Детская психиатрия

3. Психосоматические расстройства. Содержание понятия. Причины и механизмы формирования. Принципы диагностики и лечения психосоматических расстройств. Клиническая картина

Психосоматические расстройства-расстройства функций органов и систем, в происхождении и течении которых ведущая роль принадлежит воздействию психотравмирующих факторов. «Главным признаком соматоформных расстройств (психосоматических) является повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с постоянными требованиями медицинских обследований вопреки подтверждающимся отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики. Если физические расстройства и присутствуют, то они не объясняют природу и выраженность симптоматики или дисстресса и озабоченности больного. Даже когда возникновение и сохранение симптоматики тесно связаны с неприятными жизненными событиями, трудностями или конфликтами, больной обычно противится попыткам обсуждения возможности ее психологической обусловленности...» (Международная классификация болезней /МКБ-10/). Эти расстройства, считающиеся также болезнями адаптации или цивилизации, получили название стресс-зависимых, что отражает важную роль в их происхождении психосоциальных влияний.

S. Freud (1894) дал начало психологигескому направлению, истолковав психосоматические симптомы истерии как результат процесса вытеснения и назвав его конверсией, попытавшись таким образом объяснить механизм психосоматических расстройств. F. Dunbar (1947) связывает возникновение психосоматических расстройств с особенностями личности. По ее мнению, люди терпеливые, целеустремленные, имеющие самообладание, жертвующие радостями жизни для дела, склонны к сердечно-сосудистым заболеваниям. F.Alexander (1939) объясняет развитие психосоматических болезней спецификой эмоциональных реакций. Например, гипертония - результат эмоционального напряжения, возникшего из-за подавления гнева.

Нейрогуморальний подход понимает психосоматические заболевания как реакции на перегрузки, нарушения внутреннего равновесия -- проявления общего неспецифического синдрома адаптации («стресса», по Н. Selye, 1953). Дальнейшее изучение психосоматических расстройств заставило отказаться от жесткой однофакторной модели, под которой подразумевалось наличие одной причины, обязательно приводившей к болезни. В настоящее время психосоматические расстройства понимаются как заболевания, в основе которых значительное число факторов, определяющих возникновение болезни. Приходится принимать во внимание и то, что практически в происхождении любого заболевания принимает участие эмоциональное напряжение, связанное с трудностями жизни. При этом, так как их удельный вес при разных заболеваниях различен

Описанные в МКБ-10 (F45) и в Американской DSM-IV соматоформные (психосоматические) расстройства подразделяются на:

соматизированные -- совокупность различных психопатологических расстройств с преобладанием соматовегетативных проявлений (при истерии, личностных расстройствах, алкоголизме);

недифференцированные -- предъявление многочисленных, изменяющихся и длительных, но неопределенных соматических жалоб (симптомы общей утомляемости при депрессии, тревоге);

конверсионные -- трансформация эмоциональных нарушений в двигательные, сенсорные и вегетативные эквиваленты (параличи, слепота, глухота, нарушения чувствительности);

хронигеские болевые расстройства -- длительная, интенсивная, психически угнетающая боль без соматической болезни, которая могла бы ее объяснить (боль в спине, головная боль);

5)ипохондригеские - убежденность больного в том, что у него имеется серьезное заболевание (при неврозах, внутренних заболеваниях, психозах, в форме психогенных реакций);

дисморфофобигеские -- убежденность в наличии недостатка во внешности или воображаемого телесного дефекта (морщины, большой нос, слишком маленькие молочные железы или пенис, очень короткие ноги, встречается при личностных расстройствах);

вегетативные дисфункции (психогенные одышка, икота, понос, потение, метеоризм, жжения, тяжесть, напряжение);

другие -- ограничиваются либо отдельными системами, либо частями тела и не опосредуются вегетативной нервной системой (ощущение комка в горле, психогенный зуд). Практическое значение имеет разделение психосоматичесих расстройств по пораженным органам и системам.

Психосоматические расстройства желудочно-кишечного тракта. Психосоматические кратковременные реакции, возникающие после сильных негативных переживаний: потеря аппетита, тошнота, рвота, желудочные спазмы, понос, запор. Функциональные нарушения продолжаются уже более значительное время, они возникают либо вслед за предыдущими, либо первично. Примером могут быть неукротимая рвота беременных, запоры, анорексия. К психосоматигеским болезням относят язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Симптоматика этого прогрессирующего заболевания: постоянно повторяющиеся боли в животе, связанные с едой, а также тошнота, изжога, рвота. Может быть сочетание с астеническим синдромом, ипохондрией, фобией и депрессией.

Для таких больных характерны настойчивость, упрямство, активность в достижении желаемого, переоценка своих возможностей, возбудимость, а у детей чаще повышенная тревожность, сен-ситивность, замкнутость, неуверенность в себе, зависимость от окружающих, повышенная возбудимость. Отмечается положительный эффект психотерапии. Спастический колит также рассматривается как психосоматическая болезнь. Он характеризуется болями в животе, вздутием живота, урчанием, запорами, поносами, утомляемостью, нарушениями сна. Психотерапия нередко оказывается успешной.

Психосоматические расстройства сердечно-сосудистой системы. Кратковременные реакции -- преходящая тахикардия (учащенное сердцебиение), аритмия (нарушение ритма сердцебиений), артериальная гипертония или гипотония. Функциональные нарушения: ощущения замирания и боли в области сердца, обмороки. Этим состояниям чаще предшествуют такие аффекты, как гнев или страх. Психосоматигеские болезни: коронарная болезнь сердца, инфаркт сердечной мышцы (нарушение кровоснабжения сердца) и гипертоническая болезнь. В происхождении этих болезней большую роль играют продолжительные эмоциональные нагрузки.

Проявления коронарной болезни сердца: внезапное появление приступов боли, возникающих при физическом или эмоциональном напряжении и иногда в покое. Гипертоническая болезнь характеризуется стойким подъемом артериального давления, головными болями, головокружениями, обмороками. Личностные черты этих больных: тревожная мнительность, ригидность, склонность к определенному жизненному стереотипу, реактивная лабильность с аффективными вспышками гнева или слезливостью. У одних детей и подростков - повышенная раздражительность, неуравновешенность, легкая утомляемость, у других -- чувствительность неуверенность в себе, застенчивость или напряженность, недовольство своим окружением. Могут возникать астено-ипохон-дрические, астено-субдепрессивные и неврастенические переживания. В сочетании с медикаментозным лечением все расстройства хорошо поддаются психотерапии.

Психосоматические расстройства органов дыхания. Кратковременные реакции в ответ на эмоциональное напряжение -- кашель, изменение ритма дыхания в виде его учащения или непроизвольных вздохов, нарушение ритма и тембра речи. Функциональные респираторные нарушения - «невротический» кашель, затрудненное дыхание, афония, сочетающиеся с тревогой, тягостными ощущениями в груди и вегетативными расстройствами (потливостью, чувством жара или холода, позывами на мочеиспускание). К психосоматигеским болезням органов дыхания относят бронхиальную астму. Последняя характеризуется: а) начальными признаками в виде приступообразного чихания, кашля, насморка и вялости, агрессивности, плаксивости; б) острым приступом в форме затрудненного выдоха, свистящих хрипов, вынужденного, облегчающего дыхание положения и последующего кашля; в) постприступным периодом с нарушением сна, повышенной психической лабильностью, быстрой истощаемостью.

Эти больные, дети и подростки, чувствительны, несколько тревожны, возбудимы, эмоционально неустойчивы, склонны к снижению настроения, обидчивы и впечатлительны. Они реагируют на болезнь преимущественно астено-депрессивными или фобическими переживаниями. При среднем и тяжелом течении болезни возникают стойкие и, как правило, выраженные изменения личности: повышенная чувствительность, крайняя возбудимость, необычная тревожность, постоянная раздражительность, быстрая смена настроения с преобладанием депрессии и беспочвенная обидчивость. Формируются либо истероидные (чаще), либо депрессивные черты личности. В 2/3 случаев имеются невротические, астенические и поведенческие расстройства. Эпилептические припадки у этих детей в 3--5 раз чаще, чем в детском населении. Астматические приступы у большинства больных провоцируются негативными переживаниями. Лечение бронхиальной астмы должно сочетать медикаментозные препараты и психотерапию.

Психосоматические расстройства кожи. Кратковременные реакции на эмоциональное напряжение -- побледнение или покраснение кожи, повышенное потоотделение, «гусиная кожа». Функциональные расстройства могут быть в форме гиперестезии, гипостезии или анестезии (повышенной, пониженной или отсутствующей чувствительности), зуда, сыпи или отека.

Психосоматиге-ские болезни: нейродермит, псориаз, гнездное или общее облысение. Нейродермит (экзема, аллергодерматоз) - хроническое, часто повторяющееся, воспалительное заболевание кожи, проявляющееся интенсивным зудом и сыпью (папулами и огрубениями). Один из причинных факторов -- нарушение взаимоотношений матери и ребенка в раннем возрасте, поэтому его начало приходится в 91% случаев на первые два года жизни. Почти у всех детей (88%) имеются те или иные нервно-психические расстройства: астенические (утомляемость, плохое внимание, головные боли, расстройство сна, вялость или капризность и раздражительность), астенодепрес-сивные (расстройства настроения более выражены), тревожные (напряженность, беспокойство, страхи), истерические (демонстративность, эгоцентричность, претенциозность, склонность к бурной эффективности и лживости) и нарушения поведения в форме грубости, неуравновешенности, склонности к конфликтам). У этих больных часто в связи с переживанием своего косметического дефекта возникают невротические реакции, последние, продолжаясь годами, нарушают психологическое развитие, формируя астенический или истерический тип личности. Обострения кожных проявлений почти всегда связаны с отрицательными эмоциями. Лечение заключается не столько в медикаментозных воздействиях, сколько в стремлении улучшить психологический климат близкого окружения (семья, интернат) и провести психотерапию.

Психосоматические расстройства, проявляющиеся в нарушении общего обмена и нарушении деятельности эндокринных желез. Кратковременные реакции, вызванные эмоциональным напряжением, - резкие изменения содержания сахара в крови, полиурия (увеличение выделения мочи), колебания кровяного давления, сосудистые реакции. Функциональные расстройства -- колебания массы тела, преходящая глюкозурия (выведение сахара с мочой), нарушения менструального цикла. Психосомати-геские болезни -- диабет (недостаточность инсулина с неусвояемостью сахара, повышением его в крови и выделением с мочой), ги-пертиреоз (повышение функции щитовидной железы), гипотиреоз (понижение функции щитовидной железы), вирилизм (появление мужских вторичных половых признаков у женщин), ожирение, ревматоидный полиартрит (хроническое воспаление суставов), сексологические растройства (фригидность, импотенция).

Гипер-тиреоз, в частности, сопровождается раздражительностью, легкой сменой настроения, боязливым ожиданием несчастья, депрессией тревожной торопливостью, быстротой решений и немедленным их осуществлением, слабой потребностью во сне повышенной потливостью и т. д. Гипотиреозу свойственны нарушения памяти в сочетании с недостаточной активностью и равнодушием. При диабете имеются утомляемость, снижение работоспособности, ослабление внимания, головные боли после нагрузок, нарушения сна. В лечении всех этих заболеваний большое место должно принадлежать психотерапии.

Билет №14

1. Предмет и задачи психиатрии. История становления и развития психиатрии

Детская психиатрия -- клиническая дисциплина, изучающая этиологию, патогенез, клинику, распространенность детских и подростковых психических заболеваний, разрабатывающая методы их клинической и лабораторной диагностики, вопросы прогноза, профилактики, критерии экспертизы, порядок проведения социальной реабилитации.

одной из задач общей психопатологии наряду с изучением структуры и динамики синдромов продолжает оставаться исследование причин, обусловливающих их развитие и видоизменение под влиянием различных факторов

Основные задачи психопатологии детского возраста - изучить общие закономерности возникновения и развития психических заболеваний, психопатологических процессов и состояний, а также особенности наблюдаемых при них симптомов и синдромов с учетом возрастного своеобразия.

Развитие психиатрии определяется также потребностями общества в организации помощи душевнобольным, социальными условиями, связанными как с преобладающими представлениями об этиологии душевных расстройств, так и с материальными возможностями государства и его общественных институтов.

В Средние века, когда в рамках феодальных государств стали развиваться города, из-за скученности проживания людей возникла необходимость изоляции психических больных. Однако из-за преобладания в это время взгляда на душевные болезни как на одержимость дьяволом больных содержали в монастырях. А в некоторых странах психических больных даже подвергали уничтожению на кострах инквизиции.

Позже, в XV--XVII веках, в бывших тюрьмах и казематах стали организовывать убежища для психических больных, где их содержали в неприспособленных для существования людей помещениях, избивали, не кормили и приковывали цепями.

В конце XVIII -- начале XIX века буржуазная революция во Франции провозгласила защиту прав человека. В соответствии с гуманистическими идеалами того времени Ф. Пинель (1745--1826) в Париже начал превращать полутюремные убежища для сумасшедших в медицинские учреждения для душевнобольных. Одно из важных его нововведений на пути превращения последних из отвергаемых обществом монстров в ранг больных -- ликвидация цепей. Все же в обиходе больниц оставались смирительные рубашки и другие меры стеснения больных. Продолжил борьбу с ограничениями свободы больных британский психиатр Д. Конол-ли (1794--1866). В Англии он ввел режим нестеснения психических больных, который оказал большое влияние на создание более гуманного отношения к пациентам психиатрических больниц во всем мире. В других странах также были сделаны первые шаги по организации психиатрических больниц. В США первая психиатрическая больница была открыта в штате Вирджиния (1773). Бэтой стране преобразования в психиатрии связывают с именем Б. Раша (1745-1813).

В России никогда не обращались с душевнобольными так жестоко, как в странах Западной Европы. Обвинения в «бесовской порче» и казни психических больных были единичными. Больных чаще воспринимали как «Богом наказанными» и потому не относились к ним как к враждебной силе. Уже в IX--XI веках организовывалось призрение душевнобольных в монастырях Киева и позже в Москве. В царствование Петра Великого было запрещено направлять «сумасбродных» в монастыри и предлагалось помещать в специальные больницы. Однако первые психиатрические больницы были открыты в 1876 г. в Новгороде, Риге и Москве, в

1879 г. организовано отделение в Санкт-Петербурге. Гуманистические преобразования особенно активно проводил главный врач психиатрической больницы в Москве (с 1828 г.) В. Ф. Саблер. При нем были уничтожены цепи, организованы досуг и трудовая терапия больных, заведены истории болезни, рецептурные книги, появились врачи примерно с теми же обязанностями, что и в настоящее время. В Санкт-Петербурге такие же изменения в судьбе больных произвел И.М. Балинский (1827-1902), первый русский профессор психиатрии (с 1857 г.). Отсталое психиатрическое учреждение он превратил в передовую клинику. С его участием создавались проекты новых психиатрических больниц. Реформы в российских психиатрических учреждениях связаны с именем С. С. Корсакова (1854--1900), одного из основателей российской научной психиатрии и нозологического направления. В его московской психиатрической клинике были ликвидированы все меры стеснения, упразднены изоляторы, были сняты решетки с окон отделений, введены постельное содержание острых больных и занятия на открытом воздухе для больных с затяжными болезнями.

После 1917 г. осуществлялись попытки превращения медицины, задачей которой было только лечение, в здравоохранение, целью которого стало бы еще и предупреждение болезней. В русле этих преобразований в 1919--1923 гг. было начато создание вне-больничной психиатрии. Опережая зарубежные страны, отечественные психиатры (Бехтерев В.М., 1857--1927, Ганнушкин П.Б., 1875-1933, Розенштейн Л.М., 1884-1935 и др.) создали научное обоснование психопрофилактики, организовали психоневрологические институты и диспансеры, предназначив их для оказания медицинской, консультативной и социальной помощи больным, страдающим психозами, неврозами и прочими пограничными психическими заболеваниями. Их функциями стали:

активное выявление и учет больных, наблюдение за ними и амбулаторное лечение;

восстановление здоровья психических больных и своевременное направление в больницу в случае необходимости;

проведение психиатрической экспертизы больных;

оказание консультативной помощи другим специалистам;

правовая, социальная и патронажная помощь больным, находящимся под наблюдением диспансера;

реабилитация психических больных, вовлечение в трудовую деятельность и трудоустройство больных с остаточной трудоспособностью.

Дальнейшее развитие психиатрической помощи пошло по пути уменьшения крупных больниц, организации дневных и ночных стационаров, создания профильных лечебных учреждений (детских, подростковых, геронтологических), изменения структуры и назначения старых лечебных учреждений с целью максимального приближения служб к населению и специализации предлагаемых услуг. Эти изменения позволяют проводить реабилитацию больных, используя многоступенчатое их обслуживание. Повышает эффективность лечения и реабилитации больных привлечение для этого все большего круга профессионалов: врачей-непсихиатров, медицинских и специальных психологов, логопедов, социальных работников, педагогов, инструкторов по лечебной физкультуре.

В кратком очерке не упомянуты имена таких зарубежных и отечественных психиатров, усилиями которых создавалась психиатрическая наука (Кандинский В.X., Крафт-Эбинг Р., Крепелин Э., Кречмер Э., Морель Б., Маньян В., Мержеевский И.П., Сербский В.П., Эскироль Ж. и др.), разрабатывались новые терапевтические средства (Вагнер-Яурегг И., 1917; Делей Ж., Деникер П., 1952; Закель М., 1933; Каннабих Ю.В., 1974 и др.) и осуществлялось совершенствование психиатрической помощи населению (Кащенко П.П., Маляревский П.П. и др.). В разделе об истории формирования детской психиатрии будут приведены имена многих из тех ученых, которые внесли свой вклад как в детскую, так и в общую психиатрию.

2. Расстройства чувственного познания. Дифференциально-диагностические критерии истинных и псевдогаллюцинаций. Возрастные особенности расстройств восприятия

Расстройства, относящиеся к нарушениям чувственного познания, называются сенестопатиями, в переводе с латинского языка sensus - «чувство, ощущение», а с греческого pathos - «болезнь». Сенестопатии являются патологическими ощущениями в виде возникающего в различных частях тела или внутренних органах неприятного, а иногда очень тягостного, мучительного чувства покалывания, давления, скручивания, жжения, стягивания, не связанного с какой-либо соматической патологией.

Под адгезией понимают расстройство чувства боли, при наличии данного симптома обязательно следует исключить какую-либо неврологическую патологию.

Анестезия характеризуется потерей чувствительности, исчезновением ощущений, что может затрагивать как отдельные экстерорецепторы, с появлением утраты тактильной чувствительности, чаще всего на отдельных участках тела, утраты зрения или слуха с одной или обеих сторон, так и несколько сразу: выпадение слуха и зрения одновременно. При вышеуказанной патологии, имеющей чаще всего истерическую природу, необходимо тщательное объективное обследование, в первую очередь, неврологическое (при кожной анестезии), так как участки потери ощущений не соответствуют зонам иннервации, а также другие специальные методы обследования.

Гипестезия сводится к понижению чувствительности на внешние раздражители. Звуки воспринимаются приглушенно: свет кажется тусклым, краски - какими-то блеклыми, стертыми.

Гиперестезия характеризуется как обостренное, усиленное чувственное восприятие со стороны экстерорецепторов, касающихся как отдельных анализаторов (острое до непереносимости восприятие обычных запахов - гиперосмия; непереносимость обычных звуков - гиперакузия), так и их сочетания (свет и звук кажутся очень сильными). Гиперестезия сопровождается реакцией раздражения.

Под синестезией понимают особенности чувственного восприятия, заключающиеся в том, что внешний раздражитель, адресованный к одному анализатору, вызывает одновременно ответ с какого-то другого или нескольких анализаторов. Так, известный французский поэт Бодлер чувствовал в «слиянии воедино» запахи, звуки и краски («аромат зеленый и звучный»), хотя реально ощущал в это время только запах. У другого известного французского поэта - Артюра Рембо - гласные буквы окрашивались в определенные цвета: «а» - в черный цвет, «е» - в белый, «о» - в голубой.

Синестезии трактуются не обязательно как патологические изменения, они могут встречаться и в норме - у одаренных музыкантов, поэтов, художников. Они могут возникать как временная патология при действии психотомиметических средств.

Галлюцинации - расстройства восприятия, когда человек вследствие нарушений психической деятельности видит, слышит, ощущает то, что в реальной действительности не существует. Это, как говорят, восприятие без объекта.

К галлюцинациям нельзя относить миражи - явления, основанные на законах физики. Подобно иллюзиям, галлюцинации подразделяются по органам чувств. Обычно выделяют слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные и так называемые галлюцинации общего чувства, к которым чаще всего относят висцеральные и мышечные галлюцинации. Могут быть и комбинированные галлюцинации (например, больной видит змею, слышит ее шипение и чувствует ее холодное прикосновение).

Все галлюцинации, независимо от того, относятся ли они к зрительным, слуховым или другим обманам чувств, делятся на истинные и псевдогаллюцинации.

Истинные галлюцинации всегда проецируются вовне, связаны с реальной, конкретно существующей обстановкой ("голос" звучит из-за реальной стены; "черт", помахивая хвостиком, садится на реальный стул, оплетая хвостом его ножки и т. д.), чаще всего не вызывают у больных никаких сомнений в их действительном существовании, так же ярки и естественны для галлюцинирующего, как и реальные вещи. Истинные галлюцинации иногда воспринимаются больными даже более ярко и отчетливо, чем действительно существующие предметы и явления.

Псевдогаллюцинации чаще, чем истинные, характеризуются следующими отличительными особенностями:

а) чаще всего проецируются внутри тела больного, главным образом в его голове ("голос" звучит внутри головы, внутри головы больной видит визитную карточку с написанными на ней неприличными словами и т. д.);

Псевдогаллюцинации, впервые описанные В. Кандинским, напоминают представления, но отличаются от них, как подчеркивал еще сам В. Кандинский, следующими особенностями:

1) независимостью от воли человека;

2) навязчивостью, насильственностью;

3) законченностью, оформленностью псевдогаллюцинаторных образов.

б) если даже псевдогаллюцинаторные расстройства проецируются и вне собственного тела (что бывает гораздо реже), то они лишены характера объективной реальности, свойственной истинным галлюцинациям, совершенно не связаны с реальной обстановкой. Более того, в момент галлюцинирования эта обстановка как бы куда-то исчезает, больной в это время воспринимает только свой галлюцинаторный образ;

в) появление псевдогаллюцинаций, не вызывая у больного каких-либо сомнений в их реальности, всегда сопровождается чувством сделанности, подстроенное, наведенности этих голосов или видений. Псевдогаллюцинации являются, в частности, составной частью синдрома Кандинского-Клерамбо, в который входит также бред воздействия, поэтому больные и убеждены, что "видение" им "сделали с помощью особых аппаратов", "голоса наводят прямо в голову транзисторами".

Возрастные особенности

При психических расстройствах у детей, особенно дошкольников и младших школьников, преобладают зрительные галлюцинации.

Чаще всего галлюцинации отличаются яркостью и образностью при токсических и инфекционных поражениях головного мозга. Обычно это животные, насекомые или герои мультфильмов, сказочные персонажи, страшные существа, которых ребенок боится, от которых бежит, прячется, просит помощи и защиты у близких.

У подростков при острой шизофрении преобладают зрительные галлюцинации, хотя имеются и другие виды обманов чувств.

При психозах у детей появляются сцены из жизни римлян, сражения мушкетеров, картины из сказок, эпизоды из фантастических романов. Дети переживают события так, как будто они участники происходящего. Об их переживаниях можно судить по пристальному взгляду, по мимике страха, восторга и огорчения. Галлюцинирующий ребенок мимикой, жестами, поступками и в целом всем своим поведением отображает содержание переживаемого.

3. Психические расстройства при острых инфекциях и вирусных заболеваниях у детей и подростков

Нервно-психические расстройства при гриппе у детей встречаются чаще, чем при других острых инфекционных заболеваниях, и возникают главным образом не на высоте температуры, а спустя 2--7 дней или даже 2 недели. Клинические проявления описывают в двух разновидностях. При одной из них на фоне выраженной астении с адинамией, извращением сна, сонливостью развиваются дереализация, гипнагогические галлюцинации, грезо-подобные состояния и, наконец, онейроидное состояние. Для другой разновидности характерно неустойчивое расстройство настроения с депрессивной окраской (страх, тоска), эмоциональной лабильностью, раздражительностью, истощаемостью, а также вегетативные нарушения (чувство сжатия сердца, давления в груди, жара, холода). Течение обеих разновидностей либо затяжное, либо в форме коротких вспышек.

Для гриппозных психических расстройств, по мнению Г. Е. Сухаревой (1974), характерны синдромы нарушения сна, эпизодические онейроиды и делирии, а также аффективные нарушения с выраженной эмоциональной гиперестезией. По нашим наблюдениям, гриппозные психозы оформляются главным образом в виде нарушений сознания: астенической или реже аментивной спутанности и значительно реже в форме онейроида, сноподобного оглушения и делирия, сменяющихся астенией. Наиболее общие особенности этих расстройств сознания -- в колебании интенсивности их («мерцании»), в содержательности переживаний и близости их личности больного [Исаев Д.Н., 1960].

10 лет. В 2-месячном возрасте была пневмония; в 3 года - корь в тяжелой форме, после которой осталось косоглазие. Перенесла вирусный грипп с температурой 39-40 °С, незадолго до чего узнала, что она «подкидыш». В течение 3 дней на фоне лихорадки отмечался страх, двигательное беспокойство, казалось, что «поднимет палец, и кровать улетит», видела какие-то фигуры, чертей. Они были черные, полосатые, с противными мордами, рогами, хвостами и что-то говорили. Головная боль, появившаяся в острый период, продолжалась некоторое время после снижения температуры. Через 7 дней пошла в школу, однако спустя 4 дня вновь появилась головная боль, окружающие предметы стали восприниматься уменьшенными, маленькими были буквы в книге, лицо матери казалось удлиненным, ее глаза превращались в точки. Слышала голоса, которые подгоняли ее: «Быстро, быстро», особенно когда ей было поручено какое-нибудь дело. Эти слова звучали в ушах то на высоких, то на низких тонах. Голову сжимало, казалось, что она уменьшается в размерах. При длительном рассмотрении предметы уходили вдаль, а затем и вовсе исчезали. Было очень страшно. В это время усилилось косоглазие. Понимала свое болезненное состояние, обращалась к врачу за помощью. Будучи в клинике, продолжала посещать класс, была приветливой, исполнительной. Примерно через 7--8 недель исчезли слуховые галлюцинации, а вскоре и психосенсорные расстройства. Еще некоторое время повторялись приступообразные головные боли, дольше всего сохранялась утомляемость. На рентгенограмме черепа -- отложение извести в серповидном отростке твердой мозговой оболочки. ЭЭГ выявила па-роксизмальную активность с дисфункцией глубинных структур.

Как видно, больная перенесла делирий, а затем, после светлого промежутка,-- галлюциноз в сочетании с психосенсорными расстройствами. В раннем детском возрасте был коревой энцефалит, о чем можно предполагать по степени тяжести заболевания и по развившемуся вслед за ним косоглазию. Такой анамнез при заболевании тяжелой формой гриппа должен был мобилизовать врачей на предотвращение повторного поражения ЦНС назначением транквилизаторов, нейролептиков, дезинтоксикационных и дегидратирующих средств. В связи с тем, что эти меры не были приняты, развился психоз, отдаленный прогноз которого неясен, так как и в клинической картине, и на ЭЭГ имеются данные за органическое поражение мозга.

У некоторых детей раннего и младшего дошкольного возраста грипп может осложняться судорожными припадками, тетанией, что связывается с наследственной судорожной готовностью, выявляемой вирусным заболеванием.

У старших детей «гриппозная эпилепсия» встречается редко, ее клиническая картина характеризуется своеобразием пароксизмов, при которых на первый план выступают страх, дереализация, оптико-вестибулярные расстройства, нарушения схемы тела, насильственные и ипохондрические переживания. Происхождение этих приступов объясняют гриппозным поражением диэнцефаль-ной области. По другим данным, опасность гриппа для дошкольников в более частом возникновении у них гриппозного энцефалита, протекающего атипично и тяжело. Грипп также может провоцировать шизофрению, симптоматика которой вначале очень напоминает экзогенные психотические расстройства.

Психические нарушения при скарлатине зависят от стадии заболевания. В продромальном периоде нередки эйфория, двигательное возбуждение, затем -- оглушенность, сонливость. На высоте заболевания (обычно ночью) -- сновидно-делириозные состояния, психосенсорные расстройства («ноги врастают в постель», «тело тяжелое», «голова пустая»). При тяжелых септических формах могут быть выраженные делирии с двигательным возбуждением. После длительного лихорадочного периода болезни иногда возникают аментивные состояния со зрительными галлюцинациями. В период реконвалесценции отмечаются астенодепрессивные состояния с бредовой настроенностью. В редких случаях после исчезновения основных симптомов скарлатины остаются явления астении, иногда сочетающейся с депрессией, ипохондрией, развиваются изменения характера, появляется психопатоподобное поведение.

В картинах психозов при пневмонии, протекавшей с субфеб-рильной температурой, Боднянская Н. Н. (1973) наблюдала у большинства больных состояния расстроенного сознания: астеническую спутанность, делириозно-аментивный синдром в сочетании с оглушением и астенодепрессивные расстройства.

Психические изменения у детей и подростков в связи с острыми инфекционными заболеваниями вне зависимости от этиологии проявляются преимущественно в виде синдромов расстроенного сознания: пределириозных, делириозных и аментивных состояний, а также разных степеней оглушения. При делирии у детей младшего возраста преобладают яркие иллюзорные переживания, у подростков -- галлюцинации общего чувства с параноидными восприятиями, расстройства психосенсорного синтеза и онейроидные переживания. При аментивных состояниях отмечаются лабильность и изменчивость психопатологической симптоматики, преобладание кратковременных психотических приступов по типу астенической спутанности и эпизодов с расстройством осмысливания в сочетании со ступорозными явлениями и оглушением. Редко встречаются выраженные аменции с волнообразным течением. Кроме синдромов с изменением сознания наблюдаются тяжелые вирусные

Бактериальные нейроинфекции. При энцефалитах стрептококкового, стафилококкового, пневмококкового, гонококкового происхождения воспаление мозговой ткани сочетается с геморраги-ями, иногда эмболиями и микроабсцессами. Возникает отек разной степени выраженности и негнойное размягчение мозга. При поражении менингеальных оболочек появляется ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, головные боли, рвота. Очаговая симптоматика встречается не во всех случаях. Психические нарушения наблюдаются в форме различных расстройств сознания (спутанность, кома), эпилептиформных припадков.

Гнойные менингиты вызываются главным образом менингококками, пневмококками, гемофильной палочкой Пфейффера, стафилококками, а также кишечной палочкой, сальмонеллой, сине-гнойной палочкой, грибами. Как правило, это острые заболевания с лихорадкой, сильной головной болью, рвотой, ригидностью затылочных мышц, симптомом Кернига, болями в животе, симптомами поражения черепно-мозговых нервов и т. д. В спинномозговой жидкости -- плеоцитоз, повышение уровня белка, снижение содержания сахара. Психические нарушения в форме нарастания беспомощности, светобоязни, сонливости, расстройства сознания (различных степеней оглушения до комы, реже делирия) и судорожных припадков.

Энцефалиты вирусные могут иметь острое, подострое и хроническое течение. У детей наблюдаются расстройства сознания, лихорадка, беспокойство, судороги и повышение внутричерепного давления. При остром течении часто появляются нарушения сенсорного синтеза, потеря приобретенных навыков: координированной походки, самообслуживания, речи, способности читать и писать. Характерны также тяжелые общие и неврологические расстройства. Среди остаточных явлений наиболее обычны спастические моно- и гемипарезы, расстройства чувствительности, нарушения зрения и функций черепномозговых нервов, экстрапирамидные нарушения, афазии и судорожные припадки. Кроме того, могут возникнуть изменения поведения, снижение способности к обучению и воспитанию и в некоторых случаях -- грубые нарушения интеллектуального функционирования.

Эпидемигеский паротит может вызывать легкий асептический менингит, особенно у детей 5--9 лет. Энцефалит обычно при этом легкий, но иногда осложняется слепотой, мозжечковой атаксией.

Цримером вторичного энцефалита может быть также коревой, при котором в момент завершения высыпания на фоне уже снизившейся температуры тела возникает ее новый подъем, развивается сначала вялость, сонливость с двигательным возбуждением, а затем возможно появление глубокого помрачения сознания - сопора и даже комы, с гиперкинезами, а у младших детей и судорожными явлениями. Могут быть остаточные явления в форме параличей, слепоты, судорожных явлений.

Клещевой энцефалит, как правило, протекает двумя фазами. Вначале наблюдается резкий подъем температуры, сильные головные и мышечные боли, иногда рвота и боли в животе. Через 310 дней на фоне аналогичных симптомов развивается менингоэн-цефалит, сопровождающийся оглушением или делирием, реже аменцией. Часто встречаются тремор, нистагм, парезы, расстройства мочеиспускания, экстрапирамидные нарушения.

При психозах, вызванных острыми инфекционными заболеваниями, имеется непосредственная и тесная связь психических изменений с инфекцией, а также и благоприятный прогноз.

При всех острых инфекционных заболеваниях -- гриппе, малярии, тифах и многих других -- иногда наблюдаются психозы. Встречаются они также при инфекциях с хроническим течением (туберкулез, ревматизм).

При острых инфекционных заболеваниях чаще всего наблюдаются делириозные состояния. Давно подмечено, что это нарушение психики при острых инфекциях чаще возникает у лиц, страдающих алкоголизмом или перенесших в прошлом травму головного мозга. Под влиянием инфекции в коре головного мозга возникают различной интенсивности состояния торможения и развиваются гипнотические фазы. В исходе инфекционных заболеваний, особенно длительно текущих, наблюдается астенический синдром. Он выражается в повышенной утомляемости, истощаемости, неспособности к психическим усилиям, раздражительности, плаксивости, обидчивости.

Лечение инфекционных психозов тесно связано с лечением основного заболевания и его последствий. Рекомендуется применять вливание физиологического раствора, уротропина, глюкозы, обильное питье и введение витаминов. Поскольку у истоков инфекционных психозов, как правило, находятся грубые расстройства сна, необходимо при первых же признаках нарушения сна назначить снотворные. Применяются также различные психофармакологические средства.

Билет №15

1. Патология и нозология. Основные понятия нозологии. Общие закономерности динамики и исходы психических расстройств

Здоровье -- это способность сохранять постоянство внутренней среды организма в изменчивых условиях окружающего мира (общефизиологическое определение).

Здоровье -- это состояние полного физического, психологического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических пороков (определение ВОЗ, 1946).

Здоровье -- это состояние нормы (определение, используемое в практической деятельности врача).

Болезнь -- это реакция организма на вредно действующие на него влияния внешней среды (С.П.Боткин).

Болезнь есть нарушение нормальной жизнедеятельности организма при действии на него повреждающих агентов, в результате чего понижаются его приспособительные возможности (Н.Н. Зайко).

нозология (греч. ньупт (болезнь) + греч. льгпт (причина)) -- учение о болезнях, позволяющее решать основную задачу частной патологии и клинической медицины: познание структурно-функциональных взаимосвязей при патологии, биологические и медицинские основы болезней. Нозология отвечает на вопросы, во все времена волновавшие человечество -- что такое болезнь и чем она отличается от здоровья, каковы причины и механизмы развития болезни, выздоровления или смерти.[1]

Патология (от греч. pбthos -- страдание, болезнь и ...логия), комплексная наука, изучающая закономерности возникновения, течения и исхода заболеваний и отдельных патологических процессов в организме человека и животных.

Этиология (от греч. aitнa -- причина и ...логия), причина болезни; раздел патологии, изучающий проблему причинности в медицине.

Патогенез (от греч. pбthos -- страдание, болезнь и... генез), механизмы возникновения и развития болезни и отдельных её проявлений на различных уровнях организма -- от молекулярных нарушений до изменений в органах и системах;

Патология (патос) -- патологическое состояние, стойкое изменение, результат патологических процессов или порок, отклонение развития. Это состояние - патологическое образование, не склонное к каким-либо существенным трансформациям, не имеющее определенных этиологических факторов и патогенетических механизмов, а также обладающее устойчивостью, резистентностью по отношению к терапии, стабильностью. От болезни к патологическому состоянию -- плавный, иногда незаметный переход от одного состояния к другому. Иллюстрацией того, что такое патос (патологическое состояние), могут быть отклонения в развитии (умственная отсталость, общее недоразвитие речи, инфантилизм), психопатия (расстройства формирования личности), дефектные состояния, возникающие как следствие психозов (шизофрении), мозговых инфекционных заболеваний (энцефалитов), травматических повреждений мозга. Для того чтобы диагностировать психическое состояние, необходимо констатировать, что психопатологический синдром не развивается и не регрессирует в течение более 6 месяцев.

Патоморфоз (от др.-греч. рЬипт -- страдание, болезнь и мпсцЮ -- вид, форма), иногда Нозоморфоз -- изменение признаков отдельной болезни -- так называемой нозологической формы, а также изменение заболеваемости и причин смертности под влиянием различных воздействий и внешних факторов (биологических, социальных).

Ремиссия -- это временное улучшение состояния больного, проявляющееся в замедлении или прекращении прогрессирования болезни, частичном обратном развитии или исчезновении клинических проявлений патологического процесса.

Рецидив -- это новое проявление болезни после кажущегося или неполного ее прекращения.

Динамика психических расстройств

регредиентная

стационарная (ситуационно-возрастная)

прогредиентная

Динамика (клиническая, возрастная, социальная) системного образования «больной -- болезнь» или «личность -- психическая аномалия» обусловливает возможность переходов клинической оценки состояния из одной диагностической рубрики в другую.

исход психического заболевания может быть различным. Неблагоприятно протекающее заболевание может завершиться дефектом -- продолжительным, стойким нарушением -- одной (познавательной, аффективной) из психических сфер или общим нарушением формирования психики (слабоумие вследствие энцефалита).

Выздоровление является полным восстановлением организма после возникших в процессе психического заболевания расстройств. Вопреки существующим заблуждениям именно выздоровление -- наиболее частый исход психических расстройств. Однако вероятность полного выздоровления находится в зависимости от преморбидного (доболезненного) состояния индивида. В тех случаях, когда психическая реакция или заболевание возникает на фоне отягощенного преморбида (умственная отсталость, психопатия, перенесенная в прошлом черепно-мозговая травма), степень восстановления психических функций будет зависеть от выраженности остаточных явлений после ранее перенесенной вредности или от тяжести психического состояния, имевшегося до заболевания.

Третий вариант исхода -- переход в хронигеское состояние, в течение которого продолжают оставаться хотя и менее выраженные, но преобладающие в клинической картине продуктивные симптомы. Продуктивные симптомы -- выражение деятельности неповрежденных слоев нервной системы, они отражают относительно неспецифическую реакцию организма на этиологические факторы, вызвавшие заболевание. Это кагественно новые, связанные с возникновением заболевания психигеские проявления, которые в то же время не могут быть возрастными особенностями больного. К этим симптомам относятся астенические, депрессивные, маниакальные, навязчивые, галлюцинаторные, бредовые, кататони-ческие и др. проявления психических реакций, болезней, состояний. Негативные симптомы -- симптомы, вызванные самим патологическим процессом и связанные с этиологическим фактором. В связи с этим в большинстве случаев они отражают нозологическую специфику заболевания; таким образом, их выявление облегчает диагностику. К негативным симптомам относятся следующие: истощаемость психических процессов, субъективно осознаваемая измененность «Я», дисгармония личности, снижение энергетического потенциала, снижение уровня личности, регресс личности, амнестические расстройства, тотальное слабоумие.

2. Эмоции. Определение. Расстройства эмоций. Депрессивный синдром. Маниакальный синдром. Особенности у детей и подростков

Эмоции - это психический процесс, отражающий субъективное отношение человека к действительности и самому себе. Они представляют собой интегративное выражение тонуса нервно-психических процессов, находящее отражение в изменении параметров нервно-психической деятельности и соматических проявления.

Продуктивные эмоциональны расстройства. Патология чувственного тона включает эмоциональные гиперестезию и гипестезию.

Эмоциональная гиперестезия - нарушение чувственного тона, при котором обычные по силе ощущения и восприятия сопровождаются неадекватно обостренной эмоциональной окраской. Эмоциональная гипестезия - это нарушение чувственного тона, при котором обычные по силе ощущения и восприятия сопровождаются неадекватно ослабленной эмоциональной окраской.

Патология эмоциональных состояний, отношений, реакций состоит из гипотимии, гипертимии, паратимий и нарушений динамики эмоций. Гипотимия. Тоска - эмоциональное состояние с преобладанием грусти, подавленности и угнетением всех психических процессов. Тревога - эмоциональное состояние или реакция, характеризующаяся внутренним волнением, беспокойством, стеснением и напряжением, локализованными в груди. Сопровождается предчувствием и боязливым ожиданием надвигающейся беды, пессимистическими опасениями, обращенными в будущее. Растерянность - изменчивое, лабильное эмоциональное состояние с переживанием недоумения, беспомощности.

Гипертимия. Эйфория - эмоциональное состояние с преобладанием ощущения радости, «лучезарности», «солнечности» бытия, жизненного счастья, с повышенным стремлением к деятельности. Экстаз- эмоциональное состояние с наивысшей приподнятостью, экзальтацией, часто религиозным мистическим оттенком переживаний. Благодушие - эмоциональное состояние с оттенком довольства, беспечности без стремления к деятельности. Гневливость - высшая степень раздражительности, злобности, недовольства, окружающим со склонностью к агрессии, разрушительным действиям.

Паратимия. Амбивалентность - одновременное сосуществование двух противоположных по знаку эмоциональных оценок одного и того же факта, объекта, события. Эмоциональная неадекватность - качественное несоответствие эмоциональной реакции вызвавшему ее поводу. Симптом «стекла и дерева» - сочетание эмоционального преступления с повышенной ранимостью, чувствительностью, душевной хрупкостью. При этом сила и качество эмоциональной реакции не соответствует значимости раздражителя.

Нарушения динамики эмоций. Эмоциональная лабильность - быстрая и частая смена полярности эмоций, возникающая без достаточного основания, порой беспричинно.

Тугоподвижность (инертность, ригидность) - протрагирование эмоциональной реакции, проявляющееся длительным застреванием на одной эмоции, повод для которой исчез. Слабодушие - невозможность сдержать внешне, контролируемые волевым усилием, проявления эмоциональных реакций.

Негативные эмоциональные расстройства. Негативные расстройства, оцениваемые по экстенсивности эмоциональных проявлений. Суждение эмоционального резонанса - уменьшение экстенсивности (распространенности) эмоциональных реакции, сужение их спектра, проявляющиеся в уменьшении набора объектов, ситуаций, потребностей, видов деятельности, на которые субъект ранее эмоционально реагировал. Эмоциональная патологическая инверсия - крайняя степень сужения эмоционального резонанса с направленностью реагирования на внутренние утилитарно-гедонические потребности. Негативные расстройства, оцениваемые по интенсивности эмоциональных проявлений. Эмоциональная нивелировка - исчезновение дифференцированного эмоционального реагирования, ранее свойственного данному субъекту. Оно проявляется в уравнивании выраженности эмоциональных реакций на объеты, события, ситуации, потребности, виды деятельности различной значимости. Побледнение эмоций - снижение интенсивности (силы) эмоциональных проявлений, сопровождающееся уменьшением выразительности (экспрессивности) мимики и жестов. Эмоциональная тупость - бесчувственность, безразличие, полная эмоциональная опустошенность («паралич эмоций») с исчезновением адекватных эмоциональных реакций.

Аффективные синдромы включают полярные эмоциональные расстройства - депрессии и мании.

Депрессивный синдром характеризуется болезненно пониженным настроением, тоской, сопровождаются физически тягостным ощущением давления или тяжести в области грудной клетки, интеллектуальным и моторным торможением. Природа депрессии различна; в зависимости от нозологической принадлежности выделяют психогенные депрессии, эндогенные депрессии при маниакально-депрессивном психозе и шизофрении и, наконец, симптоматические депрессии, возникающие при соматических и других заболеваниях.

К наиболее типичным признакам депрессии относится изменение интенсивности симптоматики на протяжении дня - наибольшее усиление проявлений в утренние часы и улучшение состояния к вечеру. Наблюдаются также нарушения сна, менструального цикла, снижение аппетита, сопровождающееся похуданием.

Выделяют различные варианты депрессивного синдрома: ажитированная, адинамическая, ипохондрическая, астеническая, истерическая депрессия, депрессия с бредом, с явлениями деперсонализации и др. При ажитированной депрессии преобладают тревога и двигательное беспокойство. В случае адинамической депрессии на первый план выступают заторможенность, обездвиженность, отсутствие побуждений. Картина ипохондрической депрессии определяется тревожными опасениями или даже убежденностью в наличии тяжелого заболевания. Астеническая депрессия протекает с преобладанием вялости, физической и умственной утомляемости, расстройствами сосредоточения, гиперестезией. При истерической депрессии превалируют истерически окрашенные аффективные расстройства, явления утрированного отчаянья с рыданиями, судорогами. Нередки демонстративные попытки самоубийства, возникающие по типу "суицидального шантажа".

Маниакальный синдром характеризуется болезненно повышенным настроением, сочетающимся с необоснованным оптимизмом, ускоренным мышлением и чрезмерной активностью. Отмечаются многоречивость, стремление к постоянному расширению сферы деятельности и контактов. При этом нередко обнаруживаются повышенная раздражительность, конфликтность. Больные совершают необдуманные поступки, бессмысленно тратят деньги. Сон, как правило, нарушен, аппетит повышен; нередко повышается сексуальность; нарушается менструальный цикл.

МДП в подростковом и юношеском возрасте. В клинической картине депрессивных и маниакальных состояний наблюдаются все основные характерные симптомы. Внешние проявления депрессивного состояния (заторможенность моторики и речи, снижение инициативы, пассивность, утрата живости реакции и т.д.) сопровождаются более или менее дифференцированным чувством тоски, скуки, апатии, тревоги, умственного притупления, забывчивостью. Эти типичные симптомы депрессии сочетаются с характерными для рассматриваемого возраста повышенным самоанализом, заостренной чувствительностью к отношению ровесников, угрюмо-дисфорическими реакциями. Часты ипохондрические высказывания. В подростковом возрасте наблюдаются и депрессии с бредом, синдромально достаточно отчетливые. Иногда клиническая картина на некоторое время приобретает сходство с меланхолической парафренией (нигилистические бредовые высказывания, ипохондрический вариант бреда Котара). Часто возникают суицидальные мысли, возможны суицидальные попытки. По клинической картине (соотношение атипичных и типичных симптомов) и динамике фазы (выраженная волнообразность или относительная стабильность депрессивного состояния) проявления МДП у подростков приближаются к симптоматике этого психоза у взрослых или у детей.