эмоционально насыщенный, правдоподобный и лишенный расстройств восприятия бред.

Галлюцинаторно-параноидный синдром состоит из бредовых идей и галлюцинаций.

Синдром психигеского автоматизма Кандинского-Клерамбо (разновидность предыдущего) -- сочетание псевдогаллюцинаций, бредовых идей психического, физического, гипнотического воздействия и чувства отчужденности, «сделанности» собственных движений, поступков, эмоций и мыслей («Я как автомат, управляемый со стороны»).

Парафренный синдром -- сочетание систематизированного бреда преследования и величия (с фантастическим сюжетом) с психическим автоматизмом и псевдогаллюцинациями. Нередко наличествует повышенное настроение.

Синдром дисморфоманш проявляется триадой: 1) паранойяльными идеями физического недостатка («нет талии», «нос слишком большой»), 2) бредом отношения («все смотрят»); 3) пониженным настроением.

Возрастные особенности. У д е т е й в связи с неразвитостью ЦНС (ассоциативных полей) бред возникает редко. Более часто возникает патологигеское фантазирование (бредоподобные фантазии), в них ребенок стремится осуществить не реализованное в действительности. Эти фантазии отличаются нелепостью, несвязанностью с конкретной реальной обстановкой, неподверженностью влиянию детского опыта (прочитанным книгам, услышанным сказкам, просмотренным телепередачам и т. д.), трудностью переключения к обыденной домашней ситуации. В них могут быть стремления к могуществу, желания, невыполнимые в жизни, враждебность к окружающим, нелюбовь к людям и страх перед ними. Окружающее может приобретать «особое» значение. В начале заболевания эти фантазии появляются только перед сном, а затем распространяются и на весь день. Ребенок живет в мире своих однообразных, лишенных творчества фантазий, со временем исчезает критическое к ним отношение, нарушения мышления становятся более серьезными, к ним могут присоединиться псевдогаллюцинации и явления синдрома психического автоматизма. Все же отождествлять эти расстройства с бредом неправильно, так как у больного нет убежденности в реальности его вымыслов, иногда ребенок даже соглашается с тем, что это «его выдумка». Однако у больных с бредоподобным фантазированием позже, в подростковом возрасте, может развиться настоящий бред.

Бред у детей динамичен, фрагментарен и нестоек, чаще всего он возникает на фоне делирия, сопровождается иллюзиями и галлюцинациями (нападающими животными, неприятными насекомыми). С наступающим прояснением сознания он легко разрушается. Возникновение бреда на фоне непомраченного сознания -- явление у детей редкое. Он в этих случаях проявляется в рудиментарной форме (интенсивного страха) и сочетается с уверенностью в приближающейся опасности для себя или родителей. Эти состояния обычно возникают приступообразно, страх может быть нестойким, ребенка удается успокоить, но по окончании приступа все же остаются тревога, мнительность, сосредоточенность на собственном здоровье и опасения смерти. Страх и ипохондрические мысли могут трансформироваться в бредовую настроенность, а затем и в идеи преследования.

Навязгивые состояния у детей раньше всего проявляются в двигательной сфере (тики, онихофагия, трихотилломания). В раннем детском возрасте нередки страхи темноты, одиночества, в более старших возрастах -- страх заражения, пожара, животных, потери родителей. Навязчивые мысли обычно появляются лишь у подростков. Навязчивые состояния и страхи при шизофрении у детей могут эволюционировать в генерализованную бредовую настроенность. Одним из начальных бредовых проявлений у детей может также оказаться нарушение чувства симпатии, нарастающей враждебности, агрессивности к родителям. Одновременно с этим нарастает озлобленность, жестокость. Понять, что в основе этих психических расстройств лежит психотический процесс, удается в препубертатном или пубертатном возрасте. Именно у этих больных в дальнейшем развивается бред гужих родителей, во время которого родителей воспринимают как чужих людей, а своими считают инопланетян, высокопоставленных людей или 'пропавших без вести.

У подростков клиническая картина усложняется, бредовые идеи встречаются чаще. Бред может возникать остро, минуя длительную картину развития, свойственную детям. Содержание бредовых переживаний богаче, разнообразнее, чем у детей. У одного и того же больного наблюдаются разные виды бреда (идеи отношения, преследования, воздействия). Могут возникать и такие формы паранойяльного систематизированного бреда, которые сохраняются без существенных изменений в течение всего заболевания (дисморфоманические идеи). Наряду с чувственным бредом на фоне помраченного сознания наблюдаются параноидный с галлюцинациями, депрессивный с идеями самообвинения и маниакальный, сочетающийся с идеями величия. При хроническом энцефалите чувственный бред, возникший на фоне помраченного сознания, сохраняется и позже, когда последнее проясняется. Формирование бреда при неизменном сознании зависит от патологических проприо- и интероцептивных ощущений. Возникает ипохондригеский или даже нигилистигеский бред, при котором отказываются от приема пищи из-за отсутствия внутренних органов, частей тела («нет кишечника»), из-за того, что считают себя мертвыми. Иногда у детей и подростков наблюдается бред перевоплощения в другого человека или животного. При затяжном заболевании обычно развитие бреда воздействия и психического автоматизма. Таким образом, образование бреда при разных заболеваниях происходит различно: в одних случаях этому способствует расстройство сознания, в других -- расстройства восприятия (галлюцинации), в третьих -- патологические ощущения и нарушения телесного «Я». Бредовая убежденность у детей младшего возраста не проявляется в словах, а выражается средствами образного мышления. Аналогичная картина наблюдается и у тяжело умственно отсталых. Источник формирования бреда у детей и подростков - нарушение чувственной сферы познания (рудимент бреда -- страх за свое здоровье сопровождается патологическими ощущениями).

У взрослых в среднем возрасте чаще встречается бред преследования, бред ревности, любовный бред. Для предстарческого возраста более характерны бред самообвинения, обвинения, гибели мира.

Биполярное аффективное расстройство. Этиология. Распространенность. Клиника. Лечение

Маниакально-депрессивный психоз (МДП)- Заболевание, протекающее в форме депрессивных и маниакальных фаз (приступов), в промежутках между которыми больной практически здоров. Другими словами, из приступа больной выходит без изменений личностных особенностей, с полным исчезновением всей психопатологической симптоматики. Отсутствие дефекта личности даже после многократных приступов - свидетельство благоприятного прогноза заболевания в целом. МДП считается эндогенным психозом. К причинам этого заболевания относят наследственный и конституциональный факторы.

Симптомы и течение. Заболевание проявляется в виде депрессивных и маниакальных фаз, причем депрессивные отмечаются чаще, чем маниакальные. Депрессивное состояние определяется подавленным настроением, заторможенностью мыслительных и двигательных процессов. Больные заторможены, иногда обездвижены, сидят в одной позе или лежат в постели. Выражение лица скорбное, печальное. На вопросы отвечают односложно. Будущее кажется бесперспективным, жизнь - не имеющей смысла. Прошлое рассматривается только с точки зрения неудач и ошибок. В таком состоянии могут возникать мысли о самоубийстве, которые нередко претворяются в жизнь. У больных исчезает аппетит, больные теряют в весе. У женщин на период депрессии исчезают менструации (аменорея). При неглубокой депрессии отмечаются характерные для МДП суточные колебания настроения: самочувствие хуже с утра Маниакальное состояние выражается в повышенном, приподнятом настроении, чрезмерно активной деятельности. Больные находятся в превосходном расположении духа, ощущают необычайную бодрость, прилив сил. Они веселы, многоречивы, шутят, легко отвлекаются, принимаются за ненужные дела, находят несвойственные им занятия. Многочисленные идеи, возникающие у них, не доводят до конца. Переоценивая свои возможности, предлагают свою кандидатуру на различные должности, не соответствующие их уровню знаний и квалификации. У больных прекрасный аппетит, однако, они могут худеть, т.к. слишком много расходуют энергии. Сон непродолжительный (3-4 часа), но этого им достаточно, иначе "проспишь всю жизнь". Повышается половое влечение. В тех случаях, если маниакальный синдром не очень выражен, говорят о гипоманиакальном состоянии. Но, к сожалению, грань между гипоманиакальным и маниакальным состоянием очень нечеткая и переступить ее легко, а за этой гранью - уже тяжелое болезненное состояние. У значительного числа больных за всю жизнь возникает лишь одна фаза болезни, после которой наступает выздоровление. Вероятность появления второй и третьей фазы сохраняется до конца жизни. Больше чем у половины больных заболевание протекает только в виде Депрессивных фаз, примерно у 5% - только маниакальных.

Лечение и профилактика. Лечение зависит от характера фазы, депрессивной или маниакальной. Депрессию лечат антидепрессантами. Если депрессия с выраженной заторможен ностью, назначают антидепрессанты со стимулирующим эффектом (мелипрамин), если с выраженным чувством тревоги, беспокойства, то препараты с успокаивающим действием (амитриптилин, триптизол). При бессоннице добавляют транквилизаторы. Маниакальное состояние купируют с помощью нейролептиков (аминазин, галоперидол и тд.). Для профилактики последующих приступов используют соли лития, а в последнее время широко применяется для этих целей финлепсин (тегретол) как стабилизатор настроения. В период болезни (за исключением гипомании) больные нетрудоспособны. После выхода из приступа трудоспособность восстанавливается. На инвалидность больных переводят только в тех случаях, когда приступы очень частые или течение болезни приобретает непрерывный характер, т.е. одна фаза сменяет другую.

Маниакальные и депрессивные состояния, возникающие отдельными или сдвоенными фазами, практически исчерпывают клинические проявления заболевания. Депрессивные фазы наблюдаются в несколько раз чаще, чем маниакальные. Выраженность маниакального или депрессивного расстройства различна: от амбулаторных гипомании и циклотимической депрессии (часто вне врачебного наблюдения) до тяжелых и сложных маниакальных и депрессивных синдромов, требующих неотложной помощи и особого ухода. Значительно варьирует и продолжительность отдельных фаз: от нескольких дней и недель до нескольких лет (затяжные депрессии и мании). В среднем возрасте фазы длятся обычно от 2 -- 3 до 5 -- 6 мес. Число фаз и соответственно продолжительность интермиссий могут быть раз личными. Нередко в течение жизни возникают 1 -- 3 манифестные фазы. В других случаях болезнь рецидивирует очень часто, особенно на поздних этапах. Продолжительность фаз и частота рецидивов болезни не связаны с выраженностью аффективного нарушения (мании и депрессии). Транзиторными или затяжными могут оказаться и глубокие мании и депресии, и гипомании и субдепрессии.

Болезнь (точнее, первая манифестная фаза) может развиться либо аутохтонно, либо в связи с экзогенией, психогенией, родами и другими генеративными факторами. Спонтанно или после провокации могут возни кать и повторные фазы болезни. Часто они начинаются в определенное время года, преимущественно весной и осенью. Сезонность может наблюдаться в определенном периоде болезни или на протяжении всего ее течения. После кратковременных предвестников аффективные расстройства довольно быстро (за несколько недель) достигают максимальной выраженности. Нередко «кульминация» фазы наступает через несколько дней после ее начала. Реже наблюдается «внезапное» (пароксизмальное) начало фазы или переход в противоположную фазу (за одну ночь или в течение одного дня). Сходным образом совершается и обратное развитие фазы.

...