Экспериментальные методики патопсихологии и опыт применения их в клинике

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ ПАТОПСИХОЛОГИИ И ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ИХ В КЛИНИКЕ

Рубинштейн С.Я.

Книга представляет собой методическое руководство по применению экспериментальных методик исследования психики человека (сенсомоторной сферы, внимания, памяти, мышления, эмоционально-волевой сферы) с целью выявления и квалификации нарушений. Описание 34 экспериментальных методик дается по следующей схеме: назначение методики, способ подготовки к экспериментам и порядок их проведения, истолкование экспериментальных данных. В конце книги дается раздел о выборе и интерпретации экспериментальных методик. В виде иллюстраций и примеров приводятся результаты исследования, характерные для различных психических заболеваний.

Книга предназначена для студентов психологических факультетов, психологов, психотерапевтов, психиатров.

СОДЕРЖАНИЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ

ОТ АВТОРА

1. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО МЕТОДА

2. ОБЛАСТИ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКИ, В КОТОРЫХ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ЭКСПЕРИМЕНТ

3. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ЭКСПЕРИМЕНТА

4. ФОРМА ПРОТОКОЛА ИССЛЕДОВАНИЯ ПО МЕТОДИКЕ ВЫГОТСКОГО--САХАРОВА

5. ФОРМА ПРОТОКОЛА ПО МЕТОДИКЕ «СУЩЕСТВЕННЫЕ ПРИЗНАКИ» И ПРИМЕР ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ

6. ФОРМА ПРОТОКОЛА ОПЫТА

7. СОСТАВЛЕНИЕ ЗАКЛЮЧЕНИЙ ПО ДАННЫМ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

8. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДИК ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ПАТОПСИХОЛОГИИ

ЛИТЕРАТУРА

ПРИЛОЖЕНИЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ

Предлагаемая вниманию широкого круга психологов, психотерапевтов и врачей книга представляет собой методическое руководство по при-менению экспериментальных методик исследований психики больных. Такие методы больше всего используются в психиатрии. В последние годы необходимость таких исследований возникает и в области профпатологии, профотбора, гигиены труда, фармакологии, нейропсихологии и т.д. Между тем методических пособий для обучения специалистов по психо-диагностике в патопсихологии явно недостаточно. Несмотря на то, что предлагаемая читателю книга вышла в свет в 1969 году очень небольшим тиражом (6000 экз.) и сразу стала библиографической редкостью, она яв-ляется чрезвычайно актуальной и в настоящее время. Написанная про-стым, доступным языком, она содержит практические сведения о 34 мето-диках, широко применяемых в патопсихологии и в настоящее время. Эта книга отличается от всех, выходивших после нее, руководств своей практической направленностью. В ней содержатся конкретные методические указания по применению и анализу той или иной методики, приводится множество клинических примеров. Даже в наш «компьютерный век» работа патопсихолога с пациентом по-прежнему будет основой для диагностики нарушений его психических функций. Поэтому книга С.Я. Рубинштейн еще очень долго останется настольным руководством, как для студентов, так и для специалистов.

ОТ АВТОРА

Назначение этого методического руководства -- помочь начинающим сотрудникам кабинетов экспериментальной патопсихологии и врачам-психиатрам овладеть приемами экспериментально-психологического ис-следования психически больных.

В развертывающейся сейчас сети кабинетов экспериментальной пато-психологии наряду с получающими специальное университетское образо-вание патопсихологами начинают работать также врачи-психиатры, а в детских психоневрологических учреждениях -- дефектологи. В опублико-ванных за последние десятилетия книгах, статьях и методических письмах по экспериментальной патопсихологии излагается содержание некоторых методик, и указываются принципы их построения, но нет конкретного опи-сания того, как следует проводить эксперименты. В связи с этим возникает необходимость в издании такого методического пособия, в котором было бы не только указано, для какой цели может служить та или иная экспериментальная методика, но и то, как подготовиться к опыту и как его провести, а также как интерпретировать полученные данные.

Разумеется, что и в этой области, как и во всех остальных разделах ла-бораторной работы, одно лишь книжное обучение недостаточно; навыка-ми проведения экспериментально-психологических исследований больных следует овладевать под непосредственным руководством опытных специ-алистов на рабочих местах, в лабораториях экспериментальной патопси-хологии.

Даже самый опытный психиатр едва ли решится приступить к экспери-ментально-психологическим исследованиям больных, не изучив предварительно основы общей психологии и не овладев практически навыками экспериментальной работы. Тем не менее систематическое описание наиболее употребительных и апробированных методик нужно и для процесса обучения и для справок в начале самостоятельной экспериментальной работы.

При описании методик и особенно способов анализа экспериментальных данных использованы опыт работы и результаты научных исследований коллектива сотрудников лаборатории экспериментальной патопсихологии Института психиатрии Министерства здравоохранения РСФСР (проф. Е. В. Зейгарник, Ю. Ф. Поляков, В. В. Николаева, Т. И. Тепеницына, С. В. Лонгинова), а также опыт работы сотрудников кабинетов экспериментальной патопсихологии психоневрологических больниц и диспансеров.

В данную книгу вошло описание только тех методик, в применении которых автор имел достаточный личный опыт. Многие очень ценные экспериментальные методики, применяемые в области нейропсихологии (А.Р. Лурия, Е. Д. Хомская, Л. С. Цветкова), а также в области экспертизы трудоспособности психически больных (Э. А. Коробкова, В. М. Коган), не включены в данное описание отчасти потому, что уже описаны, а отчасти из-за недостаточного личного опыта автора этой книги. По той же причине возникает неравномерность в разделах, которые содержат интерпретацию экспериментальных данных; по некоторым разделам может быть дана детальная квалификация способов решений и ошибок больных, может быть указано диагностическое значение разных ошибок, а по другим--столь обширного опыта не накопилось и интерпретация дается более схематично или иллюстративно. Включение таких, в меньшей степени апробированных, методик в книгу диктуется следующими соображениями: разнообразие клинических задач вынуждает пользоваться различными ме-тодиками, необходимость в них очень велика, а недостаточная степень апробированности может стать стимулом к тому, чтобы молодые специалисты продолжали и углубляли эту апробацию.

1. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО МЕТОДА

История развития естественных наук свидетельствует о том, что разви-тие каждой области знания зависит от совершенства методов исследования и что эксперимент является более совершенным методом, чем наблюдение и описание. Современная физика, химия и биология решают свои пробле-мы экспериментальным методом и обязаны своим прогрессом именно этому методу.

Экспериментальный метод широко используется во всех областях меди-цины, однако в психиатрии эксперимент до последнего времени используется преимущественно во вспомогательных лабораторных разделах и крайне мало -- для анализа собственно психопатологических явлений.

Собственно психопатологические явления по традиции изучаются ме-тодом наблюдения и расспроса больных. В этой традиции сказывается в известной мере специфика психиатрии. Сама природа патологии психики такова, что установить ее, прежде всего, удается при расспросе и наблюде-нии. По сравнению с другими областями медицины в психиатрии методики расспроса и наблюдения являются значительно более изощренными, разработанными и усовершенствованными. Опытный психиатр лучше, чем врач другой специальности, умеет установить контакт с больным, умеет выявить в беседе наличие бредовых идей, узнать о его галлюцинаторных переживаниях. Выявить различные оттенки состояния больных, например депрессию, апатию или беспечность, можно в беседе с самим больным, а также при расспросе персонала или родственников больного о его поведении. Врачи-психиатры достигают часто большого искусства в умении беседовать с больным, наблюдать за ним и затем описывать его психическое состояние. Поэтому в оценке состояния психики расспрос и наблюдение до сих пор остаются не только преобладающими, но почти единственными методами врачебного исследования, в то время как соматическое состояние психически больного исследуется многообразными современными лабораторными и экспериментальными методами. Между тем наступило время, когда в самой психопатологии, т. е. при анализе патологии психики, методы опроса и наблюдения должны быть дополнены экспериментом. Для того чтобы обосновать это по-ложение, следует вспомнить, что такое эксперимент, и выяснить, какие об-стоятельства затрудняют внедрение эксперимента в психопатологию. Экс-перимент во всякой науке отличается от простого наблюдения тем, что изучаемое явление специально создается или вызывается, а также тем, что оно многократно наблюдается и объективно регистрируется в специально создаваемых варьирующих условиях. Благодаря эксперименту причина явления отделяется от условий, в которых оно развивается, становятся известными условия, усиливающие, ослабляющие либо уничтожающие данное явление. Таким образом, становится возможным познание причин и закономерностей развития и исчезновения явления, т.е. его сущности. Благодаря экспериментальному методу исследователь овладевает явлением. Именно экспериментальный метод в психопатологии дает исследователю возможность перейти от описания явлений к анализу причин и механизмов симптомообразования.

Точное филигранное описание психопатологических симптомов было совершенно необходимым этапом становления психиатрических знаний. Но при переходе к познанию сущности и причин возникновения тех или иных симптомов одних описаний становится недостаточно. Чтобы узнать причину и суть явления, нужно попытаться на него воздействовать, т. е. выяснить, при каких условиях оно может быть устранено, при каких усилено или впервые спровоцировано. А это и означает, что необходимо экспериментально исследовать каждый симптом. Некоторые психиатры пытались миновать этот этап и искать причины психопатологических симптомов только вне психического, в тех уровнях строения и функций организма, которые являются предметом иных наук (патоморфология, патофизиология, биохимия и т. д.).

Но причинно-следственные отношения в области психопатологии очень сложны. Симптомы расстройств психики не всегда прямо обусловлены этиологией болезни. Они могут носить вторичный характер (оставаясь, все же типичными для течения определенной болезни). У каждого симптома может быть свой собственный, иногда очень сложный механизм развития, т. е. патогенез.

Еще в 1931 г. Л. С. Выготский писал о том, что причина поражения мозга ребенка не может однозначно определять симптом болезни. Подобное утверждение, писал он, означало бы игнорирование процесса развития психики больного.

Невозможно предрешить вопрос о том, какие психопатологические симптомы детерминированы биохимическими, эндокринными, физиоло-гическими или иными сдвигами, какие могут оказаться детерминирован-ными другими психопатологическими же либо компенсаторными явлени-ями. Причиной отдельного психопатологического явления может стать продолжающаяся деятельность и все обстоятельства жизни человека с больным мозгом. Иными словами, многие психопатологические явления возникают при соприкосновении больного с миром или иными требованиями окружающей действительности, с ее воздействиями. Следовательно, определяющая причина каждого симптома может быть очень различна, она не задана, не предопределена самим поражением мозга, ее нужно исследовать и искать экспериментальными методами.

Поэтому весь сложный и многообразный ряд психопатологических симптомов и синдромов: бред, галлюцинации, явления психического автоматизма, эмоциональная тупость, беспечность, некритичность, манерность, дурашливость, «ужение круга интересов, деградация, эгоцентризм и т.д. подлежит экспериментальному анализу.

Экспериментальный анализ симптома означает разнообразные попытки воздействия на него, применение разных способов его ослабления, усиления или даже провоцирования. Только воздействуя на явление, можно узнать его сущность. Именно в таком экспериментальном анализе симптома состоит путь изучения механизмов его становления, его качественная квалификация. Иными словами, квалификация любого психопатологического симптома требует того, чтобы были экспериментально изучены условия и причины его развития. Для того чтобы узнать, например, что такое амбивалентность, негативизм и даже столь сложный синдром, как «психический автоматизм», нужно научиться это патологическое явление ослаблять, провоцировать, выявлять его причины и условия, способствующие либо препятствующие его появлению.

Следовательно, метод наблюдения в психиатрии должен быть дополнен экспериментальным, должны быть экспериментально изучены механизмы симптомообразования.

Но, может быть, использование экспериментального метода в психиатрии, возможно, ограничить двумя уже существующими направлениями, а именно экспериментом на животных и учетом опыта лекарственной терапии? Рассмотрим эти вопросы.

Общепринятый в медицине эксперимент на животных имеет, разумеется, большое значение для психиатрии, поскольку с его помощью изучаются механизмы действия различных вредностей, лекарств и многие другие важные вопросы. Однако при истолковании собственно психопатологи-ческих явлений эксперимент на животных мало продуктивен и должен иметь ограниченное значение.

Перенос данных, полученных на животных, на человека возможен лишь в отношении аналогично функционирующих органов и систем. Что же касается функции нервной системы, то здесь перенос требует осторожности и может привести к грубым ошибкам. Об этом говорил акад. И. П. Павлов.

Строение мозга человека принципиально отличается от строения мозга животных; даже в пределах сходных мозговых структур локализация функций у животных и человека оказывается различной. Наконец, и это наиболее важно, у животных и человека различно происхождение психи-ческих свойств и процессов, различно соотношение структуры и функций. Психические процессы, психические свойства человека не возникают в результате созревания определенных мозговых структур, они не фиксиро-ваны строением мозга.

Психические процессы и свойства личности человека формируются в онтогенезе на основе его собственно жизненного опыта и присвоения им опыта человечества с помощью речи и предметных действий. Лежащие в основе системы условно-рефлекторных связей или особые «функциональные органы» (А. А. Ухтомский, А. Н. Леонтьев) также возникают в онтогенезе и детерминированы образом жизни.

Следовательно, психические процессы и свойства человека возникают иначе, они принципиально отличаются от психики животных, они общественно, а не биологически детерминированы. В оценке тех психопатологических явлений, которые специфичны для человека, т. е. таких, как расстройства восприятия, мышления, эмоционально-волевой сферы, самооценки и т. д., эксперимент на животных использован быть не может. Изучать психические расстройства на животных -- значит, грубо биологизировать психику человека и по существу отказаться от изучения психопатологии. В этом разделе психиатрия вынуждена идти иными путями, чем остальные области медицины. Экспериментальное изучение психопатологии возможно только на человеке.

Второй вопрос заключается в том, может ли заменить введение экспери-ментального метода анализ опыта лекарственной терапии. Еще В. А. Гиля-ровский поставил вопрос о том, что терапия психозов дает психиатру интереснейший экспериментальный материал. Действительно, в широком смысле слова практика лекарственной терапии (так же как и анализ последствий случайных отравлений, опухолей и огнестрельных ранений мозга) может быть отнесена к категории естественного эксперимента. Было бы излишне говорить об огромном научном значении анализа опыта лекарственной терапии. Но если вспомнить определение эксперимента в его узком научном смысле слова и те условия, которые при таком эксперименте должны быть соблюдены, легко понять, что практика терапии психических болезней на данном этапе далека от эксперимента и даже в известном смысле принципиально контрастна по направленности. Лечение больного требует индивидуального подхода, индивидуально подобранных дозировок, комбинирования лекарственных средств. При терапии часто один курс лечения назначают вслед за другим, не зная точно явлений последействия, не учитывая того, как лекарство сочетается с условиями режима жизни и труда больного. На ход болезни и ее симптомы влияет множество факторов, в том числе фактор времени. По-этому в практике терапии мало повторяющихся фактов, очень приблизительной является регистрация сдвигов, с трудом подбираются контрольные группы. Иными словами, не хватает всего того, что необходимо для эксперимента.

Следовательно, опыт терапии психозов также не может полностью заменить экспериментальный анализ психопатологических явлений. Возникает необходимость специальных экспериментальных исследований психики больных людей.

Такие эксперименты уже проводятся. Из числа опубликованных в Советском Союзе экспериментальных исследований психопатологических явлений наиболее продуктивными представляются так называемые фармакодинамические пробы. Такие серии экспериментов, заключающиеся в разовых применениях лекарственных веществ не с терапевтической целью, проводились А. Б. Александровским, А. М. Халецким, А. С. Познанским, Г. В. Столяровым, И. С. Сумбаевым, Р. X. Разиным, М. А. Рыбалко и др. Эти эксперименты открывают новую интереснейшую страницу психопатологии. Но они могли бы стать еще продуктивнее, если бы эффект фармакологического воздействия более строго фиксировался.

Обычно сдвиги в общем психическом состоянии больных либо сдвиги в проявлениях того или иного исследуемого синдрома и симптома, возникающие в результате лекарственного воздействия, фиксируются все тем же методом наблюдения и расспроса. Поэтому они не могли быть достаточно объективно квалифицированы. Во время такого эксперимента больной продолжает какую-то деятельность, он присматривается, прислушивается к внешней обстановке, о чем-то беседует, но эта его деятельность протекает стихийно и не становится объектами точного исследования. Таким образом, эксперимент остается как бы половинчатым, незавершенным. Один из важнейших принципов, можно сказать, методологический принцип построения эксперимента школы акад. И. П. Павлова, а именно критерий реагирования на внешние воздействия, упускается.

Между тем экспериментальные фармакологические воздействия должны были бы быть дополнены различными способами учета этого реа-гирования. Так, например, если дают больному лекарство, в результате которого нормализуется его прежде разорванная речь, то беседа с боль-ным до введения лекарства и после его введения должна быть однотипной, содержать однородные вопросы и требования. Если лекарственное воздействие направлено на ослабление (или усиление) бредовой настро-енности больного, то эксперимент должен быть поставлен так, чтобы степень этой настроенности больного могла быть учтена хотя бы по его отношению к однородным воздействиям.

По всей вероятности, дальнейшие пути экспериментального анализа психопатологических явлений будут заключаться в сочетании фармакодинамических проб с патопсихологическим экспериментом. Несомненно, что в ближайшие годы по мере увеличения интереса к механизмам симптомообразования экспериментальные методы исследования психики больных будут все больше разрабатываться и применяться.

Иногда возникают сомнения в том, возможно ли вообще проведение экспериментальной работы с психически больными. Эксперимент предполагает многократное повторение каких-либо действий в строго одинаковых условиях; испытуемые должны понимать и выполнять инструкции экспериментатора; подразумевается одинаковая заинтересованность больных в выполнении этой инструкции. Всего этого трудно ожидать от психически больных. Тем не менее, экспериментальная работа с ними возможна, и она практически проводится уже многие десятилетия.

Специфика психиатрической клиники требует лишь особого, более совершенного построения эксперимента. Необходима очень большая, «отработанная» простота инструкции, видоизмененная мотивировка заданий, особая тщательность протоколирования опыта. Обо всем этом будет подробно рассказано в главе III. Здесь же следует подчеркнуть только, что при достаточной подготовке использование экспериментальных приемов при исследовании психически больных практически возможно.

Экспериментальный анализ причин и условий возникновения психо-патологических симптомов и синдромов -- задача самой психопатологии. Было бы совершенно неправильно предполагать, что такая задача может быть решена только с помощью экспериментальных методик па-топсихологии.

Однако, поскольку в патопсихологии накоплен большой опыт экспе-риментального исследования психически больных, этот опыт может быть полезен в психопатологии и психоневрологии.

Данная книга посвящена описанию экспериментальных методик па-топсихологии и анализу опыта применения этих методик в психоневро-логической клинике.

2. ОБЛАСТИ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКИ, В КОТОРЫХ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ЭКСПЕРИМЕНТ

В современной советской экспериментальной патопсихологии накоп-лены данные относительно типичных нарушений мышления, памяти, вос-приятия, эмоциональной сферы, речи и праксиса, характерных для раз-личных заболеваний и их стадий. На основе этих данных возникает воз-можность выявления дополнительных дифференциально-диагностических признаков при экспериментальном исследовании каждого отдельного больного. Данные экспериментально-психологического исследования становятся продолжением и дополнением общего клинического изучения больных. Так, например, в тех стадиях развития артериосклероза головного мозга, в которых первые признаки психических нарушений еще мало заметны при клиническом наблюдении и выступают лишь в субъек-тивных переживаниях и жалобах больных, экспериментально-психоло-гическое исследование может установить объективные признаки ослаб-ления памяти, внимания, зрительно-моторной координации.

При отграничении алкогольных психозов от шизофрении, осложненной алкоголизмом, существенным подспорьем может оказаться результат экспериментального исследования мышления. Так же важна оценка мышления при отграничении простой вяло текущей формы шизофрении от психопатии. Показатели внимания и памяти больных могут служить дополнением в диагностике различных органических поражений мозга, отграничиваемых от шизофрении.

Накоплены экспериментальные данные, позволяющие отграничить различные варианты атрофических поражений мозга в старческом воз-расте от сосудистых деменций и т. д.

Поэтому в практической работе кабинетов экспериментальной пато-психологии психоневрологических больных и диспансеров чаще всего обследуются больные, вызывающие трудности в диагностическом от-ношении.

Второй, достаточно широкой сферой применения методик экспери-ментальной патопсихологии является оценка эффективности терапии. Подбирая серии однотипных методик, равнотрудных и направленных на оценку определенных нарушений, исследователь получает возможность на протяжении длительного времени оценивать сдвиги в состоянии больных. Такие исследования состояния больных в динамике представляют интерес как для научных учреждений, в которых апробируются новые препараты и новые методы лечения больных, так и больниц, диспансеров, практически осуществляющих различные методы лечения и контроль их эффективности.

Методики экспериментальной патопсихологии, предназначенные для учета сдвигов в психическом состоянии, применяются не только в пси-хиатрической и неврологической клиниках. В области профессиональной гигиены, а также в терапии и даже в хирургии иногда возникает задача точного анализа изменений внимания больных, колебаний темпа их работы и утомляемости. Для этой цели давно разработаны и успешно применяются различные серии экспериментальных методик.

Большой удельный вес имеют экспериментально-психологические ис-следования больных с целью психиатрической экспертизы (трудовой, воинской, судебной). Дело в том, что почти каждый больной обнаруживает какую-то заинтересованность в экспертном решении. Одни хотят, чтобы их признали психически полноценными, другие, наоборот, чтобы их признали больными. Чем сохраннее личность больного, тем более он способен обнаружить какую-либо позицию в процессе экспериментального обследования, особенно при экспериментально-психологическом исследовании. Следует учесть при этом, что реализация той или иной по-зиции во время испытания представляет собой значительно более сложную и опосредованную систему действий, чем обычный обман или сообщение врачам неправильных анамнестических сведений. Поэтому психологическое исследование больных в процессе любой психиатри-ческой экспертизы очень часто вскрывает важные (трудно выявляемые без такого обследования) факты. Так, например, больной, диссимулирующий свою болезненную симптоматику, скрывающий анамнез, может при внешне упорядоченном поведении не проявить себя в беседе. И только в эксперименте может обнаружиться грубый дефект эмоциональной сферы и мышления. В противоположность такой ситуации, если больной добивается группы инвалидности или признания невменяемости после совершения правонарушений, он может высказывать правдоподобные жалобы, нередко заимствованные им из наблюдений за соседями по пала-те. Между тем даже простое экспериментально-психологическое исследо-вание может легко вскрыть несоответствие жалоб больного и его экспериментальных данных. Опыт показывает, что те экспертные психиатрические комиссии, которые начали на каком-то этапе пользоваться экспериментально-психологическими данными в дальнейшем часто отказываются выносить решения без применения этих методов -- настолько полезными оказываются психологические экспериментальные методики именно в ситуации психиатрической экспертизы.

Область трудовой экспертизы требует особой модификации экспериментально-психологических методик, использования показателей времени и равномерности работы больных, соотношения разнообразных экспериментальных показателей с требованиями конкретной профессии больного. Большое количество оригинальных тонких экспериментальных методик для практики трудовой психиатрической экспертизы разработано и апробировано В. М. Коганом и Э. А. Коробковой.

Трудную область, подлежащую компетенции патопсихолога, успешно разрабатывавшуюся в 30-40-х годах, но в последние годы мало про-двинувшуюся, представляет собой рациональное трудоустройство инва-лидов, правильный выбор видов труда для них, основанный на экспери-ментальном анализе структуры дефекта.

Воинская экспертиза (в ее наиболее простых случаях) ставит перед психологическим исследованием вопрос об отграничении педагогической запущенности, низкого культурного уровня от своевременно нерас-познанной олигофрении. В иных случаях возникают и значительно более сложные задачи.

Особую трудность и вместе с тем особый интерес представляет ис-пользование методик экспериментальной патопсихологии в практике судебно-психиатрической экспертизы. В этих случаях, прежде всего, воз-никает вопрос о степени интеллектуального снижения (при сосудистых посттравматических поражениях мозга, при олигофрении, эпилепсии). Между тем оценка степени снижения затруднена. Больные в процессе исследования проявляют ту или иную заинтересованность в исходе экс-пертизы, а, следовательно, в оценке их ответов и действий. Чаще всего эта заинтересованность проявляется в аггравации действительно имеющихся у больного расстройств памяти, внимания, осмысления. Построить эксперимент таким образом, чтобы сквозь эту «завесу» замедленности, отказов, нежелания выполнять экспериментальные задания, найти возможность выявить истинную степень интеллектуального снижения, -- задача трудная.

Как известно, клиническая картина заболеваний у больных, проходящих судебно-психиатрическую экспертизу, усложняется благодаря реактивным состояниям или даже обычным легким личностным реакциям на травмирующую ситуацию. Во всех этих случаях эксперимент позволяет более объективно установить те или иные особенности патологии психики.

Использование методик экспериментальной патопсихологии в психиатрической клинике детского возраста имеет наиболее широкое распространение. Помимо обычного их использования с целью дополнения дифференциальной диагностики (очень часто между олигофренией и последствиями органических заболеваний мозга, между олигофренией и задержками психического развития из-за педагогической запущенности, недоразвития речи и т.д.) и учета эффективности терапии, возникает специфическая для этой клиники задача -- задача прогноза обучаемости детей и практических выводов из такого прогноза. Умелое применение особой группы методик «обучающего эксперимента», основанных на теории Л. С. Выготского о зоне ближайшего развития, помогает быстрее решить вопрос о желательном типе обучения ребенка с патологией психики.

Удельный вес экспериментально-психологических исследований различен в разных психиатрических учреждениях и при обследовании разных психически больных. Так, например, при наблюдении больных, страдающих диагностически ясно очерченными, выраженными психозами, потребность в таких дополнительных исследованиях меньше, между тем как в диагностически сложных случаях, при кратковременном диспансерном или экспертном обследовании, а особенно в приемных отделениях больниц необходимость в экспериментально-психологических исследованиях возрастает.

Следует учесть возможность и необходимость видоизменения отдельных методических приемов. Один и тот же (по направленности) экспери-ментальный прием может быть по-разному использован применительно к возбужденному больному или к депрессивному и заторможенному. Далеко не всякий эксперимент удается провести с подозрительно настроенным бредовым больным. Следует, однако, отметить, что почти нет таких боль-ных в психиатрической клинике, включая возбужденных или мутичных и недоступных, к которым было бы совершенно невозможно применить ка-кой-либо экспериментальный прием. Более того, именно такие больные, трудные для клинического изучения, чаще всего особенно интересно раскрываются при специально подготовленных экспериментальных исследованиях.

Одной из особенностей психологического исследования является мно-гообразие конкретных методических приемов и вариантов эксперимента, поэтому особенно важно перед описанием отдельных методик дать харак-теристику основных принципов их построения.

3. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ЭКСПЕРИМЕНТА

Одним из основных принципов построения экспериментальных приемов, направленных на исследование психики больных, является принцип моделирования обычной психической деятельности, осуществляемой человеком в труде, учении, общении. Моделирование заключается в том; что вычленяются основные психические акты и действия человека и провоцируется или, лучше сказать, организуется, выполнение этих действий в непривычных, несколько искусственных условиях. Так, например, если одним из типичных интеллектуальных про-цессов учащегося является ориентировка в тексте, его запоминание и краткое воспроизведение, то и эксперимент может состоять в том, что больному предлагают какой-либо ранее ему незнакомый текст, дают ему возможность определенное число, раз прочесть его и спустя фиксированное время просят воспроизвести этот текст.

Количество и качество такого рода моделей очень многообразны; здесь и анализ, и синтез, и установление различных связей между предметами, комбинирование, расчленение и т. д. Практически большинство экспери-ментов заключается в том, что больному предлагают выполнить какую-либо работу, предлагают ему ряд практических заданий либо действий «в уме», а затем тщательно регистрируют, каким способом больной действо-вал, а если ошибался, то чем были вызваны и какого типа были эти ошибки.

Таким образом, экспериментальные задания строятся по типу обще-принятых в медицине адекватных функциональных проб. Для психичес-кой, т. е. отражательной, деятельности мозга адекватной функциональной пробой является дозированная умственная нагрузка. При всем многообразии психологических экспериментов общим для них является то, что больному предлагают выполнить то или иное задание по определенной инструкции -- задание, представляющее собой модель обычной интеллектуальной деятельности.

Вовсе не просто, однако, создать экспериментальный прием, который в подлинном смысле слова моделировал бы суть какой-либо психической деятельности. В области психологии труда, например, создано много приемов и аппаратурных установок, в которых копируется внешняя сторона профессионального труда (кабины, пульты управления), но не всегда улавливается самая суть психической деятельности, обеспечивающей успех в той или иной профессии. В патопсихологическом эксперименте должна быть моделирована еще более общая, вне профессиональная структура деятельности: активная ориентировка в новом, целенаправленность, критичность, содержание ассоциаций.

Кроме того, даже создание принципиально правильной модели тех или иных психических актов еще не означает создание удачного экспериментального приема. Эта модель должна быть так подана больному, чтобы суть, или сердцевина, исследуемого психического процесса не зависела от намерений больного, была от него во многих случаях скрыта. Это достигается с помощью измененной мотивировки задания. Например, возникает задача исследовать содержание и связность свободных ассоциаций больного, но больного спрашивают о том, может ли он быстро говорить и предлагают «на скорость», как можно быстрее, назвать 60 любых слов. Та же задача выявления содержания и связности ассоциаций больного может быть выявлена методикой пиктограммы. Предлагая эту методику, экспериментатор спрашивает обычно у больного, хороша ли у него зрительная память и предлагает проверить ее с помощью рисунков, подбираемых к каждому запоминаемому слову. Больной старается запомнить слова, а предметом исследования становятся выбранные больным для опосредования образы.

В другом эксперименте у больного «проверяют слух», а предметом анализа становятся провоцируемые вследствие длительного прислушивания к тихим звукам вербальные слуховые обманы.

Примеров такой измененной мотивировки задания можно привести много, они станут понятнее после ознакомления со всеми методиками. Главное заключается в том, что моделируемый психический акт или про-цесс должен быть претворен в эксперименте в иначе мотивированное, про-стое, доступное разумению психически больного человека действие.

Вторым принципом построения патопсихологического эксперимента является направленность на качественный анализ психической деятельно-сти больных.

Для толкования экспериментальных данных существенно не то, решена или не решена предложенная больному задача; существенно не то, сколько процентов предложенных задач выполнено, а сколько нет. Лишь в редких, специально направленных заданиях ограничивается время их выполнения.

Главными для толкования экспериментальных данных являются каче-ственные показатели, т. е. те показатели, которые свидетельствуют о спо-собе выполнения заданий, о типе и характере ошибок, об отношении боль-ного к своим ошибкам и критическим замечаниями экспериментатора. Этот важнейший принцип построения и истолкования экспериментов будет конкретно раскрыт при описании каждой экспериментальной методики в отдельности.

Принцип качественного анализа не следует понимать как нечто проти-воположное количественной статистической обработке данных. При ап-робации всех экспериментальных методик такая количественная обработка обязательно проводится, но подсчитываются способы выполнения заданий или ошибки и их типы. Так, например, исследование, проведенное Б. В. Зейгарник, показало, что при использовании метода пиктограммы у больных шизофренией рисунки в 64 % случаев носили бессодержательный, формальный характер. В «классификации предметов» ошибки больных по типу конкретных ситуационных сочетаний встречались в 95% случаев при олигофрении и только в 9% случаев при шизофрении. Таким образом, количественные показатели являются обязательным условием качественного анализа данных. Противопоставить качественному анализу можно лишь измерительный характер тестов, попытки измерить коэффициент ума или иного свойства психики путем подсчета количества правильно решенных задач.

Излишней и просто невозможной при исследовании психически больных является чрезмерная стандартизация условий исследования, ограничение времени. Напротив, желательной, нужной оказывается помощь экспериментатора испытуемому, индивидуальный подход к нему в про-цессе исследования. Совместное преодоление ошибок, возникающих у больных в процессе выполнения экспериментальных заданий, учет того, какая помощь оказалась больному необходимой и достаточной, пред-ставляет наиболее интересный и показательный материал. Лишь в от-дельных случаях сохраняет значение измерительный характер исследо-вания: при анализе утомляемости, психического и моторного темпа.

Третий принцип, положенный в основу всех экспериментальных при-емов, очень прост и вытекает из самого смысла слова «эксперимент».

Эксперимент требует точной и объективной регистрации фактов. При всех вариациях и видоизменениях конкретных методических приемов недопустимо сводить эксперимент к свободной беседе с больным или ограничиваться субъективной интерпретацией экспериментальных данных.

Разумеется, эксперименты, которые проводятся с психически больными, заведомо не могут быть столь точными и безупречными, как эксперименты в общей психологии. Психически больные не только нарушают порядок работы, предусмотренный инструкцией, но иногда и вовсе не так действуют, как должно, обсуждают и комментируют пособия, вместо того чтобы раскладывать их соответствующим образом, прячут их в карманы, выполняют действия, прямо противоположные тем, о которых их просят. Однако все эти искаженные, не соответствующие инструкции действия больных не являются «срывом» эксперимента. Они представляют собой ценный экспериментальный материал, который может оказаться продуктивным и важным для анализа психики больного, при условии, если все, что происходило во время эксперимента, было тщательно запротоколировано. И наоборот, какими бы интересными и яркими ни оказались результаты применения экспериментальных приемов, если не было во время опыта тщательного протокола, опыт можно считать сорванным. Совершенно недопустимо вести эксперимент без протокола; протокол - такое скучное, казалось бы, понятие -- является «душой» эксперимента. Даже если высказывания больного записываются с помощью магнитофона, протокол все равно следует вести, так как нужно еще записать действия больного с пособиями, его эмоциональные реакции т.д.

Для каждой экспериментальной методики существует обычно своя, особая форма протокола и особый способ обработки экспериментальных данных. Знание формы протокола не менее обязательно для экспе-риментатора, чем знание инструкции и порядка проведения опыта. Общей для многих методик формой является следующая. Вверху на каждой странице протокола записывается фамилия больного, дата и название методики. В графе слева записываются этапы инструкции, реплики, вопросы и замечания экспериментатора, в средней графе--действия больного, а в правой -- устные высказывания, ответы и пояснения больного.

Экспериментатор

Действия больного

Высказывания больного

Приведенная схема вовсе не является универсальной. Обычно прото-колы составляются гораздо подробнее. Повторяем, для каждой методики существует своя особая форма протокола, но общей для всех методик яв-ляется запись действий и устных пояснений больного, запись той помощи (вопросов, критических возражений, подсказывающих реплик, прямых разъяснений), которую экспериментатор оказывает больному, и того, как больной принимает эту помощь (сразу спохватывается и исправляет ошиб-ки, оспаривает возражения, считает равновероятными свой собственный неправильный ответ и ответ, подсказанный экспериментатором). Каждый эксперимент должен дать объективно зарегистрированные конкретные данные, которые могут быть повторно получены и другим эксперимента-тором и с помощью каких-либо иных, контрольных опытов.

Таковы общие принципы построения патопсихологического экспери-мента.

Следует также указать способы варьирования условий эксперимента.

Первый способ заключается в варьировании ситуации, в которой на-ходится больной. Так, например, можно с экспериментальной целью поместить больного в специально оборудованную комнату, положить около него какие-то предметы (например, около маленьких детей -- игрушки), регистрировать поведение больного в абсолютной тишине и в условиях специально создаваемого шума или словесных раздражителей.

Второй способ заключается в искусственном варьировании деятельности больного. Например, для изучения состояния памяти больному предлагают заучивать что-либо; для изучения мышления его вынуждают решать разного рода задачи. Варьируется характер предлагаемой больному деятельности, варьируется ее трудность. Третий способ заключается в искусственном варьировании состояния больного путем специальных (не терапевтических) лекарственных воздействий.

Направленность отдельных методик

До сих пор речь шла об эксперименте вообще -- об эксперименте как о некотором принципе построения исследования. Однако в реальной прак-тике патопсихологических исследований эксперимент принимает обычно форму каких-то конкретных специализированных методик. Каждая такая методика отвечает на узкий, частный вопрос, характеризующий тот или иной аспект психической деятельности, каждая методика обладает заост-ренной направленностью на обнаружение какого-либо одного элемента психической деятельности или психического дефекта. Так, например, при исследовании мышления некоторые методики выявляют особенности суж-дений больного в условиях заданий, строго регламентирующих ход рас-суждений, а другие -- особенности суждений в условиях большой свободы в выборе направлений мысли. Одни методики выявляют устойчивость суждений больного при отвлекающих и сбивающих элементах заданий, другие -- продуктивность ассоциаций при необходимости спонтанной деятельности.

Вариантов методик, направленных на исследование мышления, на анализ «внутренней лаборатории» мыслей больного, существует большое количество. Среди них аналитические (ассоциативный эксперимент, методика Леонтьева, пиктограмма) и синтетические (пересказы, классификации), словесные (существенные признаки, простые и сложные аналогии) и вещные, предметные (исключение предметов, последовательность событий), требующие одномоментной сообразительности (карикатуры, исключение предметов) и длительной од-нотипной работы (простые аналогии, счет по Крепелину). Одни требуют определенной стратегии логического мышления (Выготского--Сахарова, классификация), другие -- только «схватывания» (сюжетные картинки), одни больше выявляют понимание, другие -- творчество. Перечислить вариации экспериментальных приемов трудно, важно лишь отметить, что только определенная совокупность приемов и сопоставление разных экспериментальных данных дают основание для оценки особенностей интеллектуальной деятельности больного.

Методики экспериментальной патопсихологии могут быть также использования для анализа самых простых нарушений психики. Даже такая, казалось бы, элементарная особенность психики, как замедленность ее процессов, может по-разному раскрыться при экспериментальном исследовании. В одних случаях замедленность обусловлена психогенной депрессией, в тогда больные оказываются способными к быстрому, легкому пониманию различного материала; замедленность проявляется главным образом в продуктивной деятельности, в практических действиях больных. В других случаях необычайная медлительность раскрывается как компенсаторный механизм, прикрывающий растекаемость мышления больного; ври переключении от словесно-логических заданий к техническим или счетным больной начинает работать быстро, без напряжения. Замедленность некоторых больных обусловлена колебаниями внимания, т. е. неравномерностью темпа, чередованием нормальной по темпу работы с эпизодически наступающими паузами, перерывами деятельности.

Почти каждая из методик позволяет косвенным образом анализировать и отношение больного к ситуации и к себе самому. Это определяется тем, что любой набор экспериментальных заданий независимо от конкретного содержания методик, является для больных своеобразным «естественным экспериментом». Больные воспринимают смысл этих заданий как проверку их умственной работоспособности. Огромный интерес представляет то, как они относятся к этой проверке: охотно, старательно или негативистично выполняют инструкции; заинтересованы в хорошей оценке их решений или безразличны к ней. Анализ этого отношения больных к исследованию позволяет выявить существенные показатели, характеризующие распад или сохранность их личности.

Таким образом, оказывается, что, хотя каждая методика обладает какой-то преимущественной узкой направленностью, она дает одновременно материал для выводов об иных сторонах или особенностях психики больного. Методики, направленные на анализ мышления, помогают также выявить сохранность или распад личности больного, его эмоциональной сферы. Даже в пределах познавательной деятельности одна и та же методика может быть использована и для анализа памяти больного, и для анализа особенностей его ассоциаций (например, «пиктограмма»), и для характеристики инертности либо подвижности, живости его психических процессов. Вследствие такой многосторонней возможности истолкования экспериментальных данных по каждой отдельной методике система их изложения приобретает крайне условный, приблизительный характер. Так, например, «предметная классификация» должна быть отнесена к группе методик, направленных на исследование мышления. Между тем с помощью этого эксперимента можно получить данные для суждения о внимании в памяти больного, попутно выявить явления амнестической афазии и истощаемости. Предназначенная для исследования памяти методика Леонтьева может обнаружить явные расстройства мышления больного, причудливый выхолощенный характер его ассоциаций.

Многообразие и многоплановость использования экспериментальных методик не должны, однако, заслонять некоторые их недочеты. Несмотря на то что каждая такая экспериментальная методика апробирована на нескольких тысячах больных, ни одна из них не обладает той степенью достоверности и надежности, какой, например, обладает в неврологическом обследовании рефлекс Бабинского или характер реакции зрачков на свет. Поэтому обнаруженные посредством какой-либо методики особенности или дефекты психики больного должны обязательно проверяться с помощью других методик. Это обязательно не только ввиду неполной достоверности отдельных методик. Дело еще в том, что толкование экспериментальных данных требует полноты сведений о психике больного. Так, например, для того чтобы сделать вывод об ослаблении памяти больного, нужно обладать данными, свидетельствующими об адекватной личностной заинтересованности его в достижении правильных решении и о достаточном осмыслении запоминаемого материала. Без этих данных плохие или хорошие показатели памяти не убедительны. Поэтому больной должен быть ис-следован всесторонне, с помощью нескольких методик.

Выбор программы исследования зависит от клинической задачи, от психического состояния больного, от его образования и от степени сложности психических нарушений. О том, как строить программу исследования, как подбирать адекватные методики, будет сказано в конце книги в особой главе. Здесь же следует только подчеркнуть, что экспериментатор всегда стоит перед задачей выбора 7--8 адекватных для данной клинической задачи методик из числа 40--60 вообще существующих.

Вводные методические замечания

Порядок описания методик носит характер очень условной схемы в связи с указанной ранее возможностью разнообразного истолкования экспериментальных данных (т. е. в связи с тем, что методика, предназначенная для исследования памяти, может дать материал для анализа мышления и эмоционально-волевой сферы больных).

Вначале приводится описание группы методик, направленных на ис-следование сенсомоторной сферы и внимания. Затем описывается группа методик, направленных на исследование памяти и на исследование мыш-ления. В последнюю группу методик вошли лишь некоторые, направлен-ные на исследование эмоционально-волевой сферы больных, их самооцен-ки и так называемой внутренней картины болезни.

Описание каждой методики состоит из четырех разделов, обозначенных номерами: 1, 2, 3, 4.

В первом разделе указывается преимущественная направленность ме-тодики, возможность дополнительного истолкования ее данных и краткие сведения об источниках ее возникновения.

Второй раздел содержит указания на то, какие аппараты или наглядные пособия нужны для проведения опытов, что должен подготовить экс-периментатор перед началом опыта, а также указания, ограничивающие применение данной методики.

В третьем разделе содержатся описания порядка проведения опыта, инструкции и некоторые советы о том, как следует вести протокол опыта.

В последнем четвертом разделе даются указания по поводу интерпретации экспериментальных данных.

При проведении экспериментальной работы следует учесть некоторые методические советы.

Обязательно вести протоколы опытов в момент их проведения; не сле-дует откладывать оформление протоколов. Протоколы, ведущиеся во вре-мя работы с больным, будут не такими полными и аккуратными, как того бы хотелось, но зато они гораздо достовернее и точнее. Постепенно, при-обретая навык, экспериментатор учится писать протоколы все более полно и аккуратно.

В процессе выполнения больным экспериментальных заданий экспе-риментатор задает ему вопросы и помогает правильно выполнить задание. Формы этой помощи могут быть очень различны.

Помощью является даже простое переспрашивание, т. е. просьба по-вторить то или иное слово, поскольку это привлекает внимание больного

к сказанному или сделанному.

Иным видом помощи является одобрение действий больного и стимуляция, например, словами: «хорошо, дальше».

Помощью могут быть вопросы о том, почему больной сделал то или иное действие, поскольку такие вопросы помогают больному уточнить собственные мысли.

Более значительная помощь -- наводящие вопросы или критические возражения экспериментатора.

Дальнейший уровень помощи -- это подсказ, совет действовать тем или иным способом.

Экспериментатор может показать больному, как действовать, и попро-сить его самостоятельно повторить это действие.