Детская психиатрия

Синдром борьбы с авторитетами. Кризис авторитетов проявляется протестом против семьи, отца или в форме побегов. Подросток пытается противостоять власти, порядку, общепринятым нормам или отказывается от противостояния. Попытки избежать реальности могут также проявляться в аддиктивном поведении (наркотизации, алкоголизации) или вступлении в разнообразные секты, молодежные общества и т. д. Этот кризис нередко препятствует процессу созревания личности, приводит к противоправному, преступному или суицидальному поведению.

Синдром деперсонализации. В этих случаях преобладают изменения восприятия своего душевного и телесного «Я», а также других людей и окружения. Субъективно переживания отчуждения воспринимаются как кажущееся изменение действительности или утрата реальности. Деперсонализация связана с трудностями формирования идентичности и выполняет функции механизма психологической защиты. Она наблюдается у 30--70% молодых людей. Для нее характерна тревога, чувство отчуждения, беспокойство в связи с этим переживанием, субъективное понимание неадекватности эмоциональных реакций. Деперсонализация может проявляться состояниями, при которых окружающее меняется, кажется чуждым, необычайным, неясно воспринимаемым.

Подростки свои переживания описывают словами -- «все видится как будто через пелену, туман, кисею» либо «кажется удаленным смазанным, тусклым, неживым, серым». Люди и предметы воспринимаются «странными, ненастоящими, подобными куклам, марионеткам». Жизнь им представляется «застывшей, нереальной, лишенной естественных красок и движения». Иногда меняется и восприятие тела, оно кажется «чужим, незнакомым, плохо управляемым, необычно легким или исчезнувшим». При этом движения, поступки наблюдаются как бы со стороны, сочетаясь с непониманием того, как управлять таким телом. Возникают сомнения о принадлежности своего тела: «Мое или не мое». Может измениться восприятие психического «Я». В таких случаях подростки говорят о том, что их «покинула душа», что «себя воспринимают как во сне». Иногда жалуются на то, что их «вовсе не существует», что «действуют механически», что «стали автоматами».

При этом мысли разбегаются, не подчиняются воле, собственный голос лишается ясности, появляется второе «Я», наблюдающее за другим «Я» со стороны. «Теряются чувства», в особенности к близким людям («любят только в мыслях, а не сердцем»). Чем младше подросток, тем менее точно он может дать отчет о переживаниях такого рода. Он сообщает о своей измененности, инакости, утверждает, что он не такой, как все, или был иным прежде, однако не способен объяснить, какой характер эти изменения носят. Наблюдаются также близкие по происхождению симптомы «уже виденного», «уже пережитого» или «никогда не виденного». При этом новая ситуация воспринимается на короткий момент как знакомая, или, наоборот, знакомая обстановка кажется чуждой, никогда не переживавшейся. Описываемые здесь явления могут быть в рамках психического здоровья или нервно-психических расстройств: неврозов, соматогенных психических нарушений, органических повреждений головного мозга, эпилепсии, аффективных психозов и шизофрении.

Дисморфомания (дисморфофобия). Кризис, проявляющийся переживаниями своего физического недостатка, называется дис-морфоманией (болезненные мысли о своем телесном дефекте). В пубертатном возрасте внешний облик и тело ребенка претерпевают большие изменения. Подросток не только замечает их, но и сравнивает свои физические данные с такими же формами тела у других людей. Часто при этом он преувеличивает подлинные или обнаруживает мнимые телесные недостатки. Способствуют появлению дисморфомании удлинившиеся черты лица, его асимметрия, слишком крупные размеры тела (у девочек) или слишком малые (у мальчиков), нарушения осанки, аномалия походки* последствия повреждений кожных покровов и т.д. Характерные признаки этого расстройства: идеи физического недостатка («толстая, как бочка», «ростом с карлика»), идеи отношения («все вокруг шепчутся», «люди на улице отворачиваются), пониженное настроение, иногда с мыслями о самоубийстве. Для этого расстройства наиболее характерна поглощенность переживаниями, связанными с мнимыми физическими недостатками или чрезмерное внимание к незначительным в действительности имеющимся дефектам тела. Дисморфомания широко распространена и варьируется по степени выраженности. Она может достигать степени навязчивой, сверхценной или даже бредовой идеи.

Ипохондрический синдром. Кризис, проявляющийся ипохондрическим расстройством, может возникнуть в процессе пубертатной перестройки организма подростка в связи с теми или иными функциональными отклонениями, которые субъективно воспринимаются как слабость, утомляемость, нарушения дыхания, неприятные ощущения или боли в груди, животе, голове и т. п. Все это приводит к сосредоточению внимания на недомоганиях, к попыткам дать объяснение происходящему в теле. Легко возникают мысли о несуществующих болезнях. При этом степень убежденности в тяжести обнаруженных недугов колеблется от постоянных сомнений в их серьезности до убежденности в их неизлечимости и даже своей близкой кончине. Если имеются постоянные мысли о существовании соматического заболевания (фактически отсутствующего), обуславливающего предъявляемые симптомы, то эти переживания расценивают как ипохондрический синдром.

Если имеется необычная озабоченность предполагаемой тяжелой болезнью, несмотря на отсутствие адекватных подтверждений жалобам, то и в этом случае приходится говорить об ипохондрии. Нередко при этом имеется постоянно проявляемое недоверие врачам, пытающимся убедить пациента в отсутствии соматической болезни, обуславливающей эти симптомы. Ипохондрическая симптоматика может быть не только самостоятельным синдромом, но и входить в состав депрессий, тревожных, соматизированных и бредовых расстройств, при шизофрении и других психозах.

Синдромы нарушения пищевого поведения. Наиболее часто встречающаяся его форма -- нервная, или психигеская, анорексия (F50.0), проявляющаяся в сознательном, чрезвычайно стойком и целеустремленном желании похудеть, нередко достигающего выраженного истощении (кахексия) с возможным смертельным исходом. Распространенность этого расстройства среди девушек-подростков составляет 1%. Число болеющих мальчиков в 9-20 раз меньше.

Диагноз ставится при наличии: 1) падения массы тела на 15% и ниже нормативного уровня или неспособности набрать вес в период роста; 2) избегания пищи, удаления съеденного (провоцированием рвоты, приемом слабительных и мочегонных средств), подавления аппетита и использования чрезмерных физических нагрузок; 3) искаженного представления о своем образе тела и страха перед полнотой; 4) возникновения аменореи или непоявления менархе у девушек, потери полового влечения и потенции у подростков-мальчиков; 5) при начале расстройства в препубертатном возрасте пубертатный метаморфоз задерживается или не происходит вовсе (прекращается рост, у девочек не развиваются грудные железы, отмечается первичная аменорея, у мальчиков половые органы остаются детскими).

Реже, чем психическая анорексия, встречается нервная булимия (FS0.2), которая может быть самостоятельным расстройством или сочетаться с анорексией. Нервная булимия характеризуется приступами переедания и чрезмерной озабоченностью контролированием массы тела, что приводит к принятию крайних мер для коррекции возможной полноты.

Диагноз основывается на наличии: 1) озабоченности едой, непреодолимой тяги к пище и периодическом переедании; 2) противодействия ожирению от съедаемой пищи с помощью вызывания рвоты, приема слабительных, подавляющих аппетит и мочегонных средств, а также и периодов голодания; 3) страха ожирения с установлением предела для своей массы тела, намного меньшей, чем преморбидная (доболезненная), оптимальная для больного. Это расстройство диагностируется как нервная булимия.

Синдром метафизической интоксикации. Метафизическая (философическая) интоксикация, или болезненное мудрствование, характеризуется однообразной абстрактной непродуктивной интеллектуальной активностью, направленной на самостоятельное решение «вечных проблем» путем постоянного обдумывания их. Философствование на отвлеченные темы занимает очень важное место в жизни подростка. Оно сочетается с бесплодной критикой авторитетов, иногда отчуждением от близких людей, уходом в свой внутренний мир. Постоянные размышления, рассуждения, письменное отражение их в дневниках, записках и посланиях ярко эмоционально окрашены. Ни процесс мудрствования, ни более или менее завершенное обдумывание не поддается критике со стороны окружающих. В зависимости от степени выраженности расстройств мышления поведение может либо не нарушаться, либо изменяться значительно. У подростков с психастеничными или шизоидными личностями может возникать транзиторная метафизическая интоксикация, при которой мудрствование, беспредметное философствование, рифмование сопровождается преходящим нарушением адаптации. Этот синдром соответствует шизотипиге-скому расстройству (F21).

Метафизическая интоксикация может быть также проявлением вялотекущей шизофрении. В этом случае возникающие у больного мысли вычурны противоречивы, нелепы. Вся интеллектуальная деятельность идет на «холостом ходу». Больной не способен не только раскрыть содержание волнующих его вопросов, но и не может передать прочитанное, услышанное. Он не ищет слушателей, будучи целиком погружен в таинственные проблемы «взаимодействия душ», «контактов с инопланетянами» и т.д. При этом резко нарушаются контакты с окружающими, становится невозможной учеба в школе. Этот синдром трактуется как проявление недифференцированной шизофрении (F20.3).

Суицидальное поведение. Мысли о нежелании жить, намерения и действия, предпринимаемые с целью покончить с собой и завершенные попытки самоубийства -- «пара- и суицидальное поведение». Частота его возникновения у подростков и своеобразие проявлений связаны с рядом особенностей возраста. Смерть подростками хотя и признается универсальным и необратимым явлением, однако воспринимается как нечто абстрактное, не касающееся прямо собственной личности, а опасения за свою жизнь не основываются на ее ценности. Поэтому аутоагрессия подростка, даже не предполагающая смертельного исхода, может быть опасной для его жизни. Трудно в связи с этим провести различие между истинной суицидальной попыткой и демонстративно-шантажным аутоагрессивным поведением. Мотивы, которые приводят су-ициденты для объяснения своего суицидального поведения, незначительны и мимолетны (с точки зрения взрослых), что создает сложности для своевременного его распознавания.

Возникновение суицидальных попыток определяется не столько особенностями психопатологии (например, наличием депрессии), сколько обстоятельствами жизни. Обычно суициды и попытки их совершить взаимосвязаны с другим отклоняющимся поведением: побегами, правонарушениями, алкоголизацией, конфликтами с родителями, сексуальными эксцессами и т. д. Обуславливают и провоцируют попытки самоубийства психические заболевания, конфликты самооценки, одиночество, нарушение межличностных отношений, неудовлетворенность своей внешностью, неудачи во взаимоотношениях с представителями противоположного пола, действительная или мнимая утрата родительской любви, переживания, связанные со смертью или разводом родителей, желание вызвать сочувствие, подражание сверстникам или любимым героям.

Суицидальные попытки у подростков чаще импульсивные, связанные с ситуацией. Однако они могут быть завершением длительной кризисной или конфликтной ситуации, которую можно было бы предусмотреть. Знание подростков, склонных к самоубийству, создает возможность для предупреждения суицида. К подросткам повышенного риска относятся больные с депрессией, тревогой, мрачным настроением (дисфорией), бредом. К ним также относятся неустойчивые, психастенические, истерические психопатические личности, больные с психогенными заболеваниями, подростки, употребляющие спиртные напитки, подростки, переживающие экстремальные стрессовые ситуации, подростки из конфликтных семей, имеющие психически больных родственников, особенно с суицидами в анамнезе, подростки, страдающие хроническими, уродующими, затрудняющими социально-психологическую адаптацию соматическими заболеваниями или сопровождающимися депрессией, также имеют больший риск совершить суицид.

Для выявления состояний, предшествующих попытке самоубийства, следует знать их особенности. К этим состояниям относятся ограничение личностных интересов, ослабление переживания субъективной ценности мира, выражающихся в чувстве одиночества, непонимания другими, отказе от ранее признаваемых ценностей и предпочитаемых видов деятельности; направление агрессии против собственной личности; желание умереть и фантазирование на темы самоубийства; формирование представлений о способах самоубийства, появление угрюмо-мрачного настроения, психосоматических расстройств (бессонницы, анорексии, утомляемости, вегетативных нарушений).

Синдром асоциального поведения. В пубертатном возрасте подросток, стремясь к самостоятельности, пытается освободиться от семейных уз. Его эмансипация приводит к группированию с другими, а их совместные увлечения азартными играми, культом силы, демонстрацией своей «необычности» и т.д. нередко сопровождаются нарушением социальных норм, т. е. асоциальным поведением. Часть из них проявляет склонность к противоправным поступкам - делинквентности. Отсутствие надзора за поведением подростка, семейная и педагогическая запущенность способствуют как асоциальным, так и делинквентным поступкам подростка. Асоциальное поведение -- это в одних случаях воровство из дома, разрушение вещей или порча имущества членов семьи, жестокость по отношению к родственникам. В других случаях это антисоциальное или агрессивное поведение, которое отмечается у подростка, изолированного, отвергаемого или не популярного среди сверстников. Оно проявляется негативизмом, непослушанием, конфликтностью, агрессивностью, разрушением имущества, жестокостью, нарушением норм сексуальных отношений. В третьих случаях подростки группой совершают антисоциальные поступки: кражи, нанесения ущерба чужому имуществу, хулиганство, акты вандализма, нанесения телесных повреждений, сексуальные насилия и т. д.

Билет №21

Дизонтогенез. Этиология. Типы психического дизонтогенеза (по В.В. Ковалеву; по В.В. Лебединскому)

Термин «дизонтогенез» (от греч., «dys» приставка, означающая отклонение от нормы, «ontos» - сущее, существо, «genesis» - развитие) впервые был употреблен Швальбе в 1927-м году для обозначения отклонения внутриутробного формирования структур организма от нормального хода развития. В отечественной дефектологии данные состояния объединяются в группу нарушений (отклонений) развития.

В настоящее время понятие «дизонтогенез» включает в себя также постнатальный дизонтогенез, преимущественно ранний, ограниченный теми сроками развития, когда морфологические системы организма еще не достигли зрелости. В широком смысле слова термин дизонтогенез -отклоняющееся от условно принятой нормы индивидуальное развитие. Психический дизонтогенез - нарушение психики в целом или ее отдельных составляющих, а также нарушение соотношения темпов и сроков развития отдельных сфер и различных компонентов внутри отдельных сфер.

Основными типами психического дизонтогенеза являются регрессия, распад, ретардация и асинхрония психического развития.

Регрессия (регресс) - возврат функций на более ранний возрастной уровень, как временного, функционального характера (временная регрессия), так и стойкого, связанного с повреждением функции (стойкая регрессия). Так, например, к временной потере навыков ходьбы, опрятности может привести даже соматическое заболевание в первые годы жизни. Примером стойкого регресса может быть возврат к автономной речи вследствие потери потребностей в коммуникации, наблюдаемой при раннем детском аутизме. Склонность к регрессу более характерна для менее зрелой функции. В то же время регрессу могут быть подвержены не только функции, находящиеся в сенситивном периоде, но также и функции, уже в достаточной степени закрепленные, что наблюдается при более грубом патологическом воздействии: при шоковой психической травме, при остром начале шизофренического процесса.

Явления регресса дифференцируют от явлений распада, при котором происходит не возврат функции на более ранний возрастной уровень, а ее грубая дезорганизация либо выпадение. Чем тяжелее поражение нервной системы, тем более стоек регресс и более вероятен распад.

Ретардация - запаздывание или приостановка психического развития. Различают общую (тотальную) и частичную (парциальную) психическую ретардацию. В последнем случае речь идет о запаздывании или приостановке развития отдельных психических функций, отдельных свойств личности.

Асинхрония, как искаженное, диспропорциональное, дисгармоничное психическое развитие, характеризуется выраженным опережением развития одних психических функций и свойств формирующейся личности и значительным отставанием темпа и сроков созревания других функций и свойств, что становится основой дисгармонической структуры личности и психики в целом. Асинхрония развития, как в количественном, так и в качественном отношении, отличается от физиологической гетерохронии развития, то есть разновременности созревания церебральных структур и функций. Основные проявления асинхронного развития в соответствии с представлениями физиологии и психологии в виде новых качеств возникают в результате перестройки внутрисистемных отношений.

Перестройка и усложнение протекают в определенной хронологической последовательности, обусловленной законом гетерохронии -разновременностью формирования различных функций с опережающим развитием одних по отношению к другим. Каждая из психических функций имеет свою «хронологическую формулу», свой цикл развития. Наблюдаются сенситивные периоды более быстрого, иногда скачкообразного развития функции и периоды относительной замедленности ее формирования.

Классификация психического дизонтогенеза В.В. Лебединского

Классификация психического дизонтогенеза предложенная В.В. Лебединским имеет следующий вид:

· Общее психическое недоразвитие;

· Задержанное психическое развитие;

· Поврежденное психическое развитие;

· Дефицитарное психическое развитие;

· Искаженное психическое развитие;

· Дисгармоничное психическое развитие.

2. Сознание. Определение понятия. Нарушения сознания. Расстройства самосознания. Возрастные особенности

Сознание - высшая форма объективной реальности, свойственная исключительно человеку, обеспечивающая актуальное восприятие и познание внешнего мира, осознание своей общественной принадлежности, объективной обусловленности высших качеств своего «Я», составляет высшее специфическое человеческое качество Осознавать - значит отражать объективную реальность посредством объективированных в слове, общественно выработанных обобщенных значений]. Общественно накопленные знания являются стержнем сознания. Сознание длительно созревает в онтогенезе и появляется лишь тогда, когда человек выделяет себя из окружающей среды

Различают пять групп патологигеских состояний сознания: 1) выключение сознания; 2) обеднение сознания; 3) сужение сознания; 4) помрачение сознания; 5) нарушение самосознания.

Припадки (пароксизмы) -- внезапно развивающиеся, кратковременные состояния изменения ясности сознания, продолжающиеся в течение секунд или минут, реже часов и нередко сочетающиеся с судорожными или другими двигательными проявлениями. Абсансы -- мгновенно (в течение нескольких секунд) протекающие выключения или угнетения сознания, в типичных случаях не сопровождающиеся никакими движениями или действиями, с последующей амнезией. Эти состояния наблюдаются при эпилепсии и органических поражениях головного мозга.

Оглушение -- это такое нарушение сознания, при котором обедняется его содержание, повышается порог для всех внешних раздражителей, замедляется и затрудняется образование ассоциаций, восприятий и переработка впечатлений, окружающая обстановка не привлекает внимания, ориентировка неполная или отсутствует. Смысл обращенной речи понимается не сразу, с усилием, сложные вопросы не осмысляются, более простая информация понимается лучше. Больные отвечают с трудом, после паузы, односложно. Легче воспроизводятся автоматизированные навыки. Ослабляется запоминание, позже обнаруживаются пробелы в памяти. Расстройства восприятия и бредовые идеи отсутствуют. Движения замедленны, понижается активность, затормаживаются влечения. Отмечается благодушие или равнодушие, а также молчаливость и нередко безучастность. Выражение лица безразличное, тупое, мимика бедная, взгляд невыразительный. Период расстроенного сознания обычно забывается. Продолжительность -- от минут до недель и иногда месяцев.

Обнубиляция -- самая легкая степень оглушенности, прерываемая кратковременными периодическими прояснениями сознания. При этом реакции, в особенности речевые, замедляются, больные становятся рассеянными, невнимательными, появляются ошибки в ответах. Продолжительность -- чаще минуты, но может быть и более длительной. Наблюдается при прогрессивном параличе, опухолях мозга.

Сомнолентностъ -- состояние полусна, легкая степень оглушения, больной большую часть времени лежит с закрытыми глазами; несмотря на это вербальный контакт с больным возможен, ответы правильные, но даются после длительной паузы, преобладает механически-ассоциативное мышление. Ориентировка не полная. Сопровождается это расстройство частичной амнезией.

Сопор -- патологический сон, средняя степень оглушенности. Больной неподвижен, глаза закрыты, мимика бедная, выражение лица сонливое, взгляд тусклый, невыразительный. Речевой контакт с больным невозможен. Иногда появляются бессмысленные движения. Из внешних раздражителей воспринимается лишь сильная боль, на которую больной реагирует недифференцированными защитными движениями. Реакции зрачков на свет, сухожильные и кожные рефлексы снижены. Завершается амнезией.

Кома -- полная утрата сознания с отсутствием реакций на внешние раздражители.

Делирий - помрачение сознания с возникновением на фоне ложной ориентировки наплывов ярких зрительных представлений и галлюцинаций, отрывочного бреда, бессвязного мышления, тревоги, страха, возбуждения, двигательного беспокойства, а иногда и болтливости. Продолжительность делирия -- часы или дни. Интенсивность расстройства колеблется в течение суток, временами сознание проясняется, к вечеру же оно снова помрачается. Воспоминания о пережитом отрывочны. У детей делирии редуцированы и кратковременны (от нескольких минут до часов), протекают более легко либо в форме пугливости, слезливости при плохом засыпании и нарушенном сне с яркими устрашающими сновидениями и криками, либо в форме эпизодов резкого тревожного возбуждения, на фоне которых - яркие, но элементарные и отрывочные зрительные, реже тактильные и слуховые галлюцинации («крыса под кроватью», «черный дядька у двери», «большой медведь рядом», «мухи летают», «червячки по животу ползают», «паучки и жучки красненькие и зелененькие всюду»).

В промежутках между наплывами этих состояний дети относительно спокойны. Ночью состояние утяжеляется, однако глубина помрачения сознания колеблется. Дети правильно оценить пережитое не могут. Чаще всего эти расстройства наблюдаются при отравлениях некоторыми лекарствами (атропин), алкогольных и других интоксикационных психозах, а также при психозах, возникающих в связи с соматическими и инфекционными заболеваниями.

Онейроид -- сновидное (грезоподобное) помрачение сознания, проявляющееся в сценических, фантастических, сказочных переживаниях, переплетающихся с иллюзорно воспринимаемой реальностью, которая толкуется бредовым образом. Больной оказывается сторонним наблюдателем, а не участником воображаемых ситуаций. Продолжительность -- несколько недель или месяцев. Завершается амнезией. У детей чаще встречается неразвернутый онейроид, проявляющийся растерянностью, иллюзиями, обознава-ниями, с частичной сохранностью или двойной ориентировкой, при которой больной утверждает, что он и у себя дома, и одновременно где-то в другом месте. Наблюдается при шизофрении, экзогенно-органических психозах.

Аменция (спутанность) - глубокое нарушение сознания с распадом и обеднением психики, с неспособностью осмыслить ситуацию в целом, с дезориентировкой в собственной личности. Имеют место отрывочные галлюцинации, бред и бессвязное мышление. Нарушается анализ и синтез познания внешнего мира. Отмечаются растерянность, аффект недоумения, диссоциация эффективности и отсутствие содержания переживаний. Блуждающий взгляд, бессвязные действия и иногда двигательное возбуждение. Аменция продолжается в течение нескольких недель или даже многих месяцев. При прояснении сознания никаких воспоминаний не остается. Наблюдается при длительных соматогенных, инфекционных психозах и некоторых энцефалитах.

Астеннгеская спутанность -- изменчивое, колеблющееся в своей интенсивности помрачение сознания: от растерянности и бессвязности до состояния, при котором возможно установление поверхностного контакта. Меньшая глубина нарушения сознания и его мерцание отличают это расстройство от аменции. Продолжительность -- несколько недель. По выходе из расстроенного сознания -- фрагментарная амнезия. Встречается при постинфекционных и послеродовых психозах. У детей может быть при постинфекционных (гриппозных) психотических расстройствах.

Сумерегное состояние сознания -- кратковременное сужение сознания на ограниченном круге переживаний, при котором поведение обусловливается не всей обстановкой, а лишь отдельными ее деталями, воспринимаемыми искаженно, и состоит либо . из проявлений расторможенного агрессивно-оборонительного инстинкта, либо из привычных автоматизированных действий (бег, ходьба, жевание, глотание).

Самосознание - выделение себя из объективного мира, это - личное тождество, идентичность, постоянство своего «Я».

Самосознание (частная сторона сознания) - это осознание мыслей, поступков, переживаний, способность оценивать себя, смотреть на себя как бы со стороны. Аналитическое размышление по поводу собственных мыслей, переживаний, поступков, обычно полное сомнений и колебаний, называется рефлексией.

Самосознание в процессе онтогенеза формируется постепенно.

Этап формирования аллопсихического самосознания (способность ребенка выделять себя из окружающей среды) условно начинается с появления в речи местоимения «Я». Это происходит примерно в возрасте 3 лет.

Этап формирования соматопсихического самосознания (способ¬ность оценивать свое физическое «Я») условно начинает формироваться с умения ребенка правильно идентифицировать правую и левую сторону применительно к себе и окружающим. Это обычно появляется в 6-7-летнем возрасте.

Полная идентичность, постоянство своего «Я» (самосознание) формируется к подростковому возрасту.

К 12-14 годам у подростка появляется способность оценивать свое психическое «Я» - начинает формироваться аутопсихическое самосознание. Знание этапов формирования самосознания необходимо для правильной оценки деперсонализации.

Клинические проявления нарушений самосознания

В соответствии с этапами формирования самосознания принято выделять аллопсихическую (дереализацию), соматопсихическую и аутопси-хическую деперсонализацию.

Дереализация - отчуждение мира восприятий (К.Ясперс). Больные при дереализации воспринимают окружающую обстановку, предметы, явления лишенными ясности, естественности, иногда чуждыми и измененными. Окружающее кажется тусклым, безжизненным «как сквозь туман», «непромытое стекло», «как из аквариума через толщу воды». Временами безжизненность носит характер нарисованных декораций. Эти восприятия крайне неприятны для больного.

Некоторые больные каждый раз, выходя на прогулку, воспринимают хорошо знакомую обстановку как новую, никогда ранее не виденную (jamais vu) или, наоборот, оказавшись в незнакомом месте, воспринимают его как хорошо знакомое и уже виденное (deja vu).

Дереализация касается не только зрительных восприятий, но и слуховых, тактильных и вкусовых. Звуки кажутся приглушенными, предметы при прикосновении едва ощутимыми или измененными, пища кажется безвкусной, «как трава».

Значительно реже наблюдается противоположное состояние, когда все окружающее воспринимается необыкновенно ярким, краски насыщены, звуки усилены, прикосновения резки и неприятны.

Иногда состояния, подобные deja vu и jamais vu, могут возникать у здоровых людей при утомлении. Дереализация чаще всего наблюдается при аффективных расстройствах.

Соматопсихическая деперсонализация - это ощущение отчуждения собственного тела или его частей. Больной при этом говорит, что знает, что лежит на постели, но не чувствует частей своего тела, «как будто их нет». Больной не испытывает голода, жажды, облегчения от опорожнения мочевого пузыря.

Состояния деперсонализации крайне тягостны для больного, они наблюдаются при различных психических заболеваниях, но чаще сопровождают аффективные расстройства.

Аутопсихическая деперсонализация характеризуется отчуждением психических функций, отчуждением своего «Я».

Больной говорит, что он потерял все мысли, у него в голове пустота, он говорит и отвечает на вопросы по привычке, не чувствует своего «Я», не может решить «это я или не я», не знает, что ему надо делать, не находит слов при разговоре, не испытывает никаких чувств. К ау-топсихической деперсонализации относится anaesthesia psychica dolorosa - болезненное психическое бесчувствие. Больной становится нечувствительным к своим близким, его не волнуют их переживания, он не испытывает ни любви, ни сострадания. Это состояние бесчувствия, по словам больных, более тягостно и мучительно по сравнению с самой тяжелой депрессией.

Кроме того, выделяются витальная деперсонализация и бредовая.

Витальная деперсонализация - самая тяжелая, так как при ней исчезает само чувство жизни, больной не уверен, живой он или мертвый, он не испытывает никаких чувств, «меня как будто бы нет», «я не чувствую, что живу».

Бредовая деперсонализация. А.В. Снежневский , И.И. Сергеев, А.Я. Басова выделяют особую бредовую деперсонализацию, которая представляет собой бредовое переживание больными изменения своего психического, физического «Я» или окружающей действитель¬ности, сопровождающееся характерными бредовыми идеями, по своей фабуле соответствующими классической деперсонализации.

Бредовую деперсонализацию, так же как и традиционную, можно разделить на ауто-, сомато- и аллопсихический варианты, каждый из которых проявляется разными по содержанию бредовыми расстройствами. Так, аутопсихическая бредовая деперсонализация выражается синдромом Котара, двойников, психического перевоплощения, одержимости («у меня нет души, я продал душу дьяволу», «я раздвоилась на мужскую и женскую сущности», «я уже не Саша, а Ольга», «моя душа как в коконе, окружена бесом, который постепенно разматывает ее»). Соматопсихическая бредовая деперсонализация представлена бредом физического перевоплощения и нигилистическим ипохондрическим бредом («я превратилась в мужчину», «я стала памятником Ломоносову», «моего тела не существует, это только иллюзия, я себе создала такой образ»). Аллопсихическая бредовая деперсонализация проявляется бредом инсценировки, бредом «гибели мира», нигилистическим мегаломаническим бредом. Больные считают, что все окружающее «подстроено», вокруг одни «декорации», они попали в «другой мир, населенный двойниками людей из нашего мира», живут «одновременно в двух мирах» и т.п.

3. Понятие акцентуаций характера. Основные варианты акцентуаций

Люди различаются между собой такими отличительными особенностями, которые придают им индивидуальные черты. Эти индивидуальные черты, относятся к сфере направленности интересов и склонностей, к сфере чувств и сфере, связанной с интеллектом (заинтересованность, стремление к упорядоченности). Акцентуированные черты далеко іе так многочисленны, как варьирующиеся индивидуальные. Акцентуация -- это, в сущности, те же индивидуальные черты, но обдающие тенденцией к переходу в патологическое состояние. Три большой выраженности они накладывают отпечаток на личность как таковую и, наконец, могут приобретать патологический характер, разрушая структуру личности. Акцентуированные лично не являются патологическими. Среди них личности и с ярко выраженным оригинальным психическим складом.

В акцентуированных личностях потенциально заложены как возможности социально-положительных достижений, так и социально-отрицательный заряд. О переходных степенях между психопатией и нормальным состоянием и о столь слабой выраженности психопатии, что при обычных условиях она не выявляется А.Е. Личко (1983) утверждает, что при акцентуациях характера его особенности в противовес психопатиям могут проявляться не везде и не всегда. Они могут обнаруживаться только в определенных условиях. Эти особенности не препятствуют удовлетворительной социальной адаптации, или же ее нарушения бывают преходящими. Каждому типу акцентуации присущи свои, отличные от других типов «слабые места

Число акцентуированных личностей в популяции составляет 50%. Причем эти данные справедливы как для взрослого, так и для детского населения [Leonhard К., 1976]. Среди старших подростков акцентуанты встречаются в 62% [Иванов Н.Я., 1978]. Отмечена зависимость частоты встречаемости акцентуаций характера от пола. Например, и в младшем подростковом возрасте, и в старшем больше акцентуантов среди лиц мужского пола, 52--42% и 52--51% соответственно.

А.Е. Личко (1977) описывает следующие основные типы акцентуаций характера: гипертимный, циклоидный, лабильный, астеноневротический, сенситивный, психастенический, шизоидный, эпилептоидный, истероидный, неустойчивый.

Гипертимный тип. Характеризуется приподнятым настроением, жаждой деятельности, повышенной словоохотливостью, неугасимым оптимизмом, только на короткое время омрачаемым при несчастьях и неудачах. Усиленная жажда деятельности способствует достижению производственных и творческих успехов. Недостаточно устойчивое внимание может привести к интересным ассоциациям. Гипертимические личности -- блестящие собеседники, всегда находящие увлеченных и благодарных слушателей, все же они могут пройти мимо того, к чему надо отнестись серьезно. Они способны нарушить этические нормы, не очень при этом раскаиваясь. Пускаются в сомнительные предприятия, часто ставя при этом на карту свое имущество, положение, авторитет. Они за многое берутся, но не всегда доводят дело до конца. С детских лет они шумливы, общительны, чрезмерно самостоятельны, смелы, склонны к озорству, вспыльчивы, легко вступают в конфликты, всегда стремятся верховодить, из-за отвлекаемости и неусидчивости учатся неровно.

Половое чувство пробуждается рано, поэтому возможны ранние проявления сексуальности.

«Слабое место» гипертима -- непереносимость однообразной обстановки, монотонного труда, ограничения контактов, безделья, противодействие лидерским установкам.

Циклоидный тип. Этому типу свойственна смена гипер- и дистимических состояний, происходящая без видимого повода или в связи с теми или иными событиями. Длительность этих состояний колеблется от нескольких дней до нескольких недель. При дистимических состояниях наблюдаются вялость, упадок сил, снижение настроения, затрудняется общение, падает работоспособность, тяжело переживаются даже мелкие неприятности и переживания. Падает аппетит, ухудшается сон, по утрам нередко отмечается разбитость, появляются жалобы на скуку, бывают мысли о собственной никчемности, суицидальные намерения. В этой фазе особенно трудно изменение привычного жизненного распорядка, например смена строго регламентированной жизни с родителями на самостоятельное существование вне семьи.

Гипертимное состояние по своим характеристикам приближается к тому, что наблюдается при гипертимной акцентуации.

Лабильный тип. Носители этого типа реагируют на жизнь более бурно, чем остальные. Они одинаково легко приходят в восторг от радостных событий и в отчаяние от печальных. Изменения настроения менее связаны с эгоистическими стимулами, чаще они мотивируются альтруистическими побуждениями. У них развиваются сильные привязанности. До глубины души они пронизаны любовью к музыке, искусству, природе. Эти акцентуанты крайне впечатлительны, сострадание и жалость к обиженным и обездоленным могут привести их в отчаяние. Артистическая одаренность -- частое качество лабильных личностей.

В детстве они не отличаются от сверстников или оказываются более невротичными. Сексуальная активность обычно ограничивается ухаживаниями. Влечение долго остается недостаточно дифференцированным.

«Слабым звеном» у этого типа людей оказывается эмоциональное отвержение их со стороны значимых лиц, утрата близких или разлука.

Астеноневротический тип. Акцентуанты этого типа отличаются повышенной утомляемостью, раздражительностью, склонностью к ипохондрии, аффективным вспышкам, слезливости.

Будучи детьми, акцентуанты обнаруживают признаки невропатии: нарушения сна, капризность, плаксивость, пугливость.

«Уязвимый пункт» -- осознание невыполнимости планов, нереальности надежд и желаний, в результате чего возникают неврастения или другие психогенные расстройства.

Сенситивный тип. Основные черты этого типа: чрезмерная впечатлительность и чувство собственной неполноценности. Эти акцентуанты обнаруживают у себя много недостатков в области морально-этических и волевых качеств. Они очень сильно привязываются к близким. У них высоко развито чувство долга, ответственности, необычно завышены моральные требования к себе и в другим.

В детском возрасте они пугливы, боятся темноты, животных одиночества, сторонятся слишком бойких сверстников, не любя' шумных игр, робки и застенчивы. Страшатся экзаменов, стесняются ответов у доски. Сексуальные влечения усиливают застенчивость и чувство собственной неполноценности, в особенности прі появлении онанизма. «Слабое звено» -- ситуация, в которой акцентуант -- объект недоброжелательности, насмешек и подозрение; в неблаговидном поведении.

Психастенический тип. Представители этого типа нерешительны, долго колеблются при начале любого дела, ищут подтверждения в успешности будущей активности, сомневаются. Они множетельны, боятся всего нового, постоянно пребывают в сомнения: опасениях плохого, опасностей, несчастий, в связи с этим для ж очень трудно ожидание. В детстве робки, пугливы, моторно нелої ки, склонны к рассуждательству, «взрослым» интеллектуальны интересам и развитию фобий незнакомых людей, новых предметов, темноты.

Сексуальное развитие нередко опережает физическое. Срывы возможны при переживании ситуации повышенной ответственности.

Шизоидный тип. Для оценки реальности акцентуанту этого типа важнее собственные представления, чем восприятия и ощущения. Он создает картину окружающего мира в соответствии с собственными суждениями и на основе жизненного опыта. Чем выраженные акцентуация, тем личность больше удаляется от действительности. Невыраженная интравертированность способствует самостоятельности суждений, а сильная - благоприятствует созданию нереального мира. Попытки действовать в связи с этим приводят к столкновению с действительностью, которая недостаточно принималась во внимание при создании планов активности. Акцентуанты больше склонны к раздумьям и менее готовы к поступкам. Выраженная погруженность в собственные переживания ведет к изоляции от других людей. Другой причиной трудностей общения может быть слабость эмоциональных контактов. Последнее во многом определяется бедностью их эффективности, неразвитостью инстинктов, способности к сопереживанию и недостатку интуиции.

С раннего возраста эти дети предпочитают одиночество, играют одни, избегают шумных компаний сверстников, предпочитая им общество взрослых, беседы которых представляют для них интерес. Они не по-детски сдержанны и лишены живой эффективности.

Сексуальная активность для окружающих нередко не заметна. Презрение к половой жизни может сочетаться с упорным онанизмом и живыми эротическими фантазиями наяву и во сне.

Необходимость быстро и легко вступать в неформальные контакты создает невыносимую для шизоидов ситуацию.

Эпилептоидный тип. Для акцентуантов этого типа характерны стремления к аффективной разрядке, взрывчатости, импульсивности, недовольству, бурным и грубым протестам, решению конфликтов физической силой. Наблюдается подспудное наращивание аффекта, жестокость. Мышление тяжеловесное, обстоятельное, застревающее.

В детстве эта акцентуация обнаруживается редко, если же формируется рано, то наблюдается чрезмерная, безутешная плаксивость, садистические наклонности, несвойственная возрасту бережливость и мелочная аккуратность.

Сильное половое влечение, склонность к сексуальным эксцессам, садистические и мазохистские наклонности характерны для эпилептоидов.

Они плохо переносят неподчинение, материальные утраты, не способны ограничить свое властолюбие, обуздать ревность, практически любой аффект может стать неудержимым и привести к жестокой агрессии.

Истероидный тип. Характеризуются эгоцентризмом, капризностью, демонстративностью, интриганством, потребностью в при-знании, переоценке, стремлением казаться, а не быть, самовосхвалением, самооговорами, оговорами других людей, фантазиями, экстравагантным видом и поступками, жалостью к себе, необдуманностью поступков, отсутствием глубоких и искренних чувств.

С детских лет не выносят, когда хвалят других, игрушками не столько играют, сколько хвастаются. Стремятся привлечь к себе внимание, домогаются восторгов и похвал, для этого демонстрируют свои знания, умения, «таланты».

Сексуальное влечение не отличается силой, сексуальное поведение экстравагантно, демонстративно. Рассказывают о «победах, похождениях», представляют себя бывалыми, распутными.

Неустойчивый тип. Представители этого типа стремятся к получению удовольствий, праздности, развлечениям. В связи с этим рано подчиняются предлагающим попробовать курево, напитки, психоактивные вещества, ищут необычные приключения, в том числе и в сексуальных отношениях. Они внушаемы и беззаботны. К членам семьи равнодушны, пренебрегают домашними обязанностями. Близкие люди часто рассматриваются как источник средств для удовольствий и развлечений. Трусливы, недостаточно инициативны и в этой связи легко становятся добычей преступных элементов.

В детском возрасте непослушны, непоседливы, легко подпадают под влияние других, с трудом усваивают правила поведения. Отказываются от учебы. Занимаются и выполняют режим только при строгом контроле.

Сексуальное влечение не сильное, под влиянием чужого примера рано начинают половую жизнь, которая для них становится источником развлечений.

Слабое место акцентуантов -- предоставление их самим себе без всякого контроля.

Билет №22

Патофизиологические механизмы психических расстройств

Изучение физиологических основ (патофизиологических механизмов) психических расстройств особенно интенсивно проводилось И.П. Павловым и его школой. Были получены материалы, касающиеся многих психических заболеваний. В дальнейшем интерес к этим исследованиям упал, и они не получили большого развития. В этой связи здесь будут приведены результаты изучения патофизиологических механизмов психических расстройств, полученных, главным образом, физиологами, учениками и последователями И.П. Павлова.

Выявлены следующие общие закономерности нарушений высшей нервной деятельности (ВНД), которые могут обусловливать психические расстройства.

Ослабление основных нервных процессов и нарушение их отношений. Если ослабление возбудительного или тормозного процесса перейдет определенный предел, если они перестанут уравновешивать друг друга и их подвижность, смена одного другим станет или чрезмерно легкой, или, напротив, крайне затрудненной, то это может явиться основой для возникновения психического расстройства.

Охранительное торможение и гипнотигеские фазы. Торможение может иметь важное защитное, охранительное значение. Сверхсильные, превышающие возможности нейронов раздражения затормаживают, выключают их, освобождают от реагирования на эти раздражения и тем самым спасают от гибели. Во время такого торможения нейроны отдыхают и становятся снова работоспособными. Охранительное торможение различается по своему распространению в мозгу, по глубине и интенсивности. Если торможение охватывает всю кору больших полушарий и нижележащие отделы мозга, если оно настолько глубоко, что психическая деятельность прекращается и мозг на раздражения не реагирует, наступает сон. Промежуточные состояния между сном и бодрствованием называются гипнотическими фазами. В этих фазах мозг на раздражения реагирует иначе, чем в здоровом состоянии. В гипнотических фазах рефлекторные реакции извращены. Эти извращенные реакции мозга на воздействия внешней или внутренней среды могут стать основой возникновения психических расстройств.

«Изолированные больные пункты» в коре больших полушарий. Распространенность областей в мозгу, в которых могут происходить срывы высшей нервной деятельности, различны. Иногда возникают очень ограниченные «изолированные больные пункты». В них происходит избирательное болезненное реагирование только на определенный раздражитель, при этом реакция может быть самой различной: то в форме чрезмерной инертности или лабильности одного из основных процессов, то в несоразмерном его усилении или ослаблении. Формирование больного пункта может стать основой психического расстройства.

Разобщенная деятельность отделов мозга и его сигнальных систем. Целостное функционирование мозга осуществляется нормальным соотношением и отсутствием разобщенности между корой и «подкоркой», с одной стороны, и первой и второй сигнальными системами, с другой. Распространение возбуждения и торможения посредством индукции, иррадиация или концентрация нервных процессов, болезненное их ослабление, лабильность или инертность, возникновение гипнотических фаз -- все это может стать причиной разобщенной деятельности мозга и явиться основой психического расстройства.

Единство физиологигеских мер защиты и патологии. В ответ на различные вредности, действующие на мозг, требования, превышающие работоспособность и выносливость, нейроны защищаются с помощью охранительного торможения, гипнотических фаз и т. п. Однако в то же время эти же структуры выключаются из нормальной деятельности мозга. Вследствие этого деятельность различных отделов мозга становится разобщенной, а реакции мозга извращенными. Эти защитные механизмы нейронов обеспечивают сопротивление болезням, но и сами приводят к расстройствам психической деятельности.

Синдромы двигательных расстройств. Варианты ступорозных состояний, двигательного возбуждения. Особенности у детей

Кататоимческий синдромм -- психопатологический синдром (группа синдромов), основным клиническим проявлением которого являются двигательные расстройства. В структуре кататонического синдрома выделяют кататоническое возбуждение и кататонический ступор.

Кататонический ступор характеризуется двигательной заторможенностью, молчанием, мышечной гипертонией. В скованном состоянии больные могут находиться в течение нескольких недель и даже месяцев. Нарушены все виды деятельности, в том числе инстинктивная.

Различают три вида кататонического ступора:

Ступор с восковой гибкостью (каталептический ступор) характеризуется застыванием больного на длительное время в принятой им или приданной ему позе, даже очень неудобной. Не реагируя на громкую речь, могут отвечать на тихую шёпотную речь, спонтанно растормаживаться в условиях ночной тишины, становясь доступными контакту.

Негативистический ступор характеризуется, наряду с двигательной заторможенностью, постоянным противодействием больного любым попыткам изменить его позу.

Ступор с оцепенением характеризуется наибольшей выраженностью двигательной заторможенности и мышечной гипертонии. Больные принимают и подолгу сохраняют эмбриопозу, может наблюдаться симптом воздушной подушки. Возможны взаимные переходы одного вида ступора в другой, патетического возбуждения в импульсивное, хотя это наблюдается достаточно редко. Возможны взаимные переходы кататонического возбуждения в ступор и наоборот: патетическое возбуждение может сменяться каталептическим ступором, импульсивное -- негативистическим или ступором с оцепенением, равно как и ступор может внезапно прерываться соответствующим видом возбуждения. При каталептическом ступоре могут наблюдаться галлюцинации, бредовые расстройства, иногда признаки нарушения сознания по типу онейроида -- т. н. онейроидная кататония, по выходе из которой большая часть продуктивной симптоматики амнезируется. Негативистический ступор и ступор с оцепенением представлены т. н. люцидной (прозрачной, чистой) кататонией, при которой отсутствуют продуктивные симптомы, нет помрачения сознания, больные ориентированы, осознают и запоминают окружающее. Кататонические синдромы наблюдаются при шизофрении, инфекционных, органических и других психозах. По данным двух исследований, кататонические симптомы наблюдаются у 12-17 % молодых людей с аутизмом

Двигательные расстройства: виды возбуждения.

Кататонимческий синдромм -- психопатологический синдром (группа синдромов), основным клиническим проявлением которого являются двигательные расстройства. В структуре кататонического синдрома выделяют кататоническое возбуждение и кататонический ступор.

Выделяют две формы кататонического возбуждения:

Патетическое кататоническое возбуждение характеризуется постепенным развитием, умеренным двигательным и речевым возбуждением. В речи много пафоса, может отмечаться эхолалия. Настроение повышенное, но имеет характер не гипертимии, а экзальтации, периодически отмечается беспричинный смех. При нарастании симптоматики появляются черты гебефрении -- гебефрено-кататоническое возбуждение. Возможны импульсивные действия. Расстройств сознания не возникает.

Импульсивное кататоническое возбуждение развивается остро, действия стремительные, часто жестокие и разрушительные, носят общественно опасный характер. Речь состоит из отдельных фраз или слов, характерны эхолалия, эхопраксия, персеверации. При предельной выраженности данного вида кататонического возбуждения движения хаотичные, могут приобретать хореиформный характер, больные склонны к самоповреждениям, безмолвны

Синдром двигательной расторможенности.

Гипердинамический синдром, или синдром двигательной расторможенности, проявляется, в первую очередь, в виде чрезмерной двигательной подвижности, неусидчивости, суетливости.

При этом страдает так называемая тонкая моторика, движения у ребёнка не точные, размашистые, несколько угловатые. Очень часто нарушается координированность движений и их целенаправленность. Такие дети, как правило неумехи. Наряду с этим страдают навыки самообслуживания, им сложно самостоятельно совершать туалет, чистить зубы, умываться. Простая процедура утреннего умывания и чистки зубов запросто может превратиться в утреннее купание.